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MONITORIZACION ANESTESICA DEL PACIENTE Gonzlez Cantalapiedra, A. Hospital Clnico Veterinario Rof Codina. Unidad de Patologa Quirrgica y Ciruga.

Facultad de Veterinaria de Lugo. Universidad de Santiago. E-mail: agcanta@lugo.usc.es

Para un adecuado cuidado de un paciente es imprescindible la monitorizacin constante y la estabilizacin de los parmetros fisiolgicos principales. La monitorizacin adecuada se podra definir como aquella que garantiza el correcto funcionamiento de los sistemas orgnicos vitales.

Monitorizacin Cardiovascular La primera funcin del sistema cardiovascular es la distribucin de la sangre por los tejidos. El corazn debe ser una bomba eficaz, los vasos deben ser un conducto eficaz y debe existir suficiente volumen de sangre. Existen una gran variedad de vas por las que las enfermedades y las drogas anestsicas pueden interferir con la funcin cardiovascular. Consecuentemente hay una gran variedad de parmetros que deberan monitorizarse para asegurar que la funcin cardiaca es normal.

Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca se puede medir por medio de un fonendoscopio, un estetoscopio esofgico conectado a un amplificador o un electrocardigrafo. La importancia de una frecuencia cardiaca anormal es por su efecto sobre el gasto cardiaco. Una medida simultnea de la PA o del gasto cardiaco nos permitira diferenciar aquellos ritmos anormales que comprometen la vida del paciente de los que no. En ausencia de estas medidas nosotros tenemos que colocar un lmite arbitrario de 60 bpm para la bradicardia (perro y gato) y de 200-250 bpm (perro) o de 250-300 bpm (gato) para la taquicardia. Para valores fuera de estos lmites se recomienda tratamiento.

Ritmo La presencia de ritmos anormales se puede detectar por cualquiera de la tcnicas que se utilizan para medir la frecuencia cardiaca. La identificacin de la arritmia requiere de electrocardiograma. Las variaciones cclicas de la frecuencia cardiaca son comunes en

pacientes normales debido a las variaciones del tono parasimptico sobre el corazn (pueden estar mediados por receptores pulmonares y/o baroreceptores cardiovasculares). Estas variaciones cclicas no suelen existir en animales excitados, estresados o atropinizados. La arritmia ms comn que se observan en animales criticamente enfermos o anestesiados (excluyendo las bradicardias y taquicardias) son los marcapasos ectpicos ventriculares que inducen contracciones. En ocasiones tambin se pueden observar contracciones atriales prematuras, bloqueos atrioventriculares y bloqueos de rama.

Monitorizacin electrocardiogrfica El electrocardiograma refleja la actividad elctrica del corazn. Las alteraciones en el electrocardiograma indican la presencia de excitacin elctrica o alteraciones en la conduccin que pueden estar relacionados con enfermedades miocrdicas intrnsecas o enfermedades sistmicas. La presencia de una funcin elctrica normal no garantiza el que la funcin mecnica del corazn o del sistema cardiovascular es adecuada (la PA y la perfusin tisular pueden ser inadecuadas en presencia de un ECG normal). Para conseguir una amplitud mxima y una mejor visualizacin de la curva

electrocardiogrfica es recomendable utilizar las derivaciones II y III (se corresponden con los ejes mayores de despolarizacin del corazn). Derivacin II: electrodo amarillo (polo +) se debe colocar en la extremidad posterior izquierda, el rojo (polo -) en la extremidad anterior derecha y el negro (polo neutro) en la extremidad posterior derecha. Derivacin III: Igual pero el electrodo rojo en la extremidad anterior izquierda. Para la fijacin de los electrodos al cuerpo del animal habitualmente se utilizan pinzas de cocodrilo que son impregnadas con gel electrocardiogrfico para favorecer el contacto y minimizar la resistencia elctrica. Otra forma de monitorizacin electrocardiogrfica es la utilizacin de una sonda esofgica por la que internamente discurren dos cables a los que externamente en el extremo proximal van conectados el electrodo amarillo y el rojo y que afloran en extremo distal donde se establece el contacto a la altura del corazn. La ventaja de este dispositivo es la menor interferencia de los electrodos con la mesa de operaciones, mayor libertad a la hora de manipular el paciente y un contacto ms perfecto.

