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AFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Introduccin Desarrollo del aparato respiratorio (breve recuerdo) Surco traqueo bronquial, laringe y traquea: aparece a las 4 semanas degestacin. rbol bronquial: aparece a las 5-16 semanas de gestacin. Crecimiento alveolar, bronquios y bronquiolos: aparece a las 1216Semanas Produccin de surfactante: aparece a las 24 semanas. Formacin de alvolos hasta los 8 aos. Diferencias entre aparato respiratorio del nio y adulto Tracto respiratorio del nio relativamente corto y compacto. El nio tiene menor nmero de alvolos. Hasta los 4 meses son respiradores nasales. Trompas de Eustaquio ms cortas, ms anchas y dispuestas mshorizontalmente Laringe del nio situada 2 o 3 vrtebras ms arriba que en el adulto La funcin del aparato cardiorrespiratorio consiste en transportar el oxgeno del ambiente a los tejidos y extraer el CO2 de stos. Se lleva a cabomediante la: Ventilacin.- con participacin del SNC, msculos respiratorios y va areade conduccin, Difusin.- a travs de la membrana alveolo - capilar, Transporte.-por medio de la circulacin sangunea a partir de lahemoglobina y metabolismo a escala celular con consumo de O2 yproduccin de CO2. Nariz, senos, faringe y laringe van a constituir las vas respiratorias altas. Las vas respiratorias inferiores son los pulmones exclusivamente. Las vas respiratorias altas estn interrelacionadas unas con otras, siendo ladistancia de una con otra muy corta, por lo tanto cualquier proceso va aestar interrelacionado

Aspectos generales de las alteraciones respiratorias Se producen con elevada frecuencia Pueden dejar secuelas

Son motivo de tratamiento no justificado Factores influyentes Edad del nio Estado inmunitario determinado por la etapa de crecimiento y desarrollo Defectos anatmicos (Fisura palatina*riesgo de otitis) Ambiente epidemiolgico si hay gripe en la escuela, contagio TOS Mecanismo defensivo del organismo queprovoca la salida del aire a gran velocidad ypresin arrastrando las partculasdepositadas en el rbol bronquial. Se produce mediante un reflejo localizadoa nivel del cuarto ventrculo. Normas generales del tratamiento Antibitico siempre por prescripcin mdica si presenta infeccinbacteriana o por Mycoplasma. Preferentemente va oral. Duracin 8das mnimos, si se asla Estreptococo, 10 das. Mucoliticos el mejor, agua Vasoconstrictores si presenta hipersecrecin nasal acuosa intensa Antihistamnicos disminuye la tos y el moco Antitrmicos paracetamol a dosis 10 mg/kg. AAS precaucinalteraciones en la hemostasia! Broncodilatadores frmacos cuyo efecto primordial es relajar losmsculos de la pared de los bronquios y cuya contraccin excesiva esuna de las causas de estrechamiento de las vas respiratorias. OTITIS MEDIA AGUDA Ocupan un lugar importante en la patologa infantil por su frecuencia ypor las repercusiones de la misma. Gracias a la mejora en el nivel de vida y ala utilizacin de antibiticos adecuados, su incidencia ha disminuido Concepto Es un proceso infeccioso-inflamatorio que afecta a la mucosa de lascavidades areas del odo medio afectando a la membrana timpnica, lamucosa que tapiza sus cavidades y rara vez a la estructura sea temporal. Funcin de la trompa de Eustaquio: Proteger contra la presin y las secreciones nasofaringeas

Eliminar haca la nasofaringe las secreciones producidas en el odo medio Equilibrar la presin del aire del odo medio con la presin atmosfrica Con frecuencia la etiologa es bacteriana siendo los principales causantes: Estreptococuspneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococusaureusetc. algunas pueden ser de etiologa vrica. Menor incidencia si lactanciamaterna Factores predisponentes o Caractersticas anatmicas: la trompa de Eustaquio es ms corta, msanchaancha y ms horizontal. o Aumento del tamao del tejido linfoide que obstruye las aberturas de latrompa de Eustaquio. o Mecanismo de defensa inmaduro que riesgo de infeccin. Clnica Las manifestaciones clnicas de la otitis suelen ir precedidas de uncuadro catarral de vas altas. Posteriormente aparecen sntomas generales ylocales Sntoma local predominante otalgia de signo variable referido por elnio mayor y expresado con llanto continuo, insomnio e irritabilidad en ellactante, con movimientos laterales de la cabeza y tirones de orejas. El dolor cede cuando se perfora la membrana timpnica y sale elexudado al conducto auditivo externo. En el nio mayor puede detectarse una hipoacusia transitoria duranteel curso de la otitis. Como manifestaciones generales: fiebre, nuseas, diarrea, vmitos,prdida de apetito y excepcionalmente sndrome menngeo. Diagnstico El diagnstico definitivo se realiza por otoscopia en la que se reconoceun enrojecimiento ms o menos intenso debido a la hiperemia puedeaparecer abombamiento timpnico. Si otorrea purulenta cultivo de exudado tico (frotis) Tratamiento

Etiolgico: Antibitico segn germen, normalmente Amoxicilina +cido clavulnico entre 7-10 das a dosis 40-50mg / Kg. /daSintomtico: Analgsicos, antipirticos, calor local y aplicacin degotas analgsicas sedantes. Cuidados enfermera Resultados esperados Facilitar el trabajo respiratorio Manejo del dolor / Manejo de la medicacin Manejo de lquidos / Favorecer la hidratacin Regulacin de la temperatura corporal Actuaciones Recordar los cinco correctos Administrar el antibitico prescrito Reducir la fiebre por medios fsicos o administrando el antipirtico prescrito Aliviar el dolor ofreciendo alimentos blandos para ayudar al nio a limitar lamasticacin y aplicar calor local sobre el odo afectado. Ofrecer lquidos Valorar intensidad del dolor. Administrar el analgsico prescrito. Registrar larespuesta al analgsico Mantener los odos limpios y secos Insistir a los padres sobre la importancia de administrar el tratamientocompleto especialmente los antibiticos VEGETACIONES Las adenoides son masas de tejido linftico situada en el techo dela rinofaringe, al fondo de la fosa nasal que puede ocasionar en casospatolgicos manifestaciones clnicas de tipo mecnico e infeccioso. Patologa mecnica El aumento de adenoides origina una dificultad para la ventilacinnasal, realizndose una respiracin bucal y produciendo un trastorno en laalimentacin. El nio presenta dificultad en la succin-deglucin por fatiga, debiendointerrumpir la toma; ingiere gran cantidad de aire pudiendo producir vmitos. Patologa infecciosa Se manifiesta por tos seca, febrcula, afectacin del estado general.

Con frecuencia hay infeccin en las trompas de Eustaquio con la otitisconsiguiente. Secundario a la adenoiditis puede aparecer gastritis y enteritis Tratamiento Si el tratamiento es quirrgico intervencin programada en la que elperiodo de hospitalizacin es mnimo. Normalmente el nio permanecerentre 24-48 horas. Est indicado el tratamiento quirrgico en los siguientes casos. Cuando hay aumento en el tamao de las adenoides que bloquean la vaArea y como consecuencia: El nio ronca excesivamente Presenta dificultad para respirar por la nariz (obstruccin nasal) Se dan episodios de apnea durante el sueo Infecciones crnicas de odos que: Alteran la educacin del nio por hipoacusia Persisten a pesar del tratamiento antibitico Recurren 5 o ms veces en un ao Cuidados enfermera Actuaciones Control de signos vitales Si presenta dolor, administrar el analgsico prescrito Iniciar tolerancia oral ofreciendo lquidos fros Vigilar complicaciones postoperatorias: Reacciones a la medicacin Hemorragia Dificultad respiratoria Infeccin Al alta se les entregar a los padres el protocolo de instrucciones para elcuidado en el hogar. FARINGOAMIGDALITIS Es la inflamacin de la amgdala palatina, se presenta con msfrecuencia en nios mayores de 3 aos porque a partir de esta edad seencuentra ms desarrollada. El germen ms frecuente es el estreptococo beta hemoltico. Elcontagio se produce por secreciones respiratorias de persona a persona ytambin por agua y alimentos contaminados.

Clnica Presenta un inicio agudo con fiebre elevada, manifestacionesdigestivas vmitos, anorexia, dolor abdominal, disfagia para slidos. Elaspecto de las amgdalas vara desde enrojecimiento a puntos blanquecinos,placas que se desprenden, adenopata cervical. La infeccin estreptoccica puede producir fiebre reumtica por unmecanismo inmunoalrgico. Tratamiento Se realizar cultivo farngeo para saber el germen causal y segn elgermen y la edad del nio estar indicado o Penicilina o Eritromicina por vaoral. En el caso del Estreptococo beta hemoltico se administrar PenicilinaG. Benzetacina por va intramuscular profunda. Se aconseja el tratamiento quirrgico cuando son focos de infeccionesde repeticin. A veces slo con la extirpacin de adenoides se consigue queel nio mejore pudiendo esperar a que el nio sea ms mayor paraintervenir. Los criterios para la intervencin son: presentacin de ms de 7cuadros de infeccin de amigdalitis crnicamente infectadas, e hipertrficas. URGENCIAS RESPIRATORIAS EPIGLOTITIS Y CRUP Las infecciones agudas de laringe y trquea son importantes en niospequeos debido a que la va area es ms pequea y ms predispuesta aestrechamiento. El crup y la epiglotitis son las causas ms frecuentes de obstruccinde la va respiratoria superior con amenaza para la vida del pacientedurante la primera infancia. Si no se aprecia la gravedad de la enfermedad yde la obstruccin de la va respiratoria, los nios que presentan estasinfecciones pueden presentar paradas respiratorias inesperadas. CRUP Es una inflamacin de la zona subglticalaringotraqueobronquial que semanifiesta con la triada clnica de Estridor inspiratorio Tos perruna irritativa Disfona cambios en los caracteres de la voz Se conoce tambin con otras denominaciones.

