REVISIN

Neuropsicoterapia en la rehabilitacin del dao cerebral

Alberto Garca-Molina, Teresa Roig-Rovira, Antnia Enseat-Cantallops, Roco Snchez-Carrin

Introduccin. Las personas que han sufrido lesiones cerebrales pueden experimentar un amplio abanico de alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales. No obstante, la rehabilitacin neuropsicolgica acostumbra a centrarse, de manera casi exclusiva, en los dcits cognitivos y presta escasa atencin a los retos emocionales asociados al impacto psicolgico de la lesin. En esta faceta ms personal del dao cerebral es donde la neuropsicoterapia puede ser de gran utilidad para facilitar el proceso de aceptacin y adaptacin despus de una lesin neurolgica. Desarrollo. En el presente artculo se describen los aspectos tericos y conceptuales de la psicoterapia orientada a personas con dao cerebral, implicaciones de los dcits cognitivos en la prctica de la neuropsicoterapia y evidencias sobre su efectividad. Conclusiones. En el pasado se consider que la neuropsicoterapia tena escasa utilidad en la rehabilitacin del dao cerebral. Hoy en da, cada vez son ms los profesionales que reconocen su importancia en el abordaje del sufrimiento psicolgico/emocional asociado al dao cerebral. El objetivo de la rehabilitacin neuropsicolgica no es nicamente promover la recuperacin de las funciones cerebrales alteradas, sino tambin mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar con sus experiencias de prdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. Palabras clave. Conciencia. Dao cerebral. Ictus. Neuropsicoterapia. Trastornos cognitivos. Trastornos emocionales.

Instituto Guttmann, Instituto Universitario de Neurorrehabilitacin. Universitat Autnoma de Barcelona. Badalona, Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Alberto Garca Molina. Instituto Universitario de Neurorrehabilitacin Guttmann-UAB. Cam de Can Ruti, s/n. E-08916 Badalona (Barcelona). Fax: +34 934 977 707. E-mail: agarciam@guttmann.com Aceptado tras revisin externa: 24.07.13. Cmo citar este artculo: Garca-Molina A, Roig-Rovira T, Enseat-Cantallops A, SnchezCarrin R. Neuropsicoterapia en la rehabilitacin del dao cerebral. Rev Neurol 2014; 58: 125-32. 2014 Revista de Neurologa

Introduccin
La persona afectada por una lesin cerebral habitualmente ve, en un instante, su vida alterada de forma drstica. sta experimenta un amplio abanico de alteraciones fsicas (motoras y sensitivas) y neuropsicolgicas (cognitivas, conductuales y emocionales), y estas ltimas son las que acostumbran a ocasionar las limitaciones ms discapacitantes. Los dcits cognitivos pueden llegar a ser muy variados: alteraciones en el estado de alerta general, deciencias de percepcin y memoria, aprendizaje, velocidad de procesamiento de la informacin, dcit de concentracin o problemas de comunicacin verbal. Otros cambios incluyen dcits en la iniciacin y planicacin de comportamientos propositivos, razonamiento, juicio, rigidez, minimizacin, so bregeneralizacin y pensamiento concreto. En cuanto a la conducta, se observa irritabilidad, agresividad, comportamiento pueril, desinhibicin, apata o escasa iniciativa. Los cambios emocionales pueden incluir prdida de autoestima, depresin, ansiedad, ira, impotencia, resentimiento y desesperacin [1]. Si bien el uso de terapias conductuales en pacientes con dao cerebral es una prctica habitual, con frecuencia la rehabilitacin neuropsicolgica se centra, de modo casi exclusivo, en los dcits cog-

nitivos, prestando escasa atencin a los aspectos emocionales ligados al proceso de recuperacin, cuando estos aspectos son indisociables e imposibles de considerar de manera aislada en el mundo real. As, probablemente no nos equivocaremos si decimos que el tratamiento de los aspectos emocionales ligados al dao cerebral es la cenicienta de la rehabilitacin neuropsicolgica, relegada a un segundo plano en favor de planteamientos rehabilitadores basados fundamentalmente en aproximaciones cognitivo-cntricas. Sin embargo, pese a este claro sesgo, el objetivo de la rehabilitacin neuropsicolgica no es slo promover la recuperacin de las funciones cognitivas alteradas, sino tambin mejorar la capacidad funcional, tratar con las experiencias de prdida y ayudar al paciente a restablecer su vida [2]. En esta faceta ms personal del dao cerebral, ligada al impacto psicolgico de la lesin, es donde la neuropsicoterapia, como parte de la rehabilitacin neuropsicolgica, adquiere especial relevancia.

