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PRESENTACIN DE CASO Meningoencefalitis criptoccica

Autora: MSc. Maricela Pea Jimnez

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Valoracin de Enfermera


Historia clnica Nombre y apellido: LLM Edad: 3 aos Sexo: masculino Raza: blanca Fecha: 10 de abril Diagnstico presuntivo: meningoencefalitis

Valoracin nutricional Peso: 12,5 kg Talla: 92 cm Percentil: 10 25 Ablactacin: 6 meses.

Antecedentes prenatales Nmeros de embarazos: 2 Tiempo gestacin: 38,5 semanas Patologas prenatales: ninguna

Antecedentes natales Parto distcico por cesrea Peso al nacer: 6,8 libras Apgar: 9/1 min. 9/5 min.

Antecedentes posnatales Cada del cordn umbilical: a los 7 das Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses Esquema de vacunacin completo Desarrollo psicomotor de acuerdo con la edad cronolgica

Datos psicosociales ambientales Condicin de la vivienda: buena Higiene ambiental: buena Abastecimiento de agua: acueducto Animales dentro de la casa: ninguno (palomas en casas que colindan) Percpita familiar: para ncleo de 4 persona es de 210 pesos.

Antecedentes psicolgicos personales Sndrome mononucleosido por Citomegalovirus

Antecedentes patolgicos familiares Abuelo materno hipertenso

Motivo de ingreso Fiebre, cefalea, vmitos y abstena.

Historia de la enfermedad actual: Transicional de 3 aos de edad con antecedentes de salud hasta los 3 meses en el que se le diagnostica una inmunodeficiencia adquirida por mononucleosis infecciosa, ingresado por un mes, en el transcurso de cual fue tratado por su sintomatologa y dado de alta en buenas condiciones, pero reingresa por una meningoencefalitis aparentemente

bacteriana en la unidad de cuidados intensivos del Hospital, administrndose teraputica antimicrobiana; siendo su evolucin trpida con varios ingresos en otros centros de salud hasta que es trasladado al hospital peditrico donde se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). Examen fsico Examen fsico general Facie: lgica Aspecto del paciente: decado Temperatura 38 C Piel y fanelas: piel de aspecto seca que impresiona dficit de vitamina A, manchas hipercrmicas en regin del trax. pelo poco lustroso que impresiona dficit de Zinc. Mucosas: hmedas y normocoloreadas. TCSC: compromiso de la masa muscular y grasa subcutnea. Examen fsico regional y por aparato Hallazgos clnicos al ingreso en la UCIP: Abdomen: blando, depresible y discreta esplenomegalia no dolorosa. SNC: somnoliento. Resto sin hallazgo clnico importante. Posteriormente durante su evolucin se encuentra: Piel y mucosas: normocoloreadas e hidratadas Crneo: herida quirrgica en regin occipital y temporo-parietal izquierda, circunferencia ceflica aumentada. Abdomen: cicatriz operatoria en regin del mesogastrio. Aparato cardiovascular. Tensin arterial (TA) 130/90 mmHg. Aparato digestivo: hemorragia digestiva Aparato neurolgico: agitacin psicomotor, no seguimiento visual, reflejos fotomotor presente, aumento del permetro ceflico, miocronias segmentaras en cara, abdomen y miembros superiores. Incoordinacin de movimientos y ataxia.

Diagnstico diferencial Meningoencefalitis viral Meningoencefalitis bacteriana Intoxicacin medicamentosa Intoxicacin por metales pesados Tumor intracraneal Encefalopata hipertensiva Trombosis e infarto intracraneal.

Diagnstico definitivo Meningoencefalitis por criptococo

Complementarios Complementarios inciales Hemoglobina (Hb): 87g/L Hematocrito: 0.33 Leucograma;10.5 x 109/L Eritrosedimentacin: 27 mm/h Ionograma: K: 2.6mEq/L Osmolaridad: 277mOsm/L Gasometra: pH: 7.50; PCO2: 27.5mmHg (alcalosis respiratoria) Citoqumicos de LCR: color claro, aspecto turbio, clulas: 7.776 x 106/L y Pandy: + + + + Micolgico de LCR: criptococo Cito qumico de LCR: color amarillo, aspecto ligeramente turbio, protenas: 1.46 g/L, glucosa: 1.76mmol/L, clulas: 7.776 x 106/L.

