A PROPSITO DE UN CASO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de pena mrbida en un caso de muerte de la pareja

Cognitive-behavioral treatment of a case of morbid grief in a case of death of partner
Salvador Alario Bataller

Resumen
En este artculo se describe el tratamiento mediante exposicin y lamentacin diri gida en un caso de pena mrbida en una mujer de veintisiete aos que sufra este cuadro desde haca dos aos, junto a otros problemas clnicos pre existentes de larga duracin. La intervencin duro un ao, con sesiones cada vez ms espaciadas tempora l m e n t e. Se realizaron dive rsos controles de seguimiento, hasta de un ao de duracin. Este caso fue tratado en 1998 y tuvimos ocasin de realizarle un nu evo control de seguimiento, en el 2009, 10 aos despus del alta defi n i t iva. Los resultados alcanzados se mantenan mejorados, destacndose otras mejoras en reas distintas de su vida.
Palabras clave: Pena mrbida. Lamentacin dirigida. Exposicin. Tratamiento.

Summary
This art i cle describes the treatment by ex p o s u re and guided mourning in a woman 27 years old who have this pro blem for two ye a rs, with other pre existing disord e rs of long duration. Th e intervention lasted one year, with sessions increasingly espaces tempora rity. Va rious controls were perfo rmed fo l l ow-up to one year. This case was tried in 1998 and we were able to conduct a new follow-up control in 2009, 10 ye a rs after the final follow-up. The improved results ach i e ved were maintained, emphasizing others improvements in different areas of live.
Key words: Morbid grief. Guided mourning. Exposure. Treatment.

Correspondencia: Dr. D. Salvador Alario Bataller Clnica-Psicomdica Avda. Blasco Ibez, 126-6, 28 46022 Valencia http://alario1.blogspot.com http://nohaymentesincerebro.blogspot.com

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INTRODUCCIN La reaccin de tristeza ante situaciones de prdida constituye una respuesta emocional normal e incluso adaptat iva, ya que pro mu eve el ap oyo emocional de las personas cercanas con al fin de superar dichos momentos aciagos. Ms all del aserto del romntico re fe rente a que la vida es prdida y, por ende, melancola (adems de que la maduracin supone para otro el sumatorio de prdidas sucesivas), la tristeza es en las personas sanas una forma de adaptacin a una prdida afe c t iva. De este modo, la pena, junto con la ansiedad, son las dos reacciones ms frecuentes, no slo ante la mu e rte de un ser queri d o , sino ante cualquier fo rma de prdida afe c t iva, sea de una relacin de pareja, separacin o divo rcio (Lindemann, 1994; Vogel y Petersen, 1991), un aborto espontneo (Hall et al., 1987) o incl u s iv e la sustraccin y plagio de una obra litera ria (archivo del autor). La pena mrbida no es un tra s t o rno ampliamente estudiado y, en nu e s t ro pas, adems de los escritos del autor (Alario, 1992c, 1993b, 1994, 1996), contamos con el trabajo de Fe rnndez Montalvo y Ech ebura, 1997). Sin embargo, es un cuadro que quien escri b e tiene que solucionar todos los aos, tanto en su ve rtiente de ru p t u rasentimental, como de fa l l e c imientos, sobre todo por accidentes de trfico. La pena mrbida impide la adaptacin del sujeto a las nu evas circunstancias y pro mu eve una serie de conductas contrap roducentes, comport amientos que mantendrn el trastorno, ya que implican fundamentalmente la evitacin sistemtica de pensamientos, re c u e rdos, objetos y situaciones que p rovocan emociones dolorosas por su relacin con la persona fallecida, por lo que sera lgico pensar q u e, desde la pers p e c t iva teraputica, una va adecuada para la eliminacin de este pro blema consistira en la exposicin a las situaciones evocadoras de pena, entendindose la lamentacin diri gi d a como una clase de exposicin, de laya cog n i t iva ( A l a rio, 1.992c, 1.993a). La exposicin y la lamentacin diri gida son entonces las tcnicas de eleccin para la reve rsin de este cuadro clnico (Pa z Montalvo y Ech ebura, 1997; Alario, 1992c, 1994; Mawson et al, 1981; Sireling et al., 1988; Voguel y Pe t e rson, 1991). La exposicin se ha aplicado en distintas variantes (v., Marks. 1.987).

