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Sistema vascular perifrico El SVP comprende arterias, venas y linfticos.

Las enfermedades del SVP ocasionan isquemia en las extremidades, cuando el pte est en reposo la circulacin colateral es capaz de proporcionar una adecuada circulacin pero si el pte hace ejercicio aumenta la demanda de O2 y los vasos semiocluidos por las placas del ateroma no son capaces de perfundir adecuadamente los tejidos. Las arterias perifricas ms frecuentemente comprometidas son la fmoropoplitea, aortoilaca, las cerebrales y las renales. Las venas contienen el 70% de la volemia; dentro del sistema venoso la sangre se encuentra a baja presin, cuando el individuo est de pie sube la presin venosa en los miembros inferiores; a lo largo de los aos las venas se van dilatando porque sus paredes se debilitan, entonces las venas son incapaces de cerrarse en forma adecuada y las vlvulas se tornan ineficientes, esto ocasiona: a)que la sangre refluya dentro de los canales venosos, b)que el pte entre en un estado e insuficiencia venosa inclusive con formacin de varices y que disminuya el retorno de venoso al corazn. Las enfermedades ms importantes de las arterias perifricas son dos: - Ateroesclerosis o ateromatosis de las grandes y medianas arterias que ocasionan disminucin de a luz arterial y en consecuencia isquemia crnica. La ateromatosis puede ser causa de un aneurisma de aorta abdominal por debajo de las arterias renales, que da muy pocos sntomas, y cuya primera manifestacin es con frecuencia una ruptura cataclsmica; muchas veces se puede descubrir una masa pulstil al examen fsico. Un aneurisma artico mayor de 5 cm de dimetro tiene un 20% de probabilidad de romperse dentro del primer ao que sigue a su descubrimiento. - Enfermedad arterial microvascular se presenta especialmente en la DM tipo 2. Las lesiones de las arteriolas afectan a circulacin cutnea y la de los nervios, especialmente en las extremidades inferiores. La neuropata perifrica es una secuela de la enfermedad microvascular y se manifiesta por trastornos motores, sensitivos y del SNA. Algunos sntomas que tienen que ver con SVP. Dolor El sntoma dolor en las extremidades puede aparecer por compromiso neurolgico o por enfermedad de las arterias, venas o linfticos. El sntoma principal de la ateromatosis de las arterias perifricas es el dolor. Cuando el pte se queja de dolor al caminar en la pantorrilla, el arco del pie, muslos, caderas o nalgas hay que sospechar de una enf. arterial perifrica. El fenmeno llamado claudicacin intermitente que consiste en dolor en la pierna (especialmente en pantorrilla pero tambin ocasionalmente en muslo o pie) desencadenado por el ejercicio y aliviado por el reposo, permite hace el dx de insuficiencia arterial el pte informa que el dolor aparece siempre que camina una determinada distancia y que el dolor continua despus de la marcha. Su la insuficiencia arterial se hace ms severa aparece dolor de reposo, especialmente en las noches cuando la extremidad en una posicin relativamente elevada entra en calor, los ptes entonces se ven obligados a dormir con la pierna colgando por fuera de la cama, esta situacin se toma como el presagio de la gangrena. Un dolor repentino seguido de frialdad y debilidad de la extremidad debe hacer pensar en la repentina oclusin de una arteria, generalmente debida a un embolo proveniente del corazn cuando en sus cavidades

