Angina de pecho

Escrito por Mara Alba Jimnez, licenciada en Medicina por la Universidad de Alcal de Henares. Revisado por Dr. Pablo Rivas, especialista en medicina interna Un dolor en el pec o p!ede ser debido a !na an"ina, pero tambin a !n in#arto, !na ernia de iato, "ases$ %onoce los sntomas &!e caracterizan la an"ina de pec o para poder identi#icarla ' tratarla c!anto antes.

Angina de pecho
(e de#ine a la an"ina como el dolor, opresi)n o malestar, sobre todo a nivel del pec o, &!e es debido a !na #alta de rie"o san"!neo *lo &!e se conoce como is&!emia+ en el m,sc!lo cardiaco, tambin llamado miocardio. Este concepto es e-cl!sivamente clnico, es decir, &!e s! dia"n)stico se basa en las caractersticas ' circ!nstancias &!e acompa.an a dic o dolor. Causas de la angina de pecho /a is&!emia responsable de este c!adro se debe a !n dese&!ilibrio entre la demanda de o-"eno del miocardio ' el aporte &!e recibe del mismo. /a ca!sa ms #rec!ente de is&!emia miocrdica es el dep)sito de materias lipdicas en las paredes arteriales &!e n!tren al coraz)n0 a esto se lo conoce como aterosclerosis. Por lo tanto, se p!ede decir &!e la an"ina de pec o es !na mani#estaci)n clnica del cese de #l!1o san"!neo en el coraz)n. %omo consec!encia de esta #alta de o-"eno, se altera el metabolismo del m,sc!lo cardiaco ' ciertas propiedades de este, como son s! elasticidad, s! contractibilidad ' otras. Adems, tambin se prod!ce la liberaci)n de ciertas s!stancias &!e estim!lan las terminaciones nerviosas ' provocan el dolor caracterstico de la is&!emia miocrdica. (in embar"o, a' veces en las &!e esta #alta de #l!1o san"!neo al coraz)n no

se acompa.a de dolor, lo c!al di#ic!lta bastante el dia"n)stico. En estos casos se abla de is&!emia silente. /a an"ina de pec o es el c!adro inicial ms #rec!ente en los pacientes con lesiones cardiacas por d#icit de #l!1o san"!neo0 es decir, por cardiopata is&!mica. Pero tambin a' otras #ormas de mani#estaci)n como son el conocido infarto de miocardio ' la m!erte s,bita. Cul es la diferencia entre la angina de pecho y el infarto de miocardio? Es importante no con#!ndir la an"ina de pec o con el verdadero in#arto de miocardio. Ambos son ca!sa de dolor en el pec o, la di#erencia se basa en el "rado de oc!paci)n del vaso coronario *son los encar"ados de llevar el o-"eno al coraz)n+ ca!sante de la red!cci)n del #l!1o san"!neo0 tratndose de !na oc!paci)n total en el in#arto ' parcial en la an"ina. Esto implica &!e en la an"ina la #alta de o-"eno es transitoria, provoca el dolor caracterstico, pero no a' m!erte de las cl!las del coraz)n, es decir, es !na alteraci)n &!e revierte. (in embar"o, en el in#arto, al ser !na obstr!cci)n total, no lle"a nada de san"re a estas cl!las d!rante !n tiempo, variable, pero lo s!#icientemente lar"o como para &!e e-ista m!erte cel!lar *necrosis+, convirtindose as la lesi)n en al"o irreversible. Tipos de angina de pecho (e",n la (ociedad Espa.ola de %ardiolo"a se p!eden distin"!ir tres tipos de an"ina2 Angina de esfuerzo: es a&!el dolor provocado por !na actividad #sica, o c!al&!ier sit!aci)n &!e conlleve la realizaci)n de !n es#!erzo &!e s!pon"a !na ma'or demanda de o-"eno por parte del miocardio. Es !n dolor &!e s!ele ser breve ' &!e desaparece al interr!mpir el es#!erzo &!e lo ori"in), o con la administraci)n de nitro"licerina *vasodilatador+. Angina de reposo: es a&!ella &!e se prod!ce de manera espontnea, es decir, sin relaci)n al"!na con el es#!erzo. En c!anto a s! d!raci)n, es m!' variable, siendo en ocasiones episodios de dolor prolon"ados &!e se aseme1an a !n in#arto. Ha' &!e destacar !n s!btipo &!e es la an"ina variante, vasoespstica o de Prinzmetal, la c!al oc!rre en reposo, de #orma br!sca ', sobre todo, d!rante el descanso noct!rno. Angina mixta: en este tipo se a"r!pan todas a&!ellas #ormas donde coe-isten caractersticas de la an"ina de es#!erzo ' de la de reposo al mismo tiempo. 3tra #orma de clasi#icarlas m!c o ms prctica es2 Angina estable: correspondera con la an"ina de es#!erzo en la &!e s!s caractersticas ' la capacidad #!ncional del paciente *&!e re#le1a la abilidad de los individ!os para desarrollar actividades &!e son parte de la vida independiente ' prod!ctiva de estos+ no se an modi#icado d!rante el ,ltimo mes. (e debe a !na red!cci)n del aporte de o-"eno de manera transitoria ' con b!ena evol!ci)n. Angina inestable: a&!ella de evol!ci)n imprevisible ' pron)stico variable0 es decir, no podemos saber c)mo va a evol!cionar2 si acia la c!raci)n, o si pro"resar acia !n in#arto. (e a"r!pan ba1o este trmino la an"ina de reposo ' la an"ina acelerada o pro"resiva, &!e es

