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2. INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA

En Los aiios magicos, Selma Fraiberg (1959) caracteriza a todo bebe que esta empezando a andar como cientifico, atareadamente empefiado en la diligente mision de desarrollar una estructura logica en relacion con los extrafios objetos y acontecimientos constituyentes ..del mundo que el 0 ella habitan. Ninguno de nosotros nace con concepto alguno de conexiones causales. De chiquillo, cada persona va haciendose un inventario de explicaciones causales que den sentido a los acontecimientos que ~ercibe y que conduzcan en ultima instancia a incrementar el poder de controlar .dichos acontecimientos. Los padres pueden atestiguar con deIicid como los crios se afanan en poner en pie hipotesis causales y luego meticulosamente comprobarlas, muchas veces a base de exasperantes repeticiones, motivadas mas que nada por.la alegria de la confirmacion cientifica. Alcanzada cierta edad, el nifio, cuando entre en una habitacion, buscara en la pared el interruptor que encienda la luz electrica y, una vez que de con uno que 10 haga, encendera y apagara una y otra vez, simplemente para confirmar su descubrimiento mas alla de ninguna dud a razonable. Experimentos del tipo de los disefiados para probar el efecto de la gravedad en liquidos de caida libre son conducidos habitualmente con cuidadosa atencion, modificando de manera sutil las condiciones iniciales y reduciendo las influencias extrafias, siempre que fuera posible, a base de llevarlos a cabo de forma segura, lejos de las interferencias paternas. EI fruto de tan cientifico quehacer es el esencial sistema de creencias causales, que capacita a cada uno de nosotros para navegar por este complejo mundo. . . Aunque.el, rnetodo de proponer y comprobar hipotesis sobre causalidad 10 va 'sacando adelante cada chiquillo con la intuicion, el proceso inferencial-que implica hasido objeto de debate filosofico a 10 largo de la historia dela filosofia cientifica. Vale la pena considerar brevemente la historia delas ideas que describen el procesoinductivo caracteristico de la inferencia causal, para entender mejor el punto de vista moderno sobre la cuestion y sus implicaciones para la epidemiologia.
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DE LA INFERENCIA

LA APARICION

DE LA EPIDEMIOLOGIA

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FILOSOFIA

CIENTIFJCA

La filosofia de Ia ciencia que domino desde el nacimiento de la investigacion cientifica historica, hasta el comienzo de Ia revolucion cientifica, fue la doctrina del racionalismo. Segun ella, el conocimiento cientifico se acumulaba a traves de la razon y la intuicion, y no de la observacion ernpirica. En la antigua Grccia, la unica ciencia empirica que gozo de preeminencia fue la astronornia. Sin embargo, incluso la observacion de los cielos era minimizada por Platen, que consideraba las observaciones celestiales Fuente no fiable de conocimiento, comparada con la razon (Reichenbach, 1951). La forma mas elevada de conocimiento se consideraba que eran las maternaticas, un sistema construido sobre un marco de axiomas por medio de la logica deductiva. La geometria de Euclides ejemplifica el ideal racionalista. Los escepticos del racionalismo, que creyeron que la Fuente y el juez ultimo del conocimiento son las percepciones de fenomenos naturales, desarrollaron una doctrina competidora, conocida como empirismo. Los grandes pioneros del empirismo moderno fueron Francis Bacon, John Locke y David Hume. Bacon se dio cuenta de que los primeros ernpiristas, a pesar de ensalzar la ciencia empirica, sooreenfatizaban Ia observacion hasta el punto de que la logica jugaba un papel escaso en la acurnulacion del conocimiento. Compare a los racionalistas con las arafias, tejiendo todo el tiempo telarafias de su propia sustancia, y a los viejos empiristas can las horrnigas, que recogen y recogen material sin ser capaces de encontrar un orden en ello. EI visiono al nuevo empirista, al que comparaba con una abeja, recogiendo material, digiriendolo y afiadiendole cosas de sus propias sustancias, creando asi un producto de superior calidad. Segun Bacon, la razon introduce relaciones abstractas de orden en el conocimiento observacional. Es famosa su frase conocimiento es poder, con 10 que queria decir que las relaciones abstractas implican prediccion. Asi, el fuego es caliente -no es solo descriptiva del fuego, sino tambien predictiva acerca de la naturaleza de [uegos aun no observados. Puede obtenerse la prediccion por media de un proceso conocido como inferencia inductioa 0 logica inductiua. A diferencia de la deductiva, la logica inductiva no es autocontenida y csta abierta, por tanto, a errores. Por su parte, la logica deductiva, por ser autocontenida, no puede establecer por si sola una teoria de la prediccion, puesto que carece de conexion con el mundo natural. Bacon formalize el proceso de la inferencia inductiva, demostrando como la citada logica deductiva no pod ria ser nunca predictiva sin los Irutos de la inferencia inductiva. John Locke popularize los metodos inductivos que Bacon habia formalizado y ayudo a establecer el empirismo como doctrina dominante en la filosofia cientifica. Hume fue el critico: puntualizaba que la inferencia inductiva no acarrea una necesidad logica, con 10 que queria decir que la induccion no tiene la fuerza logica de un argumento deductivo. Dernostro igualmente como el decir