Actualmente hay una tendencia a englobar todas estas entidades en la clnicade cruz. CRUP INFECCIOSO VIRAL.- Suele aparecer despus de una infeccin respiratoria previa, de iniciosbito y presentacin nocturna, el agente etiolgico ms comn es el virusparainfluenzae, afecta a nios entre 6 meses y 5 aos, con predominioestacional (otoo y meses fros). Clnica.- Tos perruna, ronquera, disnea, estridor de grado variable producidopor la turbulencia del paso del aire a travs de las cuerdas vocales ysubglotis inflamadas, aleteo nasal, retracciones intercostales supraesternales,febrcula y faringitis. EPIGLOTITIS.- Inflamacin infecciosa de la epiglotis, de evolucin fulminante y queobstaculiza la respiracin, deglucin y vocalizacin. El agente causal msfrecuente es el Haemophyllusinfluenzae. Suele afectar a nios entre 3-7aos. Clnica.- Inicio agudo, fiebre elevada, babeo,afectacin del estado general. dolor de garganta, disfagia,

Los nios se muestran reticentes a permanecer de posicin supina,debido a que esta postura agrava la obstruccin de la va respiratoria ysuelen sentarse adoptando la disposicin de un trpode con el cuello enhiperextensin y la boca abierta. Pueden presentar ronquera leve y una epiglotis de color rojo cereza. Pueden evolucionar a una obstruccin completa de la va area pocas horasdespus de iniciados los sntomas. Diagnstico Es fundamentalmente clnico. Se confirma por radiografa cervicallateral en el que se evidencia el estrechamiento subgltico. Ante cualquier crup con importante dificultad respiratoria no debeforzarse la visualizacin de la garganta porque puede producirse unespasmo traqueal con estimulacin vagal y parada cardiaca. La mayor partede casos de crup infeccioso se puede atender en domicilio. En la mayora de los casos (95%) hay bacteriemia, por lo que debe hacersesiempre un hemocultivo.

El hemograma presenta leucocitosis con desviacin izquierda. La protena Creactiva siempre estar elevada, lo que la distinguir de otras patologaslarngeas. La vacunacin frente a Haemophilusinfluenzae tipo b presenta unosniveles de eficacia prximos al 100% en la edad peditrica. Est indicada en nios de 2 meses a 5 aos. Se inicia la presencia deanticuerpos entre 1 y 2 semanas despus de la primovacunacin. La epiglotitis obliga al ingreso urgente en el hospital. Para valorar la severidad del Crup se utiliza la escala de Taussig que midelos siguientes parmetros: Estridor Retraccin Entrada de aire (dificultad) Coloracin Nivel de concienciaOtorgando una puntuacin de 0 a 3 que segn la gravedad se clasifica en: Leve < 5 Leve-moderado 5-6 Moderado 7-8 Grave > 8

Dependiendo de la gravedad del cuadro, se requiere el ingreso del nio bien para la aplicacin de medidas fsicas y observacin durante unas horasvalorando la respuesta al tratamiento hasta el ingreso en UCI. Tratamiento 1.-Humidificacin del aire: sacar al nio a tomar aire o llevarlo al bao dejando salir agua caliente. Los beneficios se derivan de la humedad que sebrinda a la mucosa inflamada con lo que se previene la desecacin y laformacin de costras. 2.-Adrenalina en aerosol: Produce vasoconstriccin en la regin subglticaedematosa por la actividad agonista. La duracin de la accin es menor de2 horas 3.-Corticoides. Disminuye el edema de la mucosa con lo que la reaccin inflamatoria es menor. Estudios recientes sugieren que la Budesonida(Pulmicort) por su accin ms precoz podra ser la alternativa a laDexametasona. Administrada en dosis nica de 2 mg.

En caso de epiglotitis, si el paciente presenta inestabilidad: ventilarlo conbolsa, mascarilla y oxgeno al 100%, intubacin por la persona ms experta,ingreso en UCI. Posteriormente, como la mayora presenta bacteriemia seadministrarn antibiticos (Ceftriaxona, Cefotaxima por va parenteral). Cuidados enfermera Resultados esperados Disminucin de la ansiedad Facilitar el trabajo respiratorio Proporcionar bienestar Favorecer la hidratacin Actuaciones Valorar las caractersticas respiratorias: tipo de respiracin, coloracin fatiga Toma de constantes vitales Control de fluidos / Ofrecer pequeas cantidades de lquido Administrar el tratamiento prescrito, valorando la respuesta al mismo Mantener un ambiente tranquilo y permitir la presencia de los padres Reducir al mnimo procedimientos invasivos Favorecer el descanso del nio Vigilar la aparicin de signos y sntomas de empeoramiento BRONQUIOLITIS Es una infeccin aguda de causa viral que produce inflamacin de las vas areas superiores e inferiores y que despus de un periodo catarralcursa con obstruccin e inflamacin de los bronquiolos terminales. Se da conmayor frecuencia en invierno y primavera y en mayor incidencia durante elprimer ao de vida. El agente causal ms frecuente es el VRS enterovirus yocasionalmente Mycoplasma. Los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infeccin. Laforma de transmisin es por contacto directo con las gotitas de lassecreciones y con las manos. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas Se producen sntomas previos de infeccin respiratoria como: rinitis, conjuntivitis, fiebre. El lactante est especialmente predispuesto a sufrir uncuadro obstructivo grave, debido a que las vas areas son muy estrechasen los primeros aos de vida.

La afectacin de estas vas por el edema y la hipersecrecincondiciona un aumento de la resistencia al flujo areo. Puede presentarsignos de dificultad respiratoria y neumona. Cuadro de sibilanciasespiratorias debido a la dificultad para la salida del aire de los pulmones, enalgunas zonas se produce atrapamiento de aire y enfisema, en otras seproducen atelectasias como consecuencia de la obstruccin total. En suforma ms grave, se presenta insuficiencia respiratoria con aumento de lafrecuencia respiratoria, sibilancias, tiraje, aleteo, cianosis y acidosis. Presenta rechazo de alimentos y prdidas de agua consecuencia delaumento de la frecuencia respiratoria y riesgo de deshidratacin unido a ladisminucin de la ingesta. La mayora de lactantes tienen una enfermedad moderada queevoluciona satisfactoriamente entre 5-7 das aunque la tos puede persistirms tiempo. Diagnstico Se realiza en base a las manifestaciones clnicas. Se puede intentar identificar el virus en secreciones nasales, radiografa de trax que ayudar adiagnosticar las complicaciones Tratamiento La base del tratamiento en nios previamente sanos ser la fisioterapia respiratoria. Estar indicada la hospitalizacin si el nio presenta: Frecuencia respiratoria > 60 Imposibilidad de mantener la hidratacin por va oral Problemas cardiorrespiratorios previos *Edad < 6 semanas por riesgo de apneas

Las bases del tratamiento del lactante hospitalizado son: Oxigenoterapia.- Se aplica en campana o gafas nasales en concentracin suficiente para aliviar la disnea y la hipoxia (mantener una SatO2>95%) Hidratacin.- La mayora de lactantes presentan riesgo de deshidratacin por la dificultad de la ingesta de lquidos y las prdidasaumentadas por la taquipnea. Nutricin.- Intentar tomas pequeas y fraccionadas por sonda. Cuidados enfermeraResultados esperados Facilitar el trabajo respiratorio / Manejo vas areas / Monitorizacin

Respiratoria Fomentar el reposo Evitar el contagio Proporcionar hidratacin adecuada Actuaciones Aislar al nio para evitar contagios Vigilar signos de dificultad respiratoria, registrar frecuencia y presencia de tiraje, aleteo y sibilancias. Administrar tratamiento prescrito. Vigilar fluidos. Ofrecer lquidos enpequeas tomas. Antes de las tomas y segn el estado del nio: clapping y aspiracin de secreciones Administrar alimentacin lentamente, proporcionar periodos de descansopara evitar la fatiga. Tranquilizar al nio y a sus padres Fluidificar secreciones nasales con suero fisiolgico Ensear a los padres cmo actuar en casa en situaciones similares Informar sobre la importancia de mantener un ambiente hmedo Ensearles a poner suero fisiolgico en las fosas nasales CRISIS ASMTICAS Concepto Enfermedad crnica de las vas areas en las que se producenepisodios recurrentes de tos y / o sibilancias, reversibles espontneamente ocon tratamiento tras haber descartado otros procesos. Las reacciones asmticas son ms frecuentes durante los 2-3primeros aos de la vida y en esta poca son de origen vrico, el VRS y elmyxovirusparainfluenzae son los responsables de la mayora de lasreacciones. Hay mayor incidencia del sexo masculino y la edad de aparicin sueleser en los primeros 5 aos. Influyen factores hereditarios y ambientales. Clnica En el lactante se puede observar disnea de tipo espiratorio con sibilancias audibles que se producen al pasar el aire espirado por el rboltraqueo bronquial parcialmente obstruido.

El rbol respiratorio intratorcico se alarga y dilata durante lainspiracin y se estrecha durante la espiracin. Por ello, los sibilantes se oyenms durante la espiracin. La disnea se acompaa de tiraje intercostal ysubcostal. Frecuencia respiratoria elevada 50-60. Despus de los 2-3 aos la reaccin asmtica es muy tpica. Precedida de prdromos que cada madre o cada nio conoce: Conjuntivitis (lagrimeo, ojos enrojecidos) Rinitis (estornudos, rinorrea, obstruccin nasal) traqueitis (tos seca y principalmente nocturna) trastornos digestivos (halitosis, anorexia) modificaciones del carcter (apata, insomnio, irritabilidad) La disnea se instaura con rapidez y es claramente espiratoria sibilanciasaudibles a distancia y tos primero seca y luego hmeda. CLASIFICACIN DEL ASMA Asma leve. Es la que presentan la mayora de los nios y se caracteriza por episodios ms o menos frecuentes, de corta duracin, con intercrisisasintomticas. Asma persistente. Afecta a una menor proporcin de nios que, independientemente de los episodios, presentan sntomas en los perodos intercrticos, requiriendo beta-adrenrgicos con cierta frecuencia. Diagnstico Se considera asma si el nio presenta tres o ms episodios desibilancias clnica se solicitan los siguientes con

Adems de la historia exmenescomplementarios:

Hemograma.-eosinofilia Inmunoglobulinas Radiografa de trax.-hiperinsuflacin pulmonar atrapamientoareo Test del sudor Estudio alergolgico en mayores de tres aos Estudio de la funcin respiratoria Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: 1. Prevencin mxima de factores precipitantes

signos

de

Evitar ambientes cargados, humo, calor, enfriamiento Evitar cambios bruscos de temperatura Evitar alergenos caros del polvo domstico: Uso de fundas para colchones y almohadas Lavado frecuente de la ropa de cama los caros no sobreviven atemperaturas superiores a 55 C, y los programas de lavado o de secado aesta temperatura o superior, que se mantengan ms de 10 minutos, matan atodos los caros presentes.