Presin arterial La presin arterial (PA) es el producto final de interrelacionar el gasto cardiaco, la capacidad vascular y el volumen sanguneo. Si alguno de estos parmetros esta alterado de tal forma que decrece la PA, los otros tratarn de compensar y restaurar la PA. Cuando uno o ms de estos parmetros est severamente alterados la compensacin no es posible, la PA decrecer a niveles inaceptables. La PA es importante porque es la responsable de la circulacin coronaria y cerebral. La perfusin de los tejidos perifricos est regulada por el tono arteriolar precapilar. Las principales partes de la onda de presin son la presin arterial sistlica (PAS: es la presin mxima obtenida con cada eyeccin cardiaca), presin arterial diastlica (PAD: es la presin mnima antes del prximo ciclo de eyeccin), la presin arterial media (PAM: la PAD ms un tercio de la diferencia entre la PAS y PAD) y la presin de pulso (diferencia entre la PAS y PAD). La PAS est determinada fundamentalmente por el volumen de eyeccin y por la elasticidad de la pared arterial. La PAD depende del discurrir de la sangre por los capilares y el sistema venoso y del ritmo cardiaco. Ritmos cardiacos lentos, vasodilatacin y volmenes de eyeccin pequeos provocan PAD bajas. La PAM es fisiolgicamente la ms importante porque representa la presin media circulante que determina la perfusin a nivel cerebral y coronario. La calidad del pulso puede no tener mucha correlacin con la PAM, as puede aparecer un pulso dbil en un paciente normotenso si el ritmo cardiaco es rpido y el volumen de eyeccin pequeo. Incluso es posible tener un pulso bueno en un paciente hipotenso si la onda purstil es alta y estrecha (como durante la resucitacin cardiopulmonar o en pacientes con persistencia del conducto arterioso). En estos casos la PAM est ms prxima a la PAD. La PA se puede medir por mtodos directos o indirectos. La tcnica indirecta con esfingomomanmetro implica la aplicacin de un manguito oclusor sobre una arteria en un apndice cilndrico. El inflado del manguito aplica presin sobre el tejido subyacente y ocluir totalmente el flujo sanguneo cuando la presin exceda la PAS. A medida que la presin del manguito va decreciendo, la sangre vuelve a fluir intermitentemente cuando la presin extraluminal cae por debajo de la PAS. La PAS es aquella presin del manguito a la que se detecta, distal al manguito oclusor, flujo sanguneo o presin arterial. El flujo

sanguneo ser continuo cuando la presin extraluminal caiga por debajo de la PAD. Las tcnicas indirectas requieren de una arteria que sea lo suficientemente grande y superficial para que las pulsaciones puedan ser determinadas por algn mtodo externo. Las arterias ms utilizadas en pequeos animales son la metatarsiana dorsal,

metacarpiana y metatarsiana ventral, ulnar y coxigea. La anchura ideal del manguito es un 38% de la circunferencia del apndice. Si el manguito es aplicado demasiado apretado, las medidas que se obtienen pueden ser errneamente bajas ya que el propio manguito estar ocluyendo parcialmente la arteria y se necesitar muy poca presin adicional para ocluir totalmente la arteria. Si el manguito es colocado muy flojo las lecturas obtenidas sern errneamente altas ya que se necesitar mucha presin adicional para ocluir la arteria. La posicin de la extremidad tambin es fundamental para obtener medidas exactas, ya que si la extremidad est demasiado flexionada las lecturas pueden ser bajas ya que los vasos pueden encontrarse parcialmente ocluidos a la altura de las articulaciones. Existen diversos mtodos para detectar el flujo sanguneo distal al manguito. Si la arteria es suficientemente grande o el sistema de auscultacin suficientemente sensible se pueden detectar los sonidos de Korotkoff a medida que el manguito es desinflado.

Tambin podemos recurrir a la palpacin digital del primer pulso a medida que el manguito es desinflado que se corresponder aproximadamente con la PAS. Existe otro mtodo que es el oscilomtrico que est basado en las oscilaciones de la aguja del manmetro a medida que el manguito se va desinflando causadas por la onda pulstil que golpea el manguito y que se corresponde aproximadamente con la PAS. Los valores son ligeramente superiores a las medidas directas. En este mtodo oscilomtrico estn basados los instrumentos comerciales que automticamente inflan y desinflan el manguito, y que miden la PAS, PAM, PAD y frecuencia cardiaca. El otro mtodo para detectar el flujo sanguneo distal al manguito es mediante un doppler. Comercialmente existen distintos modelos:

unos que detectan el flujo sanguneo (Transcutaneous Doppler Blood Flow Detector,
Parks Electronics, Beaverton, Ore.) que nos permiten medir la PAS.

