Asma

Definicin: el asma es una enfermedad crnica, con exacerbaciones agudas, que se caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica de la mucosa respiratoria, con crisis de obstruccin reversible de la va area.

Clasificacin clnica del asma*

Asma leve intermitente Asma leve persistente Asma moderada persistente Asma severa persistente Caractersticas clnicas Funcin pulmonar

Dos o menos episodios de sntomas VEF1 > 80% del terico esperado por semana (en fase asintomtica) Ausencia de sntomas entre los episodios VFP < 20% Exacerbaciones leves y de corta duracin Dos o menos episodios de sntomas nocturnos por mes Ms de dos episodios de sntomas VEF1 > 80% del terico esperado por semana (en fase asintomtica) Exacerbaciones que pueden o no interferir VFP entre el 20 y el 30% con la actividad fsica Ms de dos episodios de sntomas nocturnos por mes Sntomas diarios y necesidad de uso VEF1 entre el 60 y el 80% del diario de agonistas beta dos terico esperado adrenrgicos VFP > 30% Limitacin de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones Ms de dos exacerbaciones por semana Ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana Sntomas continuos VEF1 < 60% del terico esperado Limitacin cotidiana de la actividad fsica VFP > 30% Exacerbaciones muy frecuentes Sntomas nocturnos muy frecuentes

VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; VFP: variabilidad del flujo pico * La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo debe clasificar dentro del grupo de mayor severidad.

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Manejo farmacolgico del asma crnica en los adultos y adolescentes

Asma leve intermitente B2AI a demanda (no requiere drogas de control) NO Usa B2AI ms de 2 veces por semana? S Asma leve persistente CI reglados a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o IRL reglados) ms B2AI a demanda NO NO Seguir as.*

Usa B2AI todos los das o aumenta la necesidad basal de B2AI? S Asma moderada persistente CI reglados a dosis medias (o IRL reglados) ms B2AI a demanda. Eventual agregado de B2AP reglados, especialmente por la noche (eventual agregado de IRL a los CI)

Usa B2AI todos los das o aumenta la necesidad basal de B2AI? Asma severa persistente S CI reglados a dosis altas, ms B2AP reglados, ms IRL reglados, ms CS reglados, ms B2AI a demanda

Referencias. B2AI: agonistas beta dos adrenrgicos de accin intermedia; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidores de los receptores de los leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos adrenrgicos de accin pro longada; CS: corticoides sistmicos. * Se considera que un paciente est controlado si luego de la instauracin del tratamiento utiliza casi siempre la misma cantidad de B2AI, est asintomtico la mayor parte del tiempo, los sntomas no interfieren con sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene sntomas nocturnos y las exacerbaciones son poco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias.

Esquema de manejo farmacolgico del asma crnica en los nios

El manejo del asma crnica en los nios es similar al del adulto, aunque con las siguientes diferencias: a) Los frmacos inhalatorios se utilizan siempre con nebulizador o con aerocmara (eventualmente con adaptador facial); b) La dosis de los CI en los nios difiere de la de los adultos (ver ms adelante); c) En el asma moderada, pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias ms B2AP (slo en los nios mayores de tres aos); d) An no est estudiado muy bien el efecto de los IRL en los nios menores de seis aos, por lo que no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.
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Esquema de manejo del asma agudo

Interrogatorio, registro de signos vitales, examen fsico, EFR, saturometra (si se dispone)

Crisis leve

Crisis moderada o severa

Domicilio o guardia: 2 a 4 puffs de B2AI con AEC o NBZ cada 20 minutos, hasta tres veces

Guardia: CS VO (nica dosis) ms 2 a 4 puffs de B2AI (asociados eventualmente a ipratropio) con AEC o NBZ, cada 20 minutos, ms oxgeno

Mejora

No mejora

B2AI reglados por dos das y CI reglados a dosis bajas, por tres semanas

Mejora

La crisis no resuelve luego de dos horas de tratamiento en la guardia

ALTA. Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento, sntomas leves o ausencia de sntomas, desaparicin de la disnea, no utilizacin de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del terico (no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios

Internacin

Tratamiento luego del alta: B2AI cada cuatro horas por dos das. Si no se usaron CS (crisis leves), usar CI reglados a dosis bajas por tres semanas. Si se usaron CS (crisis moderadas y severas), seguir usndolos por una semana y usar CI reglados a dosis altas por tres semanas
Referencias. EFR: examen funcional respiratorio; VO: va oral de preferencia; AEC: aerocmara; NBZ: nebulizacin; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FP: flujo pico.