la an"ina de es#!erzo &!e a empeorado en c!anto al n,mero de episodios, intensidad del dolor, o nivel de es#!erzo con el &!e aparece. (e debe a !na obstr!cci)n no total en !na arteria coronaria0 no s!ele conllevar complicaciones, pero s es de peor evol!ci)n &!e la anterior. Angina variante, vasoespstica o de rinzmetal: es !na variedad de an"ina inestable &!e se mani#iesta de #orma br!sca, ' #rec!entemente d!rante el reposo noct!rno. Al contrario &!e en la an"ina inestable ' en el in#arto, el mecanismo ca!sante de este problema no es la ocl!si)n de !n vaso, sino &!e se debe a !n cierre espontneo del vaso coronario *vasoespasmo+. /a ca!sa de este vasoespamso no est del todo aclarada, a!n&!e es ms #rec!ente en #!madores ' en personas con ci#ras altas de colesterol ' de tensi)n arterial. P!ede oc!rrir en arterias coronarias sanas o en coronarias con lesiones de aterosclerosis. P!ede desencadenarse por el #ro, estrs emocional, cons!mo de ciertos medicamentos o de dro"as como la cocana. Este c!adro es #rec!ente en "ente 1oven. El pron)stico de estos pacientes depende #!ndamentalmente del estado de s!s vasos coronarios. Un "r!po importante de pacientes presenta b!ena evol!ci)n con periodos lar"os sin sntomas. 3tra parte de los en#ermos presentan lesiones en las arterias coronarias "raves ' constit!'en !n "r!po de alto ries"o, con !na incidencia de in#arto ' m!erte d!rante el primer a.o del 45 ' 678, respectivamente. !"ntomas de la angina estable El en#ermo tpico con !na an"ina de pec o estable es !n var)n ma'or de 75 a.os, con #actores de ries"o de lesi)n coronaria *taba&!ismo, ipertensi)n, diabetes, concentraciones altas de colesterol$+, &!e presenta !na molestia a nivel torcico *pec o+ &!e comienza de #orma pro"resiva c!ando realiza es#!erzos de !na determinada intensidad. Esta sensaci)n se describe como malestar, opresi)n, compresi)n, as#i-ia o, incl!so, ardor o dolor sordo, siendo ms #rec!ente &!e se trate de !na molestia &!e de !n dolor #ranco. El paciente localiza esta sensaci)n desa"radable en el t)ra-, siendo tpico &!e se to&!e el estern)n para !bicarlo, a!n&!e no es raro &!e e-ista di#!si)n del dolor acia los lados, o incl!so &!e aparezca en otra zona del pec o, en el c!ello, en la mandb!la, en los brazos, o a nivel del est)ma"o. El dolor an"inoso podra e-tenderse a otras partes del c!erpo como son el ombro iz&!ierdo o ambos brazos, acia ambos lados del pec o, acia la parte alta del c!ello ' mandb!la, etctera. A!n&!e esto es ms propio de las #ormas a"!das de la is&!emia miocrdica, como son la an"ina inestable o el in#arto. En c!anto a la d!raci)n de este c!adro, el episodio s!ele oscilar entre cinco ' diez min!tos, siendo siempre in#erior a treinta min!tos. El desencadenante del dolor s!ele ser el e1ercicio #sico, a!n&!e e-isten otro tipo de circ!nstancias &!e tambin podran provocarlo como es, por e1emplo, !na emoci)n intensa *estrs, an"!stia, miedo, #r!straci)n$+. En al"!nos pacientes la molestia se desencadena siempre con la misma intensidad de e1ercicio *se abla entonces de !mbral #i1o+, mientras &!e, en otros, !n mismo e1ercicio provoca la molestia a !nas oras pero no a otras *!mbral

