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ABORDAJE NEUROPSICOLGICO DE LOS PACIENTES CON EM Marisol Garca Reyes Beneyto Neuropsicloga F.E.

M Madrid

Aunque las alteraciones cognitivas han sido reconocidas como un sntoma en la Esclerosis Mltiple desde que Charcot hizo la primera descripcin de la enfermedad, han tenido que pasar ms de 100 aos para que se empiece a prestar atencin a estos trastornos, ya que durante mucho tiempo el inters de los investigadores solo se centr en los sntomas sensoriales y motores. El curso del conocimiento del deterioro cognitivo (en adelante DC) en la EM da un giro importante en 1986 con la publicacin de la primera revisin extensa sobre el tema, donde RAO establece por primera vez el perfil cognitivo de estos pacientes.

CARACTERSTICAS DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA EM En los ltimos 20 aos se ha producido un avance considerable en el conocimiento de este tipo de alteraciones y en la actualidad sabemos que el DC en la EM: Es difcil de detectar en un examen rutinario, debido a que las habilidades lingsticas se encuentran a menudo preservadas, es decir, muchas veces es un sntoma invisible Su prevalencia se estima en el 50-65 % de los pacientes aproximadamente y la gravedad es variable, pudiendo darse desde un deterioro focal y ligero a global y severo, aunque este ltimo solo se da en un 10/20 % de los pacientes aproximadamente. Una vez que aparecen los trastornos cognitivos a menudo permanecen y adems con el tiempo se agravan. Amato y cols, realizaron en 1995 un estudio longitudinal con 50 pacientes con DC y todos empeoraron durante seguimiento de 4 aos. Kujala y cols por otra parte, realizaron otro estudio en 1997 y comprobaron que los pacientes que en el inicio de la investigacin no tenan trastornos neuropsicolgicos se mantenan cognitivamente intactos y sin embargo, los pacientes que tenan DC al inicio de la investigacin se deterioraron ms cognitivamente a lo largo de un seguimiento de 3 aos. El DC en la EM tiende a desarrollarse tarde en el transcurso de la enfermedad aunque ha sido detectado incluso en estadios tempranos, cuando el deterioro fsico no existe o es muy pequeo.

ETIOLOGA Diversos autores han intentado correlacionar la existencia del DC con otras variables de la enfermedad encontrando resultados contradictorios y poco significativos. Sin embargo, se han encontrado correlaciones significativas entre este y los hallazgos en neuroimagen, teniendo un mayor impacto en el pronstico a largo plazo: la carga lesional global, las alteraciones de la sustancia blanca aparentemente normal y la atrofia cerebral. Aunque las causas del DC todava no se conocen en profundidad, parece razonable asumir que tanto la desmielinizacin como la prdida axonal en los hemisferios cerebrales contribuyen a la aparicin del mismo al causar enlentecimiento, interrupcin y bloqueos de los impulsos nerviosos en las conexiones entre reas asociativas corticales y entre las estructuras corticales y subcorticales.

PERFIL DE DETERIORO NEUROPSICOLGICO Las alteraciones cognitivas que se producen en la EM por lo general conforman un perfil neuropsicolgico caracterstico cuyos rasgos ms destacados son:

1 - Enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la informacin.


Por la propia naturaleza de la enfermedad, es uno de los dficit ms caractersticos y con mayor frecuencia de aparicin. La principal repercusin de esta alteracin en las actividades de la vida diaria es que los pacientes son ms lentos en la realizacin de cualquier tarea o actividad. Diferentes estudios han demostrado que la lentitud en estos pacientes se debe a no solo a diferencias en el tiempo de reaccin, sino tambin a diferencias en el tiempo de decisin, lo que hace que necesiten ms tiempo para realizar una tarea no solo porque el tiempo de respuesta a un estmulo se encuentra disminuido sino tambin porque necesitan ms tiempo para comprender lo que tienen que hacer y decidir respuesta correcta.

