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La regin lumbar: el diagnstico osteoptico y sus lesiones

El diagnostico de las lesiones lumbares desde el punto de vista osteoptico. Cmo podemos localizar y clasificar una lesin de columna lumbar y qu pasos debe seguir el ostepata para poder hacer un buen diagnstico. pgina siguiente ntroduccin Las dolencias vertebrales, as como todas las dolencias del cuerpo humano, pueden ser diagnosticadas por el ostepata mediante el "quick scanning". El diagnstico acertado nos induce a una terapia no agresiva y eficaz para el tratamiento de las disfunciones en general. Las vrtebras lumbares forman parte de un sistema todo el cuerpo! y no pueden ser tratadas separndolas de ste, por lo tanto, en este caso, la disfuncin somtica lumbar siempre es la compensacin o lesin secundaria de otra disfuncin" la primaria ver hemeroteca" #u es la osteopata $ .! %alorar el "quick scanning" e identificar la lesin primaria es el traba&o ms difcil con el 'ue se enfrenta el ostepata, ya 'ue el paciente ha escondido esta lesin primaria mediante compensaciones y lesiones secundarias 'ue, en la mayora de los casos, es difcil encontrar en una primera inspeccin como una lesin pura. (e ah la necesidad de aplicar unas determinadas tcnicas osteopticas en todo el cuerpo! aun'ue en este artculo en concreto nos centraremos )nicamente en las tcnicas, el diagnstico, y lesiones de la regin lumbar, en las cuales es de vital importancia la participacin del paciente, la posicin articular y sobretodo el sentido de normalizacin durante el tratamiento. !uic" scanning La palabra quick scanning #*! significa" escanear rpidamente, es la observacin rpida mediante la vista y sobretodo el tacto o la palpacin. +uando se efect)a un test de movilidad, es decir, la e&ecucin activa de determinados movimientos fle,in, e,tensin, latero fle,in o side bending, rotacin! con el fin de estudiar la respuesta de la articulacin, la amplitud de movimiento articular, se esta realizando un "quick scanning". El #* es imprescindible en nuestro diagnstico, ya 'ue ser la base de ste y sin un buen diagnstico difcilmente podremos aplicar la tcnica adecuada al paciente. -ay otras formas de complementar el diagnstico a tener en cuenta. *e utiliza la anamnesis 'ue se caracteriza por el hecho de hablar con el paciente. .l nos dar informacin sobre su malestar, su dolor 'ue puede ser" continuo, o discontinuo!, cundo aparece seg)n se mueva, por la ma/ana, durante el da, por la noche!, si es un dolor fi&o o cambiante,... y cmo y cundo empezaron sus dolencias. La inspeccin del paciente en la consulta tambin nos ayuda en el diagnstico ya 'ue observamos su postura en bipedestacin, su posicin antilgica, su forma de andar, las curvas ra'udeas... En determinados casos tambin se utilizan pruebas mdicas ya realizadas o 'ue pidamos realizar para una buena corroboracin como pueden ser" radiografa, resonancia magntica nuclear, gammagrafa sea... El #* lumbar consiste en, tomando como e&emplo el #* a nivel de L0, colocar las yemas de los dedos pulgares sobre las apfisis transversas de L0 ya 'ue sta es la estructura vertebral ms ale&ada del e&e de movimiento y por lo tanto es a'u donde apreciaremos una mayor amplitud de movimiento y donde la podremos percibir me&or.

1ara localizar las apfisis transversas de L0 nos puede ser de ayuda saber 'ue la apfisis espinosa de L2 se encuentra a la altura del borde superior de las crestas ilacas, una vez situados en la apfisis espinosa de L0 nos desplazaremos unos 0 dedos lateralmente a cada lado de la columna y otro dedo por encima apro,imadamente. -ay 'ue confirmar 'ue nos hemos situado correctamente sobre las apfisis transversas notando una estructura sea deba&o de nuestros dedos. 3dems si pedimos una infle,in lateral o side bending *4! al paciente se percibir claramente la apfisis transversa del lado de la conve,idad como sube y se posterioriza ligeramente. 3hora 'ue ya estamos bien colocados, en una postura cmoda y una presin suave pedimos una fle,in lenta del tronco sobre la cadera5 ver imagen # *i las dos apfisis transversas ascienden y se adelantan e'uitativamente, el movimiento ser el correcto tendremos los dos pulgares alineados! y si por el contrario asciende ms la apfisis transversa de un lado 'ue del otro indica 'ue hay una restriccin de movimiento 67L+879! del lado de menor amplitud, observando tambin como un pulgar se 'ueda por encima del otro, siendo el inferior el del lado del fulcrum y el superior el del lado de mayor amplitud *L3+:!.

La regin lumbar: el diagnstico osteoptico y sus lesiones $continuacin%

ir al principio pgina siguiente Esta tcnica de #* se realiza del mismo modo en la e,tensin ,solo 'ue ahora, las apfisis transversas debern descender y desplazarse ligeramente hacia atrs. El side bending, o inclinacin lateral, tanto si lo realizamos en posicin neutra cuando no esta ni en fle,in ni en e,tensin!, como en e,tensin, o como en fle,in" se inferioriza la apfisis transversa del lado de la fle,in lateral y se desplaza superiormente la del lado opuesto, a la vez 'ue se posterioriza, seg)n la ;< ley de 6ryette esta ley biomecnica afirma 'ue" "en posicin neutra del ra'uis, durante una fle,in lateral o side bending, las vrtebras implicadas realizan una rotacin automtica en sentido opuesto al del side bending"!. 6inalmente en el movimiento de rotacin del ra'uis desde su neutralidad, hacia el lado derecho por e&emplo, se percibe una posteriorizacin de la apfisis transversa derecha y en la rotacin hacia el lado iz'uierdo se posterioriza la apfisis transversa iz'uierda, del mismo modo ocurre con una ligera fle,in o e,tensin previa a la rotacin. En los tres casos de #* en rotacin neutralidad, fle,in y e,tensin! &usto antes de la rotacin se efectuar un *4. =odas estas tcnicas de #* se realizarn con el paciente sentado para evitar influencias podoplvicas. LE& '(E& '&)E'*+) C,& -EL .,!/ & L/01,. 6inalizado el #*, el paso siguiente 'ue debe realizar el ostepata es determinar 'u tipo de lesin padece el paciente seg)n las valorizaciones del #*. -ay 0 grupos de lesiones" las lesiones en fle,in, en e,tensin o en la neutralidad. 3ntes de entrar en esta clasificacin, hay 'ue tener bien claro lo 'ue es la disfuncin somtica, el " fulcrum", el "slack" y dnde se encuentran stos. En el caso de las vrtebras lumbares hablaremos de disfuncin somtica cuando en el #* encontremos una vrtebra 'ue no realiza correctamente su movimiento fisiolgico ya 'ue por un lado en esta vrtebra hay una restriccin de movimiento o fulcrum, es decir, percibimos como una apfisis transversa no realiza toda su amplitud de movimiento, mientras la del lado contrario dispone de una mayor amplitud del movimiento fisiolgico o "slack", lo cual nos hace llegar a la conclusin 'ue siempre 'ue haya un "fulcrum" en un lado de la vrtebra forzosamente habr un "slack" del otro lado. /na vez tenemos claro cul es el lado del 2 fulcrum" $derecho o izquierdo% y el segmento vertebral en el que se encuentra $ L#3 L4...% slo falta especificar mediante qu prueba de !& se ha encontrado este 2fulcrum", para tener bien claro con qu tipo de lesin nos enfrentamos. Lesiones en fle5in

