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FORMULACIN DE CASO MDULO III PSICOPATOLOGA GENERAL

ALUMNO: JAVIER AUGUSTO GMEZ SNCHEZ ID: 000073870

DOCENTE: PHD. ANA FERNANDA URIBE RODRIGUEZ

ESPECIALIZACIN EN PSICOLOGIA CLINICA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA FLORIDABLANCA

FORMULACIN DE CASO

Entrevistador: Javier Augusto Gmez Snchez Ps. Fecha Consulta: 10/09/12

1. Identificacin del Paciente:

Nombre: Ana Fecha nacimiento:11/11/1994 Grado de escolaridad: Bachillerato Estado civil: Soltera Nombre del padre: Narciso Nmero de hermanos: Uno

Edad: 18 aos Lugar de nacimiento: Bucaramanga, Santander Ocupacin: Estudiante Religin: Catlica Nombre de la madre: Martha Nombre de hermano (a): Natalia

(42 aos)

(40 aos)

(18 aos)

(15 aos)

2. Anlisis del Motivo de Consulta:

Ana, paciente que ingresa a consulta enviada por su madre refiere: Me siento aburrida, cansada, no s que me pasa, tengo fuertes dolores de cabeza, tomo Neosaldina, temo tener un tumor y llegar a morir.

La expresin y demanda de la paciente, quien ingresa motivada por su progenitora, refleja la necesidad de poder establecer la empata, confianza y dems elementos teraputicos desde lo que significa un encuadre inicial, el cual debe garantizar los lineamientos necesarios bajo los cuales se ira a estructurar el plan de trabajo. Por lo tanto es fundamental poder indagar en Ana, lo relacionado con sus ciclos o reas de desempeo en su vida: rea familiar, social, sexual, laboral, y as tener ms elementos que vayan aproximando las hiptesis diagnsticas y asimismo el tratamiento ms eficaz.

Hipotticamente y a simple vista, se puede pensar que Ana demuestra un inminente temor a la muerte y a estar sola, si bien son pocos elementos iniciales que pueden dar cuenta de la importancia en tratar ciertos rasgos de una posible dependencia. Esto ser sujeto a verificacin y anlisis con el transcurrir de las sesiones y plan de trabajo.

3. Historia del Problema:


Paciente manifiesta cierta relacin de apego a su figura materna cada vez que la referencia en la mayora de sus acciones cotidianas. Con respecto a su figura paterna se inquieta al recordar su pasado y los eventos de maltrato que recibi su madre estando en embarazo de ella. La relacin con Natalia, su hermana, se identifica como inestable y con ciertos complejos, los cuales la posicionan desde una percepcin muy negativa de si misma. En la indagacin de su esfera psicosocial, Ana manifiesta solo tener una mejor amiga con la cual tiene contacto cada tres meses, de lo contrario se identifica como una persona

muy solitaria, prevenida y con alto grado de desinters en establecer relaciones interpersonales. Su autoimagen y autoestima se ven igualmente afectadas debido a sus permanentes ideas de referencia respecto a situaciones externas a ella o de los otros.

De la misma manera, suele quejarse de fuertes dolores de cabeza, para lo cual se encuentra tomando el medicamento llamado Neosaldina, con una cantidad de 15 a 20 gotas con una frecuencia prolongada. Y cuando se le recomienda que asista al mdico se niega diciendo que Quiz le van a decir que morir. Asimismo asume la creencia de tener un tumor, bajo ninguna evidencia mdica.

Seguidamente se puede hallar un nivel de pensamiento persistente respecto a su propia muerte, con algunos brotes delirantes y percepciones inadecuadas referido a sus periodos de sueo. Habla de desdoblarse en las noches. Estos sntomas se aproximan a la creacin de las hiptesis y su debida confirmacin.