Para evitar la liberacin de los mediadores en las reacciones de hipersensibilidad mediados por IgE se utiliza: Cromonas.- Cromoglicatodisdico, actan sobre las clulas implicadas en la reaccin inflamatoria presentes en el rbol bronquial inhibiendo la activacin y liberacin de los mediadores causantes de la inflamacin. Reduce la hiperreactividad bronquial. Se administra por va inhalatoria 2. Control mximo de las molestias respiratorias con el mnimo de medicacin posible. Durante el periodo de crisis, se utiliza Broncodilatadores-- actan sobre el msculo liso bronquial Agonistas B adrenrgicos estos frmacos producen: Relajacin del msculo liso bronquial Inhibicin de la liberacin de mediadores Aumento del transporte mucociliar Fluidificacin de secreciones Se puede administrar en forma de jarabe o inhalado que es el modo ms comn de utilizarlos. Agonistas 2-adrenrgicos de accin rpida Son los broncodilatadores ms utilizados para vencer los sntomas agudos, sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento deprimera lnea en las crisis asmticas Se pueden administrar por va oral, subcutnea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja utilizar esta ltima va, incluso en las crisis ms graves, porquees la que logra una mayor rapidez de accin con los menores efectossecundarios. En este caso, la accin broncodilatadora comienza casi deinmediato, alcanza su mximo efecto a los 10-15 minutos y dura entre 2 y 6horas.

Broncodilatadores ms utilizados Salbutamol -Ventolin Terbutalina- Terbasmin Salmeterol- Serevent Bromuro de ipratropio -Atrovent Teofilina Accin rpida Accin retardada Theodur, Ventretard Broncodilatadores de accin prolongada Son broncodilatadores que mantienen su accin durante, al menos, 12 horas. Son efectivos frente al asma nocturna y se utilizan como medicacinadicional en los casos de asma no suficientemente controlada con lamedicacin antiinflamatoria inhalada. Son menos potentes que los 2-adrenrgicos, de comienzo ms tardo (a los 30-60 minutos) aunque con unaaccin algo ms prolongada. Actan reduciendo el tono bronquial mediadopor el vago. Teofilina oral o endovenosa. La cantidad de teofilina que se usa en nios esms alta que para adultos porque el ritmo de eliminacin es ms rpido. Anticolinrgicos - accin broncodilatadora indicada en nios menores de 18 meses. Se utiliza por va inhalada. Corticoides: C. inhalados Los corticoides inhalados son los medicamentos que, hasta ahora, han demostrado ser ms eficaces en el tratamiento del asma. Reestructuran el epitelio bronquial daado y reducen significativamente el nmero de clulas inflamatorias, la hiperreactividad bronquial y elbroncospasmo mximo inducido por diversos estmulos.

Corticoides disponibles Dipropionato de beclometasona - Beclometasona inhalador Budesonida -Pulmicort Propionato de fluticasona -Salmeterol

C. sistmicos Se utilizan en pauta corta para el tratamiento de las crisis asmticas que no responden a los broncodilatadores o en pauta prolongada para eltratamiento del

asma grave, no controlada con dosis elevadas de corticoides inhalados. Requieren al menos 4 horas para hacer efecto por lo que nuncaconstituyen la primera lnea de tratamiento de una crisis asmtica. Sonigualmente eficaces por va oral y parenteral por lo que slo estarajustificado su uso inyectable si el nio dispusiera de un acceso venoso o nopudiera ingerir la medicacin. Sistemas de inhalacin segn la edad La va inhalatoria es el mtodo ms adecuado para administrar la medicacin antiasmtica, tanto sintomtica (broncodilatadores) comoantiinflamatoria. En la infancia es difcil establecer una edad lmite para el uso de losdistintos sistemas de inhalacin por lo que se debe utilizar siempre eldispositivo que mejor se adapte a las habilidades del paciente. Comonorma general, se aconseja que los nios menores de 3-4 aos de edadutilicen espaciadores de pequeo volumen con mascarilla facial Cuidados enfermera Resultados esperados Mejorar la capacidad respiratoria Favorecer el reposo Actuaciones Vigilar la aparicin de signos y sntomas que indiquen empeoramiento Controlar las constantes vitales Realizar fisioterapia respiratoria y drenaje postural fuera de los periodos crticos. Enseanza de ejercicios respiratorios. La espiracin debe ser dos o tres veces ms prolongada que la inspiracin,procurando que el aire se expulse por la boca. Observar, registrar e informar la respuesta del nio al tratamiento. Vigilar fluidos con exactitud para dosificar adecuadamente y asegurar lahidratacin del nio. Ofrecer lquidos a temperatura ambiente Organizar los cuidados de forma que tenga periodos de descanso Colocarle en posicin semisentado para favorecer la expansin torcica Tranquilizar a los padres, permitir que acompaen al nio. Ensearles a identificar los desencadenantes de las molestias. Ensearles a valorar las molestias para saber cuando requiere actuacionesrpidas Ensear signos de severidad de una crisis: sibilancias, respiracin rpida,utilizacin de msculos accesorios, uas y labios azulados.

Explicar mtodos de limpieza para eliminacin de alergenos. Actuacin en caso de crisis aguda 1. Administrar en primer lugar un broncodilatador inhalado o en aerosol 2. Avisar al mdico porque se pueden reactivar las molestias cuando acabe la accin del frmaco que dura unas horas. 3. Si el broncodilatador no es efectivo se puede inyectar en casa una dosis de adrenalina por va subcutnea.

AFECCIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR


El corazn infantil es relativamente grande e hiperdinmico, a pesar de lo cual puede ser un rgano de choque de una serie de trastornos, algunos genticos (tales como las metabolopatas), otros prenatales (por ejemplo, las infecciones intrauterinas) y por ltimo adquiridos, como consecuencia sobre todo de agentes infecciosos. INSUFICIENCIA CARDIACA. La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que expresa la incapacidad del corazn para bombear la sangre en las cantidades adecuadas, segn las necesidades metablicas del organismo. Su denominador comn es la reduccin del gasto cardaco, que se acompaar posteriormente de signos de congestin pulmonar, sistmica venosa o ambas. Clasificacin de la Insuficiencia cardiaca (IC). Segn el ventrculo claudicante. a) Insuficiencia cardiaca izquierda. El ventrculo izquierdo es incapaz de aceptar la sangre que proviene de la circulacin pulmonar y mantener una correcta perfusin perifrica. b) Insuficiencia cardiaca derecha. El ventrculo derecho no puede admitir la sangre procedente de la circulacin mayor, manteniendo una insuficiente circulacin pulmonar y secundariamente una mala circulacin perifrica. c) Insuficiencia cardiaca congestiva. Hay fracaso de ambos ventrculos, siendo la forma ms comn de IC en el nio/a en los dos primeros aos de vida, en los que resulta difcil separar la insuficiencia cardiaca izquierda de la derecha. Segn el volumen/minuto:

Con gasto cardiaco bajo. Es la forma ms frecuente, donde el volumen/minuto va a ser incapaz de satisfacer las demandas perifricas. Con gasto cardaco elevado. Es excepcional.
Insuficiencia cardiaca aguda. Insuficiencia cardiaca crnica.

No siempre son ntidos los lmites entre una y otra. Una IC crnica o latente, puede descompensarse bruscamente y transformarse en aguda por ejemplo, durante una bronconeumona en el curso de una cardiopata congnita. Etiologa de la Insuficiencia cardiaca. Grupo Etiologa Atresia o estenosis mitral severa. Atresia esofgica. transposicin completa de grandes vasos. coartacin artica. Arritmias. Taquicardia paroxstica supraventricular. Miocarditis, alteraciones metablicas. Hipoglucemia e hipocalcemia. Sobrecargas de lquidos en prematuros. Neumonas y Bronconeumonas. Acidosis metablicas. Neuropatas inflamatorias. Persistencia del conducto arterioso. -Comunicacin interventricular. -Atrio ventricular comn. -Estenosis artica. -Estenosis pulmonar severa. -Miocarditis aguda. -Bronconeumona. -hipertiroidismo. -Nefropatas. -Enfermedad de Kawasaki. -Anemia severa y aguda. -Hipertensin Arterial aguda (sndrome hemoltico-urmico). -Fiebre reumtica (carditis). -Hipertensin arterial aguda (glomerulonefritis). -Miocarditis viral. -Anemia drepanoctica. -Anemia crnica.

Recin Nacidos

Lactantes Y Preescolares

Escolares Y Adolescentes

-Fibrosis qustica. -Endocarditis. -Distrofia neuromuscular. -Pericarditis con derrame. -Miocardiopatas (hipertrfica, dilatada y posviral).

Cuadro clnico de la insuficiencia cardiaca. Dentro del cuadro clnico se debe tener presente que si la insuficiencia cardiaca es derecha, se pueden observar la siguiente sintomatologa.

inferiores.

En caso de que la insuficiencia cardiaca sea izquierda predominan los signos respiratorios por aumento de la congestin de la circulacin pulmonar, estos son. Disnea. Tiraje intercostal y subcostal, que puede ser ligero, moderado e intenso, bpulmonar. Aleteo nasal. Ortopnea a la auscultacin, puede haber estertores hmedos en 1/3 inferior de ambos hemotrax. Taquicardia con ritmo de galope (puede estar ausente). pulmn. Factores de riesgos en la Insuficiencia Cardiaca. Cardiopatas congnitas. Cardiopatas adquiridas (carditis reumtica, hipertensin arterial, nefropatas, etc.). Miocarditis de causa viral o bacteriana (buena respuesta a los digitlicos cuando se controla el proceso subyacente).

