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Resumen Objetivo: Proporcionar una actualizacin a la '' sobrevivir Sepsis campaa directrices para la gestin de Sepsis y choque sptico

severo,'' ltimo publicado en 2008. Diseo: Se convoc un Comit de consenso de 68 expertos internacionales, representantes de 30 organizaciones internacionales. Grupos nominales fueron montados en las reuniones internacionales claves (para los miembros del Comit que asisten a la Conferencia). Una poltica de conflicto de inters formal fue desarrollada en el inicio del proceso y forzada a lo largo. Todo el proceso de directrices realiz independiente de cualquier financiacin de la industria. Una reunin independiente se llev a cabo para todos los cabezales subgrupo, co - y vicechairs y seleccionadas las personas. Teleconferencias y discusin electrnica basada entre subgrupos y toda la Comisin sirvieron como parte integral del desarrollo. Mtodos: Los autores se les aconsej seguir los principios del sistema de clasificacin de la evaluacin de recomendaciones, desarrollo y evaluacin (grado) para guiar la evaluacin de la calidad de la evidencia desde lo alto (A) a muy bajo (D) y para determinar la fuerza de las recomendaciones como fuerte (1) o dbil (2). Se destacaron los inconvenientes potenciales de hacer recomendaciones fuertes en presencia de variedades evidencia. Las recomendaciones fueron clasificadas en tres grupos: (1) aquellos dirigidos directamente a sepsis grave; (2) los objetivos generales cuidado del paciente crticamente enfermo y considerado prioritario en la sepsis grave; y (3) consideraciones peditricas. Resultados : Llave recomendaciones y sugerencias, listados por categora, incluyen: resucitacin principio cuantitativa del paciente sptico durante las primeras 6 h despus del reconocimiento (1C) hemocultivos antes de la terapia antibitica (1C) de imagen estudios realizados con prontitud para confirmar una fuente potencial de infeccin (UG); administracin de terapia de antimicrobianos de amplio espectro dentro de 1 h del reconocimiento del shock sptico (1B) y sepsis grave sin shock sptico (1C) como objetivo de la terapia; reevaluacin de la terapia antimicrobiana diariamente para desescalamiento, cuando proceda (1B); control de origen de la infeccin con atencin el equilibrio de los riesgos y beneficios del mtodo elegido dentro de las 12 h de diagnstico (1C); reanimacin con lquidos inicial con cristaloide (1B) y consideracin de la adicin de albmina en pacientes que continan requieren cantidades sustanciales de cristaloide para mantener adecuada significa presin arterial (2C) y la evitacin de las formulaciones hetastarch (1B); inicial reto lquido en pacientes con sospecha de hipovolemia y tejido inducida por sepsis hipoperfusin para lograr un mnimo de 30 mL/kg de cristaloides (administracin ms rpida y una mayor cantidad de lquido puede necesitarse en algunos pacientes (1C), tcnica de fluido desafo continu mientras mejora hemodinmica se basa en las variables estticas o dinmicas (UG); noradrenalina como el vasopresor de primera eleccin para mantener la presin arterial C65 mmHg (1B); es decir epinefrina cuando un agente adicional es necesaria para mantener la sangre adecuada presin (2B); vasopresina (0.03 U/min) puede aadirse a noradrenalina a la presin arterial media o aumento a blanco o a disminuir la dosis de norepinefrina pero no debe utilizarse como el vasopresor inicial (UG); la dopamina es recomendado excepto en circunstancias altamente seleccionadas (2C); infusin de la dobutamina administrado o aadido a

vasopresor en presencia de disfuncin (a) del miocardio segn lo sugerido por cardiaco elevado llenando las presiones y bajo gasto cardaco o (b) continuos signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y suficiente presin arterial media (1 C); evitando el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos shock sptico si adecuada reanimacin con lquidos y vasopresor terapia son capaces de restablecer la estabilidad hemodinmica (2C); objetivo de hemoglobina de 7-9 g/dL en ausencia de tejido hipoperfusin, enfermedad isqumica coronaria o hemorragia aguda (1B); volumen de marea bajo (1A) y la limitacin de la presin inspiratoria meseta (1B) para el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); aplicacin de por lo menos una cantidad mnima de presin positiva al final de la espiracin (PPFE) en SDRA (1B); mayor en lugar de nivel ms bajo de PEEP en pacientes con SDRA moderada o severa inducida por sepsis (2 C); maniobras de reclutamiento en pacientes sepsis con hipoxemia refractaria severa debido al SDRA (2 C); prono en pacientes ARDS inducida por sepsis con una relacin PaO2/FiO2 de B100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prcticas (2C); elevacin de la cabeza-de-cama en ventilacin mecnica pacientes menos contraindicado (1B); una estrategia conservadora de fluido para los pacientes con SDRA establecido que no tienen evidencia de tejido hipoperfusin (1C); protocolos de destete y sedacin (1A); minimizar el uso de la sedacin del bolo intermitente o sedacin de la infusin continua dirigida a los extremos de la titulacin especfica (1B); evitacin de los bloqueadores neuromusculares si es posible en el paciente sptico sin SDRA (1C); un curso corto de bloqueador neuromuscular (no ms de 48 h) para los pacientes con ARDS temprano y PaO2/FIO2\150 mm Hg (2C); un enfoque protocolizado a la administracin de glucosa de sangre comenzar dosis de insulina cuando los niveles de glucosa de sangre consecutivos dos [180 mg/dL, apuntando a un superior sangre glucosa B180 mg/dL (1A) equivalencia de hemofiltracin continua o intermitente hemodilisis (2B) profilaxis de la trombosis venosa profunda (1B); uso de profilaxis de lcera de estrs para prevenir la hemorragia digestiva alta en pacientes con factores de riesgo (1B) de la sangra; la alimentacin oral o enteral (si es necesario), como tolerado, en lugar de completa ayuno o provisin de glucosa intravenosa slo en las primeras 48 h despus de un diagnstico de shock sptico/sepsis severa (2 C); y abordar metas de atencin, incluyendo planes de tratamiento y planificacin (segn corresponda) fin-de-vida (1B), tan pronto como sea factible, pero dentro de las 72 h de admisin de la unidad de cuidados intensivos (2C). Las recomendaciones especficas para sepsis grave peditrica incluyen: terapia con cara mscara oxgeno, oxgeno alto flujo cnula nasal o nasofarngea continua PEEP en presencia de insuficiencia respiratoria e hipoxemia (2C), uso de examen fsico teraputico como relleno capilar (2 C); de shock sptico asociado con hipovolemia, el uso de cristaloides o albmina para proporcionar un bolo de 20 mL/kg de cristaloides (o albmina equivalente) durante 5-10 min (2C); uso ms comn de frmacos inotrpicos y vasodilatadores por shock sptico de bajo gasto cardiaco asociado con la resistencia vascular sistmica elevada (2C); y el uso de hidrocortisona solamente en nios con sospecha o probado '' absoluta ''' insuficiencia suprarrenal (2C). Conclusiones : Acuerdo fuerte existi entre una cohorte grande de expertos internacionales en relacin con muchas recomendaciones de nivel 1 para el mejor

cuidado de los pacientes con sepsis grave.Aunque un nmero significativo de aspectos de la atencin tiene apoyo relativamente dbil, recomendaciones basadas en evidencia en relacin con la administracin aguda de la sepsis y el shock sptico son la base de mejores resultados para este importante grupo de pacientes crticamente enfermos. Palabras clave Sepsis. Sepsis grave. Choque sptico. Sndrome de sepsis. Infeccin. Clasificacin de las recomendaciones de evaluacin, desarrollo y criterios de evaluacin. GRADO. Directrices.Medicina basada en evidencia. Sobreviviendo a la Sepsis campaa. Paquetes de sepsia. La sepsis es una respuesta sistmica, deletreo anfitrin a la infeccin conduce a sepsis grave (disfuncin del rgano aguda secundaria a la infeccin documentada o sospechada) y el choque sptico (sepsis grave ms hipotensin no reversadas con la reanimacin con lquidos). Sepsis severa y shock sptico son importantes problemas de salud, que afecta a millones de personas alrededor del mundo cada ao, matando a uno de cada cuatro (y a menudo ms) y aumento en la incidencia [1]. Similar a politraumatismos, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, la velocidad y la adecuacin del tratamiento administrado en las primeras horas despus de la sepsis grave desarrolla son capaces de influenciar el resultado. Las recomendaciones en este documento pretende proporcionar orientacin para el cuidado clnico de un paciente con sepsis grave o shock sptico. Recomendaciones de estos lineamientos no pueden reemplazar la capacidad del clnico que la toma de decisiones cuando l o ella se presenta con el conjunto nico de un paciente de las variables clnicas. La mayora de estas recomendaciones es apropiada para el paciente de la sepsis grave en la unidad de cuidados intensivos (ICU) y no-ICU ajustes. De hecho, el Comit cree que la mayor mejora resultado puede hacerse a travs de la educacin y proceso de cambio para los cuidado para pacientes con sepsis grave en el ajuste no-ICU y todo el espectro de cuidados agudos. Limitacin de recursos en algunos pases y las instituciones puede impedir que los mdicos cumpliendo las recomendaciones particulares. Por lo tanto, estas recomendaciones son destinadas a ser la mejor prctica (el Comit considera esto una meta para la prctica clnica) y no creadas para representar el estndar de atencin. El Comit de directrices de sobrevivir a la Sepsis campaa (SSC) espera que con el tiempo, especialmente a travs de programas de educacin y auditora formal e iniciativas de mejora de rendimiento de retroalimentacin, las directrices influir en un comportamiento profesional mdico cabecera que reducir la carga de la sepsis en todo el mundo. Metodologa Definiciones La sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin. La sepsis grave se define como

sepsis ms inducida por sepsis rgano hipoperfusin disfuncin o tejido (tablas 1, 2) [6]. A lo largo de este manuscrito y los paquetes de mejora de rendimiento, que se incluyen, se hace una distincin entre definiciones y dianas teraputicas o umbrales. Hipotensin inducida por sepsis se define como una presin arterial sistlica (SBP) < 90 mmHg o presin arterial media (mapa) < 70 mmHg o una disminucin de la SBP > 40 mmHg o menos dos desviaciones estndar debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensin. Un ejemplo de un objetivo teraputico o umbral tpico para la revocacin de la hipotensin se ve en los paquetes de la sepsis por el uso de vasopresores. En los paquetes, el umbral del mapa es > = 65 mmHg. El uso de definicin frente a umbral ser evidente a lo largo de este artculo. El choque sptico se define como la hipotensin inducida por sepsis persistente a pesar de la reanimacin con lquidos adecuada. Hipoperfusin tejido inducida por la sepsis se define como la hipotensin inducida por la infeccin, lactato elevado u oliguria. Historia de las directrices Estas guas de prctica clnica son una revisin de las directrices SSC 2008 para el tratamiento de la sepsis severa y shock sptico [7]. Las directrices SSC iniciales se publicaron en 2004 [8] e incorporaron las pruebas disponibles hasta finales de 2003. La publicacin de 2008 analiza pruebas disponibles hasta finales de 2007. Themost iteracin actual se basa en la bsqueda de literatura actualizada incorporado en el manuscrito en evolucin a travs de otoo del 2012. Seleccin y organizacin de los miembros del Comit La seleccin de los miembros del Comit se bas en inters y experiencia en aspectos concretos de la sepsis. Copresidentes y miembros del Comit Ejecutivo fueron designados por la sociedad de medicina crtica y rganos de la sociedad europea de medicina intensiva. Cada organizacin patrocinadora nombr a un representante que tena conocimientos de sepsis. Los miembros del Comit adicionales fueron designados por los copresidentes y Comit Ejecutivo crear continuidad con miembros de los comits anteriores as como en cuanto a direccin de contenido necesita para el proceso de desarrollo. Cuatro mdicos con experiencia en la aplicacin del proceso de grado (mencionada en este documento como grupo grado o Evidence-Based Medicine [EBM] grupo) participaron en el desarrollo de las directrices. El proceso de desarrollo de directrices comenz con el nombramiento de los jefes de grupo y asignacin de los miembros del Comit a los grupos segn sus conocimientos especficos. Cada grupo fue encargado de redactar la actualizacin inicial de la edicin de 2008 en su rea asignada (withmajor elementos adicionales de informacin incorporado en el manuscrito en evolucin a travs de fin de ao 2011 y principios de 2012). Con la entrada del grupo EBM, una prueba inicial grupo llev a cabo para establecer los procedimientos para el desarrollo de la literatura reviewand de

tablas para el anlisis de pruebas. Los comits y sus subgrupos continuaron trabajando va telfono e Internet. Varias reuniones posteriores de los subgrupos e individuos claves ocurrieron en importantes reuniones internacionales (grupos nominales), con el trabajo contina va teleconferencias y debates electrnicos entre subgrupos de miembros y de toda la Comisin. En ltima instancia, se celebr una reunin de todos los jefes de grupo, los miembros del Comit Ejecutivo y otros miembros del Comit clave para finalizar el proyecto de documento para su presentacin a los revisores. Tcnicas de bsqueda Se realiz una bsqueda de literatura separada para cada pregunta claramente definido. Los presidentes de Comit trabajaron con cabezas de subgrupo para identificar los trminos de bsqueda pertinente que deban incluir, como un mnimo, sepsis, sepsis grave, shock sptico, y sndrome de sepsis cruzado contra general del subgrupo rea temtica, como palabras clave bien segn el caso de la pregunta concreta planteada. Se realizaron bsquedas utilizadas en las publicaciones de las pautas anteriores todas las preguntas, como pertinentes nuevas preguntas generadas por bsquedas relacionadas con el tema generales o ensayos recientes. Los autores pidieron especficamente para buscar los metanlisis existentes relacionados con su pregunta y buscar un mnimo de una base de datos general (es decir, MEDLINE, EMBASE) y la Cochrane Library [ambos The Cochrane Database of sistemtica Comentarios (CDSR) y base de datos de resmenes de Reviews of Effectiveness (DARE)]. Otras bases de datos eran opcionales (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine Journal, registro de Ensayos Controlados Cochrane Clinical, estndar aleatorios controlados juicio registro internacional (http://www.controlled-trials.com/isrctn/) o metaRegister of Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/mrct/). En su caso, las pruebas disponibles fue resumida en forma de tablas de evidencia. Clasificacin de las recomendaciones Asesoramos a los autores a seguir los principios del sistema de gua de evaluacin de calidad de grado Tabla 1. Criterios diagnsticos para sepsis

Infeccin documentada o sospechada y algunos de los siguientes: Variables generales Fiebre (> 38,3 _C) Hipotermia (temperatura < _C 36) Frecuencia cardiaca > 90 min-1 SD dos o ms por encima del valor normal para la edad Taquipnea Estado mental alterado Edema significativo o balance hdrico positivo (> 20 mL/kg ms de 24 h) Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 140 mg/dL o 7,7 mmol/L) en ausencia de diabetes Variables inflamatorias Leucocitosis (recuento leucocitario > 12.000 lL-1) Leucopenia (conteo de glbulos blancos < 4.000 lL-1) Conteo de glbulos blancos normales con ms de un 10% de formas inmaduras Protena C reactiva de plasma ms dos SD por encima del valor normal Procalcitonin plasma ms dos SD por encima del valor normal Variables hemodinmicas La hipotensin arterial (SBP < 90 mmHg, mapa < 70 mmHg, o una disminucin de la SBP > 40 mmHg en adultos o en menos de dos SD debajo de lo normal para la edad) Variables de disfuncin de rgano Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) Aguda oliguria (diuresis < 0,5 mL kg-1 h-1 durante al menos 2 h a pesar de la adecuada reanimacin con lquidos) Incremento de creatinina > 0,5 mg/dL o 44.2 lmol/L Anormalidades de la coagulacin (INR > 1.5 o aPTT > 60 s) leo (ausencia de ruidos intestinales) Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 lL-1) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasma > 4 mg/dL o 70 lmol/L) Variables de la perfusin del tejido Hyperlactatemia (> 1 mmol/L) Disminucin del llenado capilar o moteado Desviacin estndar SD, leucocitos WBC, SBP presin arterial sistlica, la presin arterial media mapa, cociente normalizado internacional INR, tiempo de tromboplastina parcial activada TTPa Criterios diagnstico para sepsis en la poblacin peditrica son signos y sntomas de inflamacin adems de infeccin con hiper- o hipotermia (temperatura rectal > 38,5 o < 35 C), taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotrmicos) y al menos una de las siguientes indicaciones de la funcin del rgano alterado: altera el estado mental, hipoxemia, nivel creciente del suero lactato o delimitador de pulsos Sepsis grave cuadro 2 Definicin de sepsis grave = disfuncin de rgano o hipoperfusin tejido inducida

por sepsis (cualquiera del siguiente pensamiento debido a la infeccin) Hipotensin inducida por sepsis Lactato sobre laboratorio lmite superior normal Diuresis < 0,5 mL kg-1 h-1 por ms de 2 h a pesar de la adecuada reanimacin con lquidos La lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 250 en la ausencia de neumona como fuente de la infeccin La lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumona como fuente de la infeccin Creatinina > 2,0 mg/dL (176.8 lmol/L) Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 lmol/L) Conteo de plaquetas < 100.000 lL Coagulopata (razn internacional normalizada > 1.5) las pruebas de alto (A) muy low(D) y determinar la fuerza de las recomendaciones (tablas 3, 4) [25]. El Comit Directivo de SSC y autores individuales colaboraron representantes de withGRADE para aplicar el durante el proceso de revisin de las directrices SSC. Los miembros del grupo de grado participaron directamente, ya sea en persona o por correo electrnico, en todos los debates y deliberaciones entre los miembros del Comit las pautas en cuanto a las decisiones de clasificacin. El sistema de calificaciones se basa en una evaluacin secuencial de la calidad de la evidencia, seguido de evaluacin del equilibrio entre los beneficios y riesgos, carga y coste, llevando al desarrollo y la clasificacin de una recomendacin de gestin. Mantener la calificacin de calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendacin explcita separadas constituye una caracterstica crucial y definitoria del enfoque de grado. Este sistema clasifica la calidad de las pruebas tan alto (grado A), moderado (grado B), (grado C), de baja o muy baja (grado D). Ensayos aleatorios que comienzan como pruebas de alta calidad pero pueden ser degradados debido a limitaciones en la aplicacin, inconsistencia, o imprecisin de los resultados, indirectness de la evidencia y posible informes sesgo (cuadro 3). Ejemplos de indirectness de pruebas de la poblacin estudiada, intervenciones, resultados medidos y cmo estos se relacionan con el tema de inters. Well-done estudios observacionales (no aleatorizados) comienzan como pruebas de baja calidad, pero el nivel de calidad puede actualizarse sobre la base de una gran magnitud del efecto. Un ejemplo de esto es la calidad de la evidencia para la administracin precoz de antibiticos. Las referencias a los apndices contenidos digitales suplementarios de GRADEpro Resumen de evidencia tablas aparecen a lo largo de este documento. Tabla 3 determinacin de la calidad de la evidencia Metodologa subyacente Un ECA (alto) B (moderado) degrad ECA o actualiza los estudios observacionales Estudios observacionales bien hechos C (bajos) con control de ECA

D estudios controlados degradados (muy bajos) o dictamen pericial basado en otras evidencias Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia 1. Mala calidad de la planificacin e implementacin de ECAs disponibles, lo que sugiere la alta probabilidad de sesgo 2. La inconsistencia de los resultados, incluyendo problemas con los anlisis de subgrupos 3. Indirectness de pruebas (poblacin diferente, intervencin, control, los resultados, comparacin) 4. La imprecisin de los resultados 5. La alta probabilidad de sesgo de notificacin Principales factores que pueden aumentar la fuerza de la evidencia 1. La gran magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 con ninguna confusin plausible) 2. Gran magnitud del efecto con riesgo relativo > 5 y no hay amenazas a la validez (por dos niveles) 3. Dosis-respuesta gradiente Ensayo controlado aleatorizado ECA Tabla 4 factores determinantes fuerte contra el dbil recomendacin Lo que debe ser considerado Proceso recomendado Evidencia alta o moderada (hay Cuanto mayor sea la calidad de las pruebas de calidad alta o moderada). pruebas, ms probable una fuerte recomendacin. Certeza sobre el balance de beneficios Cuanto mayor sea la diferencia entre frente a los daos y las cargas (hay las consecuencias deseables e certeza?) indeseables y la certeza alrededor de esa diferencia, la ms probable una fuerte recomendacin. Cuanto ms pequeo el beneficio neto y menor la certeza para ese beneficio, el ms probable una recomendacin dbil Certeza o valores similares (hay La mayor certidumbre o similitud en los certeza o similitud?) valores y preferencias, ms probable una fuerte recomendacin Implicaciones de recursos (son Cuanto ms bajo el costo de una recursos digno de beneficios intervencin en comparacin con la esperados). alternativa y otros costos relacionados con el decisioni.e., consumieron menos recursos ms probable una fuerte recomendacin El sistema clasifica las recomendaciones como fuerte (grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que influyen en esta determinacin se presentan en la tabla 4. La

asignacin de fuertes o dbiles se considera de mayor importancia clnica que una diferencia de nivel de la carta de calidad de las pruebas. El Comit evaluado si los efectos deseables de adherencia superaran los efectos indeseables, y la fuerza de una recomendacin refleja el grado del grupo de confianza en esa evaluacin. Por lo tanto, una fuerte recomendacin a favor de una intervencin refleja la opinin del grupo que los efectos deseables de la adhesin a una recomendacin (resultados beneficiosos para la salud; carga menor para personal y pacientes; y ahorro de costes) claramente son mayores que los efectos indeseables (dao a la salud; carga ms personal y pacientes; y mayores costos). Los potenciales inconvenientes de hacer recomendaciones fuertes en presencia de variedades pruebas fueron tomados en cuenta. Una recomendacin dbil a favor de una intervencin indica la sentencia que los efectos deseables de la adhesin a una recomendacin superar probablemente los efectos indeseables, pero el panel no est seguro sobre estas disyuntivas ya sea porque algunas de las pruebas es de baja calidad (y as sigue habiendo incertidumbre con respecto a los beneficios y riesgos) o cerca se equilibran las ventajas y desventajas. Una fuerte recomendacin est redactada como '' recomendamos '' y una recomendacin dbil como '' sugerimos ''. A lo largo del documento son una serie de declaraciones que siga las recomendaciones graduales o figuran como independientes declaraciones numeradas seguidas '' clasificados '' entre parntesis (UG).En la opinin de la Comisin, estas recomendaciones no fueron favorables para el proceso de grado. Las implicaciones de llamar a una fuerte recomendacin son que los pacientes ms bien informados aceptaran esa intervencin y que la mayora de los mdicos deben utilizar en casi todas las situaciones. Pueden existir circunstancias en que una fuerte recomendacin no puede o no debe seguirse para un individuo debido a las preferencias o caractersticas clnicas que hacen menos aplicable a la recomendacin de la paciente. Una fuerte recomendacin no implica automticamente el estndar de atencin. Por ejemplo, la fuerte recomendacin para la administracin de antibiticos dentro de 1 h de la diagnosis de la sepsis grave, as como la recomendacin para lograr una presin venosa central (PVC) de 8 mmHg y una saturacin de oxgeno venoso central (ScvO2) de 70% en las primeras 6 h de resucitacin de hipoperfusin tejido inducida por la sepsis, aunque considerado deseable, no es todava las normas de atencin segn lo verificado por datos de la prctica. Educacin significativa de los miembros del Comit sobre el enfoque de grado construido sobre el proceso llevado a cabo durante 2008 los esfuerzos. Varios miembros del Comit fueron entrenados en el uso de software de GRADEpro, permitiendo uso ms formal del sistema de grado [12]. Las reglas fueron distribuidas sobre evaluacin del cuerpo de la evidencia, y representantes de grado estaban disponibles para asesoramiento durante todo el proceso. Los subgrupos de acuerdo electrnicamente en borradores de propuestas que luego fueron presentados para la discusin general entre subgrupos cabezas, el Comit Directivo de SSC (dos co-presidentes, dos vicepresidencias Co y miembro del

Comit escolar) y varios miembros del Comit clave seleccionados que se reunieron en julio de 2011 en Chicago. Los resultados de esa discusin fueron incorporados en la prxima versin de recomendaciones y discutidos nuevamente con todo el grupo mediante correo electrnico. Proyectos de recomendaciones fueron distribuidos a toda la Comisin y ultimados durante una reunin del grupo nominal adicional en Berln en octubre de 2011. Las deliberaciones y decisiones fueron entonces recirculadas a toda la Comisin para su aprobacin. A la discrecin de las sillas y la siguiente discusin, compiten las propuestas para la formulacin de recomendaciones o asignacin de fuerza de evidencia se resolvieron mediante votacin formal dentro de los subgrupos y en las reuniones del grupo nominal. El manuscrito fue editado por el estilo y forma por el Comit de redaccin con la aprobacin final por cabezas de subgrupo y luego por toda la Comisin. Para satisfacer a revisin durante la fase final de aprobacin del manuscrito para publicacin, varias recomendaciones fueron editadas con la aprobacin de la cabeza del grupo Comit Ejecutivo SSC para esa recomendacin y el EBM. Poltica de conflicto de intereses Desde el inicio de las directrices SSC en 2004, no miembros de la Comisin representan industria; No haba ninguna entrada de industria en el desarrollo de las directrices; y no hay representantes de la industria estaban presentes en ninguna de las reuniones. Industria conciencia o comentar las recomendaciones no fue permitido. Ningn miembro de los honorarios de Comit recibida directrices para cualquier papel en el proceso de las pautas de 2004, 2008 y 2012. Una descripcin detallada del proceso de divulgacin y todas las declaraciones del autor aparecen en suplemento Digital 1 contenido en el material suplementario a este documento. Apndice 2 muestra un diagrama de flujo del proceso de divulgacin COI. Los miembros del Comit que juzgaron a tener intereses contrapuestos o financieros o no financieras y acadmico fueron recusados durante la sesin de discusin cerrado y votaciones sobre el tema. Se buscaron completa divulgacin y transparencia de los posibles conflictos de todos los miembros del Comit. En la revisin inicial, 68 divulgaciones de conflictos de intereses financieros (COI) y 54 divulgaciones no financieros fueron enviadas por los miembros del Comit. Declaradas las declaraciones COI de 19 miembros fueron determinadas por la Subcomisin COI no ser relevantes para el proceso de contenido de las directrices. Nueve que determinaron que el COI (financiero y no financieros) fueron adjudicados por grupo reasignacin y requisito para adherirse a la poltica de SSC COI respecto a discusin o votacin en las reuniones del Comit donde se discuti el contenido pertinente a su COI.Nueve fueron juzgados como teniendo conflictos que no pueden resolverse nicamente por reasignacin. Uno de estos individuos se le pregunt a retirarse de la Comisin. Los otros ocho fueron asignados a los grupos en los que tenan menos el COI. Ellos estaban obligados a trabajar dentro de su grupo con informacin completa cuando se hablaba de un

tema para el cual tenan COI pertinente, y no se les permita servir como cabeza de grupo. En el momento de la aprobacin final del documento, se requera una actualizacin de la declaracin del COI. No cuestiones adicionales COI informaron que requieran adjudicacin adicional. Tratamiento de la sepsis severa Cuestiones de reanimacin y la infeccin iniciales (tabla 5) A. la resucitacin inicial 1. Recomendamos la reanimacin de pacientes con sepsis-inducida del tejido hipoperfusin protocolizada, cuantitativa (definido en el presente documento como hipotensin persistente despus de fluido inicial reto o sangre concentracin de lactato > 4 mmol/L). Este protocolo debe iniciarse tan pronto como Estados de hipoperfusin es reconocido y no deben retrasarse pendiente de admisin ICU. Durante las primeras 6 h de resucitacin, las metas de la reanimacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis deben incluir todo lo siguiente como parte de un protocolo de tratamiento (grado 1C): (a) CVP 8-12 mmHg (b) mapa > = 65 mmHg (c) la diuresis > = 0,5 mL kg h-1 (d) saturacin de oxigenacin de la vena cava superior (ScvO 2) o saturacin de oxgeno venoso mixto (SvO2) 70 o 65%, respectivamente. 2. Sugerimos apuntando a la resucitacin para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como marcador de tejido hipoperfusin (grado 2C). Anlisis razonado. En un estudio aleatorizado, controlado, solo centro, resucitacin principio cuantitativa mejor la supervivencia de pacientes con shock sptico [13] Departamento de emergencia. Reanimacin apuntando a los objetivos fisiolgicos expresados en la recomendacin 1 (arriba) para el perodo inicial de 6h se asoci con una reduccin absoluta del 15,9% en la tasa de mortalidad a los 28 das. Esta estrategia, denominada terapia temprana de goaldirected, fue evaluada en un ensayo multicntrico de 314 pacientes con sepsis grave en los ocho centros de chinas [14]. Este ensayo inform una reduccin absoluta del 17,7% en la mortalidad a los 28 das (tasas de supervivencia, 75.2 vs 57,5%, P = 0,001). Un gran nmero de otros estudios observacionales utilizando formas similares de resucitacin principio cuantitativa en poblaciones de pacientes comparables ha demostrado reduccin de la mortalidad significativa en comparacin con controles histricos de las instituciones (suplemento 2 contenido Digital). Fase III de las actividades SSC, el programa de mejoramiento de desempeo internacional, demostr que la mortalidad de pacientes spticos que presenta con hipotensin y lactato > = 4 mmol/L de 46.1%, similar a la mortalidad de 46,6% en el primer juicio citada [15]. Como parte de programas de mejora del rendimiento, algunos hospitales han bajado el umbral del lactato para la activacin