Qu es la neuropsicoterapia?
Tras una lesin cerebral, el afectado debe enfrentarse a la monumental tarea de afrontar un sentido

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de prdida/duelo nico: el menoscabo de su identidad. Tal situacin implica tratar de alinear su autoimagen con una nueva realidad determinada por los dcits cognitivos, conductuales y emocionales ligados al dao cerebral [3]. Este proceso de duelo se caracterizara por la bsqueda de la recuperacin, la uctuacin entre la euforia y la desesperacin y una exacerbacin de los sentimientos de rabia [4]. Con todo, el principal aspecto diferencial respecto a otros procesos similares (por ejemplo, la muerte de un ser querido) es la incertidumbre sobre el futuro. Prigatano considera que el conicto y el dolor estn presentes antes y despus del dao cerebral. No obstante, tras el dao cerebral, la persona dispone de menos recursos cognitivos y emocionales para afrontarlos de manera apropiada. Para este autor, uno de los propsitos de la rehabilitacin neuropsicolgica es ayudar a las personas a entender esta realidad [5]. Butler sugiere un paralelismo entre el caracterstico proceso de duelo ligado al dao cerebral y las etapas de duelo, por las que transitan los pacientes con enfermedades terminales, propuestas por Kbler-Ross [6,7]. Segn esta autora, las personas afectadas por una enfermedad incurable atraviesan cinco fases desde el momento en el que reciben el diagnstico de la misma: negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin. La neuropsicoterapia, entendida como la aplicacin de la psicoterapia en personas con dao cerebral, tiene como objetivo reducir el sufrimiento psicolgico/emocional, promover una actitud activa de compromiso con la vida tal y como es tras la lesin y restablecer un sentido de propsito o signicado a la vida [3,8]. Kinney seala que la neuropsicoterapia debe promover la construccin de un locus interno de control y la redenicin del yo, incorporando el conocimiento y aceptacin de las limitaciones asociadas al dao cerebral [9]. Werenike (comunicacin personal, citada por Prigatano [5]) compara la neuropsicoterapia con el proceso de iluminar progresivamente una habitacin oscura llena de trampas para osos; situacin en la que, pese a que la luz inunda la estancia, y nos permite ver las trampas, stas continan existiendo. La neuropsicoterapia posibilita ver las trampas de osos presentes en la vida y permite al individuo valorar si desea o no pisar una de esas trampas. Con toda probabilidad, la parte ms poderosa de esta analoga es el proceso de iluminacin progresiva. La persona es ayudada a ver la situacin de modo gradual. Si nos precipitamos en los tiempos e iluminamos la habitacin demasiado rpido, sta va a tener dicultades para comprender su realidad tras la lesin (problemas para adaptarse a una luz excesivamente intensa).