se forman trombos en casos de IAM o estenosis mitral. Si el dolor es en la pantorrilla, la obstruida probablemente ser la arteria femoral, si es del muslo hay que pensar en la iliaca externa; si es de nalga, la obstruccin probablemente este en la iliaca comn o en la porcion distal de la aorta; en este ltimo caso se tendr el Sd. De Leriche en que, a ms del dolor en ambas nalgas en pte presenta disfuncin erctil. Los diabticos son ptes que sufren de arterioesclerosis acelerada y por eso hacen claudicacin intermitente en edad temprana; pero en ellos se afectan vasos terminales cuya obstruccin produce menos dolor; en ellos no es raro que aparezcan ulceraciones y aun gangrena no precedida de dolor severo. Arterioesclerosis es un trmino que hace referencia al engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial. En las arterias de calibre mediano puede hacerse referencia a dos tipos: -Ateromatosis cuya lesin bsica es la placa ateromatosa constituida por el depsito de colesterol sobre el endotelio, esta obstruye la luz del vaso - Esclerosis de la media que termina en una calcificacin de la tnica media; no produce obstruccin vascular y no tiene que ver con colesterol en sangre Edema localizado Puede deberse a obstruccin venosa (tromboflebitis) o a obstruccin linftica. Otras dos formas de edema localizado de fcil identificacin son el edema inflamatorio y el edema alrgico o por hipersensibilidad Cambios cutneos En la insuficiencia arterial crnica (IAC) la piel se ve plida y se toca fra; se ve la piel delgada y brillante, ausencia de vello, hipertrofia de las uas. En la insuficiencia venosa crnica (IVC) la piel se ve un tanto eritematosa, algo ms caliente que lo normal y presenta excoriaciones; en fases ms avanzadas aparecen cambios de estasis; el pte siente la pierna pesada y aun adolorida, la piel se aprecia hiperpigmentada y la pierna tiende a hincharse, estos cambios ocurren caractersticamente en el tercio inferior de la pierna hacia su cara antero interna, en fases avanzadas aparece franco edema ms acentuado en horas de la tarde; las piernas deben examinarse en forma comparativa, una diferencia de 2 o mas cms en circunferencia en altura de tobillo o porcion media de pantorrilla es significativo. Tromboembolismo La formacin de trombos venosos es el resultado de la estasis sangunea y de la hipercoagulabilidad, siendo este el factor ms importante, por eso es que la falla cardiaca, el embarazo, largos viajes en avin y uso de anticonceptivos se asocian con frecuencia a la formacin de trombos y produccin de mbolos. EXAMEN FISICO Inspeccin Comparar las extremidades para ver si hay simetra en color, tamao y temperatura; en las extremidades inferiores hay que establecer si hay hiperpigmentacion, cianosis, ulceras o edema, si este ltimo est presente hay que establecer si deja o no fvea al presionarlo; hay que evaluar la temperatura palpando la piel con el dorso de la mano; si la piel esta fra hay que pensar en insuficiencia arterial caso en el cual estar ms plida. Examen de los pulsos arteriales Pulso radial

Palpacin de la aorta abdominal: palpacin profunda en la parte media del abdomen; la presencia de una masa que, a dems de ser pulstil, tenga movimientos de expansin laterales prcticamente es patognomnica de un aneurisma de la aorta abdominal, otros signos asociados con el aneurisma: ruido semejante a un soplo en la mitad del abdomen y en el rea femoral, pte en decbito dorsal y fonendo en la lnea media 2 cm por encima del ombligo. Pulso femoral: Pte en decbito dorsal, examinador a la derecha del pte, la arteria se palpa ligeramente por debajo de la arcada inguinal a mitad del camino entre el tubrculo pbico y la espina ilaca antero superior; si alguno de los pulsos esta disminuido o ausente sebe auscultarse la arteria; si se percibe un soplo hay que concluir en la presencia de obstruccin en la aorta terminal, ilaca externa o en la femoral. Otra disminucin de pulsos femorales es la coartacin de la aorta, comparar entonces cuanto se demoran en llegar los pulsos radial y femoral, normalmente esas dos arterias pulsan al mismo tiempo. Pulso poplteo: pte en decbito dorsal y con la rodilla del lado que se va a examinar ligeramente flexionada; el examinador coloca los pulgares sobre la rotula y con los dedos restantes busca el pulso presionando sobre la fosa popltea. Pulso tibial posterior: se puede palpar inmediatamente detrs del malolo interno entre el tendn del tibial posterior y el del flexor largo de los dedos. Ambas arterias pueden ser evaluadas simultneamente, puede estar ausente en un 15% de sujetos normales, es un signo de oclusin arterial perifrica en personas mayores de 60. Pulso pedio: la arteria dorsal del pie se localiza en el punto medio entre ambos malolos a nivel del segundo metatarsiano, por fuera del tendn del msculo extensor largo del grueso artejo. Otras pruebas para evaluar insuficiencia arterial Circulacin de la mano: Se deben palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado anatmico de las paredes arteriales y establecer si los pulsos estn normales, aumentados, disminuidos o ausentes en ambos miembros o en uno de ellos. Si uno de los pulsos esta disminuido o ausente hay que pensar que la respectiva arteria esta ocluida; si la oclusin asienta ms debajo de la mueca, los pulsos pueden estar normales y no habr cambios de temperatura ni de color en la mano por las anastomosis. La oclusin ya sea de la arteria radial o de la cubital puede evidenciarse con la Prueba de Allen: Si se va a probar la permeabilidad de la arteria cubital, al pte se le comprime la arteria radial, al tiempo que se le hace cerrar la mano con fuerza la sangre para exprimir la sangre; se le pide que abra rpidamente la mano sin hiperextenderla mientras se mantiene la presin sobre la radial. En este momento la mano se ver plida, pero habr que observar con cuidado en qu forma retorna el color rosado, si la cubital esta permeable la palidez ser reemplazada rpidamente por el color rosado normal; si est ocluida, la palidez se mantiene por un perodo ms largo debido a que ambas arterias estn ocluidas. Se realiza el mismo examen para observar la permeabilidad de la radial, comprimiendo la cubital. Otro signo de insuficiencia arterial se explora as: se hace que el pte suba y estire sus brazos por encima de su cabeza dicindole que mueva enrgicamente los dedos o que en forma rpida apriete sus manos 5 o 6 veces; si hay dao circulatorio las palmas y los dedos se empalidecen de forma excesiva. Circulacin de los miembros inferiores: El pte sano que adopta posicin supina con los pies a nivel del cuerpo debe tener sus pies de color normal y los dedos rosados. Algunas de las enfermedades vasculares segn sea la posicin de los miembros producen palidez o excesivo rubor, se examina as: -A. se hace que el pte eleve sus piernas hasta un ngulo de 90; en presencia de enfermedad arterial oclusiva

