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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Actualizacin 2012



Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de
Casos Sospechosos de
Cncer de Mama
en el Primer Nivel de Atencin




Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: S-001-08
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
2





DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS



Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
3










Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por IMSS
Copyright IMSS

Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad


Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en algn procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita con fines de enseanza y actividades no lucrativas dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Debe ser citado como: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer
Nivel de Atencin. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, diciembre de 2011.

Actualizacin parcial.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx




ISBN: 978-607-7790-29-7
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
4

CIE-10: C50 Tumor maligno de la mama

GPC: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos
de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin

Autores, Coordinadores y Validadores 2008
Coordinadores:
M en A Mara de Lourdes
Dvalos Rodrguez
Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en
Salud
Coordinadora Sectorial de
Guas de Prctica Clnica

Dr. Esteban Hernndez San
Romn
Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en
Salud
Director de Evaluacin de
Tecnologas de Salud

Autores :
Dr. Arturo Vega S. Centro Nacional de
Equidad de Gnero y Salud
Reproductiva
Subdireccin de Cncer de
Mama

Dr. Gerardo Vite Patio Centro Nacional de
Equidad de Gnero y Salud
Reproductiva
Subdireccin de Cncer
Cervicouterino

Dr. Jorge Luis Martnez
Tlahuel
Instituto Nacional de
Cancerologa
Oncologa mdica
Dr. Julio Garca Baltasar Instituto Mexicano del
Seguro Social
Jefe del rea de Asesora y
Desarrollo Operativo

Dra. Lilia Rodrguez Meja Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinacin de Programas
Mdicos

Dra. Maria Eugenia
Dehesa D.
Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
Promocin y Proteccin a
la Salud

Dra. Lorraine Crdenas
Hernndez
Hospital de la Mujer Mdica Gineco-obstetra
Dr. Miguel ngel Martnez
Enrquez
Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en
Salud
Coordinador de Guas de
Prctica Clnica Gineco-
obstetricia

Validacin interna:
Dr. Enrique Bargall Rocha Instituto Nacional de
Cancerologa
Jefe de departamento de
tumores de mama

Validacin externa:
Dr. Jos Antonio Carrasco
Rosas
Academia Mexicana de
Ciruga

Dr. Sergio A. Rodrguez
Cuevas
Academia Mexicana de
Ciruga

Dr. Francisco Javier Ochoa
Carrillo
Academia Mexicana de
Ciruga


Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
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Autores, Coordinadores y Validadores 2011
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola
Mdico Familiar IMSS Jefa del rea de Desarrollo
de Guas de Prctica
Clnica. Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Autores :
Dra. Lorraine Crdenas
Hernndez
Ginecologa y obstetricia Centro Nacional de
Excelencia tecnolgica en
Salud
Coordinadora de las guas
de ginecologa y
obstetricia

Dra. Nelly Judith Gonzlez
Lpez
Ginecologa y obstetricia y
adiestramiento en
oncoginecologa
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Mdico adscrito al
Servicio de Gineco-
Oncologa

Dra. Sonia Victoria
Santiago Lastra
Instituto de Salud en el
Estado de Chiapas
Instituto de Salud en el
Estado de Chiapas
Responsable estatal de
elaboracin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Geomar Becerra
Alcntara
Mdico Radiloga Instituto Mexicano del
Seguro Social
Mdico Adscrito al
Servicio de Radiologa

Validacin interna:
Dr. Ismael Ruiz Fraga

Salud Pblica ISSSTE
Direccin Mdica
Jefe de departamento de
enfermedades crnico y
degenerativas

Dra. Ma. Antonia
Basavilvazo Rodrguez
Ginecologa-obstetricia IMSS
Excelencia clnica
Coordinador de programas
mdicos
Consejo Mexicano de
Gineco-obstetricia
COMEGO
Dr. Manuel Antonio
Cisneros Salazar
Epidemiologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinacin de
Programas Integrados de
Salud
Sociedad Mexicana de
Salud Pblica
Dra. Ivonne Meja
Rodrguez
Epidemiologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinacin de
Programas Integrados de
Salud
Sociedad Mexicana de
Salud Pblica
Dr. Rubn Zuart Alvarado Epidemiologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinacin de
Programas Integrados de
Salud
Sociedad Mexicana de
Salud Pblica
Dr. Gabriel E. Hernndez
Castro

Dr. Mario Gmez Zepeda
Epidemiologa


Epidemiologa
Instituto Mexicano del
Seguro Social

Centro Nacional de
Equidad de Gnero y
Salud Reproductiva
Coordinacin de
Programas Integrados de
Salud
Subdirector de cncer de
mama
Sociedad Mexicana de
Salud Pblica


Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
6



1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 7
2. Preguntas A Responder ........................................................................................................................ 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 9
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................... 9
3.2 ACTUALIZACIN DEL AO 2008 AL 2011 ........................................................................................ 10
3.3 OBJETIVO ........................................................................................................................................... 12
3.4 DEFINICIN DEL CNCER DE MAMA ................................................................................................... 12
4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 13
4.1 PREVENCIN PRIMARIA ...................................................................................................................... 14
4.1.1 Promocin De La Salud ....................................................................................................... 14
4.2 PREVENCIN SECUNDARIA .................................................................................................................. 21
4.2.1. Deteccin ............................................................................................................................... 21
4.2.2 Exploracin Clnica De La Mama Y Autoexploracin Mamaria ................................. 22
4.2.3 Diagnstico ............................................................................................................................ 24
4.2.4 Tamizaje Con Mamografa Por Grupos De Edad ............................................................ 30
4.2.5 Criterios De Referencia ...................................................................................................... 31
4.3 CNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO ................................................................................................ 34
4.4 CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE .................................................................................................... 35
5. Anexos .................................................................................................................................................... 36
5.1 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR BI-RADS PARA MAMOGRAFA ........................................ 36
5.1.1 Evaluacin Mamogrfica Incompleta .............................................................................. 36
5.1.2 Evaluacin Mamogrfica Completa (Categoras Finales) ......................................... 36
5.2 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR BI-RADS PARA ULTRASONIDO ....................................... 40
5.2.1 Evaluacin Incompleta ....................................................................................................... 40
5.2.2 Evaluacin Completa (Categoras Finales) ................................................................... 40
5.3 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR-RADS PARA IMAGEN DE RESONANCIA MAGNTICA (IRM)
................................................................................................................................................................. 42
5.3.1 Valoracin Incompleta ....................................................................................................... 42
5.3.2 Valoracin Incompleta (Categoras Finales) ................................................................ 43
5.4 TCNICAS DE AUTOEXPLORACIN Y EXPLORACIN MAMARIA MDICA ............................................... 44
5.4.1 Autoexploracin .................................................................................................................. 44
5.4.2 Exploracin Mamaria Clnica ............................................................................................ 49
5.4.3 Palpacin Del Hueco Axilar Y Regin Clavicular ........................................................ 53
5.4.4 Palpacin Mamaria .............................................................................................................. 56
5.5 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................ 60
5.5.1 Primera Etapa ....................................................................................................................... 60
5.5.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................... 61
5.5.3 Tercera Etapa........................................................................................................................ 62
5.6 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................... 62
5.7 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................ 66
6. Glosario ................................................................................................................................................. 67
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 68
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 70
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................ 71

ndice
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
7




Catlogo Maestro: S-001-08
Profesionales de la
salud
Enfermera, mdico familiar, genetista, mdico general, mdico en salud preventiva, gineco-onclogo, patlogo, gineclogo y obstetra,
radilogo, onclogo.
Clasificacin de la
enfermedad
CIE-10: C50 Tumor maligno de la mama. Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin
Categora de la
gua
Primer Nivel de atencin: Prevencin, invitacin organizada, Consejera, Educacin sanitaria, deteccin por exploracin clnica anual y
deteccin por mastografa de tamizaje.
Usuarios
potenciales
Enfermeras generales, estudiantes, mdicos generales, organizaciones orientadas a enfermos, proveedores de servicios de salud,
enfermeras especializadas, investigadores, mdicos familiares, planificadores de servicios de salud, tcnicos en enfermera, personal de
salud en servicio social, personal de salud en formacin, trabajadores sociales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado. Gobierno del Estado de Chiapas.
Poblacin blanco Mujeres y hombres de 18 aos y ms
Fuente de
financiamiento /
Patrocinador
Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado. Gobierno del Estado de Chiapas.
Intervenciones y
actividades
consideradas
Mamografa
Ultrasonido mamario Exploracin clnica mamaria
Autoexploracin mamaria Educacin para el paciente
Consejera Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin
Seguimiento y control (Periodicidad de mamografa, examen clnico mamario)

Impacto esperado
en la salud
Incremento en las cifras de tamizaje
Incremento en la tasa de diagnstico temprano
Referencia oportuna
Disminucin de la morbilidad
Reduccin en la tasa de mortalidad
Metodologa Adopcin de Guas de Prctica Clnica o elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas
internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las
guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, seleccin
o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de
adecuacin
Enfoque de la gua: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a responder preguntas clnicas
mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura: 1
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas: 65
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores: 14
Bsqueda en sitios Web especializados: 7
Bsqueda manual de la literatura: 0
Nmero de fuentes documentales revisadas: 20
Guas de Prctica Clnica: 2
Revisiones sistemticas: 0
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reportes de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 0
Validaciones Mtodo de validacin: por pares
Validacin del protocolo de bsqueda: Centro de Informacin para Decisiones en Salud Pblica (CENIDSP)
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado
Validacin externa: <Academia>
Verificacin: SS
Revisin editorial: SS
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro S-001-08
Actualizacin Diciembre 2011, 2011. Esta gua deber ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine; de no ser as, tres aos despus de
la presente actualizacin, deber ser revisada en su totalidad.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
1. Clasificacin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
8






1. Cules son los factores de riesgo para padecer cncer de mama?
2. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el cncer de mama?
3. Cules son las acciones especficas para la prevencin del cncer de mama?
4. A qu edad est recomendado iniciar y detener las acciones de deteccin oportuna del
cncer de mama?
5. Con qu periodicidad se realizan las acciones de deteccin oportuna?
6. Cul es la utilidad de la autoexploracin mamaria como mtodo de deteccin del cncer de
mama?
7. Cul es la utilidad del examen clnico en el cncer de mama?
8. Cules son las caractersticas clnicas del cncer de mama?
9. Cules son los criterios diagnsticos de cncer de mama?
10. Cul es la utilidad de la mamografa en la deteccin del cncer de mama?
11. Qu otros mtodos diagnsticos se utilizan y cul es su utilidad en la deteccin y
diagnstico del cncer de mama?
12. Cules son las categoras de valoracin final del sistema de datos y reporte de la imagen de
la mama del Colegio Americano de Radiologa (ACR BI-RADS)?
13. Cules son los criterios de referencia al especialista?

2. Preguntas a Responder
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
9






El cncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores
malignos, registrndose cada ao cerca de 1.38 millones de nuevos casos diagnosticados, en el
2008 a nivel mundial con una mortalidad de 458,503. Es el cncer ms comn, tanto en los pases
desarrollado como en los en va de desarrollo, con cerca de 690 mil nuevos casos estimados en cada
regin.