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que la logica inductiva es un proceso valido, incluso pese a carecer de necesidad logica, simplemente porque parece que funciona, es un argumento circular: ninguna cantidad de experiencia con la logica inductiva ,podda ser usada para justificar logicamente su validez. Hume dejaba asi claro que la logica inductiva no puede establecer una conexion fundamental entre causa y efecto. Ningun nurnero de repeticiones de una particular secuencia de acontecimienros, como el encender una luz apretando un interruptor, permite establecer uria conexion causal entre la accion de pulsar el interruptor y el encendido de la luz. No importa cuantas veces la luz aparezca despues de que se le de al interruptor, la posibilidad de una ocurrencia coincidente no puede ser descartada. Este caracter de inoompleta de la Iogica inductiva llego a ser conocido como' el problema .de Hume. Varios filosofos han intentado darle respuesta. La escuela del positivismo logico, que surgio del Circulo de Filosofos de Viena, incorporo la logica simbolica de los Principia Mathematica de Russell y Whitehead a su analisis de la verificacion de las proposiciones cientificas. El punto clave de esta filosofia era que el sentido de una proposicion pivotaba sobre la verificabilidad empirica de la proposicion segun principios logicos. Tal punto de vista.zic obstante, se mostro inadecuado como filosofia de la ciencia, porque, como Burne habia indicado, no hay cantidad de evidencia ernpirica que pueda verificar concluyentemente el tipo de proposicion universal que es una ley cientifica (Popper, 1965). E1 problema de Hurne seguia sin ser resuelto con este abordaje. Dada la desesperanza que genera la imposibilidad de una verificacion concluyente, algunos filosofos de la ciencia adoptaron un sistema graduado ,de verificabilidad, incardinado en la logica de las probabilidades propuestas por Rudolph Carnap. Bajo esta filosofia, las proposiciones cientificas son evaluadas segun una escala de probabilidades. Sobre la base de la comprobacion empirica, las hipotesis se convierten ert mas o menos pro babies segun el resultado de la comprobacion. La descripcion por Heisenberg del principio de incertidumbre y la aceptacion de los mecanismos cuanticos por los fisicos a principios del siglo xx estimularon esta vision probabilistica de la confirrnacion cientifica. Los filosofos, fuertemente influenciados por los fisicos contemporaneos, abandonaron la busqueda de la causalidad:
EI cuadro del metodo cientifico que la filosofia moderna dibuja es muy diferente de las concepciones tradicionales. Paso el ideal del cientifico que conoce la verdad absoluta. Los conocimientos de la naturaleza son mas. como dados que ruedan que como estrellas giratorias; estan controlados por las leyes de La probabilidad, no por la causalidad; y el cientifico se parece mas a un jugador de apuestas que a un profeta (Reichenbach, 1951).

La nocion de verificabilidad mediante la logica probabilistica no echo raices. Lo inadecuado de esta filosofia fue revelado por Karl Pop-

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per, que dernostro que las afirmaciones de confirrnacion probabilistica, al no ser ni axiomas ni observaciones, son en si misrnas afirmaciones cientificas que requieren juicios de probabilidad (Popper, 1965). E1 regreso infinito resultante no solucionaba la critica de Hurne al proceso inductivo. Popper propuso una solucion mas persuasiva. Aceptaba el criterio de Hume de que la induccion basad a en la confirmacion de una relacion causa-efecto, 0 confirmacion de una hipotesis, nunca ocurre. Todavia mas, planteo que el conocimiento solo se acumula mediante la falsaci6n. Segun este punto de vista, las hipotesis acerca del mundo empirico nunca son probadas con la logica inductiva (de hecho, las hipotesis empiricas en absoluto pueden ser probadas nunca, en el sentido en que se utiliza esa palabra en logica deduetiva 0 en matematicas), pero pueden ser refutadas, es decir, falseadas. La contrastacion en hipotesis se hace intentando refutarlas. La estrategia consiste en formularlas mediante la intuicion y la conjetura, usar la logica deductiva para inferir predicciones sobre elIas y comparar las .observaciones con esas predicciones deducidas. Las hipotesis que han side puestas a prueba y no falseadas son confirmadas solo en el sentido de que siguen siendo explicaciones razonablemente buenas de los fenornenos naturales, hasta que un dia son falseadas y sustituidas por otras que expliean mejor las observaeiones. El contenido empirico de una hipotesis, segun Popper, pues, se mide de aeuerdo a cuan falseable sea esta. La hipotesis Dios es uno no tiene contenido empirieo, porque no puede ser falseada por ninguna observacion. Las hipotesis que haeen ' . muchas prohibiciones aeerea de 10 que' puede suceder son mas falseables y, por tanto, tienen mas eontenido empirico, en tanto las que hacen pocas, tienen men os de este. La falta de contenido empirieo, sin embargo, no es equivalente a falta de validez: una afirmacion sin eontenido empirico pertenece a un dominio que esta fuera de la eiencia empirica. Popper rechazaba tam bien el abandono de la causalidad. Argumentaba vigorosamente que una filosofia de la ciencia que fuera indeterminista unicamente podria tener consecuencias negativas sobre el desarrollo del conocimiento, y que el principio de incertidumbre de Heisenberg no ponia limites estrictos al descubrimiento cientifico. Para Popper, el creer en la causalidad era compatible con la incertidurnbre, puesto que las proposiciones cientificas no estan probadas: son solo explicaciones tentativas, que seran sustituidas al final por otras mejores, cuando las observaciones las falsen. Vale la pena sefialar que al menos un fisico prominente, igual que 61,no tuvo reparos en creer en la causalidad:
'" No quisiera verme forzado a abandonar la causalidad estricta sin defenderla con mas fuerza de 10 que he hecho hasta ahora. Me parece bastante intolerable la idea de que un electron, expuesto a radiacion, pueda escoger por su propia voluntad no solo el momento de sal tar, sino tam bien su direccion. En ese caso, me meteria a zapatero remenden, 0 a empleado de una casa de apucstas en lugar de a fisico (Einstein, 1924).