de la resucitacin cuantitativa en el paciente con sepsis grave, pero estos umbrales no han sido sometidos a ensayos aleatorios. El panel de consenso juzgado uso de CVP y Svo 2 objetivos a recomendar objetivos fisiolgicos para la reanimacin. Aunque existen limitaciones a la CVP como marcador del estado del volumen intravascular y respuesta a los fluidos, un CVP baja generalmente puede depender como apoyo positivo Tabla 5 recomendaciones: problemas de infeccin y reanimacin iniciales A. resucitacin inicial 1. Protocolizada, cuantitativa reanimacin de pacientes con sepsis inducida por tejido hipoperfusin (definido en el presente documento como hipotensin persistente despus de inicial lquido desafo o sangre lactato concentracin C4 mmol/L). Goles durante las primeras 6 h de la resucitacin: (un) la presin venosa central 8-12 mmHg (b) es decir C 65 mmHg de la presin arterial (mapa) (c) orina salida C 0,5 mL kg-1 h (d) venosa central (vena cava superior) o la saturacin de oxgeno venoso mixto 70 o 65%, respectivamente (grado 1C) 2. En pacientes con lactato elevado apuntando a la reanimacin a normalizar los niveles de lactato lo ms rpidamente posible (grado 2C) B. proyeccin de sepsis y rendimiento mejora 1. Rutina de deteccin de potencialmente infectado gravemente enfermos para sepsis grave para permitir la implementacin anterior de la terapia (grado 1C) 2. Los esfuerzos de mejoramiento de desempeo hospitalarios en la sepsis grave (UG) C. diagnstico 1. Culturas como clnicamente apropiado antes de la terapia antimicrobiana si ningn retraso significativo ([45 min) en el comienzo del semisintticas (grado 1C). Por lo menos 2 sets de hemocultivos (botellas aerobias y anaerobias) obtenerse antes de la terapia antimicrobiana con al menos 1 dibujado por va percutnea y 1 dibujado a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fue recientemente (\48 h) insertan (grado 1C) 2. Uso del ensayo de b-D-glucano (grado 2B) 1,3, Manano y ensayos de anticuerpos anti-Manano (2 C), si es candidiasis invasiva y disponible en el diagnstico diferencial de la causa de la infeccin. 3. Estudios imagenolgicos realizan puntualmente para confirmar una fuente

potencial de infeccin (UG) D. terapia antimicrobiana 1. Administracin de antimicrobianos eficaces intravenosas en la primera hora de reconocimiento del shock sptico (grado 1B) y sepsis grave sin shock sptico (grado 1C) como la meta de la terapia 2a. inicial antiinfecciosa terapia emprica de uno o ms frmacos que tienen actividad contra patgenos probablemente (bacterianas o micticas o virales) y que penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos se presume que la fuente de sepsis (grado 1B) 2B. rgimen antimicrobiano debe reevaluarse diariamente para potencial distensin (grado 1B) 3. Uso de bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores similares a asistir al mdico en la interrupcin de los antibiticos empricos en pacientes que inicialmente aparecieron spticos, pero no hay pruebas subsecuentes de la infeccin (grado 2C) 4a. combinacin tratamiento emprico de pacientes neutropnicos con sepsis grave (grado 2B) y para los pacientes con difciles de tratar, los patgenos bacterianos multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los pacientes con infecciones graves asociados con insuficiencia respiratoria y shock sptico, terapia de combinacin con un betalactmico de espectro extendido y un aminoglucsido o una fluoroquinolona es para p. aeruginosa bacteriemia (grado 2B). Una combinacin de beta-lactmicos y macrlidos en pacientes con shock sptico de las infecciones por bactermicos Streptococcus pneumoniae (grado 2B) 4B. terapia de combinacin emprica no debe ser administrada por ms de 3 a 5 das.Desescalada a la terapia individual ms apropiada debe realizarse tan pronto como el perfil de susceptibilidad es conocido (grado 2B) 5. Duracin de la terapia normalmente 7-10 das; cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes que tienen una lenta respuesta clnica, no drenables focos de infeccin, bacteremia con S. aureus; algunas infecciones micticas y virales o deficiencias inmunolgicas, incluyendo neutropenia (grado 2C) 6. Antiviral terapia iniciada lo ms temprano posible en pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen viral (grado 2C) 7. Antimicrobianos no deben utilizarse en pacientes con severos Estados inflamatorios determinados ser de causa no infecciosa (UG)

Control de cdigo fuente E. 1. Un diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiere consideracin para control de cdigo fuente emergente se buscaron y diagnosticado o excluido lo ms rpidamente posible, e intervencin emprenderse para el control de cdigo fuente en las primeras 12 h despus de la diagnosis se hace, si es factible (grado 1C) 2. Cuando la necrosis peripancretica infectada es identificada como una fuente potencial de infeccin, definitiva intervencin mejor se retrasa hasta adecuada demarcacin de viable y tejidos viables ha ocurrido (grado 2B) 3. Cuando se requiere control de cdigo fuente en un paciente gravemente sptico, debe utilizarse la eficaz intervencin asociada con el insulto menos fisiolgico (por ejemplo, drenaje percutneo en lugar de quirrgico de un absceso) (UG) 4. Si los dispositivos de acceso intravascular estn una posible fuente de sepsis grave o shock sptico, deben eliminarse inmediatamente despus de otro acceso vascular ha establecido (UG) F. La prevencin de la infeccin por 1a. Descontaminacin selectiva oral y descontaminacin digestiva selectiva deben ser introducidos e investigados como un mtodo para reducir la incidencia de neumona asociada a la ventilacin; Esta medida de control de la infeccin puede ser instituida luego en entornos de atencin mdica y regiones donde esta metodologa es encontrada para ser eficaz (grado 2B) 1B. gluconato de clorhexidina Oral al ser utilizado como una forma de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de neumona asociada al ventilador en ICU pacientes con sepsis grave (grado 2B) respuesta a la carga de fluido. Mediciones intermitentes o continuas de la saturacin de oxgeno fueron juzgadas para ser aceptable. Durante las primeras 6 h de la reanimacin, si ScvO2 menos de 70% o SvO2 equivalente de menos de 65% persiste con lo que se considera la replecin de volumen intravascular adecuado en presencia de persistencia de tejido de hipoperfusin, luego infusin de la dobutamina (hasta un mximo de 20 lg kg-1 min-1) o la transfusin de glbulos rojos empaquetados para lograr un hematocrito de mayor o igual al 30% en los intentos para lograr la meta ScvO2 o SvO2 son opciones. La fuerte recomendacin para lograr un CVP de 8 mmHg y un ScvO2 del 70% en las primeras 6 h de resucitacin de sepsisinduced tejido hipoperfusin, aunque considerado deseable, no son todava el estndar de atencin segn lo verificado por datos de la prctica. La publicacin de los resultados iniciales del programa de

mejora de rendimiento SSC internacional demostr que la adhesin a los objetivos de la CVP y ScvO2 para la reanimacin inicial era baja [15]. En pacientes con ventilacin mecnica o con cumplimiento ventricular disminuida preexistente conocida, se debe alcanzar un objetivo mayor CVP de 12-15 mmHg para tener en cuenta el impedimento en el llenado de [16]. Similar consideracin puede estar justificado en circunstancias de aumento de la presin abdominal [17]. CVP elevada tambin puede ser visto con hipertensin arterial clnicamente significativa de la arteria pulmonar preexistente, haciendo uso de esta variable insostenible para juzgar el estado del volumen intravascular. Aunque la causa de la taquicardia en pacientes spticos puede ser multifactorial, una disminucin de la frecuencia de pulso elevada con la reanimacin con lquidos suele ser un marcador til de mejorar llenado intravascular. Los estudios observacionales publicados han demostrado una asociacin entre buen resultado clnico en un shock sptico y mapa > = 65 mmHg as como ScvO2 > = 70% (medido en la vena cava superior, ya sea intermitente o continua) [18].Muchos estudios sostener el valor de resucitacin temprana protocolizado en la sepsis grave y tejido inducida por sepsis hipoperfusin [reforzamiento]. Estudios de los pacientes con shock indican que SvO2 corre 5 a 7% inferior de ScvO2 [25].Mientras el Comit reconoce la controversia en torno a objetivos de reanimacin, un protocolo de resucitacin cuantitativa temprana usando CVP y gases de la sangre venosa puede establecerse fcilmente en urgencias y ajustes de ICU [26]. Limitaciones reconocidas a la presin de llenado ventricular esttica estima existen sustitutos para la reanimacin con lquidos [27, 28], pero medida de CVP es actualmente el objetivo ms fcilmente obtenible para la reanimacin con lquidos. Apuntando a medidas dinmicas de fluidos respuesta durante la resucitacin, incluyendo ndices volumtricos posiblemente flowand y cambios de la microcirculacin, puede tener ventajas [2932]. Tecnologas disponibles permiten la medicin de flujo en la cabecera [33, 34]; Sin embargo, la eficacia de estas tcnicas de monitorizacin para influir en los resultados clnicos de resucitacin de sepsis temprana sigue siendo incompleta y requiere ms estudio antes de la aprobacin. La prevalencia global de pacientes sepsis grave que presenta inicialmente con o hipotensin con lactato > = 4 mmol/L, solo la hipotensin o lactato > = 4 mmol/L de sola, se divulga como 16.6 49.5 y 5,4%, respectivamente [15]. La tasa de mortalidad es alta en pacientes spticos con hipotensin y lactato > = 4 mmol/L (46.1%) [15] y tambin se incrementa en pacientes severamente spticos con hipotensin sola (36,7%) y lactato > = mmol 4/L solo (30%) [15]. Si ScvO2 no est disponible, lactato de normalizacin puede ser una opcin viable en el paciente con Hipoperfusin tisular inducida por la sepsis grave. Normalizacin ScvO2 y lactato tambin puede utilizarse como un punto final combinado cuando ambos estn disponibles. Dos ensayos aleatorizados multicntricos evaluaron una estrategia de reanimacin que inclua la reduccin de lactato como un solo destino o un blanco combinado con la normalizacin ScvO2 [35, 36]. El primer ensayo inform que temprano reanimacin cuantitativa basada sobre la remocin de lactato (disminucin de al menos 10%) no fue inferior a la resucitacin temprana cuantitativa basada en lograr ScvO2 del 70% o ms [35]. El grupo intention-to-treat

contena 300, pero fue pequeo el nmero de pacientes que requieren en realidad tampoco ScvO2 normalizacin o lactato de despacho (n = 30). El segundo ensayo incluido 348 pacientes los niveles de lactato > = 3 mmol/L [36]. La estrategia en este juicio se bas en una mayor menor o igual al 20% disminucin de lactato niveles por 2 h de las primeras 8 h adems logro ScvO2 blanco y se asoci con una reduccin absoluta del 9,6% en la mortalidad (P = 0.067; ajustar la proporcin de riesgo, 0,61; 95% CI, 0.430.87; P = 0.006). B. proyeccin de sepsis y rendimiento mejora 1. Se recomienda la investigacin rutinaria de los pacientes seriamente enfermos potencialmente infectados por sepsis grave para aumentar la identificacin temprana de sepsis y permitir la aplicacin del tratamiento precoz de la sepsis (grado 1C). Anlisis razonado. La identificacin precoz de la sepsis y la aplicacin de terapias basadas en evidencia tempranas se han documentado mejorar los resultados y disminuir la sepsis relacionada con la mortalidad [15]. Reducir el tiempo de diagnstico de la sepsis grave se cree que es un componente fundamental de reducir la mortalidad por sepsis relacionada con una disfuncin orgnica mltiple [35].Falta de reconocimiento temprano es un gran obstculo para la iniciacin del paquete de la sepsis. Sepsia proyeccin herramientas han sido desarrolladas para controlar pacientes de ICU [3741], y su implementacin se ha asociado con menor mortalidad relacionada con la sepsis [15]. 2. Los esfuerzos de mejoramiento performance en la sepsis grave deben utilizarse para mejorar los resultados del paciente (UG). Anlisis razonado. Los esfuerzos de mejora de rendimiento en la sepsis se han asociado con los resultados del paciente mejorados [19, 42 46]. Mejora en la atencin mediante el aumento de cumplimiento de indicadores de calidad de la sepsis es la meta de un programa de mejora de rendimiento de sepsis grave [47]. Manejo de sepsis requiere un equipo multidisciplinario (mdicos, enfermeras, farmacia, respiratoria, dietistas y administracin) y la colaboracin de especialidades mltiples (medicina, ciruga y medicina de emergencia) para maximizar la probabilidad de xito. Evaluacin de cambios en los procesos requiere educacin constante, desarrollo de protocolo y aplicacin, recopilacin de datos, medicin de indicadores y la retroalimentacin para facilitar la mejora continua del desempeo. Las sesiones de educacin continas retroalimentacin sobre el cumplimiento del indicador y pueden ayudar a identificar reas para los esfuerzos de mejoramiento adicional. Adems de continuar con los esfuerzos de educacin mdica para introducir guas de prctica clnica, tradicional esfuerzos de traduccin del conocimiento recientemente se han introducido como un medio para promover el uso de pruebas de alta calidad en el cambio de comportamiento [48]. Implementacin del protocolo asociado con la regeneracin de la educacin y el rendimiento ha ha demostrado para cambiar el comportamiento clnico y es asociado con mejores resultados y rentabilidad en la sepsis severa [19, 23, 24,

49]. En colaboracin con el Institute for Healthcare Improvement, fase III de la SSC dirigido la implementacin de un conjunto bsico ('' paquete '') de recomendaciones en entornos hospitalarios donde cambiar de comportamiento e impacto clnico fueron medidos [50]. Las directrices SSC y paquetes pueden utilizarse como base de un programa de mejora de rendimiento de sepsia. Aplicacin de los paquetes de sepsia SSC condujo al mejoramiento de la calidad continua, sostenida en el cuidado de la sepsis y se asoci con disminucin de la mortalidad [15]. Anlisis de los datos de casi 32.000 cartas pacientes reuni de 239 hospitales en 17 pases a travs de septiembre de 2011 como parte de la fase III de la campaa inform la revisin de los paquetes en conjuncin con las directrices de 2012. Como resultado, para la versin 2012, el paquete de gestin fue eliminado y el paquete de resucitacin fue dividido en dos partes y modificado como se muestra en la figura 1. Para indicadores de calidad de mejora de rendimiento, no se consideran los umbrales objetivo de reanimacin. Sin embargo, son objetivos recomendados de las directrices incluido en los paquetes para fines de referencia. C. diagnstico 1. Se recomienda obtener culturas apropiadas antes de la terapia antimicrobiana se inicia si estas culturas no causan retraso significativo (> 45 min) en el comienzo de semisintticas administracin (grado 1C). Para optimizar la identificacin de organismos causativos, recomendamos obtener por lo menos dos conjuntos de hemocultivos (botellas aerobias y anaerobias) antes de la terapia antimicrobiana, con al menos uno dibujado por va percutnea y dibujado por cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fue recientemente (\48 h) insertado. Estos cultivos de sangre pueden establecerse al mismo tiempo si se obtienen de diferentes sitios. Culturas de otros sitios (preferiblemente cuantitativas cuando proceda), tales como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias u otros lquidos corporales que puede ser la fuente de infeccin, tambin debe obtenerse antes de la terapia antimicrobiana si ello no causa retraso significativo en la administracin de antibiticos (grado 1C). Anlisis razonado. Aunque muestreo no debe retrasar la oportuna administracin de agentes antimicrobianos en pacientes con sepsis grave (por ejemplo, puncin lumbar en presunta meningitis), obtencin de culturas apropiadas antes de la administracin de antimicrobianos es esencial para confirmar la infeccin y los patgenos responsables y para permitir la desintensificacin de la terapia antimicrobiana despus del recibo del perfil de susceptibilidad. Las muestras pueden ser refrigeradas o congeladas Si el proceso no puede realizarse inmediatamente. Porque la esterilizacin rpida de culturas de la sangre puede ocurrir dentro de pocas horas despus de la primera dosis de antimicrobiana, obtencin de esas culturas antes de la terapia es esencial si el agente causal para ser identificados. Se recomiendan dos o ms hemocultivos [51]. En pacientes con sondas (durante ms de 48 h), por lo menos un hemocultivo debe establecerse a travs de cada lumen de cada dispositivo de acceso vascular (si es posible,

especialmente para los dispositivos vasculares con signos de inflamacin, disfuncin del catter o indicadores de la formacin de trombos). Obtencin de cultivos de sangre perifrica y a travs de un dispositivo de acceso vascular es una importante estrategia. Si el mismo organismo se recupera de ambas culturas, es mayor la probabilidad de que el organismo est causando la sepsis grave. Adems, si los volmenes equivalentes de muestra de sangre para la cultura y el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho antes que la cultura de la sangre perifrica (es decir, ms de 2 h antes), los datos apoyan el concepto de que el dispositivo de acceso vascular es la fuente de la infeccin [36, 51, 52].Cultivos cuantitativos del catter y de sangre perifrica tambin pueden ser tiles para determinar si el catter es la fuente de infeccin. El volumen de sangre con el tubo de la cultura debe ser C10 mL [53]. Cultivos cuantitativos (o semicuantitativos) de las secreciones del tracto respiratorio a menudo se recomiendan para el diagnstico de neumona asociada al ventilador (VAP) [54], pero su valor diagnstico sigue siendo confuso [55]. La tincin de Gram puede ser til, en particular para que las muestras del tracto respiratorio, para determinar si las clulas inflamatorias estn presentes (ms de cinco polymorphonuclear leucocitos/high-powered campo y menos de 10 clulas escamosas/lowpowered) y si los resultados la cultura ser informativos de patgeno respiratorios inferiores. Tambin se recomienda el antgeno influenza rpida pruebas durante los perodos de actividad gripal creciente en la comunidad. Una historia enfocada puede proporcionar informacin vital acerca de posibles factores de riesgo para la infeccin y probables patgenos en sitios tisulares especficos. El papel potencial de biomarcadores para el diagnstico de la infeccin en pacientes con sepsis grave sigue siendo indefinido. La utilidad de los niveles de procalcitonina u otros biomarcadores (como la protena C reactiva) discriminar el patrn inflamatorio agudo de la sepsis de otras causas de inflamacin generalizada (por ejemplo, postoperatorias, otras formas de descarga) no ha sido demostrada. No puede recomendarse para el uso de estos marcadores para distinguir entre una infeccin grave y otros Estados inflamatorios agudos [56 58]. En un futuro prximo, mtodos diagnsticos rpidos y no basadas en la cultura (reaccin en cadena de polimerasa, espectrometra de masas, microarrays) podran ser tiles para una identificacin ms rpida de patgenos y mayor resistencia a los antimicrobianos determinantes [59]. Estas metodologas podran ser particularmente tiles para difcil-a-cultura patgenos o en situaciones clnicas donde los agentes antimicrobianos empricos han administrado antes de la cultura se obtuvieron las muestras. Experiencia clnica sigue siendo limitada, y se necesitan ms estudios antes de recomendar estos mtodos moleculares no-la cultura como un reemplazo para mtodos de cultivo de sangre estndar [60, 61]. 2. Le sugerimos el uso de la b-D-glucano ensayo (grado 2B) 1,3, Manano y ensayos de anticuerpos anti-Manano (grado 2C), cuando es candidiasis invasora en el diagnstico diferencial de la infeccin.

Anlisis razonado. El diagnstico de infeccin mictica sistmica (generalmente candidiasis) en el paciente crticamente enfermo puede ser desafiante, y metodologas de diagnsticos rpidos, como ensayos de deteccin de antgenos y anticuerpos, pueden ser tiles en la deteccin de la candidiasis en el paciente de ICU. Estos sugirieron que las pruebas han demostrado positivas resultados significativamente ms temprano de mtodos de cultivo estndar [62 67], pero las reacciones de falsos positivos pueden ocurrir con sola la colonizacin, y su utilidad diagnstica en el manejo de infeccin por hongos en la UCI necesidades adicionales de estudio [65]. Fig.1 sobrevivir sepsia campaa cuidado paquetes SOBREVIVIENTES SEPSIS CAMPAA CUIDADO PAQUETES PARA SER COMPLETADO DENTRO DE 3 HORAS: 1) Nivel medida lactato 2) Obtener cultivos de sangre antes de la administracin de antibiticos 3) Administrar antibiticos de amplio espectro 4) Administrar cristaloides de 30 mL/kg para la hipotensin o lactato 4 mmol/L PARA SER COMPLETADO DENTRO DE 6 HORAS: 5) Aplicar vasopresores (para la hipotensin que no responde a reanimacin con lquidos inicial) para mantener una presin arterial media (mapa) 65 mm Hg 6) En el caso de la hipotensin arterial persistente a pesar de la resucitacin volumen (shock sptico) o inicial lactato 4 mmol/L (36 mg/dL): -Medir la presin venosa central (PVC) * -Medir la saturacin de oxgeno venoso central (ScvO2) * 7) Vuelva a medir lactato si lactato inicial fue elevado * * Objetivos para la reanimacin cuantitativa incluida en las directrices son CVP 8 mm Hg, ScvO2 70% y la normalizacin del lactato. 3. Se recomienda la proyeccin de imagen de realizarse estudios con prontitud en intenta confirmar una fuente potencial de infeccin. Las fuentes potenciales de infeccin deben ser muestreadas como son identificados y en la consideracin de riesgo del paciente para el transporte y procedimientos invasivos (por ejemplo, coordinacin cuidadosa y agresiva vigilancia si se tom la decisin de transporte para una aspiracin con aguja guiada por tomografa computada). Cabecera estudios, tales como el ultrasonido, puede evitar el transporte del paciente (UG). Anlisis razonado . Estudios de diagnstico pueden identificar una fuente de infeccin que requiere el retiro de un cuerpo extrao o drenaje para maximizar la probabilidad de una respuesta satisfactoria a la terapia. Sin embargo, incluso en los centros de salud ms organizadas y bien personal, transporte de pacientes puede ser peligroso, como puede ser colocar a pacientes en unidad exterior-

dispositivos de imgenes que son de difciles acceso y darle seguimiento. Equilibrio entre riesgo y beneficio por lo tanto es obligatorio en dicha configuracin. D. terapia antimicrobiana 1. La administracin de antimicrobianos eficaces intravenosas en la primera hora de reconocimiento del shock sptico (grado 1B) y sepsis grave sin shock sptico (grado 1C) debe ser la meta de la terapia. Nota: Aunque el peso de la evidencia apoya pronta administracin de antibiticos tras el reconocimiento de la sepsis grave y shock sptico, la viabilidad con el cual los mdicos pueden alcanzar este estado ideal no ha sido evaluada cientficamente. Anlisis razonado. Establecer acceso vascular e iniciar la reanimacin con lquidos agresiva son las prioridades primeras al manejar a pacientes con sepsis grave o shock sptico. La infusin rpida de agentes antimicrobianos tambin debe ser una prioridad y requerir puertos de acceso vascular adicional [68, 69]. En presencia de shock sptico, cada retraso de hora en la consecucin de la administracin de antibiticos eficaces se asocia con un aumento medible de la mortalidad en un nmero de estudios [15, 68, 7072]. En general, la preponderancia del soporte de datos administrar antibiticos tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o sin shock sptico [15, 68, 70 77]. La administracin de agentes antimicrobianos con un espectro de actividad que pueda tratar el patgeno responsable eficazmente dentro de 1 h del diagnstico de sepsis severa y shock sptico. Consideraciones prcticas, para los desafos de ejemplo con la identificacin temprana de los clnicos de los pacientes o complejidades operativas en la cadena de suministro de drogas, representan procuro variables que pueden afectar el logro de este objetivo. Los ensayos futuros deben esforzarse para proporcionar una base de pruebas en este sentido. Esto debera ser el objetivo al manejar a pacientes con shock sptico, si se encuentran dentro de la sala del hospital, el servicio de urgencias o cuidados intensivos. La fuerte recomendacin para administrar antibiticos dentro de 1 h del diagnstico de sepsis severa y shock sptico, aunque consideran deseable, no es todava el estndar de atencin segn lo verificado por datos publicados prctica [15]. Si agentes antimicrobianos no pueden ser mezclados y entregados puntualmente de la farmacia, el establecimiento de un suministro de antibiticos premezclados para esas situaciones urgentes es una estrategia adecuada para asegurar la pronta administracin. Muchos antibiticos no permanecer estables si premezclado en una solucin. Este riesgo debe tomarse en consideracin en las instituciones que dependen de soluciones premezcladas para la rpida disponibilidad de antibiticos. En la eleccin del rgimen antimicrobiano, los clnicos deben ser conscientes de que algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de la administracin del bolo, mientras que otros requieren una infusin larga. Por lo tanto, si el acceso vascular es limitado y muchos diferentes agentes deben ser infundidos, drogas bolo pueden ofrecer una ventaja.

2a. recomendamos que terapia antiinfecciosa emprica inicial incluyen uno o ms frmacos que tienen actividad contra todos los patgenos probables (bacterianas o micticas o virales) y que penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos presume de ser la fuente de sepsis (grado 1B). Anlisis razonado. La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico depende de complejas cuestiones relacionadas con la historia del paciente, incluyendo intolerancias a medicamentos, recibo reciente de antibiticos (3 meses anteriores), subyacente a la enfermedad, el sndrome clnico y los patrones de susceptibilidad de los patgenos en la comunidad y hospital y que previamente se han documentado para colonizar o infectar al paciente. Los patgenos ms comunes que causan shock sptico en pacientes hospitalizados son bacterias Gram positivas, seguidas por microorganismos bacterianos Gram-negativas y mixtas. Deben considerarse la candidiasis, sndromes de shock txico y una gran variedad de patgenos infrecuentes en pacientes seleccionados. Existe una gama especialmente amplia de agentes patgenos potenciales para pacientes neutropnicos. Recientemente agentes antiinfecciosos usados generalmente se deben evitar. Al elegir el tratamiento emprico, los clnicos deben ser conscientes de la virulencia y la creciente prevalencia de oxacilina (meticilina)-Staphylococcus aureus resistente y resistencia a beta-lactmicos de amplio espectro y carbapenem entre bacilos gram-negativos en algunas comunidades y entornos sanitarios. Dentro de las regiones en las que la prevalencia de dichos organismos resistente a los medicamentos es significativa, se justifica la terapia emprica adecuada para cubrir estos patgenos. Los clnicos deben considerar tambin si candidemia es un patgeno probable al elegir la terapia inicial. Cuando lo considere justificado, la seleccin del tratamiento antifngico emprico (por ejemplo, una equinocandina, triazoles como fluconazol o una formulacin de anfotericina B) se debe adaptar al patrn local de la especie Candida ms frecuente y cualquier exposicin reciente a los frmacos antimicticos [78]. Recientes infecciosas enfermedades Society of America (IDSA) directrices recomiendan una equinocandina o fluconazol. Uso emprico de una equinocandina es preferido en la mayora de los pacientes con enfermedades graves, especialmente en aquellos pacientes que recientemente han sido tratados con agentes antimicticos, o si se sospecha que la infeccin de Candida glabrata de datos cultura anteriores. Conocimiento de los patrones locales de resistencia a los agentes antihongos deben guiar la seleccin de drogas hasta resultados de la prueba de susceptibilidad de hongos, si est disponible, se llevan a cabo. Factores de riesgo para candidemia, como inmunosuprimidos o estado neutropnico, previa antibioticoterapia intensa o colonizacin en mltiples sitios, tambin debe considerarse al elegir la terapia inicial. Porque los pacientes con sepsis grave o shock sptico tienen poco margen de error en la eleccin de la terapia, la seleccin inicial de la terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia para abarcar todos los patgenos probables. Opciones de antibiticas deben guiarse por los patrones de la

prevalencia local de bacterias patgenas y susceptibilidad datos. Amplia evidencia existe que falta para iniciar una terapia apropiada (por ejemplo, terapia con actividad contra el patgeno que posteriormente es identificado como el agente causativo) se correlaciona con el aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock sptico [68, 71, 79, 80]. La exposicin reciente a los antimicrobianos (dentro de 3 meses) se debe considerar en la eleccin de un rgimen antibacteriano emprico. Los pacientes con sepsis grave o shock sptico orden terapia de amplio espectro hasta que el agente causal y su susceptibilidad antimicrobiana se define. Aunque una restriccin global de antibiticos es una importante estrategia para reducir el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y reducir costos, no es una estrategia adecuada en el tratamiento inicial para esta poblacin de pacientes. Sin embargo, tan pronto como se ha identificado el agente patgeno causal, desescalada debe realizarse seleccionando el agente antimicrobiano ms apropiado que cubre el patgeno y es seguro y rentable. Colaboracin con programas de administracin antimicrobiana, cuando existan, se anima a asegurar decisiones apropiadas y la rpida disponibilidad de antimicrobianos eficaces para el tratamiento de pacientes spticos. Todos los pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada agente. Los pacientes con sepsis a menudo tienen funcin renal o heptica anormal y vacilante, o tengan anormalmente altos volmenes de distribucin debido a la reanimacin con lquidos agresiva, que requieren ajuste de dosis. Concentracin de suero farmacolgico puede ser til en un entorno de ICU para aquellos frmacos que pueden medirse con prontitud. Considerable experiencia es necesaria para asegurar que las concentraciones sricas de maximizan la eficacia y minimizar la toxicidad [81, 82]. 2B. el rgimen antimicrobiano debe reevaluarse diariamente para que potencial desescalamiento prevenir el desarrollo de la resistencia, para reducir la toxicidad y para reducir los costos (grado 1B). Anlisis razonado. Una vez que se ha identificado el agente patgeno causal, se debe seleccionar el agente antimicrobiano ms apropiado que cubre el patgeno y es seguro y rentable. En la ocasin, continu incluso despus de las pruebas de susceptibilidad est disponible podra indicar uso de combinaciones especficas de los antimicrobianos (por ejemplo, Pseudomonas spp. slo susceptible de aminoglucsidos; Enterococcus endocarditis; Acinetobacter spp. infecciones susceptibles a las polimixinas). Las decisiones sobre opciones antibiticas definitivas debe basarse en el tipo de patgeno, caractersticas de los pacientes y favoreci a los regmenes de tratamiento hospital. Estrechamiento del espectro de cobertura antimicrobiana y la reduccin de la duracin de la terapia antimicrobiana reducir la probabilidad de que el paciente desarrolle super infeccin con otros organismos patgenos o resistentes, tales como las especies de Candida, Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. Sin embargo, el deseo de minimizar las sobreinfecciones y otras complicaciones no debe prevalecer sobre un curso

adecuado de terapia para curar la infeccin que causa la sepsis grave o shock sptico. 3. Nos sugieren el uso de bajos niveles de procalcitonina o similares biomarcadores para ayudar al clnico en la discontinuacin de antibiticos empricos en los pacientes que aparecieron spticos, pero no hay pruebas subsecuentes de la infeccin (grado 2C). Anlisis razonado. Esta sugerencia se basa en la preponderancia de las publicaciones relativas a la utilizacin de procalcitonina como una herramienta de descontinuar los antimicrobianos innecesarios [58, 83]. Sin embargo, la experiencia clnica con esta estrategia es limitada y el potencial de dao sigue siendo una preocupacin [83]. Ninguna evidencia muestra que esta prctica reduce el riesgo de diarrea relacionadas con el antibitico o la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos de C. difficile. Un estudio reciente ha podido mostrar cualquier beneficio de la medicin diaria de procalcitonina en terapia antibitica temprana o supervivencia [84]. 4a. emprico terapia debera intentar proporcionar actividad antimicrobiana contra los patgenos ms probables basada en cada paciente que presenta patrones locales de infeccin y enfermedad. Le sugerimos terapia emprica de combinacin para pacientes neutropnicos con sepsis grave (grado 2B) y para los pacientes con los patgenos bacterianos difciles de tratar, multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y shock sptico, terapia de combinacin con un betalactmico de espectro extendido y un aminoglucsido o una fluoroquinolona es sugerida por p. aeruginosa bacteriemia (grado 2B). Asimismo, se sugiere una combinacin ms compleja de betalactamand un macrlido para los pacientes con shock sptico de las infecciones por bactermicos Streptococcus pneumoniae (grado 2B). Anlisis razonado. Combinaciones complejas podran necesitarse en entornos donde los patgenos altamente resistentes a los antibiticos son frecuentes, con tales regmenes incorporando carbapenemes, colistina, rifampicina u otros agentes. Sin embargo, un reciente ensayo controlado sugiri que aadir una fluoroquinolona para un carbapenem como terapia emprica no mejor el resultado en una poblacin de bajo riesgo para la infeccin con microorganismos resistentes [85]. 4B. sugerimos que una terapia combinada, cuando se utiliza empricamente en pacientes con sepsis grave, no debe ser administrada por ms de 3 a 5 das. La desintensificacin de la terapia ms apropiada del agente nico debe realizarse tan pronto como el perfil de susceptibilidad es conocido (grado 2B). Las excepciones incluiran la monoterapia con aminoglucsidos, que debe ser evitada generalmente, particularmente para p. aeruginosa, sepsis y para las formas seleccionadas de la endocarditis, donde estn garantizados ciclos prolongados de combinaciones de antibiticos.