otros que detectan el movimiento de las paredes de las arterias (Doppler Ultrasonic
Blood Pressure Instruments, Roche Medical Electronics, Cranbury, N.Y) que permiten medir la PAS, PAM y PAD. nos

La medida directa de la presin arterial permite una medicin continua y ms exacta que la medida indirecta, pero requiere la cateterizacin de una arteria por un procedimiento de puncin percutnea o abordaje quirrgico. En el perro despierto las arterias ms accesibles para la cateterizacin percutnea son la femoral, metatarsiana dorsal, radial y braquial (CUIDADO: rodeadas de muchos nervios). En el perro anestesiado se puede cateterizar la arteria lingual o se puede realizar un abordaje quirrgico a cualquier otra arteria. En el gato se suelen abordar quirrgicamente la femoral o la cartida. Una vez cateterizada la arteria se conecta a alguno de los sistemas de medida de la PA.

Tiempo de llenado capilar (CRT) El tiempo que tarda la sangre en rellenar la cama capilar que ha sido comprimida est determinado por el tono vasomotor arteriolar y normalmente es menor de 1 segundo. Puede estar aumentado por cualquier proceso que incremente el tono simptico y la vasoconstriccin perifrica (hipovolemia, shock hemorrgico, dolor). Un CRT prolongado no tiene porqu estar relacionado con hipotensin. Un animal que ha recivido una inyeccin de simpaticomimticos va a estar muy hipertenso pero tambin con

vasoconstriccin. Una parada cardiaca en un paciente normovolmico est asociada a una presin media de 10-15 mm Hg y un CRT de 1-2 segundos mientras que un paciente con un shock hipovolmico profundo puede presentar una PAM de 40-60 mm Hg y un CRT de 3-5 segundos. La diferencia es la vasodilatacin frente a la vasoconstriccin.

Presin Venosa Central La presin venosa central (PVC) es la presin interna de la vena cava anterior intratorcica o del atrio derecho. Mide la habilidad del corazn para bombear los fluidos que llegan hasta l y es una estimacin de la relacin entre el volumen sanguneo y la capacidad sangunea. Debera ser medida siempre que se sospechase de un fallo cardiaco o cuando se espera que se produzca un cambio rpido en el volumen sangueno. La PVC tiende a aumentar cuando la bomba comienza a fallar, con la venoconstriccin (existe una disminucin en la capacidad) y con la hipervolemia. La PVC decrecer con la vasodilatacin (se incrementa la capacidad) y con la hipovolemia (decrece el retorno venoso). La PVC va a estar afectada por los cambios en la presin intrapleural durante la

ventilacin espontnea (causa decrecimiento rtmicos) o apresin positiva (causa un incremento). Las toracotomas causan un incremento en la PVC de 2-6 cm de H 0. 2 Obstrucciones del retorno venoso perifricos al sitio de medida durante ciruga abdominal alta o ciruga torcica pueden decrecer la PVC. Ya que la PVC est afectada por muchas variables, todas las medidas deben de correlacionarse con la historia reciente del paciente, con otras medidas previamente realizadas y con la medida de otros parmetros cardiovasculares antes de realizar una interpretacin. El catter se posiciona en la vena cava anterior, evitando el contacto con el endocardio del atrio derecho o del ventrculo derecho ya que podramos estimular la aparicin de marcapasos ectpicos, verificando la correcta colocacin del catter por las fluctuaciones que se observan en el menisco del fluido que se corresponden con los latidos cardiacos y otras oscilaciones ms grandes que se corresponden con la ventilacin. El catter debe de ser de un calibre superior a 20 G. Una vez que el catter es insertado se conecta a un tubo de extensin, y mediante una llave de tres vas a una columna (manmetro) y a una botella de fluidos. El cero es aproximadamente un punto en la columna que se encuentra al mismo nivel que el final del catter. Primero se cierra la llave hacia el paciente y se llena la columna con fluido de la botella. Luego cerrar la llave hacia la botella y abrir hacia el paciente de forma que el fluido de la columna se equilibre con la PVC al final del catter. Siempre sobrellenar la columna para que el fluido entre en el paciente durante la equilibracin. Despus el nivel de fluido en la columna es comparado con el cero y la diferencia es la PVC. La presin venosa central normalmente est entre 0 y 10 cm de H 0, sin embargo, lo ms comn es 2 obtener medidas entre 0 y 5 cm de H 0. Medidas entre 15 y 20 cm de H 0 son muy altas 2 2 y se debera conocer la causa para tratar de corregirla. La presencia de una PVC alta no contraindica la administracin de fluidos cuando otros parmetros cardiovasculares indican hipovolemia. De echo en ocasiones la PVC decrece tras la fluidoterapia debido a que se elimina la vasoconstriccin simptica.