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Recientes avances en la fisica teorica parecen prometer dar la razon' a la creencia de Einstein en la causalidad (Waldrop, 1985). La filosofia de la cicncia de Popper tiene much os adictos, pero los filosofos cientificos recientes atemperan el falsacionismo estricto que el proponia. Brown (1977)cita tres objeciones fundamentales al punto de vista popperiano: 1) la refutacion no es un proceso cierto puesto que depende de las observaciones, que pueden ser erroneas; 2) la deduccion puede permitir predicciones a partir de las hipotesis, pero no existe estructura logica mediante la que comparar las predicciones con las observaciones, y 3) la infraestructura de las leyes cientificas en que las nuevas hipotesis estan insertadas es, en si misma, falsable, de forma que cl proceso de refutacion se reduce solo a una eleccion entre refutar la hipotesis 0 refutar la infraestructura de la que surgen las predicciones. Este ultimo punto es el esencial de los filosofos postpopperianos, que argumentan que, en ciencia, la aceptacion 9 rechazo de una hipotesis se produce a traves del consenso de la comunidad cientifica (Brown, 1977) y que los puntos de vista prevalentes en el sene de esta, a los que Kuhn (1962) se ha referido como ciencia normal, sufren ocasionalmente cambios de gran envergadura que Began a ser revoluciones cientificas, Lo que estas sancionan es la decision de dicha comunidad cientifica de descartar una infraestructura, en lugar de falsar una nueva hipotesis que no podria ser incardinada con facilidad en el marco de la anterior. I
UN MODELO GENERAL DE CAUSA .

Los filosofos de la ciencia han clarificado la comprension del proceso de inferencia causal, pero sigue existiendo la necesidad, al menos en epidemiologia, de formular un modelo general y coherente de causa que facilite la conceptualizacion de los problemas epidemiologicos. Sin un modele asi, conceptos como interaccion causal, tiempo de induccion y proporcion de la enfermedad atribuible a causas especificas no tendrian fundamento ontologico. Podemos definir como causa de una enfermedad a todo acontecimiento, condicion 0 caracteristica que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. La causalidad es un concepto relative que solo puede ser entendido en relacion con alternativas concebibles. Se puede pensar en que fumar un paquete de cigarrillos al dia durante diez afios es una causa de cancer de pulmon, dado que esa cantidad de tabaco fumado puede tener un papel esencial en la ocurrencia de algunos casos de cancer de pulmon. Pero esta construccion postula un grado menor de fumar, como seria el no fumar, a modo de alternativa. Fumar solo un paquete de cigarrillos al dia durante diez afios es algo preventivo del cancer de pulmon si la alternativa es fumar dos paquetes diarios durante el mismo periodo, porque algunos casos de esa enfermedad, que hubieran ocurrido de fumarse dos paquetes al dia, no ocurriran. Analogamente, no podemos considerar que tomar anticonceptivos orales sea una

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causa de muerte (por causar enfermedad cardiovascular fatal) hasta que no sepamos cual es la alternativa; si la alternativa es tener un nino, un acontecimiento que pone en peligro la vida, el .tornar anticonceptivos orales quiza prevenga la muerte. Asi pues, causa y prevencion son terminos relativos.ique deberian ser vistos como dos caras de la misma moneda. ConceplO de causa suflciente y causas componentes Los conceptos de causay efecto se establecen pronto en la vida. Elnifio que suelta una y otra vez un juguete y 10 ve caer, 0 tumba un vase y observa como se 'derrama la leche, esta aplicando su prepio .metode "de razonamiento a las -proposicionescausales y, al hacerlo, esta elaborando su propio concepto de causa. 'Una caracteristica de tan temprana conceptualizacion es la asuncion de una correspondencia de uno a uno entre la causa y el efecto observados, en el sentido de que cada una de dichas causas es vista como necesaria y suficiente en si misma .para .producir el efecto. Asi, el chasquido del interrupt or hace.que .las .luces se , enciendan. No, son apreciables las causas invisibles que tambien operan para producir el efecto: la necesidad (de .que haya una bombilla DO fundida puesta en el casquillo, con un .cable que va del interruptor a ella, y el voltaje para que se produzca 'una corriente cuando se cierre el circuito. 'Para.lograr el efecto del encendido de la luz, cada una de elias .es.tanirnportantecomo darIe a la Have, porque la ausencia de cualquiera de estos componentes de la constelacion causal impediria el efecto. Para mucha gente, las raices del primer pensamiento sobre causalidad persisten y se ponen -de manifiesto en los intentos de encontrar causas {micas como explicacion de los fenomenos que observa, Pero la experiencia y la reflexion deberian persuadirnos facilmente de .que !la causa de cualquier efecto .consiste .por -fuerza en una constelacion de componentes que actuan .:en .concierto (Mill, 1862). Una causa suficiente podria ser .. definidacorno un grupo de condiciones y acontecimientos minimos que, inevitablemente, producen la enfermedad; minimos implica que ninguna de las condiciones 0 acontecimientos es superfluo. En etiologia de una enfermedad, el que se complete una causa suficiente puede ser considerado equivalente al desencadenamiento de esa enfermedad. Para efectos biologicos, la mayoria.y a veces todos, los componentes de una causa suficiente son desconocidos (Rothman, 1976). Por ejemplo, fumar .es una causa de cancer de pulmon, pero en S1 mismo DO es una causa suficiente. En primer lugar, el termino fumar es demasiado impreciso come para ser usado en una descripcion causal. .Hay que especificar el tipo de tabaco, si con filtro 0 sin filtro, la manera y la frecuencia de inhalacion y la duracion de] habito, Mas importante aun, el fumar, aunque se defina explicitarnente, no causara cancer en todo el mundo. Asi que, l,quienes son los susceptibles a los efectos del tabaco?, 0, para decirlo de otra forma, l,cuales son los otros cornponen-