3! 1or e&emplo, la lesin en 6*8 iz'uierda de L2 nos indica 'ue durante la prueba de #* en la 'ue fle,ionamos el ra'uis sobre la cintura plvica encontramos un fulcrum en lado iz'uierdo de la vrtebra L2. 4! La lesin 68* iz'uierda de L0 indica 'ue durante la prueba del #* donde efectuamos una fle,in de la columna sobre la pelvis, seguido de un *.4. ms una rotacin se nos muestra una lesin en la rotacin ya 'ue en este movimiento la apfisis transversa del lado iz'uierdo de la L0 no se posterioriza en su totalidad. Lesiones en e5tensin 3! La lesin denominada E*8 por e&emplo de L0 derecha! informa 'ue en la e,tensin de la columna sobre la pelvis hay una restriccin de movimiento " fulcrum") en la apfisis transversa del lado derecho de L0. 4! =ambin e,iste a'u la lesin de rotacin en e,tensin E8* es decir, 'ue despus de una e,tensin y un *.4 cuando hacemos la rotacin es cuando aparece el " fulcrum", la apfisis transversa no se posterioriza. Lesiones en neutro 3! >*8" cuando no e,iste lesin ni en fle,in ni en e,tensin y sobre la neutralidad se realiza un *4 y resulta 'ue la apfisis transversa del lado contrario al *4 no asciende en todo su movimiento fisiolgico. 4! >8* es la lesin de rotacin. +uando en >*8 no se encuentra ning)n " fulcrum" y entonces, sobre esta posicin, se hace la rotacin y es en este momento en el 'ue aparece la restriccin de movilidad, la apfisis transversa no se posterioriza. E,isten otros tipos de diagnstico, por e&emplo, a travs del movimiento de las apfisis espinosas, o incluso diagnsticos indirectos a travs de la deteccin de alteraciones del te&ido con&untivo. *in embargo el sistema descrito en el artculo nos parece ms apropiado, por ser directo y por permitir distinguir 'u carillas articulares presentan la restriccin de movimiento. Este hecho ser crucial para poder elegir y aplicar la tcnica normalizadora ms apropiada para dicha lesin Estenosis de canal lumbar (r. ?. *ales Llopis *ervicio de >eurociruga del -ospital @eneral 7niversitario de 3licante. +digo +$EABA9+" CD2.E

-efinicin: *e denomina estenosis del canal lumbar a una situacin patolgica de la columna consistente en una disminucin del calibre normal del canal vertebral. Esta disminucin puede ser de toda la columna lumbar, segmentaria en uno o varios niveles vertebrales! o muy localizada, en la zona donde discurren las races nerviosas dentro del canal receso lateral!, antes de salir fuera de la columna vertebral. Epidemiolog6a La estenosis del canal lumbar de causa congnita es una entidad poco frecuente. 1ero, sin embargo, la estenosis provocada por degeneracin artrsica de la columna vertebral es cada vez ms frecuente, sobre todo en personas de edad avanzada. El canal estrecho en la regin lumbar es mucho ms com)n 'ue en la columna cervical5 aun'ue el DFG de los pacientes tienen afectadas ambas regiones. El sitio mas frecuente de presentacin de esta entidad es a nivel de L2 A L F, seguida por L0 A L2 @eneralmente se torna sintomtico cuando se asocia a alguna de las siguientes entidades" (egeneracin discal Espondilolistesis -ipertrofia de alguno de los siguientes elementos" 6acetas Lamina Ligamentos

8eceso lateral estrecho *e manifiesta en forma de claudicacin neurolgica o dolor inespecfico en e,tremidades inferiores Es frecuente 'ue los pacientes asuman posiciones en fle,in e,ageradas las cuales producen alivio de los sntomas. )ipos: -ay dos tipos de estenosis del canal lumbar. El primero de ellos consiste en una estrechez congnita del agu&ero vertebral. *e puede dar de forma aislada o dentro del conte,to de enfermedades no frecuentes, como es la acondroplasia. El segundo de ellos es el ms frecuente. *e trata de la estrechez ocasionada por la degeneracin artrsica de las articulaciones entre las vrtebras. *i recordamos la anatoma del disco intervertebral, su degeneracin puede llegar a producir osteofitos aumento de hueso! 'ue ocupen el espacio del agu&ero o canal vertebral.

7isiopatolog6a: La estenosis provoca un estrechamiento o cierre del dimetro del saco dural con compresin de las races nerviosas 'ue se encuentran en su interior. 3 esto se une el intento de la naturaleza de fi&ar o inmovilizar esta zona de la columna, por lo 'ue aumentan los ligamentos 'ue unen las vrtebras, sobre todo los situados entre los arcos posteriores5 provocando una disminucin a)n mayor del canal vertebral. El resultado es 'ue, cuando la columna se mueve, las races son comprimidas, producindose una dificultad en su irrigacin y en su funcionamiento. +omo consecuencia de ello, la persona 'ue sufre esta enfermedad presenta dolor lumbar irradiado a ambas piernas, &unto con hormigueo y sensacin de prdida de fuerza, al poco tiempo de caminar, lo 'ue le obliga a detenerse. Este sntoma se denomina claudicacin intermitente de causa neurgena. *i la degeneracin est ms localizada en las articulaciones interapofisarias, se puede producir un cierre de los agu&eros de con&uncin o del receso lateral, por donde se coloca y discurre la raz nerviosa antes de salir de la columna vertebral. Esto va a producir un dolor lumbar irradiado por la pierna lumbocitica!, por la zona correspondiente a la raz nerviosa.

Cl6nica: El paciente generalmente presenta alivio sintomtico con maniobras de fle,in y aumentan al estar de pie. 1ueden desarrollarse D tipos de cuadros clnicos"

;. A +laudicacin intermitente neurgena El cuadro clnico caracterstico consiste en aparicin de dolor, seguido de hormigueos e incluso prdida de fuerza en las piernas, tras estar caminando una cierta distancia. +on el tiempo, esta distancia 'ue es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando. Este cuadro clnico es muy similar al 'ue presentan los pacientes con problemas vasculares is'umicos en las piernas, 'ue se denomina enfermedad de los escaparates pues la persona se tiene 'ue ir deteniendo como si estuviera dando un paseo y viendo escaparates!, por lo 'ue hay 'ue hacer un diagnstico diferencial entre ellas.

D. A Lumbocitica El paciente presenta adems, de manera ms o menos continua, dolor lumbar irradiado a ambas e,tremidades inferiores, de forma simtrica o asimtrica. 3 diferencia de la hernia discal, la persona tiende a tener una postura antilgica en fle,in del tronco. Esto se debe a 'ue, al fle,ionar el tronco, los ligamentos posteriores se estiran, aumentando el dimetro del canal vertebral *ugioHa et al. DEEI!.

-iagnstico La e,ploracin debe incluir 1osicin asumida por el paciente E,amen de refle&os osteotendinosos y presencia de refle&os patolgicos. >ivel sensitivo. La presencia o no de sndrome de cola de caballo

3lteracin esfinteriana. Evaluacin de la fuerza muscular. (olor y compromiso mecnico a nivel lumbar El DEG de los pacientes pueden tener e,amen neurolgico normal.