4. Listado de problemas:

Mi vida no tiene sentido Siento profunda tristeza Tengo miedo de morir a causa del tumor Pienso mucho en la muerte de mi to Cuando me como un mamoncillo me cuido de no pasarme la pepa

5. Anlisis y descripcin de las conductas problema:

rea Familiar:

Ana vive con ambos padres y una hermana. La relacin con su madre la define como una relacin muy estrecha y cercana, somos buenas amigas, expresa. Con su padre sucede lo contrario, afirma que recuerda como este maltrataba a su mam cuando estaba en embarazo, por lo tanto la relacin con l la cataloga como normal. Y en la relacin con su hermana se demuestra un alto nivel de inhibicin reflejado en las comparaciones reiterativas que hace respecto a ella. Igualmente evidencia estrecha relacin con su abuela materna, la cual visita todos los domingos a las 8:00 am. Cada vez que Ana recuerda a su to fallecido lo hace con mucho dolor y a la misma vez evitacin sobre el tema durante la consulta. Historia de padres alcohlicos, (su progenitor), aunque cuando se le indaga acerca del cmo percibe la relacin de sus padres refiere ellos se la llevan bien, es normal, se respetan, conservan valores, vamos a misa

rea Social:

Paciente evidencia en esta esfera cierto retraimiento y pocas habilidades sociales demostradas en la mencin de solo una mejor amiga con la cual se habla cada tres meses. Se detecta poca frecuencia en cuanto a salidas y encuentros con otras personas de su edad. Su actitud sospecha del desarrollo de desconfianza y suspicacia en lo referente al establecimiento de relaciones interpersonales. Aunque afirma pertenecer a un grupo de canto, pero solo con poblacin adulta. Su comportamiento caracterstico para llevar a cabo relaciones de cercana y de amistad con los otros se puede sustentar durante la sesin al momento de identificarse como una persona muy aferrada al vinculo con su progenitora. Mi mam iba conmigo a los bailes.

rea Sexual:

En la indagacin de esta esfera de su ciclo vital, se encuentra un retraimiento e inhibicin en cuanto al tema se refiere. Relata que ha tenido solo una relacin sentimental con la cual no concluy en encuentros sexuales, debido a sus arraigadas creencias desde lo religioso que la instalan en una posicin netamente absolutista al creerse a si misma una persona impura y pecaminosa, de haber llegado al acto sexual. Aqu se evidencia claramente un rasgo obsesivo en lo referido a sus estndares moralistas seriamente determinados.

rea Laboral:

Respecto a esta esfera no se evidencia un desempeo laboral continuo en la paciente; mas sin embargo, adicionalmente a sus estudios de universidad, se desempea en un grupo de canto con personas adultas. Comenta que le pagan $50.000 la hora en su grupo, dice ser muy ahorrativa. Aunque su relacin con personas mayores de manera exclusiva puede reflejar una incapacidad o poca preferencia para relacionarse con personas de su misma edad, lo cual indicara la presencia de problemas en su autoestima y autoimagen respecto a la vinculacin con su grupo coetneo.

6. Ciclo Vital:
Embarazo: Ana afirma en la entrevista que cuando su madre estaba en embarazo de ella, vivencio frecuentemente eventos de maltrato y violencia intrafamiliar por parte de su padre, a causa de problemas que tena con el alcohol.

Parto: Condiciones normales.

7. Dx Principal: Episodio depresivo mayor

8. Dx Diferencial: Z03.2 No hay diagnstico. Caractersticas de personalidad dependiente. (V71.09)

Conceptualizacin del Caso

Las caractersticas tanto afectivas como de personalidad encontradas en Ana mediante los encuentros teraputicos, permiten comprender el ciclo de su enfermedad, el cual se encuentra arraigado a unas fuertes condiciones anmicas que vislumbran la presencia de un trastorno como condicin preponderante. Aunque es inminente la coexistencia de ciertos rasgos de su personalidad derivados en estados de dependencia, los cuales se encuentran seriamente marcados gracias al anlisis que se hace de su historia familiar.

Esto significa que el diagnstico encontrado cumple con ms criterios desde su estado emocional, los cuales se pueden conjugar con algunos rasgos de personalidad, aunque con la aclaracin de que seria necesario poder ahondar a profundidad en ms aspectos que puedan precisar mejor el diagnstico y a su vez el pronstico.