Desnutricin. Crisis hipxicas de las cardiopatas congnitas cianticas con flujo pulmonar disminuido y corazn de tamao normal. Grandes cortocircuitos de izquierda a derecha que se acompaen de taquicardia, polipnea, y cardiomegalia con flujo pulmonar aumentado. Dificultad respiratoria secundaria a una enfermedad pulmonar acompaada de polipnea, taquicardia. Factores agravantes en la insuficiencia cardiaca. Anemia. Infecciones respiratorias. Desnutricin crnica que evolucionan con grandes edemas. Exmenes Complementarios en la Insuficiencia Cardiaca. Radiografa de trax. Electrocardiograma. Gasometra. Ionograma Urea. Creatinina. Osmolaridad plasmtica. Hemoglobina y Hematocrito. Un descenso de estas aumentan ms el gasto cardiaco. Eritrosedimentacin. Parcial de orina. Otras tcnicas complementarias. Ecocardiografa. Doppler pulstil. Se utiliza para la medicin del gasto cardaco. {p Tratamiento en la Insuficiencia Cardiaca. Bases o pilares del tratamiento en la insuficiencia cardiaca. Disminuir las necesidades orgnicas por medio del reposo y otras medidas generales. Aumentar el gasto cardiaco con el uso de digitlicos. Eliminar el exceso de sodio y agua con el uso de diurticos. Suprimir las causas de la descompensacin y corregirlas. Siglas D Tratamiento lDescanso Caractersticas Generales El paciente debe descansar en posicin semisentado, disminuye la presin de llenado Diastlico, disminuye el trabajo del msculo cardiaco, mejora el retorno venoso del corazn a los pulsos, mejora la ventilacin pulmonar, alivia la congestin

pulmonar y disminuye la compresin del hgado sobre el diafragma. D -Debe ser hiposdica. A los lactantes se le suministra la leche a 15 caloras (dos partes de leche y una parte agua). -En nios mayores no se restringen los lquidos, no exceder de 4 litros, se indica segn estado nutricional del nio/a y edemas. Si desnutricin aporte calrico y proteico para restituir necesidades. Si edemas muy marcados, dieta sin sal y restriccin de lquidos. Diurticos -Mejoran la excrecin renal y elimina agua y sodio. -El de eleccin es la furosemida (2-3mg/Kg/24h fraccionada cada 24 horas). -Si depresin de potasio se utiliza diurticos ahorradores de potasio como la espironolactona oral (dosis 1,5-3 mg/Kg/24h, repartido en dos tomas). Digitlicos -Mejoran la fuerza de la contraccin miocrdica. -Aumenta el gasto cardaco. -Disminuye la presin venosa y el volumen sanguneo. -aumenta la diuresis. -Dosis (digoxinaamp de 0,5 mg/2 ml, tab. de 0.25 mg, Gotas de 0.25 mg (i ml= 30 gts = 0,05 mg). -Si reaccin refractaria a la digoxina se utiliza dobutamina o dopamina (2 a 4 mcg/Kg/min.) para evitar efectos constrictores. Potasio -Es utilizado para suplir la prdida de potasio que se produce por efecto del diurtico. -Dosis. Va oral tab. de 300 mg y susp a 6%. Va parenteral, amp de 10 ml = 25 mEq de cloruro de potasio. Antibitico -Se utiliza si se demuestra causa sptica. Se administra si el paciente demuestra irritabilidad marcada. Sedante -Medicamento de eleccin Diazepan y fenobarbital sdico, con el objetivo de garantizar el descanso. Oxgeno Sangra -Electivo (de uso poco frecuente). Dieta

A S O S

Intoxicacin Digitlica. Los digitlicos son medicamentos de manejo muy delicado. En ellos hay poco margen entre la dosis txica y la teraputica. Los digitlicos se administran para hacer ms lenta la frecuencia cardiaca, para reforzar los latidos del corazn. Estas

dos acciones hacen que el corazn debilitado y sobrecargado bombee sangre con ms eficacia.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION DIGITALICA

Cardacas. Bradicardia sinusal. Bloqueo auriculo ventricular (A V) progresivo. Fibrilacin ventricular. Extrasstoles atriales aislados, de la unin o ventriculares (un focal o multifocal). Ritmo de escape de la unin A V. Taquicardia marcada si se acompaa de impregnacin digitlica. No cardacas. Gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal. Neurolgicas: astenia, desorientacin, confusin, insomnio, cefaleas, obnubilacin. Visuales: escotomas, cambios en el color de la percepcin de verde y amarillo, halos. Electrolticas: hiperpotasemia. Otras: ginecomastia, urticaria, cronificacin del epitelio vaginal, eosinofilia, trombopenia. Complicaciones ms frecuentes de la intoxicacin digitlica. Insuficiencia cardiaca adquirida (edema agudo del pulmn). Infarto. Paro cardiorrespiratorio. Muerte. Precauciones en la administracin de Potasio. Diluir bien en la venoclisis antes de su administracin. Verificar el paciente miccione antes de su administracin. Regular el goteo de la venoclisis. Evitar infiltracin del medicamento con el objetivo de evitar la necrosis. Precauciones con la administracin del digitlicos. Verificar el nombre del paciente, nmero de cama, dosis indicada y hora. Medir el pulso antes de administrar el digital, si es por debajo de 100 x min. en lactantes y por debajo de 60 x min. en nios/as mayores no se le administra el digital, puede provocar complicaciones cardiovasculares. Pesar diariamente al paciente antes del desayuno. Medir diuresis de 24 horas del da anterior, permite valorar si existe retencin de lquidos. Medir signos vitales horario. Observar edemas en miembros inferiores sobre todo al nivel del tobillo. Medidas especficas que se adoptan en la Insuficiencia cardiaca.

1. Reposo en posicin semisentada, mejora el retorno venoso, desciende el diafragma favoreciendo la respiracin. 2. Oxigeno terapia de sostn de ser necesario. 3. Cambios posturales frecuentes. 4. Fisioterapia respiratoria, seguida de aspiracin de secreciones para disminuir las posibles complicaciones respiratorias, teniendo en cuenta una correcta respiracin nasal. 5. Corregir los desrdenes cido bsicos. 6. Fluidoterapia de secreciones. 7. Restriccin de lquidos (2/3 de las necesidades basales). 8. Restriccin en la administracin de sodio. 9. Aporte de potasio por va oral 2 3 mEq/Kg/24 h o perfusin continua, y correccin de estados hipokalimicos. 10. Corregir las alteraciones de la calcemia, glucemia, natremia. 11. Correccin de la anemia. 12. Ventilacin mecnica si fallo cardiaco agudo con acidosis respiratoria y metablica importante, taquicardia intensa o grave compromiso respiratorio. 13. Sedacin moderada con fenobarbital o benzodiacepinas (diazepan, midazolan), teniendo en cuenta los inconvenientes de depresin del centro respiratorio. 14. Antibitico terapia, broncodilatadores, aerosoles, segn caractersticas del paciente. 15. Evitar la hipertermia e hipotermia con las medidas oportunas para cada caso y medir la temperatura diferencial. 16. Vigilancia del estado nutricional obligatoria ( a menudo los requerimientos energticos estn aumentados por el incremento del trabajo respiratorio, teniendo que recurrir a alimentacin parenteral con alimentos ricos en energa y baja carga osmolar, as como frmulas pobres en sodio y triglicridos de cadena media. Cuidados de enfermera en la Insuficiencia Cardiaca. 1. Atender la esfera psicolgica y emocional del nio/a y sus familiares, siendo de vital importancia para garantizar una correcta cooperacin y rehabilitacin del paciente. 2. Repos|o en posicin semisentado, se mantiene hasta que los signos y sntomas mejoren y se evidencia una tolerancia a la actividad. 3. Aliviar las manifestaciones respiratorias con oxgeno en la modalidad que el nio/a requiera, la ms aconsejable es el catter o tenedor nasal. 4. Ofrecer dieta hiposdica en nios/as mayores, en lactantes ofrecer leche de 15 caloras, evita la retencin de sodio y agua y previene los edemas.

5. Valorar el peso diariamente, permite ver si el paciente ha tenido ganancia o prdida de peso durante la hospitalizacin, permite adems valorar la evolucin de los edemas y calcular la dosis de los medicamentos. 6. Confeccionar hoja de balance hidromineral, con el objetivo de cuantificar los ingresos y egresos del paciente, y las prdidas insensibles. 7. Medir los signos vitales en los horarios establecidos, nos permite la deteccin precoz de complicaciones. 8. Controlar la administracin de inotrpicos y digitlicos de forma estricta por el personal de enfermera, haciendo nfasis en la dosis a administrar, control del goteo, preferentemente a travs de bomba de infusin. 9. Garantizar va parenteral exclusiva para este tipo de medicamento. 10. Detectar aparicin de signos de reacciones adversas a estos medicamentos (taquicardia, irritabilidad, hipertensin, palpitaciones, etc.). 11. Regular el goteo de la venoclisis que contenga digitlicos no se debe de exceder de 40 gotas por minuto independientemente del peso del paciente. 12. Observar signos de intoxicacin digitlica Tales como fibrilacin ventricular, taquicardia marcada, astenia, confusin, desorientacin, etc. 13. Permitir el autocuidado del paciente si la edad lo permite, favorece su bienestar, erradica temores, aunque se debe excluir las actividades agitadoras. 14. Mantener higiene personal y ambiental. 15. Educar al nio/a de acuerdo a su edad y familiares sobre lo relacionado con la enfermedad, se le debe de brindar confianza en su teraputica; esto eliminara criterios falsos que pudieran existir con respecto a la supervivencia del enfermo. FIEBRE REUMTICA. La enfermedad reumtica es un proceso inflamatorio crnico y sistmico que afecta fundamentalmente, los tejidos mesenquimatosos, evoluciona por brotes y residivas y cuya lesin ms significativa est determinada por la lesin cardiaca, que se presenta aproximadamente en el 50 % de los casos. Actualmente se acepta que el estreptococo betahemoltico del grupo A, es el agente desencadenante del proceso reumtico, y a su vez, el que condiciona las recidivas. En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a la disminucin de esta entidad en algunos pases. Sin embargo, las condiciones socioeconmicas desfavorables (pobreza, hacinamiento, servicios mdicos inadecuados) que prevalecen en los pases en vas de desarrollo permiten que la fiebre reumtica constituya la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en el nio/a y una de las causas ms frecuentes de mortalidad en el grupo atareo de 5 a 15 aos.

Cuadro Clnico de la Cardiopata Reumtica. Criterios Mayores Criterios Menores -Fiebre. - Carditis. -Artralgia. - Poliartritis. -Reactivo de fase aguda elevada - Eritema Marginado. (no usual) (velocidad de eritrosedimentacin - Corea. protena C reactiva). - Ndulo subcutneo. -Intervalo PR prolongado en el ECG.

Criterios Mayores Carditis: Ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes (50%) con ataques iniciales de fiebre reumtica, y puede constituir la nica manifestacin, sobre todo en nios/as pequeo. Generalmente se presenta en la primera semana. La taquicardia durante el sueo o su presencia cuando no guarda relacin con la elevacin trmica, constituye un importante elemento en el diagnstico de la carditis. Artritis: Es la forma ms frecuente de presentacin, generalmente se afecta ms de una articulacin (poliartritis). Dicho proceso tiene un carcter fugaz y transitorio como toma de grandes articulaciones que se muestran aumentadas de volumen, con dolor, calor y rubor. Corea: La corea se Sydenham, corea menor o mal de San Vito puede presentarse como manifestacin (corea pura). Las reacciones de la fase aguda y otros exmenes de laboratorio son normales en este caso. Ocurre generalmente entre los 7 y los 14 aos de edad con una mxima incidencia a los 8 aos y, como hemos sealado anteriormente, es ms frecuente en la hembra que en el varn. Clnicamente se caracteriza por: Movimientos involuntarios, que pueden ser tan acentuados (tormenta coreica) que lleven al enfermo al agotamiento. En general, el movimiento coreico disminuye o desaparece durante el sueo o el reposo. En ocasiones la corea puede afectar un hemicuerpo (hemicorea). Trastornos emocionales (llanto o risa inmotivada, depresin o a veces irritabilidad). Hipotona muscular. Puede ser ocasionalmente muy acentuada (corea paraltica). Eritema marginado: Estn constituidos por franjas de color rosado en forma de clculos irregulares, con un centro ms claro de piel sana.