los pies y dedos se tornan muy plidos. -B. despus se le ordena al pte que coloque los miembros en posicin declive preferiblemente hacindolo sentar, en esta posicin el color normal debe reaparecer en 10 a 15 segundos, si hay enfermedad arterial oclusiva tardara 40 a 45 segundos. -C. al hacer esta prueba ay que estar pendiente del momento en que se llenan las venas de los pies, en sujetos normales tardan 10 a 15 segundos despus de que los pies fueron puestos en posicin declive, si las venas se demoran ms tiempo llenndose hay que pensar en dao en circulacin. Prueba de Moser: Al pte en posicin de pies se le pide que se empine lo mas que pueda y que eso lo repita por lo menos 40 veces en un tiempo aprox. de 1 minuto, si aparece dolor se sospecha de insuficiencia arterial. Prueba del llenado capilar: Con uno de sus dedos el examinador hace presin sobre el pulpejo de los artejos para desplazar la sangre, y por esto al retirar el dedo el pulpejo muestra una palidez que debe desaparecer normalmente en uno a dos segundos; si hay obstruccin arterial este tiempo de llenado capilar se encontrara demorado. Circulacin Venosa Se dice que hay venas varices cuando esas venas se observan dilatadas y alargadas frecuentes en mujeres adultas. Las varices antiguas sobre todo si han producido edema crnico de la pierna, generalmente se acompaan de una serie de cambios cutneos: pigmentacin de la piel, eczema crnico y ulceras crnicas llamadas ulceras varicosas. Dos sistemas venosos pueden verse comprometidos: - El de la vena safena interna que va del malolo interno hasta la ingle donde desemboca en la vena femoral. -El de la vena safena externa que se origina detrs del malolo externo y sube hasta el tercio inferior de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda. Ambos sistemas se comunican con las venas profundas mediante las venas perforantes. Ambas venas safenas estn provistas de vlvulas que nicamente permiten que la sangre circule hacia arriba, cuando estas vlvulas son incompetentes la sangre circula en sentido retrogrado y ello hace que aparezcan las varices.

1. Vrices Inspeccin: el pte se coloca de pie sobre un pequeo banco, con buena iluminacin el examinador sentado al frente inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie. Las varicosidades se ven fcilmente pero se necesita ms observacin para establecer los efectos de la estasis venosa sobre la piel y el tejido subcutneo en la mitad inferior de la pierna y el tobillo. Pigmentacin de la piel, dermatitis localizada, induracin, celulitis subcutnea y ulceraciones superficiales son signos de estados progresivos de IVC. Venas suprapubicas dilatadas son un buen indicio de antigua flebitis de la cava o de las venas ileofemorales. Palpacin: Es til para descubrir varicosidades ocultas y de las venas perforantes que se presentan como unas protuberancias venosas visibles y palpables. Un edema unilateral que haga fvea, que no pueda ser explicado por causas sistmicas es manifestacin de insuficiencia venosa profunda. Pruebas para evaluar la competencia de las vlvulas:

1. Prueba de Trendelemburg: Con el paciente acostado, se le pide que eleve la pierna afectada hasta que las venas se colapsen completamente; se coloca un torniquete en la parte media del muslo y se le pide al paciente que se levante; si las vrices inferiores se llenan moderadamente de abajo hacia arriba, la sangre fluye del sistema profundo al superficial, osea que las perforantes estn incompetentes. Luego al paciente, que sigue levantado, se le quita el torniquete, y si se produce un llenado rpido y marcado de las venas de arriba hacia abajo, las vlvulas de la safena estn incompetentes. 2. Prueba de Perthes: Se coloca el torniquete en la parte superior del muslo, suficientemente apretado para comprimir la vena safena e impedir el flujo de sangre hacia las venas superficiales situadas ms all de la compresin; luego se le ordena al paciente que camine aprisa durante un par de minutos. No olvidar que el flujo de la sangre va del sistema superficial al profundo. Pueden ocurrir 3 cosas: a. que las vrices desaparezcan, indica que las vlvulas de las comunicantes son competentes y que el sistema venoso profundo es permeable; b. que las vrices no desaparezcan, indica que las vlvulas de las comunicantes son incompetentes; c. que las vrices se hagan ms prominentes y que el paciente presente cierto dolor en la pierna, indica que las vlvulas son incompetentes y que el sistema profundo est obstruido. Para hacer la prueba del reflujo en la pequea safena se la debe comprimir en el hueco poplteo con el dedo pulgar y no con el torniquete, esta compresin debe hacerse cuando el paciente se pone de pie y antes de haber soltado el torniquete que se haba puesto en el muslo. Cuando una vena est ocluida parcial o totalmente por un trombo se llama flebotrombosis, si adems las paredes de la vena estn inflamadas se llama tromboflebitis; en la prctica es difcil diferenciarlas, por eso prefiere hablarse de tromboflebitis. Comnmente la tromboflebitis se traduce por dolor, edema, dilatacin de las venas superficiales y presencia de cordn venoso sensible a la presin. No en todas las tromboflebitis est presente el conjunto de sntomas mencionados, y esto depende de que la tromboflebitis sea superficial o profunda, de la ubicacin y tamao de la vena trombosada. En las tromboflebitis superficiales (p.e. venas safenas) no hay edema pero es donde es ms fcil descubrir la presencia de un cordn venoso inflamado con la piel suprayacente generalmente eritematosa. Si las afectadas son las venas ms profundas de las pantorrillas (p.e. la tibial posterior) habr dolor espontneo y se despertar dolor al presionar los msculos de la pantorrilla afectada y tambin al hacer una dorsiflexin forzada del pie (Signo de Homans); tambin habr aumento de volumen de este segmento del miembro, que puede ser fcilmente apreciado comparando su permetro con el del segmento homlogo del lado opuesto; es raro que haya edema franco. El signo he Homans no siempre est presente y puede ser positivo en otras condiciones como miositis o irritacin del nervio citico. La maniobra de Lowemberg se realiza enrrollando el manguito del tensimetro alrededor de la pierna afectada e inflndolo lentamente; normalmente no hay molestia sino cuan do la presin llega a 150 mmHg; si el paciente experimenta dolor a presiones ms bajas (50100 mmHg) la maniobra se considera positiva y debe considerarse seriamente la posibilidad de tromboflebitis profunda (TFP). (Entre 100 y 150 se considera dudosa). Tanto el signo de Homans como la maniobra de Lowemberg pueden ser negativos aunque haya TFP. Si la TFP afecta la vena femoral, adems del dolor en la zona, habr dilatacin de las venas superficiales del muslo y edema de la pierna de lenta aparicin pero que despus de unos das puede hacerse bastante prominente. Si la que se afecta es la vena ilaca el edema del muslo es masivo y la piel distendida toma un