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tes de la constelacion.causal que actuan junto, eon elfumar 'para producir cancer de pulmon? Cuando los componentes causales perrnanecen desconocidos, existe la inclinacion de asignar un riesgo igual a todos los individuos cuyo estatus causal, para algunos componentes, es conocido e identico. De esa manera, se dice que los grandes fumadores tienen aproxirnadamente un riesgo a 10 largo de su vida del 10 por 100 de desarrollar un cancer de, pulmon. Hay una tendencia a pensar que todos nosotros estariamos sometidos a un 10 por 100 de. probabilidad de cancer de pulmon si nos hicieramos grandes Iumadores, como si el resultado, apartedel, tabaco, fuera puramente una cuestion de suerte. Es mas constructivo, sin embargo, valorar la asignacion de riesgos iguales como el reflejo unicarnente de nuestra ignorancia acerca de los determinantes de esa cnfermedad que interaccionan con el fumar cigarrillos. Es probable que alguno de nosotros pudiera pasarse empalmando los cigarrillos durante decadas, sin la menor posibilidad de hacer un cancer de pulmon. Otros estan, 0 se convertiran, en Iavorecidos por circunstancias en este momenta desconocidas y solo necesitan que se les afiada el fumar a su casi suficiente constelacion de causas .para iniciarlo. En nuestra ignorancia, acerca de estos componentes causales ocultos, 10 mejor que podemos hacer a la hora de valorar el riesgo es asignar el valor medio a todos los expuestos a un patron dado de indicadores de riesgo causal conocido. Conforme progrese el conocimiento, las estimaciones del riesgo asignado a la gente se acercaran a uno de los valores extrernos, el cero 0 la unidad. . Cada constelaci6n de causas componentes representadas en la figura 2.1 es minimamente suficiente (es decir, no hay causas componentes.ni.de sobra ni ajenas) para producir la enfermedad. Tales causas comporrentes pueden desempefiar un papel en uno, dos 0 tres mecanismos causales. Fuerza de las causas La figura 2.1 no recoge aspectos del proceso causal del tipo de la secuencia de accion 0 la dosis, ni otras complejidades. Tales aspectos de dicho proceso pueden ser acomodados por el modelo mediante una definicion apropiada de cada componente causal. Este modele de diagrama usado facilita una comprensi6n de algunos conceptos epidemiologicos importantes. Imaginemos, por ejemplo, que en la causa suficiente I, A, B, C y D son todos ellos factores comunmente presentes 0 experimentados por la gente. Supongamos que E fuera raro. Aunque todos los facto res son causa, podria parecer que E es un determinante mas fuerte de la enfermedad, porque los que tienen el E difieren grandernente en riesgo de los que no 10 tienen. Los demas, causas componentes mas, comunes, dan como resultado diferencias menores en el riesgo entree aquellos que las poseen y aquellos que no, porque la rareza de IT mantiene bajos los riesgos derivados de todos los otros factores. Por tanto, la fuerza aparente de una causa esta determinada por la prevalen-

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Fig. 2.1. Esquematizacion conceptual de Ires causas suficientes de una enfermedad (Rothman, 1976).

cia relativa de las causas componentes. Un factor raro se convierte en una causa fuerte si sus complementarios son comunes. Deberia quedar claro que, aunque tuviera tremendo significado en terminos de salud publica, la fuerza de una causa tiene escaso significado biologico, en la medida en que e1mismo mecanismo causal es compatible con cualquiera de las causas componentes, sea fuerte 0 debil. La identidad de los componentes constituyentes de la causa es un fenomeno relativo que depende de 1a distribucion especifica en-un-tiempo-y-lugar de las causas componentes en una poblacion dada.
Interaccion entre causas

Dos causas componentes de una causa suficiente unica se considera que tienen una interaccion biologica mutua. E1grade de interaccion observable depende de 1.0srnecanismos reales que sean responsables de la enfermedad. Por ejemplo, en la figura 2.1, si G fuese una sustancia hipotetica que no hubiese sido creada, ninguna enfermedad podria ocurrir a partir de la causa suficiente II; como consecuencia, los factores B y F serian biologicamente independientes. Ahora supongamos que se reduce la prevalencia de C porque es sustituida por G 0 por algo que produce a G. En tal caso, la cnfermedad que ocurre proviene de 1acausa suficiente II en lugar de la lola III y, como consecuencia, B y F interaccionan biologicamente. Por tanto, el grado de interaccion biologica entre dos factores es, en principio, dependiente de la prevalencia relativa de otros factores.
Proporcion de enfermedad debida a causas especificas