Tratamiento farmacolgico
Objetivos: 1) reducir la discapacidad (se refiere a la intensidad y frecuencia de los sntomas y al grado en que los sntomas limitan al paciente) y 2) reducir el riesgo (se refiere a las exacerbaciones, al inadecuado desarrollo pulmonar en los nios, a la prdida de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo en los adultos y a los efectos adversos de los frmacos para el asma).

Frmacos disponibles
Las drogas que se utilizan en el manejo de los pacientes asmticos se pueden dividir didcticamente en drogas de control y drogas de rescate, segn se utilicen para controlar
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al paciente en la fase crnica o para rescatarlo en la fase aguda. Drogas de control: corticoides inhalatorios (CI), agonistas beta dos adrenrgicos de accin prolongada (B2AP), inhibidores de los leucotrienos, corticoides sistmicos (CS) y cromoglicato. Drogas de rescate: agonistas beta dos adrenrgicos de accin intermedia (B2AI), bromuro de ipratropio y corticoides sistmicos (CS).

Agonistas beta dos adrenrgicos de accin intermedia (B2AI)

Indicaciones: se usan para el alivio de los sntomas. Son de primera eleccin en la fase aguda, por su rpido comienzo de accin y por ser los broncodilatadores ms potentes. En el asma crnica, siempre deben administrarse a demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como nica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse diez minutos antes de realizar la actividad fsica.

Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen similar eficacia clnica a dosis equivalentes, con iguales efectos teraputicos y adversos. Va de administracin: la inhalatoria es siempre de eleccin. La VO no se recomienda por su absorcin errtica. Se pueden administrar con nebulizador o con aerosol (con o sin aerocmara). La dosis vara segn los requerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por da, en forma de disparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los nios). Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol para nebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solucin fisiolgica por cada nebulizacin en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los nios (con una dosis mxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulizacin). Las dosis pueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadro agudo. Si se utilizan en forma ms espaciada (a demanda), tanto los puffs como las nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por da.
Mecanismo de accin: los B2AI son potentes broncodilatadores ya que estimulan la relajacin del msculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculacin bronquial (fase aguda). No tienen efecto sobre la respuesta retardada a los antgenos, la hiperreactividad bronquial, ni la inflamacin de la mucosa (fase crnica). Farmacocintica: el comienzo de accin es entre los tres a cinco minutos; el pico, entre los treinta a sesenta minutos, y la duracin del efecto es de cuatro a seis horas. El uso prolongado en forma reglada disminuye la accin teraputica ya que ocurre tolerancia y genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Efectos adversos: los ms comunes son temblor, taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres. Ms raros son: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo paradojal y arritmias cardacas.

Agonistas beta dos adrenrgicos de accin prolongada (B2AP)

Se utilizan en forma reglada cada doce horas en el asma moderada con sintomatologa persistente cuando con dosis medias de corticoides inhalatorios (CI) no se logra controlar la enfermedad; tambin pueden utilizarse antes de dormir, para el manejo de los sntomas nocturnos en la fase estable, y treinta minutos
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antes de realizar actividad fsica, para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar B2AP en pacientes que no utilizan CI en forma reglada (algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad por asma al utilizar salmeterol en forma prolongada sin CI; este efecto no fue observado cuando se utiliza combinado con CI). Es decir no se deben utilizar como monodrogas en el tratamiento crnico. Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a las dosis recomendadas. La duracin del efecto es de aproximadamente doce horas. Dosificacin: salmeterol: nios mayores de tres aos y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; formoterol: nios mayores de cinco aos y adultos, 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentacin: aerosol y polvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol).

Corticoides inhalatorios (CI)

Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosis medias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por lo general dos veces al da, aunque tambin pueden utilizarse una vez al da para mejorar la adherencia.
Mecanismo de accin: son potentes antiinflamatorios. Si se administran por largos perodos (dos a tres meses), disminuyen la degranulacin mastocitaria, la permeabilidad vascular en la inflamacin y la respuesta bronquial a alergenos; previenen y revierten la tolerancia a los beta dos adrenrgicos y bloquean la fase de respuesta retardada. Eficacia: los pacientes que reciben CI reducen la sintomatologa diaria y nocturna, disminuyen la frecuencia y gravedad de las crisis, tienen menor tasa de internacin, utilizan menor cantidad de drogas de rescate y menor cantidad de corticoides orales. El efecto teraputico de los CI se manifiesta plenamente luego de treinta das, y desaparece al retirarlos. Potencia: a las dosis recomendadas, todos los CI tienen una potencia similar. Forma de administracin: pueden utilizarse directamente en forma de puffs, aunque se recomienda insistir con el uso de la aerocmara porque con ella se logran mayor biodisponibilidad y menores efectos adversos. Adems, hay presentaciones en polvo seco (la dosis es el doble que la administrada en aerosol). Efectos adversos: los ms comunes son la candidiasis oral y la disfona. Ambos disminuyen con el uso de aerocmaras y el enjuague de la boca posterior a la administracin del aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con el uso prolongado de dosis medias y altas de CI. Los efectos adversos sistmicos son raros y son dosis dependientes; aparecen slo en aquellos pacientes que usan altas dosis de CI y disminuyen con el uso de aerocmara. En los nios, altas dosis de CI se asociaron con desaceleracin en la velocidad de crecimiento, pero este aspecto es difcil de evaluar ya que los pacientes asmticos graves tienen, de por s, alterada la velocidad de crecimiento. El concepto que debera primar es que el mal control del asma interfiere ms con el crecimiento que el uso de CI.

