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Paso

Definicin del Problema


Problema(s) Fecha Hora Diferente, inusual

Corte de energa en Chile


Mapa de Causas
Paso

Regin de Bio-Bio, la ms afectada


Un corte de energa afect a Chile menos de un mes despus de un terremoto. El apagn afect un rea de cerca de 2.000 kilmetros y aproximadamente el 80%de la poblacin de Chile. La energa fue restaurada en la mayora de las reas, sin embargo, se estima que algunos sectores de la regin del Bo Bo, que recibi daos en la infraestructura ms graves, pudieran estar sin energa durante la mayor parte de la semana.

Qu Cundo

Dnde

Pas Tarea desarrollada

Corte de energa Marzo 14, 2010 ~8:50 p.m. Area afectada por terremoto en Febrero 27, 2010 Chile (2,000 km; ~80% de la poblacin) Generando electricidad ? ? Corte de energa Reparacin de transformador daado Este incidente ? ? ? ? ?

Anlisis

Mapa de Causas Bsico

Impacto a las Metas


Seguridad Medio Ambiente Servicio al Cliente Produccin Activos Mano de Obra

Impacto a Servicio al Cliente

Corte de energa

Colapso en Sistema Interconectado

Interrupcin en red de alimentacin

Transformador daado

Mapa Sistema Interconectado Central de Chile

Frecuencia

? Costo anual

Plantilla Mapa de Causas

Fecha
febrero 27, 2010 marzo 14, 2010 marzo 15, 2010
versin 1

Hora
8:43 p.m 9.45 p.m

Lnea de tiempo Descripcin


Terremoto de magnitud 8.8 afecta a Chile Corte de energa en casi todo Chile Energa restablecida en algunas reas en Santiago Energa restablecida entodas las reas excepto la regin del Bio Bio Rplica de magnitud 6 afecta costa del Maule Energa restablecida en un 80% de la poblacin en la regin del Bio Bio

Esta pgina entera fue creada usando la Plantilla Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue su copia gratuita de esta plantilla para anlisis causa raz y vea uno de nuestros videos de entrenamiento en www.thinkreliability.com. Microsoft Office Excel 2003 Microsoft Office Excel 2007 Microsoft Office Excel 2010
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Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con evidencia. Cause Mapping crea un dilogo visual para mejorar la forma en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas.

8:08 a.m 11:00 a.m

Cause Mapping
Paso 1

Mapa de Causas Intermedio

Posibles soluciones: Ahorro de electricidad Possible Solutions: Estabilizar lneas de transmisin

Solucin de Problemas Investigacin de Incidentes Anlisis Causa Raz Mitigacin de Riesgos

Problema
Impacto a las Metas

Qu es el Problema?

Impacto a Servicio al Cliente Corte de energa


Colapso en Sistema Interconectado Central
Evidencia: Registros Sistema Interconectado Central

Falta de suministro elctrico de respaldo

Red elctrica frgil


Posibles soluciones: Reparar transformador Posibles soluciones: Aislar transformador daado Posibles soluciones: Instalar unidad de reserva

Paso

Anlisis
Causas y Evidencia

Por qu ocurri?
versin 2

Impacto a Produccin

Paso

Soluciones
Acciones Especficas

Interrupcin en red de alimentacin principal

Interrupcin en la subestacin ms grande

Terremoto en Feb 27

Qu se har? Transformador daado Impacto a Activos Reparacin de transformadord aado Impacto a Mano de Obra
Solucin:

Comentarios sobre este caso... Un corte de energa es un impacto en las metas de Servicio al Cliente y Produccin. El apagn fue causado por el colapso del Sistema Interconectado Central, debido a una falta de capacidad de energa de reserva, que fue causada por una frgil red de energa elctrica como consecuencia del terremoto, y la interrupcin de la red elctrica principal. Esta interrupcin fue causada por una perturbacin en la mayor subestacin debida a un transformador daado. No est claro qu caus el dao al transformador, pero se cree que est relacionado con el terremoto que afect en Febrero. Se muestra esto aadiendo una caja de causa con un signo de interrogacin entre "Transformador daado" y "Terremoto en feb 27".

Paso

Efecto

Causa
Evidencia:

3
No. 1 2 3 4 5

Soluciones
Causa Accin Ahorro de electricidad Estabilizar lneas de transmisin Reparar transformador Aislar transformador daado Instalar unidad de reserva Responsable Fecha Lmite

Red elctrica frgil

El gobierno chileno se comprometi a reparar el transformador en un plazo de 48 horas y estabilizar las lneas de transmisin dentro de una semana. Algunas soluciones provisionales para mantener la generacin de energa incluyen aislar la unidad daada e instalar una reserva. Adicionalmente, se le ha pedido a los chilenos ahorrar electricidad para minimizar la cantidad de energa transmitida a travs de las lneas

Entrenamiento Facilitacin Consultora Acompaamiento

Transformador daado

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