2 - Dficit en los procesos atencionales y en especial la atencin sostenida


Los pacientes tienen problemas para mantener la atencin durante un periodo prolongado y continuo de tiempo, es decir, empiezan cualquier tarea con una buena concentracin pero a medida que va pasando el tiempo empiezan a aparecer los fallos y baja el nivel de ejecucin o incluso se interrumpe.

3 Trastornos en los sistemas de aprendizaje y memoria episdica auditiva y visual


Los pacientes tienen problemas para aprender nueva informacin y para recordar episodios recientes, tanto a corto como a largo plazo. Les es difcil por ejemplo recordar lo que leen o que han visto en la televisin el da anterior, olvidan citas con los mdicos, tomar la medicacin, como deben pincharse y donde les toca, pierden objetos ms a menudo. etc

Aunque ha habido largos aos de polmica a cerca del origen del trastorno, actualmente se considera que este dficit es debido a una dificultad combinada tanto en los procesos que intervienen en la codificacin o de aprendizaje, como en los procesos que intervienen en la recuperacin de la informacin. Tambin tienen alteraciones en la memoria operativa (memoria de trabajo) y por tanto tienen problemas para recordar informacin a corto plazo cuando adems de recordarla tienen que realizar operaciones mentales con la misma. Sobre estas alteraciones existe un amplio consenso, aunque no existe un acuerdo sobre cual de sus componentes se encuentra alterado; algunos autores proponen que estas alteraciones derivan de un anormal funcionamiento del bucle fonolgico o en la agenda visuoespacial y otros, que son secundarios a una alteracin del Ejecutivo Central. Sin embargo la memoria procedimental y la memoria semntica se encuentran preservadas (excepto en casos de demencia severa) y por tanto los pacientes no tienen problemas para recordar las habilidades adquiridas (como montar en bicicleta, peinarse etc), tampoco tienen problemas para acceder a los conocimientos generales (como el lenguaje y los conceptos) o para recordar cosas del pasado remoto (donde vivan de pequeos, que carrera estudiaron etc).

4 - Alteraciones cognitivas en las funciones frontales

Problemas de iniciacin (decremento de la espontaneidad, la productividad, lentitud, falta de iniciativa). Dificultad para realizar cambios mentales o conductuales (perseveracin y rigidez) Problemas de finalizacin (impulsividad, desinhibicin, falta de control). Autoconciencia deficiente: incapacidad de percibir los propios errores, de apreciar el impacto de uno mismo sobre los otros Actitud concreta: incapacidad de planificar o mantener conductas dirigidas a una meta

5 - Alteraciones visuoperceptivas y visuoespaciales,


Aunque con menor frecuencia pero tambin se pueden dar en la EM. Suelen ser moderadas (la agnosia visual es rara) y pueden confundirse con dficit ocasionado por dao en la va visual. Estas alteraciones suelen repercutir en la habilidad para percibir el espacio personal y ambiental y en el procesamiento de formas y profundidad. La principal repercusin de esta alteracin en las actividades de la vida diaria (en adelante AVD) de los pacientes son los problemas para conducir vehculos, puesto que no perciben bien las distancias.

6 - Alteraciones en la denominacin y fluidez del lenguaje


Las funciones del lenguaje se encuentran normalmente preservadas aunque se han detectado tambin alteraciones en la denominacin por confrontacin visual en pruebas como la de vocabulario del Test de Boston. Esta alteracin tambin es menos frecuente y probablemente se deriva de las dificultades de acceso al lxico y el enlentecimiento en el procesamiento de la informacin y no a un deterioro de las funciones ligsticas.