Monitorizacin Pulmonar El control del sistema respiratorio por nuestro organismo es un complejo mecanismo de feed back controlado por sensores. Los dos tipos de sensores ventilatorios son:

Los quimioreceptores del sistema nervioso central (mdula oblongada) que responden al dixido de carbono y que estimulan la ventilacin cuando hay hipercapnia (acidosis respiratoria).

Los quimioreceptores perifricos del cuerpo carotdeo (bifurcacin de la cartida) que responden al oxgeno y estimulan la respiracin cuando la hipoxia tiene lugar.

La anestasia general deprime el sistema nervioso central incluyendo los receptores de CO2 de la mdula permitiendo una ventilacin deprimida con incremento de los niveles de CO2 y decrecimiento del pH sanguneo. Pero la anestesia general no deprime los receptores perifricos carotdeos sensibles a los niveles de oxgeno.

Signos fsicos Evaluacin de la frecuencia y naturaleza de la ventilacin. Algunos patrones respiratorios anormales son: apnea, bradipnea, taquipnea, hipo o hiperventilacin, diafragmtica, disnea etc. La medida de la frecuencia respiratoria como nico indicador de una ventilacin adecuada tiene poco significado sin hacer referencia al volumen y naturaleza. Es conveniente monitorizar la frecuencia respiratoria por mtodos audibles conectados al tubo endotraqueal o por medio de un estetoscopio esofgico ya que nos evitan el estar visualmente controlando la frecuencia. El color de la mucosas de las mucosas debera ser monitorizado, sin embargo la presencia de un color rosceo no excluye la existencia de una insuficiencia respiratoria y la presencia de un color plido/violceo no es patoneugmnico de patologa.

Ventilacin El volumen ventilatorio puede ser estimado por inspeccin visual del trax, por los movimientos de la bolsa de reserva o por un espirmetro. Los valores ventilatorios normales son 15 (10-20) ml/kg de volumen tidal, 180 (150-250) ml/kg de volumen minuto, 15 (8-20) respiraciones por minuto. Volmenes minuto de menos de 100 ml/kg/min se consideran anormales y requieren de respiracin asistida. El espirmetro se debera colocar en el tubo espiratorio del circuito de anestesia inhalatoria ya que hay una ligera diferencia entre el volumen minuto espiratorio e inspiratorio. Los espirmetros colocados en el tubo inspiratorio de los circuitos con ventilacin a presin positiva pueden dar lecturas errneamente altas si existen fugas en

el circuito antes del paciente. Durante la ventilacin a presin positiva de los pulmones hay compresin de los gases dentro del circuito y expansin de los materiales flexibles del circuito. El volumen de gases consumidos por estos factores est influenciado por el pico de presin aplicado y por la elasticidad de los tubos, y se estima entre 50-200 ml en un circuito circular para adultos. Este volumen puede ser sustrado del volumen tidal medido para obtener un volumen tidal ms exacto. El volumen alveolar por minuto es un parmetro volumtrico ms importante. Un volumen tidal bajo que est asociado con una frecuencia ventilatoria rpida es aceptable si el volumen alveolar minuto es adecuado. El volumen de espacio muerto no es una medida fija ya que las vas areas son estructuras distensibles y se pueden expandir y contraer en funcin de la expansin pulmonar. Adems el flujo de aire a travs de las vas areas es normalmente laminar o con forma de cono y debido a esto el aire inspirado fresco alcanza los alvolos antes de que el espacio muerto anatmico haya sido completamente desplazado. Las enfermedades que incrementan el desequilibrio

ventilacin-perfusin en el pulmn y aparatos mecnicos conectados al paciente incrementarn el espacio muerto alveolar y anatmico, respectivamente. Los requerimientos ventilatorios son bastante variables y los valores medios que se dan para pacientes normales deben de usarse como una estimacin. Uno de los mayores defectos de la espirometra es que aunque una cantidad adecuada de aire est entrando y saliendo de los pulmones, puede no producirse un adecuado intercambio gaseoso a nivel alvolo-capilar debido a una patologa del parnquima pulmonar que causa un excesivo espacio muerto alveolar o un excesivo desequilibrio ventilacin-perfusin que puede provocar hipoxemia.

