Clase Neonatologia I

RECIEN NACIDO
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CLASE NEONATOLOGIA 1 RESIDENTADO PERU
Porque es distinto ???? Diferente enfoque, resultados de laboratorio, patologa, evolucin..todo.
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HISTORIA CLNICA..
Datos del embarazo, trabajo de parto y parto mismo.
Revisin de antecedentes sugerentes de infeccin. Antecedentes de embarazos previos, patologa materna, medicacin, problemas genticos.
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Pruebas de laboratorio y screening materno.
Grupo sanguineo y Rh. Rubeola. Sfilis. Hepatitis B.

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Anemia. Sedimento urinario. Chamydia. Fucin tiroidea. DM
Streptococo grupo B.
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Defectos genticos y de tubo neural. Abuso de sustancias.
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Periodo transicional.
Por 6 primeras horas de vida.
Disminucin de la resistencia vascular pulmonar. Incremento del flujo sanguneo pulmonar. Expansin pulmonar.
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Aclaramiento del liquido alveolar. Mejora en la oxigenacin. Cierre del ductus arterioso. Mejora lenta de la saturacin de O2.aprox 15 minutos.
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El examen fisico comienza con la observacion del RN.
Postura. Tono muscular. Funciones vitalesFRFCantes de tocarlo
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FC normal 120 a 160. FR normal 40 a 60. OJO con signos de dificultad respiratoria,polipnea, tirajes, aleteo nasal, cianosis central, quejido.
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Piel
OJO con la presencia de cianosis central.hipoxia. La cianosis distal es producida por frio.
Puede encontrarse : Vernix caseoso. Lanugo.

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Manchas mongolicas. Hemangiomas .
Petequias y equimosis.
Eritema toxico. Milia alba .
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Medicion del perimetro cefalico, es uno de los elementos del control del nio sano, aparte de la talla y el peso. Es una forma indirecta de evaluar el crecimiento cerebral
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RN al 3er mes crece 2 cms. por mes, aprox. Luego 0.5 a 0.8 cms. por mes aprox. Al nacer 35 cms. y al ao 50 cms.
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Craneo de un neonato tiene ciertas particularidades:
Moldeamiento craneano. Suturas cabalgadas. Presencia de fontanelas.
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Caput succedaneum: Edema del cuero cabelludo, sobrepasa las lineas de sutura , no requiere tratamiento, desaparece en 24 a 48 horas.
Cefalohematoma : Subgaleal y Subperiostico
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C.Subgaleal. Sangrado de la aponeurosis, sobrepasa las suturas, puede contener gran cantidad de sangre ....complicaciones. C.Subperiostico. No sobrepasa suturas, aprox. 2 % de los RN, el parietal mas frec. afectado, evolucion gen. benigna....complicaciones.
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Reflejo de ojo rojo
Catarata congenita. Retinoblastoma.
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Cuello.
Es relativamente corto , dificil buscar pulsos. Contractura del ECM. Fractura de claviculas.
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Torax.
Forma y Simetria.
Nodulos mamarios.
Respiracion es abdominal , mv pasa de igual manera en los dos hemitorax..OJO con ruidos transmitidos de nariz.
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Corazn
Podrian auscultarse soplos sistolicos de baja intensidad, no irradiados, no palpables.
Pulsos femorales.coartacion de aorta.
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Abdomen..
OJOcon abdomen excavado, podria asociarse a hernia diafragmatica. ..con abdomen distendido, podria asociarse a NEC, obstruccion intestinal, o ileo .
Debe buscarse masas ..origen renal y visceromegalia
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Cordon umbilical tiene dos arterias y una vena.
Limpieza cuidadosa , no cubrir para que caiga mas rapido.
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Genitales..
Hombresescroto pigmentado, testiculos descendidoshidrocele. Mujeresigualmente pigmentados, podria verse el himen protruyendopodria haber flujo blanquecino e incluso sangre los primeros dias de vida
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Caderas.
Abeduccion comparada.signos de Ortolani y Barlow.
Pliegues no son tan importantes.
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Neurologico.
Movimientos y su simetria , postura, tono muscular. Reflejos basicos.. Moro Prehension Succion
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Capacidades de Recin Nacido..

Visin. Olfato. Posicin. Oido. Gusto..TODOS SUS SENTIDOS..
De que es capaz
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ESTMULO..porque es importante. Sirve ???
Mas estmulo.mas sinapsis.mejor desarrollo neurolgico.mejor capacidad neurolgica.