Conciencia, aceptacin y realismo

El encontrar de nuevo sentido a la vida se logra, segn Klono, a travs de una mejora en la conciencia, la aceptacin y el realismo [10,11]. Esta autora considera que el primer paso para ayudar a la persona en su proceso de recuperacin es la mejora del nivel de conciencia de los dcits que presenta. Con frecuencia, tras una lesin cerebral, en especial en fases agudas y subagudas, los pacientes no perciben adecuadamente cules son sus capacidades funcionales reales [12,13]. Puesto que el cerebro est lesionado, y es la herramienta que examina/valora el estado del organismo, cuando ste evala la informacin disponible lo hace de manera errnea y concluye que no hay problema alguno. No hay que confundir la alteracin de la conciencia de dcit con la negacin psicolgica; en esta ltima, la persona sabe cul es su situacin, sin embargo no la admite. Acostumbramos a vincular una mayor conciencia de dcit con mayores ndices de depresin. Si bien este binomio suele ser cierto, en algunos casos la depresin no surge por una mayor conciencia de dcit per se, sino como respuesta a la dicultad reiterada para hacer frente a las demandas del entorno. Segn Ben-Yishay, el desafo en toda intervencin dirigida a mejorar la conciencia de dcit es lograr que el paciente sea consciente de sus problemas, sin ser abrumado por este conocimiento [14]. El segundo aspecto que se debe abordar para alcanzar un sentido de propsito en la vida es la aceptacin; entendida como la bsqueda personal de sentido y signicado al estado posterior a la lesin. En este contexto, aceptacin no quiere decir encontrarse cmodo con la lesin y aprender a vivir con ello sin ms. El proceso de aceptacin implica aprender a percibir el dao cerebral como parte de ello, y no como un todo [15]. Sin negar el dolor y sufrimiento que pueden causar las prdidas asociadas a una condicin neurolgica, el principal desafo es aceptar que la lesin es una parte de la vida, pero no toda la vida [3]. Klono seala que, frente a esta situacin, las personas pueden mostrar diferentes respuestas, algunas de las cuales son de carcter claramente desadaptativo. Ciertas personas tienden a no revelar informacin sobre su lesin y reaccionan de manera negativa con aquellos que les animan a hablar abiertamente de su situacin. Otras parecen comprender su situacin, si bien minimizan la importancia de sus problemas. Para Klono, la capacidad de aceptacin est relacionada con la tolerancia premrbida a la imper-

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feccin [16]. Aquellas personas que nunca han desarrollado estructuras internas de regulacin de la autoestima son aquellas que presentan una mayor predisposicin a presentar lo que Kurt Goldstein denomina reacciones catastrcas [17]. Tales reacciones seran consecuencia de la impotencia experimentada por la persona al ver que tras la lesin no pueden desarrollar una actividad que antes desempeaban sin dicultad. Klono y Lage consideran que el dao cerebral constituye un modo de agresin a la integridad del individuo, que genera en ste una intensa sensacin de vulnerabilidad e impotencia. La mejora de la conciencia, y una mayor capacidad de aceptacin, han de permitir a la persona comenzar a perseguir metas alcanzables y restaurar un sentido de productividad y signicado en su vida, aunque sea en una direccin muy diferente a la anterior a la lesin.

Relacin teraputica. Lesin cerebral, persona e individualidad

La neuropsicoterapia no tiene nada de mgico. Es un proceso relacional donde tanto el profesional como el paciente participan de manera activa; el profesional no hace terapia al paciente, sino que la terapia surge de la interaccin entre ambos [18]. Block y West destacan la estrecha relacin existente entre una buena relacin teraputica y la ecacia de la terapia en personas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) [19]. Al igual que en la psicoterapia convencional, el terapeuta debe ser competente, estar disponible, mostrar sentido comn, empata y optimismo. Adems, la psicoterapia con personas con dao cerebral requiere que el terapeuta acte como agente para la generalizacin y adopte una actitud directiva [10]. Por otra parte, es preciso que el terapeuta est familiarizado con los problemas y necesidades de las personas con dao cerebral. Con el n de poder intervenir adecuadamente, es esencial que ste comprenda la naturaleza y gravedad del dao cerebral orgnico, el signicado que el afectado da a su experiencia y su identidad despus de la lesin, as como las con secuencias psicosociales de estos cambios para l [20]. En ese sentido, conocer las actitudes premrbidas del afectado hacia las personas con dao cerebral (como individuos dignos de lstima o miembros improductivos de la sociedad, por ejemplo) puede proporcionar informacin adicional sobre cmo se ve actualmente a s mismo [6]. Con independencia del marco conceptual utilizado terapia psicodinmica, psicologa del s mis-