Considerndose un problema de salud pblica internacional, observando en aos recientes, un
incremento paulatino en su frecuencia. Las tasas de incidencia varan de 19.3 por cada cien mil
mujeres en el frica Oriental a 89.7 por cada cien mil mujeres en Europa Occidental, y son altas
(superiores a 80 por cada cien mil mujeres) en las regiones desarrolladas del mundo (excepto
Japn) y baja en menos de 40 por cada cien mil mujeres, en la mayora de las regiones en desarrollo.

En Mxico, el cncer de mama en el ao 2008, reporta una incidencia de 13,939 casos y una
mortalidad de 5,217. Globocan, 2008

En el 2006, en nuestro pas se convirti en la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 aos
de edad. INEGI

El cncer de mama representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60% de las mujeres
que mueren tienen entre 30 y 59 aos de edad. Tambin existe cierta evidencia de que la edad
promedio de inicio de la enfermedad, es menor en los pases en desarrollo que en los ms
desarrollados. Rodrguez-Cuevas S, Macas C, Labastida S. Cncer de mama en Mxico:
Enfermedad de mujeres jvenes? Ginecol Obst Mx. 2000; 68(5): 185-190.
Rodrguez-Cuevas S, Capurso-Garca M. Epidemiologa del cncer de mama. Ginecol Obst Mx.
2006; 74: 585-93.

La incidencia de cncer de mama en nuestro pas en el ao 2009, de acuerdo al reporte del Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, fue de 15.41 por cada cien mil habitantes
mayores de 14 aos, teniendo la mayor incidencia el Estado de Coahuila, con 17.88 y la menor, en
Chiapas con 1.15; ubicando al Distrito Federal en segundo lugar con 17.27, el grupo de edad con
mayor incidencia es de 60 a 64 aos con 32.87; el segundo grupo de 50 a 59 aos de edad con
26.99 . (CENAVECE)

El aumento de la enfermedad en los pases en vas de desarrollo no ha sido paralelo a su deteccin y
tratamiento, ya que no se dispone de suficiente recurso humano y material, aunque se ha visto un
esfuerzo por parte del gobierno, aunado a las instituciones pblicas para la deteccin y prevencin
de esta enfermedad.

En controversia con los pases en desarrollo en un 60% se detectan en estadios tempranos y en
nuestro pas, la mayora de los casos se detectan en fases avanzadas, cuando la probabilidad de
sobrevivencia a 5 aos con tratamiento es menos de 30%, convirtindose en una de las
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
10

enfermedades ms costosas e impactando en todos los mbitos. Sensibilizacin, deteccin temprana
y combate a los prejuicios: Claves en la lucha contra el cncer de mama Salud Pblica de Mxico.
2009; 51(suplemento 2)

En los pases en vas de desarrollo surgen programas con el propsito de aumentar la deteccin
temprana del cncer de mama, entre ellos los Lineamientos para la Promocin de la Salud y el
Control del Cncer de la Mama, promovidos por la Iniciativa Global de Salud de la Mama (BHGI por
sus siglas en ingls), alianza en la que participan instituciones acadmicas, sociedades profesionales,
organismos multilaterales, organizaciones filantrpicas y empresas farmacuticas, consistiendo en
un esfuerzo integral, teniendo como fin, impactar en la supervivencia y calidad de vida de la mujer.

En Mxico, dentro de los esfuerzos de la Secretara de Salud y otras instituciones sobresale el
incremento de la cobertura de la mamografa en mujeres de 40 a 69 aos de edad y de la
incorporacin del cncer de mama al grupo de enfermedades, cuyo tratamiento puede financiarse
con el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos del Seguro Popular de Salud, beneficiando a
las mujeres de ms bajos recursos.

Nuestro pas ha iniciado ya estrategias para sensibilizar a la poblacin de la importancia de la
deteccin temprana del cncer de mama, aumentando la informacin a travs de los medios de
comunicacin, reforzando la prctica de la autoexploracin de la mama, organizando campaas de
salud y mejorando el acceso a la atencin clnica, y uno de los objetivos es impulsar la capacitacin
de los profesionales de la salud, acerca del abordaje integral del padecimiento.





La presente actualizacin, refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud, tratados en esta
gua.

De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente,
o ser descontinuadas.

A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. El Titulo de la gua:
Ttulo desactualizado: Prevencin y Diagnstico Oportuno del Cncer de Mama
en el Primer Nivel de Atencin.
Ttulo actualizado: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos
Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin.
2. Las Preguntas a Responder:
Preguntas excluidas:
o Cules son los sntomas ms comunes en la patologa mamaria?
o Cules son los signos ms comunes en la patologa mamaria?
o Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al
segundo nivel de atencin?
3.2 Actualizacin del Ao 2008 al 2011
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
11

o Cules son los criterios de clasificacin histolgica del cncer de
mama?
o Cmo se realiza la deteccin oportuna del cncer de mama?
o A qu edad es adecuado iniciar las acciones de deteccin oportuna del
cncer de mama?
o A qu edad debe suspenderse el tamizaje?
o Cul es la utilidad de otros mtodos de imagen para la deteccin del
cncer de mama?
o Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos
normales?
o Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos
anormales?
Preguntas incluidas:
o A qu edad est recomendado iniciar y detener las acciones de
deteccin oportuna del cncer de mama?
o Cules son las caractersticas clnicas del cncer de mama?
o Qu otros mtodos diagnsticos se utilizan y cul es su utilidad en la
deteccin y diagnstico del cncer de mama?
o Cules son las categoras de valoracin final del sistema de datos y
reporte de la imagen de la mama del Colegio Americano de Radiologa
(ACR BI-RADS)?
o Cules son los criterios de referencia al especialista?

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
12




La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos
de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin forma parte de las guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional, para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
acerca de:
Identificacin de los factores de riesgo para padecer cncer de mama.
Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.






El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos
o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. (National Institute of Cancer,
2009)
3.3 Objetivo
3.4 Definicin del Cncer de Mama
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
13




Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin,
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la
evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con
letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El sistema de gradacin utilizado en la gua est en el Anexo: Escala de Gradacin.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:





4. Evidencias y Recomendaciones
E
R
Evidencia
Recomendacin

Punto de Buena Prctica
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
14




Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ofrecer informacin, orientacin y educacin a la
poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la
promocin de conductas favorables a la salud.
D
NICE, 2006

El ejercicio fsico moderado se asocia con una
disminucin del riesgo de cncer de mama en la
poblacin general.
III
NICE, 2006

Informar a las mujeres sobre los beneficios
potenciales del ejercicio fsico en la reduccin del
riesgo de padecer cncer de mama.
C
NICE, 2006
2A
NCCN, 2011

En mujeres posmenopusicas con un ndice de masa
corporal 30, aumenta 2 veces ms el riesgo de
cncer de mama.
III
NICE, 2006

Un ndice de masa corporal alto, se asocia con un
incremento significativo en el riesgo de cncer de
mama despus de la menopausia en la poblacin
general.
lll
NICE, 2006

Informar a las mujeres posmenopusicas, la relacin
entre obesidad y cncer de mama, ya que se
incrementa dos veces el riesgo cuando se asocia a
una ingesta de dieta rica en grasa.
2A
NCCN, 2011
C
NICE, 2006
SIGN, 2005

Canalizar a las pacientes con sobrepeso al
departamento de nutricin para su atencin a fin de
tener un control de peso adecuado.
2A
NCCN, 2011
C
NICE, 2006

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud
R
E
R
E
E
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
15


El ejercicio y el control de peso en la actualidad
representan los cambios de estilo de vida ms
eficientes que una mujer puede realizar para reducir
el riesgo de cncer de mama.
lll
NICE, 2006

La falta de actividad fsica, es un factor de riesgo
establecido para el cncer de mama en la
premenopausia y es parte del manejo completo para
el control de peso.
lll
NICE, 2006

Se debe de asesorar a las mujeres acerca de que la
lactancia reduce el riesgo de cncer de mama y es
benfica.
D
NICE, 2006

El riesgo de cncer de mama aumenta con el
consumo de alcohol. Se reporta un incremento del
riesgo relativo del 7.1% por cada 10 gramos
adicionales en la ingesta de alcohol por da.
lll
NICE, 2006

Existe poca evidencia de que el riesgo relativo
asociado al incremento en el consumo de alcohol sea
diferente para mujeres con historia familiar de cncer
de mama.
lll
NICE, 2006

Las mujeres con antecedentes familiares deben ser
informadas, que la ingesta de alcohol se suma como
factor de riesgo para cncer de mama, as como
tambin debe ser considerado como beneficio
potencial en moderada ingesta, para otras
condiciones (enfermedades del corazn) y advertir
sobre efectos adversos con el consumo excesivo de
alcohol.
C
NICE, 2006
E
E
R
E
E
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
16



Hay indicios de que el tabaquismo se puede asociar
con un pequeo aumento en el riesgo de cncer de
mama; sin embargo, debido a que los resultados de
los estudios cientficos no han sido consistentes, esta
relacin es considerada actualmente como
especulativa.

En mujeres que reportaron nunca haber bebido o
fumado, el riesgo relativo es cercano a 1, comparado
con las mujeres fumadoras.
lV
NICE, 2006

Un meta-anlisis reciente concluye que fumar
cigarrillos aumenta el riesgo de cncer de mama, con
un riesgo mayor en las mujeres premenopusicas y
en las que iniciaron el tabaquismo a una edad
temprana.

lll
NICE, 2006

A las mujeres se les debe recomendar el no fumar,
como consejo actual para el cuidado de su salud.
D
NICE, 2006

La totalidad de la evidencia sugiere que la terapia de
reemplazo hormonal (TRH) es asociada con
incremento de riesgo de cncer de mama.
lll
NICE, 2006

El riesgo de cncer de mama es menor cuando el uso
de TRH es de corta duracin (menor de 2 aos),
pero aument dos veces el riesgo en mujeres con
THR combinada cuando la duracin es de 10 aos o
mayor.

lll
NICE, 2006

Es poco probable que los beneficios de la
menopausia temprana en el riesgo relativo de cncer
de mama se eliminen con la TRH, indicada cerca de
los 50 aos de edad.

IV
NICE, 2006
E
E
R
E
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
17


En el estudio en un milln de mujeres se descubri
que el riesgo relativo para el cncer de mama en
usuarias actuales, se incrementa con la duracin total
del uso de la TRH.

El riesgo es mayor con el uso de THR combinada que
otros tipos de terapia hormonal de reemplazo.
lll
NICE, 2006

El riesgo parece estar limitado a las usuarias actuales
y mujeres que han usado TRH en los ltimos cinco
aos. El riesgo desaparece despus de cinco aos de
haberla suspendido. Se descubri que el riesgo
relativo aumenta 2.3% por cada ao de uso de TRH.
lll
NICE, 2006

En las mujeres con historia familiar positiva para
cncer demama y TRH, el riesgo relativo es igual
comparado con la poblacin general.
lll
NICE, 2006

Considerar el riesgo de cncer de mama asociado a
uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH).
2A
NCCN, 2011

Informar a las mujeres con historia familiar de cncer
de mama, que estn usando o van a iniciar TRH,
sobre el aumento del riesgo de cncer de mama
relacionado con el tipo y la duracin de la terapia.