color blanquecino, as es la denominada flegmasia alba dolens que es una combinacin especial del postpartum. El examen de los miembros inferiores debe incluir la palpacin de la a. femoral (en el tringulo de Scarpa), de la popltea (en el hueco poplteo), de la tibial posterior (detrs del malolo interno) y de la pedia (sobre el dorso del pie entre el primero y el segundo metatarsianos); con esto se busca ver si existe o no pulso en estas arterias; el pulso est disminuido o abolido en caso de insuficiencia arterial (oclusin arterial parcial o total). Las arterias de los miembros inferiores se ocluyen en la ateromatosis (que es una forma de arterioesclerosis), en el embolismo arterial y en la tromboangeitis obliterante que es enfermedad poco frecuente. Las causas de ateromatosis son muchas, entre ellas la diabetes mellitus y esto explica que la gangrena del pie sea frecuente en los diabticos. Mediante la palpacin sistemtica de los pulsos se puede precisar el nivel de la obstruccin: si se obstruye la ilaca primitiva no se palpar ninguno de los pulsos del miembro inferior correspondiente. Si la oclusin est por encima de la bifurcacin de la aorta los pulsos estarn ausentes en ambos miembros inferiores (Sd. De Leriche). Si la que se obstruye es la arteria femoral por debajo del tringulo de Scarpa estarn ausentes el pulso poplteo y los del pie, pero estar presente el pulso femoral. Si se obstruye la artera popltea o la tibial anterior estarn ausentes los pulsos del pie. En estos casos si la circulacin colateral es adecuada los sntomas mejoran en cuestin de pocos das; sino aparecen ampollas de contenido serohemtico sobre un fondo negruzco; finalmente se desarrolla una gangrena seca si no hay infeccin, si la hay la gangrena generalmente es hmeda. LINFEDEMA: Acumulacin anormal de linfa en los canales linfticos de las extremidades; la linfa sale luego al espacio intersticial; se manifiesta por un edema indoloro, de consistencia un tanto duro y que no deja fvea al comprimirlo; suele comenzar en el pie o en el tobillo y extenderse gradualmente hacia arriba; al principio desaparece durante la noche pero al progresar se hace permanente tal vez por la fibrosis que produce; esa fibrosis se extiende a la piel y a los tejidos subcutneos; en las fases iniciales del linfedema la textura y el color de la piel se modifican poco, pero en las fases avanzadas la piel se engruesa y toma un color parduzco (verrucosis linfosttica). Otras dos caractersticas del linfedema: a. cuando se localiza en los miembros inferiores afecta el pie y los artejos, esto no es frecuente en otros tipos de edema; b. cuando est avanzado, no responde al reposo en cama, a la elevacin de las piernas ni a la administracin de diurticos Tipos de linfedema (etiologco) Infeccioso, por infecciones que ocasionen trombosis de los vasos. Traumtico, secundario a lesiones directas, a quemaduras, a irradiacin o a ciruga. Congnito, que aparece poco despus del nacimiento y se debe al mal desarrollo de los vasos linfticos. Esencial (Enfermedad de Milroy), que aparece en la pubertad, es ms frecuente en la mujer y tiene carcter familiar. Postrombtico, que representa un fenmeno combinado de obstruccin venosa y linftica. Maligno, debido bien sea a la invasin directa o a la obstruccin de los linfticos o a la obstruccin de los linfticos por clulas tumorales.

Nota: Entre nosotros no se da el linfedema debido a invasin de los linfticos por la Wuchereiria bancrofti.

SUPLEMENTO 1 Aspectos clnicos y fisiopatolgicos del edema Edema es el excesivo acmulo de lquido en los tejidos. Este lquido puede acumularse dentro o fuera de las clulas, por eso hay edema intracelular y extracelular. El edema extracelular o intersticial es un edema blando, por eso deja fvea al presionarlo; al suspender la presin el lquido invade nuevamente el rea deprimida y la fvea desaparece en 15-20 sgs; a este edema que deja fvea se le llama aparente; pero antes puede existir un estado de edema oculto o pre-edema que solamente se reconoce por el aumento de peso, un paciente que retiene lquido puede aumentar un 5% de su peso antes de que el edema se haga aparente. Cuando el edema se generaliza se llama anasarca; los estados de anasarca se acompaan generalmente de derrames en las serosas peritoneal y pleural. Las fuerzas que regulan la distribucin del lquido entre los compartimientos Intravascular e intersticial se llaman fuerzas de Starling y son dos: La presin hidrosttica, dentro del sistema vascular que promueve la salida de lquido hacia el espacio intersticial.

a. La presin onctica o coloidal de las protenas del plasma que promueve la entrada de lquido al espacio o compartimento intravascular. El resultado de estas dos fuerzas se produce un continuo movimiento de agua y de solutos difusibles entre los dos compartimentos para tratar de restablecer el equilibrio. Un aumento de presin hidrosttica es consecuencia de elevacin de la presin venosa consecutiva a falla cardiaca. La presin oncotica del plasma disminuye como consecuencia de cualquiera de los factores que causan hipoalbuminemia, desnutricin, hepatopatas crnicas, perdida de protenas por la orina o por el tubo digestivo. Factores primarios y secundarios: Debe establecerse la diferenciacin entre los factores primarios como son la falla cardiaca, hipoalbuminemia y la obstruccin venosa o linftica, y los factores secundarios que promueven la retencin renal de sal y agua. Factores secundarios: operan en todo tipo de edema generalizado cualquiera que sea su etiologa. En todo edema generalizado se producen una serie de fenmenos que conducen a la perdurabilidad del edema. Al salir liquido hacia el espacio extravascular disminuye la volemia o sea el volumen sanguneo arterial efectivo, esto disminuye el gasto cardiaco y la presin arterial, la cada de presin en la arteriola aferente del glomrulo hace entrar en accin al sistema renina angiotensina el cual estimula la produccin de aldosterona que es la hormona retenedora de sodio, esto se denomina aldosteronismo secundario, que si no se corrige, el edema obedecer con dificultad a los tratamientos etiolgicos. La disminucin en el flujo renal secundario a todos los estados de hipovolemia constituye para las clulas yuxtaglomerulares una seal para el incremento de la liberacin de renina. Hay un segundo mecanismo en el

