Está en la página 1de 49

Taller de Implementacin de Guas de Prctica Clnica de DMT2 y RCVG

Gua para Capacitadores: Documento de trabajo

ndice Introduccin Parte I : 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Aspectos General del Taller Fundamentos del Taller Conceptos claves- Ideas Fuerza Destinatarios. Estrategia de Replica Perfil de los capacitadores Propsitos y Objetivos Cmo se organiza el Taller?

Parte II : Desarrollo del Taller 2.1 Momento 1: Presentacin 2.1.1 Marco de Referencia: Encuadre Presentacin de la Direccin de Promocin de la Salud y Control de ENT y sus reas Presentacin del proceso de elaboracin de las Guas. Presentacin de los propsitos y objetivos del taller. Momento 2: Conocimiento entre los participantes 2.2.1 Marco de referencia Proceso de Implementacin Anlisis de Contexto: Aspectos relacionados a la organizacin y aspectos relacionados a la estructura. Dinmica Grupal Opcin 1 : Tcnica : Logotipos Opcin 2 : tcnica : Medios de Transporte Momento 3: Uso e implementacin de las GPC. Lgica de Riesgo Cardiovascular Global 2.3.1 Marco de Referencia Definicin GPC Objetivos de las GPC Diferencias entre GPC- Protocolo- Norma- Algoritmo Beneficios de utilizar GPC para la toma de decisiones Lgica de Riesgo Cardiovascular global 2.3.2 Dinmica Grupal : Opcin 1: Tcnica : Concordar y Discordar Opcin 2: Tcnica : Cadena de Asociaciones Momento 4: Sensibilizacin respecto de los instrumentos. Resolucin de Situaciones Clnicos 2.4.1 Marco de referencia 2

2.2

2.3

2.4

2.4.2

Descripcin de los instrumentos: HCOP, Hoja de Seguimiento, Carnet para el Paciente Dinmica Grupal Tcnica: Resolucin de Situaciones Clnicas Tcnica : Role Playing

2.5

Momento 5: A modo de cierre 2.5.1 Marco de referencia Concepto de Barreras y Facilitadotes Clasificacin 2.5.2 Dinmica Grupal Tcnica. Lluvia de Ideas

Parte III: Evaluacin del Encuentro 3.1. Planilla de Evaluacin Opcin 1: Encuesta de Satisfaccin Opcin 2: Tcnica: Escala Valorativa Capacitacin en Servicio Concepto: Educacin Permanente en Servicio Problematizacin Propuesta de Trabajo 4.2.1 Primer Encuentro: Encuadre- Diagnstico de la situacin local 4.2.2 Segundo Encuentro: Uso e implementacin de las GPC Lgica de Riesgo Global 4.2.3 Tercer Encuentro: Familiarizacin de las GPC - Resolucin de Situaciones clnicas 4.2.4 Cuarto Encuentro: Identificacin de barreras y facilitadotes- Proyecto de implementacin Anexos Materiales para consultar: Estudio multicntrico de barreras para la implementacin de GPC Devolucin de resultados de la encuesta realizada en noviembre 2009 Modelo de cuidado de enfermedades crnicas Respuestas Situaciones Clnicos

Parte IV: 4.1

4.2

Bibliografa

Introduccin El manual para capacitadores es un documento preparado para apoyar el Taller de implementacin de GPC en las diferentes jurisdicciones /provincias. El taller est diseando con la finalidad de brindar herramientas para la adopcin de las Guas de Practica Clnica y el Kit de herramientas para la atencin de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 y Riesgo Cardiovascular elevado. El manual consta de cuatro partes: I Aspectos Generales del taller, II Desarrollo del Taller, III Evaluacin del Encuentro y IV Capacitacin en servicio, con un marco de referencia y diferentes dinmicas grupales para trabajar en cada momento. Permitiendo al capacitador elegir aquella que se adapte a su estilo. Es fundamental que el taller se adecue a la realidad local en la cual se va a implementar y al perfil de los participantes, sin perder de vista los propsitos y objetivos del mismo. Se eligi la modalidad de taller, ya que la misma favorece la participacin y la horizontalidad en la toma de decisiones.