Ver gua de atencin del climaterio y menopausia,
contraindicaciones de TRH,
www.cenetec.salud.org.mx, catlogo maestro.
C
NICE, 2006

Asesorar individualmente a las mujeres sobre el uso
de la TRH que puede variar de acuerdo a las
circunstancias clnicas que presente (si se encuentra
asintomtica, edad, severidad de los sntomas de la
menopausia o presencia de osteoporosis).
D
NICE, 2006

El uso de TRH en mujeres con riesgo familiar de
cncer, se debe restringir a corta duracin y a la dosis
ms baja, sugiriendo slo terapia con estrgenos si es
posible.
D
NICE, 2006
E
E
E
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
18


A una mujer con menopausia temprana (natural o
artificial) se le debe informar de los riesgos y
beneficios de la TRH, y considerar su riesgo para
cncer de mama.
D
NICE, 2006

El uso de anticonceptivos orales aumenta
ligeramente el riesgo de cncer de mama. Este
incremento en el riesgo parece estar limitado al uso
actual y reciente (de los 5 a 10 aos, el riesgo
relativo es de 1.24 para las usuarias actuales).
lll
NICE, 2006

En mujeres con una historia familiar positiva y
anticoncepcin hormonal, el riesgo relativo es
consistente con lo encontrado en la poblacin
general.
lll
NICE, 2006

Un estudio ha demostrado un incremento en el
riesgo y uso de anticoncepcin hormonal para las
portadoras de la mutacin BRCA 1 (razn de
momios de 1,20 y riesgo relativo menor de 40=
1.40).
lll
NICE 2006

No existe evidencia en relacin a los anticonceptivos,
solamente de progesterona y el riesgo asociado con
la historia familiar.
lll
NICE, 2006

Las mujeres mayores de 35 aos de edad con
historia familiar de cncer de mama deben ser
asesoradas respecto al uso de la anticoncepcin oral.
C
NICE, 2006

Se debe discutir con las mujeres portadoras de la
mutacin del BCRA 1 y el riesgo de presentar cncer
de mama a una edad menor de 40 aos, comparado
con la proteccin de por vida contra el cncer de
ovario en el uso de anticoncepcin oral.
C
NICE, 2006

A las mujeres no se les deben prescribir los
anticonceptivos orales exclusivamente para la
prevencin de cncer de ovario, aunque en algunas
situaciones la reduccin de este riesgo puede ser
benfica.
D
NICE, 2006
R
E
E
E
E
R
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R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
19


Si una mujer tiene mutacin BRCA1 y est
considerada a someterse a una ooforectoma como
reduccin del riesgo antes de los 40 aos, los
anticonceptivos orales no deben ser prescritos
puramente para la reduccin de riesgo para cncer de
ovario.
D
NICE, 2006

La lactancia confiere un efecto protector sobre el
riesgo de cncer de mama. El efecto protector de la
lactancia se suma al efecto protector del embarazo
lll
NICE, 2006

La reduccin en el riesgo de cncer de mama est
relacionada con la duracin total de la lactancia
materna; por doce meses de lactancia hay una
reduccin del 4%. La disminucin del riesgo relativo
es similar con historia familiar.
lll
NICE, 2006

La edad avanzada en el primer nacimiento vivo o en
el primer nacimiento, est asociado con un
incremento significativo en el riesgo de cncer de
mama.
lll
NICE, 2006

El incremento en la paridad se ha encontrado que se
ha asociado con una disminucin con el riesgo de
cncer de mama:
Reduccin del 38% de riesgo en mujeres que
reportaron 5 o ms nacidos vivos.
Disminucin del 32% en el riesgo de mujeres que
informaron de 3 nacimientos en comparacin con
mujeres que reportaron un nacimiento.
lll
NICE, 2006

La menarca temprana se asocia con un incremento
en el riesgo de cncer de mama.
lll
NICE, 2006

En mujeres con una historia familiar de cncer, el
riesgo relativo de los factores reproductivos y
menstruales es igual que en la poblacin general.
lll
NICE, 2006
R
E
E
E
E
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
20


Los profesionales de la salud deben ser capaces de
proporcionar informacin sobre los efectos de los
factores hormonales y reproductivos.
D
NICE, 2006

Promover campaas para fomentar hbitos de vida
saludable y dar a conocer factores de riesgo para el
cncer de mama.
2A
NCCN, 2011

Realizar programas de investigacin clnica para la
deteccin, evaluacin de riesgo u otra intervencin
de reduccin de riesgos.
2A
NCCN, 2011

Ofrecer consejo gentico en mujeres de alto riesgo
secundario a una historia familiar o al inicio
temprano de cncer de ovario o de mama.
2A
NCCN, 2011

Las opciones para la reduccin del riesgo de cncer
de mama, deben ser discutidas en un entorno
compartido de toma de decisiones, proporcionando
la informacin y asesoramiento a mujeres portadoras
del Gen BRCA1/2.

2A
NCCN, 2011






.En mujeres con riesgo algo para cncer de mama y
portadoras del Gen BRCA1/2 , el tamoxifen puede
ser utilizado para reducir el riesgo de Cncer
Invasivo. En mujeres postmenopausicas raloxifeno
puede tambin ser considerado.


Consenso
ASCO
Guideline Update on the
Use of Pharmacologic
Interventions Including
Tamoxifen, Raloxifene,
and Aromatase Inhibition
for Breast Cancer Risk
Reduction, 2009

La mastectoma o la oforectoma como una
estrategia para reducir el riesgo de cncer es
apropiada para aquellas mujeres quienes tienen
un riesgo familiar alto y la opcin debe ser
discutida de manera individual en cada paciente y
bajo el apoyo de un equipo multidisciplinario.

D
NICE, 2006
R
R
R
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
21


Los factores de riesgo modificables deben ser
discutidos de manera individual en cada paciente.

D
NICE, 2006




Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La presencia de factores hereditarios asociados a
cncer de mama son:
Cncer de mama en familiar de primer grado.
Historia paterna de 2 o ms familiares de cncer
de mama.
Cncer de ovario en familiar menor de 50 aos.
Antecedente de cncer de mama en el varn.
Antecedentes familiares de otros cnceres como:
sarcoma, endometrio, colon y tiroides.
Mujer con antecedentes de familiar judo
2A
NCCN, 2010

La incidencia de cncer de mama se incrementa con
la edad avanzada.
II-3
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

Una historia personal de cncer de mama invasivo o
in situ es el factor clnico de riesgo ms significativo.
III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

Realizar historia clnica completa para la
identificacin de factores de riesgo asociados a
cncer de mama.
2a
NCCN, 2011
R
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1. Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo
E
E
E
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
22


Realizar historia clnica familiar enfocada a identificar
factores de riesgo para cncer de mama, incluyendo
los antecedentes familiares en aqullas mujeres
mayores de 35 aos de edad que sean candidatas
para tratamiento hormonal de reemplazo o que
emplean anticoncepcin oral.
D
NICE, 2006




Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A pesar de que la autoexploracin de mama no ha
mostrado un efecto en la reduccin de la mortalidad,
tiene el potencial de detectar una masa palpable. Su
sensibilidad es del 26-41% para detectar
abultamientos de 0.5 a 1.0cm.

La autoexploracin mamaria aumenta la oportunidad
de que la mujer encuentre una anormalidad.
2a
NCCN, 2011
1+
SIGN, 2005
I
[E: Shekelle]
Ksters JP, Gtzsche PC,
2007
III
US TASK FORCE, 2002
IV
[E: Shekelle]
ACOG, 2003

Un ndulo palpable de mama requiere un examen de
seguimiento y pruebas diagnsticas adicionales. Se
ha sugerido que en las mujeres jvenes (definidas
por algunas instituciones como aquellas menores de
40 aos de edad) con tejido mamario denso, la
evaluacin de una masa palpable comienza con un
examen de ultrasonido realizado por una persona con
experiencia en imagenologa mamaria, seguido de
una mamografa diagnstica, de ser necesario. Para
aquellas mujeres mayores de 40 aos de edad con
una masa palpable, se ha sugerido que la evaluacin
comenzar con una mamografa diagnstica, adems
del ultrasonido mamario, ya que la mamografa no es
suficiente para descartar malignidad. Una masa
slida, dominante y persistente requiere de
diagnstico del tejido por aspiracin con aguja fina o
biopsia.
III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)
R
4.2.2 Exploracin Clnica de la Mama y
Autoexploracin Mamaria
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
23


El objetivo de la autoexploracin es que la mujer
conozca la forma y textura de sus mamas e indicarle
que cuando encuentre un cambio o tumor en la
mama, acuda a revisin por el mdico.
2a
NCCN, 2011

Realizar examen clnico completo en todas las
pacientes y revisin ginecolgica anual en mujeres
con antecedentes de cncer de mama o cncer
familiar.
B
SIGN, 2005

Se recomienda la exploracin clnica cada 1 a 3 aos
en mujeres sin factores de riesgo y asintomticas con
examen fsico negativo, a partir de los 20 a 39 aos
de edad.
2a
NCCN, 2011

Las mujeres de 40 aos o ms, sin factores de riesgo
y asintomticas, con examen fsico negativo deben
realizar la autoexploracin mensual y el examen
clnico mamario anual.
2A
NCCN, 2011

Se recomienda realizar autoexploracin mensual de
mama a partir de los 20 aos de edad, con ciclo
menstrual, 5 a 7 das posteriores a ste.
2A
NCCN, 2011

A pesar de la falta de datos definitivos a favor o en
contra del autoexamen mamario, dicha
autoexploracin tiene el potencial de detectar el
cncer de mama palpable por lo que puede ser
recomendado.
C
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

Todas las mujeres deben hacerse un examen clnico
de mama cada ao como parte del examen fsico.
C
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

R
R
R
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
24




Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los signos y sntomas de sospecha de cncer de
mama son:
Tumor palpable de consistencia dura no doloroso,
con escaso desplazamiento y bordes irregulares.
Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso,
persistente y tiende a formar conglomerados de
crecimiento progresivo.
Edema de la piel (piel de naranja).
Retraccin cutnea.
Ulceracin de la piel.
Ulcera o descamacin del pezn.
Telorrea (secrecin serosanguinolenta).

Adems de los signos clnicos, otros datos de
sospecha son:
Mamografa sospechosa o sugestiva de malignidad
(BI-RADS 4 5).

La sospecha se incrementa con:
Antecedentes familiares de cncer de mama.
Antecedentes personales de hiperplasia atpica
y/o cncer lobulillar in situ.
C
SIGN, 2005

Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad
en la mama incluyen, adems del examen clnico, el
examen por imagen y la toma de muestra de la lesin
por aspiracin con aguja fina para un examen
citolgico.

