$ireccin de 2elaciones

Solicitud de Participacin - Programa de Intercambio para Maestros de Espaol Jalisco-Shanghi 20 !"

I#- $atos Personales %ombre& 'echa de %acimiento& (ugar de %acimiento& $omicilio Particular Se-o& ,el# Part# & )elular& %o# de Pasaporte& %o# de .isa )hina /en caso de 0a tenerla1 ( ) Municipio& %acionalidad E-mail& .igencia de Pasaporte& .igencia de .isa a )hina& Estado )i*il&

'+,+

Persona a contactar en caso de emergencia %ombre E-mail& 2elacin o parentesco

,el# Particular )elular 0

II# 3 'ormacin 4cad5mica Institucin Educati*a

III# - +tros Estudios

I.# - )onocimiento del Idioma Ingl5s E-presin oral

Regular

)omprensin auditi*a
Buena

+tros idiomas

E-presin oral
Regular

)omprensin auditi*a
Buena

E-presin oral
Regular

)omprensin auditi*a
Buena

.# - E-periencia (aboral Para ser llenado por los maestros que laboren en Instituciones Educativas de la SEP y/o SE %i*el Educati*o Preescolar: Primaria: Secundaria:

Bachillerato
E. Normal: E. Indgena E. Especial Otros:

'echa de ingreso a la SEP &/en su caso1 'echa de Ingreso a la SE& 4os de ser*icio 6rente a grupo& Para ser llenado por los maestros del Sistema Educativo General %i*el Educati*o Preescolar: Primaria: Secundaria ( ) ( )( ) ( )( )

Bachillerato
Otros:

4os de ser*icio 6rente a grupo:

.I# 3 4dscripcin
,72%+ M4,7,I%+

Nivel Educativo /Escuela1 /$omicilio1 /(ocalidad1 ("el$%ono) (#unicipio ) (&a') (Su sistema) (!!")

(rado (s) ) grupo (s) *ue atiende:

+,os de servicio en este centro de tra a-o:

Nom re del .irector (a):

,72%+ .ESPE2,I%+ /E% S7 )4S+1

Nivel Educativo (Escuela) (.omicilio) (/ocalidad) (con lada) ("el$%ono) (#unicipio ) (&a') (Su sistema) (!!")

(rado (s) ) grupo (s) *ue atiende:

+,os de servicio en este centro de tra a-o:

Nom re del .irector (a):

.II# - 4cti*idades P8blicas& Se,alar si pertenece ) la posici0n alcan1ada en sociedades pro%esionales )2o en organi1aciones civiles:

.III# - Indi9ue sus ra:ones e ;ntereses personales para postularse en este programa&

I<#- $e 9u5 6orma considera usted 9ue este programa le puede a0udar para el desempeo de su traba=o> cuales son

sus e-pectati*as&

<# -?@a participado 0Ao solicitado su participacin en este programa anteriormenteB ( ) S En *ue a,o (s)

( ) No

<I# - ?Est dispuesto a participar en las reuniones de in6ormacin 0 e*aluacin programadas durante el proceso de

seleccin de candidatos 0 en caso de ser seleccionado asistir a los talleres 0 seminario de capacitacinB
( ) S ( ) No

<II# - ?Est dispuesto a participar en los programas 0 pro0ectos de capacitacinC actuali:acin 0Ao in*estigacinC

9ue tengan 9ue *er con su programa de estadia en shanghai 0 bene6icien al sistema educati*o =aliscienseC mismos 9ue sern establecidos por la secretar;a de educacin =alisco a su regresoB
( ) S ( ) No

<III#3 En caso de ser seleccionadoC a su regreso deber entregar la siguiente documentacin&

3. 5. 7. !# In%orme de las actividades reali1adas en su estada. (Se entregar4 %ormato) In%orme visual de las actividades reali1adas. (&otogra%as6 video6 entre otros.) Pro)ecto de tra a-o a desarrollar en la Secretara de Educaci0n 8alisco. Reporte de recomendaciones

<I.#- $ocumentos para ane-ar con la presente 6ormulario& /ane-e copiasC e-cepto donde se indica1

3. 5. 7.

Otros documentos (se,ale).

<.#- 4utori:acin de participacin

Para ser llenado por los maestros que laboren en Instituciones Educativas de la SEP y/o SE
P(4D4 ,72%+ M4,7,I%+

9o. Bo. .irector(a) Supervisor (a) de 1ona

9o. Bo.

(sello) !entro de "ra a-o:

Nom re ) %irma

P(4D4 ,72%+ .ESPE2,I%+ /E% S7 )4S+1

9o. Bo. .irector (a) de la Escuela

(sello)

Nom re ) %irma

!entro de "ra a-o:

Para ser llenado por los maestros del Sistema Educativo General

Nom re de la Instituci0n Educativa:: .irector (a) de la Instituci0n Educativa

Nom re ) %irma

Sello

Por la presente mani%iesto *ue toda la in%ormaci0n suministrada es verdica.

(uadala-ara6 8al.6 &echa:

Nom re ) %irma del solicitante

Esta solicitud consta de ; p4ginas m4s un total de

documentos en %otocopia.