Parte I Perspectiva General del Taller

Fundamentos La implementacin de guas de prctica clnica (GPC) requiere del diseo y aplicacin de un conjunto de estrategias que apuntan a: Aumentar los conocimientos de modo que, tanto el equipo de salud como los pacientes, se familiaricen con las recomendaciones de la GPC. Cambiar actitudes, de forma que los integrantes del equipo de salud acepten que la aplicacin de las recomendaciones de la GPC mejora la calidad de los cuidados provistos Modificar comportamientos en la prctica clnica del equipo de salud, de modo que adopten y apliquen las recomendaciones Mejorar la calidad de atencin de la poblacin que se encuentra bajo el cuidado del equipo de salud. El taller de capacitacin forma parte, junto a otras estrategias como las intervenciones mediadas por pacientes, los recordatorios, el anlisis de barreras locales y la adecuacin de los servicios para la atencin de personas con enfermedades crnicas, del plan que hemos elaborado para la implementacin de la GUA DE PRCTICA CLNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atencin y la GUA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.

Para la caracterizacin de la situacin local, se tom como referencia el Primer informe de Avance: Evaluacin de barreras para la implementacin de la Gua de Prevencin Cardiovascular de la OMS en Argentina. La capacitacin se pretende abordar desde una mirada integral y participativa, por lo cual se propone la metodologa de TALLER. Entendemos al taller como un espacio de produccin colectiva de experiencias, conocimientos y/o decisiones (capacitacin colectiva), en el que se combinan procesos pedaggicos, de comunicacin y relacionales. La metodologa de taller se considera como propicia para la capacitacin porque favorece el desarrollo de destrezas, la produccin de conocimientos, el logro de visiones comunes y la toma de decisiones. Mediante el intercambio de experiencias entre los participantes, se obtienen efectos de aprendizajes durables. Conceptos clave- Ideas Fuerza - Gua de Prctica clnica. Concepto e implementacin. - Lgica de riesgo global. Importancia de su estimacin en la salud del adulto.

Destinatarios: Estrategia de replica Con el propsito de replicar el taller de capacitacin, se estableci una estrategia para asegurar la implementacin del taller con los usuarios de la gua. Esta estrategia consta de dos etapas: En una primera etapa, se trabajar con no ms de 20 personas propuestas por cada jurisdiccin como futuros capacitadores. En la segunda etapa, los capacitadores tendrn la responsabilidad de transmitir el taller de capacitacin a un total de tantas personas como universo a capacitar tengan. Se recomienda trabajar con grupos que no superen las 20 personas. Hay que tener en cuenta, que para poder replicar es necesario haber participado de la totalidad del taller y encontrarse comprometidos con el trabajo. Perfil de los capacitadores: El capacitador desempea un rol central en el proceso de implementacin de las GPC. Su misin es describir la lgica del riesgo cardiovascular global,

trabajar los contenidos de las GPC y sensibilizar a los efectores de salud para la adopcin de las mismas promoviendo la estratificacin y la aplicacin de las recomendaciones a la poblacin blanco de la GUA DE PRCTICA CLNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atencin y la GUA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. Las principales caractersticas de su perfil son: tener claras las necesidades de capacitacin del grupo, reunir competencias relacionales que favorezcan la interaccin, respetando las diferencias individuales; centrarse en el aprendizaje significativo y participativo, promoviendo la transferencia de los conocimientos hacia la prctica clnica de cada uno de los participantes. Para desempear este rol se sugiere que el capacitador sea, preferentemente, mdico clnico, general o familiar con experiencia de trabajo asistencial en el primer nivel de atencin.

Propsitos: - Favorecer la implementacin de las guas de prctica clnica en el primer nivel de atencin. - Transmitir adultos. la importancia de la estimacin del riesgo global en pacientes

- Promover la construccin de estrategias de autocuidado.

alianzas teraputicas para consensuar

- Favorecer la adecuacin de los Servicios de Salud para el cuidado de personas con enfermedades crnicas. - Crear condiciones que favorezcan el dilogo y el debate sobre la implementacin de las GPC.