Estos procedimientos comprenden el triple
diagnstico y aportan en conjunto la mayor certeza
diagnstica.
B
SIGN, 2005

Una lesin considerada maligna, identificada en estos
estudios (clnica, radiolgica y citolgica), requiere
confirmacin histopatolgica antes de realizar
cualquier tratamiento quirrgico.
B
SIGN, 2005

4.2.3 Diagnstico
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
25






Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La OMS recomienda realizar estudios de tamizaje
para el cncer cuando se ha demostrado, que stos,
promovern un cambio en el estado de salud de la
poblacin.


Punto de buena prctica
OMS, 2007





Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Utilizando la informacin del Plan de Seguros de
Salud del rea Metropolitana de Nueva York, se ha
calculado que iniciar la deteccin a la edad de 40
aos en lugar de a los 50 aos, reduce la mortalidad
por cncer de mama en 14 por cada diez mil mujeres
por ao (95% CI, 4-32/10,000). Iniciando la
deteccin en esta edad, sin embargo, aumenta el
nmero de biopsias no oncolgicas.


III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

Otros estudios han encontrado que las mujeres de
40-49 aos que han observado una reduccin del
3% de mortalidad con la deteccin cada dos aos
tienen una reduccin del 36% de mortalidad con
revisin anual. Varios estudios de modelizacin en
mujeres de 40-49 aos, indican mayores beneficios
similares de mortalidad a partir de una evaluacin
anual.

III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)
4.2.3.1 Estudios de Gabinete

4.2.3.2 Mamografa
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
26


Un estudio histrico de cohorte prospectivo,
realizado en 971 mujeres que tenan entre 40 y 49
aos de edad al momento del diagnstico de cncer
de mama, revel que las pacientes con cncer
detectado mediante mamografa, tenan tumores
significativamente ms pequeos, tenan tumores
que eran ms frecuentemente localizados, y tenan
mejores tasas de supervivencia comparadas con las
pacientes cuyos cnceres fueron detectados por
autoexploracin mamaria, por hallazgos incidentales
o a travs del examen clnico de mama.





II-2
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

La probabilidad absoluta de beneficios de la
mamografa regular aumenta a lo largo de un
continuo con la edad, mientras que la probabilidad de
daos a partir del examen (resultados falsos
positivos y la ansiedad innecesaria, biopsias, y el
costo) disminuye a partir de las edades de 40 a 70.
El equilibrio entre los beneficios y los posibles
beneficios de la mamografa justifican el dao
posible, es una eleccin subjetiva.




III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

La mamografa es til en la evaluacin de las mujeres
que sospechan que tienen una masa en la mama que
el mdico no puede palpar. En tales casos, las
imgenes de ultrasonido enfocadas al sitio de la
masa, puede ser un coadyuvante diagnstico a
cualquier edad. Una masa palpable puede requerir
una biopsia con aguja de localizacin o biopsia
estereotctica.




II-3, III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)
E
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
27


La mamografa es la nica modalidad de deteccin
que ha demostrado disminuir la mortalidad del
cncer de mama en un 26-39%.

Sus indicaciones son:
En mujeres con riesgo medio de cncer de mama:
o Tamizaje anual desde los 40 aos.
En mujeres con riesgo alto de cncer de mama:
o Mujeres con certeza de mutacin de los genes
BRCA1 o BRCA2 o aquellas en quienes no se
ha hecho la prueba, pero tienen familiares en
primer grado (madres, hermanas o hijas) en
quienes se ha comprobado que tienen la
mutacin BRCA:
Anualmente, empezando desde los 30 aos
(pero no antes de los 25 aos).
o Mujeres con riesgo a lo largo de su vida de
>=20% para cncer de mama con base en una
historia familiar (tanto materna como
paterna):
Anualmente, empezando desde los 30 aos
(pero no antes de los 25 aos), o 10 aos
antes de la edad del diagnstico del familiar
afectado ms joven, lo que resulte ms
tardo.
o Mujeres con madres o hermanas con cncer de
mama premenopusico:
Anualmente, empezando desde los 30 aos
(pero no antes de los 25 aos), o 10 aos
antes de la edad del diagnstico del familiar
afectado ms joven, lo que resulte ms
tardo.
o Mujeres con historia de radiacin de trax
(generalmente por enfermedad de Hodgkin)
recibida entre los 10 y 30 aos de edad:
Anualmente iniciando 8 aos despus de la
radioterapia, pero no antes de los 25 aos.
o Mujeres con neoplasia lobular probada con
biopsia (carcinoma lobular in situ e hiperplasia
lobular atpica), hiperplasia ductal atpica
(ADH), carcinoma ductal in situ (DCIS),
cncer de mama invasor o cncer de ovario.

Anualmente desde el diagnstico,
independientemente de la edad.



E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
28






Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La ecografa es un complemento bien establecido
para la mamografa en la evaluacin de
imagenolgica. Es til en la evaluacin de hallazgos
mamogrficos no concluyentes, en la evaluacin de
pacientes jvenes y mujeres con tejido mamario
denso, en la orientacin de la biopsia de tejidos con
aguja gruesa y otras tcnicas de biopsia, y en la
diferenciacin de un quiste sobre una masa slida.

B
AGOG, 2003 (reaffirmed)
2006

La ecografa puede ser til para definir una lesin
qustica. Si un quiste es aspirado y el lquido es claro
(transparente y no con sangre), no hay necesidad de
citologa. Si el quiste no desaparece despus de la
aspiracin o recurre dentro de 6 semanas, se debe
considerar seguimiento quirrgico.


III
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

La ecografa Doppler a color, la deteccin asistida por
computadora, la tomografa por emisin de
positrones, la gammagrafa, la mamografa de paso
oblicuo y la termografa son auxiliares diagnsticos
prometedores en determinadas situaciones, pero
siguen bajo investigacin clnica y no han sido
propuestos como tcnicas de tamizaje efectivas.


B
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)

La resonancia magntica puede ser un complemento
til para la mamografa diagnstica, pero el costo, la
duracin del examen, y la inyeccin de material de
contraste prohben su uso como una tcnica de
rutina y tamizaje poblacional.


B
AGOG, 2003 (reaffirmed
2006)
4.2.3.3 Otros Mtodos Diagnsticos
E
E
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
29


Recomendacin de la Resonancia Magntica de la
mama como tamizaje o como estudio
complementario a la mamografa
Recomienda realizarse anualmente:
Portadoras comprobadas de una mutacin
deletrea de BRCA con estudio:
o Comenzando a los 30 aos de edad.
Familiares en primer grado de portadoras
comprobadas de mutacin de BRCA y que no se
han sometido a la bsqueda de la mutacin con
estudio:
o Comenzando a los 30 aos de edad.
Mujeres con un riesgo a lo largo de la vida de 20%
para cncer de mama con base en una historia
familiar:
o Comenzando a los 30 aos de edad.
III
[E: Shekelle]
American Cancer Society,
2003 (reaffirmed 2009)

III
[E: Shekelle]
NCCN, 2011

La Resonancia Magntica se recomienda anualmente
en:
Mujeres con historias de radiacin en trax entre
los 10 y los 30 aos de edad.
Sndrome de Li Fraumeni o familiares de primer
grado.
Sndrome de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba
y familiares de primer grado.
y en mujeres con antecedente como tratamiento
para la enfermedad de Hodgkin comenzando 8
aos despus de la radioterapia.
Mujeres con cncer de mama recientemente
diagnosticado y con alguna anormalidad en
estudios de imagen o en la exploracin clnica de
la mama contralateral:
o Estudio nico de deteccin por IRM de la
mama contralateral al momento del
diagnstico.
IV
[E: Shekelle]
American Cancer Society,
2003 (reaffirmed 2009)

2A
NCCN, 2011

Existe evidencia insuficiente para recomendar o no el
tamizaje con resonancia magntica:
En mujeres con un riesgo a lo largo de la vida de
15% a 20% para cncer de mama, con base en
historia personal de cncer de mama, de ovario,
neoplasia lobular o hiperplasia ductal atpica
(HDA) comprobados con biopsia.
Mamas extremadamente densas.
2A
NCCN, 2011
E
E
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
30


No se recomienda el tamizaje con resonancia
magntica:
En mujeres con un riesgo de tiempo de vida menor
del 15%.

D
[E: Shekelle]
American Cancer Society,
2003 (reaffirmed 2009)







Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Mujeres de 40 a 49 aos que se decida iniciar de
forma regular la mamografa, debe ser una decisin
individual y tomada en el contexto actual de la
paciente, incluyendo los valores con respecto a los
riesgos y beneficios.

C
PSTF Recommendation
Statement, 2009

Mujeres entre los 50 y 74 aos, se recomienda la
mamografa cada 2 aos.
B
PSTF Recommendation
Statement, 2009

Mujeres mayores de 74 aos, la evidencia es
insuficiente para valorar los riesgos y beneficios
adicionales del tamizaje.
I
PSTF Recommendation
Statement, 2009

Mujeres con riesgo deben de iniciar anualmente la
mamografa a la edad de 40 aos, y deben de tener la
oportunidad de ser informadas acerca de los
beneficios, las limitaciones y los riesgos potenciales
asociados con el tamizaje regular.

?
American Cancer Society
Guidelines for Breast
Cancer Screening, 2003
(reaffirmed 2009)






R
4.2.4 Tamizaje con Mamografa por Grupos de Edad
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
31





Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El establecer clnicamente la sospecha de tumor
maligno de la mama, ser motivo de envo inmediato
al especialista, particularmente cuando exista la
presencia de signos y sntomas francos de cncer de
mama; no deben solicitarse estudios confirmatorios
para no retrasar la atencin, ya que ser el
especialista quien determinar qu estudios son los
ms adecuados de acuerdo al caso.
2++
SIGN, 2005

Existe evidencia de que el retraso en el envo de una
paciente de entre tres a seis meses, tiene un efecto
en la enfermedad. Este retraso incluye las demoras
desde el primer sntoma hasta el tratamiento, as
como el retraso en acudir al especialista para su
tratamiento.
2++
SIGN, 2005

Referir al mdico especialista a aqullos pacientes
catalogados como de alto riesgo para establecer
acciones especficas de vigilancia.
D
NICE, 2006

Referir al segundo nivel de atencin a:
Mujeres de 40-49 aos con historia familiar de
cncer de mama y que tiene una valoracin de
riesgo de 3-8% y un riesgo estimado de
desarrollar cancer de mama durante su tiempo
esperado de vida de 17% y < de 30%.
Para valorar el riesgo acudir a las siguientes
pginas de internet.
http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp
http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx
D
NICE, 2006
4.2.5 Criterios de Referencia
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
32



Referir al segundo nivel de atencin para su
valoracin a:
Mujeres que tengan antecedentes de algn
familiar de primer grado diagnosticado con
cncer de mama antes de los 40 aos.
Mujeres que tengan antecedentes de dos
familiares de primer o segundo grado
diagnosticados con cncer de mama con un
promedio de edad de 50 aos o mayor.
Mujeres que tengan 3 familiares de primer o
segundo grado diagnosticados con cncer de
mama a una edad mayor de 60 aos.
D
NICE, 2006