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Cuidados de Rutina..
Profilaxis ocular..Ophtalmia neonatorum. Vitamina K..sangrado por deficiencia de Vit K. Clampado del cordn.
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Tamizaje o screening neonatal

Auditivo.
Errores innatos del metabolismo. OJO CON HIPOTIROIDISMO

Cardiopata congnita.
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Los cefalohematomas se encuentran ms frecuentemente sobre:

El hueso frontal El hueso temporal El hueso etmoidal El hueso parietal El hueso occipital.
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En el recin nacido a veces se observan pequeas vesculas con contenido amarillento y opaco cuyo cultivo es negativo. Cul es la causa de su aparicin?
Piodermitis. Trauma durante el parto. Malformacin congnita. Infeccin intrauterina. Eritema txico.
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Cul es la causa ms probable en un neonato sano en buen estado general que presenta cianosis distal, con examen fsico normal?

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Cardiopata congnita ciantica. Enfermedad de membrana hialina. Persistencia del ductus arterioso. Meta hemoglobinemia. Pobre control vasomotor por fro.
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El cefalohematoma subgaleal podra complicarse con lo siguiente EXCEPTO:
Infeccin (an sin puncin) Coagulacin intramuscular diseminada Shock hipovolmico Anemia Retinopata del prematuro.
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Ud. se encuentra en la emergencia peditrica y llega la Sra. Vivian muy preocupada porque a su bebe de 4 das de vida le han aparecido unas manchitas rojas con un punto blanco al centro y que cambia de lugar.... Su abuelita le ha dicho que es una infeccin, fue a la farmacia y le compr Dicloxacilina que opina Ud.?
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Le sugiere que siga con el antibitico porque podra tratarse de una piodermitis y es muy peligrosa en el neonato. Podra tratarse de una reaccin a la vacuna de la BCG. Se trata de eritema txico y no requiere antibiticos. La cambiara la dicloxacilina por mupirocina tpica. Interconsultara a un dermatlogo de urgencia por las posibles complicaciones
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REANIMACION NEONATAL
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V como los mas experimentados mdicos administraban una cucharita de vino directamente en la boca del neonato, con lo que se restituira el espritu agitado durante la labor de parto, que lo podra haber dejado muy dbil y con apariencia de muerto. Otra ventaja es que el vino afloja las secresiones que usualmente existen en la traquea. 1609. Louise Bourgeois.
History of Neonatal Resuscitation. Part 1. Artificial Ventilaction. M. Obladen. Neonatology. 2008; 94: 144-149
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NUNCA EL SER HUMANO ESTA TAN CERCA DE LA MUERTE COMO CUANDO NACE...
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REANIMACION NEONATAL
1966: Esfuerzos para estandarizar la reanimacin neonatal lo que se logra en 1978 por la American Heart Association (AHA).
1985: AHA y la Academia Americana de Pediatria crean el programa de asistencia para la reanimacin neonatal. 1987: Publican las primeras guas. Modificadas en 1990,1994, 2000 , 2005 y el 2010.
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110.971119
Circulation 2010;122;S909S919
Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines
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POR QU APRENDER REANIMACIN NEONATAL?
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Dos millones de recin nacidos fallecen en las primeras 24 horas en el mundo por ao (OMS2006), 99% en pases en desarrollo Cada hora fallecen 450 recin nacidos, principalmente por causas prevenibles. 23% por asfixia al nacer.
The Lancet, 365: 9462; 891-900
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QU RECIEN NACIDOS REQUIEREN REANIMACION NEONATAL?
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REANIMACIN NEONATAL
El 10 % requiere alguna asistencia para empezar a respirar. El 1 % requiere de reanimacin neonatal extendida.
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Como identificamos los neonatos que requieren intervencin con rapidez ? Con tres preguntas bsicas
Es a trmino? Llora o est respirando? Como est su tono muscular?

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Porque no llora mi hijo.

El nico momento de la vida en que el llanto de un bebe produce alegra es cuando nace
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Evaluar respuesta del RN al nacer SIEMPRE NECESARIO Mantener calor posicin, limpiar va area. estmulo en el secado, administrar oxgeno si fuera necesario Establecer ventilacin efectiva. VPP con bolsa y mscara o con TET Masaje cardiaco Medicame ntos
NECESARIO MENOS FRECUENTEM ENTE
RARAMENTE NECESARIO
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Monitoreo durante la RCP.