-iagnstico por imgen 8, 31, lateral dinmica en fle,in, neutra y e,tensin! y oblicuas" (emuestra picos osteofticos, alteraciones a nivel del foramen, compromiso de los cuerpos vertebrales y sus elementos. Evidencia la e,istencia de inestabilidad, pudiendo estar esta asociada a espondilolistesis. En la proyeccin lateral, dimetros J de ;F mm sugieren canal estrecho. En proyecciones 31 una distancia interpedicular J de DF mm tambin es muy sugestivo de estenosis. 89 " 1ermite evaluar las estructuras neurales, la grasa epidural, la forma del canal ra'udeo y la compresin radicular5 en el =D se pueden ver los niveles estenticos. *u desventa&a es 'ue no visualiza en forma clara las estructuras seas, 'ue son parte importante de la fisiopatologa de sta entidad.

los resultados de resonancia magntica no muestran una gran relevancia clnica en cuanto al grado de claudicacin y, por consiguiente, debe tratarse con cierta precaucin como un predictor de la distancia 'ue es capaz de andar el paciente Keifang et al. DEEI!L. 9ielotac " +ombinar mielografa convencional, seguida de tomografa computarizada, da informacin adecuada en los planos a,ial y sagital, visualiza de forma clara el componente seo. La E9@ con agu&a no permite diferenciar los pacientes con sntomas leves o moderados de estenosis lumbar. *in embargo, la onda - y 6 se correlacionan con cambios anatmicos especficos de la 89 en esta poblacin de pacientes +hiodo et al. DEEI!. Los potenciales evocados motores son )tiles en la evaluacin ya 'ue pueden refle&ar la gravedad sub&etiva de la afectacin motora y predecir el dficit neurolgico antes de la aparicin Liu et al. DEEI!L.

-iagnstico diferencial: +laudicacin vascular

)ratamiento:

9dico" 6armacolgico a base de 3$>E*, asociado a un programa adecuado de terapia fsica y rehabilitacin.

#uir)rgico" $ndividuos con progresin de sus sntomas o con dolor 'ue no responda al tratamiento mdico, siempre y cuando las circunstancias mdicas del paciente lo permitan. La conducta 'uir)rgica frente a la estenosis del canal lumbar de etiologa degenerativa ha sido progresivamente menos invasiva en las )ltimas dcadas. 3nteriores tcnicas de laminectoma yMo facetectoma conducan a una destruccin o insuficiencia de la pars interarticular y articulaciones facetarias 'ue daban como resultado una inestabilidad iatrognica. Esta se vea aumentada por la perdida de los ligamentos supra e interespinosos as como por la denervacin y atrofia muscular paraespinal postoperatoria secundaria a la desinsercin y retraccin, adems de fibrosis epidural 'ue potencialmente puede llevar a una nueva revisin 'uir)rgica. +on el desarrollo de la =+ y la 8>9 se ha precisado el papel 'ue &uegan los te&idos blandos y el hueso en las lesiones estenticas, aprecindose 'ue la mayora de las compresiones neurolgicas ocurran a nivel de la ventana interlaminar. Este )ltimo conocimiento permite realizar una adecuada descompresin con laminotoma, flavectoma y facetectoma parcial ba&o magnificacin, 'uedando la lmina, faceta y pars articular conservadas y funcionalmente suficientes. Las tcnicas micro'uir)rgicas fueron inicialmente descritas por +aspar en ;BCF, Noung en ;BII y modificadas por 9c+ulloch en ;BB;. *eg)n las diferentes patologa encontradas se procede as" Espondilolistesis " El mane&o 'uir)rgico se definir con base en el dolor y los sntomas del paciente, en forma independiente

del grado de la listesis. -ernia posterior como parte del canal estrecho" (iscectoma como complemento de la ciruga descompresiva. -ipertrofia de carillas articulares y ligamento amarillo" Laminectoma con descompresin adecuada de los segmentos afectados. 8eceso lateral estrecho J D mm en =+!" Laminectoma y foraminotoma. Estenosis del foramen por osteofitos" 6oraminotoma del nivel afectado. 9ane&o post'uir)rgico El pronstico esta en relacin con el estadio pre'uir)rgico del paciente =odos los pacientes deben realizar un programa adecuado de terapia y rehabilitacin. (ebe hacerse seguimiento clnico y radiolgico cada O meses.

1ibliograf6a +hiodo, 3nthony, 3ndreP ? -aig, :aren * ? NamaHaPa, et al. DEEI. 9agnetic resonance imaging vs. electrodiagnostic root compromise in lumbar spinal stenosis" a masHed controlled study. 3merican ?ournal of 1hysical 9edicine Q 8ehabilitation M 3ssociation of 3cademic 1hysiatrists IC, no. ;E Rctubre!" CIBABC. doi";E.;EBCM1-9.EbE;0e0;I;IOafE0. Liu, Sinyu, *hunsuHe :onno, 9asabumi 9iyamoto, et al. DEEI. +linical value of motor evoHed potentials Pith transcranial magnetic stimulation in the assessment of lumbar spinal stenosis. $nternational Rrthopaedics ?ulio D!. doi";E.;EECMsEEDO2AEEIAEOE2A;. http"MMPPP.ncbi.nlm.nih.govMpubmedM;IFB2I;B. *ugioHa, =aHashi, NasuaHi -ayashino, *hinichi :onno, *hinichi :iHuchi, y *hunichi 6uHuhara. DEEI. 1redictive value of selfAreported patient information for the identification of lumbar spinal stenosis. 6amily 1ractice DF, no. 2 3gosto!" D0CA22. doi"cmnE0;. Keifang, 6eli,, 9arcus *chiltenPolf, 8ainer 3bel, y 4abaH 9oradi. DEEI. @ait analysis does not correlate Pith clinical and 98 imaging parameters in patients Pith symptomatic lumbar spinal stenosis. 49+ 9usculosHeletal (isorders B" IB. doi"19+D22;ODO.

Esta semana hemos hablado en nuestro habitual espacio radiofnico de los jueves, sobre los pinzamientos, una dolencia bastante comn en la sociedad y en nuestra clnica de fisioterapia en Gijn, sobre todo en aquellas personas que realizan sobreesfuerzos de forma continuada. Vamos a ver qu son y cmo se corrigen mediante la osteopata. ! qu nos referimos cuando hablamos de un pinzamiento" #ealmente se trata de una lesin vertebral que se produce al bloquearse una o m$s vrtebras, lo que indica una importante prdida de movilidad. %a forma en que se produzca este bloqueo determinar$ en gran medida los sntomas de un pinzamiento. %a problem$tica habitual es que el nervio que circula entre las vrtebras queda atrapado por culpa de ese bloqueo, lo oprime y produce un gran dolor por la zona por donde pasa, impidiendo movernos libremente. En ocasiones, estos pinzamientos pueden producirse en la columna dorsal provocando dolores en la columna al respirar fuerte o en un punto concreto de la espalda al presionar. Causas que producen un pinzamiento? &omo ya hemos comentado anteriormente, una de las causas principales es la realizacin de sobreesfuerzos que provocan que los cart'lagos intervertebrales se da(en. En este caso la zona m$s afectada suele ser la zona lumbar, al ser la que m$s sufre por soportar todo el peso del tronco. )ero tambin son frecuentes los provocados por posturas inadecuadas en el trabajo, donde la espalda se va acomodando por estar muchas horas seguidas en la misma posicin y al final termina bloque$ndose. ! parte de en la zona lumbar, son frecuentes los pinzamientos en las cervicales que producen tort'colis, o el pinzamiento dorsal, aunque no suela ser tan doloroso como los anteriores. Sntomas de un pinzamiento? *ebemos distinguir los s'ntomas dependiendo de la zona en la que se produzca el pinzamiento. !s' en la zona lumbar sentiremos un crujido articular junto con la