En la figura 2.1, asumiendo que las tres causas suficientes son las (micas que operan, <.q ue proporcion de enfermedad es causada por A? La

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respuesta es toda; sin A no se daria ese proceso patol6gico. Se la considera causa necesaria, l,Que proporci6n es debida a B? B es una causa de enfermedad a tra ves de dos mecanismos, I y II, y toda enfermedad que surja a traves de cualquiera de estos dos mecanismos es debida a B. Eso no quiere decir, por supuesto, que toda enferrnedad sea debida solo a A, 0 que una proporci6n de esa misma enfermedad sea debida s6lo a .B; ninguna causa componente actua sola. Se entiende que estos factores interaccionan con otros para producir la enfermedad. Se ha postulado recientemente que un porcentaje tan alto como el 40 por 100 del cancer esta causado por exposiciones ocupacionales. Muchos cientificos han entrado en polemica contra esta pretensiOn\(Higginson, 1980; Ephron, 1984). Uno de los argumentos usados para rebatirla era como sigue: el x por 100 del cancer esta causado por el fumar; el y por 100, por la dicta; el z por 100, por el alcohol, y asi sucesivamente; cuando se suman todos estos porcentajes, solo queda uno pequefio para las causas ocupacionales. Esta argumentaci6n esta basada en una concepci6n ingenua de la causa y el efecto, que no tiene en cuenta las interacciones. No hay, de hecho, limite superior a la suma que se estaba haciendo; el total de la proporcion de enfermedad atribuible a varias causas no es el 100 por 100, sino el infinito. Similarmente, el pronunciamiento de que el 90 por 100 del cancer esta causado por el entorno alcanz6 mucha publicidad (Higginson, 1960); por extensi6n del argumento previo, sin embargo, es facil demostrar que el 100 por 100 de cualquier enfermedad esta causada por el entomo y el 100 por 100 es tambien heredado. Cualquier otro punto de vista est a basado en una comprension ingenua de la causaci6n. Periodo de induccion El diagrama de causas nos aporta igualmente un modelo para conceptualizar el periodo de induccion, que puede ser definido como el periodo de tiempo que hay desde la accion causal basta la iniciacion de la enfermedad. Si en la causa suficiente I la secuencia de accion de las causas es A, B, C, DyE y estamos estudiando el efecto de B, que asumimos que actua en un punto dado en el tiempo, no observaremos la ocurrencia de enfermedad inmediatamente despues de que actue B. La enfermedad aparecera s610 una vel. que la secuencia sea completa, por 10 que habra un retraso en tanto C, D Y finalmente E, actuan, Cuando E actua, ocurre la enfermedad. EI intervalo entre la actuacion de B y esa ocurrencia es el tiempo de induccion para el efecto de B. Un ejemplo claro de tiempo de induccion prolongado esta en la relaci6n causa-efecto entre la exposicion de un feto femenino aI dietilestilbestrol (DES) y el desarrollo subsiguiente de un carcinoma de celulas claras en la vagina. El cancer ocurre generalmente entre los quince y los treinta afios de edad. Puesto que la exposici6n ocurre antes del nacimiento, existe un tiempo de induccion de entre quince y treinta afios. Durante ese periodo,
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otras causas estan presumiblernente operando; aIgunas evidencias sugieren que Ia accion hormonal durante la adolescencia podria formar parte del mecanismo (Rothman, 1981). Es incorrecto caracterizar una enfermedad como de periodo de induccion prolongado 0 corto. EI tiempo de induccion solo puede ser conceptualizado en relacion con una causa componente especifica. Para cad a una de estas es diferente, y para la que actua en ultimo lugar es igual a cero. Si se identifica entre mujeres jovenes que habian sido expuestas al DES una causa componente durante su adolescencia que condujera al carcinoma de celulas claras en vagina, tal causa tendria un tiempo de induccion para su accion carcinogenica mucho mas corto que el del dietilestilbestrol. Por tanto, el citado tiempo de induccion caracteriza un par causa-efecto y no solo el efecto. . En carcinogenesis, los terminos iniciador y promotor han sido utilizados para referirse a causas componentes de accion temprana y de accion tardia. El cancer ha sido frecuentemente caracterizado como proceso patologico de periodo de induccion largo, pero esa es una concepcion erronea, porque cualquier componente de accion tardia en el proceso .causal, como puede ser un promotor, tendra un periodo de induccion corto, que sera siempre de cero para, al menos, una causa componente, la ultima en actuar. [La enfermedad, una vez iniciada, no necesariamente sera visible. EI intervalo cronologico entre su ocurrencia y su deteccion ha sido llamado periodo latente (Rothman, 1981), aunque otros han usado este termino como intercambiable con el de periodo de inducci6n. Tal periodo latente puede ser reducido mediante la mejora de \ los metodos de deteccion de la enfermedad.) Contenido empirico del modelo Segun Popper, el contenido empirico de una hipotesis 0 teoria deriva de las prohibiciones que hacen sobre 10 que puede ser observado. El modele de causa que aqui se propone realiza numerosas prohibiciones acerca de los procesos causales. Prohibe que las causas ocurran despues que los efectos. Afirma que los efectos unicausales son imposibles, si la manera en que se produce el efecto de una causa componente especifica se interpreta que es parte de la constelacion causal. Prohibe un tiempo de induccion constante para una enfermedad en relacion a sus diversas causas cornponentes. La utili dad fundamental de un modelo como este radica en su capacidad para aportar un marco conceptual a los problemas causales. EI intento de determinar la proporci6n de enfermedad atribuible a varias causas componentes es un ejeroplo de falacia que el modelo desvela. Como veremos en el capitulo 15, tambien la evaluacion de las interacciones se clarifica mucho con su ayuda. l,C6mo acomoda el modele la variacion en dosis de una causa componente? Puesto que el modele parece abordar cualitativamente la accion de las causas componentes, podria parecer que la variabilidad de