7 Alteraciones emocionales y conductuales


Las lesiones en el lbulo frontal pueden dar lugar a alteraciones diversas, de manera que se pueden observar no solo dficit en las Funciones Ejecutivas, sino tambin alteraciones afectivas, comportamentales o cambios de personalidad como la prdida del control inhibitorio (por ejemplo agresividad verbal, con reacciones inmediatas e incluso inadecuadas a estmulos externos), euforia, irritabilidad, deshinibicin o por el contrario apata, indiferencia emocional y prdida de iniciativa. Se dan comportamientos inadecuados en situaciones sociales y cuando el deterioro cognitivo es importante la risa y llanto patolgicos (afecto pseudobulbar o incontinencia emocional).

8 - Ausencia de los grandes sndromes corticales: Afasia, Apraxia y Agnosia

Aunque existe un consenso actual sobre que la naturaleza de la disfuncin cognitiva en la EM sigue un perfil ms o menos caracterstico, la variabilidad en el patrn de afectacin entre pacientes es elevada, especialmente, en los pacientes con deterioro cognitivo severo, y por tanto se hace imprescindible una valoracin extensa y especializada del funcionamiento cognitivo, conductual y afectivo de cada paciente, puesto que todos son un caso nico.

IMPACTO DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA CALIDAD DE VIDA Indudablemente, los sntomas fsicos y emocionales de la EM pueden ser extremadamente angustiosos, pero el DC puede ser el sntoma ms devastador para algunos pacientes y sus familias. Los costes sociales del DC, especialmente cuando confluyen con la fatiga o la depresin, pueden ser enormes debido principalmente a la incapacidad progresiva del paciente, para desenvolverse de forma competitiva en situaciones sociales y laborales. El DC ha demostrado ser el motivo ms frecuente de despidos en el trabajo. El dficit en habilidades cognitivas superiores como la capacidad de abstraccin o el razonamiento y toma de decisiones, hacen que las obligaciones y responsabilidades del puesto de trabajo que requieren unos recursos de procesamiento importantes, acaben superando las capacidades del paciente. Sufren con mayor frecuencia prdida de autoestima, disfunciones sexuales y divorcios que los pacientes con niveles similares de discapacidad fsica pero sin DC. Necesitan ms ayuda para realizar las AVD y por tanto, sufren una importante prdida de independencia (el DC por ejemplo, puede suponer que una persona tenga que dejar de conducir o viajar de forma independiente).

Pueden tener problemas para recordar las actividades programadas, para participar en actividades o conversaciones rpidas y con frecuencia pierden el inters en los hobbies y actividades que anteriormente disfrutaban, y todo esto, afecta negativamente a las relaciones familiares y sociales. Adems los pacientes con DC son ms susceptibles a sufrir trastornos afectivos (como la ansiedad o la depresin) que los pacientes cognitivamente intactos o los controles y por ltimo y a destacar por su importancia, el DC en la EM, merma la capacidad del paciente para beneficiarse de cualquier tipo de rehabilitacin (ya sea fsica o psicolgica).

MBITOS DE ACTUACIN En los centros de rehabilitacin integral, los principales mbitos de intervencin neuropsicolgica son el paciente, los familiares/cuidadores principales y el equipo multidisciplinar; pero hay otra serie de mbitos relacionados con el paciente sobre los cuales en ocasiones tiene que trabajar el neuropsiclogo cuando trabaja con estos pacientes. Estos mbitos son:

mbito laboral y acadmico


Mediante la valoracin de las capacidades cognitivas, emocionales y conductuales requeridas para el desempeo de puestos laborales o para la realizacin de determinados estudios; la adaptacin de las condiciones de trabajo o el estudio a las necesidades y caractersticas de la persona afectada (adems de la intervencin neuropsicolgica sobre las capacidades necesarios para el desempeo de los mismos).

mbito sanitario y social


La intervencin se realiza principalmente mediante la aportacin del informe neuropsicolgico a distintos especialistas mdicos, equipos de valoracin y tribunales de incapacitacin para colaborar en la comprensin y evaluacin de los trastornos cognitivos del paciente y las repercusiones que estos tienen en su vida.

mbito de la seguridad val


Mediante la prevencin de accidentes valorando las aptitudes cognitivo-conductuales necesarias para el manejo de vehculos y la intervencin neuropsicolgica para mejorar las capacidades requeridas.