Objetivos: Que los participantes sean capaces de: - Conocer y diferenciar las guas de prctica clnica de otras herramientas de sistematizacin (flujogramas, protocolos, etc). - Identificar las barreras y facilitadores en el mbito local para la capacitacin en la implementacin de GPC.

- Familiarizarse y aprehender el uso de la Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo de riesgo cardiovascular y kit de herramientas. - Familiarizarse y aprehender el uso de la versin breve de la Gua de Prctica Clnica Nacional sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin. - Caracterizar niveles de evidencia y grados de recomendacin .

Cmo se organiza el Taller? Comprende 5 momentos:

Momento 1: Presentacin del Taller de Capacitacin - Presentacin de la Direccin de Promocin de la Salud y Control de ENT y sus reas. Momento 2: Presentacin de los participantes del taller y diagnstico de situacin de los servicios orientados a la atencin de pacientes crnicos en el primer nivel de atencin. Momento 3: Uso e implementacin de las GPC y la lgica del Riesgo Global, previendo la problematizacin del tema. Momento 4: Sensibilizacin sobre los instrumentos. Resolucin de Situaciones Clnicas. Tiene como objetivo que los capacitadores se familiaricen con las GPC y el Kit de herramientas, identificando obstculos y facilitadores. Momento 5: A Modo de cierre . En esta actividad se acentuar la importancia de conocer y trabajar con los usuarios, las barreras y los facilitadores para la implementacin de GPC para el posterior diseo de un Proyecto de Implementacin . Para ello se retomarn todas las barreras surgidas a lo largo del encuentro .

Al finalizar el encuentro se le entregar una breve encuesta a cada participante para evaluar el encuentro Se entrega a cada participante un manual para la capacitacin y un CD con las presentaciones.

Parte II Desarrollo del Taller Momento 1: Presentacin Objetivo: Presentacin de los integrantes del equipo de coordinacin Presentacin del Plan para la implementacin de GPC y encuadre dentro de las acciones que lleva a cabo el rea De Servicios De Salud Presentacin de los propsitos y objetivos del taller Duracin: 20 minutos Marco terico: Las GPC son conjuntos de recomendaciones que tienen como principal objetivo, ayudar tanto al equipo de salud como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base a la mejor evidencia disponible. Para que las mismas constituyan verdaderas herramientas de mejora de la calidad de atencin, deben ser elaboradas a travs un proceso metodolgico riguroso. Pero es sabido que su simple elaboracin no garantiza la aplicacin de sus recomendaciones. La implementacin de una GPC supone la puesta en marcha de todo un proceso encaminado a trasladar sus recomendaciones a la prctica para alcanzar el objetivo con el que fueron elaboradas. El proceso de implementacin debe contemplar el anlisis del contexto, las caractersticas de los potenciales usuarios de la GPC e identificar las potenciales barreras y facilitadores para su utilizacin. Por lo tanto no hay recetas universales para implementar guas sino que el proceso debe ser particular y dinmico, es decir, adecuarse a las particularidades locales y readecuarse en funcin de los resultados de la evaluacin continua. Los pasos a tener en cuenta a la hora de disear el proceso de implementacin son: Planificacin, anlisis del contexto en el que se va a implementar la GPC, identificacin de barreras y facilitadores, diseo de estrategias de intervencin, puesta en marcha de las estrategias, acompaamiento de la intervencin, evaluacin continua y replanificacin. Es recomendable que el equipo implementador sea interdisciplinario y el anlisis del contexto se realice previo a la implementacin y con la participacin de los implicados. El plan elaborado por la Direccin de Promocin para la implementacin de las GPC de DMT2 y prevencin cardiovascular se trata de un plan de componentes mltiples que rene las estrategias que han mostrado ser ms costo-efectivas.