Anlisis razonado. Una propensin-emparejado metarregresin, metanlisis y anlisis, junto con estudios observacionales adicionales, han demostrado que la terapia de la combinacin produce un resultado clnico superior en pacientes gravemente enfermos, spticos con un alto riesgo de muerte [86 90]. A la luz de la creciente frecuencia de resistencia a los antimicrobianos en muchas partes del mundo, cobertura de amplio espectro generalmente requiere el uso inicial de combinaciones de agentes antimicrobianos. Terapia de la combinacin usada en este contexto denota por lo menos dos clases diferentes de antibiticos (generalmente un agente betalactmico con un macrlido, fluoroquinolonas o aminoglucsido para ciertos pacientes). Un ensayo controlado haba sugerido, sin embargo, que cuando se utiliza un carbapenem como terapia emprica en una poblacin de bajo riesgo para la infeccin con microorganismos resistentes, la adicin de una fluoroquinolona no mejora los resultados de los pacientes [85]. Un nmero de otros estudios observacionales recientes y algunos pequeos ensayos prospectivos terapia de la combinacin inicial de apoyo para pacientes seleccionados con patgenos especficos (por ejemplo, septicemia neumoccica, patgenos gram negativos multirresistentes) [9193], pero pruebas provenientes de ensayos clnicos aleatorios, estadstico adecuado no est disponible para apoyar la combinacin sobre la monoterapia con distinto en pacientes spticos con alto riesgo de muerte. En algunas situaciones clnicas, terapias de combinacin son biolgicamente plausibles y probable clnicamente tiles aunque evidencia no ha demostrado resultados clnicos mejorados [89, 90, 94, 95]. Terapia de la combinacin de presunta o conocida Pseudomonas aeruginosa u otros agentes patgenos gramnegativos multirresistentes, espera resultados de susceptibilidad, aumenta la probabilidad de al menos 1 droga es eficaz contra esa cepa y positivamente el resultado afecta [88, 96]. 5. Se sugiere que la duracin del tratamiento suele ser 7-10 das si est clnicamente indicado; cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes que tienen una lenta respuesta clnica, no drenables focos de infeccin, bacteremia con S. aureus; algunas infecciones vricas y fngicas, o deficiencias inmunolgicas, incluyendo neutropenia (grado 2C). Anlisis razonado. Aunque pacientes factores pueden influir en la duracin de la terapia antibitica, en general, una duracin de 7-10 das (en la ausencia de problemas de control de la fuente) es adecuada. Por lo tanto, las decisiones para continuar, estrecha, o deja de terapia antimicrobiana debe hacerse sobre la base de juicio clnico y la informacin clnica. Los clnicos deben ser conscientes de las culturas de la sangre siendo negativa en un porcentaje significativo de casos de sepsis grave o shock sptico, pese a que es muy probable que muchos de estos casos son causados por bacterias u hongos. Los clnicos deben ser conscientes de que las culturas de la sangre ser negativas en un porcentaje significativo de casos de sepsis grave o shock sptico, a pesar de muchos de estos casos es muy probable que son causadas por bacterias u hongos.

6. Se sugiere que la terapia antiviral iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen viral (grado 2C). Anlisis razonado. Recomendaciones para el tratamiento antiviral incluyen el uso de: un) temprano tratamiento antiviral de influenza presunta o confirmada entre personas con influenza severa (por ejemplo, aquellos que tienen enfermedades graves, complicadas o progresivo o que requieren hospitalizacin); b) temprano tratamiento antiviral de influenza presunta o confirmada entre las personas en alto riesgo de complicaciones de la gripe; y c) la terapia con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para las personas con gripe causada por el virus H1N1 2009, virus de la gripe A (H3N2) o virus de la influenza B, o cuando se desconoce el tipo del virus de la influenza o gripe [97, 98]. Susceptibilidad a los antivricos es altamente variable en un virus de rpida evolucin como la influenza, y las decisiones teraputicas deben estar guiadas por informacin actualizada con respecto a los agentes ms activos, cepa especfica, antivirales durante las epidemias de gripe [99, 100]. El papel del citomegalovirus (CMV) y otros Herpesvirus como patgeno significativos en pacientes spticos, especialmente aquellos no sabido para ser seriamente immunocompromised, sigue siendo confuso. Viremia CMV activa es comn (1535%) en pacientes crticamente enfermos; la presencia de CMV en el torrente sanguneo se ha encontrado en varias ocasiones ser un indicador pronstico pobre [101, 102]. Lo que no se sabe es si CMV es simplemente un marcador de severidad de la enfermedad o si el virus en realidad contribuye a la lesin de rgano y muerte en los pacientes spticos [103]. No las recomendaciones de tratamiento pueden darse con base en el actual nivel de evidencia. En aquellos pacientes con infecciones graves primario o generalizado virus varicella zoster y en raros pacientes con infecciones por herpes simple diseminado, agentes antivirales como el aciclovir pueden ser altamente eficaces cuando se iniciaron temprano en el curso de la infeccin [104]. 7. Se recomienda que los agentes antimicrobianos no utilizarse en pacientes con severos Estados inflamatorios determinados ser de causa no infecciosa (UG). Anlisis razonado. Cuando la infeccin se encuentra no estar presente, terapia antimicrobiana debe suspenderse inmediatamente para minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un patgeno resistentes a los antimicrobianos o desarrollar un efecto adverso relacionado con drogas. Aunque son los importantes para detener antibiticos innecesarios temprano, clnicos deben ser conscientes de que las culturas de la sangre ser negativas en ms del 50% de los casos de sepsis grave o shock sptico si los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano emprico; Sin embargo muchos de estos casos son muy probablemente causada por bacterias u hongos. Por lo tanto, las decisiones para continuar, estrecha, o deja de terapia antimicrobiana debe hacerse sobre la base de juicio clnico y la informacin clnica. E. control de cdigo fuente

1. Se recomienda que un diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiere consideracin para el control de cdigo fuente emergente (por ejemplo, infeccin necrosante de tejidos blandos, peritonitis, colangitis, infarto intestinal) se busc y diagnostica o excluye lo ms rpidamente posible, y emprender la intervencin para el control de cdigo fuente en las primeras 12 h despus de la diagnosis se hace, si es factible (grado 1C). 2. Se sugiere que cuando la necrosis peripancretica infectada es identificada como una fuente potencial de infeccin, intervencin definitiva es mejor retrasar hasta demarcacin adecuada de los tejidos viables y ha producido (grado 2B). 3. Cuando se requiere control de cdigo fuente en un paciente gravemente sptico, debe utilizarse la eficaz intervencin asociada con el insulto menos fisiolgico (por ejemplo, drenaje percutneo en lugar de quirrgico de un absceso) (UG). 4. Si los dispositivos de acceso intravascular estn una posible fuente de sepsis grave o shock sptico, deben eliminarse inmediatamente despus de otro acceso vascular ha establecido (UG). Anlisis razonado. Los principios de control de cdigo fuente en el tratamiento de la sepsis incluyen un diagnstico rpido del sitio especfico de la infeccin y la identificacin de un foco de infeccin dispuesto a medidas de control de la fuente (especficamente el drenaje del absceso, el desbridamiento del tejido necrtico infectado, retiro de un dispositivo potencialmente infectado y el control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana en curso) [105]. Los focos de infeccin fcilmente susceptible de medidas de control de fuente incluyen un absceso intrabdominal o perforacin gastrointestinal, colangitis o pielonefritis, isquemia intestinal o infeccin necrosante de tejidos blandos y otra infeccin del espacio profundo, como un empiema o artritis sptica. Estos focos infecciosos deben ser controlada resucitacin inicial xito siguiente tan pronto como sea posible [106 108] y dispositivos de acceso intravascular que potencialmente son la fuente de la sepsis grave o shock sptico debe quitarse inmediatamente despus de establecer otros sitios para accesos vasculares [109, 110]. Un ECA comparando temprano a retrasa la intervencin quirrgica para la necrosis peripancretica mostrada mejores resultados con un enfoque retrasado [111]. Por otra parte, un estudio aleatorizado quirrgico encontr que un enfoque mnimamente invasivo, Step-up fue mejor tolerado por los pacientes y tena una mortalidad menor que necrosectomy abierto en necrotizante pancreatitis [112], aunque existen reas de incertidumbre, como la documentacin definitiva de infeccin y longitud apropiada de retraso. La seleccin de mtodos de control de fuente ptima debe sopesar los beneficios y riesgos de la intervencin especfica, as como los riesgos de transferencia [113]. Las intervenciones de control de fuente pueden causar otras complicaciones, como hemorragia, fstulas o lesin inadvertida del rgano. La intervencin quirrgica se debe considerar cuando otros

enfoques intervencionistas son insuficientes o cuando la incertidumbre de diagnstico persiste a pesar de la evaluacin radiolgica.Situaciones clnicas especficas, requieren consideraciones de opciones disponibles, las preferencias del paciente y experiencia del clnico que la. F La prevencin de infecciones 1. Sugerimos que descontaminacin selectiva oral (SOD) y la descontaminacin digestiva selectiva (SDD) deben ser introducidos e investigados como un mtodo para reducir la incidencia de VAP; esta medida de control de la infeccin puede ser instituida luego en entornos sanitarios y regiones donde esta metodologa es encontrada para ser eficaz (grado 2B). 2. Sugerimos oral gluconato de clorhexidina (CHG) ser utilizado como una forma de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de VAP en ICU pacientes con sepsis grave (grado 2B). Anlisis razonado. Prcticas de control cuidadoso de la infeccin (por ej., lavado, cuidado de enfermera experto, cuidado de sonda, precauciones de barrera, gestin de las vas respiratorias, elevacin de la cabecera de la cama, de la mano aspiracin subgltica) debe ser instituida durante el cuidado de pacientes spticos como reseados en las consideraciones de enfermera para el SSC [114]. El papel de SDD con profilaxis antimicrobiana sistmica y sus variantes (por ejemplo, SOD, CHG) ha sido un tema polmico desde el concepto primero fue desarrollado hace ms de 30 aos. La idea de limitar la adquisicin de microorganismos oportunistas, a menudo multirresistentes, asociada a cuidado de la salud tiene su atractivo mediante la promocin de '' resistencia a la colonizacin '' desde el microbioma residente existentes a lo largo de las superficies de la mucosa del tracto alimentario. Sin embargo, la eficacia del SDD, su seguridad, propensin a prevenir o promover la resistencia a los antibiticos y la rentabilidad siendo discutible a pesar de una serie de favorables los metanlisis y los ensayos clnicos controlados [115]. Los datos indican una reduccin general de VAP pero ninguna mejora consistente en la mortalidad, excepto en poblaciones seleccionadas en algunos estudios. Mayora de los estudios no abordan especficamente la eficacia del SDD en pacientes que presentan con sepsis, pero algunos lo hacen [116118]. CHG oral es relativamente fcil de administrar, disminuye el riesgo de infeccin nosocomial y reduce la preocupacin potencial sobre promocin de la resistencia a los antimicrobianos por regmenes SDD.Esto sigue siendo un tema de debate considerable, a pesar de la evidencia reciente de que la incidencia de la resistencia a los antimicrobianos no cambia apreciablemente con los regmenes actuales de SDD [119121]. El grado 2B fue designado para csped y CHG como se consider que el riesgo era menor con CHG y la medida mejor aceptado a pesar menos literatura publicada que con el csped.

Suplementario 3 contenido Digital muestra un Resumen de GRADEpro de la tabla de evidencia para el uso de antibiticos tpicos del tracto digestivo y CHG para la profilaxis contra VAP. Apoyo hemodinmico y terapia adyuvante (tabla 6) G. terapia flida de la sepsis grave 1. Recomendamos cristaloides ser utilizado como el fluido inicial de eleccin en la reanimacin de la sepsis grave y shock sptico (grado 1B). 2. Recomendamos contra el uso de almidn hidroxietlico (HES) para la reanimacin con lquidos de sepsis severa y shock sptico (grado 1B). (Esta recomendacin se basa en los resultados de los estudios [128], CRYSTMAS [122], 6S [123] y ensayos de pecho [124]. Los resultados del ensayo estrenar cristal no consideraban.) 3. Le sugerimos el uso de albmina en la reanimacin con lquidos de sepsis severa y shock sptico cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (grado 2C). Anlisis razonado. La ausencia de cualquier beneficio claro tras la administracin de soluciones coloidales en comparacin con soluciones cristaloides, junto con los gastos asociados con las soluciones coloidales, soporta una recomendacin de alto grado para el uso de soluciones cristaloides en la reanimacin inicial de pacientes con sepsis grave y shock sptico. Tres ECA multicntrico reciente evaluacin 6% HES 130/0.4 soluciones (almidones tetra) han sido publicadas. El estudio CRYSTMAS no demostr ninguna diferencia en la mortalidad con HES comparacin con solucin salina normal 0.9% (31 frente al 25,3%, P = 0.37) en la reanimacin de pacientes shock sptico; Sin embargo, el estudio tuvo poder estadstico suficiente para detectar la diferencia de 6% en la mortalidad absoluta observada [122]. En una cohorte de pacientes ms enfermo, un estudio multicntrico escandinavo en pacientes spticos (6S Trial Group) mostraron mayor tasas de mortalidad con 6% HES 130/0.42 reanimacin con lquidos en comparacin con acetato de Ringer (51 frente a 43%. P = 0,03) [123]. El estudio de pecho, realizado en una poblacin heterognea de pacientes ingresados en cuidados intensivos (HES vs isotnica salina, n = 7000 pacientes crticamente enfermos), no mostr diferencias en la mortalidad de 90 das entre la resucitacin con HES 6% con un peso molecular de 130 kD/0.40 y solucin salina isotnica (18 contra 17%, P = 0.26); la necesidad de la terapia de reemplazo renal fue mayor en el HES grupo [7.0 vs 5,8%; riesgo relativo (RR), 1,21; intervalo de confianza del 95% (CI), 1.001.45; P = 0,04] [124]. Un metanlisis de 56 ensayos aleatorios no encontr general diferencias en la mortalidad entre los cristaloides y coloides artificiales (dextrano gelatinas modificadas, HES,) cuando se utiliza para la reanimacin con lquidos inicial [125]. Informacin de 3 ensayos aleatorios (n = 704 pacientes con shock sptico/sepsis severa) no mostr beneficio de supervivencia con el uso de heta,

hexa- o pentastarches en comparacin con otros lquidos (RR, 1.15; 95% CI, 0.951.39; efecto aleatorio; I2 = 0%) [126128]. Sin embargo, estas soluciones aumentaron sustancialmente el riesgo de lesin renal aguda (RR, 1.60; 95% CI, 1.262.04; I2 = 0%) [126 128]. La evidencia de dao observado en los estudios de pecho y 6S y el metanlisis apoyan una recomendacin de alto nivel contrarios al uso de soluciones de HES en pacientes con sepsis grave y shock sptico, particularmente puesto que existen otras opciones para la reanimacin con lquidos. El juicio, otro gran ensayo clnico prospectivo comparando los cristaloides y coloides, concluy recientemente y proporcionar informacin adicional en la reanimacin con lquidos HES de cristal. Tabla 6 recomendaciones: apoyo hemodinmico y terapia adyuvante G. fluidoterapia de la sepsis grave 1. Cristaloides como el lquido inicial de eleccin en la reanimacin de la sepsis grave y shock sptico (grado 1B). 2. Contra el uso de hidroxietil almidn para la reanimacin con lquidos de sepsis severa y shock sptico (grado 1B). 3. Albmina en la reanimacin con lquidos de sepsis severa y shock sptico cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (grado 2C). 4. Lquido desafo inicial en pacientes con sepsis inducida por tejido hipoperfusin con sospecha de hipovolemia para lograr un mnimo de 30 mL/kg de cristaloides (una parte de esto puede ser equivalente de albmina). Administracin ms rpida y una mayor cantidad de lquido puede ser necesaria en algunos pacientes (grado 1C). 5. Lquido desafo tcnica aplicar en administracin de lquidos se contina mientras tampoco hay mejora hemodinmica basado en dinmica (por ejemplo, cambios en la presin de pulso, variacin de volumen de movimiento) o esttica (por ejemplo, la presin arterial, frecuencia cardaca) variables (UG). H. vasopresores 1. Vasopresor terapia inicialmente para apuntar una presin arterial media (mapa) de 65 mm Hg (grado 1C). 2. Noradrenalina como la primera vasopresor de eleccin (grado 1B). 3. Epinefrina (aadido y potencialmente sustituidos por noradrenalina) cuando un agente adicional es necesario para mantener una presin arterial adecuada (grado 2B). 4. Vasopresina 0.03 unidades por minuto puede aadirse a la norepinefrina (NE) con la intencin de levantar el mapa o disminuir dosis NE (UG). 5. Vasopresina bajas dosis no se recomienda como el nico vasopresor inicial para el tratamiento de la sepsis inducida por la hipotensin y la vasopresina dosis superiores a 0.03-0.04 unidades por minuto debe ser reservada para terapia de rescate (imposibilidad de alcanzar un adecuado mapa con otros agentes vasopresores) (UG).

6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a noradrenalina en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, los pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia relativa o absoluta) (grado 2C). 7. Fenilefrina no se recomienda en el tratamiento del shock sptico, excepto en circunstancias donde est asociado con arritmias graves norepinefrina (a), (b) cardiaco es conocido por ser alto y la presin arterial persistentemente baja o (c) como salvar la terapia cuando se combinan frmacos inotrpicos/vasopresor y vasopresina dosis bajas no han podido alcanzar el objetivo del mapa (grado 1C). 8. Bajas dosis de dopamina no debe utilizarse para la proteccin renal (grado 1A). 9. Todos los pacientes que requieran vasopresores tienen un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de los recursos (UG). I. terapia inotrpica 1. Una prueba de la infusin de la dobutamina hasta 20 microgramos/kg/min ser administrada o aadida a vasopresor (si est en uso) en presencia de (a) disfuncin miocrdica segn lo sugerido por cardiaco elevado llenando las presiones y bajo gasto cardaco o (b) continuos signos de hipoperfusin, a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y mapa adecuada (grado 1 C). 2. No usar una estrategia para aumentar el ndice cardiaco a predeterminados niveles supranormal (grado 1B). J. corticosteroides 1. No usar hidrocortisona intravenosa para tratar a pacientes adultos shock sptico si son capaces de restablecer la estabilidad hemodinmica adecuada reanimacin con lquidos y tratamiento vasopresor (vase objetivos para la reanimacin inicial). En caso de que esto no es factible, sugerimos hidrocortisona intravenosa sola en una dosis de 200 mg / da (grado 2C). 2. No usar el estmulo de las hormonas ADRENOCORTICOTRFICAS prueba para identificar a los adultos con shock sptico que debera recibir hidrocortisona (grado 2B). 3. En los pacientes tratados hidrocortisona afilado cuando vasopresores ya no son necesarios (grado 2D). 4. Corticosteroides no ser administrado para el tratamiento de la sepsis en la ausencia de choque (grado D 1). 5. Cuando se administra hidrocortisona, use un flujo continuo (grado 2D). El estudio seguro indic que la administracin de albmina seguro e igualmente tan eficaz como la solucin salina al 0.9% [129]. Un metanlisis agregan datos de 17 ensayos aleatorios (n = 1977) de albmina frente a otras soluciones de lquido en pacientes con shock sptico/sepsis severa [130]; 279 muertes ocurrieron entre 961 tratados con albmina pacientes versus 343 muertes entre 1.016 pacientes tratados con otros fluidos, favoreciendo la albmina [odds-ratio (OR), 0,82; 95% CI, 0.671.00; I2 = 0%]. Cuando los pacientes tratados con albmina fueron comparados con los cristaloides receptoras (7 ensayos, n = 1441), la OR de

muerte se redujo significativamente en los pacientes tratados con albmina (OR 0,78; 95% CI, 0.620.99; I2 = 0%). Un estudio multicntrico aleatorizado (n = 794) en pacientes con shock sptico compararon albmina intravenosa (20 g, 20%) cada 8 h por 3 das a una solucin salina intravenosa [130]; terapia de albmina se asoci con una reduccin absoluta del 2,2% en la mortalidad a 28 das (de 26,3 a 24,1%), pero no alcanzaron significacin estadstica. Estos datos apoyan una recomendacin bajo nivel con respecto al uso de albmina en pacientes con sepsis y shock sptico (comunicacin personal de J.P. Mira y como presentados en la 32 internacional ISICEM Congress 2012, Bruselas y la 25 ESICM anual Congreso 2012, Lisboa). 4. Se recomienda un fluido desafo inicial en pacientes con sepsis inducida por tejido hipoperfusin con sospecha de hipovolemia para lograr un mnimo de 30 mL/kg de cristaloides (una parte de esto puede ser equivalente de albmina). Administracin ms rpida y una mayor cantidad de lquido puede necesitarse en algunos pacientes (ver recomendaciones de reanimacin inicial) (grado 1C). 5. Se recomienda que un fluido desafo tcnica aplica en administracin de lquidos se contina mientras tampoco hay mejora hemodinmica basado en dinmica (por ejemplo, cambios en la presin de pulso, variacin de volumen de movimiento) o esttica (por ejemplo, la presin arterial, frecuencia cardaca) variables (UG). Anlisis razonado. Las pruebas dinmicas para evaluar la respuesta de los pacientes a la reposicin de lquidos se han vuelto muy populares en los ltimos aos en la UCI [131]. Estas pruebas se basan en monitorear los cambios en volumen sistlico durante la ventilacin mecnica o despus de levantar la pierna pasiva en respiracin espontnea de los pacientes. Una revisin sistemtica (29 ensayos, n = 685 pacientes crticamente enfermos) vieron la asociacin entre la variacin de volumen de movimiento, variacin de la presin de pulso, o variacin de volumen de movimiento y el cambio en tiempos volumen / ndice cardaco despus de una fluido o positiva presin final de la espiracin (PEEP) desafo [132]. El diagnstico o de receptividad fluido fue 59.86 (14 ensayos, IC del 95%: 23.88150.05) y 27,34 (5 ensayos, IC del 95%: 3.46 55.53) para la variacin de la presin de pulso y la variacin de volumen de movimiento, respectivamente. Utilidad de la variacin de la presin de pulso y la variacin de volumen de movimiento est limitada en presencia de fibrilacin auricular, la respiracin espontnea y baja presin soporte respiratorio. Estas tcnicas requieren generalmente sedacin. H. vasopresores 1. Recomendamos que tratamiento vasopresor dirigirse inicialmente un mapa de 65 mmHg (grado 1C).