Referir a tercer nivel de atencin a pacientes con
antecedentes de historia familiar de:
Cncer de mama bilateral.
Cncer de mama en hombre.
Cncer de ovario.
Ascendencia Juda.
Sarcomas en familiares menores de 45 aos de
edad.
Glioma o carcinoma cortiadrenal en la infancia.
Patrones complicados de cnceres mltiples en
edad temprana.
Historia paterna muy fuerte (4 familiares
diagnosticados menores de 60 aos).
D
NICE, 2006

Referir a tercer nivel a las mujeres con antecedentes
de cncer de mama en la familia:
Dos familiares de primer grado o segundo grado
diagnosticados con cncer de mama en una edad
promedio menor de 50 aos (al menos uno debe
ser familiar de primer grado).
Tres familiares de primer grado o segundo
diagnosticados con cncer de mama en una edad
promedio menor de 60 aos (por lo menos uno
debe de ser familiar de primer grado).
Cuatro familiares con cncer de mama
diagnosticados a cualquier edad (por lo menos
uno de ellos debe de ser de primer grado).
D
NICE, 2006
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
33


Referir al tercer nivel de atencin a pacientes que
tengan un familiar con cncer de ovario de cualquier
edad y en la misma lnea familiar:
Un familiar de primer grado (incluyendo el familiar
con cncer de ovario) o un familiar de segundo
grado diagnosticado con cncer de mama menor
de 50 aos.
Dos familiares de primer grado o segundo grado
diagnosticados con cncer de mama menores de
60 aos.
Cncer de ovario a cualquier edad.
D
NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin a pacientes que
tienen familiares con cncer bilateral (cada cncer de
mama cuenta como un familiar):
Un familiar de primer grado diagnosticado con
cncer de mama bilateral menor de 50 aos.
Un familiar de primer o segundo grado con cncer
bilateral y un familiar de primer o segundo grado
diagnosticado con cncer de mama menor de 60
aos.
D
NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin:
Pacientes que tengan un familiar con cncer de
mama masculino a cualquier edad en la misma lnea
familiar:
Con al menos un familiar de primer grado o
segundo grado diagnosticado con cncer de mama
menor de 50 aos.
Dos familiares de primer grado o segundo grado
diagnosticado con cncer de mama menor de 60
aos de edad.
D
NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin:
Si en una evaluacin resulta una estimacin de
riesgo del 20% o ms de probabilidad de una
mutacin gentica que se tiene en la familia.
Si existe un riesgo mayor de 8% de desarrollar
cncer de mama en los prximos 10 aos.
http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp
http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx.
D
NICE, 2006

A las mujeres que se les encuentren criterios de
referencia al tercer nivel de atencin, se les debe de
ofrecer un asesoramiento gentico con respecto a
sus riesgos y opciones.
C
NICE, 2006
R
R
R
R
R
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
34


Aquellos casos en los cuales el paciente acuda con
diagnstico histopatolgico confirmatorio de tumor
maligno de mama o pre maligno (hiperplasia con
atipia), se referirn inmediatamente al mdico
especialista.
Punto de buena prctica
ICSI, 2005

Cuando en la mamografa de tamizaje se percibe una
masa no palpable, la paciente debe ser referida a un
profesional con experiencia en el diagnstico de
cncer de mama. Esta persona puede realizar un
chequeo completo de imagen y hacer las
recomendaciones subsecuentes.
Punto de buena prctica
AGOG, 2003( reaffirmed
2006)

Las mujeres pueden beneficiarse de la asesora y
pruebas genticas, si sus antecedentes familiares,
incluyendo la edad al momento del diagnstico y el
tipo de todos los cnceres (en cualquiera de sus
parientes, hombres y mujeres), sugiere un posible
patrn autosmico dominante o si el cncer de
mutacin BRCA se ha descubierto en su familia. El
asesoramiento gentico se ocupar de los riesgos y
beneficios de la prueba.
III
AGOG, 2003( reaffirmed
2006)

Existe alguna evidencia que menciona que el retraso
en la referencia entre 3 a 6 meses provoca efectos
adversos, esta evidencia incluye retraso desde el
primer sntoma, as como retraso en el tratamiento
profesional que impactan sobre la supervivencia.
2++
SING, 2005




Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El Cncer de mama asociado al embarazo se ha
definido como el cncer de mama que se desarrolla
durante y hasta un ao despus del embarazo. Se
estima que 0.2% a 3.8% de los embarazos pueden
ser complicados por la presencia de un cncer de
mama y aproximadamente 10% de los cnceres de
mama en mujeres < de 40 aos lo desarrollaran
durante el embarazo.


III
E:Shekelle
Beth M, Cancer, 2009



E
E
4.3 Cncer de Mama en el Embarazo
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
35


El embarazo asociado a cncer de mama ocurre en la
poblacin ms joven, pueden tener caractersticas
que pueden llevar a un mayor riesgo de metstasis,
as como a tumores de alto grado, y tumores
receptores negativos a estrgenos, en estas mujeres
se puede esperar que tengan un peor pronstico.
2+, 3
RCOG, 2011

Mujeres que presentan tumor mamario durante el
embarazo, deben ser referidas al especialista y
cualquier imagen de evaluacin futura, debe ser
conducida con un equipo multidisciplinario.
Punto de buena practica
RCOG, 2011







Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La incidencia de cncer de mama en el varn es del
1%. Los factores de riesgo son: edad con un pico
mayor de incidencia a los 60 aos, historia familiar,
raza (Judos Asquenazi), sndrome de Klinefelter,
cirrosis heptica, en pacientes con terapia hormonal
por ciruga de cambio de sexo. No se ha mostrado la
ventaja y utilidad de la mamografa. El USG y la
aspiracin con aguja fina se utilizan como auxiliares
diagnsticos.
III
[E: Shekelle]
Krause W, 2004

E

4.4 Cncer de Mama en el Hombre
E
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
36




La evaluacin final debe estar basada en la recomendacin de la accin necesaria ms inmediata.

Fuente:

American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS

-Mammography, 4
th
Edition. In: ACR Breast
Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of
Radiology; 2003.






Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografas previas a comparar hallazgos que
requieren pruebas adicionales de imagen. Casi siempre son casos de control. En algunas ocasiones
esta categora se emplea incluso despus de un estudio mamogrfico completo. Las
recomendaciones para completar el estudio pueden incluir, conos de compresin, magnificaciones,
proyecciones especiales y ultrasonido.

Cuando sea posible, si el estudio no es negativo y no existen hallazgos tpicos benignos, la
exploracin debera compararse con estudios previos. El radilogo es el que debe decidir si tiene que
solicitar las exploraciones previas con mayor o menor insistencia Las de Categora 0, deben
compararse con exploraciones previas, slo en el caso de que dicho examen comparativo sea
necesario para realizar en informe definitivo.





Estudio negativo
Se recomienda deteccin de rutina

No hay nada que resear. Ambas mamas son simtricas y no se observan ndulos, distorsiones de la
arquitectura ni calcificaciones sospechosas.

La Categora 1, debera reservarse para cuando no se describen hallazgos mamogrficos.
5. Anexos
5.1 Categoras de valoracin final de acr bi-rads para
mamografa
5.1.1 Evaluacin Mamogrfica Incompleta
5.1.1.1 Categora 0
5.1.2 Evaluacin Mamogrfica Completa
(categoras finales)
5.1.2.1 Categora 1
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
37





Estudio negativo
Hallazgos benignos
Se recomienda deteccin de rutina

Al igual que la Categora 1, es una mamografa normal, pero aqu, el radilogo ha decidido
describir un hallazgo benigno en el informe mamogrfico. Se incluyen fibroadenomas calcificados o
hialinizados, calcificaciones secretorias mltiples, lesiones que contienen grasa como quistes
oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas con densidad mixta. Tienen todos ellos, caractersticas
de benignidad y pueden ser catalogadas as con seguridad.

El radilogo tambin debe decidir si describir los ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares,
implantes o distorsiones de la arquitectura claramente de origen postquirrgico, concluyendo
finalmente, que no existe evidencia mamogrfica de malignidad.

La Categora 2, debera reservarse para cuando se describen en el informe uno o varios hallazgos
mamogrficos benignos.





Hallazgos probablemente benignos
Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo

Un hallazgo encuadrado en esta categora, debe tener menos de un 2% de riesgo de malignidad. No
se esperan cambios en el control avanzado, pero el radilogo prefiere comprobar esa estabilidad.

Tres hallazgos especficos se describen como probablemente benignos (ndulos slidos circunscritos
no calcificados, asimetras focales y grupos de microcalcificaciones redondas puntiformes; estas
ltimas consideradas por algunos radilogos un hallazgo claramente benigno).

Se remarca la necesidad de realizar un diagnstico de imagen completo, antes de clasificar un
estudio como Categora 3; por lo tanto es aconsejable no realizar dicha evaluacin al tiempo de
realizar un estudio de cribado. La mamografa diagnstica (ms que de deteccin) puede ser ms
adecuada para la valoracin del estudio. Igualmente no se aconseja el uso de la Categora 3 en
lesiones palpables.

Aunque en casi todos los casos clasificados en esta categora, se realizan controles avanzados
inicialmente (en 6 meses), seguido de estudios adicionales a largo plazo (dos aos o ms) hasta que
se demuestra la estabilidad, existen ocasiones donde la biopsia acaba realizndose (deseo expreso
de la paciente o problemas clnicos).

5.1.2.2 Categora 2
5.1.2.3 Categora 3
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
38

Para su manejo, se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mamografa unilateral (de la
mama, donde se encuentra el hallazgo) a los 6 meses despus del estudio inicial. Si se observa
estabilidad de la lesin, se debe realizar un estudio de seguimiento en otros 6 meses
(correspondiente a 12 meses del examen inicial). Si no existen cambios en este intervalo de tiempo,
el examen es otra vez codificado con categora 3 y se recomienda mamografa bilateral de
seguimiento a los 12 meses (24 meses del inicial). Si el hallazgo otra vez no muestra cambios, la
valoracin final puede ser Categora 2 o Categora 3, a criterio del mdico que interpreta. De
acuerdo a la literatura (2), despus de 2 a 3 aos de estabilidad, la categora de valoracin final
puede ser cambiada a Categora 2.

Se debe insistir que no se trata de una categora indeterminada.





Anomala sospechosa
Debe considerarse realizar una biopsia

Esta categora se reserva para hallazgos que no tienen la clsica apariencia de malignidad, pero que
tienen un amplio rango de probabilidad de malignidad, que es mayor a los de la Categora 3. Por ello,
la mayora de recomendaciones de procedimientos intervencionistas de la mama sern emplazadas
en esta categora.

Es opcional subdividir a la Categora 4 en 4A, 4B, y 4C, y en este caso se debern indicar las
probabilidades de malignidad atribuidas a cada categora, para que tanto la paciente como su
mdico, puedan decidir cul es la actitud ms adecuada teniendo toda la informacin necesaria.