Intervencin Recordatorios Talleres prcticos interactivos Auditora y feedback Visitas educativas y mediadas por lderes de opinin Capacitaciones pasivas

Efectividad 14% (rango -1 a 34%)) 11-20% 5% 5-6% 4%

Efectividad de las intervenciones para implementar Guas de Prctica Clnica

El CD contiene una presentacin en Power Point (PPT) que puede utilizar para presentar el taller adecundola de acuerdo a sus necesidades

Momento 2: Conocimiento entre los participantes En esta actividad es esperable que los participantes se presenten y cuenten cul es la situacin local de los servicios del primer nivel de atencin en el abordaje de pacientes crnicos. Marco de referencia: La mera difusin y diseminacin de una GPC no conlleva necesariamente a su utilizacin en la prctica, es necesario disear un proyecto de implementacin que facilite el proceso de traslacin de la GPC a la prctica clnica. La implementacin debe ser entendida como un proceso dinmico y particular que vara de acuerdo a cada contexto, lugar o situacin. Dado el carcter cambiante del contexto y sus mltiples dimensiones, es necesario realizar una lectura, un diagnstico de situacin a partir del cual encuadrar el proceso de implementacin. Para la lectura de la situacin local se analizarn las capacidades de los servicios en el primer nivel de atencin en el abordaje de pacientes crnicos identificando aspectos relacionados con la organizacin (instalados, a instalar o que requieren fortalecimiento) y aspectos relacionados con la estructura (instalados, a instalar o que requieren fortalecimiento) Los aspectos relacionados con la estructura dependen fundamentalmente de cuestiones de infraestructura, presupuestarias o de financiamiento. Mientras que los aspectos relacionados con el proceso de organizacin tienen mayor injerencia los efectores de salud, ya que generalmente dependen de lgicas y modalidades de trabajo. Deberamos preguntarnos qu es necesario implementar para lograr que los cambios se produzcan y as mejorar la entrega de servicios.

Esperamos que esta actividad sirva adems como disparador para generar estrategias tendientes a mejorar las capacidades de los servicios y su adecuacin para la atencin integrada de las enfermedades crnicas. Se presentar el modelo de cuidado de personas con enfermedades crnicas y se discutir la utilidad y factibilidad de su implementacin. OPCIN A: Tcnica: Logotipos Descripcin de la tcnica: consiste en que cada participante elija un objeto, smbolo o dibujo que caracterice la situacin a presentar. Duracin: 60 min. Material: Lpiz (uno por persona) Marcadores Papel (uno por persona) Preparacin de la Tcnica: El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilizacin de esta tcnica. Se desea hacer un diagnstico, una foto de la situacin, pero no una discusin sobre el tema. Esta tcnica posibilita el desarrollo de la creatividad y la originalidad, adems de crear un espacio de distensin que posibilite el trabajo grupal.

Desarrollo:

Se le entrega a cada participante un lpiz, marcadores y papel. Se realiza una introduccin sobre qu son los logotipos, por ejemplo los logos de las grandes marcas. Se les pide que dibujen un smbolo, elemento, grfico, etc. que identifique o caracterice el servicio de pacientes crnicos en el primer nivel de atencin del rea que l capacitar. Aclarar que aqu no importa la calidad del dibujo, sino lo que representa. En plenario cada uno de los participantes se presentar (nombre, especialidad y rea que capacitar) y mostrar su logo y explicar brevemente porqu lo dibuj. El coordinador har una sntesis de los facilitadores y obstculos que surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura

10

OPCIN B: Tcnica. Medios de Transporte Descripcin de la tcnica: consiste en que cada participante compare una determinada situacin con un medio de transporte que considere lo identifica o caracteriza. Duracin: 60 min. Material: (uno por persona) - Marcadores - Papel ( Hoja A4) - cinta papel Preparacin de la Tcnica: El coordinador explica a los participantes el objetivo que persigue con la utilizacin de esta tcnica. La idea es recabar informacin sobre una situacin o estado en particular de forma dinmica y divertida sobre el tema. Desarrollo:
Se le entrega a cada participante un papel y un marcador. Se le pide que piense y dibuje un medio de transporte que considere