Pese a las caractersticas enu m e radas, la pena morbis no se cl a s i fica como una fobia traumtica o tra s t o rno por estrs postraumtico (Marks, 1.987). Sin embargo, s puede iniciarse en unas c i rcunstancias donde, adems de una ex p e ri e n c i a traumtica de caractersticas excepcionales, se p roduce el deceso del ser querido (v., Alari o 1 . 9 9 2 c, 1.993a). En dicha situacin, nos enfre n t aramos a una doble pro blemtica. El que la pena mrbida no se haya cat ego rizado como un tra st o rno traumtico encontrara su razn principal en el hecho de que el sntoma dominante es la tri steza, a pesar de la presencia pro b able de ansiedad. Hemos podido comprobar que la tristeza perm anece incl u s iv e cuando se elimina una depresin p re ex i s t e n t e, si bien quedan por acl a ra rse las re l aciones y dife rencias entre uno y otro tra s t o rno. En relacin con lo anteri o r, en el Inve n t a rio de Dep resin de Beck apare c i e ron puntuaciones altas en el tem re l at ivo a tristeza, aunque el nivel de dep resin, despus del tratamiento, era normal o, en todo caso, de nivel leve (Alario, 1.993b). Segn el DSM-IV (A m e rican Psych i atric Asso ciation, 1994), hablaramos de duelo en el caso de la muerte de un ser querido o t ra s t o rno adap t a t ivo con estado de nimo depre s ivo, en el caso de que nos refiriremos a las consecuencias de la ru p t u ra de una relacin de pareja. Adems, suele c a l i fi c a rs e de duelo a la reaccin aguda, devastad o ra, inmediata al suceso y de pena mrbida a la reaccin triste crnica, sostenida en el tiempo. El inicio de la afliccin puede ser inmediato a la prdida o demora rse in tempore. En la lamentacin diri gida se insta al paciente a que describa repetidamente los re c u e rdos, pensamientos y situaciones refe rentes al difunto, a fin de de conseguir que la tristeza (sntoma pred o m i n a n t e, segn los pocos estudios existentes s o b reel tra s t o rno) quede eliminada. Las similitudes de esta tcnica con la exposicin no son pocas, pero posee una nat u raleza ms cog n i t ivaverbal. La exposicin, como es sabido, se centra principalmente en el componente motor de la respuesta de ansiedad (exposicin a los estmulos evocadores ms prevencin de respuesta), si bien de su aplicacin se coligen cambios en los sistemas fisiolgico y cognitivo (Alario, 1.992c). En cuanto a la eficacia de estas tcnicas en la pena mrbida, no existe evidencia slida de que