La Categora 4, puede ser usada para un hallazgo que requiere biopsia pero con una baja sospecha
de malignidad, ejemplos de estos hallazgos pueden ser un ndulo slido parcialmente circunscrito y
palpable que en la ecografa mamaria tenga caractersticas sugestivas de fibroadenoma, un quiste
complicado palpable o un probable absceso.

La Categora 4B, incluye lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Se pueden incluir
ndulos parcialmente circunscritos o con mrgenes parcialmente mal delimitados.

La Categora 4C, incluye hallazgos con moderada sospecha de malignidad, pero no clsicamente
malignos. Ejemplos de hallazgos ubicados en esta categora son ndulos slidos irregulares de
contornos mal delimitados o una agrupacin de calcificaciones pleomrficas finas de reciente
aparicin; ambos corresponden a hallazgos en los que se espera que el resultado sea maligno.

Se aconseja que el patlogo realice estudios adicionales de los resultados benignos dentro de la
Categora 4C, y que los clnicos tomen en cuenta las recomendaciones de seguimiento de los
hallazgos de cada una de las divisiones de la categora 4.

5.1.2.4 Categora 4
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
39





Altamente sugestivo de malignidad
Debe realizarse la accin ms apropiada (hallazgo maligno casi con seguridad)

Estas lesiones tienen una alta probabilidad (mayor del 95%) de ser malignas. En esta categora se
engloban lesiones en las que una intervencin quirrgica podra considerarse sin necesidad de
realizar la biopsia previa. Sin embargo, los tratamientos oncolgicos actuales pueden requerir una
biopsia percutnea como, por ejemplo, cuando se incluye la realizacin del ganglio centinela, previa
al tratamiento quirrgico o cuando se administra quimioterapia neoadyuvante inicialmente.

Son ejemplos de estos hallazgos un ndulo denso espiculado de contornos irregulares,
calcificaciones segmentarias o lineales finas o un ndulo irregular espiculado asociado con
calcificaciones pleomrficas.





Biopsia conocida
Malignidad comprobada
Debe realizarse la conducta teraputica ms adecuada

Esta categora se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una biopsia ya
realizada, con el resultado de malignidad, antes de realizarse tratamiento definitivo, tales como
exresis quirrgica, radioterapia, quimioterapia o mastectoma.

Esta categora es apropiada para segundas opiniones sobre hallazgos previamente biopsiados y que
fueron malignos o bien para la monitorizacin de la respuesta a la quimioterapia previa a la exresis
quirrgica.

Los estudios con Categora 6, deben ser excluidos de una auditora, ya que al incluirlos se observarn
resultados falsamente elevados de tasas de deteccin de cncer, de valores predictivos positivos y
otros parmetros.

5.1.2.5 Categora 5
5.1.2.6 Categora 6
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
40



El sistema ACR BI-RADS para mamografa ha mejorado la evaluacin de los ndulos y
calcificaciones, y el manejo de las recomendaciones que acompaan la valoracin final. La progresiva
integracin del ultrasonido en los hallazgos mamogrficos mejora la evaluacin y manejo de las
anormalidades.
Un grupo de expertos propuso utilizar elementos similares a los empleados por ACR BI-RADS para
mamografa, respecto a terminologa y categoras de valoracin final, y aplicarlos a ultrasonido
mamario. Cuando se combinan, el reporte de la mamografa y del ultrasonido, los hallazgos
asociados deben considerarse para la caracterizacin final de la lesin. En consideracin a esto, se
han desarrollado categoras de valoracin para facilitar la aplicacin clnica del ultrasonido mamario.
Si es posible y apropiado, los trminos descritos en el lxico para mamografa deben ser utilizarse
para la interpretacin del ultrasonido. Estas herramientas permiten la posibilidad de expandir las
aplicaciones del ultrasonido mamario en la deteccin de los ndulos ocultos en grupos de pacientes
con mamas densas y alto riesgo de cncer.
Las categoras de valoracin final son semejantes a las de mamografa y se describen a continuacin.

Fuente:
American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS

-Ultrasound, 4
th
Edition. In: ACR Breast
Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of
Radiology; 2003.



Requiere de evaluacin por imagen adicional

En muchas ocasiones, el ultrasonido es suficiente para completar el estudio de una paciente. Si el
ultrasonido es el estudio inicial, pueden estar indicados otros exmenes. Por ejemplo, cuando es
necesaria una mamografa, o si la mamografa con ultrasonido no son especficos para diferenciar
entre cicatriz postquirrgica y unas recidiva en pacientes con cncer de mama tratado con
tumorectoma y radiacin. Aqu la IRM debe ser la recomendacin. O si existe la necesidad de
evaluacin de estudios previos para determinar una valoracin final.




Estudio negativo
Se recomienda deteccin de rutina
Esta categora es para ultrasonidos normales, sin ndulos, distorsiones de la arquitectura,
engrosamiento cutneo ni microcalcificaciones. Para mayor seguridad, se debe intentar realizar una
correlacin entre el ultrasonido y el estudio mamogrfico.

5.2 Categoras de valoracin final de acr bi-rads para
ultrasonido
5.2.1 Evaluacin Incompleta
5.2.1.1 Categora 0
5.2.2 Evaluacin Completa (categoras finales)
5.2.2.1 Categora 1
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
41






Estudio negativo
Hallazgos benignos
Se recomienda deteccin de rutina

Es un reporte esencialmente negativo para malignidad. Se colocan en esta categora los quistes
simples, ganglios intramamarios (tambin es posible incluirlos en la Categora 1), implantes
mamarios, cambios postquirrgicos estables y probables fibroadenomas que no mostraron cambios
en estudios sucesivos de ultrasonido.




Hallazgos probablemente benignos
Sugiere seguimiento a corto plazo

Con la experiencia clnica adquirida y de manera similar a la mamografa, un ndulo slido con
mrgenes circunscritos, de forma ovalada y con orientacin horizontal, es ms probable que sea un
fibroadenoma, que debe tener menos del 2% de riesgo de malignidad. Los quistes complicados y
microquistes en racimos pueden ser clasificados en esta categora. Estudios multicntricos han
confirmado que es seguro efectuar controles avanzados en lugar de una biopsia.






Anormalidad sospechosa
Se debe considerar la biopsia

Las lesiones en esta categora presentan una probabilidad intermedia de cncer en un rango de 3%
al 94%. Dicha categora puede subdividirse en las lesiones de baja, intermedia o moderada
probabilidad de malignidad. En general, las lesiones con Categora 4 requieren de una biopsia. La
biopsia puede proporcionar un diagnstico histolgico o citolgico. En este grupo se incluyen
ndulos slidos que no cumplen con todos los criterios de un fibroadenoma y otros hallazgos
probablemente benignos.





5.2.2.2 Categora 2
5.2.2.3 Categora 3
5.2.2.4 Categora 4
5.2.2.5 Categora 5
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
42


Altamente sugestiva de malignidad
Se debe tomar una accin apropiada

La anormalidad detectada por ultrasonido que pertenezca a esta categora, debe tener ms del 95%
de probabilidad de ser maligna, por lo que un tratamiento oncolgico debe considerarse desde el
principio. La obtencin de una muestra tisular (a menudo con una aguja gruesa guiada por mtodos
de imagen), puede darnos el diagnstico histopatolgico, sobre todo ahora en que es cada vez ms
frecuente el uso de la biopsia del ganglio centinela (como tcnica para la estadificacin) y tambin
con el uso cada vez ms frecuente de la quimioterapia neoadyuvante en los tumores de gran tamao
o en aquellas lesiones que se palpan con mucha dificultad.




Biopsia con malignidad conocida
Se debe tomar una accin apropiada
Esta categora se reserva para las lesiones con biopsia y resultado de malignidad antes de empezar el
tratamiento, incluyendo la quimioterapia neoadyuvante, la exresis quirrgica o la mastectoma.




Fuente:
American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS

-Magnetic Resonance Imaging, 4


th
Edition. In:
ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American
College of Radiology; 2003.




Son necesarios estudios adicionales

Los hallazgos hacen necesario realizar exploraciones radiolgicas adicionales. Se emplea casi siempre
cuando la resonancia es tcnicamente incorrecta, o bien, si es un estudio diagnstico o de control en
el que no se han efectuado curvas dinmicas de captacin, o cuando se necesita ms informacin
clnica para interpretar la resonancia. La recomendacin de estudios adicionales incluye la realizacin
de una nueva IRM con una tcnica correcta, o bien obteniendo informacin de otras tcnicas
radiolgicas (proyecciones mamogrficas adicionales, ecografa, etctera), o bien correlacionando
los hallazgos con la patologa mamaria previa. El radilogo es el que debe decidir si tiene que
solicitar las exploraciones previas con mayor o menor insistencia.

5.2.2.6 Categora 6
5.3 Categoras de valoracin final de acr-rads para
imagen de resonancia magntica (IRM)
5.3.1 Valoracin Incompleta
5.3.1.1 Categora 0
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
43




Negativa
Se recomienda deteccin de rutina

No se visualizan realces anmalos, se recomienda control rutinario peridico. No hay alteraciones
significativas. Ambas mamas son simtricas y no se visualizan ndulos que capten contraste,
distorsiones de la arquitectura, o reas sospechosas de captacin.





Hallazgo(s) benigno(s)
Se recomienda deteccin de rutina

El radilogo puede describir hallazgos benignos como fibroadenomas hialinizados que no captan
contraste, quistes, cicatrices antiguas que no captan, lesiones que contengan grasa (como quistes
oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas con densidad mixta). Tambin puede describir unas
prtesis, concluyendo que no existe evidencia mamogrfica de malignidad.





Hallazgos probablemente benignos

Un hallazgo situado en esta categora es altamente improbable que sea maligno y tiene una
probabilidad muy alta de ser benigno. No se prevn cambios en los controles posteriores, pero el
radilogo prefiere asegurarse de que los hallazgos son estables. Existen datos que apoyan la eficacia
de los controles avanzados. Hasta este momento, la forma de abordar la mayora de estos casos es
intuitiva. Probablemente existan modificaciones al respecto en un futuro, a medida que se
reconozcan ms datos sobre la validez de sta recomendacin, del intervalo adecuado y del tipo de
hallazgos que deban revisarse.






Hallazgo sospechoso
Debe considerarse la biopsia

5.3.2 Valoracin Incompleta (categoras finales)
5.3.2.1 Categora 1
5.3.2.2 Categora 2
5.3.2.3 Categora 3
5.3.2.4 Categora 4
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
44

Son lesiones que no tienen las caractersticas morfolgicas tpicas del cncer de mama, pero que
tienen una probabilidad definitiva de ser malignas, que va desde baja a moderada. El radilogo tiene
la suficiente sospecha como para recomendar una biopsia. Si es posible, debe mencionarse la
probabilidad relativa de malignidad, a efectos de que tanto la paciente como su mdico puedan
tomar una decisin adecuada.





Altamente sospechoso de malignidad (casi con seguridad es maligno)
Se recomienda la conducta teraputica ms adecuada

Estas lesiones tienen una alta probabilidad de ser neoplsicas.





Biopsia conocida (malignidad comprobada)
Se recomienda la conducta teraputica ms adecuada

El diagnstico de cncer de ha efectuado gracias a una biopsia previa, se visualiza en el IRM y
corresponde a la lesin ya biopsiada.