identifica y caracteriza el servicio de primer nivel de atencin en el abordaje pacientes crnicos del rea que l capacitar. Seleccionar y escribir tres a cuatro fortalezas y tambin debilidades. Se les dan ejemplos para mayor comprensin de la consigna: frmula 1 sin equipo (es un ultimo modelo pero est solo), una ambulancia (preparado para el agudo: con desfibrilador pero sin balanza ni centmetro ni turnos programados), un colectivo en hora pico (abarrotado de gente y solo para todo, hasta cortando boleto). Aclarar que cuanto ms caractericen el medio de transporte, mejor ser la comparacin. Luego de 10 de trabajo en subgrupos se les dar la siguiente consigna: tomando en cuenta las fortalezas y debilidades que seleccion: cul es su lugar como actor, en cada una de ellas. Por ejemplo: una fortaleza sera la provisin de medicamentos y el lugar del actor, realizar prescripciones adecuadas; una debilidad podra ser no contar con turnos programas y el lugar del actor, no solicitar su incorporacin. En plenario cada uno de los participantes se presentar (nombre, especialidad y rea que capacitar), mostrar cul es el medio de transporte que eligi y explicar brevemente por qu .

11

El coordinador har una sntesis de los facilitadores y obstculos que

surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura.


Se presentar el PPT correspondiente que desarrolla el Modelo de Atencin

de Personas con Enfermedades Crnicas, lo que permitir relacionar las caractersticas de cada uno de sus componentes del mismo con la situacin de los servicios de salud de la regin a la que pertenecen los equipos de salud que estn siendo capacitados. Momento 3: Uso e implementacin de las GPC. Lgica de Riesgo Cardiovascular Global Esta actividad busca La Problematizacin acerca del uso e implementacin de las guas de prctica clnica y el concepto de riesgo global. MARCO DE REFERENCIA: Gua de Prctica Clnica

Una GPC puede definirse como un conjunto de recomendaciones, desarrolladas de forma sistemtica y basadas en la mejor evidencia cientfica, cuyo propsito es facilitar al equipo de salud y a los pacientes a tomar decisiones respecto a los cuidados de salud ms apropiados para circunstancias clnicas especficas (Adaptado de JAMA 1995;274:570-4).
Su objetivo es intentar minimizar la variabilidad inadecuada de la prctica y en consecuencia mejorar los resultados clnicos obtenidos. Las GPC constituyen verdaderas herramientas de mejoramiento de la calidad de atencin cuando su elaboracin es resultado de: - un proceso interdisciplinario - rigurosidad metodolgica - independencia editorial - consenso interno y externo posterior a su elaboracin. Un protocolo o consenso, en cambio, es producto de un consenso de expertos que es previo a su elaboracin. Esto le aporta sesgos que las GPC suelen salvar cuando cumplen determinados estndares de calidad metodolgica. El consenso, entonces, se elabora en base a la opinin de expertos (evidencia nivel 3 4) mientras que las GPC contienen las recomendaciones de alto grado de evidencia y fuerza de recomendacin Otras herramientas que se utilizan para la toma de decisiones y suelen confundirse con una GPC son los algoritmos y las normas. Un algoritmo es un conjunto ordenado y finito de operaciones que se utiliza para intentar resolver un problema de forma rpida y su confiabilidad va a depender de la fuente que se utiliz su elaboracin (GPC, protocolo, revisin bibliogrfica) Una norma es una regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades. Pueden generarse a partir de GPC, consenso de 12

expertos y revisiones bibliogrficas por lo que no siempre se basan en buena calidad de evidencia. Es un instrumento que regula y suele tener carcter obligatorio.
Niveles de Evidencia 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. 2Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos. 4 Opinin de expertos.

Grados de Recomendacin A Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin (*) Consenso del equipo redactor (#)

De este modo, la GPC, a diferencia de una norma o un protocolo de actuacin, funciona como una carta de navegacin que gua a quien la aplica en la toma de decisiones para el cumplimiento de determinadas metas. La norma o protocolo, en cambio, se toma o se deja, como una autopista, limitando al usuario en la adecuacin de las acciones a cada caso en particular. Esto le da a la GPC el valor agregado de considerar la singularidad del proceso de atencin, y de sus actores: el paciente y el mdico, preservndose la autonoma de ambos.