variable+. %!ando #inaliza el es#!erzo desencadenante los sntomas dismin!'en, o incl!so desaparecen, como m-imo de !no a cinco min!tos desp!s de s! concl!si)n. /o mismo s!cede c!ando se administra nitro"licerina s!blin"!al, &!e es !n #rmaco c!'a acci)n consiste en a!mentar el dimetro de las arterias coronarias, provocando de esta #orma !na ma'or entrada de san"re ' o-"eno al coraz)n. !"ntomas asociados (on tambin importantes los sntomas &!e acompa.an al dolor, como la presencia de #ati"a d!rante la molestia ' los denominado sntomas va"ales o ve"etativos, &!e son por e1emplo la s!doraci)n #ra, las n!seas ' los v)mitos$ Clasificaci#n de la angina estable Es interesante clasi#icar la an"ina de es#!erzo se",n s! "ravedad clnica ' la limitaci)n #!ncional &!e impone al paciente. As, la %anadian %ardiovasc!lar (ociet' divide el c!adro en c!atro "rados2

$rado %& /a actividad #sica ordinaria del da a da no ca!sa dolor0 este aparece con los es#!erzos m!' intensos, rpidos o prolon"ados.

$rado %%& /imitaci)n leve de la actividad #sica0 el dolor aparece al caminar con paso normal dos o ms travesas, o s!bir ms de !n piso. $rado %%%& /imitaci)n ac!sada de la capacidad #!ncional0 el dolor se presenta al s!bir !n piso o caminar con paso normal !na travesa. $rado %'& 9ncapacidad para llevar a cabo c!al&!ier actividad #sica sin la aparici)n de an"ina0 el dolor p!ede aparecer en reposo.

!"ntomas de la angina inestable /as caractersticas del dolor son similares a las de la an"ina estable, pero con al"!nos matices &!e lo de#inen como inestable. As, s!ele ser !n verdadero dolor opresivo, con sensaci)n de a"obio, en vez de !na simple molestia. :iene ma'or intensidad &!e el de la an"ina estable, pero menor &!e en el in#arto. /a e-tensi)n acia otras partes del c!erpo es ms #rec!ente, sobre todo acia el c!ello, ambos lados del pec o, los ombros ' los brazos. Es m!' caracterstica s! #orma de inicio, siendo tpico &!e se ori"ine d!rante el reposo0 o &!e, abindose iniciado ace menos de seis semanas, sea m!' intenso0 ' tambin &!e ten"a !na intensidad cada vez ma'or. :ambin p!eden aparecer sntomas acompa.antes como s!dor #ro, n!seas ' v)mitos. El mecanismo de prod!cci)n de la an"ina inestable es similar al del in#arto de miocardio, por eso este c!adro es ms cercano a !n in#arto &!e a la an"ina estable. (iagn#stico de una angina de pecho