Solicite La Cartilla de la Mujer, pregunte si se efecta mensualmente la autoexploracin, en caso
afirmativo solicite le muestre como lo hace y observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce
la tcnica o no se explora, ensele cmo hacerlo e insista en la periodicidad.

Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 5 y 7 da del trmino de
la menstruacin, las mujeres posmenopusicas o con histerectoma pueden realizarla el primer da de
cada mes o un da fijo elegido por ellas. La autoexploracin de la mama es til cuando es un hbito.

Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales. En el periodo premenstrual,
suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los
estmulos hormonales. En la menopausia, son menos firmes y ms suaves. Invtela a conocer la
forma y consistencia de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para
ellas.

Se debe ensear a la mujer a observar y palpar cambios en sus mamas.
5.3.2.5 Categora 5
5.3.2.6 Categora 6
5.4 Tcnicas de autoexploracin y exploracin mamaria
mdica
5.4.1 Autoexploracin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
45






Busque abultamientos, hundimientos, inflamacin, enrojecimiento o ulceraciones en la piel;
desviacin de la direccin o retraccin del pezn o de otras reas de la piel, as como cambios de
tamao o de la forma de las mamas, en las siguientes posiciones:

Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo del
cuerpo y observe.
Junte sus manos detrs de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe.
Con las manos en la cintura, inclnese hacia adelante y empuje los hombros y los codos
tambin hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los msculos del pecho) y observe.



5.4.1.1 Observacin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
46





Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de la
siguiente manera:

De pie frente al espejo o durante el bao, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la nuca, con
la yema y las palmas digitales de la mano derecha revise toda su mama izquierda firme y
cuidadosamente, haciendo movimientos circulares de adentro hacia fuera, abarcando toda la mama
y terminando donde inicio. Preste especial atencin a la parte externa de la mama que est junto a la
axila.


5.4.1.2 Palpacin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
47

Para terminar, apriete suavemente su pezn y observe si hay secrecin (transparente, blanca, verde
o serohemtica o sanguinolenta).




Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
48


Haga el mismo procedimiento con la mama derecha.

La exploracin de la regin axilar, se le indica lo realice de preferencia sentada, levantando su brazo
derecho colocando la yema y palmas digitales de su mano izquierda lo ms alto, profundo y hacia
arriba del hueco axilar, suave pero firme, que baje el brazo y recargue en una mesa, y en la posicin
parada se indica baje el brazo junto a su costado, e inicie palpando con movimientos circulares.


Si encuentra alguna anormalidad a la observacin o a la palpacin, debe acudir con su mdico
familiar cuanto antes.

Se debe ensear a la paciente la forma de explorar la regin lateral del cuello y regin
supraclavicular, ya que es un rea que puede estar afectada en caso de cncer de mama.

Se explora sentada con las manos en la cintura y debe empujar los hombros y codos hacia delante.

Si explora el lado derecho del lado lateral del cuello y regin supraclavicular, realiza la palpacin con
el dedo ndice y medio de la mano izquierda con movimientos circulares, extendiendo la exploracin
hacia la cara lateral del cuello con la yema y palma digitales de los dedos ndice, medio y anular.

En mujeres con mamas de mayor volumen no deben omitir la palpacin en la posicin acostada.

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
49

Acostada sobre su espalda, con una almohada pequea o toalla enrollada debajo de su hombro
izquierdo, ponga su brazo izquierdo detrs de su cabeza y con la yema y palmas digitales de la mano
derecha revise todo la mama izquierda de la misma forma que lo hizo parada.





Haga lo mismo para revisar la mama derecha.




La realiza el mdico y personal de enfermera capacitado. Se efecta a partir de los 25 aos de edad,
con periodicidad anual.




1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotoma de la axila.
3. Pueden acudir con aplicacin de talcos, aceites en mamas y regin axilar.
4. Se recomienda acudir entre el quinto y sptimo da del trmino del ciclo menstrual.
5. Considerar los cambios fisiolgicos de la mama en el periodo pre y transmenstrual.
6. A la mujer menopusica se le realiza en cualquier da del mes.
5.4.2 Exploracin Mamaria Clnica
5.4.2.1 Recomendaciones
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
50

7. Debe realizarse en consultorio en presencia de la enfermera.
8. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.
9. La exploracin clnica se realiza sin guantes, ya que se pierde sensibilidad.





Se efecta en diferentes posiciones: parada, sentada o acostada, en las tres posiciones deber estar
con el trax y brazos descubiertos bajo una buena iluminacin.

Comience siempre con la paciente sentada y los brazos relajados.

De frente, observe cuidadosamente ambas mamas en toda su extensin, incluyendo los huecos
supraclaviculares, para detectar alteraciones en la forma y volumen o modificaciones en la piel:
eritema, cicatrices, heridas, fstulas, retracciones, ulceraciones o piel de naranja.

Observe tambin el pezn, tratando de descubrir retracciones, hundimientos, erosiones, costras o
escurrimiento (verde oscuro, seroso, hemtico, purulento).





5.4.2.2 Inspeccin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
51

Pida a la mujer que levante los brazos por encima de su cabeza y vuelva a observar con objeto de
identificar anormalidades con la nueva posicin; en especial, diferencias en el tamao de las mamas,
formacin de hundimientos, desviacin del pezn y surcos o retraccin de la piel.





A continuacin, solicite que presione las manos sobre sus caderas, para que se contraiga el msculo
pectoral mayor, esta posicin puede poner de manifiesto una retraccin cutnea que de otro modo
pasara inadvertida.



Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
52


Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
53




El examen de la axila requiere de una relajacin total del pectoral mayor y una palpacin muy suave
pero firme, debe recordarse en condiciones normales que es casi imposible tocar los ganglios
pequeos situados en el fondo de la axila, al igual que los que se encuentran detrs de la cara
anterior de la pirmide axilar. En consecuencia, cuando palpemos uno de ellos con cambio de
consistencia duro, en ocasiones fijo, debemos de pensar que con seguridad es patolgico.

En la exploracin de la regin axilar se aprovecha la posicin sentada.

Paciente con trax descubierto frente al explorador.



5.4.3 Palpacin del Hueco Axilar y Regin
Clavicular
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
54

Si se explora el hueco axilar derecho, la paciente levanta su brazo derecho se coloca la yema y
palmas digitales de la mano izquierda del explorador lo ms alto y profundo hacia arriba del hueco
axilar, se le indica que baje el brazo y se sostenga a nivel del codo y antebrazo por la mano y
antebrazo derecho del explorador o baje el brazo junto a su costado y entonces el explorador coloca
su mano derecha sobre el hombro derecho de la paciente e inicie palpando con movimientos
circulares suaves y firmes.




Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
55

Regin lateral del cuello y supraclavicular en estadios avanzados del cncer de mama, los ganglios de
esta zona pueden estar afectados.

La regin supraclavicular se explora con la mujer sentada con las manos en la cintura frente al
examinador y solicitndole que empuje los hombros y codos hacia delante.

La palpacin se realiza con los dedos ndice y medio con movimientos circulares en la regin
supraclavicular, extendiendo la exploracin hacia la cara lateral del cuello, con las yemas y palmas
digitales de los dedos ndice, medio y anular.






Importante sealar el nmero y tamao de los ganglios encontrados.

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
56




Se realizara en la posicin acostada con una almohada o toalla enrollada debajo de las escpulas.



5.4.4 Palpacin Mamaria
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
57

Se realiza con la yema y palpa digitales de la mano en forma suave pero firme, los dedos trazarn
movimientos circulares en sentido de las manecillas del reloj, desde el nivel de las 12 horas de
adentro hacia fuera (tcnica radial) con la bsqueda intencionada de lesiones existentes, sin omitir
la prolongacin axilar de la mama (cola de Spence, que se extiende desde el cuadrante
superoexterno hasta la axila).



Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
58

Los cuadrantes externos se deben explorar con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con
flexin moderada.





Los cuadrantes internos se exploran con la misma tcnica pero con los msculos pectorales
contrados lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ngulo recto con el cuerpo.

Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumores palpables.




Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
59


La exploracin del pezn debe realizarse observando la piel, que no tengas cambios (enrojecimiento,
descamacin, retraccin, hundimiento, ulceracin), procediendo a una expresin digital de la
periferia de la areola haca el pezn, identificando algunas caractersticas de alguna secrecin.

Valore y clasifique si los hallazgos son benignos transparente, blanca, verdosa, amarillenta o
purulenta) y probablemente malignos (serohemtica y sanguinolenta).

Informe de manera clara a la mujer el resultado de su orientacin diagnstica.

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
60



La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica de
cncer de mama. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda
de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:

Documentos escritos en espaol e ingls.
Documentos publicados entre el ao 2008 y el ao 2011.
Documentos enfocados a hombres y mujeres.

Criterios de exclusin:

Documentos escritos en otros idiomas que no sean espaol o ingls.






Esta etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema cncer de mama en PubMed. Las
bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados entre el ao 2008 y el ao 2011, en
idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utilizaron los trminos "breast neoplasms"/women/female. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 65 resultados, de los cuales se utilizaron 2 documentos en la
elaboracin de la gua.


Bsqueda Resultado
Breast Neoplasms [mesh] Limits: Female, Practice Guideline, Guideline, English,
Spanish, Publication Date from 2008 to 2011
65


Algoritmo de bsqueda:

1. "breast neoplasms"[MeSH Terms]
2. "women"[MeSH Terms]
3. "female"[MeSH Terms]
4. # 2 OR # 3
5. # 1 AND # 4
6. Practice Guideline[ptyp]
7. Guideline[ptyp]
8. # 6 OR # 7
5.5 Protocolo de Bsqueda
5.5.1 Primera Etapa
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
61

9. # 5 AND # 8
10. English[lang]
11. Spanish[lang]
12. # 10 OR # 11
13. # 9 AND # 12
14. ("2008"[PDAT] : "2011"[PDAT])
15. # 13 AND # 14
16. # 1 AND (# 2 OR # 3) AND (# 6 OR # 7) AND (# 10 OR # 11) AND # 14





Sitios Web Especializados

Se realiz la bsqueda de documentos publicados en sitios web especializados acerca de la
temtica de cncer de mama entre el ao 2008 y el ao 2011. A continuacin, la lista de los
sitios web en los que se obtuvieron 7 documentos para la actualizacin de esta gua.


Sitios Web # de documentos utilizados
Biblioteca Cochrane 1
Globocan 1
Union for International Cancer Control 1
NCCN 1
OMS 1
Salud Pblica de Mxico 1
American College of Radiology 1
Total 7

5.5.2 Segunda Etapa
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
62




Tambin se realizaron bsquedas para obtener la informacin relacionada a los diferentes datos
estadsticos de inters y utilidad en el tema.


Sitios Web # de documentos utilizados
CENAVECE 1
INEGI 2
SSA, SINAIS 1
Total 4






Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Tabla 1. Niveles de evidencia
1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o
estudios de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de
recomendaciones por su alto potencial de sesgo.