cual participa la macula densa, como resultado de la disminucin de la filtracin glomerular la carga de sodio que llega a los tbulos renales distales esta disminuida, esto lo detecta la macula densa la cual estimula la produccin de renina por las clulas yuxtaglomerulares. La renina acta sobre el angiotensingeno, produciendo angiotensina II que es un octapptido con propiedades vasoconstrictoras, la angiotensina II estimula la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para que produzca aldosterona. FACTOR AURICULAR NATRIURETICO: la distensin auricular como un aumento en la carga de sodio hace que hacia la circulacin se libere un polipptido que ha recibido el nombre de factor auricular natriuretico (FAN). La liberacin del FAN produce: a. Incremento en la excrecin de sodio y agua consecutiva a un aumento de la velocidad de filtrado glomerular y b. Vasodilatacin arterial y venosa. El FAN en consecuencia trata de contrarrestar la retencin de sodio y la subida tensional secundaria a los estados de hipovolemia.

Factores primarios del edema: - Falla cardaca: El resultado final del componente retrogrado de la falla ventricular derecha es la acumulacin de sangre en el sistema venoso, ello trae dos consecuencias: a. Disminucin del volumen sanguneo arterial efectivo lo cual desencadena la secuencia de acontecimientos descritos como factores secundarios del edema b. Aumento de la presin hidrosttica que promueve la salida de lquido hacia el espacio intersticial, por otra parte la hipertensin venosa en las venas subclavias se transmite al canal torcico con la consecuente reduccin del drenaje linftico y el consecutivo incremento en la formacin del edema. - Sndrome nefrtico: El fenmeno principal de este sndrome es la prdida masiva de albmina por la orina, esto conduce a acentuada hipoalbuminemia y a la disminucin de la presin onctica del plasma, lo que produce que el lquido que ha salido a consecuencia del aumento de la presin hidrosttica no podr regresar al espacio Intravascular y el edema ir en aumento. Esto se produce en todas las otras situaciones que conducen a hipoalbuminemia severa como las hepatopatas crnicas, la enteropata perdedora de protenas, las deficiencias nutricionales y la hipoalbuminemia congnita. - Edema idioptico: Es una situacin caracterizada por episodios de edema que aparecen en forma peridica, que se acompaan generalmente de cefalea y distensin abdominal. Predomina en las mujeres, se acenta en el perodo premenstrual y mejora con la administracin de progesterona, esto sugiere la participacin de un factor hormonal. La retencin hdrica se refleja en el cambio de peso: la paciente, despus de estar todo el da levantada pesa en la tarde varios kilos ms que en la maana. Aspectos Del Diagnstico Diferencial Lo primero es decidir si el edema es localizado o generalizado. La mayora de pacientes con edema generalizado tienen enfermedades cardacas, renales, hepticas o nutricionales. La distribucin del edema es til para presumir su causa: edema confinado a uno cualquiera de los miembros se debe por lo general a