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Droga Beclometasona Adultos Nios Budesonida Adultos Nios Flunisolida Adultos Nios Fluticasona Adultos Nios

Dosis bajas (mcg/da) Dosis medias (mcg/da) Dosis altas (mcg/da) 100-500 50-350 200-400 100-200 500-1000 500-750 50-250 50-175 500-800 350-650 400-600 200-400 1000-2000 750-1250 250-650 175-450 >800 >650 >600 >400 >2000 >1250 >650 >450

Corticoides sistmicos (CS)

Indicaciones: 1) Manejo de la crisis asmtica aguda moderada y severa; 2) Prevencin de la recada en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asma severa (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores de los leucotrienos). Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar un curso de siete das de CS por VO; sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatologa, monitorizando las utilidades teraputicas.

Dosis: en los adultos, pueden indicarse 40 mg a 60 mg de prednisona (o su equivalente) por da, en una nica toma diaria. En los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/kg/da (dosis mxima: 40 mg/da). Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los siete das siguientes, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona VO para evitar las recadas. En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos gradualmente al suspender el tratamiento. Va de administracin: la VO y la IV tienen similar efecto teraputico, aun en el manejo de la crisis asmtica.
Efectos adversos: en general ocurren en tratamientos prolongados y con dosis altas. stos pueden ser: gastritis, lcera pptica, miopata, insuficiencia suprarrenal, retraso del crecimiento (en nios), catabolismo proteico, sndrome cushingoide, hipokalemia, glaucoma, cataratas, hipertensin arterial, trastornos psiquitricos, elevacin de la glucemia, retraso en la cicatrizacin de heridas de la piel, fragilidad capilar, ruptura tendinosa, leucocitosis, necrosis asptica de la cabeza del fmur, cefalea, vrtigo. Contraindicaciones: lcera pptica reciente, diabetes descompensada, queratitis herptica, tuberculosis en actividad.

Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)

Tienen las mismas indicaciones que los CI pero son menos efectivos. Tambin pueden usarse en forma sinrgica con los CI, lo que permite disminuir su dosis. La ventaja es que se utilizan por VO y la desventaja es que an no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desde hace muy poco tiempo. Las drogas que estn en el mercado son:
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montelukast, zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince aos, un comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una nica toma diaria. Nios entre seis y catorce aos, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una nica toma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce aos, 20 a 40 mg, dos veces por da. No se dispone de pranlukast en nuestro pas. Mecanismo de accin: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo y la respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevacin de las transaminasas hepticas, vasculitis eosinoflica (muy raro). Contraindicaciones: menores de seis aos, hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Precauciones: no se estableci an la eficacia de los IRL para el tratamiento de la crisis asmtica.