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la lamentacin diri gida produzca resultados claros. Los xitos obtenidos han sido parciales (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Como indican estos autores, con la lamentacin diri gida quedan fuera de tratamiento aspectos importantes del pro blema, principalmente porque no se produce una exposicin in vivo a objetos y situaciones reales evo c a d o res de la pena misma y de la ansiedad, por lo que la atencin a la evitacin y su eliminacin mediante exposicin y prevencin de respuesta parece esencial en la solucin de esta pro blemtica (Alario 1992, 1994; Ech ebura y Corral, 1997; Gautier y Pye, 1980). Con la exposicin se consigue que el sujeto afronte, en la realidad o en la imaginacin, los objetos y situaciones que evocan el re c u e rdo doloroso del ausente, hasta lograr eliminar las re a cciones emocionales disfuncionales. Con la ex p osicin se hace frente a las situaciones evo c a d o ra s y se elimina el comportamiento de ev i t a c i n , posibilitando que se produzca la habituacin de la respuesta patolgica, una eliminacin del re f u e rzo negativo y un cambio de expectativas. Se ha comunicado que, en ocasiones, la mejora sintomatolgica se produce sin ninguna experiencia emocional destacable (Marks, 1.981), hecho conc o rdante con la evidencia de que el nivel de ansiedad ex p e rimentado en la exposicin no se corre l aciona, necesariamente, con la mejora obtenida. Aadir a lo anterior que se dispone de muy poca evidencia a partir de estudios controlados s o b re la eficacia dife rencial de las distintas tcnicas que se han aplicado para la solucin de esta p ro blemtica, ni sobre los componentes ms activos en una estrategia de intervencin habitual. Tampoco se sab e, en ge n e ral, el efecto que el paso del tiempo tiene sobre el tra s t o rno, es decir, el porcentaje de remisin espontnea. En este sentido, nuestros pacientes llevaban mucho tiempo con su sufrimiento. A dife rencia de inve s t i gaciones controladas, existen algunos, disponemos de algunos estudios de caso, bastante recientes en su mayora (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986 y Alario Bataller, 1.992c, 1996, Paz Montalvo y Ech ebura, 1997, en cuanto a la lamentacin diri gida; Ramsay, 1.976, Gautier y Pye, 1.980 y Alario Bat a l l e r, 1.992c, 1.993a. 1.993b, 1996; Paz Montalvo y Ech ebura, 1997, en lo refe rente a la exposicin).

Otro asunto a destacar en la tristeza pat o l gica es el re l at ivo a las pesadillas. Como cabe suponer, trataban, sin excepcin, sobre el mu e rt o . En ge n e ral el contenido no se re fera tanto al acontecimiento, traumtico o no, de la mu e rte del familiar o del amigo como a su mera pre s e n c i a , siempre con tintes patticos, como una figura sumida en la confusin y la melancola, y con signos variables de violencia e incuria en su presencia. Una va teraputica para las pesadillas consiste en pedir al sujeto que describa detalladamente y de manera re c u rrente el contenido de las mismas, lo cual puede acompaarse de inu n d acin imaginada. Esta estrategia parece til, por lo menos a partir de los datos suministrados por estudios de caso nico (Haynes y Moorey, 1.975; Garfield, 1.976; Marks, 1.978, Cutting, 1.979; Alario, 1.993, 1996). Una segunda razn re l evante en la reve rsin de las pesadillas podra re l a c i o n a rse con la re ex p e rimentacin de la ans i e d a d, contra riamente a lo que sucede en las fobias. En los casos tratados por nosotros se produjo siempre una gran reaccin ansiosa. Se ha aducido un tercer componente at i n gente a la m e j o ra sintomatolgica y quedara representado por el control personal (Garfi e l d, 1.976; Celluci y L aw re n c e, 1.978; Marks, 1.978). En relacin con ello, el paciente debe racionalizar la ex p e ri e n c i a , asumiendo que solamente se trata de un mal sueo, pero un sueo al fin y al cabo, decir adis al mu e rto y producir un desenlace positivo y, por tanto, psicolgicamente re c o n fortante. Esta tcnica ha sido denominada c u racin por escenifica cin ( re h e a rsal re l i e f, en ingls) (Marks, 1.981) y debe ser inve s t i gada en mayor grado para el tratamiento de las pesadillas y, posibl e m e n t e, de otros pro blemas. Producir un resultado positivo no resulta fcil para cierto grupo de personas, lo que parece haberse solucionado, en nu e s t rocaso, mediante la aplicacin previa a la escenificacin de cierta modalidad de hipnosis clnica (estudio en curso) La escenificacin, amn de la exposicin imaginada, incluira el re ferido elemento de c o n t rol. Por otra part e, aadir que el autor ha tratado con xito algunos casos, con una publ i c acin at i n ge n t e, de pesadillas derivadas de fobias mediante exposicin (Alario, 2002). Como suele ser habitual en la prctica clnica, los terapeutas suelen utilizar ms de una tcnica