13

Cules son los beneficios de utilizar GPC para la toma de decisiones? Contemplan al mdico, al paciente y a la familia Se piensan como un eslabn del sistema de salud ya que: Apuntan a optimizar los recursos, pretenden mejorar la salud de la poblacin, mejorando los procesos de atencin clnica y sanitaria, y disminuyendo la morbimortalidad Apunta a facilitar la toma de decisiones de los profesionales Incrementa la autonoma del paciente en el cuidado de la salud Brinda un respaldo cientfico y metodolgico para las acciones del equipo de salud. Disminuye la variabilidad no justificada de la prctica La variabilidad es la diferencia en la conducta de los profesionales ante un mismo problema de salud. La variabilidad puede estar justificada o no justificada. Est justificada cuando se adapta a las necesidades de cada caso particular. La variabilidad no justificada se refiere a las diferencias en el manejo de los pacientes por decisiones mdicas inadecuadas. En este caso, la variabilidad se relaciona con los diferentes perfiles profesionales, la fuente de consulta que se utiliza, la posibilidad de actualizacin, la impronta que da la experiencia. La implementacion de una GPC a nivel nacional pretende evitar la inequidad de acceso a una atencin de buena calidad.

Lgica de Riesgo Cardiovascular global. Existe evidencia creciente que recomienda priorizar la prevencin cardiovascular en aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida (prevencin secundaria) y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 aos. Desde este enfoque los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no deben tratarse cada uno por separado sino que el paquete de intervenciones debe adecuarse al riesgo que involucra la combinacin de estos. La aproximacin a la prevencin desde esta lgica se conoce como estimacin del Riesgo Cardiovascular Global. As entonces la presencia de varios factores de riesgo en pequea magnitud puede determinar un riesgo igual o mayor que uno solo en gran medida. El principal objetivo de la implementacin de esta gua es la estratificacin de la poblacin blanco para adecuar las intervenciones segn estrato de riesgo, haciendo foco en la deteccin y abordaje de las personas con riesgo alto y muy alto que con frecuencia se encuentran subtratadas. La estratificaciones de seguimiento tienen la finalidad de validar el plan teraputico en caso haber logrado reducir el RCVG o corregirlo de no alcanzar

14

las metas. aplicadas.

La reduccin del RCVG no habilita a discontinuar las medidas

Las tablas para la estimacin del riesgo global son de fcil comprensin por lo que a su vez resulta til como herramienta didctica para que el paciente reconozca su situacin y pueda visualizar como disminuira su riesgo de adherir a ciertos cambios. Si bien existen otros scores para la estimacin del RCVG, esta gua tiene la ventaja de contener tablas de prediccin elaboradas por la OMS/ISH para la regin B, y haber sido adaptada para la Argentina. La adaptacin de GPC tiene la ventaja por sobre el uso de guas internacionales, de formular las recomendaciones teniendo en cuenta las caractersticas de la poblacin blanco y la aplicabilidad de las mismas en el contexto local. El proceso de adaptacin fue llevado a cabo por la Direccin de Promocin de la Salud y Control de ECNT y consisti en la adecuacin transcultural, la conversin de unidades de medida, la armonizacin de las recomendaciones con otras GPC del Ministerio de Salud de la Nacin y el consenso y aval de sociedades cientficas. El diagnstico de Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial o enfermedades cardiovasculares pueden servir como puntos de acceso para el uso de la gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular. Conjunto de recomendaciones, desarrolladas de forma sistemtica y basadas en la mejor evidencia cientfica, cuyo propsito es facilitar a mdicos y a pacientes a tomar decisiones.

OPCIN A: Tcnica: Concordar y discordar Descripcin de la tcnica: consiste en una serie de afirmaciones cuestionables que el participante debe, primero, aceptar o rechazar en forma individual, luego poner a consideracin del grupo hasta ser aceptadas o rechazadas por consenso. Material: Fotocopias con las frases Preparacin de la Tcnica: El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilizacin de esta tcnica. Si desea promover la discusin y adems pretende que los participantes profundicen un tema, deber escribir afirmaciones sobre distintos aspectos del mismo tema, procurando que constituyan expresiones categricas que generen aceptacin o rechazo en el grupo.