Especialmente durante los primeros 60 segundos es muy importante un adecuado monitoreo. La decisin de progresar se tomar en base al esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardiacaesta puede evaluarse auscultando o palpando el cordn umbilical.
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Tambin podra usarse un oxmetro de pulsolo que no interrupira las maniobras de reanimacinpero puede demorar en ser colocado. Una vez que se est administrando VPP debemos vigilar FC, respiraciones y saturacin de O2.
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QU CAMBIOS SUCEDEN AL NACER?
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TRANSICION NORMAL DE VIDA FETAL A EXTRAUTERINA
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Intercambio gases Alveolos Arteriolas Pulmonares Feto Placenta Recin nacido Pulmn
Llenos lquido Expandidos con aire (elimina lquido) Vasoconstriccin Vasodilatacin Aumentado Se cierran
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Flujo pulmonar Disminuido Ductus arterioso y fosa oval

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Abiertos (Shunt D-I)

QUE PASOS SE SIGUEN PARA UNA REANIMACION ?
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SECUENCIAS DE LA REANIMACION NEONATAL

ANTICIPACIN.
PREPARACIN.
EJECUCIN.
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ANTICIPACION
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ANTICIPACION
Todo Recin Nacido potencialmente puede requerir reanimacin. Existen factores asociados a necesidad de reanimacin: materno - fetal, del recin nacido y propios del parto.
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En cada parto debe haber por lo menos una persona capacitada en RCP neonatal.que sepa de los pasos inicialesVPPMC. Otra persona cercana que pueda completar la RCPTET medicamentos. Si se identifican factores de riesgo o el bebe es prematuro se debe tomar medidas preventivas
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PREPARACION
Disponibilidad de equipamiento y recursos humanos idneos.
Verificar existencia de insumos y equipos funcionantes.
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EJECUCION
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PASOS INICIALES
1. Control de temperatura: 26 C
Proveer calor: calor radiante, mantas precalentadas,bolsas plsticas. Prematuros.
Evitar hipertermiaespecialmente con madres febriles.

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PASOS INICIALES
2. Posicionar
3. Limpiar la via aerea .SOLO SI ES NECESARIO
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PASOS INICIALES
4. Secar, estimular y reposicionar
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LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

Solo se sugiere intubar-aspirar si el paciente esta deprimido o no vigoroso.o sea hipotnico, con pobre esfuerzo respiratorio o sin l y con bradicardia.
Pero si hubiera demora con el procedimiento se sugiere proceder con la reanimacin sin perdida de tiempo.
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Evaluacin de la necesidad de oxgeno y su administracin.

Niveles de saturacin normal de oxigeno no se logran hasta aprox. 10 minutos post parto.
La presencia de cianosis es un indicador muy malo para evaluar el estado de oxigenacin. Es importante evitar la hipoxemia y la hiperoxia tambin.
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Uso del saturmetro en la sala de partos.

Usualmente nos demoramos 1 a 2 minutos en tener lecturas adecuadas con el saturmetrosiempre y cuando tengamos un buen gasto cardiaco y flujo de sangre drmico.PRE DUCTAL.. Se sugiere su uso en : Uso de VPP. Presencia de cianosis. Si requerimos O2 suplementario
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Uso de Oxgeno
1604. Sendivogius el elixir de la vida, sin el cual nigun mortal podria vivir
1744. Scheele,Priestly, Lavoisierse comienza a utilizar en adultos.

1840. Comienza su uso en neonatos. En 1950 ROP. En 1952 el Apgarrosadomas alto es mejor?
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Administracin de oxgeno.
El oxgeno se ha usado en la RCP neonatal desde 1840..luego de mas de 150 aosel uso del mismo se cuestion.
Saugstad.Noruega. RamjiIndia. Vento...Espaa.
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Mejor sobrevida sin usar oxgeno suplementario.
No hay estudios comparativospero se recomienda (en neonatos a trmino y pretrmino) que se inicie la RCP con aire ambiental o con un mezclador titulando la saturacin de oxgeno.
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A pesar de toda la evidencia existente..en los EEUU aun se reanima con oxgeno al 100% en 77 % de los casos que as lo requiera(42% tienen blenders). Recordemos que el PaO2 fetal es de 15 a 30 mm Hg y su saturacin de 45 a 55 %...lentamente ira subiendodependiendo del estado de los pulmones, su irrigacin sanguinea y la presencia de complicaciones.
Neonatal Resuscitation for preterm infants. Finer and Rich. Journal of perinatology.(2010) 30 S57-S66.
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Si no hay mezclador se inicia con aire ambientaly si hubiera bradicardia (menos de 60 ) luego de 90 segundos, se debe incrementar el aporte hasta 100% buscando la recuperacin de la frecuencia cardiaca.
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VENTILACIN ES LA CLAVE PARA UNA REANIMACIN NEONATAL EFECTIVA
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Ventilacin a presin positiva.