imposibilidad de realizar movimientos de fle+in como los que hacemos cuando nos vestimos o nos ponemos los zapatos. ,ncluso a veces, podemos e+perimentar una sensacin de hormigueo o cosquilleo. -i se produce en la zona dorsal, notaremos un pinchazo en la espalda al inspirar. -i por el contrario, es en las cervicales, sentiremos un crujido articular al mover el cuello a ambos lados, incluso un bloqueo en el mismo. Es conveniente saber que el pinzamiento, con el tiempo, puede llega a provocar una hernia de disco.!l mantener la vrtebra bloqueada en la misma posicin, origina una presin sobre el disco intervertebral, que a su vez golpea al nervio. %a misma postura bloqueada mantenida a lo largo del tiempo provocar$ que la presin sobre el disco vaya rompiendo los anillos vertebrales, produciendo primero una protusin discal y posteriormente la hernia. Cmo corregir un pinzamiento mediante la fisioterapia y la osteopata? ! travs de manipulaciones especficas en las vrtebras pinzadas buscamos restablecer la movilidad, corrigiendo lo que denominamos desajuste mec$nico, con el objetivo de que todo vuelva a la normalidad. )or la e+periencia que tenemos en nuestro clnica de fisioterapia y osteopata de Gijn sabemos que este tipo de tratamientos suelen ser bastante efectivo. !l desaparecer el pinzamiento, el nervio se libera y deja de producirse el dolor. %a persona logra recuperar su movilidad en poco tiempo. )ero con la manipulacin sobre las vrtebras afectadas no basta. *ebemos primero localizar dnde se ha producido la lesin que ha desencadenado el problema porque si no lo hacemos, provocar$ de nuevo el pinzamiento y volveremos a estar como al principio. %as vrtebras no se desplazan o lesionan porque s'. -iempre hay una razn por la que dicha vrtebra adopta una determinada posicin. En nuestra clnica de fisioterapia en Gijn tratamos las causas, no slo los s'ntomas

Lumbar En primer lugar con el paciente de cubito prono comprobaremos si e,isten lesiones de primer o segundo grado. 3 continuacin colacando al paciente de cubito lateral, el paciente recto, cadera en e,tensin, coloremos la pierna 'ue est en el aire en e,tensin, su&etando la misma con la mano iz'uierda realizamos un movimiento de fle,in de cadera, mientras con los dedos ndice de la mano derecha verificaremos la movilidad de las vrtebras supuestamente lesionadas. =ambin nos sirve para detectar patologas la debilidad muscular, abolicin de refle&os y trastornos de la sensibilidad, 'ue afectan a los miembros inferiores se/alando 'ue puede e,istir una lesin a un nivel neurolgico determinado. =est. (e Lasegue" $ndicativo de irritacin de las races nerviosas. El clnico levanta la e,tremidad inferior e,tendida del enfermo por la articulacin de la rodilla hasta el punto en 'ue el paciente nota dolor. La presencia de dolor cortante en el sacro y la pierna indica irritacin de races nerviosas hernia de disco intervertebral o tumor!. *olamente aparece un verdadero signo de LasTgue positivo cuando un dolor lancinante afecta a la pierna y recorre el territorio de irradiacin motora y sensitiva de la raz nerviosa. El paciente intenta a menudo disminuir la intensidad del dolor levantando la pelvis del lado e,plorado.

La posicin obtenida al levantar la pierna informa de la gravedad de la irritacin de la raz nerviosa. 3simismo, puede aparecer un dolor de tipo citico cuando el enfermo efect)a una aduccin y una rotacin interna de la pierna fle,ionada por la articulacin de la rodilla!. Esta prueba se denomina tambin signo de 4onnet o signo del m)sculo piriforme o piramidal de la pelvis mediante la aduccin y la rotacin interna de la pierna, el nervio se distiende en su trayecto a travs del m)sculo piriforme!. 7n aumento de la ciatalgia al levantar la cabeza signo de :ernig! yMo al efectuar una fle,in dorsal pasiva del dedo gordo del pie signo de =uryn! son indicadores adicionales de irritacin citica clara meningitis, hemorragia subcarocoidea o carcinomatosis menngea!. *olamente un lento aumento del dolor al levantar la pierna en la zona sacra o lumbar o la irradiacin del dolor a la zona posterior del muslo es atribuible a artrosis de la articulacin sndrome de las carillas articulares, a irritaciones de los ligamentos de la pelvis tendinitis! o a un aumento de la tensin de la musculatura is'uiocrural detencin suave principalmente al lado opuesto!. Este dolor seudorradicular seudosigno de LasTgue! debe diferenciarse de la ciatalgia verdadera signo de LasTgue!. 3simismo, puede resultar imposible al enfermo elevar la pierna a la altura de la caer cuando intenta conscientemente presionar hacia aba&o contra la mano del clnico. 3lgo similar se observa, a veces al e,aminar pacientes con e,periencia sanitaria. =est de >eri" (estinado a estirar la medula espinal, con el su&eto de pie le pedimos 'ue realice una antefle,in cervical. El test es positivo si despierta un dolor lumbar o importante en la rama nerviosa implicada.

*,)'L'89,& -E E&*,L-,.
Lumbag6a $bloqueo L:%. El nombre de la lumbalgia y lumbago abarcan los dolores 'ue se producen en la regin lumbar y la sacroiliaca5 pueden tambin e,tenderse a las piernas, a lo largo del nervio citico, provocando neuralgias citicas. Es posible 'ue estos dolores tengan causas puramente locales, lesiones, enfriamientos, reumatismos musculares o afecciones de la columna vertebral , repercusiones de otras enfermedades rganos genitales femeninos! etc. pero a veces se debe tambin al sobre esfuerzo, despus de una posicin encorvada prolongada, a esfuerzos e,cesivos para levantar cargas y a deformaciones o anomalas de las vrtebras lumbares y sacras. =ampoco hay 'ue olvidar las afecciones de la medula espinal o de los nervios, las metstasis de tumores e incluso las dolencias de origen neurtico o ps'uico. El lumbago muy intenso provoca, generalmente, el desplazamiento s)bito de un disco intervertebral 'ue blo'uea los movimientos de las regiones vecinas. Los m)sculos dorsales largos se tensan y las apfisis espinosas se tornan sensibles a la presin. =ratamiento tcnicas manipulativas" +omenzaremos con unos pases magntico sedantes, lo efectuaremos con la yema de los dedos casi sin tocar sobre la zona 'ue vamos a masa&ear,