METODOLOGA DE INTERVENCIN Sea cual sea el mbito en el que tengamos que intervenir, el neuropsiclogo tiene que seguir una metodologa de trabajo en la que resulta imprescindible seguir una serie de pasos antes del diseo de cualquier tratamiento.

Estos pasos son: 1 2 3 4 Recogida de informacin mediante los informes de otros especialistas. Primera entrevista con el paciente y a ser posible con un familiar para la elaboracin de la historia clnica neuropsicolgica. Evaluacin y diagnstico Entrevista de devolucin de informacin de nuevo con el paciente y el familiar para explicar los resultados de la evaluacin y establecer los objetivos para el tratamiento.

1 - Evaluacin Neuropsicolgica En este campo, son pocas las herramientas diagnsticas disponibles para la EM, puesto que muchas de las bateras de evaluacin utilizadas en la investigacin no se encuentran traducidas o validadas para la poblacin espaola. Se han propuesto muchas bateras de screening o cribado del DC pero de todas ellas la ms utilizada tanto en la investigacin como en la clnica es la BRB-N de Rao y cols. Esta batera est compuesta por 5 pruebas especialmente sensibles al DC en la EM y se puede administrar en 20m. No est comercialmente accesible en nuestro pas, pero hace dos aos Sepulcre y colaboradores publicaron los datos normativos para la poblacin espaola (Sepulcre y cols: Multiple Sclerosis , 2006).

BRB N Rao, Leo, Bernardin, Unverzagt, 1986


THE BRIEF REPEATABLE BATTERY OF NEUROPSICHOLOGICAL TEST ------------------------------------------------------------------------------------------------T. de Recuerdo Selectivo SRT (Buschke &Fuld, 1974) T. 10/36 de Recuerdo Espacial SPART (Barbizet & Cany, 1968) T. de Smbolos y Dgitos SDMT (Smith, 1982) T. Auditivo Secuencial Sumas Series - PASAT (Gronwall, 1977) T. Asociacin Controlada de Palabras COWAT (Benton y Hamsher, 1989) 9m 6m 3m 7m 2m

------------------------------------------------------------------------------------------------27 m Otra prueba de cribado muy utilizada es el Cuestionario de screening neurpsicolgico para la EM de Benedict y cols, (MSNQ Benedict y cols, 2003). Se compone de una lista de 15 preguntas, para explorar los posibles trastornos de: atencin y velocidad de procesamiento de la informacin, memoria, otras variables cognitivas y personalidad y comportamiento. Se aplica tanto a los pacientes como a los familiares o cuidadores principales En cuanto a las bateras de evaluacin neuropsicolgica base, en Abril de 2001, el Consorcio de Centros de EM (CMSC) reuni a un grupo de expertos compuesto por neuropsiclogos y psiclogos de diferentes pases (EEUU, Canad, Reino Unido y Australia) con el objetivo de proponer un examen mnimo neuropsicolgico para el seguimiento clnico y la investigacin con los pacientes con EM.

De esta reunin surgi una batera neuropsicolgica de 90 minutos: Evaluacin Mnima de las funciones cognitivas en la EM (MACFIMS). Est compuesta de 7 test neuropsicolgicos escogidos para cubrir las funciones cognitivas ms comnmente afectadas en la EM.