Angina estable Una vez &!e a pasado el episodio, el e-amen #sico del paciente tiene poco &!e mostrar, a!n&!e es importante realizar !na detallada e-ploraci)n para descartar otras posibles ca!sas de dolor torcico. D!rante la crisis, el paciente s!ele estar plido, con !n p!lso acelerado ' !na presi)n arterial a!mentada. Es importante or los r!idos cardiacos d!rante el episodio de dolor, 'a &!e se podran detectar alteraciones del coraz)n &!e seran consec!encia de la #alta de aporte de o-"eno. (e dice &!e son si"nos de "ravedad la presencia de ipotensi)n arterial *ba1a presi)n arterial+ ' de ins!#iciencia cardiaca *mal #!ncionamiento del coraz)n+ d!rante las crisis. :odos estos si"nos desaparecern c!ando lo a"a el dolor. ruebas

/a relaci)n entre la aparici)n de dolor ' el e1ercicio es la base del dia"n)stico. Por lo tanto, el dia"n)stico de la an"ina de pec o se #!ndamenta en la anamnesis *entrevista clnica+, siendo a veces necesaria la realizaci)n de pr!ebas complementarias para con#irmarlo. Entre los e-menes &!e se p!eden acer se enc!entran2

)aboratorio: p!eden ser ,tiles el est!dio de orina ' la medici)n en san"re de colesterol, "l!cosa, parmetros para el est!dio del ri.)n, etctera. Es m!' importante la medici)n de !nas protenas cardiacas llamadas creatin#os#o&!inasa *%P;<M=+ ' troponina. Estas s!stancias se consideran marcadores de da.o del m,sc!lo cardiaco por #alta de rie"o san"!neo. Por ello, s! elevaci)n s!ele indicar la presencia de !n in#arto a"!do de miocardio ' no de !na an"ina. *adiograf"a de t#rax. +lectrocardiograma *E%>+2 en reposo s!ele ser normal asta en el 758 de los casos, a!n&!e p!eden e-istir al"!nas alteraciones inespec#icas. /o ms importante es la comparaci)n entre el E%> basal sin dolor ' el E%> d!rante el episodio an"inoso. rueba de esfuerzo o ergometr"a: es la pr!eba de elecci)n en la ma'ora de los pacientes. Est!dia la resp!esta del coraz)n al es#!erzo. Aporta datos sobre la #!nci)n del coraz)n, la presencia de sntomas, las variaciones en el E%> ' en la presi)n arterial, ' la presencia de arritmias mientras el paciente realiza e1ercicio #sico en !n tapiz rodante o en !na bicicleta esttica. +cocardiograma de estr,s2 consiste en la realizaci)n de !na eco"ra#a cardiaca mientras el coraz)n est sometido a !n es#!erzo normalmente provocado por la administraci)n de #rmacos &!e a!mentan la intensidad ' #rec!encia del latido cardiaco. (e solicita c!ando a' contraindicaciones para realizar !na pr!eba de