alternando las manos y como si 'uisiramos dormir la regin, muy lentamente. Lo e&ecutaremos en toda la zona lumbar y plvica. 3 continuacin realizaremos un vaciado venoso, pasando la mano por la zona 'ue vamos a tratar, procurando con ello una disminucin del contenido sanguneo en las venas. +ontinuaremos con el amasamiento digital, realizaremos el amasamiento describiendo pe'ue/os crculos con las yemas de los dedos, produciendo con esta maniobra un enri'uecimiento sanguneo en toda la zona lumbar y plvica. *eguidamente procederemos a realizar un amasamiento digitopalmar, realizado con la palma de la mano y el dedo pulgar especialmente, todo bien adherido a la musculatura, con lo cual conseguiremos estru&ar el m)sculo como si de una espon&a se tratara, para 'ue al e,traer la sangre 'ue hay en la porcin muscular acuda sangre nueva y la nutra. 1asaremos a continuacin a practicar un amasamiento nudillar total en toda la zona, procurando pasar la masa muscular entre los nudillos y los dedos. 1roseguiremos realizando un amasamiento dgito pulgar, se realiza con el pulpe&o de los dedos pulgares, haciendo crculos alternadamente. 1rocuraremos con esta maniobra rela&ar la zona de insercin muscular. En este tipo de lesin debido a la gran fortaleza de la musculatura afecta, realizaremos un masa&e neuromuscular profundo de la zona lumbar y plvica. =erminaremos nuestro masa&e con unos vaciados venosos y unos pases magnticos sedantes. +ontinuaremos haciendo unos estiramientos de psoas, gl)teos, is'uiotibiales y cuadrado lumbar. =ratamiento osteoptico" 1asaremos a realizar un desblo'ueo en la zona lumbar, colocando al paciente con el lado lgico en el aire, paciente recto, la cadera colocada en e,tensin, la pierna 'ue est en el aire en fle,in, con el pie en el hueco poplteo de la otra pierna. *ostendremos la rodilla con nuestra mano, realizaremos una fle,in de cadera y comprobaremos cual es la vrtebra blo'ueada espacio interapofisiario no se separa, en este caso L2!, rotacin de tronco hasta movilizar la vrtebra 'ue nos interesa. 7na vez hecho, fi&aremos el hombro del paciente con nuestro antebrazo y la vrtebra blo'ueada con los dedos. Estando fi&ado el hombro hacemos apoyo en la pelvis con el otro antebrazo y desblo'ueamos en rotacin con una presin perpendicular y ligeramente oblicua hacia aba&o despus de encontrar el punto m,imo de tensin articular. Esta misma maniobra la realizaremos colocando al paciente dec)bito lateral sobre su otro costado, puesto 'ue este tipo de desblo'ueo se debe realizar al paciente en los dos lados

5. Causas De Dolor Lumbar Partes blandas: - Posturales - Traumticas - Fibrositis Estructurales: - Degenerativas (discales- interapofisiarias) - Congnitas - Espondilolistesis

- a!uiestenosis - Fracturas "nflamatorias: - Pelviespondilopat#as "nfecciosas: - $acterianas o T$C - %bscesos epidural &etab'licas: - Enfermedad 'sea metab'lica (osteoporosis-osteomalacia - (iperparatiroidismo) - Enfermedad de Paget )ueoplsicas: - Primitivas (cauda e!uina-medulares) - &etastsicas - *eucemia-linfoma-mieloma Dolor referido: - ( enal+ gineocol'gico+ a'rtico+ retroperitoneal+ etc,),

3 medida 'ue las personas enve&ecen, la fuerza sea y la elasticidad y el tono muscular tienden a disminuir. Los discos comienzan a perder l'uido y fle,ibilidad, lo 'ue disminuye la capacidad de proteger a las vrtebras. El dolor puede producirse cuando, por e&emplo, alguien levanta algo muy pesado o se estira demasiado, causando un esguince, torcedura o espasmo en uno de los m)sculos o ligamentos de la espalda. *i la columna se tuerce o comprime demasiado, un disco puede romperse o sobresalir. Esta ruptura puede poner presin sobre uno de los ms de FE nervios enraizados en la mdula espinal 'ue controlan los movimientos del cuerpo y transmiten se/ales desde el cuerpo al cerebro. +uando estas races nerviosas se comprimen o irritan, se produce el dolor de espalda. El dolor lumbar puede refle&ar irritacin nerviosa o muscular o lesiones seas. La mayora de los dolores lumbares se produce a continuacin de una lesin o trauma en la espalda, pero el dolor tambin puede estar causado por enfermedades degenerativas como artritis o enfermedad de disco, osteoporosis u otras enfermedades seas, infecciones virales, irritacin de las articulaciones y los discos, o anormalidades congnitas en la columna. La obesidad, fumar, el aumento de peso durante el embarazo, el estrs, el mal estado fsico, la postura inadecuada para la actividad 'ue se realiza, y la mala posicin al dormir tambin pueden contribuir al dolor lumbar. 3dems, el te&ido cicatrizal creado cuando la espalda lesionada se cura no tiene la fuerza o la fle,ibilidad del te&ido normal. La acumulacin de te&ido cicatrizal por lesiones repetidas finalmente debilita la espalda y puede llevar a una lesin ms seria. En ocasiones, el dolor lumbar puede indicar un problema mdico ms serio. El dolor acompa/ado de fiebre o la prdida de control vesical o intestinal, dolor al toser, y debilidad progresiva en las piernas pueden indicar un nervio pellizcado u otra afeccin seria. Las personas con diabetes pueden tener dolor de espalda intenso o dolor 'ue se irradia a la pierna relacionada con la neuropata. Las personas con estos sntomas deben comunicarse inmediatamente con su mdico para ayudar a impedir un da/o permanente.

!"#$%$G#& ' (&"$G!)#& %as causas de la mayor'a de los dolores lumbares agudos y crnicos en trabajadores con factores predisponentes individuales, genticos son las alteraciones en la biomec$nica de la columna vertebral, provocadas por las malas posturas en el trabajo y fuera de l,

debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones crnicas, sobrecarga mec$nica e inflamacin de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estrs. &uando se est$ frente a un paciente con dolor lumbar, deben plantearse tres preguntas claves que facilitan un adecuado diagnstico y manejo. /u duele", por qu duele", y cu$ndo duele". /u duele" %os dolores lumbares provocados por lesiones traum$ticas, inflamatorias, degenerativas o metablicas y neopl$sicas son originados en los tejidos blandos que rodean la columna. tendones, msculos, ligamentos o cambios patolgicos en el disco intervertebral. El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no est$ resuelto, pero la mayor'a de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. %os nervios que conducen el dolor son los siguientes. el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraqu'deas. el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada ra'z y los vasos epidurales. %as ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, msculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plejo paravertebral, est$ formado por fibras simp$ticas y som$ticas y rodea la columna vertebral, an por la cara anterior0 sus fibras van al nervio sinuvertebral. %a nica estructura sin inervacin es el disco intervertebral0 los signos dolorosos secundarios a la patolog'a del disco son debidos a compresin e inflamacin de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las ra'ces a su paso hacia el agujero de conjugacin. %a simple presin sobre un nervio sensitivo o ra'z posterior sano no produce dolor sino parestesias y dficit sensitivo0 para que aparezca dolor se necesita que e+ista un fenmeno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinizacin. )or qu duele" El dolor agudo, en condiciones patolgicas se debe a la alteracin brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberacin de histamina y bradiquinina 1sustancias algenas2 y espasmo muscular reflejo. El dolor crnico es m$s complejo, puesto que en l interviene una serie de eventos som$ticos y ps'quicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener. Entre ellos est$n la tensin emocional, los traumatismos f'sicos, infecciones, etc. El dolor produce tensin muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberacin de sustancias algognicas e inflamacin. Esta ltima provoca una limitacin de la