mo (self psychology), psicoterapia existencial o terapia cognitivo-conductual (TCC) como profesionales tenemos que adaptar la neuropsicoterapia a las necesidades, circunstancias y capacidades del paciente. sta no puede, ni debe, aplicarse del mismo modo a todos los pacientes; no hay un patrn de tratamiento estndar para aquellas personas que han sufrido un TCE, un ictus u otras patologas neurolgicas. Las personas con dao cerebral pueden presentar caractersticas clnicas y diagnsticos neurolgicos similares, pero sus experiencias, personalidades premrbidas o circunstancias personales actuales son heterogneas y conforman una constelacin de variables compleja y nica. Cada paciente es diferente, no existen dos personas iguales. Resulta fundamental tener presente que debemos ofrecer respuestas de acuerdo a so luciones individuales y especcas para cada caso concreto. Prigatano plantea que los sntomas que observamos tras una lesin cerebral pueden reejar no slo un proceso cerebral disruptivo, sino tambin los esfuerzos adaptativos del individuo para afrontar las consecuencias de la lesin [5,21]. Para este autor, el comportamiento observado en el paciente tras la lesin es el resultado de: El tipo, gravedad, forma de aparicin, localizacin y extensin de la patologa cerebral. La naturaleza de la discapacidad. El signicado otorgado a la discapacidad por el sujeto en funcin de sus experiencias y valores premrbidos. El medio en el que el comportamiento se maniesta y es observado. Tal combinacin de variables podra explicar el contraste de respuestas observadas en personas con lesiones similares; si bien presentan lesiones parecidas, reaccionan de modo diferente. Cuando el cerebro est lesionado, las personas tienden a hacer frente a las demandas del entorno en funcin de los modelos cognitivos y emocionales previos al dao cerebral. De esta manera, la persona con dao cerebral percibe e interpreta todo aquello que sucede a su alrededor y toma como referencia sus esquemas mentales premrbidos. Sin embargo, los profesionales olvidamos reiteradamente el papel que desempean las experiencias personales del individuo en la expresin de sus sntomas. Por ello, recordemos que en nuestra actividad cotidiana no tratamos con patologas o enfermedades, sino con personas. Personas nicas, con vivencias, emociones, expectativas y temores que inuyen en cmo cada una de ellas afronta los cambios derivados del dao cerebral.

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Adaptacin de la psicoterapia para personas con dcits cognitivos

Muchos profesionales consideran que la presencia de dcits cognitivos impide la utilizacin de la psicoterapia en personas con dao cerebral [6,9]. La prctica clnica nos demuestra que los dcits cognitivos no constituyen barreras infranqueables que imposibilitan la psicoterapia, sino que actan como agentes mediadores que condicionan la metodologa de trabajo empleada por el profesional. Tras una lesin cerebral, mantener la atencin y concentracin puede no ser tarea fcil; este hecho puede interferir en la dinmica de las sesiones. Los dcits de memoria dicultan el recuerdo de los temas tratados en las sesiones, as como la adquisicin de nuevos aprendizajes. Las alteraciones en el lenguaje pueden afectar de manera signicativa a la capacidad del paciente para expresarse o asimilar los contenidos de las sesiones. Asimismo, el terapeuta puede tener dicultades para valorar si las pausas y silencios del paciente tienen su origen en una dicultad lingstica o bien emocional. En cuanto a las funciones ejecutivas, su alteracin puede interferir en la dinmica de las sesiones, y en la adhesin teraputica, de mltiples maneras: dicultades para generalizar aprendizajes y pensar de modo creativo; problemas para regular y gestionar la propia conducta (por ejemplo, impulsividad, desinhibicin, agresividad); o bien limitaciones en la capacidad para discriminar los estados emocionales propios y ajenos. Los dcits descritos en el prrafo anterior hacen necesario que el profesional modique su manera de interactuar con personas que presentan dcits cognitivos [22-25]; as, reducir la velocidad del discurso, comunicarse de manera clara, concisa y directa, plasmar en un soporte fsico las ideas ms relevantes tratadas en la sesin o utilizar ayudas no verbales que apoyen su discurso son algunas de las adaptaciones que pueden introducirse. Del mismo modo, resulta primordial vericar que la informacin transmitida en las sesiones ha sido procesada por el paciente. Judd y Wilson publican en el ao 2005 un excelente estudio sobre la naturaleza de los obstculos encontrados por los psicoterapeutas que trabajan con personas con dao cerebral [18]. Los datos recogidos por estos autores indican que los dcits de memoria son el principal desafo para la formacin de una relacin teraputica adecuada. Por otra parte, una amplia mayora de los encuestados reere haber experimentado reacciones emocionales negativas hacia los pacientes o los retos de establecer