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dosis no puede tener cabida en el. Este punto de vista es pesimista 'en exceso. Para afrontar el concepto en cuestion, 10 unico que se necesita es postular un conjunto de ,causas suficientes, conteniendo cada una de elIas como componente una dosis diferente del agente en cuestion. Dosis pequefias requcririan un conjunto de causas complementarias, precisas para completar una causa suficiente, mayor que las dosis gran des (Rothman, 1976). No es necesario postular un grupo infinito de causas suficientes que se acomode a un espectro de dosis, sino que basta con que se acomode a los distintos mecanismos por los que los diferentes niveles de dosis den nacimiento a la enfermedad, De esta forma, el modele puede tomar en cuenta el fenorneno de un periodo de induccion mas corto acompafiando a dosis mayores de exposicion, porque asi se precisaria un numero menor de componentes complementarios para completar la causa suficiente. I Los pensadores estocasticos pueden poner pegas a 10 intrincado de este modelo determinista. Podria invocarse un modelo estocastico para describir una relacion dosis-respuesta, por ejemplo, sin una mu'ltitud de mecanismos diferentes. Dicho modele acomodaria tambien el papel del azar, que aparentemente se omite en el anteriormente descrito. No obstante, el modelo determinista que aqui se presenta da cabida al azar, aunque 10 hace reinterpretandolo en terminos de accion determinista, mas alia de los limites ordinarios de conocimiento u observabilidad. Asi, el resultado de tirar una moneda es considerado habitualmente un aeontecimiento al azar, pero te6ricamente tal resultado puede ser completamente determinado mediante lao aplicacion de leyes fisicas y una descripcion suficiente de las condiciones de partida. Podria parecer, en principio, que un modelo determinista es mas limitador que otro estocastico, porque eI prirnero exc1uirialos procesos aleatorios de entre los mecanismos causales. Es posible argumentar, sin embargo, que 10 que es verdad es justo 10 contrario: los modelos estocasticos aceptan el papel de esos procesos, pero al hacerlo limitan las explicaciones cientificas susceptibles de ser aplicadas, porque se renuncia a intentar explicar el acontecimiento aleatorio, Como se 'ha dicho antes, Popper (1965) polemizo con firmeza contra aceptar ninguna metafisica indeterminista por esta razon, argumentando que incluso el principio de incertidumbre de Heisenberg y la teoria cuantica no podrian y, de hecho, no estan haciendolo, ofrecer barreras a las explicaciones deterministas. En realidad, ahora esta quedando claro que hasta la teoria cuaritica puede tener una explicacion determinista (Waldrop, 1985). Popper aconseja que ... deberiamos abstenernos de enunciar prohibiciones que impongan limites a las posibilidades de investigacion, EI aceptar los sucesos aleatorios como componentes de los mecanismos causales hace precisamente eso, en tanto un modelo determinista puede dar cabida al azar en forma de ignorancia acerca de componentes no identificados -ignorancia que es susceptible de elucidacion conforme se expanda el conocimiento.

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Consideremos las hipotesis epiderniologicas a la luz del contenido empirico, 0 10 que es 10 mismo, las prohibiciones puestas sobre que puede ocurrir. Segun este criterio, rnuchas proposiciones epidemiologicas parecen poseer poco contenido empirico. Por ejemplo, consideremos la proposicion de que el fumar cigarrilJos causa enfermedad cardiovascular. "Que prohibiciones hace esta afirmaci6n para dade contenido? Esta claro que no todos los fumadores desarrollaran enfermedad cardiovascular. Por tanto, la proposicion no puede prohibir ese proceso patologico entre los no-furnadores ni su ausencia entre los que sl 10 son. Podria entenderse que la citada proposicion quiere decir que Ia media de los fumadores desarrollara mas enfermedad cardiovascular que la media de los no-Iumadores. Suponiendo que no estuviesen operando sesgos como el de confusion y el de clasificacion incorrecta, i.prohibe la afirmacion encontrar la misma tasa de enfermedad cardiovascular entre ambos grupos? Desde luego que no, puesto que el efecto del humo de los cigarrillos podria depender de una causa componente que cabe estuviera ausente en los grupos comparados. Se supone, por tanto, que la proposicion implica al menos Ia prohibici6n de que se diese una tasa mas pequefia de enfermedad cardiovascular entre los que si Iurnan. Si uno acepta, sin embargo, que un factor dado puede ser tanto causal como preventivo, segun las circunstancias, ni siquiera esta prohibicion puede ser adscrita a la afirmaci6n. Sin ninguna prohibicion, la proposici6n quedaria desprovista de sentido. De donde debe derivarse ese sentido es de asunciones u observaciones realizadas sobre las causas componentes complementarias, asi como de una mas elaborada descripci6n del agente causal, el fumar y el resultado, la enfermedad cardiovascular. Esta elaboraci6n es, en parte, el equivalente a una descripci6n mas detallada de las caracteristicas de los individuos susceptibles 'a los efectos cardiovasculares del humo de los cigarrillos. EI conocimiento biologico que se po see de las hipotesis epidemiologicas es con frecuencia escaso, )0 que convierte a veces a las hipotesis mismas en poco mas que vagos pronunciamientos de asociacion entre exposicion y enfermedad. Poseen escasas consecuencias deducibles que puedan ser Ialsadas, como no sea una simple reiteracion de la observacion, i,C6mo prueba uno la hip6tesis de que la exposicion al DES de fetos femeninos en el utero causa adenocarcinoma de la vagina, que el fumar produce enfermedad cardiovascular? No todas las hipotesis epidemiologicas, por supuesto; son simplistas. Por ejernplo, la de que los tampones causan sindrome del shock texico, al actuar como medio de cultivo de los estafilococos, conduce a deducciones cornprobables sobre la frecuencia del cambio de tampones as! como sobre su tamafio y absorbencia. Incluso forrnuladas de manera vaga, las afirmaciones de asociaci6n pueden ser transformadas en hipotesis, con un contenido