Ndulo subcutneo: Se encuentran sobre los tendones extensores de las manos y los pies, en los codos, en el borde de la rtula, en el cuero cabelludo, la escpula y las apfisis espinosas de las vrtebras. Criterios Menores. Estos son menos especficos pero se tienen en cuenta para llegar al diagnstico especfico de esta entidad. Dentro de ellos estn la fiebre y las artralgias; estas ltimas estn presentes, pero no tienen signo de inflamacin. Con los resultados de laboratorio se indica las dosis de antibiticos que se ha de usar, igualmente existe una prolongacin del intervalo PR en el ECG, lo que se debe tener en cuenta despus de una evaluacin minuciosa. Factores de Riesgo de la Cardiopata Reumtica. Edad, el estado nutricional, el hacinamiento, la humedad, el clima, el tiempo de exposicin, higiene ambiental y, tal vez elementos genticos hereditarios que completen la triada ecolgica. Exmenes Complementarios en la Cardiopata Reumtica. Hemograma. Evidencia una leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda; se puede observar una anemia moderada. Eritrosedimentacin. Acelerada, valores superiores de 35 mm en la primera hora. En la corea y carditis reumtica pueden encontrarse valores normales. Protena C reactiva. Es un elemento de gran ayuda como ndice de actividad reumtica, una vez que se suspende el tratamiento. No es especfica de este proceso. Electrocardiograma. Sus manifestaciones no son especficas y reflejan, por lo general, los fenmenos de perimiocarditis que acontecen en estos pacientes. Ttulo de antiestreptolicina. Se realiza con el objetivo de conocer si ha existido una infeccin estreptoccica previa. Electroforesis de Protenas. En la fase aguda se observa una elevacin de la alfa 2, y posteriormente de la gamma globulina, a media que el proceso tiende a la cronicidad. Ecocardiografa. Muestra agrandamiento de la aurcula y el ventrculo izquierdo, con aumento de la velocidad del cierre diastlico de la vlvula mitral anterior en caso de regurgitacin moderada o severa. Cateterismo cardiaco y ventriculografa izquierda. Solo si progresin rpida de la enfermedad y se contempla el tratamiento quirrgico. Tratamiento en la Cardiopata Reumtica. Primeramente se debe de proceder a la eliminacin del estreptococo, independientemente de la forma clnica de que se trate. Se recomienda. Penicilina Procanica: de 600 000 a 900 000 u diarias durante un perodo no menor de 10 das. En la prctica se utiliza la llamada penicilina rapilenta. Penicilina benzatnica. Una sola inyeccin de 1: 200 000 u.

Penicilina procanica con penicilina benzatnica: 600 000 u de cada una de ellas en una sola inyeccin. En los casos de pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar la eritromicina (dosis de 25 a 50 mg/Kg/da durante 10 das). Para realizar el tratamiento de la fiebre reumtica se recomienda. 1. Tratar la poliartritis nicamente con salicilatos. 2. No utilizar salicilatos o esteroides en la corea. 3. La administracin de corticoides en caso de carditis moderada y grave (que son aquellas con cardiomegalia, pericarditis y/o insuficiencia cardiaca congestiva). Tratamiento de la poliartritis. (Sin componente cardiovascular) Reposo en cama hasta que desaparezcan los signos inflamatorios, se encuentre apirtico, sin dolor y se haya normalizado la eritrosedimentacin y las dems pruebas positivas de la fase aguda. Aspirina: 100 mg/Kg/da subdivididas en cuatro dosis, se debe de mantener por dos semanas despus de desaparecidas las manifestaciones clnicas y de laboratorio. Tratamiento de la Corea. 1.- Reposo fsico y mental en un ambiente aislado. 2.- Evitar que el paciente pueda daarse con sus movimientos involuntarios. 3.- Valoracin y atencin adecuada de los trastornos emocionales que acompaan a ste sndrome. 4.- El tratamiento farmacolgico es sintomtico dado que las manifestaciones clnicas son autolimitadas y pueden desaparecer espontneamente en un tiempo variable que varia desde algunas semanas a varios meses, en nuestro medio se usa el haloperidol en dosis de 1 a 3 subdosis (dosis mxima de 6 mg al da). Tratamiento de la carditis. 1.- Reposo en cama. 2.- Prednisona. De 2 a 3 mg por Kg/da, repartida en 4 dosis durante 2 semanas, se suspende escalonadamente la misma en la tercera semana. En casos graves el esquema se puede extender durante 6 a 12 semanas. 3.- Aspirina. A la semana de comenzar el tratamiento esteroideo, debe administrarse la aspirina, a la dosis de 100 mg/KG /da durante cuatro a seis semanas (se evita el llamado fenmeno de rebote). Cuidados especficos de enfermera en la Cardiopata Reumtica. 1. Controlar los signos vitales tales como temperatura, Fc., Fr, T/A, con el objetivo de detectar aumento de la temperatura (sntoma constante), taquicardia desproporcionada persistente es indicativo de actividad reumtica e insuficiencia cardiaca.

2. Aliviar el dolor con el reposo en cama o donde est ms cmodo el nio/a (lecturas, TV, juegos de mesa, etc.), cuando disminuya el dolor puede incorporarse a determinadas actividades. 3. Vigilar dolor abdominal en tratamiento prolongado con aspirina y prednisona, as como sntomas de alergia a la penicilina. 4. Brindar dieta indicada segn sus gustos, pero con los nutrientes necesarios. 5. Vigilar reacciones adversas o efectos secundarios cuando se administra analgsicos, corticoides, digitlicos, diurticos y antibiticos y registrarlos en la historia clnica. 6. Administrar oxigenoterapia si presencia de carditis con cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. 7. Ofrecer cuidados integrales al nio/a postrado o en reposo absoluto a travs de cambios de posicin con el objetivo de evitar las lceras por decbito y complicaciones respiratorias (neumonas hipostticas). 8. Cumplir el tratamiento profilctico adecuadamente para evitar secuelas cardiovasculares, invalidez y muerte. 9. Vigilar aparicin de posibles complicaciones tales como: pericarditis constrictiva, dolor precordial, disnea, fiebre, estrechamiento del pulso, taquicardia, distensin venosa del cuello, pulso paradjico, etc. Lo que nos indica que existe gran acumulo de lquido que puede limitar la capacidad de bombeo y hacer que disminuya el gasto cardiaco. 10. Sostn emocional a pacientes y familiares. 11. Educacin sanitaria a pacientes y familiares preventiva y profilctica as como orientarles al alta su asistencia a la consulta de seguimiento para evaluar su estado cardiovascular y controlar el esquema profilctico. 12. Realizar visita al hogar a los que no asisten a la consulta y entrevistarlos para conocer la causa. 13. Insistir en la rehabilitacin temprana y sistemtica del paciente con el objetivo de que se valga por si solo y no constituya una carga para la sociedad. 14. Orientar durante la etapa de convalecencia de la enfermedad la deambulacin precoz, la realizacin de actividades ligeras y moderadas, los ejercicios deben prescribirse progresivamente de acuerdo a la evolucin del nio/a. MIOCARDIOPATAS La miocarditis se define como un proceso inflamatorio del miocardio que puede producirse por infeccin de origen multicausal. Consideramos bajo este nombre un sndrome que se caracteriza por dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca congestiva de comienzo agudo. Afecta fundamentalmente a los lactantes

pequeos incluyendo a los recin nacidos, aunque puede encontrarse en cualquier edad. Clasificacin de la miocarditis. Primarias: Cuando la lesin cardiaca es la nica manifestacin de la enfermedad. Secundarias: cuando el dao cardiaco forma parte de una enfermedad generalizada o sistmica.
A) Infecciones. 1.- Virales: a) Enterovirus: Coxsackie B. Poliovirus. ECHO. b) Mixovurus. o Parotiditiso Sarampin. o Influenza tipo A. c) Rubola. d) Mononucleosis infecciosa. 2.- Bacterianas. a) Escarlatinas y otras enfermedades. b) Estreptoccicas. c) Coccidiomicosis. d) Actinomicosis. 3.- Micticas: a) Histoplasmosis. b) Moniliasis. c) Coccidiomicosis. d) Actinomicosis. 4.- Parasitarias: a) Toxoplasmosis. b) Amebiasis. c) Estrongiloidiasis. d) Enfermedad de Chagas. e) Trichinosis. f) Hidatidosis. g) Filariasis. 5. Rickettsisicas. B) Reacciones de hipersensibilidad. a) Fiebre reumtica. b) Artritis reumatoidea. c) Lupus eritematoso.

d) Panarteritis nudosa. 2.- Secundarias al empleo de medicamentos. a) Enfermedad del suero. b) Sulfas, penicilinas, etc. C) Reacciones txicas. 1. Difteria. 2. Monxido de carbono. 3. Fsforo. 4. Plomo. Cuadro Clnico de la miocarditis. En general son comunes a todas ellas: la cardiomegalia, la ausencia de soplos, los soplos de insuficiencia cardiaca congestiva a repeticin y las alteraciones electrocardiogrficas. De comienzo insidioso. En ocasiones lo precede signos de rinofaringitis. Anorexia intensa. Disminucin de la apetencia por el pecho y el bibern. Cansancio durante la succin. Prdida de peso por poca ingesta de alimentos. Disnea cianosis peri bucal, tos seca y vmitos frecuentes que afectan el cuadro general. En la medida que avanza la enfermedad el cuadro clnico miocrdico se agrava. Aparece dolor abdominal frecuente. Presencia de fiebre o no, no constituye un dato importante. Aumento del rea cardiaca. Taquicardia. Tonos dbiles, ritmo de galope y soplo sistlico suave. Hepatomegalia. Meteorismo y esplenomegalia. Malnutricin y deshidratacin aguda. Enfisema concomitante. Derrame pleural.

Tratamiento en la miocarditis. Adems de las medidas de sostn, el uso de Digitlicos es fundamental. La digitalizacin debe hacerse con dosis ms bajas a las recomendadas habitualmente. Los esteroides estn indicados en las formas sobreagudas o fulminantes. Los digitlicos deben mantenerse un mnimo de 6 meses y no suspenderlos mientras existan manifestaciones clnicas radio o electrocardiogrficas. Reposo en cama estricto.