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para hacer frente a los pro blemas que se les plantean. El tratamiento de la pena mrbida no es, en este sentido, una ex c epcin. El autor suele utilizar cuantas tcnicas hayan resultado efe c t ivas, pero poniendo el acento en la exposicin y abstencin de respuesta en situaciones reales. Por otra part e, la pena mrbida puede tener algunas caractersticas en comn con las fo b i a s , por lo cual parece plausible la utilizacin de tcnicas similares en su tratamiento. Uno de los ra sgos de las personas afl i gidas consiste en la ev i t acin de pensamientos, objetos y situaciones que aluden al ser querido mu e rto. De ello, que parezca plausible considerar que la lamentacin diri gida puede eliminar, al menos parcialmente, la evitacin cog n i t iva, si bien quedan por re s o l ve r otros aspectos del pro blema (Mawson et al., 1.981; Cohen et al, 1.986; Alario 1.992c, 1996; Pa z M o n t a l vo y Echebura, 1997). Po s i blemente la exposicin a los objetos y situaciones que evoquen el recuerdo amargo de la persona muerta tenga gran importancia en el tratamiento de la pena mrbida. Sin embargo, este aspecto y otro s , deben resolverse mediante estudios controlados. MTODO
Sujeto

X era una mujer de 27 aos, de estado civ i l soltera, autnomo, y que acudi a consulta a causa de una depresin diagnosticada por otro profesional, la cual padeca todava. y para la cual no haba recibido alivio. Comunic sentirs e permanentemente ansiosa y deprimida desde haca dos aos y medio (con pocas oscilaciones) desde el suicidio de su novio, unos das antes de la boda. Ms por necesidades afe c t ivas que por sentimientos, segn dijo, haba comenzado recientemente una nueva relacin sentimental, pero, como en todas las cosas de la vida, se senta insegura y tema que fuese a quitarse la vida al igual que su anterior pareja. Tema que la engaase y se suicidase, ante lo cual se mostraba fuert emente posesiva y celosa. Por lo dems se senta d e s m o t ivada, tri s t e, incapaz de afrontar el da a da, dorma mal (insomnio postdormicial) y muchas noches deseaba morir, no ver el nu evo da, algo que no haca por s misma a causa de sus

creencias re l i giosas. Reconoci tambin ser desde nia un ser dbil, dependiente, vulnerabl e, ex c e s ivamente sensible y que todava ahora se senta muy ansiosa en su interaccin con la ge n t e, s o b re todo los desconocidos, ansiedad que aumentaba con el nmero y con el tipo de pers o n a que la observa s e, sobre todo varones, inve s t i d o s de cierta autori d a d. Junto a ello, ap a re c i e ron otro s p ro blemas que en su momento comentaremos. La exposicin a los objetos y situaciones que le re c o rd aban a su anterior pareja (ropa, fotos, su barrio, el re s t a u rante que frecuentan, el lugar de la autlisis, etc.) desencadenaban una inmediata y fuerte respuesta de ansiedad y pena, al igual que pensar o hablar sobre el asunto. Desde el inicio de los hechos desafortunados, haba ev i t a d o estas situaciones, como hablar sobre ello, aunque vea empeorar sus pro blemas ao a ao, ex a c e rbndose en momentos sealados, como anive rs arios y navidades. Adems, pre s e n t aba pesadillas re fe rentes al suicido de su ex - n ovio (con una escopeta), con una frecuencia de tres semanales. Mostr una buena motivacin frente al tratamiento, aseg u rando su mxima colab o racin. La t e rapia comenz a finales de enero del 1998 y t e rmin a finales del mismo mes del ao posteri o r, tambin despus de Navidades y con una ex p e riencia muy distinta a las que hasta entonces h aba ex p e rimentado. El tema de la pena mrbida se super en un tiempo infe rior a la mitad del total. Anotar que en el 2009, en marzo, acudi a acompaar a un familiar a consulta y quedamos esa misma semana y entonces llevamos a cabo un nu evo control de seguimiento, 11 aos despus de haberle dado el alta y 10 del ltimo seg u imiento llevado a cabo en su momento.
Procedimiento Evaluacin