MINIMAL ASSESSMENT OF COGNITIVE FUNCTION IN MS MACFIMS Benedict et al, 2002


Paced Auditory Serial Addition Test (Versin BRB-N)

PASAT
Symbol Digit Modalities Test (Versin Oral BRB-N)

V. Procesamiento / M. Operativa V. Procesamiento / Atencin Aprendizaje y Memoria Verbal Aprendizaje y M. Visuoespacial Funciones Ejecutivas Habilidades Visuo-espaciales Fluidez Verbal

10 m 5m 25 m 10 m 25 m 10 m

SDMT
California Verbal Learning Test. Delis et al, 2000

CVLT-II BVMT-R

Brief Visuospatial Memory Test. Benedict, 1997 Delis/Kaplan Executive Fuction System. Delis et al, 2001

DST D-KEFS Sorting Test


Judgement of Line Orientation (Benton et al, 1994)

JLOT
Controlled Oral Word Association (Benton & Hamsher, 1989)

COWAT

5m

Este grupo de expertos adems propuso otra batera de pruebas y una serie de medidas para controlar otros factores que pueden potencialmente confundir la interpretacin de los datos de la evaluacin, como los trastornos emocionales, motores y sensoriales, la fatiga fsica o cognitiva y los efectos de la medicacin:

Estimacin del Deterioro / Funcionamiento Premrbido:

WAIS-III Wehsler Adult Inteligence Scale. Wechsler, 1997 TAP Adaptacin espaola del Nart. Gonzalez Montalvo, 1991

Adaptacin del material y condiciones Trastornos Afectivos:

HADS Hospitalary Anxiety & Depression Scale. Zigmon y Snaith, 1983 BDI. Beck Depression Invenctory. Beck et al, 2000

Trastornos Motores y Sensoriales:

9HPT. 9 Hole Peg Test. Smith et al, (MSFC) Cuter et al 1999 IVIS. Impact of Visual Impairment Scale (MSQLI) Cuter et al 1999

Fatiga Fsica y Cognitiva:

MFIS. Modified Fatigue Scale. Krupp, 2000(MSQLI)

Medicacin

Algunas de estas pruebas no estn validadas ni traducidas al espaol pero autores como Arnet y Forn han publicado un artculo proponiendo una adaptacin de esta batera con pruebas disponibles en Espaa, (Arnet & Forn, 2007). Una vez recogidos todos los datos sobre el paciente y realizada la evaluacin y diagnstico neuropsicolgico, hay que establecer una lnea base para poder comprobar la evolucin y el xito o fracaso de del programa de intervencin establecido.

2 - Establecimiento de Objetivos para la Intervencin El segundo paso sera fijar entre paciente/familiares/terapeuta (normalmente en la entrevista de devolucin de informacin), unos objetivos para el tratamiento a corto, medio y largo plazo funcionalmente relevantes y asequibles. Se trata de determinar las necesidades del paciente derivadas del DC y el tipo de ayudas o adaptaciones puede necesitar para desenvolverse socialmente, en casa o en el trabajo. Para esto, adems de analizar la capacidad de aprendizaje del paciente y su conciencia del dficit, hay que tener en cuenta las variables activas, pasivas y de soporte (Herrman y Parent, 1994); es decir: las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas (como las estrategias de aprendizaje o recuperacin de informacin o las de solucin de problemas); las variables que afectan a la disposicin para el aprendizaje (como la condicin fsica, la fatiga o el nivel de motivacin) y las variables externas al sujeto que permiten sustituir determinadas funciones cognitivas (como la ayuda de un cuidador o familiar al paciente en determinadas tareas). 3 Eleccin de Tcnicas y Estrategias El tercer paso en el proceso de planificacin de la intervencin sera elegir las tcnicas y estrategias ms adecuadas para conseguir los objetivos en funcin de las capacidades del paciente. En general, es posible identificar las tcnicas adecuadas basndose en el perfil cognitivo, el nivel de insight y la capacidad para regular la propia conducta del paciente. Sohlberg y Mateer (Cognitive rehabilitation revisited, 2003) proponen 3 aproximaciones distintas: -

desenvuelve el paciente para minimizar las repercusiones de los trastornos cognitivos (minimizar la sobreestimulacin cuando hay un dficit de atencin, organizar el espacio fsico cuando hay trastornos de memoria o f. ejecutivasetc).