Otras drogas
Bromuro de ipratropio: se utiliza solamente para el tratamiento de las crisis asmticas, en combinacin con un B2AI. Tienen menos eficacia y un comienzo de accin ms lento que los B2AI. Se utiliza por va inhalatoria y est disponible en aerosol (puffs de 18 mcg) o en gotas para nebulizar (dosis de 0.5 mg en adultos y, en nios, 0.25 mg, en 5 cc de solucin fisiolgica). Los efectos adversos son escasos; los ms frecuentes son la sequedad de boca y de nariz (ver ms informacin acerca de esta droga en el captulo sobre Enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Ketotifeno: tiene propiedades antialrgicas. No es broncodilatador y se discute su participacin en la mejora de la hiperreactividad bronquial. Es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial que los CI, y no tiene efecto en la prevencin del asma por ejercicio. Casi no se usa en los adultos y puede llegar a ser una alternativa en nios que requieran medicacin oral y tengan un alto componente alrgico asociado. La dosis es de 0.5 a 1 mg cada doce horas por VO. Para evaluar los resultados, debe esperarse entre dos y tres meses. Como efectos adversos puede producir mareos, somnolencia, hiperorexia y sequedad bucal en el 10% de los pacientes que lo utilizan. Cromoglicato: era considerado, junto con los CI, una droga de control de primera eleccin en los nios, y una alternativa en adultos. Sin embargo, debido a mltiples estudios que mostraron una menor efectividad que los CI con un perfil de efectos adversos similar, en la actualidad las principales guas de manejo del asma no lo recomiendan como una alternativa comparable. Una indicacin que an puede tener el cromoglicato es en el asma por ejercicio, aunque debido al mayor costo y la menor efectividad tambin cay en desuso para esta indicacin. Mecanismo de accin: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a los antgenos. No es un broncodilatador, por lo que no est indicado en la fase aguda. Dosis: nios y adultos, disparos (puffs) inhalatorios en aerosol con 2 a 5 mg cada seis horas, o 20 mg cada seis horas en polvo inhalatorio. Para la prevencin del asma por ejercicio debe usarse la va inhalatoria, treinta minutos antes de comenzar la actividad. Efectos adversos: excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco; si la droga penetra en los ojos puede provocar mucha irritacin.

Medidas teraputicas generales

Educativas: el paciente asmtico y la familia deben estar educados acerca de: 1) Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios; 2) Reconocimiento temprano de la sintomatologa y de una crisis; 3) Conductas que se deben seguir ante el agravamiento de la sintomatologa; 4) Conductas que se deben seguir ante cuadros infecciosos respiratorios;
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5) Los factores desencadenantes y agravantes de los sntomas; 6) La funcin y los efectos adversos ms frecuentes de las distintas drogas que utiliza. Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos, irritantes inhalatorios, drogas, factores psicolgicos personales y familiares. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios sin aerocmara: 1) Agitar el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo, 3) Colocar el aerosol a 3 o 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Antes de disparar, exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la inspiracin, 6) La inspiracin debe ser lenta, profunda y mxima (por lo menos cinco a seis segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin diez segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios con aerocmara (o cmara espaciadora): 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cmara para el aerosol, 3) Antes de disparar, exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca (si tiene mscara, sta quedar rodeando la boca), 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocmara, 6) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima durante cinco a seis segundos (una inspiracin con aerocmara sin vlvulas), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin diez segundos, 8) Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la aerocmara: aumenta la disponibilidad de droga en los pacientes que no logran coordinar el disparo con la inhalacin (principalmente ancianos y nios), disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistmicos. La aerocmara debera indicarse siempre que sea posible, ya que simplifica y mejora la tcnica de administracin. En los nios menores de diez aos no deben usarse aerosoles inhalatorios sin aerocmara. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios en polvo (DISKUS): 1) Abrir el dispositivo, 2) Activarlo deslizando una palanca, 3) Exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Colocar la boquilla en la boca y cerrar los labios sobre ella, 5) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima, 6) Retener la respiracin unos segundos, 7) Exhalar lentamente y cerrar el dispositivo, 8) Enjuagar la boca. En el dispositivo hay un indicador numrico que indica la cantidad de dosis restantes. Ventajas del polvo seco: es til para pacientes con dificultades para realizar correctamente la tcnica de frmacos en aerosol.

Otros datos importantes de manejo

Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infeccin respiratoria alta (resfro comn, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosis bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas despus de su resolucin completa. Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de control (asma persistente), se recomienda que utilice, adems de la medicacin de control a la dosis que vena utilizando, B2AI reglados, cuatro a seis veces por da, durante una semana. Asimismo, si la infeccin es severa, se debe considerar el uso de CS durante una semana. Recomendaciones en el paciente estable con asma: 1) Vacunacin antineumocccica (dosis nica) y antigripal (todos los aos); 2) Los pacientes con asma por ejercicio deben utilizar B2AI (o cromoglicato) en forma preventiva, diez minutos antes de comenzar la actividad fsica (tambin pueden usar B2AP treinta minutos antes). Se recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control (regladas) ya que el asma por el ejercicio
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debera entenderse como un asma persistente; sin embargo, algunos pacientes se manejan bien utilizando slo medicacin preventiva antes de la actividad fsica. Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un perodo mayor de tres meses, puede descenderse progresivamente la medicacin hasta encontrar el esquema que logre controlar la sintomatologa con la menor cantidad de droga posible. En algunos pacientes, incluso, puede suspenderse la medicacin de control.

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