Dieta. Pobre en sodio. Restriccin de lquidos segn caractersticas de la patologa de base. Diurticos Ej. Furosemida. Administracin de Potasio. Uso de sedantes. Tratamiento con inotrpicos Ej. Nitroprusiato, Dopamina. Oxigenoterapia. Tratamiento antibitico. Cuidados especficos de enfermera en la miocarditis. 1. Reposo relativo preferentemente en posicin semisentado. 2. Garantizar oxigenoterapia por diferentes vas para aliviar la disnea y la cianosis. 3. Mantener vas areas superiores permeables. 4. Medir signos vitales, enfatizando en la Fc. y el pulso. 5. Proporcionar un ambiente tranquilo, agradable, libre de ruidos para garantizar una adecuada relajacin. 6. confeccionar hoja de balance hidromineral con el objetivo de cuantificar los ingresos y egresos del paciente, evitando una sobrecarga de volumen. 7. Controlar la administracin de lquidos por va oral o intravenosa. 8. Realizar peso diario. Permite valorar retencin de lquidos y aparicin de edemas. 9. Ofrecer dieta restringida en sodio, para disminuir el edema y la disnea paroxstica nocturna. 10. Vigilar signos de toxicidad digitlica tales como. Bradicardia severa, vmitos, nuseas, taquicardia, etc. 11. Mantener precaucin en la administracin de potasio. 12. Brindar cuidados pre y post operatorios si el paciente es tributario de intervencin quirrgica. 13. Mantener higiene corporal y ambiental. SHOCK. Inadecuada perfusin capilar y alteraciones metablicas, que se presenta con modificaciones hemodinmicas y metablicas. Una buena perfusin capilar depende de tres factores. Volumen y calidad de la sangre. Msculo cardiaco. Tono vascular perifrico. De la alteracin de cualquiera de estos tres factores se derivan las tres grandes variedades causales del shock clnico. Shock hipovolemico. Shock vascular. Shock Cardiognico.

Se puede definir el shock cardiognicocomo la hipoperfusin tisular consecutiva al fallo de la bomba cardiaca. Cuadro clnico general en el Shock. Lactante - Frialdad de la piel y extremidades, si Shock sptico, hipertermia del tronco. - Palidez intensa tegumentos. - Ausencia y enlentecimiento del pulso capilar. - Pulso perifrico dbil y taquisfigmico (arteria femoral). Nio Mayor - Debilidad muscular intensa. - Hipotermia. - Oliguria o Anuria. - Paresia Intestinal. - Pulso capilar lento o ausente. - Pulso arterial rpido o filiforme. -Cada de la T/A sistlica (80 mmHg).

Cuadro clnico en el Shock Cardiognico. El cuadro clnico depende de la causa desencadenante. Sudoracin. Disnea. Hipoperfusin tisular. Palidez. Pulso filiforme. Llene capilar lento, etc. Medidas de Control en el. Shock. Las medidas de control para prevenir el shock estarn encaminadas a prevenir y/o eliminar las causas que pudieran desencadenarlo como son las infecciones, accidentes, hemorragias, etc. Tratamiento ante una hipervolemia (o normovolemia) intravascular (de origen cardiaco). 1.- Ingreso en cuidados intensivos para brindar la atencin adecuada que requieren estos pacientes. 2.- Tratar el infarto del miocardio o la insuficiencia cardiaca. 3.- Reponer cuidadosamente las prdidas de lquido. 4.- Administrar precozmente antiarrtmicos, inotrpicos, y posiblemente reductores de las poscarga como el nitroprusiato de sodio, que tiene efecto vasodilatador y reduce la resistencia vascular perifrica. 5.- Se deben corregir los trastornos metablicos y la hipoxia. 6.- Mantener buena ventilacin y oxigenacin (atmsfera rica en oxgeno), a travs de los mtodos tradicionales (catter, mscara, etc.) 7.- Administrar frmacos vasoactivos (Dopamina o Epinefrina). Tratamiento ante una hipovolemia intravascular. 1.- Reponer las prdidas con hidrataciones isotnicas (solucin salina a 0.9% o Ringer Lactato).

2.- Si shock es hemorrgico utilizacin de sangre. 3.- Medicin de lquidos: Ingresos y Egresos, pues se debe evitar la sobrehidratacin del paciente. Tratamiento en el Shock Cardiognico. El tratamiento depender de la causa que lo desencadene y del control hemodinmico. Tratamiento en el Shock Hemorrgico. 1.- Posicin trendelemburg. 2.- Oxgeno hmedo permanente. 3.- Suturas de las heridas. 4.- Hidratacin con Dextrn, Solucin salina al 0.9%, Solucin Ringer Lactato, solucin Ringer, etc. 5.- Si se administra sangre esta se debe de entibiar antes de ser administrada, teniendo en cuenta las precauciones en su administracin. 6.- Canalizar vena profunda. 7.- No se deben administrar vasodilatadores ni vasoconstrictores. Tratamiento en un Shock Traumtico. 1.- Oxgeno hmedo permanente. 2.- Hidratacin parenteral. 3.- Administracin de analgsicos. 4.- Abrigar al paciente. 5.- Posicin: Piernas elevadas 150 a 200 . 6.- Administracin de Digitlicos. 7.- Empleo de Manitol. Tratamiento en un Shock Sptico. 1.- Colocar catter hacia la vena cava. 2.- Hidratacin parenteral. 3.- Mantener vas areas permeables. 4.- Correccin del equilibrio cido bsico. Medidas Generales. 1.- Antibioticoterapia masiva. 2.- Eliminacin de pus y tejidos necrosados. 3.- Uso de Digitlicos. 4.- Administrar Heparina. 5.- Uso de antihistamnicos. 6.- Colocar al paciente en posicin horizontal. Vigilancia de un nio/a que puede caer en Shock. Vigilar a los nios con: Hemorragias. Quemaduras. Deshidratacin por EDA.

Traumatismos. Miocarditis. Lesiones del SNC. Insuficiencia Suprarrenal.

Vigilar en un nio/a con sepsis. Rechazo persistente a os alimentos. Vmitos. Paresia o disminucin del peristaltismo. Temperatura elevada a pesar del tratamiento con antibitico. Polipnea o taquicardia. Complicaciones en el Shock. Las complicaciones ms frecuentes en el shock son. Pulmn se Shock. Hemorragias digestivas. Alteraciones de la coagulacin por: Fallo intravascular diseminada. Fallo heptico. Insuficiencia renal. Afectacin cardiaca. Afectacin cerebral.

heptico,

Coagulacin

Medidas que se pueden adoptar en cualquier tipo de Shock. Medidas Generales. 1.- Colocar al paciente en posicin horizontal. 2.- Establecer ms de una va para tratamiento endovenoso. 3.- sonda nasogstrica conectada a frasco colector. 4.- Sonda vesical conectada a bolsa colectora. 5.- Monitorizacin de parmetros vitales. 6.- Cumplimiento del tratamiento especfico acorde con el tipo de shock. Reposicin de la Volemia. (Expansores) 1.- Administrar sangre fresca si el paciente lo requiere previa indicacin del mdico, cumpliendo siempre las precauciones establecidas. 2.- Administrar Plasma. 3.- Administrar Seroalbumina. 4.- Administrar sustitutos del Plasma. Empleo de drogas vasoactivas. a) Drogas Inotrpicas: Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol, Noradrenalina. b) Drogas Vasodilatadores: Nitroprusiato Sdico, Fentolamina, Cloropromacina, etc. Empleo de corticoides. Se utiliza para la proteccin celular. Valoracin de caso en Shock.

1.- P.V.C. ------- de 4 a 12 cm. Por debajo de 4 cm. -------- Aumento de lquido. Por encima de 12 cm. ------- Corregir causa de abundantes lquidos. 2.- Medir diuresis cada una hora ---- Valorar Flujo Sanguneo Renal. Ms de 30 ml/m2/hora u 8 ml/Kg/24 horas (Buena perfusin renal. 3.- Caractersticas de la piel. (Cada una hora). o Color. o Temperatura. o Humedad. o Sensacin al tacto. 4.- Tensin Arterial cada una hora (hacer nfasis diferencial). 5.- Peristaltismo cada una hora. 6.- Pulso, Fr cada una hora. 7.- Estado del sensorio cada una hora. 8.- Tonos cardacos cada una hora. 9.- Caractersticas de las aspiraciones cada una hora. 10.- Lactocidemia. - Ms de 4 meq/l (Pronstico sombro). - Ms de 10 meq/l (Muerte en el 90 %). Cuidados especficos de enfermera en el Shock. 1.- Observacin estricta del paciente, le permite al enfermero/a observar los diferentes cambios fisiopatolgicos que puedan agravar an ms el cuadro clnico. 2.- Garantizar reposo y de esta forma disminuir la actividad fsica con el objetivo de evitar la sobrecarga cardiaca. 3.- Vigilar el estado hemodinmico del paciente a travs de los parmetro vitales, detectar cambios electrocardiogrficos (QRS) a travs del monitor, insistir en la Fc. 4.- Llevar control riguroso de la hoja de balance hidromineral, con el propsito de valorar los ingresos y egresos en 24 horas, as como las prdidas insensibles, evitando una sobrecarga circulatoria e hidratacin adecuada. 5.- Controlar parmetros de gases en sangre y electrolitos a travs de la gasometra e ionograma con el fin de evitar y/o corregir alteraciones hidroelectrolticas y de gases en sangre (acidosis respiratoria, metablica). 6.- Observar estado de conciencia del paciente a travs del examen fsico neurolgico. 7.- Tener preparado todo el material y equipo necesario para actuar de inmediato en caso de agravamiento del cuadro clnico (Respirador mecnico, bombas de infusin, equipo de abordaje venoso profundo, etc. 8.- Verificar la dosis exacta y control del goteo de la infusin cuando se administra inotrpicos (preferentemente se administra por bomba de infusin). 9.- Mantener control de la aparicin de signos y sntomas de reacciones adversas durante la administracin de Digitlicos tales como taquicardia, palpitaciones, hipertensin, irritabilidad, etc. 10.- Garantizar climatizacin adecuada, pues un aumento o disminucin excesiva de la temperatura puede provocar alteracin en el metabolismo y la sobrecarga cardiaca.