Modificacin ambiental: Cuando se modifica el ambiente fsico en el que se

Restauracin: Cuando se intenta mejorar o estimular las funciones cognitivas

alteradas, actuando directamente sobre ellas. En este abordaje es conveniente empezar por los aspectos ms bsicos para llegar a los ms complejos (por ej empezar a trabajar con los problemas de atencin antes que en los de memoria).

restaurada y se entrena al paciente en el uso de diferentes ayudas tcnicas (calendarios, alarmas, agendas.. Etc)

Estrategias compensatorias: Cuando se asume que la funcin alterada no puede ser

4 Eleccin de la Modalidad de Tratamiento Por ltimo, se elige la modalidad o modalidades del tratamiento (individual/grupal; Tradicional/soporte informtico etc)

INTERVENCIN NEUROPSICOLGICA: PAUTAS DE ACTUACIN En cuanto a la rehabilitacin, existen pocos estudios que evalen la eficacia de programas de intervencin neuropsicolgica en la EM y la mayora se centran en los trastornos de memoria. Diversos autores han encontrado estrategias y mecanismos que mejoran la calidad de la codificacin de la informacin y por tanto, el aprendizaje y el recuerdo en los pacientes con M. Por ejemplo, Johnson y cols encontraron que los pacientes eran ms susceptibles a la interferencia durante las tareas de aprendizaje de modo que una simple distraccin leve durante las mismas produca un dficit en el recuerdo inmediato y demorado, de lo que se podra concluir, que una estrategia eficaz para mejorar el recuerdo sera minimizar las distracciones durante el aprendizaje. Demaree y cols encontraron que dar a los pacientes tiempo adicional para realizar una tarea de memoria de trabajo compleja, mejoraba significativamente la ejecucin de la misma y Andrade y cols, que las relaciones semnticas y la repeticin espaciada mejoraban el recuerdo en una tarea de aprendizaje de una lista de palabras. En el ao 2005, Chiaravalloty y cols utilizando una tcnica conocida para memorizar historias SMT, donde se entrenaba a los pacientes en el uso de la visualizacin y del contexto, encontraron una mejora en el aprendizaje especialmente significativa en los pacientes con DC moderadosevero. En 1993, Johnsony cols encontraron que el tratamiento neuropsicolgico especfico incida positivamente en los trastornos emocionales como la depresin y Benedict y cols, demostraron que el impacto negativo de los cambios de personalidad y de los trastornos conductuales en la vida cotidiana, podan mitigarse mediante la terapia neuropsicolgica cognitivo-conductual. Por tanto, a partir de la revisin de las investigaciones en el campo de la neuropsicologa y EM podramos concluir: Que la intervencin neuropsicolgica en la EM puede mejorar el funcionamiento cognitivo y conductual de los pacientes e incide positivamente en los trastornos emocionales como la ansiedad o la depresin. Que un programa de rehabilitacin cognitiva en la EM parece ser ms efectivo si es especfico y por tanto incide en las funciones especficas deterioradas en cada paciente; si pone especial nfasis en los procesos de aprendizaje y codificacin de la informacin, focalizndose en el entrenamiento y compensacin de las variables que reducen la eficacia de aprendizaje (como el enlentecimiento de la velocidad de procesamiento, la susceptibilidad a la interferencia y el dficit en las funciones ejecutivas de planificacin y organizacin).

Es importante tambin que durante la intervencin se utilicen estrategias que han demostrado efectividad en el incremento del aprendizaje en la EM como son: conceder un tiempo extra para procesar la informacin, presentar ms lentamente los estmulos que han de ser aprendidos, proporcionar ensayos adicionales de aprendizaje, minimizar las distracciones durante el proceso y el entrenamiento en estrategias (organizacin y categorizacin, la visualizacin, las asociaciones contextuales, el establecimiento de relaciones semnticas y la repeticin espaciada).

EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR La finalidad de la rehabilitacin neuropsicolgica no puede ser mejorar los resultados de los pacientes en determinadas pruebas de evaluacin, ni incrementar la puntuacin obtenida en ningn sistema de rehabilitacin informtico, sino que se han de orientar a las necesidades de autocuidado, independencia e integracin social y laboral del paciente. Una buena definicin del objetivo de la rehabilitacin cognitiva sera por ejemplo la de Brbara Wilson que dice que: La rehabilitacin cognitiva es cualquier estrategia o tcnica

de intervencin destinada a permitir a los pacientes y sus familias vivir, manejarse, reducir o sobrellevar, los dficit cognitivos causados por el dao cerebral y debe focalizarse en los problemas funcionales de la vida real, dirigindose adems a los problemas asociados emocionales o conductuales

Para lograr este objetivo, es necesaria no solo la intervencin del Neuropsiclogo sino tambin la colaboracin entre los distintos profesionales de un equipo multidisciplinar. En un centro de rehabilitacin integral existe una corriente de informacin y asesoramiento continuo entre los miembros del equipo y esto es lo que va a hacer posible realizar una intervencin global en el paciente que considere no solo los dficit sino a la persona y su contexto. El equipo por un lado, va a ser clave a la hora de detectar personas en riesgo de estar sufriendo deterioro cognitivo que no son conscientes de dicho deterioro, y derivarlos al servicio de neuropsicologa para una valoracin de la cognicin. Adems, son una fuente de informacin inestimable a cerca de los efectos del tratamiento neuropsicolgico y de la transferencia y generalizacin de las estrategias aprendidas a las actividades de la vida diaria, actuando incluso muchas veces como co-terapeutas. Por otro lado, en muchas ocasiones, van a necesitar determinadas pautas desde el servicio de neuropsicologa, sobre como presentar la informacin o de que forma realizar los ejercicios de rehabilitacin.

FUTUROS RETOS PARA LA INVESTIGACIN Para conseguir progresar en el diagnstico y tratamiento neuropsicolgico de la EM parecen especialmente relevantes las siguientes reas de investigacin: el desarrollo de instrumentos de evaluacin breves adaptadas a nuestra poblacin para la deteccin del DC que reflejen el impacto de los dficit neuropsicolgicos en las AVD y en las habilidades sociales; el desarrollo de programas y tcnicas de rehabilitacin cognitiva que tengan en cuenta el perfil de afectacin, el curso y la gravedad del trastorno y la investigacin de la

naturaleza de los dficit, especialmente en el procesamiento visuoespacial puesto que todava no est claro cuando estas alteraciones se deben a un deterioro visual primario o a un dficit en los procesos cognitivos superiores.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Entre un 50 y 65 % de los pacientes diagnosticados de EM alteracin cognitiva a lo largo de l desarrollo de la enfermedad.

presenta algn tipo de

Estas alteraciones, han sido reconocidas como uno de los sntomas potencialmente ms discapacitantes de la enfermedad pudiendo llegar a tener repercusiones devastadoras en la calidad de vida de los pacientes. Para disear el programa de intervencin neuropsicolgica hay que partir de modelos tericos de referencia, es decir, si se quieren obtener resultados, es imprescindible tener conocimientos no solo de los modelos generales explicativos del funcionamiento cognitivo propuestos desde la psicologa, sino tambin de los propuestos desde la investigacin neuropsicolgica en la EM. Resulta esencial que la prevencin y la intervencin en estas alteraciones se realice mediante el uso de herramientas diagnsticas adecuadas y programas de rehabilitacin individualizados, orientados hacia las necesidades del paciente, la independencia y la integracin social y laboral. Las alteraciones que sufren los pacientes de EM, (fsicas, cognitivas, emocionales y psicosociales) son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo exclusivo por ningn profesional, sino que exigen la participacin conjunta y coordinada de un equipo multidisciplinar para poder abordar al paciente desde una rehabilitacin integral.