D u rante la evaluacin, adems de las entrev i stas utilizamos una serie de cuestionarios, como el Inventario de Personalidad de Willoughby, el Inventario de Miedos de Wolpe y Lang, la Escala de Au t o s u ficiencia de Bern reuter y el Inve n t a rio de Dep resin de Beck, de contrastada utilidad en clnica (v., Wolpe, 1.969). En el pri m e ro de ellos, su puntuacin fue de 51, indicativa de una ansiedad elevada, especialmente de tipo social. En el

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Inve n t a rio de Depresin de Beck, la puntuacin fue de 24, que denotaba la presencia de un cuadro d ep resivo moderado. Entre los sntomas objetivo d e s c o l l ab an principalmente la tristeza, la prd i d a de inters por personas y cosas, la irri t abilidad y la sensacin de debilidad y cansancio. Solamente nos re fe ri remos a la tristeza pat o l gi c a . Exista comorbilidad entre la pena mrbida y o t ros tra s t o rnos, como una fobia social ge n e ra l izada, va rias fobias especficas, un cuadro obsesivoide re ferente a la mu e rte y al abandono de su actual pareja, celos patolgicos, tanat o fobia, eremo y escotofobia (a estar solo y a la oscuri d a d ) , estrs lab o ral y algunas zo o fobias. Junto a las entrevistas, el Inve n t a rio de Miedos de Wolpe y Lang fue muy til a la hora de detectar estos tra stornos, de los cuales tratamos los significat ivo s para su vida diaria. En la Escala de Au t o s u ficiencia de Bernreuter, la puntuacin alcanz 40, que indicaba un buen nivel en comportamiento de asercin. Como es indicado, llevamos a cabo en anlisis funcional. Este posibilita la determinacin de los antecedentes y las consecuencias que controlan la conducta pro blema, en este caso la respuesta de pena mrbida (una mezcla de tristeza y ansiedad realmente). Adems de los estmulos ex t e rnos evocadores (vbgr., el sitio donde mu ri su pareja), se detectaron estmulos discri m i n at ivos (vbgr., la ropa del novio o su escri t o rio) que, como tales, informan de la pro b abilidad de ap a ricin de consecuencias n egat ivas (en este caso, el aumento de la tri s t e z a y de la ansiedad). Las ex p e c t at ivas sobre situaciones, acontecimientos y consecuencias, tambin son fo rmas de estmulos discri m i n at ivos, en esta ocasin de tipo interno. En lo concerniente a los estmulos consecuentes, exista una conducta de evitacin constante, tanto cog n i t iva como motora, por lo cual el problema era mantenido por un proceso de re fo r z amiento negat ivo. Tambin pensamos que el ensayo cog n i t ivo, de carcter interno o mental, poda ejercer un efecto sensibilizante, sobre todo si tenemos en cuenta que se observaba un cuadro obsesivoide como parte del cuadro clnico. En la tabla 1 (que a su vez representa la jerarqua de situaciones de exposicin in vivo), se mu e stran las situaciones evocadoras ms reseables.