Si el paciente esta en apnea, o su FC esta menor de 100 luego de los pasos inicialesVPP. El establecer la capacidad residual funcional (CRF) es muy importante en neonatos con respiracin espontanea o asistida.
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Se sugiere el uso de una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto. La presin que se requiere inicialmente debe estar alrededor de 20 cm H2O. Se debe usar la mnima presin posible para lograr un incremento en la frecuencia cardiaca a mas de 100 latidos por minuto.
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El establecimiento de CRF esta ligado al aclaramiento de lquido de la via aerea. Esto se logra mejor manteniendo un PEEP al igual que tiempos inspiratorios suficientes para mover el lquido de las vias aereas.
Establishing Functional Residual Capacity at Birth. SB.Hooper NeoReviews 2010: 11 e474-e483.

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Presin Positiva al Final de la Espiracin ...PEEP..VPP

No hay estudios que evaluen el uso del PEEP en la sala de partospero si es que se tiene disponible hay que usarlo.con la bolsa de flujo o con un reanimador en T (Neopuff). Hay cierto cuestionamiento al uso de bolsas autoinflables (ambus)pero nada definido aun sobre no usarlas.
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Qu es el Neopuff ?
Cmo funciona ? Cual es la diferencia con nuestra bolsa autoinflable ?
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Neopuff. (linea roja) Bolsa autoinfable. (linea azul)

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Neopuff Incorporado a la Incubadora abierta.
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PIM PEEP
VENTILAMOS
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1.
Air inlet ( with oxygen 6. Pressure release ( pop off ) valve reservoir attached)
4. Valve assembly
5. Oxygen reservoir 2. Oxygen inlet 7. Pressure manometer Attachment site ( optional) 3. Patient outlet
Parts of a self inflating bag

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Mascara Laringea.
Encaja sobre la laringe. tiles en mayores de 2 kgms. o 34 semanas. Se debe considerar su uso si la VPP es inefectiva o falla la intubacin o no es posible realizarse.
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Mascaras Laringeas
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Intubacin Endotraqueal
Est indicada en los siguientes casos:
En casos de LAM y neonato no vigoroso. Si la VPP es inefectiva o prolongada. Si se realiza masaje cardiaco. En casos de hernia diafragmtica. En casos de extremadamente bajo peso al nacer.
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Los detectores de CO2 exhalado son efectivos en confirmar la intubacin endotraqueal.
Otros signos son: Condensacin en el TET. Movimiento torxico. Auscultacin.
Pero no estn validados.

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MASAJE CARDIACO
Indicacin : Si tenemos FC menor de 60 luego de VPP efectiva por 30 segundos.
Lugar : 1/3 inferior del esternn por encima de la apofisis xifoides.

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MASAJE CARDIACO
Profundidad: deprimir esternn 1/3 del dimetro ntero-posterior del trax. Compresin /ventilacin: 90/30 por min (3/1)considerar 15/2 si la falla es de origen cardiaco.
No perder contacto con el rea de compresin.
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Se debe vigilar peridicamente la respiracin, FC, y la saturacin de O2.
Evitar interrupcin en el masaje hasta lograr que la FC se incremente sobre 60.
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MASAJE CARDIACO 2 Tcnicas.
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MEDICAMENTOS.
Rara vez se requieren.generalmente con una adecuada VPP la FC se eleva . Pero si la FC continua menor a 60 luego de VPP por 30 segundos y MC .se indica adrenalina, y/o expansores de volumen. Muy raro uso de buffers, naloxone o dopamina.los que usualmente se usan fuera de la sala de partos.
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Adrenalina
Ruta preferida es EV no TET. Dosis: 0.01 a 0.03 mg/ kg por dosisniveles mayores podran exagerar hipertensin, deprimir la funcin miocrdica y empeorar la funcin neurolgica. Pero: mientras se consigue un acceso venoso se puede usar 0.05 a 0.1 mg/kg por TET pero esto no ha sido evaluado. Dilucin es 1:10,000 (0.1 mg/ml)
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Expansor de volumen
Cuando se sospeche prdida de sangrepalidez, pobre perfusin, FC no se incrementa con las otras medidas durante la RCP. Se usa sangre o cloruro. Dosis 10 cc/kgm bolo repetible. Mucho cuidado con prematuros.
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Cuidados post reanimacin