una relacin teraputica. Entre aquellos que no experimentan tales reacciones, la principal razn aducida es el conocimiento y comprensin de la complejidad inherente al dao cerebral (componentes biolgicos y psicolgicos). Coetzer [26] propone reconceptualizar la aplicacin de la neuropsicoterapia a personas con dcits cognitivos y utiliza para ello tres tipos de adaptaciones: logsticas, compensatorias y tcnicas. Este autor entiende por adaptaciones logsticas todos aquellos cambios que ataen a la duracin y periodicidad de las sesiones, espacios fsicos donde se desarrolla la intervencin u otros aspectos formales susceptibles de cambio. Las adaptaciones compensatorias hacen referencia al uso de mecanismos alternativos, o habilidades preservadas, para atenuar los dcits derivados de los problemas cognitivos que la persona puede presentar. Por ejemplo, en aquellos casos con problemas de memoria, se puede iniciar la sesin resumiendo el contenido de la anterior o proporcionar material por escrito. Bajo el epgrafe adaptaciones tcnicas, Coetzer recoge propuestas dirigidas a fortalecer la relacin teraputica y la adhesin al tratamiento en aquellas personas con problemas para comprometerse, pobre autoconciencia o apata. Por ltimo, un par de puntualizaciones nales. Pese a la adecuacin de la psicoterapia a las caractersticas propias del dao cerebral, la existencia de factores externos no controlables puede inuir negativamente en el ajuste personal y por extensin en el tratamiento (por ejemplo, una enfermedad o discapacidad grave, problemas econmicos o la prdida del puesto de trabajo). Por otro lado, la neuropsicoterapia no es un tratamiento de eleccin en aquellas personas con dao cerebral que presentan importantes problemas de orientacin, cuadros confusionales o graves alteraciones conductuales. En tales casos, la persona carece de los prerrequisitos mnimos necesarios para poder participar activamente de la terapia.

Hay evidencias sobre la efectividad de la neuropsicoterapia?

En un entorno clnico fundamentado en la medicina basada en la evidencia, la neuropsicoterapia ha de demostrar su ecacia, del mismo modo que otras tcnicas empleadas en rehabilitacin neuropsicolgica [27,28]. En 1984, Prigatano et al llevan a cabo uno de los primeros estudios empricos controlados para estudiar la efectividad de la neuropsicoterapia en el dao

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cerebral [29]. Los participantes fueron distribuidos en dos grupos: uno que recibi un programa de rehabilitacin neuroconductual que inclua psicoterapia, mientras que el otro no recibi tratamiento alguno. Las personas que participaron en el programa de rehabilitacin neuroconductual mostraron mejores resultados en la exploracin neuropsicolgica tras el tratamiento y una mayor reduccin del estrs emocional que el grupo control. Diez aos despus, estos mismos autores emprenden un estudio de caractersticas similares, en el que obtienen unos resultados parecidos [30]. En 2005, Tiersky et al valoran la efectividad de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica (consistente en una combinacin de psicoterapia y tratamiento cognitivo) en personas con TCE leve o moderado. Para ello, distribuyen a 20 pacientes en dos grupos: un grupo experimental (que recibi el programa de rehabilitacin) y un grupo control (formado por personas en lista de espera para recibir tratamiento). En comparacin con el grupo control, el grupo experimental mostr, tres meses despus del tratamiento, una mejora emocional, acompaada de una disminucin de la ansiedad y la depresin [31]. La principal crtica a los tres estudios descritos es que, en todos ellos, la neuropsicoterapia constituye parte de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica y no es posible estimar su efectividad de manera aislada. La aplicacin aislada de neuropsicoterapia ha sido descrita por varios autores en estudios de caso nico [32-36]. Bedard et al emplean un programa de reduccin del estrs basado en mindfulness para mejorar la calidad de vida en 10 personas con TCE leve o moderado. El objetivo de estos autores es cambiar el modo de pensar de los afectados respecto a la discapacidad y la vida tras la lesin con el n de lograr alcanzar un sentido de aceptacin. Tras la intervencin, se objetivan diferencias signicativas en varias medidas de calidad de vida entre el grupo con tratamiento y el grupo control [37]. Bryant et al realizan un ensayo aleatorio controlado para valorar la utilidad de la TCC en la prevencin del estrs postraumtico en personas con un TCE leve. La mitad de pacientes recibieron un programa de TCC en las dos semanas posteriores a la lesin; el resto, un programa de asesoramiento de apoyo dentro del mismo perodo temporal. Seis meses despus del tratamiento, las personas que recibieron TCC mostraron menos sntomas de estrs postraumtico; nicamente el 17% de estas personas fueron diagnosticadas de trastorno por estrs postraumtico, porcentaje sensiblemente inferior al detectado en el grupo control (17% frente a 58%) [38]. Anson y Ponsford