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considerable, mediante su reforrnulacion como hip6tesis nula. Por ejemplo, la frase el fumar no es una causa de cancer de pulmon es una afirrnacion altamente especifica y universalmente aplicable, que prohibe la existencia de causas suficientes que contuvieran el fumar en forma alguna como componente. Cualquier prueba que indicase la existencia de causas suficientes asi, falsificaria Ia hipotesis. El criterio del Popper sobre contenido empirico, pues, presta una base cientifica al concepto de hipotesis nuIa, que ha sido considerada muchas veces simplemente como un artilugio estadistico. I A pesar de los problemas filosoficos existentes en relaciori con la inferencia inductiva, se han manejado comunmente criterios para llevarla a cabo. Las justificaciones que se han ofrecido para ello han sido las exigencias de los problemas de salud publica, que requeririan que se actue y el hecho de que, por encima del conocimiento imperfecto, hay que hacer inferencias causales. Un grupo de estandares muy usado fue avanzado por Hill (1965). Su popularidad como criterios para la inferencia causal hace que valga la pena examinarlos en detalle: Hill sugirio que se consideraran los siguientes aspectos de una asociacion encontrada para intentar distinguir su caracter 0 no de causal: 1) fuerza; 2) consistencia; 3) especificidad; 4) ternporalidad; 5) gradiente bio16gico; 6) plausibilidad; 7) coherencia; 8) evidencia experimental, y 9) analogia. 1. Fuerza. Por fuerza de una asociacion, Hill entiende la magnitud de la razon (0 ratio) entre las tasasde incidencia. Su argumento consiste esencialmente en decir que las asociaciones fuertes es mas probable que sean causales que ,las debiles, porque si fuesen debidas a confusion 0 cualquier otro sesgo, la que esta produciendo el sesgo tend ria que ser mas fuerte aim y, consecuentemente, es presumible que acabara haciendose evidente. Las asociaciones debiles, por el contrario, es mas probable que fuesen explicables por sesgos no detectados. Sin . embargo, el hecho de que una asociacion sea debil no descarta una conexi6n causal. Ya se ha dicho que la fuerza de una asociacion no es un ' rasgo biologicamente consistente, sino mas bien una caracteristica que depende de la prevalencia relativa de otras causas. 2. Consistencia. La consistencia se refiere a la observacion repetida de una asociacion en poblaciones diferentes, bajo circunstancias difcrentes. La falta de consistencia, sin embargo, no descarta una conexion causal, porque algunos efectos son producidos por sus causas s610 bajo . circunstancias inusuales. Dicho de forma mas precisa, el efecto de un agente causal no puede producirse a menos que actuen, 0 hayan actuado ya, las causas componentes complementarias hasta completar una causa suficiente. Tales condiciones no siempre se daran. Mas aun, pue~e esperarse que haya estudios que difieran en sus resultados porque difieran en sus metodologias. I 3. Especificidad. EI criterio de especificidad requiere que una causa conduzca a un efecto unico, no a efectos multiples. Este argumento ha

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side planteado no pocas veces, especialmente por los que buscan exonerar al tabaco como causa del cancer de pulmon. Las causas de un efecto dado, sin embargo, no puede esperarse en base a logica alguna que carezcan de otros efectos. De hecho, la experiencia cotidiana nos ensefia repetidamente que acontecimientos unicos pueden tener muchos efectos. La argumentaci6n de Hill sobre este estandar de inferencia est a llena de reservas, pero, aun asi, el criterio me parece inutil y engafioso. 4. Temporalidad. La temporalidad se refiere a la necesidad de que la causa preceda en el tiempo al efecto. 5. Gradiente biologico. Se refiere a Ia presencia de una curva de dosis-respuesta. Si se adopta la respuesta como expresion epiderniologica del efecto, medido como funci6n de incidencias de enfermedad cornparativas, entonces esta condici6n se cumplira ordinariamente. Algunas asociaciones causales, sin embargo, muestran no tener tendencias aparentes del efecto en relaci6n con la dosis; un ejemplo es Ia asociacion entre el DES y el adenocarcinoma de vagina. Una posible explicaci6n es que las dosis de DES que se administraron fueron todas suficientemente grandes como para producir el maximo efecto, pero el desarrollo en Ia vida real de tal enfermedad depende de otras causas componentes. Tampoco las asociaciones que muestran una relacion dosis-respuesta son, necesariamente, causales; eI efecto de confusion puede dar como resultado una tendencia asi en la relacion entre un factor de riesgo no causal y Ia enferrnedad, si el propio factor de confusion muestra un gradiente biologico en su relaci6n con la enfermedad. 6. Plausibilidad. Este termino se refiere a la plausibilidad biologica de la hipotesis, 10 que es una preocupacion importante, pero puede resultar dificil de juzgar. Sartwell (1960), enfatizando este pun to, citaba las observaciones de Cheever, en 1861, quien comentaba sobre la etiologia del tifus, antes de que se conociera su modo transmision: Dejaria de ser ridiculo para el desconocido que paso la noche en un carnarote de tercera de un barco emigrante adscribir eI tifus que cogio alli a los bichos de que pueden estar infestados los cuerpos de los enferrnos. Una causa adecuada que sea razonable en si misma debe corregir las coincidencias de la simple experiencia.