elongacin de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, form$ndose un c'rculo vicioso en el cual los factores org$nicos y psicolgicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor. %as situaciones que m$s frecuentemente perpetan esta conducta dolorosa son. la atencin y simpat'a de familiares y amigos, el uso de medicamentos que suprimen estados afectivos desagradables, y la e+oneracin de responsabilidades importantes. laborales, se+uales o que provocan ansiedad. &u$ndo duele" El dolor lumbar puede aparecer cuando la columna est$ en reposo o en movimiento. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. %a lordosis e+agerada produce dolor por traccin de los ligamentos posteriores y de los msculos e+tensores de la columna que se mantiene en una contraccin crnica. %a obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del $ngulo lumbosacro. En estos casos, el peso del tronco se descarga sobre las articulaciones posteriores0 por otra parte, se estrechan las agujeros de conjugacin y el aspecto posterior del disco se abomba hacia atr$s, distendiendo el ligamento longitudinal posterior y comprimiendo la vaina dural de las raices. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras producindose dolor. %as alteraciones del disco, con disminucin de la altura del espacio intervertebral provocan una sobrecarga de las carillas articulares posteriores que desencadenan dolor. %a lordosis e+agerada, puede producir contacto de las apfisis espinosas, con formacin de seudoartrosis, como problema secundario a la degeneracin del disco que permite la apro+imacin de las vertebras y aumento de la lordosis. %as alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. El dolor en movimiento se debe probablemente a la accin del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas0 bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo e+cesivo, ocasion$ndose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contraccin muscular sostenida y por la atraccin que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. En la osteoporosis el dolor crnico es debido a los cambios posturales secundarios al aplastamiento progresivo de las vertebras con aumento de las curvas normales de la columna. &uando se presenta dolor agudo en esta afeccin es causado al aplastamiento brusco de una vrtebra, con espasmo muscular secundario y compresin radicular en el agujero de conjugacin respectivo. Este mismo mecanismo e+plica la aparicin del dolor en las lesiones vertebrales malignas o bacterianas. *#&G)$S"#C$

*espus de la cabeza, la regin lumbar es uno de los sitios donde, con mayor frecuencia, se produce dolor. ,gual que la cefalea, el dolor lumbar es la e+presin de un importante nmero de causas locales o de distancia que se e+presan con espasmo muscular y dolor. &omo respuesta a un estado de desequilibrio emocional y tensional agudo o crnico. !unque las causas de dolor lumbar son mltiples slo se presenta en dos formas. dolor lumbar agudo y dolor lumbar crnico. *$%$+ %,-.&+ &G,*$ 3eneralmente es precipitado por un esfuerzo leve o moderado, movimientos bruscos, tos o estornudos0 a veces el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que el paciente se queda 4engatillado4 en una posicin de semifle+in. &on mucha frecuencia las crisis dolorosas agudas son precedidas de dolor crnico difuso, de muy baja intensidad. El dolor generalmente es aliviado por el reposo, especialmente en decbito, e incrementado por el esfuerzo f'sico y el movimiento. En otras ocasiones el dolor aparece sin estar precedido de episodios previos y algunas veces en pacientes aparentemente sanos. -i el episodio es agudo cualquier intento de movimiento se hace muy doloroso, de manera que el paciente procura estar quieto. -egn la etiolog'a el dolor puede desaparecer y reaparecer peridicamente0 en estas condiciones el dolor se convierte en crnico como una molestia m$s o menos intensa, segn la actividad del paciente. !unque el dolor agudo se debe a lesiones infecciosas, traum$ticas directas o indirectas sobre la regin lumbar como fracturas, lu+ofracturas, las causas m$s frecuentes son los desgarros musculares, el estiramiento de ligamentos y esguinces de las articulaciones posteriores. %as lesiones traum$ticas de msculos, ligamentos y articulaciones son las causas tal vez m$s comunes de dolor lumbar agudo. %as fracturas vertebrales sin compromiso medular producen dolor lumbar intenso. &ualquiera que sea la lesin traum$tica, el diagnstico es generalmente sencillo por la aparicin de dolor despus de un traumatismo directo, un movimiento brusco o un esfuerzo considerable. &on mayor frecuencia el dolor es producido por movimientos bruscos como torsin, hipere+tensin o fle+in, como el levantar un objeto pesado mientras se hace simult$neamente rotacin. %os desgarros musculares aparecen luego de un ejercicio violento como alzar un objeto pesado del piso o levantarlo m$s arriba de la cabeza. En los desgarros musculares el dolor aparece sbitamente o una horas despus si el paciente contina haciendo ejercicio. %os esguinces ocurren generalmente en las carillas articulares entre la quinta vrtebra lumbar y la primera sacra por esfuerzos o movimientos bruscos. En el momento del esfuerzo, el paciente oye un chasquido seguido por un dolor intenso, profundo, como una punzada en la regin lumbar inferior, que lo inmoviliza totalmente haciendo

necesario el au+ilio para levantarse. Este episodio es seguido de un espasmo muscular intenso, dolor agudo a la palpacin y percusin sobre la vrtebra afectada. El dolor cede m$s o menos r$pidamente con el reposo, pero la recurrencia se presenta con relativa facilidad, con esfuerzos mucho m$s leves que el producido en el primer episodio. El diagnstico es relativamente sencillo y depende del movimiento que desencadena el dolor, su localizacin en la regin lumbar inferior, el dolor a la palpacin en el sitio determinado, el aumento del dolor con el movimiento y su mejor'a con el reposo. %as fracturas y lu+aciones causan dolor por el desplazamiento articular y los desgarros musculares y ligamentosos asociados. &uando no hay desplazamientos el dolor es menos intenso y la fractura puede pasar inadvertida en ausencia de lesiones nerviosas. %a fractura vertebral en la regin lumbar es debida generalmente a ca'das en posicin sedente de una altura no muy considerable, o ca'da sobre los pies de una altura mayor. &uando la fractura se presenta despus de traumatismos m'nimos, se evala la e+istencia previa de afecciones seas, como osteoporosis, mieloma mltiple, carcinoma metast$sico, etc. El dolor aparece inmediatamente, es intenso y se asocia a espasmo muscular acentuado y severa limitacin funcional, que se agrava con el movimiento y disminuye con el reposo. %a articulacin sacroiliaca puede ser afectada por movimientos bruscos de rotacin del cuerpo mientras se levanta un objeto pesado, apareciendo dolor intenso en la articulacin comprometida, dolor y espasmo de los msculos lumbares y los de la para de ganzo del lado afectado, simulando un s'ndrome ci$tico. %a palpacin y la percusin sobre la articulacin comprometida son muy dolorosas0 la e+tensin posterior forzada del muslo del mismo lado desencadena dolor y permite diferenciarlo del producido en las regiones lumbares. %as ca'das en posicin sedente pueden provocar el esguinse, la lu+acin y la fractura del ccci+, dando origen a una coccigodinia. -us s'ntomas consisten en dolor local al sentarse o al presionar la regin cocc'gea, dolor que puede irradiarse al perin, la regin sacra y la regin gltea. !/&-!) 0#S#C$ )ara llegar a un diagnstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio e+haustivo y un e+amen f'sico minucioso. !ntes de iniciar el e+amen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cmo se sienta, qu posiciones adopta y cmo se levanta de la silla. El e+amen se inicia en posicin de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuacin o desaparicin de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinacin de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congnitas que hacen su primera manifestacin como un episodio de dolor lumbar agudo.