obstruccin venosa o linftica; el edema de la falla cardaca se localiza generalmente en las piernas y es ms acentuado en las tardes (edema vesperal). El edema renal y en general todos los debidos a hipoproteinemia, adems de ser generalizados, se manifiestan en los tejidos laxos de los prpados y otros sitios de la cara y adems son ms notorios en las maanas tal vez como consecuencia de la posicin en decbito durante toda la noche. En algunas cardiopatas raras como la estenosis tricuspdea y la pericarditis constrictiva que no se acompaan de ortopnea y por eso el pte prefiere estar acostado aparece edema facial porque la gravedad acta de manera uniforme en todo el organismo a lo largo de la noche. Ante todo edema investigar si el pte tiene diuresis adecuada o si hay oliguria. Si el pte no tiene albuminuria masiva, pero tiene hipoalbuminemia y no hay nada que apunte a cirrosis heptica o acentuada desnutricin hay que pensar en enteropata perdedora de protenas. SUPLEMENTO 2 Descripciones de conjunto y fisiopatologa de algunas enfermedades vasculares TROMBOFLEBITIS PROFUNDA La evolucin del proceso trombtico es similar en todos los casos, no importa cul sea la causa. En la pared de la vena se constituyen agregados de plaquetas seguidos del depsito de fibrina, leucocitos y eritrocitos; se forma el trombo, al principio poco adherido a la pared venosa lo que permite que de ese trombo se desprendan mbolos que se alojan preferiblemente en el pulmn; al cabo de 7-10 das el trombo se adhiere a la pared venosa pero le queda una cola libre que puede desprenderse dando origen a mbolos. Luego el trombo es invadido por fibroblastos, lo que hace que el proceso entre en cicatrizacin, con frecuencia se da una recanalizacin central y esto restablece el flujo sanguneo. Las vlvulas venosas afectadas no recuperan su funcin y por esto es que se producen fenmenos secundarios de insuficiencia venosa (sndrome postflebtico) Uno de los criterios ms importantes para plantear el dx clnico de TFP es establecer la presencia de uno o varios factores etiolgicos, tales como a. embarazo y especialmente el perodo postpartum; b. postoperatorios especialmente de ciruga abdominoplvica o de miembros inferiores; c. permanencia prolongada en cama o largo perodo de inmovilizacin; d. falla cardaca congestiva; e. presencia de carcinomas u otras enfermedades que favorezcan un proceso de coagulacin Intravascular; f. presencia de vrices; g. aplicacin de venoclisis o de inyecciones endovenosas con equipos no estriles (drogadictos); h. uso de anovulatorios; i. estados de hipercoagulabilidad. La TFP generalmente comienza en las venas profundas de la pantorrilla; si el trombo queda confinado a estas venas la sintomatologa es escasa y las complicaciones (embolismo pulmonar) y secuelas (sd. Postflebtico) son prcticamente inexistentes, pero cuando el trombo se extiende a niveles ms altos (hueco poplteo, venas profundas del muslo) aumenta el riesgo de complicaciones y son ms frecuentes las secuelas. En el 90% de los casos la TFP comienza en las venas de la pantorrilla, de estos, 1/5 parte se extiende a niveles ms altos y de estos ltimos un 50% se complican de embolizacin, este riesgo aumenta si el paciente es anciano o se halla en falla cardaca. El dx clnico de la TFP es difcil porque: 1. Con frecuencia puede existir una TFP sin que d ninguna sintomatologa, lo que es causa de dx falsos negativos; 2. A que lo contrario tambin ocurre, es decir, en un buen nmero de pacientes con sospecha clnica de TFP ella no pudo ser demostrada por los estudios

paraclnicos (dx falsos positivos). Se concluye que tanto para aceptar como para descartar la presencia de TFP hay que recurrir a exploraciones paraclnicas. Anamnesis (sntomas): Debe sospecharse TFP cuando un paciente que se halle en condiciones que favorezcan su desarrollo presente dolor de alguna de sus extremidades, generalmente de las inferiores, este dolor es de intensidad variable, rara vez es agudo, en ocasiones es un dolor sordo que el paciente refiere como sentir pesada la pierna; edema de la extremidad afectada que muchas veces slo se reconoce porque su permetro es mayor al de la extremidad opuesta. Examen fsico (signos): Los signos varan de acuerdo a la vena comprometida. Si se afecta una vena profunda de la pantorrilla, se puede encontrar dolor en los msculos gemelos al realizar una dorsiflexin forzada del pie (Signo de Homans), y puede ser igualmente positiva a la maniobra de Lowemberg. El signo de Homans y la maniobra de Lowemberg pueden ser negativos en presencia de TFP, y no son totalmente especficos ya que pueden ser positivos en presencia de entidades diferentes de la TFP (p.e. miositis o desgarros musculares). A medida que los trombos van invadiendo venas proximales es probable que los signos se hagan ms notorios. Si se afectan las venas femorales y las poplteas, los sntomas son iguales a los anteriormente descritos y se encuentra dolor palpatorio en el hueco poplteo y en la porcin distal del canal femoral; por debajo de la rodilla la pierna se observa aumentada de tamao y las venas superficiales en la regin del tobillo se ven distendidas. Cuando hay trombosis de la vena ilaca el edema del muslo es masivo y la piel distendida por el edema toma un color blanquecino (flegmasia alba dolens, complicacin bastante tpica del postpartum). Si la que se afecta es la femoral comn es frecuente el edema aunque no tan masivo como en el caso anterior, adems hay distencin de las venas colaterales superficiales y an moderada cianosis. Estas trombosis venosas altas frecuentemente se acompaan de disminucin de los pulsos arteriales como consecuencia de un vasoespasmo reflejo, y si la oclusin venosa es masiva y compromete las intercomunicantes, la presin de los tejidos edematosos es tan grande que ocluye los vasos arteriales y los pulsos desaparecen, la extremidad se toca fra y se torna ciantica, y si no se descomprime oportunamente pueden aparecer reas de gangrena, tal es la llamada flegmasia cerulea dolens. Una TFP puede transcurrir totalmente asintomtica hasta que la aparicin de un TEP haga pensar en su existencia; entonces el mdico examinar las extremidades inferiores y puede que encuentre signos sugestivos pero tambin puede ocurrir que no encuentre ninguno. El frecuente examen de los miembros inferiores es imperativo en todo paciente que se encuentre en condiciones favorables para hacer una TFP. Insuficiencia venosa. Sndrome postflebtico: La trombosis venosa, especialmente si es repetida, conduce a destruccin de las vlvulas venosas y a obstruccin crnica residual. Si el mecanismo valvular deja de operar, la sangre de las venas profundas pasa a las venas superficiales, lo que produce que las presiones venosa y capilar vayan aumentando, que aparezca edema de la pierna y que se rompan las pequeas venas superficiales; por las hemorragias subcutneas se deposita en la piel pigmento de hemosiderina, se produce fibrosis subcutnea y se obstruyen los linfticos, esto hace que la piel se atrofie y muchas veces se ulcere. Manifestaciones: edema que se acenta en las tardes, dolor, pigmentacin cutnea (dermatitis ocre) y aparicin de lceras que usualmente son secundarias a traumas menores, que no cierran si no se someten a tx, y que generalmente estn en la cara interna de la pierna. La dermatitis y la irritacin de la piel producen prurito, como resultado de este prurito y del frecuente rascado puede aparecer una dermatitis descamativa.