P: 0.90

L: 0.10

Montaje de tinta china: positiva crictococo Hemocultivo: no se obtuvo crecimientos bacterianos TAC: Aumento y dilatacin del sistema ventricular y edema (Hidrocefalia) Otros complementarios evolutivos Hb.66 g/L Eritrocedimentacin : 40mm/h Ionograma: Na: 130 mEq/L k: 2.6 mEq/L

Protenas Totales: 51g/L Citoquimicos de LCR: aspecto turbio, protenas: 0.85 g/L, glucosa: 3.1g/L, clulas: 8 x 106/L y Pandy: positivo Bacteriolgico: Corinebacterium TAC: Lesiones en fosa posterior de forma qustica que produce compresin del cuarto ventrculo y rechaza estructuras vitales. Edema en regin del tallo cerebral. Tratamiento Tratamiento general Signos vitales cada una hora Monitorizacin contina Ventilacin mecnica Leche de vaca (30 caloras)cada cuatro horas Dieta blanda hiperproteica 8 onza en almuerzo y comida Balance hidromineral cada 6 horas

Tratamiento especfico Medicamentos Fosfomicina Accin Bactericida, acta sobre gran positivo y negativos Inhibidor de la pared bacteriana Ceflazidime (fortum) Bactericida, acta sobre gran positivo y negativos Flebitis local, rash, eosinofilia, neutropenia, trombosis, diarrea, aumento de la TGO. Trastornos gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea). Cefalea, aumento de la TGO, Sind de Estiven Jhonson. Trastornos gastrointestinales hepticos renales, cardiovasculares. Mareos, visin borrosa, trastornos de la palabra, nistagmus, ataxia, temblores, dificultad para deglutir y respirar Reacciones adversa Dolor local por va IM, rash. Precaucin En alteraciones electrolticas, lesiones vasculares, hepticas, y renales (alto contenido de Na). No en pacientes con insensibilidad, no en pacientes con hepatopatas ni nefropatas. Cuidados en la administracin local. No uso en pacientes con gastroenteropatias, hipersensibilidad y trastornos hepticos.

Fluconazol

Antifngico

Anfoterisina B

Antifngico

Administracin previa de AINES o esteroides

Difenilhidantoina (Convulsin)

Anticonvulsivante

No por va intramuscular ya que produce necrosis local (por su alta osmolaridad)

Evolucin de Enfermera
Fecha______________, Hora_______________, turno________________ Enfermera_________________________________ Paciente L.lM. reportado critico, con aspecto de nio enfermo, acoplado al Servo 900 C, con parmetros ventilatorios (modalidad volumen controlado, volumen minuto de 3.8 minutos, PEEP 4, FiO2 0.4%), monitor cardiorrespiratorio, intubacin nasotraqueal, presenta herida quirrgica en regin occipital, sonda nasogstrica para alimentacin enteral y administracin de medicamentos, hidratacin para 24 horas por abordaje venoso profundo en subclavia izquierda, herida quirrgica abdominal correspondiente a derivacin al exterior, diuresis por sonda vesical conectada a urinmetro. Datos subjetivos: la madre refiere que el nio paso toda la noche con temperatura de 38o C. Veo que tiene movimientos desordenados de los brazos y piernas, aunque menos que otros das, tuvo varias diarreas aproximadamente de 5 a 6. Datos objetivos: se registran cifras de temperatura de 38 C. Necrolgicamente con un Glasgow de 11 puntos apertura ocular 4, respuesta motora 56, respuesta verbal 1. Manifestaciones de ataxia y crisis de mioclonia segmentarias. Aumento de volumen fluctuante en regin occipital por lo que se evacuan 26 mL de contenido purulento, herida quirrgica asptica. Se aspiran moderadas secreciones de color blanquecinas, fluidas por el tubo endotraqueal, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Presento 3 deposiciones semilquidas amplias. Alimentacin por gastroclisis, tolerando bien la va abdomen blando, depresible, con RHA audibles, herida quirrgica abdominal asptica con derivacin l exterior, drenando abundante LCR transparente. Buen ritmo diurtico de 3.6ml, Kg/h, con diuresis de color clara. Hemodinamicamente estable (TA 130/90), FE 30/min., FC 122/min.).

Necesidades afectadas
Primer nivel de supervivencia: aire, alimento, temperatura y eliminacin, Segundo nivel: actividad Tercer nivel de supervivencia: seguridad y proteccin

Diagnstico de enfermera
1. Alteracin del bienestar, fiebre de 38O C relacionados con infeccin. 2. Alteracin del patrn intestinal, relacionado con diarrea. 3. Alteracin sensoperceptiva (cenestsica) relacionada con ataxia. 4. Alteracin en el bienestar relacionado con mioclonias. 5. Alteracin en la proteccin, relacionado con absceso fluctuante en regin occipital. 6. Alteracin en la integridad cutnea relacionado con heridas quirrgicas. 7. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con depresin del automatismo respiratorio. 8. Alto riesgo de infeccin, relacionados con procedentes teraputicos invasivos.