Anlisis razonado. Tratamiento vasopresor es necesaria para sostener la vida y mantener la perfusin frente a hipotensin peligrosa para la vida, incluso cuando an no se ha resuelto hipovolemia. Debajo de un umbral mapa, autorregulacin en lechos vasculares crticos puede ser perdido, y perfusin puede ser linealmente dependiente de presin. Por lo tanto, algunos pacientes pueden requerir tratamiento vasopresor para lograr una presin mnima de la perfusin y mantener un flujo adecuado [133, 134]. La valoracin de la norepinefrina a un mapa de apenas 65 mmHg se ha demostrado para preservar la perfusin del tejido [134]. Tenga en cuenta que la definicin de consenso de la hipotensin inducida por sepsis para el uso del mapa en el diagnstico de sepsis grave es diferente (mapa \70 mmHg) del objetivo basado en la evidencia de 65 mmHg utilizado en esta recomendacin. En cualquier caso, el mapa ptimo debe ser individualizado ya que puede ser mayor en los pacientes con aterosclerosis o hipertensin anterior que en pacientes jvenes sin comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo, un mapa de 65 mmHg puede ser demasiado bajo en un paciente con hipertensin severa incontrolada; en un paciente joven, previamente normotensivo, podra ser adecuado el mapa inferior. Supliendo extremos, como la presin arterial, con valoracin de la perfusin regional y mundial, tales como las concentraciones de lactato de la sangre, la perfusin de la piel, estado mental y la diuresis, es importante. Reanimacin con lquidos adecuada es un aspecto fundamental de la gestin hemodinmico de pacientes con shock sptico e idealmente debera lograrse antes de vasopresores y se utilizan los frmacos inotrpicos; Sin embargo, usando vasopresores temprano como medida de emergencia en pacientes con choque severo es con frecuencia necesario, como cuando la presin arterial diastlica es muy baja. Cuando eso ocurre, gran esfuerzo debe orientarse al destete vasopresores con continuar la reanimacin con lquidos. 2. Recomendamos noradrenalina como la primera eleccin vasopresor (grado 1B). 3. Le sugerimos epinefrina (aadido y potencialmente sustituidos por noradrenalina) cuando un agente adicional es necesario para mantener una presin arterial adecuada (grado 2B). 4. Vasopresina (hasta 0.03 U/min) puede aadirse a noradrenalina con la intencin de levantar el mapa al objetivo o disminuir la dosis de norepinefrina (UG). 5. Low-dose vasopresina no se recomienda como el nico vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensin inducida por sepsis, y dosis de vasopresina superiores a 0.030.04 U/min deben ser reservadas para terapia de rescate (imposibilidad de lograr un mapa adecuado con otros agentes vasopresores) (UG). 6. Sugerimos dopamina como un agente vasopresor alternativo a noradrenalina en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, los pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia relativa o absoluta) (grado 2C). 7. Fenilefrina no se recomienda en el tratamiento del shock sptico excepto en las siguientes circunstancias: (a) norepinefrina est asociado con arritmias graves, (b)

cardiaco es conocido por ser alto y persistentemente baja la presin arterial o (c) como salvamento terapia cuando se combinan frmacos inotrpicos/vasopresor y JNC vasopresina no han podido alcanzar el objetivo del mapa (grado 1C). Anlisis razonado . Los efectos fisiolgicos de la seleccin combinada y vasopresor inotrpico/vasopresores en shock sptico se exponen en un amplio nmero de entradas de la literatura [135147]. Tabla 7 muestra un Resumen de la GRADEpro de la tabla de evidencia comparando la dopamina y la norepinefrina en el tratamiento del shock sptico. Dopamina aumenta mapa y gasto cardaco, debido principalmente a un aumento en el volumen sistlico y la frecuencia cardaca. Norepinefrina aumenta mapa debido a sus efectos vasoconstrictoras, con muy pocos cambios en el ritmo cardaco y menor aumento de volumen sistlico en comparacin con dopamina. Norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms eficaz en revertir la hipotensin en pacientes con shock sptico. Dopamina puede ser particularmente til en pacientes con funcin sistlica comprometida pero provoca taquicardia ms y puede resultar ms arritmognica que norepinefrina [148]. Tambin puede influir en la respuesta endocrina va el eje hipotalmico pituitario y tienen efectos inmunosupresores. Sin embargo, la informacin de cinco ensayos aleatorios (n = 1.993 pacientes con shock sptico) que compararon la norepinefrina a la dopamina no admite el uso rutinario de la dopamina en el tratamiento del shock sptico [136, 149 152]. De hecho, el riesgo relativo de mortalidad a corto plazo fue de 0,91 (IC del 95%: 0.84 1.00; efectos fijos; I2 = 0%) a favor de la norepinefrina. Un metanlisis reciente mostr dopamina se asoci con un aumento del riesgo [RR, 1.10 (1.01 1.20); P = 0. 035]; en los dos ensayos que informaron las arritmias, stos eran ms noradrenalina de tan with de dopamina frequent with [RR, 2.34 (1.463.77); P = 0.001] [153]. Tabla 7 norepinefrina comparados con dopamina resumiendo sepsis grave de pruebas Norepinefrina en comparacin con dopamina en la sepsis grave Poblacin o paciente: los pacientes con sepsis grave Ajustes: unidad de cuidados intensivos Intervencin: norepinefrina Comparacin: dopamina Fuentes: el anlisis realizado por Djillali Annane para sobrevivir a la Sepsis campaa utilizando las siguientes publicaciones: De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779789; Marik PE. JAMA 1994; 272:13541357; RDAC Mathur. Indian J Crit Care Med 2007; 11:186191; Martin C. Chest 1993; 103:18261831; Patel GP. Choque 2010; 33:375380; Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:12961303 Resultados Los riesgos comparativos Efecto No. de los Calidad de ilustrativauna (IC del 95%) relativ participante la s (estudios) evidencia Riesgo Correspondient o (grado) asumido e riesgo (95% CI) dopamin norepinefrina a

Mortalidad corto plazo

a Estudio poblaci n 530 por 1000 Arritmias graves Estudio acontecimientos poblaci adversosn 229 supraventriculare por s 1.000 Arritmias Estudio ventricular de eventos poblaci adversas graves n de 39 por cada 1.000

482 por 1.000 RR (440524) 0,91 (0.83 0.99) 82 por 1.000 RR (34195) 0,47 (0.38 0.58) 15 por 1000 (827) RR 0.35 (0.19 0.66)

2.043 (seis Moderado b, c estudios)

1.931 (2 Moderado b, c estudios)

1.931 (2 Moderado b, c estudios)

Intervalo de confianza del CI, riesgo relativo RR a El riesgo asumido es el riesgo de grupo de control a travs de estudios. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basan en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%) b Fuerte heterogeneidad en los resultados (I2 = 85%), sin embargo, esto refleja el grado de efecto, no la direccin del efecto. Hemos decidido no disminuir la calidad de la evidencia c Resultados del efecto en la parte de hipovolmico y shock cardiognico pacientes [152] Aunque algunos estudios humanos y animales indican que la epinefrina tiene efectos deletreos sobre circulacin esplcnica y produce hyperlactatemia, ninguna evidencia clnica demuestra que resultados de epinefrina en peores resultados y deben ser la primera alternativa a noradrenalina. De hecho, la informacin de 4 ensayos aleatorios (n = 540) que compararon la norepinefrina a epinefrina no encontraron pruebas de diferencias en el riesgo de muerte (RR, 0.96; CI, 0.771.21; efectos fijos; I2 = 0%) [142, 147, 154, 155]. La epinefrina puede incrementar la produccin de lactato aerbica mediante la estimulacin de los receptores b2-adrenrgicos los msculos esquelticos y as puede evitar el uso de aclaramiento de lactato para guiar la reanimacin. Con sus efectos aadrenrgicos casi puros, fenilefrina es el agente adrenrgico menos probabilidad de producir taquicardia, pero puede disminuir el volumen sistlico y por lo tanto no se recomienda para su uso en el tratamiento del shock sptico excepto en circunstancias donde la norepinefrina es: (a) asociado con arritmias graves, o (b) cardiaco es conocido por ser alto, o (c) como salvamento terapia cuando han fallado otros agentes vasopresores alcanzar el objetivo mapa [156]. Los niveles de vasopresina en el choque sptico se han divulgado a ser inferior a la esperada para un estado de choque [157]. Bajas dosis de vasopresina pueden ser eficaces en el aumento de la presin arterial en pacientes refractarios a otro vasopresores andmayhave otros potenciales beneficios fisiolgicos [158 163]. Terlipresina tiene

efectos similares pero es tiempo de actuar [164]. Los estudios demuestran que las concentraciones de vasopresina son elevadas en un shock sptico temprano, pero disminuyen a la gama normal en la mayora de los pacientes entre 24 y 48 h choque contina [165]. Esto ha sido llamada deficiencia de vasopresina relativo porque en presencia de hipotensin, vasopresina se esperara a ser elevado. La importancia de este hallazgo es desconocida. El juicio de VASST, un ensayo aleatorio y controlado comparando norepinefrina solo a noradrenalina adems de vasopresina en 0.03 U/min, no mostr diferencias en el resultado en la poblacin de intencin de tratar [166]. Un anlisis de subgrupos definidos a priori demostr que la supervivencia entre los pacientes que recibieron < 15 norepinefrina g/min en el momento de la aleatorizacin fue mejor con la adicin de vasopresina; Sin embargo, la lgica preventiva para esta estratificacin se bas en explorar el potencial beneficio de la poblacin que requieren > = 15 lg/min norepinefrina. Dosis ms altas de la vasopresina se han asociado con isquemia cardiaca, digital y esplcnica y deben ser reservadas para las situaciones donde vasopresores alternativos han fallado [167].Informacin de 7 ensayos (n = 963 pacientes con shock sptico) que compararon la norepinefrina vasopresina (o terlipresina) no admite el uso rutinario de vasopresina o su anloga terlipresina [93, 95, 97, 99, 159, 161, 164, 166, 168170]. De hecho, el riesgo relativo de morir fue 1.12 (IC del 95%: 0.961.30; efectos fijos; I2 = 0%). Sin embargo, aument el riesgo de arritmias supraventriculares con noradrenalina (RR, 7.25; 95% CI, 2.30 22.90; efectos fijos; I2 = 0%). Medicin de gasto cardiaco objetivo el mantenimiento de un flujo normal o elevado es deseable cuando stos se instituyen puros vasopresores. 8. Se recomienda no utilizar dopamina en dosis bajas para la proteccin renal (grado 1A). Anlisis razonado. Al azar un gran juicio y meta-anlisis comparando dopamina en dosis bajas con placebo no encontraron diferencias en los resultados primarios (creatinina srica de pico, necesita de reemplazo renal, diuresis, tiempo para la recuperacin de la funcin renal normal) o medidas de resultado secundarias (supervivencia a descarga de ICU o hospital, estancia en la UCI, hospitalizacin, arritmias) [171, 172]. Por lo tanto, los datos disponibles no apoyan la administracin de dosis bajas de dopamina nicamente para mantener la funcin renal. 9. Se recomienda que todos los pacientes que requieran vasopresores tienen un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de los recursos (UG). Anlisis razonado. En Estados de choque, estimacin de la sangre la presin usando un brazalete iscommonly inexacto; uso de una cnula arterial proporciona una medicin ms adecuada y reproducible de la presin arterial. Estos catteres tambin permiten un anlisis continuo para que las decisiones relativas a la terapia pueden basarse en informacin inmediata y reproducible la presin arterial.

I. quela terapia notropic 1. Recomendamos que un ensayo de la infusin de la dobutamina hasta 20 lg kg-1 min-1 ser administrado o aadido al tratamiento vasopresor (if en uso) en presencia de: (a) la disfuncin miocrdica, como ha sugerido cardiaco elevado llenando las presiones y bajo gasto cardaco o (b) continuos signos de hipoperfusin, a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y mapa adecuada (grado 1C). 2. Recomendamos contra el uso de una estrategia para aumentar el ndice cardiaco a niveles supranormal predeterminado (grado 1B). Anlisis razonado. Dobutamina es la primera opcin inotropos para pacientes con medido o sospechoso bajo gasto cardiaco en presencia de adecuada dej ventricular llenado a presin (o evaluacin clnica de la adecuada reanimacin con lquidos) y adecuada mapa. Pacientes spticos que permanecen hipotensos despus de reanimacin con lquidos pueden tener salidas cardiacos bajos, normales o aumentados. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con un agente inotrpico combinado/vasopresor, como noradrenalina o epinefrina, si no se mide el gasto cardiaco. Cuando existe la capacidad de monitoreo cardiaco adems de la presin arterial, un vasopresor, tales como noradrenalina, puede utilizarse por separado a niveles especficos del objetivo del mapa y el gasto cardiaco. Grandes ensayos clnicos prospectivos, que incluy a pacientes de ICU crticamente enfermos que tenan sepsis grave, no pudieron demostrar el beneficio del aumento de oxgeno a supranormal blancos por el uso de dobutamina [173, 174]. Estos estudios no apuntar especficamente pacientes con sepsis grave y no atacan las primeras 6 h de la resucitacin. Si la evidencia de hipoperfusin tejido persiste a pesar del volumen intravascular adecuado y mapa adecuado, una alternativa viable (excepto la inversin subyacente insulto) es aadir terapia inotrpica. J. corticosteroides 1. Le recomendamos no usar hidrocortisona intravenosa como un tratamiento de choque sptico adultos pacientes si son capaces de restablecer la estabilidad hemodinmica adecuada reanimacin con lquidos y tratamiento vasopresor (vase objetivos para la reanimacin inicial). Si esto no es posible, le sugerimos hidrocortisona intravenosa sola en una dosis de 200 mg / da (grado 2C). Anlisis razonado. La respuesta de choque sptico pacientes a la terapia de lquidos y vasopresor parece ser un factor importante en la seleccin de pacientes para la terapia de hidrocortisona opcional.Uno francs ECA multicntrico de pacientes en estado de shock sptico vasopresor-insensible (hipotensin a pesar de la reanimacin con lquidos y vasopresores para ms de 60 min) mostr significativa shock revocacin y reduccin de la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa [definida como hormona postadrenocorticotropic (ACTH) cortisol aumento B9 lg/dL] [175]. Dos ECA ms pequea tambin mostr efectos significativos en la reversin de choque con la

terapia esteroide [176, 177]. En contraste, un europeo, gran ensayo multicentro (CORTICUS) que reclutaron a pacientes sin choque sostenido y tena un menor riesgo de muerte que el ensayo francs no pudo demostrar un beneficio de mortalidad con terapia esteroide [178]. A diferencia de la prueba francesa que slo incorporaron a choque pacientes con presin arterial no responde al tratamiento vasopresor, los CORTICUS estudio incluy pacientes con shock sptico independientemente de cmo la presin arterial respondieron a vasopresores; la tasa de mortalidad a los 28 das de estudio basal (placebo) fue de 61 y 31%, respectivamente. El uso de la prueba de ACTH (respondedores y no respondedores) no predijeron la resolucin ms rpida de choque. En los ltimos aos, varias revisiones sistemticas han examinado el uso de dosis bajas de hidrocortisona en el choque sptico con resultados contradictorios: Annane et al [179] analizaron los resultados de 12 estudios y calcula una reduccin significativa en la mortalidad de 28 das con tratamiento esteroide prolongada de dosis bajas en pacientes adultos shock sptico (RR, 0,84; 95% CI, 0.720.97; P = 0,02). En paralelo, Sligl y colegas [180] utilizaron una tcnica similar, pero slo identificaron ocho estudios para su metaanlisis, seis de los cuales tenan un alto nivel diseo de ECA con bajo riesgo de sesgo [181]. En contraste con la revisin mencionada, este anlisis revelaron diferencias estadsticamente significativas en mortalidad (RR, 1.00; 95% CI, 0.841.18). Ambos comentarios, sin embargo, confirman la inversin de choque mejorada mediante el uso de dosis bajas hidrocortisona [180, 181]. Una revisin reciente sobre el uso de esteroides en un shock sptico adulto subray la importancia de la seleccin de los estudios para anlisis sistemtico [181] e identificaron slo 6 ECA de alto nivel como adecuados para una revisin sistemtica [175178, 182, 183]. Cuando se analizan solamente estos seis estudios, hemos encontrado que en pacientes de '' bajo riesgo '' de tres estudios (es decir, aquellos con una tasa de mortalidad con placebo de menos del 50%, que representa a la mayora de los pacientes), hidrocortisona no mostraron ningn beneficio de resultado (RR 1,06). La minora de los pacientes de los restantes tres estudios, que tuvieron una mortalidad de placebo ms del 60%, mostraron una tendencia significativa a menor mortalidad mediante el uso de hidrocortisona. Vea Digital 4 contenido suplementario, Extracto de la tabla de evidencia. 2. Se sugiere no utilizar la prueba de estimulacin de ACTH para identificar el subconjunto de adultos con shock sptico que deberan recibir hidrocortisona (grado 2B). Anlisis razonado. En un estudio, la observacin de una interaccin potencial entre el uso de esteroides y hormona adrenocorticotrfica prueba no fue estadsticamente significativa [175]. Adems, no hay evidencia de esta distincin se observ entre los respondedores y no respondedores en un reciente ensayo multicntrico [178]. Los niveles de cortisol aleatorio todava pueden ser tiles para la insuficiencia suprarrenal absoluta; Sin embargo, para los pacientes de un shock sptico que sufren de insuficiencia suprarrenal relativa (no respuesta adecuada al estrs), los niveles de cortisol al azar no se han demostrado para ser til. Los inmunoensayos cortisol pueden sobre - o subestiman los niveles de cortisol actual, que afecta a la asignacin de los pacientes respondedores o no respondedores

[184].Aunque la significacin clnica no es clara, ahora se reconoce el etomidato, cuando se utiliza para la induccin para la intubacin, suprimir el eje hypothalamicpituitaryadrenal [185, 186]. Por otra parte, un subanlisis del estudio CORTICUS [178] revel que el uso de etomidato antes de la aplicacin de bajas dosis de esteroides se asoci con una tasa de mortalidad aumentada de 28 das [187]. Un nivel de cortisol aleatorio inapropiadamente baja (\18 lg/dL) en un paciente con choque sera considerado una indicacin para la terapia esteroide a lo largo de la insuficiencia suprarrenal tradicional directrices. 3. Se sugiere que los mdicos forma cnica el paciente tratado de terapia esteroide cuando vasopresores ya no son necesarios (grado 2D). Anlisis razonado. No ha habido ningn estudio comparativo entre un rgimen de duracin determinada y clnicamente guiado o entre antiepilpticos y abrupta cesacin de esteroides. Tres ECA utiliza un protocolo de duracin determinada para el tratamiento [175, 177, 178], y la terapia fue disminuida despus de la resolucin de choque en dos ECA [176, 182]. En cuatro estudios, esteroides eran cnicos durante varios das [176178, 182], y los esteroides fueron retirados abruptamente en dos ECA [175, 183]. Un estudio cruzado mostr efectos hemodinmicos e inmunolgicas rebote tras cese abrupto de los corticosteroides [188]. Adems, un estudio revel que no hay ninguna diferencia en el resultado de un shock sptico pacientes si se utiliza dosis bajas hidrocortisona para 3 o 7 das; por lo tanto, no puede recomendarse en cuanto a la duracin ptima del tratamiento hidrocortisona [189]. 4. Se recomienda que no deben administrarse corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en la ausencia de choque (grado D 1). Anlisis razonado. Esteroides pueden ser indicados en presencia de una historia de la terapia esteroide o disfuncin adrenal, pero si bajas dosis de esteroides tienen una potencia preventiva para reducir la incidencia de la sepsis grave y shock sptico en pacientes crticamente enfermos no puede ser contestada. Un estudio preliminar de estrs-dosis de esteroides nivel en neumona adquirida en la comunidad demostr las medidas de resultado mejorado en una pequea poblacin [190], y un ECA confirmatorio reciente revelado redujo la estancia hospitalaria sin afectar la mortalidad [191]. 5. Cuando se administra dosis bajas hidrocortisona, sugerimos utilizar infusin continua en lugar de inyecciones repetitivas bolo (grado 2D). Anlisis razonado. Varios ensayos aleatorios sobre el uso de hidrocortisona bajas dosis en pacientes de shock sptico revelan un aumento significativo de hiperglucemia e Hipernatremia [175] como efectos secundarios. Un pequeo estudio prospectivo demostr que aplicacin repetitiva del bolo de hidrocortisona conduce a un aumento significativo de la glucosa en la sangre; Este efecto de pico no era perceptible durante la infusin continua. Adems, una considerable variabilidad interindividual fue vista en este pico de glucosa de sangre despus del

bolo de hidrocortisona [192]. Aunque una asociacin de hiperglucemia e Hipernatremia con medidas de resultado del paciente no poda ser demostrada, buena prctica incluye estrategias para la prevencin o la deteccin de estos efectos secundarios de. Terapia de apoyo de la sepsis grave (tabla 8) Administracin de sangre producto de K. 1. Una vez tejido hipoperfusin ha resuelto y en ausencia de atenuantes circunstancias, tales como isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda o enfermedad isqumica coronaria, le recomendamos que la transfusin de glbulos rojos se producen cuando la concentracin de hemoglobina disminuye to\7.0 g/dL para apuntar a una concentracin de hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL en adultos (grado 1B). Anlisis razonado. Aunque no se ha estudiado especficamente la concentracin de hemoglobina ptimo para los pacientes con sepsis grave, la necesidad de transfusin en cuidado crtico ensayo sugiere que un nivel de hemoglobina de 7-9 g/dL, en comparacin con 10-12 g/dL, no se asoci con aumento de la mortalidad en adultos crticamente enfermos [193]. Se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad a 30 das entre los grupos de tratamiento en el subgrupo de pacientes con infecciones severas y el choque sptico (22.8 y 29,7%, respectivamente; P = 0.36). Aunque menos aplicable a sptico pacientes, resultados de un ensayo aleatorizado en pacientes sometidos a ciruga cardaca con derivacin cardiopulmonar sustentar una estrategia restrictiva transfusin utilizando un hematocrito de umbral de \24% (hemoglobina y 8 g/dL) como equivalente a un umbral de transfusin de hematocrito of\30% (hemoglobina y 10 g/dL) [194]. Transfusin de glbulos rojos en pacientes spticos aumenta la entrega de oxgeno, pero generalmente no aumenta el consumo de oxgeno [195 197]. El umbral de transfusin de 7 g/dL contrasta con protocolos de reanimacin intencionadas temprano que utilizan un hematcrito objetivo de 30% en pacientes con baja ScvO2 durante las primeras 6 h de la resucitacin del shock sptico [13]. 2. Se recomienda no utilizar eritropoyetina como un tratamiento especfico de la anemia asociada a sepsis grave (grado 1B). Anlisis razonado. Ninguna informacin especfica acerca del uso de la eritropoyetina en pacientes spticos est disponible, pero los ensayos clnicos de la administracin de eritropoyetina en pacientes crticamente enfermos muestran una disminucin de requerimiento de transfusin de glbulos rojos con ningn efecto sobre los resultados clnicos [198, 199]. El efecto de la eritropoyetina en la sepsis grave y shock sptico no se espera que sea ms beneficioso que en otras condiciones crticas. Los pacientes con sepsis grave y shock sptico pueden tener

condiciones coexistentes que cumplen con las indicaciones para el uso de eritropoyetina. 3. Sugerimos que el plasma fresco congelado no utilizarse para corregir anomalas en la ausencia de sangrado o previstos procedimientos invasivos (grado 2D) de coagulacin de laboratorio. Anlisis razonado. Aunque los estudios clnicos no han evaluado el impacto de la transfusin de plasma fresco congelado en los resultados en pacientes crticamente enfermos, las organizaciones profesionales han recomendado para coagulopata cuando hay una deficiencia documentada de factores de coagulacin (tiempo de protrombina aumentado, razn internacional normalizada o tiempo parcial de tromboplastina) y la presencia de sangrado activo o antes de un procedimiento quirrgico o invasivo [200203]. Adems, la transfusin de plasma fresco congelado generalmente falla corregir el tiempo de protrombina en las pacientes con anormalidades suaves [204, 205]. No hay estudios sugieren que correccin de anormalidades de la coagulacin ms severas beneficia a los pacientes que no sangran. 4. Se recomienda contra administracin antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y shock sptico (grado 1B). Anlisis razonado. Una fase de ensayo clnico de la alto-dosis antitrombina III no demostr ningn efecto beneficioso sobre la mortalidad por todas las causas de 28 das en adultos con sepsis grave y shock sptico. Antitrombina altas dosis se asoci con un mayor riesgo de sangrado cuando se administra con heparina [206]. Aunque un anlisis de subgrupos post hoc de los pacientes con sepsis grave y alto riesgo de muerte mostraron mejor supervivencia en los pacientes que recibieron antitrombina, este agente no puede recomendarse hasta que ms ensayos clnicos realizados [207]. 5. En pacientes con sepsis grave, le sugerimos que las plaquetas administrarse profilcticamente cuando cuenta son < = 10, 000/mm 3 (10 9 109/l) en la ausencia de sangrado evidente, as como cuando cuenta son < = 20, 000/mm3 (20 x 109/l) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragia. Cuenta de plaqueta superior [> = 50, 000/mm3 (50 x 109/l)] se recomienda para el sangrado activo, ciruga o procedimientos invasivos (grado 2D). Anlisis razonado. Directrices para la transfusin de plaquetas se derivan de la opinin de consenso y la experiencia en pacientes con trombocitopenia inducida por la quimioterapia. Los pacientes con sepsis grave estn probables que tenga cierta limitacin de la produccin de la plaqueta similar a la de los pacientes tratados con quimioterapia, pero tambin es probables que han aumentado el consumo de plaquetas. Las recomendaciones tienen en cuenta la etiologa de la trombocitopenia, disfuncin de la plaqueta, riesgo de sangrado y la presencia de desordenes concomitantes [200, 202, 203, 208, 209].Factores que pueden aumentar el riesgo de sangrado e indican la necesidad de un mayor recuento de

plaquetas estn frecuentemente presentes en pacientes con sepsis grave. Sepsia s mismo se considera un factor de riesgo de hemorragia en pacientes con trombocitopenia inducida por la quimioterapia. Otros factores considerados para aumentar el riesgo de sangrado en pacientes con sepsis grave incluyen temperatura superior a 38 C, hemorragia menor reciente, rpida disminucin en el recuento de plaquetas y otras anormalidades de la coagulacin [203, 208, 209]. Tabla 8 recomendaciones: otra terapia de apoyo de la sepsis grave Administracin de productos de sangre K. 1. Una vez tejido hipoperfusin ha resuelto y en ausencia de atenuantes circunstancias, tales como isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda o enfermedad isqumica del corazn, le recomendamos que la transfusin de glbulos rojos se producen slo cuando la concentracin de hemoglobina disminuye to\7.0 g/dL para apuntar a una concentracin de hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL en adultos (grado 1B). 2. No usar la eritropoyetina como un tratamiento especfico de la anemia asociada a sepsis grave (grado 1B). 3. Plasma fresco congelado no utilizarse para corregir anomalas en la ausencia de sangrado o previstos procedimientos invasivos (grado 2D) de coagulacin de laboratorio. 4. No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico (grado 1B). 5. En pacientes con sepsis grave, administrar las plaquetas profilctico cuando cuenta son B10, 000/mm3 (10 9 109/L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusin profilctica de plaquetas cuando cuentas B20, 000/mm3 (20 9 109/L) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragia. Cuenta de plaqueta superior (C50, 000/mm3 [50 9 109/L]) se recomienda para el sangrado activo, ciruga o procedimientos invasivos (grado 2D). L. las inmunoglobulinas 1. No usar las inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico (grado 2B). M. selenio 1. No utilizar selenio intravenoso para el tratamiento de la sepsis grave (grado 2C). N. historia de recomendaciones con respecto a uso de recombinante activado protena C (rhAPC) Se proporciona una historia de la evolucin de las recomendaciones de SSC de rhAPC (ya no disponible).

O ventilacin mecnica de inducida por la sepsis aguda sndrome de dificultad respiratoria (SDRA) 1. Objetivo un volumen tidal de predijo 6 mL/kg de peso en pacientes con SDRA inducida por sepsis corporal (grado 1A vs 12 mL/kg). 2. Las presiones meseta medirse en pacientes con SDRA y meta lmite inicial por las presiones de la meseta en un pulmn pasivamente inflado B30 cm H2O (grado 1B). 3. Aplicar presin final de la espiracin (PEEP) para evitar el colapso alveolar en la expiracin final (atelectotrauma) (grado 1B) positivo. 4. Estrategias basadas en alto en lugar de utilizar bajos niveles de PEEP en pacientes con sepsis-inducida moderada o severa SDRA (grado 2C). 5. Utilizar maniobras reclutamiento en sepsis pacientes con hipoxemia refractaria severa (grado 2C). 6. Propenso al posicionamiento en utilizar en pacientes ARDS inducida por sepsis con una PaO2/FIO2 ratio B100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prcticas (grado 2B). 7. Que los pacientes ventilados mecnicamente la sepsis mantenerse a la cabeza de la cama elevada a 30 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y evitar el desarrollo de la neumona asociada al ventilador (grado 1B). 8. Que la ventilacin de la mscara no invasiva (VNI) utilizarn en esa minora de sepsis inducida por SDRA pacientes en quienes los beneficios de la VNI se han considerado cuidadosamente y se cree que superan los riesgos (grado 2B). 9. Que un protocolo de destete en el lugar y que pacientes con ventilacin mecnica con sepsis grave sometido a ensayos de respiracin espontnea con regularidad para evaluar la capacidad de suspender la ventilacin mecnica cuando cumplen los criterios siguientes: a) arousable; b) hemodinmicamente estables (sin agentes vasopresores); c) sin nuevas condiciones potencialmente serias; d) requisitos de baja presin ventilatoria y final de la espiracin; y e) bajo FIo2 requisitos que pueden ser resueltos con seguridad entregado con una mscara o cnula nasal. Si el prueba de respiracin espontnea es exitosa, debe considerarse para la extubacin (grado 1A). 10. Contra el uso rutinario del catter de la arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducida por sepsis (grado 1A). 11. Una estrategia lquida conservador ms liberal para los pacientes con SDRA establecido inducida por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin tejido (grado 1C). 12. En ausencia de indicaciones especficas como broncoespasmo, no usando 2agonistas para el tratamiento de la sepsis inducida por SDRA. (Grade1B). P. sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1. Continua o intermitente sedacin minimizarse en pacientes ventilados mecnicamente la sepsis, apuntando a los extremos de la titulacin especfica (grado 1B).

2. BLOQUEANTES neuromusculares (ABNM) evitarse si es posible en el paciente sptico sin SDRA debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la discontinuacin. Si ABNM debe mantenerse, o bolo intermitente como infusin continua o requerida con el tren de cuatro monitoreo de la profundidad del bloqueo debe utilizarse (grado 1C). 3. Un curso corto de NMBA de no ms de 48 horas para los pacientes con SDRA inducida por sepsis temprana y una PaO2/FIO2\150 mm Hg (grado 2C). Control de la glucosa p. 1. Un enfoque protocolizado a la administracin de glucosa de sangre en pacientes de ICU con sepsis grave iniciar insulina dosificacin cuando 2 niveles de glucosa en sangre consecutivos son [180 mg/dL. Este enfoque protocolizado debe tener como objetivo una sangre superior mg/dL de glucosa B180 en lugar de un objetivo superior sangre glucosa B110 mg/dL (grado 1A). 2. valores de glucosa de sangre controlarse cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusin de insulina son estables y luego cada 4 horas despus (grado 1C). 3. glucosa obtenido con las pruebas de sangre capilar de point-of-care deben interpretarse con cuidado, ya que tales medidas no pueden estimar con precisin arterial sangre o plasma valores de glucosa (UG). R. la terapia de reemplazo renal 1. Continua las terapias de reemplazo renales y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda (grado 2B). 2. Utilice terapias continuas para facilitar la gestin del equilibrio de lquidos en pacientes spticos hemodinmicamente inestables (grado 2D). Terapia de bicarbonato S. 1. No usar la terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o reduce los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia lctica inducida por hipoperfusin con pH C7.15 (grado 2B). T. profilaxis de la trombosis venosa profunda de 1. Los pacientes con sepsis grave reciban pharmacoprophylaxis diaria contra el tromboembolismo venoso (TEV) (grado 1B). Esto debe lograrse con diario heparina subcutnea bajo peso molecular (HBPM) (grado 1B versus dos veces diaria HNF, grado 2C versus tres veces diaria HNF). Si creatinina separacin is\30 mL/min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A). 2. Los pacientes con sepsis grave ser tratados con una combinacin de terapia farmacolgica y dispositivos de compresin neumtica intermitente siempre que sea posible (grado 2C).