Naloxoneno inicialmente, solo despues de recuperar FC y oxigenacin.
Glucosaevitar la hipoglicemia. Hipotrmia terapetica inducidaen EHI moderada a severa, dentro de las 6 horas de vida, por 72 horas y con 4 horas de recalentamiento , igual es enfriar todo el cuerpo o solo la cabezase asocia a menor mortalidad y menores secuelas.
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NO INICIAR
Cuando no iniciar o descontinuar RCP
Casos con alta mortalidad y pobre pronstico como prematuros de menos de 23 S ,menos de 400 grms. Neonatos con malformaciones importantes y prematuro. Condiciones de pronstico incierto, con sobrevida lmite, y con gran morbilidad.
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Cuidados Bsicos
Calor. Confort.acceso a los padresdevolver el hijo a sus padres.
Hidratacin VO o EV.
O2 si respira. Manejo de dolorsi lo tuviera.
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DESCONTINUAR Si no tenemos latido cardiaco luego de 10 minutos de una adecuada RCP.
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REANIMACIN DEL PREMATURO.

LIMITE DE VIABILIDAD
Entre 23 25 semanas.
Menos de 23 s no reanimar. ( 400 grms. ) Sobre 24 25 s reanimar ..teniendo en cuenta opinin familiar y realidad local.
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Porque tienen mayor nivel de riesgo ?
Piel fina, menor cantidad de grasa corporal.mayor prdida de calor.mayores prdidas insensibles.
Mayor posibilidad de dao por oxgenopulmones, retina.

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Msculos respiratorios dbiles..control de respiracin ineficiente.apnea. Mas riesgo en general . Enfermedad de membrana hialina. Infeccin . Hemorragia intraventricular. Shock por prdida de volumen sanguineo.
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Que recursos adicionales se requieren ? Personal capacitado adicional..tres, cuatro o mas personas. Preparacin de ambiente y equipo adecuado.
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Debemos ser muy cuidadosos con la prdida de calor.
Temperatura del ambiente .25 26 C. Precalentar el servo . Precalentar los campos. Bolsas plsticas en menores de 29 s. Podra requerirse incubadora de transporte. Evitar hiper o hipotermia.36.5 C axilar.
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Oxgeno ..cuanto usar ? Recordemos que la saturacin puede demorar hasta 10 minutos en llegar a niveles normales..90 % de saturacin de O2. AT podemos usar aire ambiental. PT podemos comenzar con FiO2 0.4..sumamente importanta usar un mezclador. ( Blender )
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Ventilacin ? CPAP ?
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CPAP en la sala de partos