Niveles de oxgeno en sangre arterial Los niveles de oxgeno en sangre arterial vienen determinados al menos por cuatro parmetros: Presin parcial de oxgeno en sangre arterial (pO2, mm Hg), saturacin de oxgeno (sO2, %), contenido en hemoglobina (cHb, g/dl) y contenido en oxgeno (cO2, ml/dl). El aporte de oxgeno a los tejidos est determinado fundamentalmente por la pO2 capilar media, que depende directamente del contenido en oxgeno arterial (cO2). El transporte de oxgeno en sangre arterial viene determinado por el valor de cO2 en sangre arterial o

por aquellas variables que lo determinan. En orden creciente de importancia el caO2 va a venir determinado por pO2, sO2 y cO2. En la sangre arterial la PaO2 es el resultado de la difusin de O2 desde los pulmones a la sangre (funcin pulmonar). La saturacin de oxgeno describe la porcin de oxgeno qumicamente unido a la Hb en relacin a la cantidad total de Hb. El contenido en oxgeno es la cantidad total de oxgeno en sangre qumicamente unido a la Hb ms el fsicamente disuelto. Bajo condiciones patolgicas el significado diagnstico parece bastante claro. Trastornos de la funcin pulmonar decrecen las tres variables, pO2 (hipoxia), sO2 (hipoxigenacin) y cO2 (hipoxemia), hasta producir hipoxemia hipxica. El monxido de carbono o la formacin de metahemoglobina decrecen la sO2 y cO2, mientras que la pO2 permanece normal y da lugar a una hipoxemia txica. La anemia decrece el contenido en hemoglobina y provoca una bajada solamente de la cO2, mientras que la pO2 y la sO2 permanecen normales (anemia hipoxmica).

Gasometra La medida de los gases en sangre arterial es una de las formas ms precisa de evaluar la funcin pulmonar. Esta medida se debe correlacionar con el examen fsico de la funcin pulmonar, ya que un paciente disneico, por ejemplo, podra mantener niveles normales de gases en sangre pero solamente realizando un esfuerzo adicional que le podra dejar exhausto si le dejsemos por s solo. El valor normal de la presin parcial de dixido de carbono (PaCO2) es de 40 mm Hg (3545 mm Hg); PaCO2<35 mm Hg indica hiperventilacin y una excesiva eliminacin de CO2. Una PaCO2 mayor de 60 mm Hg da lugar a una acidosis respiratoria severa que requiere terapia ventilatoria. Valores entre 100-150 mm Hg provocan depresin respiratoria y narcosis. PaCO2 menor de 20 mm Hg est asociada a alcalosis respiratoria, y disminucin de la irrigacin cerebral que puede provocar inadecuada oxigenacin cerebral. La presin parcial de oxgeno en sangre arterial (Pa02) es un parmetro importante a la hora de evaluar la funcin pulmonar. Los valores normales de Pa02 estn en un rango entre 90 y 100 mm Hg. Se produce prdida de consciencia cuando la Pa02 es menor de 36 mm Hg, en ausencia de otros problemas cardiovasculares. Aunque existen numerosos

mecanismos compensatorios que protegen al cerebro de la hipoxia, tambin hay numerosas anormalidades cardiovasculares y metablicas que disminuyen el umbral del dao cerebral inducido por la hipoxemia. Por lo tanto es muy difcil de determinar un valor mnimo de Pa02. Habitualmente se ha asumido que valores de Pa02 inferiores a 60 mm Hg representan una alteracin importante para el paciente y se recomienda la administracin de aire enriquecido con oxgeno o de terapia ventilatoria para mantener los valores de Pa02 por encima de 60. Los valores normales de Pa02 estn entre 90 y 100 mm Hg cuando la PaCO2 es de 35-45 mm Hg. Como las variaciones en la ventilacin alveolar afectan a los valores de PO2 alveolar y arterial en un pulmn sano, puede resultar difcil asegurar una oxigenacin eficiente de los pulmones con la medida nica de la PaO2 cuando el paciente est hiper o hipoventilando. En estos casos sera interesante poder estimar el valor de la Pa02 que debera corresponder con una PaCO2 dada. Primero debemos calcular la PO2 alveolar ideal (PAO2) por una versin simplificada de la ecuacin del aire alveolar: PAO2= PIO2PaCO2 (1.15) donde PIO2 es la PO2 inspirada y 1.15 es un valor medio del cociente respiratorio. PIO2 se calcula restando de la presin baromtrica la presin de vapor del agua saturada (50 mm Hg a 38 C) y multiplicndolo por 20.95% PIO2 es aproximadamente 150 mm Hg a una presin baromtrica de 765 mm Hg y PAO2 es entonces alrededor de 104 mm Hg a una PaCO2 de 40 mm Hg. Despus se calcula la diferencia entre la PAO2 calculada y la PaO2 medida (A-a PO2). El valor normal de A-a PO2 es de 10 mm Hg y valores mayores de 15 mm Hg son indicativos de que existe una disminucin en la eficacia de los pulmones. Pacientes que respiran una mezcla enriquecida con oxgeno deberan estar hiperoxmicos. La PAO2 puede calcularse utilizando la siguiente ecuacin. PIO2= (presin baromtrica50) x % oxgeno inspirado. La A-a PO2 se incrementa cuando el paciente respira aire enriquecido con oxgeno y es del orden de 100 mm Hg cuando se respira 100 % oxgeno. Una A-a PO2 mayor de 150 mm Hg es indicativa de un incremento de la mezcla venosa. El valor normal de la Pa02 cuando se respira oxgeno 100 % es de 575 mm Hg a una PaCO2 de 40 mm Hg al nivel del mar, y debera ser de 260 mm Hg al respirar una mezcla de 50 % de oxgeno. Una estimacin ms rpida de la PaO2 esperada a cualquier concentracin de oxgeno inspirada se obtendra de multiplicar el % de oxgeno inspirado por 5:

Pa02 de 100 mm Hg para un 20 % Pa02 de 500 mm Hg para un 100 %. La gasometra tambin nos permite conocer el estado cido-base del paciente al indicarnos el pH, concentracin de bicarbonato y dficit de bases. Como sabemos los dos sistemas responsables de este equilibrio son el pulmn y los riones. Desde el punto de vista ventilatorio que es el que aqu estamos tratando podemos definir dos trastornos de este equilibrio cido-base: pH=pKa+log CO3H/0.03xpaCO2 Acidosis respiratoria: Existe un aumento de la paCO2 que reduce la relacin CO3H/paCO2 deprimiendo el pH. La retencin de CO2 puede deberse a hipoventilacin o a desigualdad ventilacin/perfusin. Si la acidosis respiratoria persiste, el rin responde conservando CO3H. El resultante incremento del CO3H plasmtico desplaza entonces la relacin CO3H/paCO2 de nuevo hacia arriba hasta su nivel normal. En vista de que la compensacin renal raras veces es completa, el pH nunca retorna del todo a su nivel normal. El grado de compensacin renal se determina con el bicarbonato estndar, que es el bicarbonato plasmtico equilibrando a la sangre para una paCO2 de 40 mm Hg (y una paO2 de 100 mm Hg o ms). Cuanto ms CO3H conserva el rin, ms alto ser el CO3H plasmtico a una paCO2 de 40 mm Hg. Otra manera de expresar la desviacin de la lnea buffer es calcular el exceso de base. Alcalosis respiratoria: Obedece a una disminucin de la paCO2, que hace aumentar la relacin CO3H/paCO2, elevando as el pH. La compensacin renal opera aumentando la excrecin de bicarbonato, de modo que la relacin CO3H/paCO2 retorna hacia la normalidad. El bicarbonato estndar es bajo y hay un exceso de base negativo o dficit de base.

Oximetra Los hemoxmetros (2500 CIBA CORNING o OSM3 Radiometer) son oxmetros sanguneos multiparamtricos para la medida in vitro de la Hb total (cHb) y de todos los derivados de la Hb (COHb, MetHb) y de la saturacin de O2 (sO2), junto con algunos parmetros derivados como el contenido en O2 qumicamente unido y la saturacin parcial de O2 (psO2).

Pulsioximetra Los pulsioxmetros miden la saturacin parcial de O2 en sangre arterial (psO2) en vivo y continuamente. Son incapaces de diferenciar entre los distintos derivados de la Hb como O2Hb, Hb, COHb y MetHb. Por ello slo pueden medir la psO2. Esta psO2 se define como la proporcin porcentual de O2Hb en relacin a la suma de solamente la O2Hb y Hb. El trmino parcial es usado aqu porque solamente una parte de la Hb total se toma en consideracin. Por ejemplo, cuando la sangre contiene un 10% de COHb y MetHb, el valor de la sO2 es de aproximadamente el 86 % mientras que la psO2 es de cerca del 98%. En situaciones de bajo gasto cardiaco o de hipotermia (T<35C) el pulsioxmetro da lecturas inferiores a las reales.

Fotometra El mtodo Oxistat es un procedimiento in vitro fotomtrico usado para la deterninacin de cO2 (ml/dl), cHb (g/dl) y sO2 (%).