Tabla 1 Jerarqua de situaciones de exposicin: SituacinAnsiedad- Tristeza 1. Llevar el reloj que me regal 20 30 2. Ver sus discos 30 20 2. Ver una foto suya reciente 50 40 3. Una foto de los dos 60 60 4. Ver un video donde estamos los dos 70 80 5. Ver una escopeta 70 80 6. Leer el certificado de defuncin 80 80 7. Estar en la casa donde ocurri 90 100 8. Amartillar una escopeta 100 100 9. Ir al cementerio a visitar la tumba 100 100 10. Leer el certificado de defuncin. 100 100

Tratamiento

Terminada la evaluacin, se pas a la fa s e considerada propiamente teraputica. No obst a n t e,antes de aplicar el tratamiento, una estrat egia de intervencin de carcter multimodal, de i n t e rvencin, se le explic a X detalladamente, la naturaleza de su problema y las tcnicas terap uticas que iba a emplearse para su caso. Asimismo, se especifi c a ron los objetivos teraputicos y la estrategia teraputica se escogi apelando a determinados criterios de decisin.
D e t e rminacin de los cri t e rios de decisin t e rap u t i c a

Los cri t e rios de decisin teraputica sirven p a ra seleccionar las tcnicas ms apropiadas para la solucin de un problema clnico. Pa ra el presente caso, empleamos una terapia combinada, formada por lamentacin dirigida y exposicin. La pri m e ra de estas tcnicas fue escogida porque existe cierta evidencia sobre su utilidad en el tra s t o rno que nos ocupa, a pesar de q u e, como qued dicho, mostrar algunas limitaciones, como por ejemplo desatender la conducta de evitacin (V., Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). La exposicin (realmente autoexposicin), se seleccion principalmente por la existencia de una notable conducta de evitacin y de la seve ra ansiedad que X ex p e ri m e n t aba ante los objetos y situaciones. Estos ra s gos se encuentran tambin presentes en las fobias, por lo cual parece pro m e-

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tedor utilizar la exposicin en la pena mrbida, en modalidades dife rentes (cfr., Marks, 1.987). Con la utilizacin de la exposicin se obv i a r a n los dficits inherentes a la lamentacin guiada.
Concrecin de los objetivos teraputicos

Los objetivos de cambio conductual deben ser e s p e c ficos y mltiples e ir alcanzndose de una manera concomitante a la aplicacin del programa de intervencin. Se da una cova riacin entre variables independientes (tratamientos) y dependientes (objetivos de cambio). Esta condicin hace que el resultado teraputico sea prev i s i ble (mxime si pueden conocerse datos re l at ivos a la personalidad del paciente). Las mencionadas caractersticas de especifi c idad y pluralidad han sido defendidas re i t e radamente por el autor (vbgr., Alario, 1.991b, 1.993, 1996, 2002), hecho que consideramos constituye una regla acolgica y diagnstica esencial en terapia de conducta, por lo dems de enfatizada por grandes fi g u ras de la especialidad (vbgr., Eysenck, 1.980). De esta suert e, para X, se establ e c i e ron los siguientes objetivos teraputicos: 1. Eliminacin de la tristeza y de la ansiedad evocadas ante las constelaciones estimu l a res re ferentes a la persona fallecida. 2. Desap a ricin de la conducta de ev i t a c i n ante dichos estmulos. 3. Disminucin substancial o desap a ricin del cuadro obsesivo. 4. Eliminacin de los celos. 5. Superacin de la fobia social. 6. Reversin de las fobias especficas. 7. Eliminacin de las pesadillas. 8. Superacin del cuadro dep resivo re a c t ivo a la ansiedad crnica y a la prdida.
Tratamiento propiamente dicho

Al inicio de la terapia, se anim a la paciente para que hablase y escribiese largamente sobre la muerte de su hermana (lamentacin diri gida). Mientras tanto, se detallaban las situaciones que gradualmente deban afro n t a rse en vivo (autoexposicin) -v., tabla 1.