En prematuros se ha visto que el CPAP es til para neonatos que respiran espontneamente pero con dificultad luego del parto. Se tiene un menor uso de surfactante, VM, TET, pero mas neumotorax. En neonatos a trmino no hay evidencia a favor o en contra del uso del CPAP.
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ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA.2008
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Como ventilamos ? Idealmente usando el neopuffPEEP 4-5. De inicio podemos usar presin de 20 25 mm Hg. Luego la mnima presin para mantener FC 100 y saturacin de O2 adecuada.
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PREVENCIN DE LESIN NEUROLGICA. Mayor cuidado en menores de 32 s. Incrementos o disminusin rpidos de niveles de CO2. Incremento de volumen intravascular. Obstruccin del drenaje venoso de la cabeza del bebepor sobredistensin torxica.
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Despues de la reanimacin.. Control adecuado de glicemia. Monitorear apnea y/o bradicardia. Cuidemos nivel de oxgeno y ventilacin. Alimentacin cuidadosa.NPT Monitoreo de infecciones.
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Contacto Antenatal
En los casos en que se pueda realizar , debieramos tener un intercambio de opiniones entre los padres, o la familia extendida, el ginecobstetra y el neonatlogo. til para aclarar algunos puntos de vista de los padres, surgidos de ellos mismos o de conversaciones con los obstetras.
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Ordenar las maniobras iniciales de reanimacin neonatal:
( ) Posicin del RN ( ) Succin de boca ( ) Secar al RN ( ) Colocar RN en ambiente precalentado y con una fuente de luz ( ) Succin de nariz
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Gestante de 38 semanas, que llega en expulsivo con membranas ntegras. Pasa inmediatamente a sala de parto y usted debe atender al recin nacido. Se rompen las membranas y observa un lquido amnitico meconial espeso. Recibe un recin nacido llorando enrgicamente y con buen tono muscular. Cul es su manejo inmediato?
Intenta intubarlo para aspirar el meconio de la trquea Secado, permeabilizacin de la va area y evaluacin Evala la frecuencia cardaca antes de intubarlo Le aspira las fosas nasales y luego la boca Evala el color para darle oxgeno a flujo libre
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Si un recin nacido a trmino no inicia una respiracin en respuesta a la estimulacin tctil se debe asumir que est en pnea .. y debe suministrarse.
Primaria, oxgeno Secundaria, ventilacin a presin positiva Primaria, masaje cardiaco Secundaria, masaje cardiaco Primaria, ventilacin a presin positiva
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Ud inicia reanimacin con VPP en un RN con asfixia neonatal. Cul de todos los parmetros es el mejor indicador de una reanimacin ptima?
La desaparicin de la cianosis Aumento de la PA Aumento de la FC Inicio de la ventilacin espontnea Todas por igual
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En la reanimacin neonatal, la frecuencia de ventilacin: masaje cardiaco es de:
3a1 2a1 5a1 4a1 1a1

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En la reanimacin neonatal, si despus de realizar la estimulacin tctil y permeabilizar la va area el neonato no presenta respiracin espontnea, usted considera:
Administrar adrenalina EV Administrar oxgeno en carpa Aspirar secreciones Realizar ventilacin a presin positiva Intubar
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MUCHAS GRACIAS ..
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DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO
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ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR. Etapa Embrionaria (3 a 6 s ) La yema pulmonar aparece a la 4ta s de gestacin aprox. y luego se divide teniendo todos los bronquios segmentarios a las 6 s
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Alteraciones en esta etapa puede llevar a: Agenesia traqueal. Estenosis traqueal. Fstula traqueo esofgica. Secuestro pulmonar.si aparece una yema accesoria.
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Etapa Pseudoglandular. (6 a 17 s)
Se forma principalmente de va area. Movimientos respiratorios pueden apreciarse a las 8 s. Clulas ciliadas se identifican alas 13 s.
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Alteraciones en esta etapa del desarrollo pueden producir:
Quistes broncognicos Enfisema congnito lobar Hernia diafragmtica congnita.
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Etapa Canalicular (17 a 26 s)

Se comienza el desarrollo de las regiones de intercambio gaseoso. Aparecen los bronquiolos respiratorios, disminuye el tejido intersticial, se incrementa la vascularizacin, y aparecen los pneumocitos tipo I y II..surfactante
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Etapa Sacular (24 a 36 s )

Se incrementa el parenquima pulmonar, se hace mas fino el tejido conectivo entre los espacios areos , se incrementa el surfactante Tenemos 29 millones de alveolos a las 29 s aproximadamente
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Etapa alveolar (36 s a los 3a)

Se forman los alveolos por septacin y se incrementa marcadamente el rea de intercambio gaseoso. 150 millones de alveolos al nacer..se duplican o triplican posteriormente
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EL RECIEN NACIDO, EN ESPECIAL EL PREMATURO.NO ES SIMPLEMENTE UN NIITO MAS PEQUEO.ES UN SER EN DESARROLLO.Y DEBE SER VISTO ASI.Y CUIDADO ASI.
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Intrautero..Extrautero.
Cambios complejos hemodinmicos y pulmonares . Antes del parto el pulmn esta lleno de liquido , recibe el 10 al 15 % del GC. Luego este se incrementa 8 a 10 veces.
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La resistencia vascular pulmonar disminuye. Se obtiene una adecuada capacidad residual funcional. (CRF) La distribucin de aire se obtiene a la hora de vida. El reflejo de Hering Breuer esta activo .
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PREMATURO A TERMINO
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Signos de Dificultad Respiratoria:

Aumento de la FR > 60 Tirajes..supraesternal. Aleteo nasal. Quejido
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164
CARACTERISTICAS DEL APARATO RESPIRATORIO

Trax pequeo Esternn depresible Costillas horizontales Msculos intercostales pobremente desarrollados. Diafragma de insercin plana En el sueo. Fatiga muscular rpida.
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Score de Downes.
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Score de Silverman Andersen.
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167
NO TODO RECIEN NACIDO QUE RESPIRE RAPIDO.. TIENE UNA CAUSA PULMONAR DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
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168
HAY UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL AMPLIO
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169
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Extrapulmonares:
CARDIOVASCULAR CC,HTPP,anemia,policitemia. METABOLICAS hipoglicemia,hipotermia,acidosis metabolica. |NEUROLOGICAS lesin del frnico, hemorragia y edema cerebral. Atresia de coanas
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170
Causas Pulmonares:
COMUNES Taquipnea transitoria. Enf. de Mb. Hialina. Sd. de aspiracin meconial Pneumotorax. Neumona.
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Poco comunes
Hernia diafragmtica. Hemorragia pulmonar. Secuestro pulmonar. Sd. de Le Jeune.
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173
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174
Exmenes Auxiliares Basicos.

Hemograma Hematocrito AGA Glicemia Rys X de torax, PA y Lateral.
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Enfermedad de Mb. Hialina

Deficiencia de surfactante.....disminucin de la distensibilidad pulmonar, tendencia al colapso alveolar ........ atelectasias.....incremento del esfuerzo respiratorio.
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176
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177
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178
Factores de riesgo: Prematuridad, sexo masculino, hijo de madre DM, asfixia perinatal.
Clnica: Dificultad respiratoria de instalacin rpida......que puede continuar empeorando hasta las 72 horas.
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Rys X: opacidad difusa en ambos campos pulmonares, vidrio esmerilado, o sal y pimienta, con imgenes de broncograma areo.
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181
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182
Manejo Prevencin del parto prematuro. Uso de corticoides antenatales. Uso de surfatante exgeno.
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Efectos adversos del surfactante: Hipoxia transitoria. Bradicardia. Obstruccion de la via aerea. Caida en la PA, y en la irrigacion cerebral.
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SURFACTANTE PROFILACTIVO VS. RESCATE.

Profilactico 10-30 min. luego de RCP inicial. Rescate temprano ( 1-2 h) vs tardio ( 2-12 h)
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TAQUIPNEA TRANSITORIA.
Taquipnea de curso corto y benigno, mas frecuente en el neonato a termino, nacido de parto abdominal sin trabajo de parto. Clinica: taquipnea , diametro toraxico sin variacion, requerimiento de oxigeno bajo, evolucion favorable en 48 a 72 horas.
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Rys X Corazon Peludo, imgenes de congestion pulmonar, y cisura visible.
Tto. O2 a bajas concetraciones y soporte.

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189
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190
SINDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

DEFINICIN
Enfermedad pulmonar causada por injuria hipxica intrauterina potenciada por la presencia de lquido amniotico meconial en la va area y en el parenquima.
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191
ANTECEDENTES Presencia de lquido amnitico meconial (moderado o espeso) acompaado de otro signo de sufrimiento fetal.
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192
MECONIO EN LIQUIDO AMNIOTICO

El pasaje es raro antes de las 38s. Aproximadamente 12 a 14% de partos normales tienen LA teido de meconio Aprox. 30% de nios con 42s. = LAM Probablemente en relacin a maduracin del intestino
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193
DEBEMOS PREOCUPARNOS POR EL MECONIO? LAM indica la necesidad de un adecuado monitoreo , cercano y cuidadoso, para detectar alguna falla en la progresion de trabajo de parto y alteraciones en el LCF.
Saunders. Trop. Doct. Enero 2002
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194
Infeccin
Inhibe cualidades bacteriostticas del lquido amnitico Pasaje de Meconio
Hipoxia
Flujo capilar (25%)
Vaso espasmo
Alt. En MC de limpieza del meconio dao ciliar
Dao alveolar
HTPP
Injuria al Neumocito II
SHUNT D
Permanece el meconio
Surfactante
Permeabilidad Pulmonar
Bomba del epitelio pulmonar
Pneumonitis Qumica
Atelectasias HMD
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Lquido Pulmonar
Reabsorcin de fludo pulmonar
Inhibe produccin y desplaza Sufactant