3. Spticos pacientes que tienen una contraindicacin para el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) no reciben pharmacoprophylaxis (grado 1B), pero reciben tratamiento profilctico mecnico, tales como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente (grado 2C), a menos que se contraindica. Cuando el riesgo disminuye Inicio pharmacoprophylaxis (grado 2C). Profilaxis de lcera de estrs U. 1. Estrs profilaxis de lcera con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones administrarse a los pacientes con shock sptico/sepsis severa que tienen sangrado (grado 1B) los factores de riesgo. 2. Cuando se utiliza profilaxis de lcera de estrs, la bomba del protn inhibidores ms H2RA (grado 2D) 3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (grado 2B). V. nutricin 1. Administrar la alimentacin oral o enteral (si es necesario), como tolerado, en lugar de completa ayuno o provisin de glucosa intravenosa slo dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de shock sptico/sepsis severa (grado 2C). 2. Evite alimentar completo calrica obligatoria en la primera semana pero prefiero sugieren dosis baja de alimentacin (por ejemplo, hasta 500 caloras por da), avanzando slo como tolerado (grado 2B). 3. Utilice la glucosa intravenosa y la nutricin enteral en lugar de nutricin parenteral o solo la nutricin parenteral total (TPN) conjuntamente con la alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de un diagnstico de shock sptico/sepsis severa (grado 2B). 4. Utilice la nutricin con ninguna suplementacin inmunomodulador especfico en lugar de nutricin proporcionar suplementos especficos inmunomodulador en pacientes con sepsis grave (grado 2C). W. Las metas de atencin 1. Discutir los objetivos de atencin y pronstico con pacientes y familias (grado 1B). 2. Incorporar los objetivos de la atencin de tratamiento final de su vida cuidado y planificacin, utilizando principios de cuidados paliativos en su caso (grado 1B). 3. Direccin metas de atencin tan pronto como sea factible, pero no ms tarde del plazo de 72 horas de admisin ICU (grado 2C). L. las inmunoglobulinas 1. Se sugiere no utilizar las inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico (grado 2B).

Anlisis razonado. Un ECA multicntrico ms grande (n = 624) [210] en pacientes adultos y un ECA grande multinacional en neonatos con sepsis neonatal (n = 3.493) [211] no hall ningn beneficio para la inmunoglobulina intravenosa (IVIG). (Para ms informacin sobre este juicio, vase '' consideraciones peditricas en la sepsis grave ''.). Un meta-anlisis de la Colaboracin Cochrane, que no incluyen este ECA ms reciente, identific diez ensayos de IVIG policlonales (n = 1.430) y siete ensayos sobre la inmunoglobulina (Ig) IVIG policlonal enriquecida con M (n = 528) [212]. En comparacin con el placebo, IVIG result en una reduccin significativa en la mortalidad (RR, 0.81 y 95% CI, 0.70 0.93; y RR, 0,66 y 95% CI, 0.510.85, respectivamente). Tambin el subgrupo de IVIGs enriquecida con IgM (n = 7 ensayos) mostr una reduccin significativa en las tasas de mortalidad en comparacin con el placebo (RR, 0,66; 95% CI, 0.51 0.85). Ensayos con bajo riesgo de sesgo no mostrado ninguna reduccin en la mortalidad con IVIG policlonal (RR, 0.97; 95% CI, 0.81 1.15; 5 ensayos, n = 945). Tres de estos ensayos [210, 213, 214] utilizan IVIG policlonal estndar y dos IgIV enriquecida con IgM [215, 216]. Estos resultados son conformes a las de 2 mayores metanlisis [217, 218] de otros autores de Cochrane. Una revisin sistemtica [217] incluyeron un total de 21 ensayos y mostr un riesgo relativo de muerte de 0.77 con el tratamiento de la inmunoglobulina (95% CI, 0.680.88); Sin embargo, los resultados de ensayos de alta calidad (un total de 763 pacientes) mostraron un riesgo relativo de 1,02 (IC del 95%, 0.841.24). Del mismo modo, Laupland et al [218] encontr una reduccin significativa en la mortalidad con el uso del tratamiento con IgIV (OR, 0,66; 95% CI, 0.530.83; P\0.005). Cuando se combinaron los estudios de alta calidad solamente, el OR para la mortalidad fue de 0,96 (IC del 95%, 0.71 1.3; P = 0,78). Dos metaanalyses, que utiliza menos estrictos criterios para identificar fuentes de sesgo o no indic sus criterios para la evaluacin de la calidad del estudio, encontraron una mejora significativa en la mortalidad de los pacientes con tratamiento con IgIV [219, 220]. En contraste con la ms reciente revisin de Cochrane, Kreymann et al [219] clasifican cinco estudios que investigaron enriquecida con IgM preparacin como estudios de alta calidad, combinando los estudios en adultos y recin nacidos y encontraron un quirfano para la mortalidad de 0.5 (IC del 95%, 0.340.73). Mayora de los estudios IgIV es pequea, algunos tienen defectos metodolgicos; el nica gran estudio (n = 624) no mostr ningn efecto [210]. Efectos del subgrupo entre formulaciones enriquecida con IgM y enriquecidos no revelan considerable heterogeneidad. Adems, sesgo indirectness y publicacin eran considerados en la clasificacin de esta recomendacin. Las pruebas de baja calidad condujeron a la clasificacin como una recomendacin dbil. La informacin estadstica que proviene de los ensayos de alta calidad no apoyan un efecto beneficioso de la IgIV policlonal. Animamos a llevar a cabo grandes estudios multicntricos para evaluar la efectividad de otros preparados de inmunoglobulina policlonal administrado por va intravenosa en pacientes con sepsis grave.

M. selenio 1. Le sugerimos no utilizar selenio intravenoso para el tratamiento de la sepsis grave (grado 2C). Anlisis razonado. El selenio fue administrado con la esperanza de que podra corregir la reduccin de la concentracin de selenio en pacientes sepsis conocida y proporcionan un efecto farmacolgico a travs de una defensa antioxidante. Aunque algunos ensayos controlados aleatorios que estn disponibles, la evidencia sobre el uso de selenio intravenoso sigue muy dbil. Slo un ensayo clnico grande ha examinado el efecto sobre las tasas de mortalidad, y no se inform de ningn impacto significativo sobre la poblacin de intencin de tratar con el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica severa, sepsis o shock sptico (OR, 0,66; 95% CI, 0.391.10; P = 0,109) [221]. En general, hubo una tendencia hacia una inmortalidad reduccin dependiente de la concentracin; se detectaron diferencias en los resultados secundarios o los eventos adversos. Por ltimo, ningn comentario sobre la normalizacin de la gestin de la sepsis fue incluido en este estudio, que reclut a 249 pacientes durante un perodo de 6 aos (1999 2004) [221]. Un ECA de francs en una pequea poblacin no revel ningn efecto en primaria (reversin de choque) o secundaria extremos (das en ventilacin mecnica, la mortalidad ICU) [222]. Otro ECA pequeo revel menos VAP temprano en el grupo de selenio (P = 0,04), pero ninguna diferencia en VAP tarde o medidas de resultado secundarias tales como mortalidad ICU o hospital [223]. Esto est de acuerdo con 2 ECA que result en la reduccin del nmero de episodios infecciosos [224] o aumento de las concentraciones glutatin peroxidasa [225]; Ninguno de los estudios, sin embargo, mostr un efecto beneficioso sobre medidas de resultado secundarias (de reemplazo renal, mortalidad ICU) [224, 225]. Un ECA ms reciente trat de determinar si la adicin de relativamente bajas dosis de selenio suplementario (glutamina tambin fue probado en un diseo factorialdos) a la nutricin parenteral en pacientes crticamente enfermos reduce las infecciones y mejora el resultado [226]. La suplementacin de selenio no afect significativamente el desarrollo de una nueva infeccin (OR, 0,81; 95% CI, 0.57 1.15), y la tasa de mortalidad de 6 meses no era inafectada (OR 0,89; 95% CI, 0.621.29). Adems, duracin de la estancia, das de uso de antibiticos y modificado secuencial rgano falta evaluacin score no fueron significativamente afectados por selenio [227]. Adems de la falta de pruebas, las preguntas de la dosificacin ptima y modo de aplicacin permanecen sin respuesta. Divulgados los regmenes de dosis altas han implicado una dosis de carga seguida de una infusin, mientras que pruebas en animales sugieren que podra ser ms eficaz del bolo de dosificacin [227]; esto, sin embargo, no ha sido probado en seres humanos. Estos problemas

no resueltos requieren ensayos adicionales, y animamos a llevar a cabo grandes estudios multicntricos para evaluar la efectividad del selenio intravenoso en pacientes con sepsis grave ms lejos. Esta recomendacin no excluye el uso de dosis bajas de selenio como parte de los minerales estndar y oligo-elementos utilizados durante la nutricin parenteral total (TPN). N. historia de recomendaciones acerca del uso del recombinante activado protena C Protena activada humana recombinante (rhAPC) C fue aprobada para su uso en pacientes adultos en un nmero de pases en 2001 tras la recombinante humano activado protena C en todo el mundo evaluacin en severa septicemia (destreza) trial, que reclutaron a 1.690 pacientes sepsis grave y mostr una reduccin significativa en la mortalidad (24,7%) con rhAPC comparada con placebo (30,8%, P = 0,005) [228]. Las directrices SSC 2004 recomiendan el uso de rhAPC en consonancia con el producto etiquetado instrucciones requeridas por las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas con una calidad de grado B de pruebas [7, 8]. Por el momento de la publicacin de las directrices SSC 2008, estudios adicionales de rhAPC en sepsis grave (segn los requisitos de las agencias reguladoras) haban mostrado ineficaces en menos pacientes gravemente enfermos con sepsis grave, as como en los nios [229, 230]. Las recomendaciones de SSC 2008 reflejan estos resultados y la fuerza de la recomendacin de rhAPC fue degradada a una sugerencia para su uso en pacientes adultos con una evaluacin clnica de alto riesgo de muerte, la mayora de los cuales tendr fisiologa aguda y crnica salud evaluacin (APACHE) II anota C25 o falla mltiple de rganos (grado 2C; calidad de evidencia tambin fue degradada desde 2004de B a C) [7]. Las directrices de 2008 tambin se recomiendan contra el uso de rhAPC en pacientes adultos de bajo riesgo, la mayora de quienes tendrn APACHE II puntuaciones B20 o solo rgano fallas (grado 1A) y contra el uso en todos los pacientes peditricos (grado 1B). Los resultados de la destreza choque trial (1.696 pacientes) fueron puestos en libertad a finales de 2011, no mostrando ningn beneficio de rhAPC en pacientes con shock sptico (26,4% de mortalidad de rhAPC, 24,2% con placebo) con un riesgo relativo de 1.09 y un valor P de 0,31 [231]. El medicamento fue retirado del mercado y ya no est disponible, negando cualquier necesidad de una recomendacin de SSC con respecto a su uso. O. ventilacin mecnica de inducida por la sepsis aguda sndrome de dificultad respiratoria 1. Se recomienda que los mdicos apunten un volumen tidal de predijo 6 mL/kg de peso en pacientes con sndrome sepsisinduced agudo respiratorio socorro (ARDS) corporal (grado 1A vs 12 mL/kg).

2. Recomendamos que las presiones meseta medirse en pacientes con SDRA y que la meta inicial lmite superior para las presiones de la meseta en un pulmn pasivamente inflado B 30 cmH2O (grado 1B). Anlisis razonado. De nota, utilizados para determinar las recomendaciones en esta seccin los estudios reclutaron pacientes con criterios de la definicin de criterios de consenso americano-europeo para lesin pulmonar aguda (LPA) y el SDRA [232]. Para este documento, hemos utilizado la definicin actualizada de Berln y utiliz los trminos SDRA leve, moderada y severa (PaO2/FIO2 B300, B200 y B100 mm Hg, respectivamente) para los sndromes anteriormente conocidos como LPA y el SDRA [233]. Se han realizado varios ensayos aleatorios multicntricos en pacientes con SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presin inspiratoria a travs de la moderacin de volumen tidal [234 238]. Estos estudios demostraron resultados diferentes que pueden haber sido causados por las diferencias de presiones de las vas respiratorias en los grupos tratamiento y control [233, 234, 239]. Varios meta-anlisis sugieren disminuir la mortalidad en pacientes con una estrategia de presin y volumen-limitada para SDRA establecido [240, 241]. El ensayo ms amplio de una estrategia de volumen y presin limitada mostr una disminucin absoluta del 9% en la mortalidad por todas las causas en pacientes con SDRA ventilado con volmenes de marea de 6 mL/kg en comparacin con 12 mL/kg de peso corporal predicha (PBW) y con el objetivo de una presin meseta < = 30 cm H2O [233]. El uso de estrategias de proteccin pulmonar en los pacientes con SDRA es apoyado por estudios clnicos y ha sido ampliamente aceptado, pero la eleccin precisa del volumen de marea para un paciente individual con SDRA puede requerir ajuste por factores tales como la presin meseta alcanzada, el nivel de PEEP elegido, el cumplimiento del compartimiento toracoabdominal y el vigor del esfuerzo respiratorio del paciente. Ventilacin minuto obligan a los pacientes con acidosis metablica profunda, alta o baja estatura puede requerir manipulacin adicional de volmenes de marea. Algunos mdicos creen puede ser seguro ventilar con volmenes de marea > 6 mL/kg PBW mientras pueda mantenerse la presin meseta < = 30 cm H2O [242, 243]. La validez de este valor techo depender de esfuerzo del paciente, como aquellos que estn respirando activamente generan mayores presiones transalveolar para una presin de meseta dado que los pacientes que estn inflados pasivamente. Por el contrario, los pacientes con paredes de pecho muy dura pueden requerir presiones meseta < = 30 cm H2O para cumplir con objetivos clnicos vitales. Un estudio retrospectivo sugiri que debera reducirse volmenes de marea incluso con presiones meseta < = 30 cm H2O [244] como presiones ms bajas de la meseta se asociaron con la mortalidad hospitalaria disminuida [245]. Altos volmenes de marea que se juntan con presiones alta meseta debe evitarse en SDRA. Los clnicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el volumen tidal sobre 1 a 2 h de su valor inicial hacia la meta de una '' baja '' volumen tidal (aprox 6 mL/kg PBW) alcanzado conjuntamente con una presin inspiratoria final meseta < = 30 cm H2O. Si se mantiene la presin meseta > 30 cm

H2O despus de la reduccin del volumen de marea a 6 mL/kg PBW, volumen tidal puede reducirse a tan bajas como 4 mL/kg PBW por protocolo. (Apndice 3 proporciona gestin de ventilador ARDSNet y frmulas para calcular PBW). Uso de volumen y presin limitada puede conducir a hipercapnia con mximas toleradas establecer tasas respiratorias. En tales casos, la hipercapnia es lo contrario no contraindicado (por ejemplo, alta presin intracraneal) y parece ser tolerado debe permitirse. Bicarbonato de sodio o infusin de trometamina (THAM) puede ser considerada en pacientes seleccionados para facilitar el uso de ventilador limitadas condiciones que resultan en la hipercapnia permisiva [246, 247]. Un nmero de ensayos observacionales en pacientes con ventilacin mecnica ha demostrado una disminucin del riesgo de desarrollar SDRA cuando pequeos volmenes de ensayos son usados [248251]. En consecuencia, volmenes de marea altos y las presiones de la meseta deben evitarse en pacientes con ventilacin mecnica en riesgo para el desarrollo de ARDS, incluyendo aquellos con sepsis. No solo modo de ventilacin (control de presin, control de volumen) ha demostrado ser ventajoso en comparacin con cualquier otro que respete los mismos principios de proteccin pulmonar. 3. Recomendamos que se aplique PEEP para evitar alveolarcollapse en la expiracin final (atelectotrauma) (grado 1B). 4. Sugerimos estrategias basadas en el ms alto en lugar de niveles ms bajos de la PEEP en pacientes con moderada inducida por sepsis y ARDS severa (grado 2C). Anlisis razonado. Criando PEEP en SDRA mantiene unidades abiertas para participar en el intercambio gaseoso pulmonar. Esto aumentar Pao2 cuando Po se aplica a travs de un tubo endotraqueal o una mascarilla facial [252254]. En experimentos con animales, evitar el colapso alveolar espiratoria final ayuda a minimizar la lesin pulmonar inducida por el ventilador cuando las presiones relativamente alta meseta se utilizan. Tres estudios clnicos multicntricos grandes usando superior frente a bajos niveles de PEEP en conjuncin con bajos volmenes de marea no descubrir beneficio o dao [255 257]. Un metanlisis usando datos de pacientes individuales no demostr ningn beneficio en todos los pacientes con SDRA; Sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o severo (relacin Pao2/FIo2 < = 200 mm Hg) haba disminuido la mortalidad con el uso de PEEP mayor, mientras que aquellos con SDRA leve no hicieron [258]. Dos opciones se recomiendan para la valoracin de PEEP. Una opcin es valorar PEEP (y volumen tidal) segn las mediciones de cabecera de thoracopulmonary de conformidad con el objetivo de obtener el mejor cumplimiento, reflejando un balance favorable de reclutamiento pulmonar y overdistension [259]. La segunda opcin es valorar PEEP basado en la gravedad del dficit de oxigenacin y guiado por la FIo2 necesaria para mantener la oxigenacin adecuada [234, 255,

256]. APEEP < 5 cm H20 generalmente es necesaria para evitar el colapso pulmonar [260]. La estrategia PEEP estndar ARDSNet se muestra en el Apndice 3. La estrategia PEEP mayor recomendada para ARDS se muestra en el apndice 4 y procede el juicio de los alvolos [257]. 5. Sugerimos las maniobras de reclutamiento en pacientes sepsis con hipoxemia refractaria severa debido al SDRA (grado 2C). 6. Le sugerimos prono en pacientes ARDS inducida por sepsis con una relacin PaO2/FiO2 < = 100 mmHg en instalaciones que tienen experiencia con tales prcticas (grado 2B). Anlisis razonado. Existen muchas estrategias para el tratamiento de la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA grave [261]. Aumentar temporalmente la presin transpulmonar puede facilitar la apertura de los alvolos atelecttico para permitir el intercambio del gas [260], pero tambin podra overdistend unidades de pulmn aireado conduce a la lesin pulmonar inducida por el ventilador y la hipotensin temporal. La aplicacin de uso sostenido transitoria de la presin positiva continua en va area (CPAP) parece mejorar la oxigenacin en pacientes inicialmente, pero estos efectos pueden ser transitorios [262]. Aunque los pacientes seleccionados con hipoxemia severa pueden beneficiarse de las maniobras de reclutamiento en conjuncin con altos niveles de PEEP, poca evidencia apoya el uso rutinario en todos los pacientes SDRA [262]. Deben controlarse la presin arterial y oxigenacin y maniobras de reclutamiento discontinuado si se observa deterioro en estas variables. Varios estudios pequeos y un gran estudio en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica o SDRA han demostrado que la mayora de los pacientes responde a la posicin prona con mejor oxigenacin [263 266]. Ninguno de los ensayos individuales de Prono en pacientes con SDRA o la insuficiencia respiratoria hipoxmica demostr un beneficio de mortalidad [267 270]. Un metanlisis sugiere beneficios potenciales para prono en pacientes con hipoxemia profunda y relacin PaO2/FiO2 < = 100 mmHg, pero no en aquellos con menos severa hipoxemia [270]. Prono puede estar asociada con potencialmente letales complicaciones, incluyendo el desalojo accidental de los tubos endotraqueales y pecho; Estas complicaciones ocurren ms frecuentemente en pacientes en los propensos en comparacin con posicin supina [270]. Otros mtodos para el tratamiento de la hipoxemia refractaria, incluyendo la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia, ventilacin del lanzamiento de la presin de la va area y oxigenacin por membrana extracorprea [271], puede ser considerado como terapias de rescate en centros con conocimientos y experiencia con su uso [261, 271 274]. El xido ntrico inhalado no mejora las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA y no debe ser usado rutinariamente [275].

7. Se recomienda que los pacientes ventilados mecnicamente la sepsis mantenerse a la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y evitar el desarrollo de VAP (grado 1B). Anlisis razonado. La posicin semiacostada ha demostrado disminuir la incidencia de VAP [276]. La alimentacin enteral aument el riesgo de desarrollar VAP; 50% de los pacientes que fueron alimentados por va enteral en la posicin supina desarrollado VAP en comparacin con el 9% de aquellos alimentados en posicin semisentada [276]. Sin embargo, la posicin de la cama fue supervisada slo una vez al da y patientswho no lograron la elevacin deseada cama no se incluyeron en el anlisis [276]. Un estudio no mostraron una diferencia en la incidencia de VAP entre pacientes mantenidos en posiciones supinas y semisentadas [277]; los pacientes asignados al grupo semisentado no lograron constantemente la cabeza deseada de la elevacin de la cama y la cabeza de la elevacin de la cama en el grupo supina del grupo semiacostada abordado por da 7 [277]. Cuando sea necesario, los pacientes pueden colocarse plana para los procedimientos, medidas hemodinmicas y durante los episodios de hipotensin. Los pacientes no deben ser alimentados por va enteral mientras supina. 8. Sugerimos que la ventilacin de la mscara no invasiva (VNI) sean utilizados en esa minora de sepsis inducida por SDRA pacientes en quienes los beneficios de la VNI se han considerado cuidadosamente y se cree que superan los riesgos (grado 2B). Anlisis razonado. Obviando la necesidad de intubacin de la va area confiere mltiples ventajas: mejor comunicacin, menor incidencia de infeccin y la reduccin de las necesidades para la sedacin.Dos ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda demostraron mejor resultado con el uso de la VNI cuando puede ser utilizado con xito [278, 279]. Por desgracia, slo un pequeo porcentaje de pacientes la sepsis con hipoxemia mortal puede ser manejado de esta manera [280, 281]. NIV se debe considerar en pacientes con SDRA inducida por sepsis si son receptivos a relativamente bajos niveles de presin de soporte y PEEP con hemodinmica estable, pueden hacerse cmodos y son fcilmente arousable; Si son capaces de proteger las vas respiratorias y espontneamente despejar la va area de secreciones; y si ellos se anticipan a recuperarse rpidamente del precipitacin insulto [280, 281]. Debe mantenerse un umbral bajo para la intubacin de la va area. 9. Se recomienda que un protocolo de destete en el lugar y que pacientes con ventilacin mecnica con sepsis grave sometido a ensayos de respiracin espontnea con regularidad para evaluar la capacidad de suspender la ventilacin mecnica cuando cumplen los criterios siguientes: (a) arousable; (b) hemodinmicamente estables (sin agentes vasopresores); (c) no hay nuevas condiciones potencialmente serias; (d) requisitos baja presin ventilatoria y final de

la espiracin; y (e) bajo FiO2 requisitos que pueden ser entregados con seguridad con una mscara o cnula nasal. Si la prueba de respiracin espontnea es satisfactoria, debe considerarse la extubacin (grado 1A). Anlisis razonado. Opciones de prueba de respiracin espontnea incluyen un bajo nivel de presin de apoyo, CPAP (& 5 cmH2O), o un uso de una pieza en T. Los estudios demostraron que los ensayos diarios la respiracin espontnea en pacientes adecuadamente seleccionados reducen la duracin de la ventilacin mecnica [282, 283]. Estos ensayos respiracin deben realizarse conjuntamente con un despertar espontneo juicio [284]. Completar con xito los ensayos de la respiracin espontnea conduce a una alta probabilidad de xito interrupcin temprana de la ventilacin mecnica. 10. Recomendamos contra el uso rutinario del catter de la arteria pulmonar para los pacientes con sepsis inducida por SDRA (grado 1A). Anlisis razonado. Aunque la insercin de un catter de arteria pulmonar (AP) puede proporcionar informacin til sobre el estado del volumen y la funcin cardiaca de un paciente, estos beneficios pueden ser confundidos por las diferencias en la interpretacin de los resultados [285287], carencia de la correlacin de las presiones de la oclusin PA con la respuesta clnica [288], y la ausencia de una estrategia probada para utilizar catter resultados para mejorar los resultados del paciente [173]. Dos ensayos aleatorizados multicntricos, uno en pacientes con shock o SDRA [289] y el otro en pacientes con SDRA nica [290], no mostraron beneficios con el uso rutinario de PA catteres en SDRA. Adems, otros estudios en diferentes tipos de pacientes crticamente enfermos no han podido demostrar beneficio definitivo con el uso rutinario del catter PA [291293]. Pacientes bien seleccionados siguen siendo candidatos apropiados para insertar el catter PA slo cuando las respuestas a las decisiones de gestin importantes dependen de informacin nicamente puede obtenerse de mediciones directas dentro del PA [292, 294]. 11. Se recomienda una estrategia conservadora de fluido para los pacientes con SDRA establecido inducida por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin tejido (grado 1C). Anlisis razonado. Mecanismos para el desarrollo de edema pulmonar en pacientes con ARDS incluyen aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presin hidrosttico y la presin onctica disminuida [295]. Pequeos estudios prospectivos en pacientes con enfermedades crticas y SDRA han sugerido que baja de peso se asocia con mayor oxigenacin [296] y menos das de ventilacin mecnica [297, 298]. Una estrategia de lquido conservador para minimizar la infusin de lquido y aumento de peso en pacientes con SDRA, basado en un catter venoso central (CVP \4 mmHg) o un catter de PA (arteria pulmonar cua pressure\8 mmHg), junto con las variables clnicas para guiar el tratamiento, condujo a pocos das de la ventilacin mecnica y haba reducido la duracin de la estancia en la UCI sin alterar la incidencia de tasas de mortalidad o insuficiencia

renales [299]. Esta estrategia fue utilizada solamente en pacientes con SDRA establecido, algunos de los cuales tenan choque presente durante la estancia en la UCI, y se llevaron a cabo intentos activos para reducir el volumen de lquido slo fuera de perodos de descarga. 12. En ausencia de indicaciones especficas como broncoespasmo, recomendamos contra el uso de agonistas B para tratamiento de pacientes con sepsis inducida por SDRA (grado 1B). Anlisis razonado. Los pacientes con SDRA inducida por sepsis a menudo desarrollan aumento de la permeabilidad vascular. Preclnicos y primeros datos clnicos sugieren que los agonistas b-adrenrgicos pueden acelerar la reabsorcin del edema alveolar [300]. Dos ensayos clnicos aleatorios estudiaron el efecto del b-agonistas en pacientes con SDRA [301, 302]. En uno, una comparacin del aerosol salbutamol y el placebo en 282 pacientes con SDRA, el juicio fue detenido por inutilidad [301]. Los pacientes que recibieron albuterol tenan tasas ms altas de corazn en el da 2, y detect una tendencia hacia la disminucin de das sin ventilador (das vivos y apagar el ventilador). Las tasas de muerte antes de la descarga fueron 23.0% en el grupo de albuterol frente al 17,7% en los pacientes tratados con placebo. Ms de la mitad de los pacientes inscritos en este ensayo tuvo sepsis pulmonar o nonpulmonary como la causa del SDRA [301]. El uso de salbutamol intravenoso fue probado en el juicio de BALTI-2 [302]. Tres ciento veintisis pacientes con ARDS, 251 de los cuales tenan sepsis pulmonar o nonpulmonary como causa, fueron asignados al azar a salbutatmol intravenosa, 15 lg/kg de peso corporal ideal, o placebo durante 7 das. Los pacientes tratados con salbutamol haban aumentado las tasas de mortalidad a los 28 das (34 contra 23%; RR, 1.4; 95% CI, 1.032.08) conduce a la terminacin anticipada del juicio [302]. B-agonistas pueden tener indicaciones especficas, tales como el tratamiento del broncoespasmo e hipercaliemia. En ausencia de estas condiciones, le recomendamos contra el uso rutinario de b-agonistas, ya sea en forma intravenosa o aerosol, para el tratamiento de pacientes con sepsis inducida por SDRA. P. sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1. Se recomienda que la sedacin continua o intermitente sea minimizado la sepsis inmechanically ventilado pacientes, dirigidos a los extremos de la titulacin especfica (grade1B). Anlisis razonado. Un creciente cuerpo de evidencia indica que limitar el uso de la sedacin en pacientes crticamente enfermos ventilados puede reducir la duracin de la ventilacin mecnica y longitudes de UCI y hospital de estancia [303 305]. Aunque se han realizado estudios limitando la sedacin en una amplia gama de pacientes crticamente enfermos, hay pocas razones para suponer que pacientes spticos no obtendr beneficio de este enfoque [305]. El uso de

protocolos para la sedacin es un mtodo para limitar el uso de la sedacin, y un ensayo clnico aleatorizado, controlado, encontr que la sedacin protocolizada en comparacin con la atencin habitual redujo duracin de mecnica ventilacin, longitudes de la estancia y las tasas de traqueostoma [305]. Evitacin de la sedacin es otra estrategia. Un reciente estudio observacional de 250 pacientes crticamente enfermos sugiere que la sedacin profunda es comn en pacientes con ventilacin mecnica [306]. Un ensayo clnico aleatorizado, controlado, encontr que los pacientes tratados con dosis de morfina intravenosa preferencial, significativamente ms das sin ventilacin, menor estancia en UCI y hospital, que los pacientes que recibieron sedantes (midazolam y propofol) adems de morfina [307]. Sin embargo, Delirio agitado fue detectado con mayor frecuencia en el grupo de intervencin. Aunque no se ha estudiado en pacientes con sepsis, la administracin de sedacin intermitente, interrupcin diaria sedante y valoracin sistemtica a un extremo predefinido se han demostrado para disminuir la duracin de la ventilacin mecnica [284, 305, 308, 309]. Los pacientes que reciben a agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) deben evaluarse individualmente con respecto a la discontinuacin de drogas sedativas porque primero debe revertirse el bloqueo neuromuscular. El uso del intermitente versus mtodos continuos para la entrega de sedacin en pacientes crticamente enfermos se ha examinado en un estudio observacional de pacientes con ventilacin mecnica que demostraban que los pacientes que reciben sedacin continua tenan significativamente ms prolongada duracin de la ventilacin mecnica y longitudes de UCI y hospital de estancia [310]. Los ensayos clnicos han evaluado la interrupcin diaria de infusiones continuas de sedantes. Un ensayo prospectivo, aleatorizado controlado en 128 adultos ventilacin mecnica que reciben sedacin intravenosa continua demostr que una interrupcin diaria de la infusin sedante continua hasta que el paciente estaba despierto se redujo la duracin de la ventilacin mecnica y duracin ICU de estancia [310]. Aunque los pacientes recibieron infusiones continuas sedantes en este estudio, la interrupcin diaria y despertar permitido para la valoracin de la sedacin, en efecto que la dosificacin intermitente.Adems, un ensayo despertar espontneo emparejado combinado con una prueba de respiracin espontnea disminuir la duracin de la ventilacin mecnica, longitud de UCI y estancia hospitalaria y 1 ao mortalidad [284]. Ms recientemente, un estudio aleatorizado multicntrico compar protocolizada sedacin con sedacin protocolizada adems diariamente interrupcin de sedacin en 423 pacientes crticamente enfermos ventilados mecnicamente mdicos y quirrgicos [311]. No se encontraron diferencias en la duracin de la ventilacin mecnica o longitudes de estancia entre los grupos; e interrupcin diaria se asoci con mayor opiceo diaria y dosis de benzodiazepinas, as como mayor carga de trabajo de enfermera. Adems, un estudio observacional ciego prospectivo aleatorizado demostr que aunque la isquemia miocrdica es comn en pacientes crticamente enfermos ventilados, interrupcin diaria sedante no est asociada con una ocurrencia creciente de isquemia miocrdica [312]. Independientemente del mtodo de sedacin, temprana rehabilitacin fsica debe ser una meta [313].