En la jera rqua bsica, aunque se incl u ye ron mu chos ms estmulos de los que aqu ap a re c e n o, lo que es lo mismo, el paciente afront una s e rie mayor de situaciones y objetos desencadenantes de los que se escriben en la tabla referida. D u rante la lamentacin diri gida, X experiment cierta mejora, si bien continu aba ev i t a n d o objetos y situaciones que le re c o rdaban al difunto. Durante la exposicin X deba permanecer en la situacin (exposicin) y no ev i t a rla ni mental ni fsicamente (prevencin de respuesta), a despecho del malestar que pudiese sentir, pauta que deba lleva rse a cabo en todas y cada una de las situaciones evo c a d o ras y solamente se enfre ntara a una superior en la jera rqua si ante la precedente dejaba de ex p e rimentar o se haba re d ucido a un mnimo la ansiedad y la tristeza. De este modo, se pretenda re d u c i rlas y eliminarlas y, con ello, reve rtir asimismo el impulso de ev i t acin/escape de los estmulos perturbadores. De manera paulatina la paciente fue haciendo f rente a todas las situaciones que se establ e c i e ro n ad hoc. En este lugar, cabe mencionar un asunto import a n t e. En el tratamiento de la pena mrbida mediante exposicin tanto imaginada como en la re a l i d a d, se ha aconsejado que el paciente diga adis al mu e rto, ya que intentos dolorosos de mantener vivo al difunto mediante acto como hablar con l, imagi n a rlo en casa, disponer la comida como si fuera a venir despus del trabajo, e t c., son realmente un mecanismo de negacin de la realidad y por lo tanto un modo de evitacin que lleva al mantenimiento de la pena y de la angustia. X le hablaba en casa como si estuviera pre s e n t e, se negaba a visitar al cementerio porque l no haba mu e rto, llamaba a su mvil y se deca que no lo coga porque est ocupado, etc. Resulto indispensable eliminar este comportamiento elusivo con la mayor conviccin que le sea posible para progresar teraputicamente como era de esperar (v., Marks, 1.981). Dicho mecanismo de negacin que no debe interp retarse como un mecanismo de defensa psicodinmico, sino como un comportamiento ev i t atorio de la ansiedad, en el contexto del aprendizaje social (Martin, 1.985) los hemos observado en algunos casos de afliccin mrbida y su causa parece radicar en el deseo de soslayar un hecho pro f u n-

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damente aciago. Aunque esta cuestin merecera ser inve s t i gada ri g u rosamente, En estos casos instamos a los sujetos a que acepten la veracidad del deceso (lo mismo que la irreversibilidad de la prdida en el caso de una ru p t u ra sentimental), con lo que probablemente se faciliten las cosas p a ra que la exposicin brinde los resultados ap etecidos. Por otra part e, al ser las obsesiones consecuencia de un antecedente concreto (la mu e rt e del hombre, pensamos que la exposicin a las situaciones evo c a d o ras producira un cambio positivo en aqullas, tambin en los celos y en las pesadillas y pensamientos obsesivoides, cosa que as sucedi (fi g u ra 2a). No obstante, nosotros utilizamos otras tcnica conductuales para una mayor solucin de la pro blemtica que tenamos entre manos. RESULTADOS Para el conjunto de pro blemas emocionales que pre s e n t aba nu e s t ra paciente la duracin de la intervencin fue superior al tiempo dedicado a la solucin de la pena mrbida, que fue En re a l i d a d poco ms de 3 meses. Se eliminaron totalmente los pensamientos o b s e s iv os por la exposicin a las situaciones evo c a d o ras. Asimismo, en vez de la pro f u n d a tristeza inicial, tras el tratamiento X presentaba una afliccin leve, ocasional y lgica, como cualquier otra persona ante el recuerdo del fa l l e c imiento de un ser querido que el tiempo ha borrado (fi g u ra 1). La ansiedad asociada haba sido revertida por completo (Fi g u ra 2). Los otros problemas reseados tambin fueron tratados satisfa c t o ri a m e n t e.