15

No es conveniente que las frases sean formuladas a modo de preguntas, el nmero de frases est relacionado con el tiempo de que se disponga para la discusin, no conviene que sean ms de diez, ya que el ejercicio se prolongo y se torna tedioso. Es necesario imprimir tantas copias como participantes haya.

Desarrollo: Se le entrega a cada participante la hoja con las frases para concordar y discordar y la siguiente instruccin: Lea con atencin cada una de las

frases y ponga un SI delante de las que acepta y un NO delante de la que rechaza. Este trabajo es individual.
Cuando los participantes han terminado esta etapa, se organizan pequeos grupos (no mas de seis participantes) para discutir y ponerse de acuerdo sobre las frases que aceptan o rechazan. Se indica que el acuerdo o rechazo no debe ser por votacin, sino que deben llegar al consenso a travs del dilogo y la discusin en un tiempo aproximado de media hora. Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada grupo un representante que sea el mejor vocero de las decisiones tomadas. Se organiza seguidamente un plenario, en el que cada uno de los representantes de los grupos deber exponer su postura y defender con argumentos vlidos los motivos que los llevaron a concordar o discordar en relacin con cada frase. Lo que se procura en esta etapa es llegar a un acuerdo entre los distintos representantes, es lograr el consenso por unanimidad, si es posible, a travs de la argumentacin. Es necesario para el mejor desenvolvimiento de la discusin, que alguno de los miembros cumpla el rol de coordinador. Al finalizar se presentar el PPT correspondiente al momento 3 para afianzar los conceptos trabajados

FRASES - Una Gua de Prctica Clnica (GPC) se elabora en base a la opinin de expertos en el tema. - La prctica asistencial basada en la experiencia del profesional es suficiente para garantizar la calidad de atencin. - Una GPC desarrollada localmente no tiene ventajas sobre una GPC internacional, si ambas son de buena calidad. - La estratificacin de pacientes desde el enfoque de riesgo cardiovascular global optimiza la utilizacin de los recursos.

16

- La persona con DMT2 debe ser asistida preferentemente en el 2 nivel de atencin. - En el contexto actual de la unidad sanitaria es imposible aplicar una gua de riesgo cardiovascular.

Duracin: 60 minutos

OPCIN B: Tcnica: Cadena de Asociaciones Descripcin de la tcnica: permite analizar las diferentes interpretaciones que hay sobre un determinado concepto a partir de las experiencias de los participantes. Duracin: 60

Material: Listado con palabras clave Afiche Marcadores Preparacin de la Tcnica: El coordinador preparara el listado con palabras clave que permitan a los subgrupos poder definir los conceptos a trabajar. Desarrollo: Se divide a los participantes en cuatro subgrupos. Se les entrega a cada a cada subgrupo el listado con las palabras clave ( todos reciben las mismas palabras), un afiche y un marcador. Consigna: Elaboren frases asociando las palabras dadas en las tarjetas con

los conceptos de GPC y Riesgo Cardiovascular Global, escriban lo trabajado en el afiche


Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un

representante que cuente lo trabajado.


Plenario: Se presentan los afiche y se explica cmo es que llegaron a esa

asociacin, qu palabras agregaron y cules no utilizaron y por qu?


Al finalizar se presentar el PPT correspondiente al momento 3 para

afianzar los conceptos trabajados

17

Palabras clave: Afirmaciones Alto riesgo Atencin Autonoma Costo Criterio Cuidado Decisiones Enfoque de riesgo Evidencia Cientfica Estratificar Factor de riesgo Familia Herramienta Instrucciones Mdico Mejorar Morbimortalidad Participacin Persona/Paciente Poblacin Prevencin Primer Nivel de Atencin Recomendaciones Responsabilidad Resultado Salud Subestimar Toma de decisiones Variabilidad de la prctica