11.- Vigilar signos de deshidratacin y complicaciones (sobrecarga cardiaca y pulmonar por la administracin de hidrataciones). 12.- Garantizar los principios microbiolgicos establecidos para cada procedimiento por el alto riesgo y peligro para la vida que tienen estos pacientes. 13.- Garantizar permeables dos vas de acceso parenteral para la administracin de medicamentos inotrpicos y administracin de lquidos. 14.- Vigilar la nutricin del paciente ya sea por va parenteral u oral. 15.- Medir frecuentemente el peso corporal del paciente, para valorar prdida de peso y calcular la dosis de medicamentos. 16.- El personal de enfermera debe estar atento a los resultados de los complementarios y saber interpretarlos para as poder tomar conductas independientes, adems de hacerlo conocer al mdico para su pronta solucin. 17.- El enfermero/a debe tener siempre presente el tringulo peditrico, pues de este de depender el xito de la recuperacin. CARDIOPATIAS CONGNITAS ACIANTICAS Se establecen comunicaciones anormales debido a un perturbacin en la separacin de las cmaras o vasos manifestndose la diferencia de grandes tensionales. Las Cardiopatas congnitas acianticas con pltora ms frecuentes son: Comunicacin Interventricular. (CIV) La comunicacin interventricular es aquella cardiopata congnita aciantica caracterizada por un defecto en el tabique interventricular que permite una comunicacin entre la circulacin sistmica y la pulmonar, existe por lo tanto un cortocircuito de izquierda a derecha y por ende, entre la circulacin pulmonar y la circulacin sistmica, con aumento del flujo de sangre de la primera. Para su diagnstico debemos tener en cuenta. Deformidad precordial. Frmito (thrill) sistlico en 3er 4to espacios intercostales izquierdos. Soplo pansistlico 3-4/6 en mesocardio con irradiacin transversal o en barra. Infecciones respiratorias repetidas. Insuficiencia cardiaca congestiva en la primera infancia. Cuadro Clnico. El cuadro clnico es muy variable y depende de la magnitud del corto circuito de izquierda a derecha, cuando las dimensiones del defecto condicionan un corto circuito ligero, la entidad puede evolucionar sin mostrar sntomas. Aquellos pacientes en los que el corto circuito es mas importante muestran un cuadro clnico tpico de. Infecciones respiratorias repetidas. Retraso pondo estatural. Disnea. Fatigas frecuentes.

Lactantes pequeos. Sudaciones. Dificultad para la alimentacin. La insuficiencia cardiaca se presenta por lo general entre el primero y sptimo mes de vida, despus del ao las manifestaciones de insuficiencia cardiaca desaparecen, se produce una aparente mejor tolerancia y se habla entonces de una falsa mejora espontnea de la CIV. Estos pacientes tendrn disnea de esfuerzo. Respiracin polpneica. Tiraje intercostal bajo. El examen fsico pone de manifiesto un fuerte choque de la punta del corazn con la pared del trax, por lo que se detecta un desplazamiento ms hacia la izquierda de lo normal, con el aumento de volumen del corazn. Existencia del soplo sistlico, irradiado en barra sobre el precordio. Existencia de taquicardia en casos con insuficiencia cardiaca por un intenso cortocircuito. Tratamiento. Tratamiento mdico: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva deben mantenerse digitalizados hasta correccin quirrgica. Soporte integral consistente en: - Mantenimiento del estado nutricional. - Tratamiento de las infecciones respiratorias repetidas. - Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Tratamiento quirrgico: Pacientes con repercusin hemodinmica y resistencias vasculares pulmonares permisibles se recomienda el cierre del defecto interventricular antes de los 6 meses de nacido. Con esas mismas condiciones se puede realizar el proceder en cualquier etapa de la vida. Debe ser valorada la intervencin quirrgica en aquellos pacientes con gran hipertensin pulmonar. La existencia de enfermedad vascular pulmonar obstructiva fija e irreversible puede contraindicar el cierre del defecto. COARTACIN DE LA AORTA.- est representada por alrededor de 5 a 8 5 de los casos de enfermedad cardiaca congnita. Est caracterizada por el estrechamiento del segmento artico comprendido entre la arteria subclavia izquierda y el punto de desembocadura del conducto arterioso. Puede ser proximal o distal al mismo tiempo. Los elementos para el diagnstico son: Debilidad o ausencia de los pulsos femorales. Soplo sistlico orgnico auscultable, sobre todo en la regin interescapular.

Hipertensin arterial sistlica en miembros superiores con tensin normal o baja en miembros inferiores (a veces no puede medirse). Insuficiencia cardiaca en la infancia.

Causas. Se han postulado factores genticos por su asociacin con anomalas cromosmicas e infecciosas que se sealan como consecuencia de una endocarditis fetal la cual provoca obliteracin de la luz de la aorta y puede asociarse a la rubola en el primer trimestre del embarazo. Cuadro clnico. Caso clsico se muestra. Fatiga con disnea al esfuerzo. Insuficiencia cardiaca congestiva. Presin sangunea sistlica elevada en los miembros. Pulsos femorales dbiles o faltan. A la auscultacin el 2do ruido puede estar reforzado y se precisa la existencia de soplo sistlico de eyeccin 2/6 en foco artico. En el lactante el signo ms importante es la ausencia de pulsos femorales con pulsos radiales (o humerales presentes). Tratamiento. Todos los pacientes deben ser operados, la seleccin se realizar de forma casustica. Se programa la ciruga entre 4 8 aos; siendo utilizada diferentes tcnicas segn los equipos. La dilatacin con baln interesa especialmente como paliativa urgente en el perodo neonatal o en caso de recoartacin postoperatoria. Criterio de intervencin quirrgica precoz. Hipertensin arterial severa. Intolerancia al ejercicio. Presencia de cardiomegalia importante. Los lactantes con coartacin artica e insuficiencia cardiaca deben ser operados inmediatamente. ESTENOSIS PULMONAR (EP).- Es el estrechamiento anormal de la vlvula pulmonar que obstaculiza la eyeccin del ventrculo derecho durante la sstole. Este estrechamiento puede localizarse tambin en el infundbulo del ventrculo derecho. La estenosis pulmonar ser presenta en alrededor del 10 % de los nios/as con cardiopatas congnitas. Los elementos fundamentales para el diagnstico son. Latido paraesternal bajo. Frmito en horquilla esternal, base cardiaca o ambas.

Soplo sistlico de eyeccin, grado 2 a 4/6, en segundo espacio intercostal izquierdo. Clic de eyeccin auscultable en foco pulmonar en los casos ligeros a moderados. Segundo ruido disminuido. Flujo pulmonar disminuido.

Causas. La causa ms frecuente de estenosis pulmonar es la anomala congnita ya que prcticamente no existe afectacin de la vlvula por endocarditis bacteriana o reumtica. Cuadro clnico. Es variable y depende de la intensidad de la obstruccin. En estenosis moderada desarrollo pondoestatural normal. La cara es redonda (pmulos elevados con hipertelorismo9 y los pulsos son normales. Deformidad precordial con latido paraesternal bajo visible y/o palpable. Se palpa frmito en horquilla esternal y base cardiaca. Segundo ruido en foco pulmonar esta disminuido. En estenosis ligera, se puede auscultar un clic o chasquido protosstolicoeyectivo en 2do y 3er espacios intercostales izquierdos. No se auscultan soplos diastlicos. Tratamiento. La teraputica de eleccin es la realizacin de una valvuloplastia pulmonar por catter baln (cateterismo intervencionista), este proceder puede repetirse si es necesario. La reparacin quirrgica se lleva acabo entre 6 y 10 aos de edad, cuando el gradiente transvascular sea superior a 70 mm Hg. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes cuyas vlvulas pulmonares muestren grados de displasia refractaria a la dilatacin por cateterismo. Los nios/as con cianosis e insuficiencia cardiaca congestiva deben ser operados de inmediato. Los nios/as con estenosis ligeras y/o moderadas se mantiene una conducta mdica de seguimiento evolutivo sin dejar de tomar en cuenta la profilaxis de la endocarditis infecciosa. ESTENOSIS ARTICA (EA). Son posibles tambin la estenosis subvalvular y la supravalvular. Anamnesis. Generalmente se descubre en nios/as asintomtico, por la auscultacin casual de un soplo. Cuando los sntomas aparecen suelen consistir en disnea al esfuerzo,

mareos o lipotimias, cefaleas o dolor precordial y hasta el sncope y la muerte sbita, casi siempre durante o tras el esfuerzo. Exploracin fsica. Se palpan frmito en regin artica y hueco supraesternal e irradiado a ambas cartidas. El latido sostenido, los pulsos perifricos pueden encontrarse disminuidos en las cuatro extremidades. La auscultacin revela clic eyectivo sobre rea artica y en la punta, seguido de soplo y de un segundo ruido disminuido. Tratamiento. Quirrgico. La intervencin se efecta bajo CEC, abriendo las comisuras valvulares o resecando el diafragma o msculo subvalvular por va transartica. Las formas supravalvulares se corrigen resecando la zona estentica y ampliando la aorta con un parche romboidal. Algunos casos son tributarios de alivio paliativo mediante catter baln. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO. (PCA).- La Persistencia del Conducto Arterioso es una anomala comn que representa el 10 % del total de las cardiopatas. Es la anomala ms frecuente en la embriopata rubelica. Su incidencia es mayor en nios/as nacidos en localidades situadas a grandes alturas sobre el nivel del mar, es ms frecuente en hembras que en varones. Elementos fundamentales para el diagnstico. Soplo continuo en maquinaria que puede auscultarse en la base cardiaca. Pulsos saltones (de gran valor en el recin nacido). Insuficiencia cardiaca congestiva si existe repercusin hemodinmica. Infecciones respiratorias repetidas. Frmito en horquilla esternal y base cardiaca. Cuadro clnico. Forma tpica. Pulso saltn (pulso Corrigan) con frmito papable en horquilla esternal y base cardiaca. Primer ruido normal, el segundo esta borrado por el soplo existente, este ruido es continuo como una mquina, se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se irradia hacia los vasos del cuello, pero rara vez se ausculta en la espalda. Tratamiento. Conducta teraputica dirigida al cierre de esta ya sea por conducta intervencionista o por cirugas, generalmente se realiza despus del primer ao de edad, si la repercusin hemodinmica es severa se puede realizar la intervencin antes de esta edad. Esta entidad en el recin nacido pretrmino puede llevar a cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva grave que requieran cierre inmediato.