Figura 2 Disminucin de la tristeza en la mxima situacin evocadora en vivo (cementerio)

Figura 1 Disminucin de la ansiedad en vivo en la mxima situacin de la jerarqua (cementerio)

Se efectuaron controles de seguimiento al mes, a los 3 meses, 6 meses, y al ao de haber fi n a l izado la terapia, mantenindose los resultados. Posteriorm e n t e, por los motivos que he indicado al principio de este artculo, tuve ocasin de hacer un nu evo seguimiento, once aos despus del final de la pri m e ra intervencin. Los re s u l t ados se mantenan sin cambio. Observ sentirs e an mejor en lo que fueron pro blemas previos y haber alcanzado una buena armona en su relacin conyugal, sin celos y con progenie, y sentirme mucho ms eficaz y seg u ra en sus relaciones sociales y laborales. En este sentido, es lgico que suced i e ra, porque la terapia, para mu chos pacientes, constituye un cambio de vida y un fortalecimiento de sus vulnerabilidades. Vivir ra zonabl e m e n t e bien implica, entre otras cosas una buena alimentacin, ejercicio moderado y un estado emocional e s t able. Del mismo modo que una buena dieta resulta fundamental para la salud, la relajacin y el ap rendizaje de tcnicas de afrontamiento y a u t o c o n t rol aumentan el bienestar de los sujetos. La ansiedad, la dep resin y otros pro blemas emocionales anclan al sujeto en fo rmas de conducta inadecuadas y en pensamientos rgidos y distorsionados, que llevan a la perpetuacin de casos clnicos. La terapia cambia esta situacin y, por ello, ms all de una tecnologa concreta que se aplica con tesn, brinda a la persona unas herramientas de afrontamiento tiles para pro bl e m a s f u t u ros (los de otro ra no suelen repro d u c i rs e) y una fo rma de ve rse a s mismo y al mundo ms fl ex i ble, y no solamente por la parte cog n i t iva que este tipo de intervencin siempre subsume. La eliminacin de la ansiedad y de los pro blemas emocionales mediante tcnicas conductuales pro d u c e

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una modificacin de los pensamientos negativo s antes dolorosos, produciendo un set cog n i t ivo mucho ms razo n able y, por tanto, ms saludabl e. Nuestra paciente haba tomado como prctica avitualla relajacin y de vez en cuando visitaba los luga res que antao fueron para ella los que le p ro d u j e ron mayor perturbacin, curtindose en la prctica y sin ex p e rimentar ya ninguna conmocin, independientemente de los aos pasados. DISCUSIN En la pena mrbida no existen estudios controlados de carcter grupal, aunque disponemos de algunos estudios de caso nico. En el que se acaba de presentar, la estrat egia de intervencin fue plural, destacando la exposicin y lamentacin dirigida. Por las caractersticas del diseo utilizado, no puede asegurarse el porcentaje de xito correspondiente a cada tcnica, la primaca de una al respecto o la existencia de un probable efecto interactivo o aditivo. Como caracterstica distintiva de la pena mrbida, adems de la tristeza, respecto de las fo b i a s y tra s t o rn os obsesivo-compulsivos, se ha indicado la presencia de un nivel de ansiedad mu cho menos destacable (Marks, 1.981). Deseamos indicar que, junto a un sntoma de profunda tri s t e z a , puede aparecer una respuesta ansiosa nada despre c i able y, por tanto, la presencia de conducta de evitacin. Estas dos ltimas condiciones, llevan a pensar en la idoneidad de la terapia de exposicin, ya que la lamentacin diri gida pre s e n t a determinados pro blemas que la exposicin puede eliminar (Mawson et al., 1.981; Cohen et al., 1.986). Cuanto se acaba de decir se basa en gra n medida en la ex p e riencia clnica del autor quien e s c ri b e, necesitndose evidencia compro b atoria. BIBLIOGRAFA
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