examinan el impacto de un programa de TCC dirigido a instruir a personas con TCE en el uso de estrategias de afrontamiento y ajuste emocional. Ante la dicultad de hallar sujetos para constituir un grupo control, los autores plantean el estudio como un ensayo cruzado en el que no existe un grupo control como tal y los propios participantes son su grupo control. Tras la intervencin, la mayora de los participantes rerieron tener una mejor comprensin de sus problemas emocionales y una mayor capacidad para manejarlos [39]. La revisin llevada a cabo por Fann et al indica que tcnicas psicoteraputicas como la TCC o las terapias basadas en mindfulness parecen ser ecaces en el tratamiento de la depresin tras TCE. No obstante, estos autores son cautos en sus conclusiones dado el reducido nmero de artculos que hallaron en la bibliografa. Por otra parte, en muchos de ellos, el tratamiento de la depresin no constitua el nico o el principal objetivo del estudio [40]. Lincoln et al han realizado dos interesantes estudios en los que valoran la efectividad de la TCC en el tratamiento de la depresin tras un ictus. En el primero de ellos, observaron mejoras en 10 de los 19 pacientes incluidos; as concluyen que la TCC puede ser una herramienta vlida para reducir los sntomas ligados a la depresin tras un ictus [41]. Estimulados por estos prometedores resultados, Lincoln et al plantearon un segundo estudio ms ambicioso. En ste, participaron 123 pacientes, distribuidos en tres condiciones experimentales: grupo sin intervencin (n = 41), grupo al que se asesora y se informa sobre el ictus (n = 43) y grupo que recibe TCC (n = 39). En esta ocasin, los resultados no muestran diferencias signicativas entre los diferentes grupos. A la luz de estos resultados, Lincoln et al concluyen que la TCC no es efectiva en el tratamiento de la depresin tras un ictus [42]. Los metaanlisis publicados en los aos 2004 y 2008 por Hackett et al arrojan resultados similares [43,44]. En lnea con estos autores, Stalder-Luthy et al consideran que no hay evidencia suciente para recomendar la psicoterapia como tratamiento de eleccin para la depresin secundaria a una lesin cerebral [45]. Thomas et al se pronuncian en la misma direccin tras analizar las evidencias sobre la ecacia de diferentes intervenciones psicolgicas en personas con esclerosis mltiple [46]. Asimismo, exponen que la mayor parte de los datos que analizan provienen de estudios de caso nico y los ensayos aleatorios controlados son escasos. La escasa evidencia publicada sobre la ecacia de la neuropsicoterapia no debe interpretarse como una prueba de su inecacia. La falta de resultados

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concluyentes podra explicarse, en parte, por limitaciones metodolgicas. La neuropsicoterapia se caracteriza por una alta individualizacin [28]: no existen intervenciones estndar, sino tratamientos personalizados ante las necesidades, circunstancias y capacidades del paciente. Esta particularidad diculta el estudio de la neuropsicoterapia con la metodologa cientca empleada por la medicina basada en la evidencia [47]. La medicina basada en la evidencia fundamenta sus conclusiones en los resultados derivados de la aplicacin de una metodologa cientca cuantitativa; cmo vive cada persona el dao cerebral y sus consecuencias es una experiencia subjetiva, nica e irrepetible, que difcilmente puede cuanticarse.