es#!erzo o er"ometra. Detecta trastornos en el movimiento del m,sc!lo cardiaco con el es#!erzo, lo &!e es indicativo de #alta de rie"o. ruebas de medicina nuclear2 en esta pr!eba se in'ecta !n material radioactivo &!e lle"a al coraz)n ' emite !na dbil radiaci)n &!e se p!ede detectar con !na cmara. Da !na idea de la #orma del coraz)n ' de posibles zonas con #alta de rie"o donde no lle"a la s!stancia radioactiva. En ocasiones se realiza 1!nto con !na pr!eba de es#!erzo para a!mentar s! #iabilidad. Coronariograf"a: es !na pr!eba ms a"resiva, por lo &!e solo se realiza en !n "r!po determinado de pacientes, como a&!ellos &!e presentan an"ina cr)nica con sntomas a pesar del tratamiento mdico, o c!ando a' sntomas molestos ' di#ic!ltad en el dia"n)stico. %onsiste en la introd!cci)n de !n catter por !na arteria, abit!almente de la arteria radial &!e se localiza en la m!.eca, &!e lle"a asta las arterias coronarias. All se in'ecta !n contraste ', sim!ltneamente, se obtienen im"enes por medio de ra'os ? de las arterias coronarias rellenas de este contraste. Da !na in#ormaci)n m!' #idedi"na sobre posibles estrec eces ! obstr!cciones de las coronarias. Angina inestable /a e-ploraci)n #sica s!ele ser normal en a!sencia de dolor, mientras &!e los allaz"os d!rante las crisis son parecidos a los descritos para la an"ina estable. ruebas Ante !n paciente en el &!e se sospec a !n sndrome coronario a"!do *an"ina inestable o in#arto+ lo primero &!e a' &!e acer es estabilizarlo *controlar la presi)n san"!nea, tratar el dolor ' dar aspirina+, ' comprobar el ries"o &!e presenta. Para con#irmar la presencia de an"ina inestable en la !r"encia se c!enta con tres instr!mentos dia"n)sticos2 la anamnesis, el electrocardio"rama ' los indicadores de lesi)n cardiaca, como la %P;<M= ' la troponina *&!e tienen &!e ser ne"ativos en la an"ina ' positivos en el in#arto+. %!ando se an controlado los sntomas lo abit!al es realizar !na coronario"ra#a para determinar e-actamente la ma"nit!d ' localizaci)n de las lesiones ateroscler)ticas coronarias ' planear el tratamiento. Tratamiento de una angina de pecho Angina estable El tratamiento tiene dos ob1etivos2 a!mentar la s!pervivencia ' controlar los sntomas para conse"!ir !na me1ora en la calidad de vida. El plan terap!tico debe consistir en2 la e-plicaci)n de la en#ermedad con actit!d tran&!ilizadora0 la identi#icaci)n ' el tratamiento de los #actores a"ravantes0 la adaptaci)n de la actividad0 !n tratamiento #armacol)"ico, ' la consideraci)n de tcnicas de revasc!larizaci)n.

(etecci#n y control de los factores de riesgo cardiovascular El primer paso es el control de los #actores de ries"o, #!ndamentalmente de la tensi)n arterial, el taba&!ismo, la dieta rica en "rasa ' el alco ol. Adems, e-isten al"!nas en#ermedades &!e p!eden precipitar la an"ina de pec o como son2 las lesiones de las vlv!las del coraz)n, la ipertensi)n arterial, el ipertiroidismo, alteraciones del m,sc!lo cardiaco, en#ermedades p!lmonares, etctera. Por esto, tanto s! identi#icaci)n como s! tratamiento son !n paso #!ndamental para el control de este c!adro. +ducaci#n del paciente /a ed!caci)n del paciente oc!pa !n l!"ar importante en el tratamiento. Es imprescindible &!e entienda bien s! en#ermedad, por lo &!e se debe dar toda la in#ormaci)n posible a estos pacientes, animndolos a desarrollar !na vida normal. El paciente debe conocer c!les son los es#!erzos &!e desencadenan s! an"ina para evitarlos, as como c!les son los momentos del da donde presenta menor tolerancia al e1ercicio, como la primera ora de la ma.ana, inmediatamente desp!s de las comidas ' d!rante la poca de #ro. Por otro lado, es recomendable la prctica diaria de e1ercicio moderado como, por e1emplo, caminar, ciclismo, tenis$, teniendo siempre en c!enta &!e todo esto depender de la sintomatolo"a ' "ravedad de cada paciente. Tratamiento farmacol#gico D!rante la crisis de dolor. En esta #ase el tratamiento de elecci)n es la nitro"licerina &!e, como se a indicado, act,a a!mentando el dimetro arterial, con la consi"!iente lle"ada de ms #l!1o san"!neo al coraz)n. El paciente debe recibir in#ormaci)n sobre s! modo de empleo para las posibles crisis #!t!ras. /a nitro"licerina debe tomarse tan pronto e-ista dolor, o incl!so antes de realizar actividades &!e pres!miblemente van a desencadenar !n episodio de an"ina. (i con estas medidas el dolor no cede, debe sospec arse la posibilidad de !n in#arto de miocardio.