2. Recomendamos que ABNM evitarse si es posible en el paciente sptico sin SDRA debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la discontinuacin. Si ABNM debe mantenerse, o bolo intermitente como infusin continua o requerida con el tren de cuatro monitoreo de la profundidad del bloqueo debe utilizarse (grado 1C). 3. Te proponemos un curso corto de un NMBA (B48 h) para los pacientes con principio, inducida por la sepsis SDRA y PaO2/FIO2\150 mm Hg (grado 2C). Anlisis razonado. Aunque ABNM a menudo se administra a los pacientes crticamente enfermos, su papel en la ICUis no bien definidas. No existe evidencia que bloqueo neuromuscular en este paciente poblacin reduce la mortalidad o morbilidad. Adems, no se han publicado ningn estudio que tratan especficamente el uso de ABNM en pacientes spticos. La indicacin ms frecuente para el uso NMBA en la UCI es facilitar la ventilacin mecnica [314]. Cuando se usa apropiadamente, estos agentes pueden mejorar el cumplimiento de la pared de pecho, evitar la disincrona respiratoria y reducir presiones mximas de las vas respiratorias [315]. Parlisis del msculo tambin pueden reducir el consumo de oxgeno disminuyendo el trabajo de la respiracin y respiratoria del msculo del flujo sanguneo [316]. Sin embargo, un ensayo clnico aleatorizado, controlado con placebo en pacientes con sepsis grave demostr que la entrega de oxgeno, consumo de oxgeno y pH intramucosal gstrico no fueron mejoradas durante el bloqueo neuromuscular profundo [317]. Un reciente ensayo clnico aleatorizado de infusiones continuas de cisatracurio en pacientes con ARDS temprano y PaO2/FIO2\150 mm Hg mostr tasas de mejora en la supervivencia ajustado y ms das sin fallos del rgano sin un mayor riesgo en debilidad ICU-adquirida en comparacin con los pacientes tratados con placebo [318]. Los investigadores utilizan una alta dosis fija de cisatracurio sin supervisin del tren de cuatro, y la mitad de los pacientes en el grupo placebo recibi al menos una dosis nica de NMBA. Se desconoce si otro NMBA tendran efectos similares. Aunque muchos de los pacientes inscritos en este ensayo aparecieron satisfacer los criterios de sepsis, no est claro si se produciran resultados similares en pacientes de la sepsis. Un Resumen de la GRADEpro de la tabla de evidencia acerca del uso del NMBA en SDRA aparece en 5 contenido Digital suplementario. Se ha sugerido una asociacin entre el uso NMBA y miopatas y neuropatas por estudios de casos y estudios observacionales prospectivos en la poblacin de cuidados crticos [315, 319322], pero se desconocen los mecanismos por los cuales ABNM produce o contribuir a miopatas y neuropatas en estos pacientes. Aunque los estudios no son especficos de la poblacin de pacientes sptica, parece clnicamente prudente, basada en el conocimiento existente, que ABNM no deben administrarse a menos que haya una indicacin clara para bloqueo neuromuscular que puede lograrse con seguridad con adecuada sedacin y analgesia [315].

Slo un ECA prospectivo ha comparado la estimulacin del nervio perifrico y evaluacin clnica estndar en pacientes de ICU [323]. Rudis et al aleatorios 77 pacientes crticamente enfermos ICU requiere bloqueo neuromuscular para recibir una dosis de vecuronium basado en la estimulacin del tren de cuatro o en evaluacin clnica (grupo control). El grupo de estimulacin del nervio perifrico recibi menos drogas y recuperado la funcin neuromuscular y ventilacin espontnea ms rpido que el grupo de control. Los estudios observacionales no aleatorizados han sugerido que nervio perifrico monitoreo reduce o no tiene ningn efecto en la recuperacin clnica de ABNM en la UCI [324, 325]. Beneficios para la monitorizacin neuromuscular, incluyendo una recuperacin ms rpida de la funcin neuromuscular y tiempos ms cortos de la intubacin, parecen existir. Un potencial de ahorro de costes (dosis total reducida de ABNM y tiempos ms cortos de intubacin) tambin puede existir, aunque esto no ha sido estudiado formalmente. P. control de la glucosa 1. Se recomienda un enfoque protocolizado gestin de glucosa de sangre en pacientes de ICU con sepsis grave, comenzando insulina dosificacin cuando son dos niveles de glucosa en sangre consecutivos > 180 mg/dL. Este enfoque debe tener como objetivo un nivel de glucosa en sangre superior < = 180 mg/dL en lugar de glucosa en la sangre un objetivo superior < = 110 mg/dL (grado 1A). 2. Se recomienda que los valores de glucosa en sangre supervisados cada 1 a 2 h hasta valores de glucosa y las tasas de infusin de insulina son estables, luego cada 4 h despus de eso (grado 1C). 3. Se recomienda que los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar de point-of-care deben interpretarse con cuidado, que tales medidas no pueden estimar con precisin arterial sangre o plasma valores de glucosa (UG). Anlisis razonado. Un ensayo de centro nico ECA grande en una UCI quirrgica cardiaca predominante demostr una reduccin en la mortalidad ICU intensiva de insulina intravenosa (Protocolo de Leuven) objetivo de glucosa en sangre a 80 mg/dL [326]. Un segundo ensayo seleccionado al azar de tratamiento intensivo con insulina utilizando el protocolo Leuven reclutaron a pacientes mdicos ICU con una longitud de ICU prevista de la estancia de ms de 3 das en tres de las UCI mdicas y la mortalidad general no era reducido [327]. Desde estos estudios [326, 327] y las pautas de Sepsis de sobrevivir anterior [7], varios ECA [128, 328332] y se realizaron metanlisis [333 337] de tratamiento intensivo con insulina. Los ECA estudiaron poblaciones mixtas de pacientes de ICU quirrgicas y mdicas [128, 328332] y encontraron que tratamiento intensivo con insulina no redujo significativamente la mortalidad [128, 328 332], mientras que el ensayo de NICE-SUGAR demostr un aumento de la mortalidad

[331]. Todos los estudios [128, 326332] reportaron una mucho mayor incidencia de hipoglucemia severa (glucosa < = 40 mg/dL) (629%) con tratamiento intensivo con insulina. Varios meta-anlisis confirmaron que el tratamiento intensivo con insulina no estuvo asociado con un beneficio de mortalidad en pacientes de ICU quirrgicos, mdicos o mixtos [333, 335, 337]. El metanlisis de Griesdale y colegas [334], usando comparaciones entre los ensayos impulsadas principalmente por el estudio de 2001 por van den Berghe et al [326], encontr que tratamiento intensivo con insulina fue beneficioso para los pacientes quirrgicos ICU [riesgo relativo 0,63 (0.440.9)], mientras que el metanlisis por Friedrich et al [336], usando comparaciones dentro de juicio, no mostr ningn beneficio para los pacientes quirrgicos en mezclado mdico-quirrgico UCIs [riesgo relativo 0.99 (0.821.11)] y ningn subgrupo de pacientes beneficiados con tratamiento intensivo con insulina. Curiosamente, los ECA que informaron [326, 337] compararon tratamiento intensivo con insulina para altos mandos (existe mg/dL) [o 0,89 (0.731.09)], mientras que aquellos que no demostr beneficios [330 332] compararon terapia intensiva para moderar los controles (108180 mg/dL) [o 1.14 (1.02 a 1,26)]. Vanse detalles suplementarios 6 contenido Digital. El gatillo para iniciar un protocolo de insulina para los niveles de glucemia > 180 mg/dL con un objetivo superior de nivel de glucosa en la sangre < 180 mg/dL se deriva del estudio NICESUGAR [331], que utiliza estos valores para iniciar y detener la terapia. El juicio de NICE-SUGAR es el estudio ms grande, ms convincente hasta la fecha sobre el control de la glucosa en pacientes de ICU dada su inclusin de mltiples UCIs y hospitales y una poblacin de pacientes en general. Varias organizaciones mdicas, incluyendo la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos, American Diabetes Association, American Heart Association, American College of Physicians y Society of Critical Care Medicine, han publicado las declaraciones de consenso para el control de la glucemia de los pacientes hospitalizados [338341]. Estas declaraciones generalmente dirigidos a los niveles de glucosa entre 140 y 180 mg/dL. Como no existe evidencia que apunta a entre 140 y 180 mg/dL son diferentes de los objetivos de 110 140 mg/dL, las recomendaciones el uso de glucosa en sangre un objetivo superior < = 180 mg/dL sin un objetivo menor aparte de hipoglucemia. Tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dL), hipoglucemia y amplia fluctuaciones en los niveles de glucosa. La continuacin de infusiones de insulina, especialmente con el cese de la nutricin, ha sido identificada como un factor de riesgo de hipoglucemia [332]. Una nutricin equilibrada puede asociarse con un menor riesgo de hipoglucemia [342]. Varios estudios han sugerido que la variabilidad en los niveles de glucosa en el tiempo es un factor determinante de la mortalidad [343 345]. Variabilidad de la hiperglucemia y glucosa parecen ser lances con tasas de aumento de la mortalidad en los pacientes diabticos en comparacin con los pacientes no diabticos [346, 347]. Varios factores pueden afectar la precisin y la reproducibilidad de la prueba de glucosa en sangre capilar la sangre, incluyendo el tipo y modelo del dispositivo utilizado, experiencia de usuario y factores del paciente, incluyendo hematocrito (falsa elevacin con anemia), PaO2 y drogas [348] point-of-care. Se han

encontrado valores de glucosa del plasma por la prueba de punto-de-cuidado capilar para ser imprecisos con elevaciones falsas frecuentes [349] sobre la gama de los niveles de glucosa [350], pero especialmente en la hipoglucemia [349, 351] y gamas hiperglucmicos [351] y en hipotensos [352] o pacientes recibiendo las catecolaminas [353]. Una revisin de 12 protocolos de infusin de insulina publicados para pacientes gravemente enfermos demostr amplia variabilidad en las recomendaciones de dosis y control de la glucosa variable [354]. Esta falta de consenso sobre la dosificacin ptima de la insulina intravenosa puede reflejar variabilidad en factores del paciente (gravedad de la enfermedad, ajustes mdicos quirrgicos vs) o practicar patrones (por ejemplo, enfoques para la alimentacin, dextrosa intravenosa) en los ambientes en los que estos protocolos fueron desarrollados y probados.Alternativamente, algunos protocolos pueden ser ms eficaces que otros, conclusin apoyada por la amplia variabilidad en las tasas de hipoglucemia registrados con protocolos [128, 326333]. Por lo tanto, el uso de insulina establecido protocolos es importante no slo para el cuidado clnico sino tambin para la realizacin de ensayos clnicos para evitar la hipoglucemia, eventos adversos y la terminacin prematura de ensayos antes de la seal de eficacia, si cualquiera, puede ser determinado. Varios estudios han sugerido que los algoritmos basados en computadoras como resultado ms apretado control glucmico con un menor riesgo de hipoglucemia [355, 356]. Adems estudio de validado, seguro, y protocolos efectivos para controlar las concentraciones de glucosa de la sangre y la variabilidad en la poblacin de sepsis grave es necesario. R. la terapia de reemplazo Renal 1. Le sugerimos que las terapias de reemplazo renales continuas y la hemodialisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda porque logran tasas de supervivencia a corto plazo similar (grado 2B). 2. Le sugerimos el uso de terapias continuos para facilitar la gestin del equilibrio de lquidos en pacientes spticos hemodinmicamente inestables (grado 2D). Anlisis razonado. Aunque numerosos estudios no aleatorizados han divulgado una tendencia significativa hacia mejor la supervivencia usando mtodos continuos [357364], dos metanlisis [365, 366] informaron de la ausencia de diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que reciben terapias de reemplazo renales continuas e intermitentes. Esta ausencia de beneficio aparente de la modalidad de uno sobre el otro persiste incluso cuando el anlisis est restringido a los estudios de ECA [366]. Hasta la fecha, cinco ECA ha sido publicados [367371]; cuatro no encontr diferencias significativas en la mortalidad [367371], mientras que uno encontr una mortalidad significativamente mayor en el grupo de tratamiento continuo [367], pero desequilibrada aleatorizacin haba conducido a una mayor severidad basal de la enfermedad en este grupo. Cuando se utiliz un modelo multivariado para ajustarse a la gravedad de la enfermedad, no hay diferencia en la mortalidad era evidente entre los grupos [367]. Mayora de los estudios que comparan modos de

reemplazo renal en el crtico ha incluido un pequeo nmero de pacientes y algunas debilidades principales (es decir, falta de aleatorizacin, modificaciones del protocolo teraputico durante el perodo de estudio, combinacin de diferentes tipos de terapias de reemplazo renales continuos, un pequeo nmero de grupos heterogneos de afiliados). El ms reciente y ms grande ECA [371] 360 pacientes inscritos y no encontr diferencias significativas en la supervivencia entre los grupos continuos e intermitentes. Por otra parte, ninguna evidencia apoya el uso de terapias de continuos en la sepsis independiente de las necesidades de reemplazo renal. No hay evidencia apoya una mejor tolerancia con tratamientos continuos con respecto a la tolerancia hemodinmica de cada mtodo. Dos estudios prospectivos [369, 372] han reportado una mejor tolerancia hemodinmica con tratamiento continuo, sin mejora en la perfusin regional [372] y ningn beneficio [369] la supervivencia. Otros cuatro estudios prospectivos no encontrar ninguna diferencia significativa en el mapa ni caer en la presin sistlica entre los dos mtodos [368, 370, 371, 373]. Dos estudios informaron una mejora significativa en el logro de metas con mtodos continuos [367, 369] sobre la gestin de balance hdrico. En resumen, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones fuertes con respecto a la modalidad de la terapia de reemplazo para la insuficiencia renal aguda en pacientes spticos. El efecto de la dosis de reemplazo renal continuo sobre los resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda ha mostrado resultados mixtos [374, 375]. Ninguno de estos ensayos se llev a cabo especficamente en pacientes con sepsis. Aunque el peso de la evidencia sugiere que las dosis mayores de reemplazo renal pueden ser asociadas con mejores resultados, estos resultados pueden no ser generalizables. Dos grandes multicntricos ensayos aleatorios que comparaban la dosis de reemplazo renal (aguda Insuficiencia Renal juicio Network en los Estados Unidos) y estudio de la terapia de reemplazo Renal RENAL en Australia y Nueva Zelanda no mostraron beneficio de dosificacin de reemplazo renal ms agresivo [376, 377]. Una dosis tpica para la terapia de reemplazo renal contina sera 25 mL kg-1 h-1 de la generacin de efluentes. S. terapia de bicarbonato 1. Se recomienda el uso de la terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o reduce los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia lctica inducida por hipoperfusin con pH C7.15 (grado 2B). Anlisis razonado. Aunque la terapia de bicarbonato puede ser til para limitar el volumen de marea en SDRA en algunas situaciones de hipercapnia permisiva (vase '' ventilacin mecnica '' del SDRA), ninguna evidencia apoya el uso de la terapia de bicarbonato en el tratamiento de la acidemia lctica inducida por hipoperfusin asociada a la sepsis. Dos ciegos, cruce ECA que compararon la solucin salina equimolar y bicarbonato en pacientes con acidosis lctica no pudo

revelar cualquier diferencia en las variables hemodinmicas o requisitos vasopresores [378, 379]. El nmero de pacientes con < pH 7,15 en estos estudios fue pequeo. Administracin de bicarbonato se ha asociado con sodio y sobrecarga de lquidos, el aumento de lactato y PCO2 y una disminucin en el suero ionizado calcio, pero la relevancia de estas variables de resultado es incierta. El efecto de la administracin de bicarbonato en hemodinmica y vasopresores requisitos a pH ms bajo, as como el efecto sobre los resultados clnicos a cualquier pH, es desconocido. No hay estudios han examinado el efecto de la administracin de bicarbonato en los resultados. T. profilaxis de la trombosis venosa profunda de 1. Se recomienda que los pacientes con sepsis grave reciban pharmacoprophylaxis diaria contra el tromboembolismo venoso (TEV) (grado 1B). Recomendamos que esto se logra con diario heparina subcutnea bajo peso molecular (HBPM) (grado 1B versus heparina no fraccionada [HNF] dos veces al da y grado 2C versus HNF dado tres veces al dia). Si is\30 de separacin de creatinina mL/min se recomienda el uso de dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A). 2. Se sugiere que los pacientes con sepsis grave ser tratados con una combinacin de terapia farmacolgica y los dispositivos de compresin neumtica intermitente siempre que sea posible (grado 2C). 3. Se recomienda que los pacientes spticos que tienen una contraindicacin al uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) no reciben pharmacoprophylaxis (grado 1B). Ms bien le sugerimos reciben tratamiento profilctico mecnico, tales como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente (grado 2C), a menos que contraindicado. Cuando el riesgo disminuye, sugerimos a partir pharmacoprophylaxis (grado 2C). Anlisis razonado. Los pacientes de ICU corren el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) [380]. Es lgico que los pacientes con sepsis grave sera un riesgo similar o mayor que la poblacin general de ICU. Las consecuencias de ETV en el ajuste de la sepsis (incrementa el riesgo de embolias pulmonares potencialmente fatales en un paciente hemodinmicamente ya comprometido) son calamitosas.Por lo tanto, la prevencin de ETV es altamente deseable, sobre todo si se puede hacer con seguridad y eficacia. La profilaxis es generalmente eficaz. En particular, se han realizado nueve controlados con placebo de la profilaxis de ECA de TEV en poblaciones en general de pacientes gravemente enfermos [381389].Todos los ensayos mostraron reduccin en trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, un beneficio que tambin es apoyado por los metanlisis [390, 391]. Por lo tanto, la evidencia apoya fuertemente el valor de la profilaxis de TEV (grado 1A). La prevalencia de la infeccin, sepsis fue del 17% en esos estudios en los que esto

podra determinarse. Un estudio investig slo ICU nicamente para pacientes, y el 52% de los inscritos tenan infeccin, sepsis. La necesidad de extrapolar de pacientes gravemente enfermos, generales a los pacientes crticamente enfermos pacientes spticos desvirta las pruebas.Que el efecto es pronunciado y los datos son robustos mitigar un poco contra la extrapolacin, conduce a una determinacin de grado B. Porque el riesgo del paciente de la administracin es pequeo, la gravedad de la administracin no puede ser grande, y el costo es bajo, la fuerza de la recomendacin es fuerte [1]. Decidir cmo proporcionar profilaxis es decididamente ms difcil. El Critical Care ensayos grupo canadiense en comparacin HNF (5000 UI dos veces al da) a HBPM (dalteparina 5000 IU una vez al da y una segunda inyeccin de placebo para asegurar la equivalencia de grupos paralelos) [392]. Ninguna diferencia estadsticamente significativa en la trombosis venosa profunda asintomtico se encontr entre los dos grupos (cociente de riesgos instantneos, 0,92; 95% CI, 0.681.23; P = 0.57), pero la proporcin de pacientes con diagnstico de embolia pulmonar en exploracin por TAC, gammagrafa de perfusin de ventilacin alta probabilidad o autopsia fue significativamente menor en el grupo de HBPM (cociente de riesgos instantneos, 0,51; 95% CI, 0.300.88; P = 0,01).El estudio no cuenta el uso de otras formas de HBPM. Estos datos sugieren que la HBPM (dalteparina) es el tratamiento de eleccin sobre HNF administrada dos veces diariamente en pacientes crticamente enfermos. Tambin, porque el estudio incluy a pacientes spticos, las pruebas que apoyan el uso de dalteparina sobre HNF dos veces al da en pacientes crticamente enfermos y tal vez spticos, son fuerte. Del mismo modo, un metanlisis de los pacientes mdicos agudo enfermos, generales comparando HNF dos veces y tres veces al dia demostr que el rgimen de este ltimo fue ms eficaz para prevenir el TEV, pero dosis dos veces al da produccin menos sangrado [393]. En estos anlisis se incluyeron pacientes crticamente enfermos y spticos, pero sus nmeros no estn claros. Sin embargo, la calidad de la evidencia que apoya el uso de tres veces al da, en comparacin con HNF dos veces al da, dosis en la prevencin de ETV en pacientes mdicos agudamente enfermos es alta (A). sin embargo, comparando HBPM dos veces diaria HNF o HNF dos veces al da hasta tres veces HNF diaria, en la sepsis requiere la extrapolacin, degradar los datos. No hay datos existen en comparacin directa de la HBPM a HNF administrada tres veces al da, ni hay estudios que comparen directamente dos veces diarias y tres veces diarias HNF dosificacin en pacientes crticamente enfermos o spticos. Por lo tanto, no es posible afirmar que la HBPM es superior a tres veces diario HNF o que tres veces diariamente dosis es superior a dos veces la administracin diaria en la sepsis.Esto degrada la calidad de la evidencia y por lo tanto la recomendacin. Cochrane et al [394] realizaron un estudio de 120 pacientes crticamente enfermos con lesin renal aguda (creatinina separacin \30 mL/min) que recibieron profilaxis VTE con dalteparina 5000 UI diariamente para entre 4 y 14 das y tena al menos un canal anti factor Xa nivel medido. Ninguno de los pacientes tena bioacumulacin (canal antifactor Xa nivel inferior a 0,06 IU/mL). La incidencia de

hemorragia grave fue algo mayor que en los ensayos de otros agentes, pero ms otros estudios no incluyeron a pacientes crticamente enfermos, en quienes el riesgo de hemorragia es mayor. Adems, la sangra no se correlacion con niveles detectables canal [394]. Por lo tanto, recomendamos que dalteparina puede ser administrada a los pacientes crticamente enfermos con insuficiencia renal aguda (A).Se carecen de datos sobre otra HBPM. En consecuencia, estas formas probablemente deben evitarse o, si utiliza, anti factor Xa los niveles deben ser monitoreados (grado 2C). UFH renally no est autorizado y es seguro (grado 1A). Se recomienda utilizar mtodos mecnicos (dispositivos de compresin intermitente y medias de compresin graduada) cuando est contraindicada la anticoagulacin [395397]. Un meta-anlisis de 11 estudios, incluyendo seis ECA, publicado en la Biblioteca Cochrane concluy que la combinacin de profilaxis farmacolgica y mecnica fue superior de cualquier modalidad solo en la prevencin de TVP y era mejor que la compresin sola en la prevencin de la embolia pulmonar [398]. Este anlisis no se centran en la sepsis o pacientes crticamente enfermos pero incluye estudios de profilaxis despus de la ciruga ortopdica, plvica y cardiaca. Adems, el tipo de profilaxis farmacolgica variada, incluyendo HNF, HBPM, aspirina y warfarina. Sin embargo, el mnimo riesgo asociado con dispositivos de compresin nos llevan a recomendar el tratamiento combinado en la mayora de los casos. En pacientes de alto riesgo, HBPM se prefiere sobre HNF [392, 399401]. Los pacientes que reciben heparina deben ser vigilados para el desarrollo de la trombocitopenia heparininduced. Estas recomendaciones son coherentes con las desarrolladas por el American College of Chest Physicians [402]. Profilaxis de lcera de estrs U. 1. Recomendamos que profilaxis de lcera de estrs usando bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones se d a los pacientes con shock sptico/sepsis severa con sangrado (grado 1B) los factores de riesgo. 2. Cuando se utiliza profilaxis de lcera de estrs, sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de protones en lugar de antagonistas del receptor H2 (H2RA) (grado 2C). 3. Se sugiere que los pacientes sin factores de riesgo no deben recibir profilaxis (grado 2B). Anlisis razonado. Aunque no se ha realizado ningn estudio especficamente en pacientes con sepsis grave, incluyeron ensayos confirmando el beneficio de la profilaxis de lcera de estrs en la reduccin de gastrointestinal superior (GI) sangrado en general las poblaciones ICU 20-25% de los pacientes con sepsis [403406]. Este beneficio debe ser aplicable a los pacientes con sepsis grave y shock sptico. Adems, los factores de riesgo para la hemorragia digestiva (por ejemplo, coagulopata, ventilacin mecnica durante al menos 48 h, posiblemente la hipotensin) estn frecuentemente presentes en pacientes con sepsis grave y

shock sptico [407, 408]. Pacientes sin estos factores de riesgo son improbables (0.2%; 95% CI, 0.020.5) a tener sangrado clnicamente importantes [407]. Viejos y nuevos metanlisis muestran prophylaxisinduced reduccin clnicamente significativa GI superior, sangrado, que consideramos importantes incluso en la ausencia de beneficio probado mortalidad [409411]. El beneficio de la prevencin de la hemorragia digestiva superior debe ser sopesado contra el posible efecto (no probado) de pH estomacal aumento a una mayor incidencia de infeccin de VAP y C. difficile [409, 412, 413]. (Vase suplementario 6 contenido Digital, 7 y 8, Resumen de evidencia tablas para efectos de los tratamientos en los resultados especficos). En una hiptesis exploratoria, hemos considerado (como los autores de los metanlisis) [411] la posibilidad de menos beneficios y ms dao en la profilaxis entre los pacientes que reciben nutricin enteral pero decidi ofrecer una recomendacin al tiempo que disminuye la calidad de la evidencia. El balance de riesgos y beneficios puede depender as sobre las caractersticas de cada paciente as como la epidemiologa local de VAP y C. difficile infecciones. Las razones para considerar solamente la supresin de la produccin de cido (y no sucralfato) se basan en el estudio de 1.200 pacientes por Cook et al [414] comparando sucralfato y bloqueadores H2. Ms recientes metanlisis proporcionan pruebas de baja calidad que sugieren proteccin sangra GI ms eficaz con el uso de inhibidores de la bomba de protones que con H2RA [415 417]. Los pacientes deben ser evaluados peridicamente por la continua necesidad de profilaxis. V. nutricin 1. Le sugerimos administrar la alimentacin oral o enteral (si es necesario), como tolerado, en lugar de ayuno completo o provisin de glucosa intravenosa slo en las primeras 48 h despus de un diagnstico de shock sptico/sepsis severa (grado 2C). 2. Sugieren evitar la alimentacin completa calrica obligatoria en la primera semana, pero ms bien sugieren dosis baja de alimentacin (por ejemplo, hasta 500 kcal / da), avanzando slo como tolerado (grado 2B). 3. Se sugiere utilizar glucosa intravenosa y la nutricin enteral en lugar de nutricin parenteral o sola TPN conjuntamente con alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de un diagnstico de shock sptico/sepsis severa (grado 2B). 4. Se sugiere utilizar nutricin con ningn suplemento especfico inmunomodulador en pacientes con sepsis grave (grado 2C). Anlisis razonado. Nutricin enteral temprana tiene ventajas tericas en la integridad de la mucosa intestinal y la prevencin de la disfuncin rgano y translocacin bacteriana, pero tambin referente a es el riesgo de isquemia, principalmente en pacientes hemodinmicamente inestables.