En esta misma posicin se evala la movilidad de la columna para la fle+in, e+tensin y movimientos laterales lo mismo que la inclinacin de la pelvis debida a diferencias longuitudinales de las e+tremidades inferiores. En la hernia discal aguda es caracter'stico encontrar escoliosis por espasmo de los msculos paraespinales del lado del ncleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta fle+ionar el tronco la escoliosis se acenta. En el disco herniado no agudo y en la distensin lumbosacra no hay dificultad para hipere+tensin, la cual s' se dificulta en el lumbago agudo. !l e+plorar la marcha se observa cmo apoya el paciente los pies en el piso, si cogea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posicin inclinada hacia adelante. 5aciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una informacin m$s precisa sobre la fuerza de dorsi y plantifle+ores. En la posicin sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior. ! continuacin se indica al paciente que se acueste decbito prono y se realiza la inspeccin, palpacin y percusin de la columna. %a palpacin y percusin ser$n dolorosas en un sitio determinado cuando hay fractura, lesin tumoral o infecciosa vertebral. El signo del timbre se presenta en casos de disco lumbar herniado y consiste en dolor irradiado al territorio de la ra'z afectada cuando se presiona la vrtebra correspondiente. El compromiso de la articulacin sacroiliaca se evidencia al presionar con una mano el sacro hacia abajo o al realizar e+tensin del muslo correspondiente, desencaden$ndose dolor en la articulacin afectada. En las afecciones renales y suprarrenales o en traumatismos de las apofisis espinosas hay sensibilidad aumentada en el $ngulo costovertebral. En decbito dorsal se analiza la simetr'a en longuitud y volumen de los miembros inferiores, se e+ploran sensibilidad, motibilidad y reflejos de 66,,, ampli$ndose hasta un e+amen neurolgico completo cuando los hallazgos as' lo indican. 7ambin es importante hacer una e+ploracin adecuada del abdomen y pelvis. E8!6E9E- )!#!&%,9,&:En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realizacin de estudios radiolgicos, a no ser que la etiolog'a traum$tica, neopl$sica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo mdico despus de cuatro o cinco d'as. &on frecuencua en pacientes sometidos a urograf'as o e+ploracin radiolgica gastrointestinal se observan espondilosis, espondilolistesis, sacralizacin de la ltima vrtebra lumbar o lumbarizacin de la primera sacra, espina b'fida oculta, espondiloartrosis y otra serie de anomal'as o lesiones vertebrales que son asintom$ticas. Es evidente que los signos radiolgicos slo tiene valor si se correlacionan e+actamente con el cuadro cl'nico del paciente. *$%$+ %,-.&+ C+$)#C$

El dolor lumbar crnico es la forma m$s comn de dolor lumbar. %a principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesquelticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular paravertebral lumbar, y los malos h$bitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. %a obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensin crnica la regin lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. %os msculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones est$n sometidas a esfuerzos crnicos producindose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensacin que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su e+acerbacin. &uando slo e+isten alteraciones funcionales la sintomatolog'a es discreta y espor$dica, producindose dolor en especial despus que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posicin0 las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los s'ntomas nuevamente con el reposo en cama. &uando e+isten cambios degenerativos secundarios el dolor es m$s intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos f$cilmente con el reposo. El s'ndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneracin de la hernia del disco intervertebral, a las cirug'as de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan despus de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la fle+in, calambres y dolores en los msculos isquiotibiales, especialmente en la posicin de pie. El no reconocimiento de esta afeccin lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto m$s o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, cont'nuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. %a destruccin de un cuerpo vertebral por si solo no produce dolor0 slo aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesin invade otros tejidos0 en estos casos el espasmo muscular e+iste en menor grado o algunas veces est$ ausente, este dolor adem$s es de predominio nocturno en las lesiones malignas. %as causas m$s frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metast$sicas, espondilitis pigenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraqu'deas. "+&"&-#!)"$ El manejo del dolor lumbar agudo se divide en. a. -in dficit neurolgico o dficit estacionario b. &on dficit neurolgico progresivo El paciente sin dficit neurolgico o con dficit neurolgico estacionario se trata inicialmente con reposo en cama, relajantes musculares, y medios f'sicos locales como el calor hmedo.

&on este manejo pueden suceder tres situaciones. a. 6ejor'a del dolor. El paciente es asintom$tico luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. b. !usencia de mejor'a del dolor, pero con desaparicin de los s'ntomas neurolgicos. ! este paciente se le contina el manejo de rehabilitacin con medios f'sicos locales como calor hmedo, ultrasonido0 indicaciones sobre actividad f'sica dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes0 luego de esta situacin puede ocurrir que el paciente mejore completamente y en este caso se sigue como en el numeral ;. -i el paciente no mejora se estudia la posibilidad de colocacin de ortesis que no slo mejoren la posicin del paciente sino que ayuden al soporte de las estructuras lumbares. Este tipo de pacientes deben ingresar a una escuela de dolor lumbar, donde adem$s del soporte f'sico, se les brinda soporte psicolgico. c. !usencia de mejor'a del dolor, y aumento del dficit neurolgico. Este tipo de pacientes necesita estudios complementarios, como e+$menes electromiogr$ficos, tomograf'as de columna dorsolumbar o resonancia nuclear magntica para decidir un eventual manejo quirrgico. *$%$+ %,-.&+ C+$)#C$ Esquem$ticamente se divide su manejo as'. a. desequilibrio muscular o trastorno postural b. artropatia degenerativa o inflamatoria c. con compromiso neurolgico. a. En este grupo se inicia el tratamiento corrigiendo los vicios posturales, estirando las estructuras retra'das, fortaleciendo grupos musculares dbilies, corrigiendo diferencias de longuitud de los miembros inferiores0 aplicacin de medios f'sicos como ultrasonido0 tens, microdine, etc.0 es importante en todo los grupos corregir el sobre peso, cuando e+iste. &on este manejo inicial, un buen grupo de pacientes mejoran su cuadro cl'nico. &uando la mejor'a obtenida es poca, debe buscarse un s'ndrome miofacial del glteo medio, glteo m$+imo o del piramidal de la pelvis, de los isquiotibiales, de los oblicuos del abdomen, del cuadro lumbar, etc., o puede tratarse entonces de una fibromialgia, la que habitualmente se acompa(a de un s'ndrome depresivo. )ara estos cuadros, debe hacerse el manejo de su patolog'a de base, con lo cual la inmensa mayor'a de pacientes mejora. *e no ser as', se solicita estudio radiolgico de columna lumbosacra, que puede revelar una inestabilidad que en muchos casos necesita fijacin quirrgica, o manejo ortsico para su inestabilidad s' es de menor grado. %os pacientes que continen sintom$ticos deben ser evaluados por un grupo multidisciplinario en una cl'nica de dolor crnico.

b. El segundo grupo esta dado por los pacientes que presentan artropat'a inflamatoria o artropat'a degenerativa. En aquellos con sospecha de artropat'a inflamatoria, se ordenan los estudios de laboratorio e im$genes diagnsticas pertinentes para confirmar su etiolog'a, as' como para controlar su manejo con la medicacin apropiada. -e orientar$ al paciente en el manejo de rehabilitacin consistente en higiene de columna, correccin de vicios posturales y mantenimiento de la movilidad de las estructuras articulares a+iales con ayuda de algunos mtodos f'sicos. En los pacientes con sospecha de artropat'a degenerativa se realizar$n estudios paracl'nicos y e+$menes radiolgicos. -i persiste la sintomatolog'a, se ordena practicar estudio radiolgico con estrs para buscar inestabilidad y llevar a cabo el manejo pertinente. c. En quienes se presenta compromiso neurolgico, se efecta una electromiograf'a, la cual confirmar$ o descartar$ la sospecha cl'nica. -i se trata de una radiculopat'a leve el manejo de rehabilitacin mencionado para el grupo ! y se har$ observacin de su evolucin. -i se trata de una radiculopat'a moderada o severa, se practicar$ una resonancia nuclear magntica, para localizar el sitio de la comprensin radicular o un canal lumbar estrecho, para planear de esta forma el manejo quirrgico. *espus del acto quirrgico el paciente requiere del manejo de rehabilitacin que se hab'a mencionado para los casos con radiculopat'a leve, y posteriormente controles mdicos peridicos. %as im$genes diagnsticas lumbosacras pueden se(alar la ine+istencia de una compresin de ra'ces o un canal lumbar estrecho, pero en presencia de cl'nica de radiculopat'a, debe pensarse en un cuadro de compresin del nervio ci$tico por el msculo piramidal de la pelvis 1s'ndrome del piramidal de la pelvis2 o por neoplasia primaria o secundaria. -!*#$S *! C$)"+$% )ara prevenir la aparicin de dolor lumbar es necesario tener en cuenta que siendo el sedentarismo y los trastornos posturales los factores predisponentes m$s importantes, se debe insistir sobre los correctos h$bitos posturales durante las actividades de la vida diaria y en el desempe(o de trabajo. %os malos h$bitos y el estrs agravan la sintomatolog'a. %!C",+&S +!C$-!)*&*&S <onica =. 7ratamiento del *olor. -alvat editores. <arcelona, ;>?@ <ustamante Auleta E, <etancur 6esa -. El *olor %umbar. )rensa &reativa. 6edell'n, ;>?B *icCson #!. -pinal -urgery. -cience and )actice <uttes Dorths. %ondon ;>>E
Esguinces a menudo relacionados con una actividad fsica continua, como palear nieve o hacer tareas de jardinera por un tiempo prolongado. Tambin se puede