Tratamiento a largo plazo& (e considera &!e el !so de aspirina *! otro antia"re"ante+, de estatinas *para dismin!ir los niveles de colesterol+, de betablo&!eantes *para dismin!ir la demanda de o-"eno+ ' de los 9E%A *in ibidores de la enzima convertidora de an"iotensina &!e re"!lan la presi)n san"!nea+ me1oran claramente la s!pervivencia ' previenen acontecimientos is&!micos #!t!ros, por lo &!e s! empleo es indispensable, siempre &!e no e-istan contraindicaciones para s! !so. *establecimiento del flu-o sangu"neo En los pacientes en los &!e la an"ina no se controla con el tratamiento mdico, o c!ando todava e-iste miocardio en ries"o *es decir, &!e a' !na lesi)n is&!mica activa+, el me1or tratamiento es a&!l &!e permita restablecer el #l!1o de san"re al coraz)n *revasc!larizaci)n

miocrdica+. E-isten dos tcnicas &!e permiten tal cosa2 la an"ioplastia coronaria transl!minal perc!tnea *A%:P+ o la cir!"a con in1erto venoso o arterial. /a an"ioplastia consiste en la dilataci)n del se"mento de arteria coronaria &!e presenta el compromiso del #l!1o san"!neo mediante cateterismo. Para mantener esta dilataci)n se p!eden emplear !nos t!bos de malla de acero a!to e-pandibles *stents+ &!e se colocan en el interior de la arteria ' se #i1an all para &!e no se v!elva a estrec ar. /a cir!"a mediante in1erto *te1ido trasplantado+ es la intervenci)n de cir!"a cardiaca ms #rec!ente en la act!alidad. En este caso, se s!stit!'e la arteria comprometida por !n in1erto *se trata de !n vaso san"!neo de otra parte del c!erpo &!e se trasplanta en el coraz)n+, &!e p!ede ser arterial o venoso, sol!cionando as el problema de la red!cci)n de aporte san"!neo. Angina inestable :odo paciente con an"ina inestable debe in"resar en !n ospital, donde se controlar constantemente. En c!anto a los #rmacos a emplear son los mismos &!e en la an"ina estable, 1!nto con anticoa"!lantes * eparina+. Posteriormente, ' dependiendo de cada caso, se proceder o no a la realizaci)n de !na coronario"ra#a *vis!alizaci)n de los vasos coronarios+, con el #in de encontrar la lesi)n ca!sante ' tratarla mediante revasc!larizaci)n. ron#stico de una angina de pecho %!ando ablamos del pron)stico de !n paciente con an"ina, debemos di#erenciar entre los de an"ina estable ' los &!e s!#ran de an"ina inestable2 ron#stico de la angina estable /a "ravedad de los pacientes con an"ina estable depende de c)mo #!ncionen los ventrc!los *cmaras in#eriores del coraz)n+ ' c!l a'a sido la e-tensi)n de las lesiones ori"inadas por la #alta de rie"o san"!neo. %omo #actores de mal pron)stico podemos destacar2 Anatom"a coronaria: c!ando se a#ecta la arteria coronaria iz&!ierda a' peor pron)stico. $ravedad de la is.uemia. /ala funci#n del ventr"culo iz.uierdo. resencia de arritmias *alteraciones del ritmo normal del coraz)n+.

ron#stico de la angina inestable /a an"ina inestable se caracteriza por s! evol!ci)n imprevisible. (e a visto &!e entre !n 4 ' !n 78 de los pacientes m!ere en el primer mes ' &!e !n 7<678 acaba padeciendo !n in#arto de miocardio. Debido a esta evol!ci)n tan variable, la eval!aci)n del paciente con an"ina inestable debe realizarse de #orma contin!a, desde s! in"reso en !r"encias.