Desafortunadamente, ningn ensayo clnico ha abordado especficamente alimentacin temprana en pacientes spticos. Estudios sobre diversas subpoblaciones de pacientes crticamente enfermos, en su mayora pacientes quirrgicos, no son consistentes, con gran variabilidad en los grupos de intervencin y control; Todos son de baja calidad metodolgica [418427] y ninguno fue impulsado individualmente para la mortalidad, con tasas de mortalidad muy baja [418420, 423, 426]. Autores del metanlisis publicados anteriormente de estrategias de nutricin ptima para el crtico todo haba denunciado que los estudios incluyeron alta heterogeneidad y baja calidad [418430]. Aunque se observ ningn efecto sobre la mortalidad constante, hubo evidencia del beneficio de una alimentacin enteral temprana en medidas de resultado secundarias, tales como reduccin en la incidencia de complicaciones infecciosas [418, 422, 426, 427430], redujo la duracin de la ventilacin mecnica [421, 427] y estancias reducidas ICU [421, 427] y hospital [428]. No hay evidencia de dao fue demostrada en alguno de esos estudios. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para emitir una recomendacin fuerte, pero la sugerencia del beneficio y la ausencia de dao apoyan una sugerencia que algunos la alimentacin enteral est garantizada. Los estudios que compararon la alimentacin enteral temprano calrico completo para bajar blancos en el crticamente enfermos han producido resultados concluyentes. En cuatro estudios, ningn efecto sobre la mortalidad fue visto [431 434]; uno haba divulgado menos complicaciones infecciosas [431], y los dems informaron diarrea aumento y residuos gstricos [433, 434] y aumentaron la incidencia de complicaciones infecciosas con calrico completo alimentacin [432]. En otro estudio, la mortalidad fue mayor con alimentacin superior, pero las diferencias en las estrategias de alimentacin fueron modestas y tamao de la muestra era pequeo [435]. Por lo tanto, las pruebas son insuficientes para apoyar un objetivo temprano de la ingesta calrica total y, de hecho, existe alguna posibilidad de dao.Subalimentacin (60-70% del objetivo) o alimentacin trfica (lmite mximo de 500 kcal) es probablemente una mejor estrategia nutricional en la primera semana de shock sptico/sepsis severa. Este lmite superior para la alimentacin trfica es un nmero un poco arbitrario, pero basado en parte en el hecho de que los dos estudios recientes utilizan una amplia gama de 240 480 kcal [433, 434].Estrategias de alimentacin subalimentacin/trfico no exclua avance dieta como tolerados en quienes mejoraron rpidamente. Alguna forma de nutricin parenteral ha sido comparada con las estrategias de alimentacin alternativas (por ejemplo, nutricin enteral o ayuna) en ms de 50 estudios, aunque slo uno exclusivamente estudi la sepsis [436], y ocho metanlisis han sido publicados [429, 437443]. Dos de los metanlisis resumen las comparaciones de la nutricin parenteral versus ayuna o intravenosa de glucosa [437, 438], y 6 Mira parenteral versus nutricin enteral [429, 439443], dos de los cuales intentaron explorar el efecto de la nutricin enteral temprana [441, 442]. Recientemente, un estudio mucho ms grande que la mayora de los ensayos de nutricin anterior compar ICU pacientes asignados al azar a uso temprano de la nutricin parenteral para aumentar versus alimentacin enteral con

slo tarde iniciacin de la nutricin parenteral si es necesario la alimentacin enteral [444]. No hay evidencia directa es compatible con los beneficios y daos de la nutricin parenteral en las primeras 48 h en la sepsis. Por el contrario, la evidencia es generada predominantemente quirrgicas, quemaduras y los pacientes de trauma. Ninguno de los metanlisis reporta un beneficio de mortalidad con la nutricin parenteral, excepto uno que sugiere la nutricin parenteral puede ser mejor que tarde introduccin de nutricin enteral [442]. Varios sugirieron que la nutricin parenteral tuvo complicaciones infecciosas mayores en comparacin a la glucosa intravenosa o ayuna y a la nutricin enteral [429, 431, 438, 439, 442]. La alimentacin enteral se asoci con una mayor tasa de complicaciones enterales (por ejemplo, diarrea) que la nutricin parenteral [438]. El uso de la nutricin parenteral para complementar la alimentacin enteral tambin fue analizado por Dhaliwal et al [440], quienes tambin no inform beneficios. El juicio por Casaer et al [444] inform que la iniciacin temprana de la nutricin parenteral condujo al hospital ms y permanece ICU, mayor duracin de la ayuda del rgano y mayor incidencia de infeccin adquirida en el ICU. Una quinta parte de los pacientes tena septicemia y no haba evidencia de heterogeneidad en los efectos del tratamiento en los subgrupos, incluyendo a los temas de la sepsis. Por lo tanto, no hay estudios sugieren la superioridad de TPN sobre enteral sola en las primeras 24 h. De hecho, se ha sugerido que la nutricin enteral en realidad puede ser superior a TPN frente a las complicaciones infecciosas y, posiblemente, requisito para la unidad de cuidados intensivos y el apoyo del rgano. Funcin del sistema inmune puede modificarse a travs de alteraciones en el suministro de ciertos nutrientes, tales como arginina, glutamina o cidos grasos omega-3. Numerosos estudios han evaluado si el uso de estos agentes como suplementos nutricionales pueden afectar el curso de la enfermedad crtica, pero pocos especficamente abordado su uso temprano en la sepsis. Metanlisis de cuatro evaluaron inmune-mejorar la nutricin y no encontraron diferencias en la mortalidad, ni en pacientes quirrgicos ni mdicos [445448]. Sin embargo, analizaron estudios todos juntos, sin importar el immunocomponent utilizado, que podra haber comprometido sus conclusiones. Otros estudios individuales analizaron las dietas con una mezcla de arginina, glutamina, antioxidantes y omega-3 con resultados negativos [449, 450] incluyendo un pequeo estudio en pacientes spticos, mostrando un aumento no significativo en la mortalidad de ICU [451, 452]. Arginina. Se reduce la disponibilidad de arginina en la sepsis, que puede conducir a la sntesis de xido ntrico reducida, prdida de regulacin microcirculatorio y mayor produccin de superxido y peroxinitrito. Sin embargo, la suplementacin con arginina podra conducir a no deseada vasodilatacin e hipotensin [452, 453]. Ensayos en humanos de la suplementacin con L-arginina generalmente han sido pequeos y divulgado variable los efectos sobre la mortalidad [454 457]. El nico estudio en pacientes spticos mostr mejora en la supervivencia, pero tuvo limitaciones en el estudio de diseo [455]. Otros estudios no sugirieron ningn

beneficio [449, 454, 455] o posible dao [455] en el subgrupo de pacientes spticos. Algunos autores encontraron mejora en los resultados secundarios en los pacientes spticos, tales como complicaciones infecciosas reducidas [454, 455] y longitud de la estancia hospitalaria [454], pero no est clara la relevancia de estos hallazgos frente a posibles daos. Glutamina. Tambin se reducen los niveles de glutamina durante enfermedad crtica. Suplementacin exgena puede mejorar la atrofia de la mucosa intestinal y permeabilidad, llevando posiblemente a menor traslocacin bacteriana. Otros beneficios potenciales son funcin de la clula inmune realzada, produccin de citoquinas proinflamatorias disminuida y mayores niveles de glutatin y capacidad antioxidante [452, 453]. Sin embargo, la significacin clnica de estos hallazgos no est claramente establecida. Aunque un metanlisis anterior demostr la reduccin de la mortalidad [428], cuatro otros metanlisis no [458462]. Otros estudios pequeos no incluidos en los metanlisis tuvieron resultados similares [463, 464]. Tres recientes estudios tambin se ha podido demostrar un beneficio de mortalidad en los anlisis primarios [227, 465, 466] bien diseados, pero otra vez, ninguno se centr especficamente en pacientes spticos. Dos estudios pequeos en pacientes spticos no mostraron ningn beneficio en las tasas de mortalidad [467, 468] pero una reduccin significativa de las complicaciones infecciosas [467] y una recuperacin ms rpida de la disfuncin del rgano [468]. Algunos estudios previos individuales y metanlisis mostraron resultados secundarios positivos, tales como reduccin de la morbilidad infecciosa [461, 462, 465] y [462] la disfuncin del rgano. Se hallaron efectos beneficiosos sobre todo en los ensayos que utilizaron parenterales en lugar de glutamina enteral. Sin embargo, estudios recientes y amplias no pueden demostrar una reduccin de las complicaciones infecciosas [227] o la disfuncin del rgano [465, 466], incluso con glutamina parenteral. Un ensayo en curso (REDOXS) de 1.200 pacientes pondr a prueba tanto la glutamina enteral y parenteral y suplementos antioxidantes en pacientes crticamente enfermos, ventilacin mecnica [469]. Aunque ningn beneficio claro podra ser demostrado en los ensayos clnicos con glutamina suplementaria, no hay ningn signo de dao. Los cidos grasos omega-3 cido eicosapentaenoico (EPA) y cido gammalinolnico (GLA) son precursores de Eicosanoides. Las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos producidos a partir de EPA/GLA son menos potentes que sus equivalentes derivados del cido araquidnico, reduciendo el impacto proinflamatorias en la respuesta inmune [452, 453]. Tres primeros estudios se resumieron en un metanlisis que inform de una reduccin significativa de la mortalidad, aument das sin ventilador y reduccin del riesgo de disfuncin del rgano nuevo [470]. Sin embargo, slo fue un estudio en pacientes spticos [471], ninguno fue impulsado individualmente para la mortalidad [472, 473], y los tres utilizaron una dieta con altos lpidos omega-6 en el grupo control, que no es la norma habitual de la atencin en el crtico. Los autores que primero reportado disminucin de la mortalidad en la sepsis [471] llev a cabo un seguimiento

multicntrico estudian y otra vez encontraron mejora en los resultados nonmortality, pero en particular con ningn efecto demostrable sobre la mortalidad [474]. Otros estudios [475477] enteral o parenteral [478480] el aceite de pescado no lograron confirmar estos hallazgos en general enfermedad crtica o lesin pulmonar aguda. Por lo tanto, ningunos resultados reproducibles, grandes sugieren un beneficio claro en el uso de suplementos nutricionales inmunomoduladores en la sepsis, aunque estn llevando a cabo ensayos ms grandes. W. metas de atencin 1. Se recomienda que los objetivos de atencin y pronstico debatirse con los pacientes y las familias (grado 1B). 2. Se recomienda que los objetivos de la atencin se incorpore tratamiento fin-devida cuidado y planificacin, utilizando principios de cuidados paliativos en su caso (grado 1B). 3. Se sugiere que los objetivos de la atencin de tratarse tan pronto como sea factible, pero no ms tarde que dentro de las 72 h de admisin ICU (grado 2C). Anlisis razonado. La mayora de los pacientes de ICU recibe apoyo completo con tratamientos agresivos, prolongar la vida. Muchos pacientes con mltiples fallos en el sistema rgano o lesiones neurolgicas severas no sobrevivir o tendrn una pobre calidad de vida. Las decisiones para brindar tratamientos de soporte vital menos agresivo o retirar tratamientos de soporte vital en estos pacientes tal vez en el paciente de mejor inters y tal vez lo que los pacientes y sus familias desean [481]. Los mdicos tienen diferentes prcticas de fin-de-vida, basadas en su regin de prctica, la cultura y religin [482]. Aunque el resultado del tratamiento de cuidados intensivos en pacientes crticamente enfermos puede ser difcil de pronosticar con exactitud, estableciendo metas realistas del tratamiento es importante en la promocin de la atencin centrada en el paciente en la UCI [483]. Modelos para estructurar iniciativas para mejorar la atencin en la UCI destacan la importancia de incorporar metas de atencin junto con el pronstico en los planes de tratamiento [484]. Adems, discutir el pronstico para el logro de los objetivos de la atencin y el nivel de certeza del pronstico ha sido identificado como un componente importante de toma de decisiones de sustituto en la UCI [485, 486]. Sin embargo, existen variaciones en el uso de la planificacin de cuidados avanzados e integracin de los cuidados paliativos y final de su vida en la UCI, que puede conducir a conflictos que pudieran amenazar la calidad de la atencin [487, 488]. El uso de conferencias proactivos cuidado familiar para identificar anticipadas y metas del tratamiento dentro de las 72 h de admisin ICU promueve la comunicacin y entendimiento entre la familia del paciente y el equipo de cuidado; mejora la satisfaccin familiar; disminuye el estrs, la ansiedad y la depresin en sobrevivir familiares; facilita la decisin final de su vida; y acorta la duracin de la estancia para los pacientes que mueren en la UCI [489 494]. Guas de prctica clnica para el soporte de la ICU paciente y familia promocin:

conferencias de atencin temprana y repetidos para reducir el estrs familiar y mejorar la consistencia en la comunicacin; abrir flexible visitacin; presencia familiar durante rondas clnicas y reanimacin; y la atencin de apoyo cultural y espiritual [495]. Adems, la integracin de avanzado cuidado cuidado paliativo y planificacin se centr en el manejo del dolor, control de los sntomas, y apoyo a la familia se ha demostrado para mejorar el manejo de los sntomas y la comodidad del paciente y para mejorar la comunicacin familiar [484, 490, 496]. Consideraciones peditricas en la sepsis grave (tabla 9) Mientras que la sepsis en nios es una causa importante de muerte en pases industrializados con estado-of-the-art UCI, la mortalidad de la sepsis grave es mucho menor que en los adultos, estimados en alrededor de 2 a 10% [497 499]. La tasa de mortalidad del hospital para la sepsis grave es 2% en nios previamente sanos y 8% en los nios crnicamente enfermos en los Estados Unidos [497]. Las definiciones de sepsis, sepsis grave, shock sptico y sndromes de disfuncin/falla de mltiples rganos son similares a las definiciones de adultas pero dependen de edad especfica pulso, frecuencia respiratoria y glbulos blancos Conde corte valores [500, 501]. Este documento proporciona recomendaciones solamente para recin nacidos a trmino y los nios en el contexto de ricos en recursos industrializado con acceso completo a la ventilacin mecnica UCIs. A. la resucitacin inicial 1. Le sugerimos a partir de oxgeno administrado por mascarilla o, en caso necesario y disponible, oxgeno alto flujo cnula nasal o nasofarngea CPAP para dificultad respiratoria e hipoxemia. Acceso intravenoso perifrico o intrasea puede utilizarse para la infusin de reanimacin e inotropos lquido cuando una lnea central no est disponible. Si se requiere ventilacin mecnica, entonces inestabilidad cardiovascular durante la intubacin es menos probable despus de la resucitacin cardiovascular apropiada (grado 2C). Anlisis razonado. Debido a la baja capacidad residual funcional, lactantes y neonatos con sepsis grave pueden requerir intubacin temprana; Sin embargo, durante la intubacin y ventilacin mecnica, aumento de la presin intratorcico puede reducir el retorno venoso y llevar al empeoramiento choque si el paciente no es volumen cargado. En aquellos que desaturar a pesar de la administracin de cara mscara oxgeno, oxgeno alto flujo cnula nasal o nasofarngea CPAP puede utilizarse para aumentar la capacidad residual funcional y reducir el trabajo de la respiracin, permitiendo para el establecimiento de acceso intraseo o intravenoso para la reanimacin con lquidos y entrega apoyo inotrpico perifrica [502, 503]. Medicamentos usados para la sedacin tienen efectos secundarios importantes en estos pacientes. Por ejemplo, etomidato se asocia con aumento de la mortalidad en nios con septicemia meningoccica por efecto de la supresin suprarrenal [504, 505]. Logro de acceso central es ms difcil en los nios que los

adultos, dependencia de acceso perifrico o intrasea puede ser sustituida hasta y a menos que est disponible acceso central. 2. Sugerimos que los extremos teraputicos iniciales de resucitacin de choque sptico ser llenado capilar de < = 2 s, la presin arterial normal para la edad, pulsos normales con ningn diferencial entre pulsos perifricos y centrales, extremidades calientes, orina de salida > mL 1 kg-1 h-1y su estado mental normal. Despus de eso, debe ser el objetivo ScvO2 saturacin mayor o igual al 70% y cardiaco ndice entre 3,3 y 6.0 L min-1 m-2 (grado 2C). Anlisis razonado. Adultas directrices recomiendan separacin as como el lactato, pero los nios comnmente tienen los niveles de lactato normal con choque sptico. Debido a las muchas modalidades utilizadas para medir ScvO2 y el ndice cardiaco, la opcin especfica queda a discrecin del mdico [506512]. 3. Recomendamos siguiendo las pautas del American College de crticos atencin medicina peditrica soporte de vida avanzado para el tratamiento del shock sptico (grado 1C). Anlisis razonado. Las pautas que se resumen en la figura 2 [510512]. 4. Recomendamos evaluar y revertir el neumotrax, Taponamiento pericrdico o emergencias endocrinas en pacientes con shock refractario (grado 1C). Anlisis razonado. Las emergencias endocrinas incluyen hipoadrenalismo e hipotiroidismo. En ciertos pacientes, hipertensin intrabdominal deba tambin ser considerado [513515]. Tabla 9 recomendaciones: consideraciones especiales en Pediatra A. resucitacin inicial 1. Por dificultad respiratoria e hipoxemia comience con oxgeno cara mscara o si necesarios y disponibles, alto flujo de oxgeno cnula nasal o nasofarngea CPAP (NP CPAP). Para mejorar la circulacin, acceso intravenoso perifrico o acceso intraseo puede utilizarse para la infusin de reanimacin e inotropos lquido cuando una lnea central no est disponible. Si se requiere ventilacin mecnica luego inestabilidad cardiovascular durante la intubacin es menos probable despus de la resucitacin cardiovascular apropiada (grado 2C). 2. Teraputicas puntos finales de la resucitacin del shock sptico inicial: relleno capilar de < = 2 s, la presin arterial normal para la edad, pulsos normales con ningn diferencial entre pulsos perifricos y centrales, extremidades calientes, orina de salida > mL 1 kg-1 h-1 y su estado mental normal. ndice de cardaca y % de saturacin C70 ScvO2 entre 3.3 y 6,0 L/min/m2 debe dirigirse posteriormente (grado 2C). 3. Siga las pautas del American College de crticos atencin medicina peditrica soporte vital (ACCM-PALS) para el tratamiento del shock sptico (grado 1C).

4. Evaluar e invierta el neumotrax, Taponamiento pericrdico o emergencias endocrinas en pacientes con shock refractario (grado 1C). B. antibiticos y control de cdigo fuente 1. Los antibiticos empricos administrarse dentro de 1 hora de la identificacin de la sepsis grave. Hemocultivos deben obtenerse antes de administrar antibiticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la administracin de antibiticos. La eleccin de frmaco emprico debe cambiarse como dictan las ecologas endmicas y epidmicas (por ejemplo H1N1, MRSA, malaria resistentes a la cloroquina, neumococos resistentes a la penicilina, reciente estancia en la UCI, neutropenia) (grado 1D). 2. Clindamicina y anti-toxina terapias para los sndromes de shock txico con hipotensin refractaria (grado 2D). 3. Control de cdigo fuente precoz y agresivo (grado D 1). 4. Colitis clostridium difficile deben tratarse con antibiticos enterales si tolera. La vancomicina oral es preferida para la enfermedad severa (grado 1A). Reanimacin C. lquido 1. En el mundo industrializado con acceso a frmacos inotrpicos y ventilacin mecnica, reanimacin inicial de shock hipovolmico comienza con infusin de cristaloides isotnicas o albmina con bolos de hasta 20 mL/kg cristaloides (o albmina equivalente) durante 5-10 minutos, graduados al revertir la hipotensin, aumento de la diuresis y logrando normal relleno capilar, pulsos perifricos y nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores. Si entonces existen inotrpico hepatomegalia o estertores apoyo debera ser implementada, no lquida de resucitacin. En los nios no-hipotensa con anemia hemoltica severa transfusin de sangre (severas crisis de paludismo o de clulas falciformes) se considera superior a administrando cristaloides o albmina (grado 2C). D. frmacos inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores 1. Comience inotrpica perifrico hasta el acceso venoso central puede lograrse en los nios que no son sensibles a la reanimacin con lquidos (grado 2C). 2. Los pacientes con bajo gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica elevada Estados con presin arterial normal dar terapias vasodilatador adems de inotrpicos (grado 2C). Oxigenacin por membrana extracorprea E. (ECMO) 1. Considere ECMO por shock sptico peditrico refractario e insuficiencia respiratoria (grado 2C). F. el corticosteroides

1. Terapia de la hidrocortisona oportuna en nios con lquido refractario, shock resistente a catecolamina y la insuficiencia suprarrenal absoluta presunta o comprobada (clsico) (grado 1 A). G. protena C y concentrado de protena activada Ninguna recomendacin como ya no est disponible Terapias de plasma y hemoderivados H. 1. Similares objetivos de hemoglobina en nios como en adultos. Durante la resucitacin de choque de saturacin de oxgeno bajo la vena cava superior (\70%), estn dirigidos los niveles de hemoglobina de 10 g/dL. Despus de la estabilizacin y recuperacin de choque e hipoxemia entonces un objetivo inferior [7.0 g/dL puede ser considerado razonable (grado 1B). 2. Similares objetivos de transfusin de plaquetas en nios como en adultos (grado 2C). 3. El uso de plasma terapias en nios para corregir trastornos prpura trombtica inducida por sepsis, incluyendo a progresivo coagulacin intravascular diseminada, microangiopathy trombtico secundario y la prpura trombtica trombocitopnica (grado 2C). I. ventilacin mecnica 1. Proteccin de pulmn estrategias durante la ventilacin mecnica (grado 2C). Toxicidades J. sedacin/analgesia/drogas 1. Recomendamos el uso de la sedacin con el objetivo de la sedacin en pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica con sepsis (grado D 1). 2. Monitoree laboratorios toxicidad porque el metabolismo de la droga se reduce durante la sepsis grave, poniendo a los nios en mayor riesgo de eventos adversos relacionados con las drogas (grado 1C). Control de la glucemia K. 1. Control de hiperglucemia con un objetivo similar al igual que en los adultos < = 180 mg/dL. Infusin de glucosa debe acompaar la terapia con insulina en recin nacidos y los nios ya que algunos nios hiperglucmicos no insulina mientras que otros son resistencia a la insulina (grado 2C). L. diurticos y terapia de reemplazo renal 1. Usar diurticos para revertir hipervolemia cuando choque ha resuelto y si no lo consigue entonces hemofiltracin continua (CVVH) o dilisis intermitente para

prevenir > hipervolemia de peso corporal total del 10% (grado 2C). M. profilaxis de la trombosis (TVP) profunda de la vena Ninguna recomendacin sobre el uso de la profilaxis de la trombosis venosa profunda en nios prepubertal con sepsis grave. Profilaxis de la lcera (SU) N. Stress Ninguna recomendacin sobre el uso de la profilaxis en nios prepubertal con sepsis grave SU O. nutricin 1. Enterales dada a los nios que pueden ser alimentados por va enteral y parenteral de alimentacin en aquellos que no pueden (grado 2C).

Fig. 2 algoritmo para la gerencia de paso a paso sensible, dirigida por objetivos de tiempo de apoyo hemodinmico en lactantes y nios.Reproducido de [510] B. antibiticos y control de cdigo fuente 1. Se recomienda que los antimicrobianos emprico administrarse dentro de 1 h de la identificacin de la sepsis grave. Hemocultivos deben obtenerse antes de administrar antibiticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la iniciacin de los antibiticos. La eleccin de frmaco emprico debe cambiarse como dictan las ecologas endmicas y epidmicas (por ejemplo, H1N1, S. aureus

resistente a la meticilina, chloroquineresistant malaria, neumococos resistentes a la penicilina, reciente estancia en la UCI, neutropenia) (grado 1D). Anlisis razonado. Acceso vascular y dibujo de la sangre es ms difcil en los recin nacidos y nios. Los antimicrobianos pueden administrarse por va oral o intramuscular (si se tolera) hasta el acceso va intravenosa est disponible [516 519]. 2. Le sugerimos el uso de clindamicina y antitoxina terapias para los sndromes de shock txico con hipotensin refractaria (grado 2D). Anlisis razonado. Los nios son ms propensos a choque txico que los adultos debido a su falta de circulacin de los anticuerpos a las toxinas. Los nios con sepsis grave y Eritrodermia y presunto choque txico deben tratarse con clindamicina para reducir la produccin de toxinas. El papel de la IgIV en sndrome de shock txico es confuso, pero se puede considerar en sndrome del shock txico refractario [520527]. 3. Se recomienda control de origen de la infeccin precoz y agresivo (grado D 1). Anlisis razonado. Control de desbridamiento y fuente es primordial en la sepsis grave y shock sptico. Las condiciones que requiere el desbridamiento o drenaje incluyen neumona necrosante, fascitis necrotizante, mionecrosis gangrenosa, empiema y abscesos. Vscera perforada requiere reparacin y lavado peritoneal. Retraso en el uso de un antibitico apropiado, control de cdigo fuente inadecuada y no quitar dispositivos infectados se asocian a aumento de la mortalidad de manera sinrgica [528538]. 4. C. difficile colitis deben tratarse con antibiticos enterales si tolera. La vancomicina oral es preferida para la enfermedad severa (grado 1A). Anlisis razonado. En los adultos, el metronidazol es una primera opcin; Sin embargo, la respuesta al tratamiento con C. difficile puede ser mejor con vancomicina enteral. En casos muy severos que se realiza en desviar la ileostoma o colectoma, tratamiento parenteral debe considerarse hasta mejora clnica es testimoniada [539541]. C. reanimacin con lquidos 1. En el mundo industrializado con acceso a frmacos inotrpicos y ventilacin mecnica, le sugerimos que la resucitacin inicial de shock hipovolmico comienzan con infusin de cristaloides isotnicas o albmina, con dosis de hasta 20 mL/kg para los cristaloides (o albmina equivalente) durante 5-10 min. stos deben titularse para revertir la hipotensin, aumento de orina salida y lograr relleno capilar normal, pulsos perifricos y nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores. Si hepatomegalia o estertores desarrollan, inotrpica debe ser implementada, no lquida de resucitacin. En nios con severa hemolticos anemia