Expectativas
1. Restablezca bienestar, registrndose cifras de temperatura de 36.5 C. 2. Restablezca patrn intestinal, observando disminucin del nmero de deposiciones. 3. Restablezca sensopercepcin observndose mejor coordinacin de los movimientos 4. Restablezca bienestar observndose disminucin progresiva de las crisis mioclnicas. 5. Restablezca proteccin observando disminucin y no diseminacin del proceso infeccioso. 6. Restablezca integridad cutnea observando bordes bien afrontados. 7. Restablezca patrn respiratorio observando respiraciones espontneas. 8. Mantener vas invasivas limpias y protegidas.

Acciones de enfermera
1. Administrar dipirona (mpulas 600 mg) 2ml por va e.v. Ampliar compresas hmedas. Medir e interpretar temperatura corporal. 2. Velar cumplimiento estricto de la dieta. Observar caractersticas de las deposiciones y cuantificarlas. Mantener HBHM. Velar signos de acidosis metablica y de deshidratacin. 3. Valorar el estado neurolgico. 4. Administrar dosis de fenitoina velar reaccin adversa a droga, evaluar crisis. 5. Extremar medidas de asepsia y antisepsia. Recoger muestras de exudados para cultivos, cumplimiento estricto de antibioticoterapia. Realizar cura diaria de heridas quirrgicas y cubrir con apsitos. Colocar un foule de 45 para facilitar el retorno venoso y la disminucin del edema cerebral. 6. Aspirar secreciones bronquiales y bucofarngeas cada vez que sean necesarias para mantener va area permeable. Velar ventilacin adecuada en ambos campos pulmonares, observar signos de aumento del trabajo respiratorio. 7. Monitorizar clnico y electrnicamente. Para hacer una valoracin contina y detectar tempranamente alteraciones en las esferas vitales de manera que puedan ser rpidamente corregidas. 8. Extremar medidas de asepsia y antisepsia, Realizar cura diaria de abordaje venos, brindar apoyo psicolgico.

Educacin sanitaria Evitar la cra de palomas en domicilios u otras aves de corral. Mantener a pacientes inmunocomprometidos fuera de reas con riesgo de cualquier tipo de infeccin. Tener alta sospecha diagnostica de posible neuroinfecciones de agente casual fngico. Los pacientes graves deben ser aislados en la UCIP.

Principios de enfermera Proteger al paciente de lesiones, agentes externos o enfermedad. Los alimentos son sustancias que al ser absorbidas por la sangre pueden utilizarla para construir y reparar clulas. Las soluciones endovenosas ayudan a mantener el balance electroltico. El oxigeno llega a los alvolos pulmonares por la nariz o la boca, la faringe, traqueas, bronquios y bronquiolos. La limpieza de la piel y las mucosa contribuyen a conservarlas sanas. Ayudar al paciente a incorporarse a la sociedad.

Resumen del Proceso de Atencin de Enfermera Paciente LLM se encuentra reportado de grave, se le retiro monitorizacin cardiorespiratoria, sonda nasogstrica y sonda vesical, ventilacin mecnica, se implanto sistema derivativo ventrculo peritoneal interno. Datos subjetivos: la madre refiere que tiene aspecto de otro nio, juega con ella, se re con las enfermeras y los movimientos desordenados han disminuido. Datos objetivos: Clnicamente se encuentra con mejor estado general, activo, reactivo, afebril, ventila espontneamente, neurolgicamente se encuentra con un Glasgow de 15 puntos, la ataxia ha disminuido, se alimenta por va oral la cual tolera y su apetito conservado. Herida quirrgicas aspticas, mantiene mejor estado nutricional, Hemodinamicamente estable. Posteriormente presento una evolucin favorable y mejora clnica, es valorado y no requiriendo atencin de cuidados intensivos se decide su traslado a la sala de Neurociruga. Respuesta del Paciente Nio LLM que refiere que se encuentra bien, juega en el lecho, se re con los enfermeros, los movimientos desordenados han disminuido, feliz de su traslado a la sala de neuropediatra.

Evaluacin del Proceso de Atencin de Enfermera El Proceso de Atencin de Enfermera es satisfactorio, se realiz utilizando el mtodo cientfico investigativo de forma consciente, creadora, ntegra, independiente, par lograr la solucin de los problemas de salud en este paciente grave. Se desarroll con valores tico-morales, resaltando el humanismo como sello distintivo del cuidado de salud que brindo a los pacientes graves y en situaciones de urgencia y emergencia mdico-quirrgicas, en el contexto social.