Capnometra La valoracin de la eliminacin de dixido de carbono (VCO2) tericamente debera ser ms apropiada mediante la medida del volumen minuto (V) y la fraccin de CO2 espirado (FECO2): VCO2=VxFECO2. Sin embargo, necesitamos conocer el gasto cardiaco (CO) y la diferencia en el CO2 arterio/venoso (avDCO2), ya que VCO2=COxavDCO2. Esta

dependencia de los valores sanguneos es el mayor obstculo, por lo que la monitorizacin respiratoria del CO2 (capnometra) puede solamente reflejar si la eliminacin de CO2 pulmonar causa un CO2 fisiolgico despus del paso de la sangre a travs de los capilares pulmonares o no. Si la pCO2 se aproxima a los 40 mm Hg, esta eliminacin debera ser efectiva. Durante la ventilacin artificial, sin embargo, cambios en el valor de la pCO2 arterial (paCO2) pueden indicar cambios en la perfusin pulmonar, modificaciones en el gasto cardiaco o deterioros en la perfusin de rganos perifricos. La medida de la presin de CO2 al final de la espiracin (peECO2) cuando la funcin pulmonar est normal, es bastante semejante a la paCO2 y a la presin alveolar de CO2 (pACO2): peECO2=pACO2=paCO2. Esta asuncin, por ejemplo para una avDCO2 de aproximadamente 0.8 mm Hg, es la base de la capnometra: estimacin de la paCO2 por la peECO2. Normalmente la peECO2 es 3-4 mm Hg menor que la paCO2, aunque esta

diferencia se puede incrementar cuando hay patologas a nivel pulmonar. Una de las principales causas de que la peECO2 sea diferente de la paCO2 es la diferencia arterioalveolar de CO2 (aADCO2). La razn de esta aADCO2 es la disparidad entre la ventilacin y la perfusin de los alvolos en el pulmn. Incluso en pacientes sanos, hay algunas partes de los pulmones que no estn perfundidas cuando son ventiladas (y algunas partes que no estn ventiladas cuando estn perfundidas: Se denomina shunt de perfusin cuando existen partes del pulmn que estando bien perfundidas se encuentran pobremente ventiladas. Aunque trastornos de la ventilacin pueden causar elevaciones de la paCO2, a menudo esto no implica un aumento de la aADCO2 porque la peECO2 suele incrementarse tambin. Estas situaciones pueden ser muy serias porque empeoran la oxigenacin y deberan ser detectadas y tratadas. Las principales causas del shunt perfusin son: Obstruccin de bronquios (moco, cuerpos extraos o infeccin), intubacin endobronquial unilateral, el diafragma empuja contra los pulmones (dilatacin de estmago)). En los pacientes anestesiados, esta disparidad ventilacin/perfusin se incrementa ligeramente, pero no es clnicamente significativa. Si parte de un pulmn no est bien perfundido, pero est bien ventilado, en esa zona se produce muy poco intercambio gaseoso. Cuando el paciente espira, el CO2 libre de la parte no perfundida del pulmn diluir el gas rico en CO2 del resto del pulmn, bajando el peECO2 y por lo tanto estrechando la aADCO2. Esta situacin se denomina ventilacin con espacio muerto alveolar. Las posibles causas de este estrechamiento son: Posicin del paciente (decbito lateral), hipoperfusin pulmonar, tromboembolismo pulmonar.

FiO2 y FeO2

La oximetra de va area nos permite determinar la concentracin de O2 en el aire inspirado (FiO2) y en el aire espirado (FeO2). La concentracin de oxgeno inspiratorio tiene mucha importancia durante la anestesia con respiracin espontnea, ya que con FiO2=0.21 si se produce una ligera depresin respiratoria, la ventilacin puede ser estimulada debido a los niveles bajos de O2 inspiratorio. Si incrementamos los niveles de O2 inspiratorio (FiO2=0.45 y FiO2=0.97) durante la anestesia con respiracin

espontnea, los niveles de oxgeno se elevaran pero la depresin respiratoria es cada vez ms y ms severa.

FiO2

paO2 (mmHg)

paCO2 (mmHg)

+ pHa-logH

BEa mmol/l

0.21 0.45 0.97

9630 20616* 470.33*

44.35 45.27 49.23*

7.310.04 7.2710.01 7.227*0.01

-3.21.4 -5.32.1 -5.71.3

La FeO2 se corresponde con bastante exactitud con el nivel arterial de O2, como se verifica con la gasometra, aunque las cifras no son idnticas. Generalmente, el FeO2 es alrededor de 4-6 mmHg ms alto que el valor arterial (paO2).