CARDIOPATIAS CONGNITAS CIANTICAS En este grupo se incluyen las siguientes anomalas. 1.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar disminuido y corazn de tamao normal. a) Tetraloga de Fallot. b) Atresia Tricuspdea (AT). Se asocia estenosis o atresia de la vlvula pulmonar. c) Atresia de la vlvula pulmonar. 2.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y cardiomegalia. a) Transposicin de las grandes arterias (TGA). b) Drenaje anmalo total de venas pulmonares (DATVP). c) Tronco comn tipos I, II, III (TC). d) Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo (SHCI). e) Corazn hemodinmicamenteuniventricular (si no asocia estenosis de la vlvula pulmonar). 3.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar disminuido y cardiomegalia. a) Triloga de Fallot (Estenosis pulmonar y comunicacin interauricular.) b) Enfermedad de Ebstein. c) Insuficiencia Tricuspdia congnita. Uspdea congnita. TETRALOGA DE FALLOT. - Es una malformacin cardiaca constituida por las siguientes anomalas. Estenosis pulmonar. Es de caractersticas especficas y puede estar localizado en el infundbulo del ventrculo derecho, la vlvula pulmonar, el anillo valvular y/o las ramas de la arteria pulmonar lo que provoca en todos los casos una obstruccin a la eyeccin en el ventrculo derecho (VD). Defecto septal ventricular. Es una comunicacin interventricular de tamao mayor al orificio normal de la aorta. Cabalgamiento de la aorta. Es el resultado del desplazamiento anterior de la raz artica que se sita sobre el defecto septal interventricular, de forma tal, que establece una estrecha relacin con el ventrculo derecho (VD) a la salida del mismo. Los elementos fundamentales para su diagnstico son. Cianosis progresiva desde la etapa de lactante. Ataque de disnea paroxstica (crisis hipxicas). Dedos en palillo de tambor. Latido paraesternal bajo. Auscultatoriamente. 2do ruido reforzado y nico, y soplo sistlico de eyeccin 2/6 en base y borde esternal izquierdo. Anamnesis. Primer elemento de observacin es la coloracin azulada violeta de tegumentos y mucosas, de aparicin en edad variable, que suele incrementarse al esfuerzo, fro, etc.

Es frecuente la adopcin de posicin en cuclillas (squatting), o bien en posicin de gatillo de fusil de los lactantes, con el fin de aumentar las resistencias perifricas a nivel de las extremidades flexionadas, con lo cual el shunt D- I decrece, mejorando la circulacin en los pulmones. Aproximadamente en la mitad de los casos se presentan crisis hipoxmicas con incremento generalizado de la cianosis y un cuadro de agitacin, polipnea, perdida de conciencia, convulsin e incluso la muerte. Exploracin fsica. La cianosis es el primer signo que llama la atencin: si bien en el nio mayor suele ser franca, en el lactante puede plantear dificultades, por lo que debe valorarse durante el llanto o esfuerzo. Las acropaquias en nios/as con cardiopatas evolucionada, son de fcil observacin. En la palpacin, si existe estenosis pulmonar (EP), el latido ser amplio y sostenido. Puede originar frmito a su nivel y en hueco supraesternal. Los pulsos suelen ser normales, salvo anomalas asociadas. En la auscultacin se percibe soplo de estenosis, con disminucin del segundo ruido. Cuadro clnico. La mayora de los pacientes son asintomtico, puede acompaarse de. Cianosis. Disnea al esfuerzo. Acuchillamiento o crisis hipxicas. Retardo pondoestatural. Fatigas. Las crisis hipxicas se presentan por lo general en la maana, despus de defecar, llorar y/o alimentarse con paroxismos de respiraciones rpidas y profundas, irritabilidad y llanto prolongado, se incrementa la cianosis y disminucin del soplo cardaco. Las crisis severas pueden ocasionar convulsiones, prdida de la consciencia y la muerte. Tratamiento. De sostn. Mantener una buena higiene bucal. Realizar profilaxis de la endocarditis bacteriana. Detectar y tratar anemias relativas. Reconocer y tratar las crisis de hipoxias. Indicar propanolol de mantenimiento, para disminuir la frecuencia de las crisis de hipoxia. Quirrgico. 1.- Paliativo. Tiene como objetivo aumentar el flujo de sangre pulmonar. Esta indicado en lactantes con crisis hipoxmicas no manejables con medicamentos, en lactantes severamente cianticos menores de 6 meses y en nios mayores con una anatoma difcil que hace la ciruga correctiva tcnicamente compleja.

2.- Ciruga correctiva. La correccin total del defecto se lleva a cabo bajo circulacin extracorprea. La mortalidad quirrgica oscila entre el 10 y 15 %. ATRESIA TRICUSPDEA. Cardiopata congnita ciantica que nos recuerda la Tetraloga de Fallot, es menos frecuente que esta ltima y representa el 1 al 2 % de las cardiopatas. Elementos fundamentales para el diagnstico. Cianosis marcada desde el nacimiento. Cardiomegalia. En el ECG se encuentra un eje elctrico desviado a la izquierda y signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Cuadro clnico. Cianosis desde el nacimiento. Crisis de hipoxemia aguda. Retardo pondoestatural. Exploracin fsica. Se puede observar. Cianosis. Dedos en palillo de tambor. A la auscultacin el 2do ruido es nico. Puede existir hepatomegalia. Tratamiento. Mdico. Si hipoxemia severa con acidosis metablica, se administra bicarbonato de sodio a las dosis indicadas, si es un recin nacido se administra prostaglandina para abrir el ductus arterioso en espera de la realizacin de la fstula arteriovenosa. Si el paciente se presenta insuficiencia cardiaca, se recomienda para su control y segn su gravedad la aplicacin de tratamiento digtalico diurtico y vasodilatador. En todos los casos se debe hacer profilaxis de la endocarditis bacteriana. Quirrgico. 1. Paliativo. La mayora de los lactantes con atresia tricuspdea requieren un proceder paliativo para poder sobrevivir. Con el objetivo de aumentar el flujo de sangre a los pulmones cuando esta deficiente. 2. Paliativo definitivo. El proceder de Fontan deriva el retorno venoso sistmico de las cavas a la arteria pulmonar. Transposicin de grandes vasos (TGA) La aorta sale del ventrculo derecho y la pulmonar del izquierdo. El inicio y gravedad de la sintomatologa dependen de la mezcla de sangre entre la circulacin pulmonar y sistmica independientemente.

Elementos fundamentales para el diagnstico son. Cianosis intensa desde el primer da de vida. Ausencia de soplo si se trata de una transposicin simple. Deteccin radiolgica de silueta cardiaca tpica de huevo suspendido. Cuadro clnico. Transposicin simple (sin comunicacin interventricular) Nio/a que luce bien al nacimiento. Con cianosis progresiva en las primeras 24 horas de vida. Acidosis metablica a consecuencia de la hipoxemia que lo lleva a la muerte a menos que se logre una mezcla de las dos circulaciones intracardacas (septostoma de baln). Al realizar este proceder el paciente muestra mejora evidente.

Recin nacido con comunicacin interventricular o una persistencia del conducto arterioso. Se observa menos ciantico. Evolucionar con una insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad vascular pulmonar. Si el paciente no es operado. La hipoxemia crnica causa policitemia y condiciona el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Tratamiento. Mdico. Nio/a severamente hipoxmico y acidtico. Corregir acidosis metablica con bicarbonato de sodio. Instaurar una infusin de prostaglandina, con el objetivo de abrir y mantener abierto el ductus arterioso que permitir la mezcla de las dos circulaciones, en espera del proceder quirrgico (septostoma). Quirrgico. Existen dos tipos de correcciones. 1.- Fisiolgica (Mustard y Senning). Consiste en redirigir la sangre que retorna de las venas pulmonares hacia la vlvula tricspide, reposicionando el tabique interauricular, mientras que mediante un parche se logra dirigir la sangre que viene de las venas cavas hacia la vlvula mitral. 2.- Anatmica (Jatene). Se consigue al desinsertar las arterias aorta y pulmonar y reinsertarlas correctamente. Es la tcnica de eleccin, de esta forma el ventrculo izquierdo enfrentar a la circulacin sistmica, y se evita la ciruga auricular extensa que causa arritmias post operatoria con el primer mtodo.

ENFERMEDAD DE EBSTEIN. El cuadro es similar, destacando en las formas intensas una gran cardiomegalia por aumento de la aurcula derecha. El ECG mostrar P gigantes ms altas que el QRS. Cuidados de enfermera en las cardiopatas congnitas. 1.- La actividad y el reposo dependern del estado del paciente. El reposo debe ser absoluto en los casos con manifestaciones de insuficiencia cardiaca, pero se debe de evitar la inmovilidad total, ya que sta puede condicionar complicaciones como neuropatas inflamatorias y xtasis venoso de las extremidades que pueden llevar al tromboembolismo pulmonar el que pudiera ser fatal. 2.- La dieta en los pacientes que presenten cardiopatas con tendencia a la insuficiencia cardiaca se mantendrn bajo rgimen diettico hiposdico. La distribucin calrica y la calidad de los alimentos dependern de su estado nutricional previo y se brindar una dieta hiperproteica a los pacientes malnutridos o que van a ser sometidos a tratamiento quirrgico. En las cardiopatas cianticas con tendencia a la hemoconcentracin (como tetraloga de Fallot9 se garantizar el ingreso de abundantes lquidos, sobre todo, si existen prdidas, se debe recordar que la deshidratacin es causa de crisis hipxica. 3.- El tratamiento mdico. El empleo de la medicacin en pacientes cardipatas depender del tipo de manifestacin que presenten. La ms frecuente es la insuficiencia cardiaca. 4.- Cualquier paciente que presente sntomas digestivos, alteraciones del ritmo cardiaco, sntomas visuales u otros y est recibiendo medicacin con digitlicos Se debe sospechar que tiene una intoxicacin digitlica y ser valorado inmediatamente por el mdico, sobre todo, si recibe como ocurre habitualmente, tratamiento diurtico, pues esto favorece, por las prdidas de potasio adicionales, el que aparezca una intoxicacin digitlica. 5.- vigilar la diuresis diaria y el peso corporal, los que permitir conocer si el tratamiento es efectivo, sobre todo en la insuficiencia global; en estos casos favorables el paciente disminuir de peso. 6.- Observar desarrollo pondoestaturala travs de las mediciones de peso y talla frecuentemente. 7.- Proporcionar oxgeno en la modalidad que sea ms efectiva para combatir la hipoxia. 8.- Valorar parmetros vitales de forma manual o a travs del cardiomonitor frecuentemente. 9.- Observar signos de empeoramiento del cuadro clnico como manifestaciones de shock o insuficiencia cardiaca. 10.- Ofrecer sostn psicolgico a los padres y/o familiares, se le s explicar la evolucin del nio/a hasta donde sea legalmente permitido para el personal de enfermera. 11.- Garantizar los cuidados adecuados en el pre operatorio y post operatorio. 12.- Educacin sanitaria a los padres y familiares en general en relacin al cuidado en el hogar, favoreciendo un ambiente de confianza entre los familiares que

brindaran el cuidado, si el nio/a es grande minimizar en lo posible su angustia y preocupacin.

BIBLIOGRAFA
Alteraciones respiratoriaspdf.Unidad VI cuidados al nio con enfermedad aguda. Cuidados de enfermera a nios/as con afecciones del sistema cardiovascular pdf.