Conclusiones
En este artculo se ha pretendido describir de manera sucinta los principios bsicos de la neuropsicoterapia, cuya presencia en los programas de rehabilitacin neuropsicolgica es, por norma general, escasa. Es sorprendente cmo este elemento fundamental de la neurorrehabilitacin en dao cerebral ha sido sistemticamente ignorado por un amplio sector de profesionales; en algunos casos por desconocimiento, en otros por falta de inters. A mediados del siglo , Goldstein expuso que el objetivo central de los profesionales que trabajan con personas con dao cerebral es ayudarles a aceptar sus limitaciones y acompaarles en el difcil proceso de recuperacin [48]. Esta visin personal de la rehabilitacin constituye el fundamento de lo que en la actualidad conocemos como rehabilitacin neuropsicolgica holstica. Referentes como BenYishay, Prigatano o Wilson, entre otros, creen que la rehabilitacin neuropsicolgica no debe limitarse nicamente a una intervencin focalizada en los dcits cognitivos [49]. Estos autores consideran aberrante separar las consecuencias cognitivas de las emocionales, conductuales o sociales, entendiendo que todas y cada una de ellas deben ser objeto de tratamiento. Sin embargo, un numeroso grupo de profesionales se han centrado en el abordaje de los dcits cognitivos y han olvidado con frecuencia otros aspectos ligados al dao cerebral. Probablemente, este hecho responda a que se sienten ms cmodos interviniendo sobre los dcits cognitivos que, por ejemplo, tratando el impacto psicolgico que produce el dao cerebral en la persona afectada. Estas aproximaciones cognitivo-cntricas parten del precepto que la neurosiologa de las lesiones cerebrales es comparable entre indivi-

duos, que los dcits cognitivos asociados son similares y que las alteraciones funcionales derivadas son equiparables, obviando que estas ltimas varan en funcin de variables como la percepcin personal de lo que supone tener un dao cerebral, las reacciones emocionales respecto al presente y futuro, as como la personalidad y funcionamiento premrbido. Hoy da, nadie cuestiona que es imprescindible comprender la naturaleza de los dcits cognitivos asociados al dao cerebral para poder intervenir de manera apropiada; lo mismo debera suceder cuando se plantea la necesidad de abordar los aspectos emocionales vinculados al mismo. El objetivo de la rehabilitacin neuropsicolgica no es tan slo promover la recuperacin de las funciones cerebrales alteradas, sino mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar con sus experiencias de prdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. A pesar de todos los conocimientos mdicos, tecnolgicos y teraputicos disponibles, a pesar de todas las contribuciones de los miembros de la familia y a pesar de la motivacin y el esfuerzo del paciente, rara vez es posible restablecer la misma persona que exista antes del dao cerebral. No obstante, si bien la persona no se recupera por completo, muestra mejoras y puede alcanzar cotas notables de recuperacin. De tal forma, la rehabilitacin neuropsicolgica ha de facilitar y maximizar el proceso de recuperacin, tanto en el aspecto cognitivo como en el conductal y emocional. No tratar al paciente como un todo es ejercer una prctica clnica inecaz.
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Neuropsychotherapy in brain injury rehabilitation

Introduction. Persons who have suered brain damage can experience a wide range of cognitive, behavioural and emotional disorders. However, neuropsychological rehabilitation usually focuses, almost exclusively, on the cognitive decits and pays very little attention to the emotional challenges associated with the psychological impact of the lesion. It

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is in this more personal side of brain damage where neuropsychotherapy can be of great aid to facilitate the process of acceptance and adaptation following a neurological lesion. Development. In this article, we describe the theoretical and conceptual aspects of psychotherapy oriented towards persons with brain damage, the implications of cognitive decits in the practice of neuropsychotherapy and the evidence regarding its eectiveness. Conclusions. In the past, neuropsychotherapy was considered to be of little use in the rehabilitation of brain damage. Today, however, a growing number of professionals are acknowledging its importance in the management of the psychological/emotional suering associated with brain damage. The aim of neuropsychological rehabilitation is not just to promote the recovery of the altered brain functions, but also to improve the individuals functional capacity, deal with his or her experiences of loss and help him or her to again nd a meaning to life. Key words. Awareness. Brain injury. Cognitive disorders. Emotional disturbances. Neuropsychotherapy. Stroke.

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