Temperatura El control de la temperatura corporal es un parmetro importante que se debe monitorizar en los pacientes anestesiados ya que habitualmente se produce un descenso, aunque ocasionalmente se puede producir un incremento. La temperatura corporal se puede medir con termmetros rectales, esofgicos o nasofarngeos. En animales de pequeo tamao es conveniente prevenir la prdida de temperatura mediante el uso de camas de agua caliente circulante o de mantas elctricas, as como mediante la utilizacin de fluidos que han sido previamente calentados o que se calientan a medida que entran en el paciente.

Monitorizacin neuromuscular La respuesta neuromuscular se monitoriza evaluando la respuesta del msculo a un estmulo supramximo de un nervio motor perifrico. El impulso debe ser monofsico y de 0.01-0,3 msg de duracin. La estimulacin debe ser con corriente constante y debe ser capaz de generar 60-70 mA. Existen dos tcnicas: estmulo nico o tren de cuatro.

Monitorizacin de gases anestsicos

Los gases anestsicos son monitorizados obteniendo una muestra de gases de las vas areas al final de la espiracin. La presin parcial de los gases alveolares en la muestra al final de la espiracin es un ndice de la presin parcial de cada gas (incluyendo los gases anestsicos) en el cerebro y sirve como una medida de la cantidad de gas anestsico que est siendo liberado. La presin parcial de los gases anestsicos que es necesaria para producir anestesia vara con la especie, con el gas anestsico utilizado, con la premedicacin utilizada y con el estado del paciente. No es un monitor que se utilice con frecuencia ya que es muy caro y requiere calibraciones peridicas. Estos monitores se utilizan sobre todo para determinar la concentracin alveolar mnima (CAM) requerida para provocar anestesia por un determinado gas en una determinada especie y para valorar como esta CAM se ve afectada con los distintos frmacos que se pueden utilizar en la premedicacin del paciente.

Profundidad anestsica La profundidad de la anestesia puede ser evaluada por una gran variedad de signos. Estos signos de profundidad de la anestesia son aplicables en las anestesias por barbitricos, propofol y gases halogenados, pero no son aplicables en la anestesia con ketamina y con narcticos. Es importante evaluar todos los signos en conjunto. Estado I: Estado de analgesia, induccin, excitacin voluntaria, amnesia. Periodo que va desde el comienzo de la induccin hasta la prdida de consciencia. Resistencia voluntaria a la sujecin y a los gases anestsicos. Estado II: Estado de delirio, excitacin involuntaria. Periodo que va desde la prdida de consciencia hasta el inicio de la respiracin automtica. Estado III: Estado quirrgico. Periodo desde el inicio de la respiracin automtica hasta la parada respiratoria. Subdividido en 3 planos anestsicos: Plano I: plano quirrgico ligero Plano II: plano quirrgico moderado Plano III: plano quirrgico profundo Reaccin a la estimulacin quirrgica.- En el estado I y II es positivo. En el estado III y IV negativo. Tono muscular en la mandbula.- En el estado I y II existe tono, para luego decrecer.

Reflejo palpebral.- En el estado I, II y III ligero hay reflejo. A partir del III medio no. Reflejo pupilar.- En el estado I, II y III ligero hay reflejo. En el III medio es . Posicin del ojo y la pupila.- Estado I ojo centrado y miosis. En el estado II ojo centrado y midriasis. En el estado III ligero ojo centrado y miosis. Estado III medio ojo descendido. Estado III profundo ojo centrado y midriasis. Frecuencia respiratoria.- Estado I normal. Estado II aumentado. Estado III ligero aumentado. Estado III medio disminuido. Estado III profundo Respiracin abdominal lenta y muy superficial. Frecuencia cardiaca.- Estado I normal. Estado II aumentada. Estado III ligero normal o ligeramente aumentada. Estado III medio disminuida. Estado III profundo muy disminuida. EN EL ESTADO IV HAY PARADA CARDIORESPIRATORIA

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BOOTH NH and McDONALD LE: Pharmacology and Therapeutics. Iowa State University Press/Ames. 6 de.:1988. RESUMEN El objetivo de esta conferencia es tratar de describir: Los distintos parmetros vitales que se pueden controlar durante la anestesia. Que parmetros nos resultan ms interesantes desde el punto de vista de monitorizacin anestsica. Los aparatos que existen en el mercado para monitorizar los distintos parmetros vitales. Que informacin nos proporciona cada uno de los parmetros que monitorizamos. Como corregir los desequilibrios que nos identifican los monitores.