7. Coherencia. Tornado del informe del Surgeon General sobre tabaco y salud (1964) el termino coherencia implica que una interpretacion de causa y efecto para una asociacion no debe entrar en confiicto con 10
que se sabe de la historia natural y la biologia de la enfermedad. Los ejemplos que pone Hill de coherencia, como el efecto histopatologico del fumar sobre el epitelio bronquial (en referencia a la asociacion entre el fumar y el cancer de pulmon) 0 la diferencia de incidencia de este proceso -segun sexos, podrian ser razonablemente considerados ejemplos de plausibilidad asi como de coherencia; la distinci6n parece ser buena. Hill enfatiza que la ausencia de informacion coherente, distinguiendola de forma clara de la presencia de informacion conflictiva, no debe ser tomada como prueba en contra de que una asociacion sea considerada causal.

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8. Evidencia experimental. Tal evidencia es raras veces obtenible

con poblaciones humanas. . 9. Analogla. Las poslbilidades de la analogia en el plano de Ia comprension est-anlimitadas por la inventiva imaginacion de los cientificos, capaces de encontrar analogias en cualquier parte. A pesar de todo, el tipo de analogias sencillas que Hill ofrece -si una droga puede causar malformaciones congenitas, quizas pueda hacerlo otra- concebiblemente refuerza la credibilidad de que una asociacion sea causal. Como se ve, estos nueve aspectos de evidencia epidemiologica que Hill ofrece para valorar si una asociacion es causal, estan plagados de reservas y excepciones; alguno puede que sea erroneo (especificidad) u ocasionalmente irrelevante (eoidencia experimental y, quizas, analogia). Hil1 admitia que:
Ninguno de mis nueve puntos de vista puede aportar evidencia incontestable a favor de 0 contra Ja hip6tesis de causa y efecto, y ninguno puede ser requerido como sine qua non,

Al describir la inadecuacion de estos estandares, Hill va demasiado lejos. El cuarto, la temporalidad de una asociacion, es sine qua non: si la causa no precede al efecto, esa es reaImente una evidencia incontestable de que la asociacion no es causal.' Aparte de esta condicion,' que es parte del concepto de causacion, no hay criterios fiables para determinar si una asociacion es causal. En honor a la verdad debe decirse, para ser justos con Hill, que 61 claramente no pretendia que estos puntos de vista' fueran utilizados como criterios de inferencia; afirmaba en verdad que no creia que en el tema de la inferencia causal pudiera utilizarse ninguna regla tajante. Si alguien utiliza sus puntos de vista considerandolos poco menos que una guia para la inferencia, hay que recordar que no fueron propuestos como tales. Ciertamente, resulta dudoso que el proceso inferencial pudiefa adquirir realce por la rutinaria consideracion de criterios de ningun tipo de guia (Lanes y Poole, 1984). Sabemos por Hume, Popper y otros que la inferencia causal es, como mucho, tentativa y sigue siendo un proceso subjetivo. El fallo de algunos investigadores en reconocer la imposibilidad teorica de pro bar la naturaleza causal de una asociacion ha conducido a infructuosos debates, entre escepticos que esperaban tales pruebas y cientificospersuadidos de estar haciendo una inferencia sobre la base de evidencias existentes. La responsabilidad que tienen los cientificos de hacer juicios causales fue el punto que Hill recalcaba en su discusi6n sobre causalidad:
Todo trabajo cientifico es incompleto -sea observacionalo experimental. Todo trabajo cientifico es susceptible de ser inv~lidado 0 modificado por el avance del conocimiento. Ello no nos c~nfiere la libertad de ignorar el conocimiento que ya tenemos 0 posponer la acci6n que este parezca demandarnos en un momento dado.
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Recientemente, Lanes (1985) ha propuesto que la inferencia causal en absoluto forma parte de la ciencia, sino que radica estrictamente en el ambito de la politica publica. Segun este punto de vista, dado que todas las teorias cientificas podrian estar equivocadas, los que deben tornar decisiones politicas deberian sopesar las consecuencias de las acciones bajo varios prism as teoricos. Los cientificos tendrian que informarles de las teorias cientificas y dejarles la eleccion de una teoria y una forma de actuacion. No muchos cientificos de la salud publica se sienten inclinados a una separacion tan estricta entre la ciencia y la politica, pero, como filosofia de trabajo, tiene la ventaja de no colocar a los cientificos en la embarazosa posicion de ser abogados de una teoria en particular (Rothman y Poole, 1985). La historia muestra, ciertamente, que en ciencia es preferible el escepticismo.
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