producir una lesin aguda cuando se realiza una tarea comn adoptando una postura incorrecta. Osteoartritis, producto del estrechamiento de los discos ubicados entre las vrtebras de la columna. as vrtebras ad!acentes desarrollan protuberancias seas como respuesta a la presin cada vez ma!or "ue se ejerce sobre ellas. Estas protuberancias pueden producir un dolor localizado en la parte baja de la espalda o en las piernas, como resultado del pinzamiento de un nervio. #na hernia de disco puede causar un dolor de espalda relacionado con espasmos musculares, aun"ue es m$s comn "ue produzca un gran dolor en las piernas como consecuencia del pinzamiento del nervio lumbar en la parte baja de la espalda. El dolor "ue se e%tiende hasta las piernas se denomina ci$tica. #na hernia de disco puede provocar una prdida de funcin del nervio, incluida la prdida de reflejo, sensibilidad o fuerza muscular. a estenosis espinal es un estrechamiento del canal o espacio "ue ocupa la mdula espinal. Este estrechamiento tiene diversas causas, incluida la formacin de protuberancias seas alrededor de las articulaciones vertebrales, el engrosamiento de los ligamentos de la columna o el abultamiento de un disco. El canal, al hacerse m$s estrecho, ejerce presin sobre las races nerviosas, lo "ue provoca dolor, entumecimiento o debilitamiento de las piernas. El dolor aumenta al estar de pie ! caminar ! disminu!e cuando se est$ sentado. &iperostosis es"ueltica difusa idiop$tica '&E()*, "ue se produce como consecuencia de un crecimiento seo e%cesivo ! puede afectar las vrtebras desde el cuello hasta la parte baja de la espalda. %os trastornos sistmicos que pueden provocar dolor de espalda incluyen espondilitis anquilosante, osteoporosis, tumores e infecciones espinales.

5ernia de *isco -e denomina hernia de disco a la protrusion del disco intervertebral hacia el canal espinal, es decir hacia la region por donde transitan y salen los nervios que se dirigen hacia las diferentes regiones del cuerpo. %as regiones mas comunmente afectadas con la columna cervical 1a nivel del cuello2 y la region lumbar 1a nivel de la espalda baja2. %as manifestaciones clinicas mas frecuentes de la hernia de disco son dolor en el area afectada y sensacion de parestesia u hormigueo en el brazo si es cervical o en la pierna si es lumbar. El estudio ideal para el diagnstico de la hernia de disco es la resonancia magntica, la cual ofrece detalles minuciosos del estado de la columna. El tratamiento puede consistir en analgesicos, medidas conservadoras como fisioterapia, aunque un buen porcentaje de casos requiere cirugia. En algunos casos, la cantidad de disco que se ha salido es tal, que produce compresion importante de varias estructuras nerviosas. Esto se denomina disco e+truido y es indicacion absoluta de cirugia. Estenosis Espinal %a estenosis espinal es el resultado de una serie de eventos degenerativos del disco intervertebral y de los componentes articulares de la columna, lo cual lleva a la disminucion considerable del canal espinal, o region por donde transitan y salen los nervios, lo cual lleva a fenomenos de entrampamiento o ahorcamiento de estas estructuras. %as manifestaciones clinicas incluyen dolor en el area afectada, parestesias u hormigueos, e imposibilidad para caminar ciertas distancias, fenomeno que se denomina claudicacin neurognica.F 7rauma Vertebromedular

Es el trauma que se produce en los elementos de la columna vertebral y sus estructuras nerviosas 1medula espinal y raices nerviosas2. -e da luego de accidentes de transito, caidas de alturas 1techos, arboles, etc.2, deportes, etc. En la evaluacion de estos problemas es importante determinar por separado las lesiones de los huesos de la columna y las lesiones de las estructuras nerviosas, ya que dependiendo de estos dos factores se toman decisiones importantes en cuanto al tratamiento. Espondilolistesis Es el deslizamiento de una vertebra sobre la otra. 3eneralmente se debe a fenomenos degenerativos, a problemas de nacimiento, aunque en algunas ocasiones puede ser debido a traumas en la region lumbar. -us manifestaciones clinicas incluyen dolor, parestesias y claudicacion neurognica. el tratamiento esta basado en la inmovilizacion, la cual puede ser e+terna a travs de corsets o interna a traves de tornillos y barras. %umbalgia por espasmo Es una de las causas mas frecuentes de dolor en la region lumbar, o sea, en la espalda baja. Es causada por un esfuerzo e+cesivo al levantar un objeto pesado, usualmente en posiciones incomodas, como por ejemplo al levantar un saco que esta en el suelo. 7ambien se da como resultado de esfuerzos leves pero repetidos, como palear tierra, o al hacer abdominales o aerobicos en e+ceso. otra causa comun es como resultado de estrs. %a caracteristica comn de este problema es el inicio de dolor lumbar subito, a veces al momento del esfuerzo y a veces al dia siguiente de los esfuerzos, que la persona describe como 4haberse quedado trabado4. El dolor es intenso, a ambos lados de la columna y se intensifica mas al tratar de utilizar estos musculos paraespinales, como al doblarse hacia adelante o caminar. 9o hay s'ntomas en los miembros inferiores. El tratamiento consiste en analgsicos, relajantes musculares, fisioterapia, y sobre todo reposo. En algunas ocasiones es necesario el ingreso hospitalario para administrar medicamentos parenterales. Enfermedad degenerativa discal Esta es una patologia que comienza con la deshidratacion del disco intervertebral. !l perder agual, el disco pierde la capacidad de servir como estabilizador de la columna, y se comienzan a dar fenmenos de inestabilidad, los cuales se acompa(an de dolor. Gsualmente este dolor es de tipo mec$nico, es decir, se e+acerba con los movimientos, bien localizado, sin irradiacion a los miembros inferiores, y de intensidad moderada a severa. )or lo general el cuadro progresa a enfermedad facetaria y a estenosis espinal. el tratamiento consiste al principio en inmovilizacion e+terna mas analgsicos, pero depende de lo avanzado de la patologia, muchas veces es necesario algun tipo de cirugia.
7uente$s%:

a mi en especial me salio una hernia en las posicion -H %; que vendria siendo la quinta vertebra del sacro y la primera vertebra lumbar buena suerte