(paludismo grave o crisis drepanocticas) que no son hipotensos, transfusin de sangre se considera superior a administrando cristaloides o albmina (grado 2C). Anlisis razonado. Tres ECA compar el uso de coloides para la reanimacin cristaloide en nios con un shock hipovolmico del dengue con cerca de 100% de supervivencia en los brazos de tratamiento [542544]. En el mundo industrializado, dos beforeand-despus de estudios observan dcuplo reducciones en la mortalidad cuando los nios con shock sptico prpura/meningoccica fueron tratados con bolos de fluidos, frmacos inotrpicos y ventilacin mecnica en el servicio de urgencias comunidad [545, 546]. En un ensayo aleatorio, se redujo la mortalidad del shock sptico (4012%) cuando se administraron crecientes bolos de fluidos, sangre y frmacos inotrpicos para alcanzar una meta de monitoreo ScvO2 de ms del 70% [511]. Un estudio de mejora de calidad lograron una reduccin en la mortalidad de la sepsis grave (a partir de 4.0 a 2,4%) con la entrega de bolos de lquidos y antibiticos en la primera hora en un departamento de emergencia peditrica para revertir los signos clnicos de shock [547]. Los nios normalmente tienen una presin arterial ms baja que los adultos, y puede prevenir una cada en la presin arterial por vasoconstriccin y aumento de ritmo cardaco. Por lo tanto, solo la presin arterial no es un extremo confiable para evaluar la adecuacin de la resucitacin. Sin embargo, una vez que se produce hipotensin, colapso cardiovascular puede seguir pronto. Por lo tanto, reanimacin con lquidos se recomienda para nios tanto en normotensos como hipotensor en shock hipovolmico [542554]. Porque hepatomegalia o estertores ocurren en los nios que son fluidos sobrecargado, estos hallazgos pueden ser tiles signos de hipervolemia. En ausencia de estos signos, pueden existir grandes dficits de fluido, y puede requerir reanimacin inicial volumen 40 60 mL/kg o ms; Sin embargo, si estos sntomas estn presentes, entonces administracin de lquidos debe ser cesada y diurticos deben drseles. Inotrpico infusiones y ventilacin mecnica son comnmente requeridos para los nios con shock refractario fluido. D. frmacos inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores 1. Le sugerimos comenzar inotrpica perifrico hasta el acceso venoso central puede lograrse en los nios que no son sensibles a la reanimacin con lquidos (grado 2C). Anlisis razonado. Estudios de cohorte muestran que demora en el uso de terapias inotrpicos se asocia con mayores aumentos en el riesgo de mortalidad [553, 554]. Este retraso se relaciona a menudo con dificultad en lograr acceso central. En la fase de reanimacin inicial, inotropos/vasopresor terapia puede ser necesaria para mantener la presin de perfusin, incluso cuando la hipovolemia an no ha sido resuelto. Los nios con sepsis grave pueden presentar con bajo gasto cardiaco y alta resistencia vascular sistmica, alto gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica baja, o bajo gasto cardiaco y la resistencia vascular

sistmica baja choque [555]. Un nio puede pasar de un estado hemodinmico a otro. Tratamiento vasopresor o agente inotrpico debe utilizarse segn el estado hemodinmico [555]. Choque de dopamina-refractario puede revertir con la infusin de epinefrina o norepinefrina. En el caso de la resistencia vascular sistmica extremadamente baja a pesar del uso de la noradrenalina, el uso de la vasopresina y la terlipresina se ha descrito en varios informes del caso, sin embargo, pruebas que apoyan esta en la sepsis peditrica, as como datos de seguridad, siguen faltando. De hecho, dos ECA no mostrados ningn beneficio en el resultado con el uso de vasopresina o terlipresina en nios [556 559]. Curiosamente, mientras se reducen los niveles de vasopresina en adultos con shock sptico, tales niveles parecen variar ampliamente en los nios. Cuando vasopresores se utilizan para la hipotensin refractaria, la adicin de frmacos inotrpicos comnmente es necesaria para mantener el gasto cardiaco adecuado [510.511, 555]. 2. Se sugiere que los pacientes con bajo gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica elevada Estados con presin arterial normal dar terapias vasodilatador adems de inotrpicos (grado 2C). Anlisis razonado. La eleccin del agente vasoactivo est determinada inicialmente por el examen clnico; Sin embargo, para el nio con monitorizacin invasiva en su lugar y demostracin de un estado de bajo gasto cardiaco persistente con alta resistencia vascular sistmica y la presin arterial normal a pesar de la reanimacin con lquidos y apoyo inotrpico, terapia vasodilatador puede revertir choque.Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo III (amrinona, milrinona, enoximone) y el levosimendan sensibilizador de calcio puede ser til porque superan la desensibilizacin del receptor. Otros vasodilatadores importantes incluyen nitrosovasodilators, prostaciclina y fenoldopam. En dos ECA, pentoxifilina redujo la mortalidad de la sepsis grave en los recin nacidos [510, 560569]. E. oxigenacin por membrana extracorprea 1. Le sugerimos ECMO en nios con shock sptico refractario o con insuficiencia respiratoria refractaria asociada a la sepsis (grado 2C). Anlisis razonado. ECMO puede utilizarse para apoyar a nios y recin nacidos con shock sptico o insuficiencia respiratoria asociada a la sepsis [570, 571]. La supervivencia de pacientes spticos apoyado con ECMO es 73% de los recin nacidos y 39% para los nios mayores y es ms alta en esos receptoras venovenous ECMO [572]. Cuarenta y uno por ciento de los nios con diagnstico de sepsis que requieren oxigenacin por membrana extracorprea para la insuficiencia respiratoria sobrevivir hasta el alta hospitalaria [573]. ECMO Venoarterial es til en nios con shock sptico refractario [574], con un centro de informes 74% supervivencia hasta el alta hospitalaria mediante canulacin central va sternotomy [575]. Oxigenacin por membrana extracorprea se ha utilizado

con xito en pacientes peditricos H1N1 crticamente enfermos con insuficiencia respiratoria refractaria [576, 577]. F. corticosteroides 1. Le sugerimos la terapia oportuna hidrocortisona en nios con lquido-refractario, resistente a catecolaminas del choque y la insuficiencia suprarrenal absoluta presunta o comprobada (clsico) (grado 1A). Anlisis razonado. Aproximadamente el 25% de los nios con shock sptico tienen absoluta insuficiencia suprarrenal. Pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal absoluta incluyen nios con choque sptico severo y prpura, quienes previamente han recibido esteroides terapias para enfermedades crnicas y nios con anormalidades de la pituitarias o suprarrenales. El tratamiento inicial es infusin de hidrocortisona en dosis de tensin (50 mg/m2/24 h); Sin embargo, infusiones hasta 50 mg kg-1 da-1 puede ser necesaria para revertir el choque en el corto plazo. La muerte por insuficiencia suprarrenal absoluta y el choque sptico se produce dentro de las 8 h de la presentacin. La obtencin de un nivel de cortisol del suero en la hidrocortisona emprico tiempo es administrada pueden ser til [578583]. G. protena C y concentrado de protena activada Ver '' historia de recomendaciones acerca del uso de recombinante activado protena C''. H. productos sanguneos y plasma terapias 1. Le sugerimos similares objetivos de hemoglobina en nios como en adultos. Durante la resucitacin de choque de saturacin de oxgeno bajo la vena cava superior (\70%), estn dirigidos los niveles de hemoglobina de 10 g/dL. Despus de la estabilizacin y recuperacin de choque e hipoxemia, entonces un objetivo inferior [7.0 g/dL puede ser considerado razonable (grado 1B). Anlisis razonado . No se conoce la hemoglobina ptima para un nio crticamente enfermo con sepsis grave. Un estudio multicntrico reciente ensayo no inform diferencias en la mortalidad en nios crticamente enfermos hemodinmicamente estables conseguido un umbral de transfusin de 7 g/dL en comparacin con aquellas con un umbral de transfusin de 9,5 g/dL; Sin embargo, el subgrupo de sepsis grave tuvo un aumento en la sepsis nosocomial y careca de pruebas claras de la equivalencia de los resultados con la estrategia restrictiva [584, 585]. Se recomienda la transfusin de sangre por la salud del mundo Organizacin para la anemia severa, valor de hemoglobina < 5 g/dL y la acidosis. Un ECA de terapia temprana intencionadas por shock sptico peditrico utilizando la hemoglobina umbral de 10 g/dL para pacientes una saturacin SvcO2

menos de 70% en las primeras 72 h de admisin ICU peditrico mostr mejora en la supervivencia en el brazo de intervencin multimodal [511]. 2. Sugerimos similares objetivos de transfusin de plaquetas en nios como en adultos (grado 2C). 3. Recomendamos el uso de terapias de plasma en los nios para corregir trastornos prpura trombtica inducida por sepsis, incluyendo la coagulacin intravascular diseminada progresiva secundaria microangiopathy trombtico y la prpura trombtica trombocitopnica (grado 2C). Anlisis razonado. Damos plasma para revertir microangiopatas trombticas en nios con trombocitopenia asociada a mltiples rganos fracaso y progresiva la prpura porque plasma fresco congelado contiene protena C, antitrombina III y otras protenas anticoagulantes. Rpida resucitacin de choque invierte ms la coagulacin intravascular diseminada; Sin embargo, la prpura progresa en algunos nios en parte debido al consumo crtico de antitrombticos protenas (por ejemplo, protena C, antitrombina III, ADAMTS 13). Plasma est impregnado con el objetivo de corregir tromboplastina parcial prolongado de la protrombina y detener la prpura. Grandes volmenes de plasma requieren el uso concomitante de diurticos, la terapia de reemplazo renal continua o plasmafresis para evitar mayor que 10% hipervolemia [586611]. I. ventilacin mecnica 1. Se recomienda proveer estrategias de proteccin pulmonar durante la ventilacin mecnica (grado 2C). Anlisis razonado. Algunos pacientes con SDRA requerir mayor Po a alcanzar la capacidad residual funcional y mantener la oxigenacin y presiones mximas por encima de 30 a 35 cmH2Oto alcanzan volmenes de marea efectivos de 6-8 mL/kg con la adecuada eliminacin de CO2. En estos pacientes, los mdicos generalmente transicin de ventilacin del control de presin convencional para ventilacin del lanzamiento de la presin (ventilacin del lanzamiento de la presin de las vas respiratorias) o ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. Estos modos de mantengan la oxigenacin con presiones ms altas de la va area media utilizando una estrategia de ventilacin pulmonar '' abierta ''. Para ser eficaces, estos modos pueden requerir una presin media en las vas respiratorias 5 cm H2Ohigher que utiliza con la ventilacin convencional. Esto puede reducir lder retorno venoso mayor necesidad de reanimacin con lquidos y vasopresores requisitos [612616]. J. las toxicidades sedacin/analgesia y las drogas 1. Recomendamos el uso de la sedacin con el objetivo de la sedacin en pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica con sepsis (grado D 1).

Anlisis razonado. Aunque no existen datos apoyando cualquier droga particular o regmenes, propofol no debe utilizarse para la sedacin a largo plazo en nios menores de 3 aos debido a la asociacin divulgada con acidosis metablica fatal. El uso de etomidato o dexmedetomidina durante el choque sptico debe desalentar, o por lo menos considerado cuidadosamente, porque estos frmacos inhiben el eje suprarrenal y el sistema nervioso simptico, respectivamente, los cuales son necesarios para la estabilidad hemodinmica [617620]. 2. Recomendamos la supervisin laboratorios toxicidad porque el metabolismo de la droga se reduce durante la sepsis grave, poniendo a los nios en mayor riesgo de eventos adversos relacionados con las drogas (grado 1C). Anlisis razonado. Los nios con sepsis grave han reducido el metabolismo de la droga [621]. Control de la glucemia K. 1. Le sugerimos controlar hiperglucemia con un objetivo similar al igual que en los adultos (B180 mg/dL). Infusin de glucosa debe acompaar el tratamiento con insulina en recin nacidos y nios (grado 2C). Anlisis razonado. En general, los bebs estn en riesgo de desarrollar hipoglucemia cuando dependen de lquidos por va intravenosa. Esto significa que un aporte de glucosa de 4 a 6 mg kg-1 min-1 o mantenimiento ingesta de lquidos con dextrosa 10% suero fisiolgico que contiene solucin es aconsejado (6-8 mg kg-1 min-1 en los recin nacidos). Se han reportado asociaciones entre hiperglucemia y un mayor riesgo de muerte y de ms larga duracin de la estancia. Un estudio retrospectivo de ICU peditrico inform asociaciones de variabilidad hiperglucemia, hipoglucemia y glucosa con mayor duracin de las tasas de mortalidad y estancia. Un ECA de control glucmico estricto comparado con control moderado uso de insulina en una poblacin peditrica de ICU encontr una reduccin en la mortalidad con un aumento de la hipoglucemia. Terapia con insulina debe realizarse slo con glucosa frecuente monitoreo teniendo en cuenta los riesgos de hipoglucemia que puede ser mayor en los recin nacidos y nios debido a) la relativa falta de glucgeno y la masa muscular para la gluconeognesis y b) la heterogeneidad de la poblacin con una excrecin no insulina endgena y otros demostrando niveles elevados de insulina y resistencia a la insulina [622628]. L. diurticos y terapia de reemplazo renal 1. Le sugerimos el uso de diurticos para revertir hipervolemia cuando choque ha resuelto y si hemofiltracin sin xito, entonces continua o intermitente dilisis para evitar mayor que 10% total del cuerpo peso hipervolemia (grado 2C). Anlisis razonado. Un estudio retrospectivo de los nios con meningococcemia mostraron un riesgo de mortalidad asociado cuando los nios reciben muy poca o

demasiada reanimacin con lquidos [549, 553]. Un estudio retrospectivo de 113 nios crticamente enfermos con el sndrome de disfuncin orgnica mltiple inform que los pacientes con menos lquido sobrecarga antes de hemofiltracin continua tena mejor supervivencia [629631]. M. profilaxis de la trombosis venosa profunda 1. No hacer ninguna recomendacin gradual en el uso de la profilaxis de la trombosis venosa profunda en nios prepubertal con sepsis grave. Anlisis razonado. La mayora de trombosis venosa profunda en los nios pequeos est asociada con catteres venosos centrales. Catteres con heparina pueden disminuir el riesgo de TVP asociada a catter. No existen no hay datos sobre la eficacia de la profilaxis con HNF o HBPM para prevenir la trombosis venosa profunda relacionada con el catter en los nios en la UCI [632, 633]. N. profilaxis de lcera de estrs 1. No hacer ninguna recomendacin graduada en profilaxis de lcera de estrs. Anlisis razonado. Los estudios han demostrado que la GI clnicamente importante sangrado en los nios ocurre a tasas similares a las de los adultos. Profilaxis de lcera de estrs se utiliza comnmente en los nios que son ventilados mecnicamente, generalmente con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, aunque se desconoce su efecto [634, 635]. O. nutricin 1. Enterales puede usarse en nios que pueden tolerarlo, parenteral de alimentacin en aquellos que no pueden (grado 2C). Anlisis razonado. Dextrosa 10% (siempre con que contienen sodio solucin en nios) en mantenimiento tasa proporciona la glucosa requisitos de entrega para los recin nacidos y nios [636]. Los pacientes con sepsis han aumentado las necesidades de entrega de glucosa que pueden ser resueltos por este rgimen. Medida especfica de los requerimientos calricos se piensa que debe alcanzarse mejor utilizando un carro metablico como son generalmente menos en nios crticamente enfermos que en el nio sano. Resumen y futuras direcciones Aunque este documento es esttica, el tratamiento ptimo de la sepsis grave y shock sptico es una dinmica y proceso evolutivo. Evidencia adicional que ha aparecido desde la publicacin de las directrices de 2008 permite ms certeza con la que hacemos las recomendaciones de la sepsis grave; Sin embargo, ms investigacin clnica programtica en la sepsis es esencial para optimizar estas recomendaciones de medicina basada en evidencia.

Se probar nuevas intervenciones y establecido las intervenciones pueden necesitar modificaciones. Esta publicacin representa un proceso continuo. El SSC y los miembros del Comit de consenso se comprometen a actualizar las directrices son probadas regularmente como nuevas intervenciones y los resultados publicados. Agradecimientos El proceso de revisin fue financiado mediante una subvencin de la Fundacin Gordon y Betty Irene Moore. Tambin nos gustara agradecer la dedicacin e incontables horas de donaciones de miembros del Comit en los ltimos 2 aos; las organizaciones patrocinadoras que trabajaron con nosotros hacia la realidad de un documento de consenso a travs de muchas disciplinas, especialidades y continentes; y aquellos que contribuyen de muchas maneras para crear la nueva ciencia para movernos hacia adelante en tratar esta enfermedad potencialmente devastadora: los fundadores de la investigacin, los investigadores, los sujetos y las asociadas con la evidencia editorial cuerpos. Finalmente, agradecemos a Deborah McBride por el increble apoyo editorial proporcionado persistentemente durante meses que trajo el manuscrito a la vida y finalizacin. Los conflictos de inters Dr. Dellinger consult para Biotest (concentrado de inmunoglobulina disponible en Europa para su uso potencial en la sepsis) y AstraZeneca (anti-TNF compuesto sin xito en ensayo clnico estrenar la sepsis), su institucin recibi ingresos consultora de IKARIA para desarrollo de nuevos productos (IKARIA ha inhalado el xido ntrico disponible para su uso fuera de etiqueta en SDRA) y beca de apoyo de Spectral Diagnostics Inc (actual endotoxina retiro ensayo clnico), Ferring (anlogo de la vasopresina clinical trial-en curso), as como servir de mesa de ponentes por Eisai (compuesto anti-endotoxina que no pudo demostrar beneficios en ensayo clnico). El Dr. Levy recibi el apoyo de la beca de Eisai (ocano estado clnico Centro Coordinador para financiar ensayo clnico [$500 K]), que recibi honorarios de Eli Lilly (conferencias en la India $8.000) y ha estado involucrado con la pauta de sobrevivir a la Sepsis campaa desde sus inicios. El Dr. Rhodes consult para Eli Lilly con retribucin monetaria para s mismo, as como su institucin (Comit Directivo para el choque de PROEZAS trial) y LiDCO; reembolso de viajes y alojamiento se recibi de Eli Lilly y LiDCO; recibi ingresos por participacin en actividades de revisin como datos de monitoreo de tableros, anlisis estadstico de Orion y por Eli Lilly; es un autor en los manuscritos que describe la terapia temprana dirigida por objetivos y cree en el concepto de monitoreo hemodinmico invasivo. El Dr. Annane particip en el Fresenius Kabi International Advisory Board (honorarios 2000). Sus revelaciones financieras incluyen ser el investigador principal de un terminado investigador dirigido multicntrico controlado aleatorizado evaluar el beneficio guiado temprano a riesgo de saturacin de oxgeno del tejido NIRS; fue el investigador principal de un ensayo controlado aleatorio dirigido por el investigador de la epinefrina versus norepinefrina (estudio de los gatos) Lancet 2007; tambin est el juicio investigador de una multinacional liderado por el investigador en curso aleatorizado controlado de principio de cristaloides versus coloides (Crystal

Study). El Dr. Gerlach divulg que l no tiene potenciales conflictos de inters;l es autor de un informe sobre el uso de protena C activada en pacientes quirrgicos (publicado en el New England Journal of Medicine, 2009). El Dr. Opal consultados por Genzyme Transgenics (Consultor sobre transgnicos antitrombina $1.000), Pfizer (Consultor en proyecto de inhibidor TLR4 $3.000), British Therapeutics (Consultor en proyecto de anticuerpos policlonales $1.000) y A Biotest (Consultor en proyecto de inmunoglobina $2.000). Su apoyo institucin recibida beca Novartis (clnica centro de coordinacin para ayudar en la inscripcin de pacientes en un ensayo fase III con el uso de tejido Factor va inhibidor (TFPI) en pulmona adquirida comunidad severa (SCAP) $30.000 por 2 aos), Eisai ($30.000 por 3 aos), Astra Zeneca ($30.000 por 1 ao), Aggenix ($30.000 por 1 ao), Inimex ($10.000), Eisai ($10.000), Atoxbio ($10.000)Wyeth ($20.000), Sirtris (investigacin preclnica $50.000) y celular bioingeniera Inc. ($500). Recibi honorarios de Novartis (Comit de evaluacin clnica estudio TFPI para SCAP $20.000) y Eisai ($25.000). Recibi un reembolso de Sangart (datos y seguridad vigilancia $2.000), diagnstico espectral (datos y seguridad vigilancia $2.000) viajes/alojamiento, Takeda (datos y seguridad vigilancia $2.000) y el canadiense ensayos grupo ROS II oseltamivir estudian (datos y seguridad control board (sin dinero). Tambin est en la Junta de monitoreo de seguridad de datos para Tetraphase (recibi US $600 en 2012). El Dr. Sevransky recibi el apoyo de la beca a su institucin de Sirius Genomics Inc; consult por Idaho Technology ($1.500); es el co-investigador principal de un estudio multicntrico evaluando la asociacin entre factores organizativos y estructurales de ICU, incluyendo protocolos y mortalidad hospitalaria. Sostiene que los protocolos de servir como recordatorios tiles para ocupado clnicos a considerar ciertas terapias en pacientes con sepsis u otra enfermedad potencialmente mortal. El Dr. Sprung recibido subsidios pagados a su institucin del artesano Pharma ($25, 75.000$ 50.000), Eisai, Corp (acceso a $1.000-$5.000), Ferring Pharmaceuticals A/S ($5, 75.000$ 10.000), Hutchinson Technology Incorporated ($1.000-$5.000), Novartis Corp (menos de $1.000). Su institucin recibe apoyo de subsidio para los pacientes inscritos en los estudios clnicos de Eisai Corporation (PI. Los pacientes inscritos en el acceso estudian de 50 $75.000$ 100.000), Takeda (PI. Estudio finalizado antes de que los pacientes inscribieron). Recibi subsidios pagados a su institucin y consultora ingresos de artesano Pharma/Asahi Kasei Pharma America Corp ($25, 75.000$ 50.000). Se consult para Eli Lilly (consultora sabtico costo $10, 75.000$ 25.000) y recibi honorarios de Eli Lilly (Conferencia $1, 75.000$ 5.000). Es miembro de la Australia y Nueva Zelanda cuidados intensivos sociedad clnica ensayos grupo para el estudio de azcar agradable (no dinero recibido); l es un miembro del Consejo del Foro Internacional de Sepsis (a partir de octubre de 2010); ha tenido mucho tiempo de investigacin en los esteroides en la sepsis, PI de Corticus estudio, fin-de-vida de toma de decisiones y estudios PI de Ethicus, Ethicatt y Welpicus. El Dr. Douglas recibi subsidios pagados a su institucin de Eli Lilly (sitio de destreza choque), Eisai (sitio de estudio), National Institutes of Health (ARDS Network), Accelr8 (diagnstico de VAP), CCCTG (estudio de oscilar) y Hospira (dexmedetomidina en ECA de abstinencia de Alcohol). Su institucin recibi un honorario de la sociedad de medicina crtica (Paragon ICU mejora); consult por Eli Lilly (Destreza choque SC

y Sepsis Genomics estudio) conformidad con la poltica institucional; recibi pago para prestar testimonio experto (Smith Moore Leatherwood LLP); viajes/alojamiento reembolsado por Eli Lilly and Company (destreza choque Steering Committee) y la sociedad de medicina crtica (Hospital calidad Alianza, Washington DC, cuatro veces al ao 20092011); recibi honorarios de Covidien (Conferencia no-CME 2010, 500 Dlares) y el centro de la Universidad de Minnesota para la excelencia en programa de CME de cuidado crtico (2009, 2010); tiene una patente pendiente para un monitor de elevacin de respaldo de cama. El Dr. Jaeschke divulg que l no tiene potenciales conflictos de inters. El Dr. Osborn consultados para Sui Generis salud ($200). Su institucin recibe el apoyo de la beca de los institutos nacionales de salud investigacin, Health Technology Assessment Programme-United Unido (juicio mdico para sepsis relacionada ECA). Salario pagado a travs de la subvencin del gobierno financiado (nonindustry) NIHR. Subsidio haba otorgado a jefe investigador de ICNARC. Es un ensayo clnico de promesa. El Dr. Nunnally recibi una beca para un captulo sobre diabetes mellitus; l es autor de las editoriales disputando el control de la glucosa apretado clsico. El Dr. Townsend es un defensor para mejorar la calidad profesional de la salud. El Dr. Reinhart consultados por EISAI (miembro del Comit Directivo menos entonces US $10.000); Diagnostico de BRAHMS (menos de US $10.000); y seores-Lab Jena (miembro fundador, menos de US $10.000). Recibi honararia para conferencias incluyendo servicio de mesa de los altavoces de Biosyn Alemania (menos de 10.000 ) y Braun Melsungen (menos de 10.000 ). Recibi regalas de Edwards Ciencias de la vida de las ventas de los catteres de oxgeno venoso central (* $100.000). El Dr. Kleinpell recibi compensacin monetaria por brindar testimonio experto (cuatro declaraciones y un ensayo en el ao pasado). La institucin recibe donaciones de la Agencia para la investigacin de salud y calidad y la Fundacin Prncipe (4 aos R01 grant, PI y subvencin de la Fundacin de 3 aos, Co-l). Ella recibi honorarios de la Cleveland Clinic y la American Association of crtico Care Nurses para charlas magistrales en las conferencias; Ella recibi a regalas de McGraw Hill (co-editor del libro de revisin de cuidados crticos); viajes/alojamiento reembolsado de la Academia Americana de enfermeras practicantes, la sociedad de medicina crtica y American Association of crtico Care Nurses (una cobertura hotel de noche en la Conferencia Nacional). El Dr. Angus consultados por Eli Lilly (miembro de la Junta de supervisin de seguridad de datos, multicntrico de un PC para shock sptico), Eisai Inc (terapia Anti-TLR4 para sepsis grave) y Idaho Technology (biomarcadores de sepsis); recibi apoyo de beca (investigador, seguimiento a largo plazo del ensayo de fase III de un agente anti-TLR4 en la sepsis grave), una consultora ingresos (terapia anti-TRL4 para la sepsis grave) y reembolso de gastos de viaje y alojamiento de Eisai, Inc; es el investigador principal de un estudio en curso financiados por el National Institutes of Health comparar estrategias de resucitacin temprana para sepsis inducida por tejido hipoperfusin. El Dr. Deutschman tiene implicacin no financiera como coautor de directrices de la sociedad de medicina crtica Control glucmico. El Dr. Machado informes grant irrestricto apoyo pagados a su institucin para la ejecucin de la campaa de Sepsis sobreviviendo en Brasil (Eli Lilly do Brasil); es el investigador principal de un estudio en curso que involucra la vasopresina. El Dr. Rubenfeld

recibi el apoyo de la beca de agencias sin fines de lucro o fundaciones incluyendo institutos nacionales de salud ($10 millones), la Fundacin Robert Wood Johnson ($500.000) y CIHR ($200.000). Su institucin recibida subvenciones de empresas con fines de lucro incluyendo sistema avanzado de Lifeline ($150.000), Siemens ($50.000), Bayer ($10.000), Byk Gulden ($15.000), AstraZeneca ($10.000), Faron Pharmaceuticals ($5.000) y CERUSICO Corporation ($11.000). Recibi honorarios, consultar tarifas, direccin editorial, regalas y junta de supervisin de seguridad y datos cuotas pagadas a l de Bayer ($500), DHD ($1.000), Eli Lilly ($5.000), Oxford University Press ($10.000), Hospira ($15.000), Cerner ($5.000), Pfizer ($1.000), KCI ($7.500), American Association for Respiratory Care ($10.000), American Thoracic Society ($7.500), BioMed Central ($1.000), institutos nacionales de salud ($1.500) y la Fundacin Heritage de Alberta para la investigacin mdica ($250). Tiene acceso de base de datos u otro soporte (no financieros) intelectual de Cerner. El Dr. Webb consult para AstraZeneca (anti-Infectives $1, 75.000$ 5.000) y Jansen-Cilag (ani-infectives $1.000-$5.000). Recibi beca apoyo de una subvencin del proyecto NHMRC (RECT surgen de EGDT); NHMRC proyecto grant y grant Fresinius-sin restricciones (pecho ECA de solucin salina vs voluven); ECA de esteroides versus placebo para el shock sptico); Subvencin del proyecto NHMRC (BLISS estudio de deteccin de bacterias por PRC en shock sptico) Intensive Care Foundation-ANZ (BLING ECA piloto de administracin del betalactam por infusin); Hospira (programa especia de sedacin delirio investigacin); NHMRC centros de investigacin excelente Grant (enfermedad crtica Microbiologa estudios observacionales); Hospira-irrestricto grant (DAHlia ECA de la dexmedetomidina para Delirio agitado). Viajes/alojamiento reembolsado por Jansen-Cilag ($5, 75.000$ 10.000) y AstraZeneca ($1, 75.000$ 5.000); tiene una patente para una vacuna contra el meningococo. Es Presidente del grupo ANZICS de ensayos clnicos y un investigador en ensayos de EGDT, PCR para determinar la carga bacteriana y un esteroide en la prueba de choque sptico. El Dr. Beale recibi compensacin por su participacin como miembro de la Junta de Eisai, Inc, fisiologa aplicada, bioMerieux, Covidien, SIRSLab y Novartis; Consultora ingresos se prest a su institucin de PriceSpective Ltd, Easton Associates activador (soluble guanilato ciclasa en terapia adjunto de lesin pulmonar aguda, sndrome de distrs respiratorio agudo apoyo estrategias de cuidado y ventilacin), Eisai (eritoran) y Phillips (Respironics); l proporcion testimonio experto para Eli Lilly and Company (pagado a su institucin); honorarios recibieron (pagados a su institucin) de fisiologa aplicada (aplicado fisiologa PL SAB, fisiologa aplicada SAB, Bruselas, simposio satlite en el ISICEM, Bruselas), bioMerieux (GeneXpert grupo de enfoque, Francia), seores-Lab (laboratorio seores SAB Forum, Bruselas y seores-LAB SAB, Lisboa), Eli Lilly (CHMP audiencia), Eisai (eritoran a travs de plan tctil lder en Bruselas), Eli Lilly (la hora del almuerzo coloquio, Viena), Covidien (adulto monitoreo Junta ConsultivaFrankfurt), Covidien (Global Advisory Board CNIBP Boulder Estados Unidos), Eli Lilly and Company (desarrollo de presentaciones educativas incluyendo servicio en altavoz ' oficinas (escuela de la unidad de cuidados intensivos alojada en el Departamento); viajes/alojamiento fueron reembolsado de bio-Merieux (GeneXpert grupo de enfoque, Francia) y LiDCO (invierno anestsico

y Conferencia de examen del cuidado crtico), sobreviviendo Sepsis Campaign (publicaciones reunin, Nueva York; Paquetes de atencin Conferencia, Manchester), reunin del Comit de publicacin SSC y SSC reunin del Comit Ejecutivo, Nashville; Reunin del SSC, Manchester), Novartis (reunin de la Junta Consultiva, Zurich), Instituto de Ingeniera Biomdica (Hospital de la futura gran desafo Kick-Off Meeting, Hospital de la futura gran desafo entrevistas EPSRC sede, Swindon, Philips (Kick-Off Meeting, Boeblingen, Alemania;Conferencia MET, Cohenhagen), Covidien (adulto monitoreo Junta Consultiva, Frankfurt), Eisai (acceso investigadores reunin, Barcelona). Su divulgacin no financieros incluye la autora de la declaracin de posicin sobre la reanimacin con lquidos de la ESICM task force on coloides (an por ser finalizado). El Dr. Vincent informes de consultora ingreso pagado a su institucin de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, GlaxoSmithKline, Merck y Pfizer. Su institucin recibi honorarios a su favor de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. Su institucin recibi el apoyo de la beca de Astellas, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring y Pfizer. Su institucin recibi pago por presentaciones educativas de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. El Dr. Moreno consult para bioMerieux (reunin de expertos). Es coautor de un libro sobre los corticosteroides en pacientes con shock sptico. Es autor de varios manuscritos definiendo la sepsis y la estratificacin del paciente con sepsis. Tambin es autor de varios manuscritos impugnando la utilidad de los paquetes de la sepsis.Completa autor y Comit de revelaciones aparecen en contenido Digital suplementario 1.