195
SINDROME DE ASPIRACIN
RADIOLOGA 40 - 73% de RN con LAM va a tener rayos X anl. De estos solo el 50% va a tener clnica con dificultad respiratoria. NO EXISTE CORRELACIN ENTRE LOS RAYOS X Y LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLNICO Y VICEVERSA. Imgenes compatibles con atrapamiento de aire, moteado radiopaco en parches bilateral
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Compromiso fetal prolongado Remodelamiento vascular Boqueo intrauterino
LAM espeso RN deprimido
LAM moderado, espeso o fludo RN vigoroso deprimido o +/-
LAM fludo RN vigoroso
SEVERO
MODERADO LEVE
Natimuerto o S/ respuesta al tratamiento
V.M. Con parmetro altos ECMO INO
Req. O2 [ ] s o V.M . C/parmetros no tan altos

SDR leve Puede req. O2 solo
No SDR
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198
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199
SINDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL

REANIMACIN INTRAUTERO Amnioinfusin Mejorar oxigenacin Mejorar el flujo sanguneo a nivel umbilical y uterino Precaucin con: post-trminos Oligoamnios Monitoreo de L.C.F.
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200
Manejo de la via aerea

La succin de boca y fosas nasales, en ese orden, es til y debe de seguirse realizando al momento del parto en la regin perineal. La intubacin endotraqueal para aspiracin debe ser selectiva , solo al neonato deprimido y generalmente con liquido amnitico meconial espeso.
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201
Lquido meconial
SI
Succin de boca, nariz y faringe en el canal del parto
NO
RN vigoroso
RN deprimido
Despejar boca, nariz Secar, estimular, reposicionar O2 si necesario

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Succin de boca y trquea
202
EVALUACIN INTRAPARTO
Difcil de realizar y de detectar el momento exacto en que ocurre el dao neurolgico Presencia de lquido amnitico meconial Frecuencia cardiaca fetal Estado cido - base del pax Otras tcnicas
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PNEUMOTORAX.
Presencia de aire en el espacio pleural, incremento en la presin..... colapso parcial o total del pulmn....desplazamiento del mediastino.....disminusin del retorno venoso.....shock.
Se encuentra en 1% de todas los rys X de neonatos.

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204
Mayora sin antecedentes, en algunos casos pueden haber bolseo ,(VPP) al nacer, o deterioro brusco en un RN en ventilacin mecnica.
Clnica: Trax abombado, asimetra en el pasaje del MV,desplazamiento o disminusin de los RC, en casos severos hipotensin arterial, y shock.
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Rys X Idealmente dos placas una de ellas lateral buscando el aire retroesternal. Manejo RN con dificultad respiratoria leve, no VM; manejo expectante...lavado de O2NO SE HACE. RN con dificultad respiratoria severa o en VM....drenaje de emergencia y posterior tubo de toracotoma.
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La frecuencia respiratoria de un recin nacido es cerca de (en respiraciones por minuto):

10 a 20 20 a 30 30 a 50 50 a 70 Ninguna de las anteriores.
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En la sala de partos se advierte que un RN presenta movimientos respiratorios, pero cando cierra la boca no entra aire en los pulmones. El diagnstico ms probable es:
Narcosis Hernia diafragmtica Atresia de coanas Hipoplasia pulmonar Cardiopata congnita
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Qu afeccin se presenta con mayor frecuencia en RN que han sido objeto de maniobras de resucitacin?
Fractura de costillas Neumotrax Hemorragia cerebral Todo lo anterior Ninguna de las anteriores
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Seale cul sera el patrn radiolgico que ms frecuentemente encontraramos en un RN que ha sufrido un SAM:
Patrn reticulogranular con broncograma Aumento de marcas vasculares con derrame Infiltrados dispersos con atrapamiento areo Patrn en esponja Normalidad radiolgica
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Recin nacido de 36 semanas. Con antecedente de RPM de dos das, corioamnionitis. Presenta signos de dificultad respiratoria. Cul es el diagnstico ms probable?
Taqupnea transitoria Enfermedad de membrana hialina Sndrome de aspiracin de meconio Neumona congnita Neumotrax espontneo
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Diagnstico ?
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Diagnstico ?
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