Vrices: Venas dilatadas y tortuosas; generalmente son debidas a insuficiencia de las vlvulas de las venas safenas. Hay una predisposicin hereditaria, e incluso hay personas en quienes las vrices parecen ser congnitas; son ms frecuentes en las mujeres. Manifestaciones: adems de las vrices que se ven y se palpan, puede haber dolor en la pierna que se acenta en la bipedestacin y se alivia con el reposo; en casos avanzados puede aparecer edema casi siempre discreto. Todo lo que aumente la presin intraabdominal (p.e. el embarazo) acenta los sntomas. Es importante evaluar la competencia de las vlvulas mediante las maniobras de Trendelemburg y de Perthes. Cuando las vrices estn avanzadas ocasionan fenmenos parecidos a los del sndrome postflebtico especialmente dermatitis ocre y dermatitis descamativa (eczema varicoso) y pequeas ulceraciones. Las lceras grandes por lo general se presentan en el Sd. Postflebtico. Alteraciones vasoespsticas (Fenmeno de Raynaud). Consiste en episodios de vasoconstriccin de las arteriolas de las extremidades acompaados con cambios de color en uno o varios dedos especialmente cuando se exponen al fro; el o los dedos se tornan plidos (dedos muertos) y minutos despus se tornan cianticos o presentan rubor. Algunos pacientes durante el episodio vasoespstico refieren cierto dolor, la mayora no experimenta dolor franco sino sensaciones de entumecimiento o parestesias (alfilerazos). Cuando el pte se expone al fro o mete las manos en agua fra, uno o ms dedos se empalidecen (fase isqumica por espasmo de las arteriolas), luego los capilares y las vnulas se dilatan y aparece la cianosis; finalmente, al volver a entrar en calor la extremidad, cede el vasoespasmo y aumenta notoriamente el flujo sanguneo (fase de rubor o de hiperemia reactiva); en esta ltima fase el pte generalmente experimenta dolor. No siempre se presentan las tres fases, a veces solo aparece la palidez y la cianosis, o solamente la cianosis. El fenmeno de Raynaud se divide en dos categoras: 1. La forma idioptica denominada enfermedad de Raynaud y, 2. La forma secundaria a la cual se le da el nombre de Sndrome de Raynaud. Clasificacin 1. Fenmeno de Raynaud primario o idioptico: Enfermedad de Raynaud. 2. Fenmeno de Raynaud secundario (Sd. De Raynaud): a. Colagenopatas vasculares: Escleroderma, LES, AR, dermatomiositis, polimiositis. b. Enfermedades arteriales oclusivas: Ateroesclerosis de las extremidades, tromboangeitis obliterante, oclusin arterial aguda, Sd. Del oprculo torcico. c. Alteraciones neurolgicas: Trastornos de los discos intervertebrales, siringomielia, tumores de la mdula espinal, sd. Del tnel del carpo. d. Discrasias sanguneas: Crioaglutininas, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, macroglobulinemia de Waldenstrom. e. Traumatismos: Lesiones por vibraciones, martillos vibratorios, shock elctrico, lesiones por fro, mecanografa, tocar piano con gran frecuencia. f. Frmacos: derivados ergotamnicos, metisergida, bloqueadores b-adrenrgicos.