5.5.3 Tercera Etapa
5.6 Escalas de Gradacin
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
63


Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Tabla 2. Grados de recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua, o un volumen de evidencia cientfica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia cientfica de nivel 3 4, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
clasificados como 2+



U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Tabla 3. Niveles de evidencia
Buena La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseados y bien
realizados en poblaciones representativas, que directamente evalan los efectos sobre
los resultados de salud.
Regular La evidencia es suficiente para determinar los efectos en los resultados sanitarios, pero
la fuerza de la evidencia es limitada por el nmero, calidad o consistencia de los
estudios individuales, la generalizacin de la prctica de rutina, o la naturaleza indirecta
de la evidencia en los resultados sanitarios.
Mala
La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos en resultados en salud. La
evidencia es insuficiente:
Tamao de muestra limitadoThe limited number or size of studies
Fallas importantes en los mtodos y diseo de los estudios
Inconsistencia de los resultados
Resultados no pueden ser generalizados en la prctica










Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
64

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Tabla 4. Grados de recomendacin
A La USPSTF recomienda, fuertemente, que los mdicos proporcionen (el servicio) a los
pacientes elegibles. La USPSTF encontr buena evidencia de que (el servicio) mejora los
resultados importantes para la salud y concluye que los beneficios son considerablemente
superiores a los daos.
B La USPSTF recomienda que los mdicos proporcionen (el servicio) a los pacientes elegibles.
La USPSTF encontr al menos evidencia razonable de que (el servicio) mejora los resultados
importantes para la salud y concluye que los beneficios son considerablemente superiores a
los daos.
C La USPSTF no hace ninguna recomendacin a favor o en contra de la prestacin de rutina del
servicio. La USPSTF encontr al menos evidencia razonable de que el servicio puede mejorar
los resultados sanitarios, pero concluye que el balance de beneficios y daos est demasiado
cerca para justificar una recomendacin general.
D La USPSTF recomienda en contra de que habitualmente se preste el servicio a los pacientes
asintomticos. La USPSTF encontr buena evidencia de que el servicio no es eficaz o que los
daos superan a los beneficios.
I La USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de
brindar el servicio de forma rutinaria. Falta evidencia de que el servicio es eficaz, o dicha
evidencia es de mala calidad, o se encuentra en conflicto, y el equilibrio entre los beneficios y
los daos no se puede determinar.

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
65


Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
Tabla 5. Niveles de evidencia
Ia Evidencia obtenida de meta-anlisis o ensayos aleatorios controlados.
Ib Evidencia de al menos un ensayo aleatorio controlado.
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio de control bien diseado sin aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental de otra clase, bien diseado.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales y bien diseados, tales como
estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos y controles.
IV Evidencia de reportes de comits de expertos o de opiniones y experiencia clnica de
autoridades respetables.



Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
Tabla 6. Grados de recomendacin
A Requiere al menos un ensayo aleatorio controlado como parte del cuerpo de la literatura de
buena calidad general y la coherencia frente a las recomendaciones especficas. (Niveles de
evidencia Ia, Ib)
B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos
aleatorios sobre el tema de la recomendacin. (Niveles de evidencia IIa, IIb, III)
C Exige pruebas de los informes de comit de expertos u opiniones y / o experiencia clnica de
autoridades en la materia. Indica la ausencia de estudios directamente aplicables de buena
calidad. (Nivel de evidencia IV)
Punto de buena prctica.

NCCN Guidelines & Clinical Resources. NCCN Categories of Evidence and Consensus
Categora 1 Alto nivel de evidencia, consenso uniforme de que la evidencia es
apropiada
Categora 2A Bajo nivel de evidencia, consenso uniforme de que la evidencia es
apropiada
Categora 2B Bajo nivel de evidencia, consenso de que la evidencia es apropiada
Categora 3 Cualquier nivel de evidencia, desacuerdo de que la intervencin es
apropiada

Todas las recomendaciones son categora 2A a menos que se indique lo contrario.








Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
66






Tamizajedecncerdemama
Paciente<40aos Paciente4049aos Paciente5074aos Paciente>74aos
Enmujeressin
factoresderiesgo
iniciar
con:autoexploracin
mensual
Exploracinclnica
anual.
Factoresgen cos
claramente
iden ficados
Enviaralmdico
especialistapara
vigilanciaycontrol
Realizarmamogra a
considerandoel
contextoactualdela
pacientequeincluyael
balanceentreriesgosy
beneficios
Realizarmamogra a
cadadosaos
Valorarelestadoactual
desaludylaesperanza
devida

5.7 Diagramas de Flujo
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
67




Autoexamen mamario: Mtodo realizado por la mujer misma para comprobar la presencia de
cambios mamarios sospechosos de enfermedad o la presencia de masas (protuberancias).
BI RADS: Sistema de notificacin de imgenes y datos de la mama. Mtodo usado por los radilogos
para interpretar y comunicar de manera estandarizada los resultados de exmenes de mamografa,
ecografa y resonancia magntica.
BRCA1: Gen localizado de manera normal en el cromosoma 17 que, por lo general, ayuda a suprimir
el crecimiento de las clulas. La persona que hereda la versin alterada o mutada del gen BRCA1
tiene un riesgo mayor de contraer cncer de mama, de ovario o de prstata.
BRCA2: Gen localizado de manera normal en el cromosoma 13 que, por lo general, ayuda a suprimir
el crecimiento de las clulas. La persona que hereda la versin alterada o mutada del gen BRCA1
tiene un riesgo mayor de contraer cncer de mama, de ovario o de prstata.
Factores de riesgo: Condicin que pueda aumentar la probabilidad de padecer una enfermedad.
Familiar de primer grado: Padre, madre, hermano, hermana o un hijo.
Familiar de segundo grado: Abuelos, tos, sobrinos, medios hermanos.
Familiar de tercer grado: Bisabuelo, bisnieto, tos abuelos, primos.
Mamografa: Es el estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato (mastgrafo)
diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mamografas de pesquisa
(tamizaje) y de diagnstico.
Mamografa de deteccin: Radiografa de las mamas que se toma para verificar la presencia de
alteraciones en la mama en ausencia de signos o sntomas.
Mamografa de diagnstico: Radiografa de las mamas que se utiliza para verificar la presencia de
cncer de mama despus de que se encuentra un ndulo u otro signo o sntoma de cncer.
Mamografa digital: Tcnica que utiliza una computadora, en lugar de una pelcula de rayos X, para
capturar imgenes de la mama.
Menarca temprana: Edad de la primera menstruacin antes de los 11 aos.
Menopausia: Cese de la menstruacin que, generalmente, ocurre alrededor de los 50 aos. Se
considera que una mujer est en la menopausia cuando no ha tenido un periodo menstrual durante
12 meses seguidos.
Menopausia tarda: Cese de la menstruacin a los 55 aos o ms.
Prevencin primaria: Todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin o fomento de
la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de enfermedades.
Prevencin secundaria: Todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a lograr el
diagnstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daos a la salud.
Terapia de remplazo hormonal (TRH): Hormonas (estrgenos, progesterona o ambas)
administradas a las mujeres despus de la menopausia para reemplazar las hormonas que los ovarios
ya no producen.

6. Glosario
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
68




1. Alberta Clinical Practice Guidelines. Guideline for the early detection of breast cancer.
Alberta: Alberta Clinical Practice Guideline; 2007.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Breast cancer screening. Washington
DC, US: ACOG; 2003 Apr; 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 42).update 2011
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Breast cancer screening. Washington
DC, US: ACOG; 2011 Aug 11 p. (ACOG practice bulletin; no 122)
4. Beth M. Beadle,Wendy A.Woodward, Lavinia P. Middleton, Welela Tereffe, Eric A. Strom,
Jennifer K. Litton, Funda Meric-Bernstam, Richardrs Theriault, Thomas A. Buchholz, and
George H. Perkins, The Impact of Pregnancy on Breast Cancer Outcomes in Women <=35
Years . Cancer 2009;115:117484. VC 2009 American Cancer Society
5. Wilson R and Joyce L, eds. Clinical guidelines for breast cancer screening assessment.
Sheffield, UK: NHS; 2005.
6. Consenso nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer de mama. Colima, Mxico:
2005.
7. Gotzche PC, Nielsen M. Cribaje (screening) con mamografa para el cncer de mama
(Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2007 [10/04/2007];
Nmero 1. Oxford: Update Software LTD. www.update-software.com.
8. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis of breast disease. Bloomington MN,
US: ICSI; 2005.
9. Instituto Mexicano del Seguro Social. Deteccin y atencin integral del cncer de mama:
Gua tcnica 2004. Mxico: IMSS; 2004.
10. Ksters JP, Gotzsche PC. Autoexamen o examen clnico regular para la deteccin precoz del
cncer de mama. (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
[10/04/2007]. Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. www.update-software.com.
11. Krause W. Male breast cancer: An andrological disease. Risk factors and diagnosis.
Andrologia. 2004; 36(6): 346-54.
12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer: The
classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary secondary and
tertiary care. Londres: NICE; 2006 [09/04/2007]. www.guidance.nice.org.uk/cg41.
13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guidelines for the classification
and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care.
Londres: National Collaborating Centre for Primary Care/University of Sheffield; 2004
[09/04/2007]. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG14fullguidance.pdf.
14. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncolgy. Breast Cancer Screening and Diagnosis .2011
15. Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud, dcima revisin. Washington DC:
OPS; 1995.
7. Bibliografa
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
69

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pregnancy and breast cancer. London,
UK: RCOG; 2004. (Guideline; no. 12). Update March 2011
17. Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Management of breast cancer in women. A
National clinical guideline. Edinburgh, Scotland: SIGN; 2005 [09/04/2007].
www.sign.ac.uk/pdf/sign84.pdf.
18. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer
staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20. 2002; (17): 3628-36.
19. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). 1) Screening for breast cancer: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation statement. 2) December 2009 addendum.
Ann Intern Med 2009 Nov 17;151(10):716-726, W-236. [32 references]
20. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American cancer society guidelines for breast cancer
screening (update 2003). CA Cancer J Clin. 2003 [06/04/2007]; 53: 141-169.
www.caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/53/3/141.
21. United States Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer:
Recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002; 137(5 Part 1): 344-6.
22. The National Cancer Institute Informacin general sobre el cncer de seno. United States:
NCI; 2007 National Cancer Institute. [06/04/2007].
www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/healthprofessional
23. University of Michigan Health System. Adult preventive health care: Cancer screening. Ann
Arbor MI, US: University of Michigan Health System; 2004.
24. World Health Organization. Screening for breast cancer. Ginebra: WHO; 2007
[12/04/2007]. www.who.int/cancer/variouscancer/en/index.html

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
70




Se agradece a las autoridades de la Secretara de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado las gestiones realizadas para que el personal
adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua, asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines.
Asimismo, se agradece a las autoridades de las instituciones que participaron en los procesos de
validacin interna, validacin externa, verificacin y revisin editorial su valiosa colaboracin
en esta gua.

8. Agradecimientos
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin
71



Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


9. Comit Acadmico