La explicacin que se deriva en un episodio depresivo mayor tiene que ver con la frecuencia y duracin desde su presentacin hasta la actualidad. Segn el DSM IV se estima un tiempo de al menos dos semanas, lo cual se ajusta al caso de Ana. Igualmente refiere reiterativamente sentirse triste, baja de nimo,

sensacin de vaco y llanto durante la mayor parte del da, lo cual evidencia otro criterio diagnstico de ste episodio. Una disminucin significativa en la capacidad para sentir placer en la mayora de sus actividades de ocio, empleo del tiempo libre, recreacin, as como aquellos sentimientos de comparacin, o de minusvala en relacin a los dems, (como en la relacin que mantiene con su hermana Natalia), demuestra claramente dficit en sus niveles de autoestima y autoconcepto, los cuales facilitan el desarrollo de procesos de inseguridad y desconfianza hacia si misma y hacia los dems.

En ese mismo orden de ideas, se identific en Ana una dificultad para mantener sus estados de sueo, donde seala desdoblarse todas las noches. Este factor demuestra que si bien es cierto no puede deberse a la presencia de un trastorno del estado de animo debido a enfermedad medica ya que no se presentan hallazgos desde exmenes de laboratorio y consecuencias fisiolgicas que expliquen el desarrollo de una enfermedad mdica, que de cuenta de una alteracin emocional, (adems porque Ana se neg ir al medico). Ni tampoco se le pudiera tipificar dentro de los trastornos del sueo, debido a que estos criterios son estrictos y focalizados nicamente bajo esta condicin, reduciendo as su comprensin y por ende su tratamiento. De la misma manera, cuando refiere creer que le pueden suceder cosas en su desplazamiento de la casa al trabajo o viceversa, supone la existencia de ideas obsesivas, miedos y temores que se asocian igualmente con sntomas del episodio depresivo mayor, (ideas de desesperanza). Los pensamientos recurrentes de muerte y creencias de padecer un tumor serian otros de los elementos que dan cuenta de la presencia de ste episodio, donde si bien es cierto instalan a la paciente en gran estado de vulnerabilidad frente a estos factores. Su conducta de ingerir la Neosaldina (medicamento que acta como antiespasmdico, dolores de cabeza, inflamacin, fiebre, etc.) bien por un lado tendra congruencia en el sentido de actuar como analgsico con fines paliativos frente a las quejas de dolores de cabeza, pero por otro lado, la dosificacin desmedida y sin el debido consentimiento mdico, podra ocasionarle algn grado de intoxicacin que atentara seriamente contra su salud.

A esto se suma una disminucin en su capacidad psicomotora, un enlentecimiento en sus funciones, y algo que se asocia directamente con lo que se postula como diagnstico diferencial, el cual sera un significativo estado de dependencia frente a su figura materna. En cuanto a esto aade en la consulta, (y teniendo 18 aos de edad): mi mam me acompaa a las fiestas, as como su insistente necesidad de pedirle consentimiento para cada una de sus acciones, evidencia un estado de dependencia de su personalidad.

Segn lo anterior, se considera ste no sera un diagnstico con soporte principal para el caso de Ana, debido a que un factor crucial para determinar cualquier tipo de diagnstico viene mediado por el tiempo y la frecuencia de ocurrencia de la conducta. Por lo tanto recordemos que el episodio depresivo mayor tiene la particularidad de presentarse por un periodo no mayor a dos semanas con todas sus caractersticas previamente sealadas y/o atribuidas a lo analizado en el presente estudio de caso.

Finalmente y para una mayor eficacia en el tratamiento, se hace necesario pensar en la posibilidad de que a mayor aumento en el nmero de las sesiones psicolgicas, mayor garanta de identificar elementos que expliquen mejor el desarrollo y mantenimiento de las problemticas que demanda la paciente en su primera consulta. De esta manera, se plantea una alternatividad de tratamiento de acuerdo a los determinantes que dieron estas dos sesiones de encuentro teraputico con la posibilidad de ahondar con mayor precisin de diversos aspectos desde sus esferas de desarrollo.

8. EVALUACION MULTIAXIAL:

Eje I: Episodio depresivo mayor

Eje

II:

Z03.2

No

hay

diagnstico.

Caractersticas

de

personalidad dependiente. (V71.09)

Eje III: Ninguno

Eje IV: Sobreproteccin de los padres

Eje V: EEAG = 60 (actual)

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