18

Momento 4: Sensibilizacin respecto de los instrumentos. Resolucin de Situaciones Clnicas Con esta actividad se busca que los capacitadores se familiaricen con las GPC y el Kit de herramientas, identificando obstculos y facilitadores para su implementacin. MARCO DE REFERENCIA: HCOP La Historia Clnica constituye el principal elemento del sistema de registro de la atencin brindada por parte del equipo de salud a cada una de las personas de la poblacin a cargo de un centro asistencial. All se consignan los datos de una persona en relacin al proceso saludenfermedad-atencin. Su utilizacin es fundamental para el seguimiento longitudinal de las personas bajo cuidado pero se vuelve imprescindible en el caso de personas con enfermedades crnicas. Por otro lado, la manera en que se registran esos datos es tan diversa, que puede dificultar la investigacin, la comunicacin y el trabajo del equipo de salud. Si los datos consignados en la historia clnica son incompletos, dispersos, no se hallan rpida y fcilmente, o no brindan la informacin necesaria; pueden dar como resultado la toma de una decisin incorrecta, disminuyendo la efectividad de la intervencin. De esto se desprende la necesidad de sistematizar los registros a travs de un modelo de historia clnica unificada para la atencin ambulatoria de personas con enfermedades crnicas Hoja de seguimiento Con el objeto de mejorar el cuidado de las personas con enfermedades crnicas, se han desarrollado varias herramientas, que apuntan a diferentes instancias del proceso salud-enfermedad-atencin. Una de estas herramientas es la Tabla de Seguimiento de la Persona con Diabetes y otros Factores de Riesgo Cardiovascular. La importancia de dicha tabla radica por un lado, en que agiliza la informacin respecto al estado de los controles de la persona, ya que en ella se consignan las intervenciones realizadas al tiempo que funciona como recordatorio de las intervenciones recomendadas en la poblacin destinataria. Libreta de cuidados del paciente con diabetes y otros factores de riesgo La falta de adherencia afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes a quienes se les prescribe un frmaco, y el porcentaje es an mayor si se prescriben medidas no farmacolgicas. Por este motivo la falta de adherencia 19

constituye uno de los principales obstculos para alcanzar metas teraputicas en personas con enfermedades crnicas. A su vez, ms del 90% de los cuidados que deben recibir estos pacientes, son autoimpartidos, por lo que se requiere su participacin activa. Con este objetivo se desarroll la libreta de cuidados del paciente con diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. La misma debe permanecer en poder del paciente y ser exigida por los diferentes profesionales de los distintos niveles de atencin. De esta manera se intenta facilitar la continuidad en los cuidados, mejorar la comunicacin y la articulacin entre los diferentes actores.

Tcnica: Situaciones clnicas Descripcin de la tcnica: permite a partir de la resolucin de las situaciones clnicas familiarizarse con un tema. Duracin: 120 minutos Materiales: - Fotocopias con las situaciones clnicas - GPC - Birome - Papel Preparacin de la tcnica: El coordinador prepara las situaciones clnicas detallando en cada caso el estado de salud de cada integrante. Los casos presentados deben permitir en lo posible la aplicacin de la totalidad de las recomendaciones de mayor importancia (relevancia y aplicabilidad) contenidas en las guas. Desarrollo:

Presentacin del material(PPT momento 4): GUIA DE PRACTICA CLNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atencin, GUA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR y KIT de HERRAMIENTAS. Se describe la estructura y organizacin de los contenidos para facilitar su utilizacin. (Ej: La gua de bolsillo fue elaborada para aplicar en personas con Diabetes Mellitus, HTA o ECV establecida. Consta de dos partes o secciones: Parte I Prevencin Primaria, Parte II Prevencin secundaria...)

20

Presentacin las situaciones clnicas para resolver entre todos los presentes. Se dividen a los participantes en cuatro grupos. Se le entrega a cada subgrupo las situaciones clnicas a analizar, las guas y el kit de Herramientas y la siguiente consigna: Lean

atentamente el caso y apliquen las GPC.

Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un representante que presente la resolucin de las situaciones clnicas. Plenario: Se trabajar los obstculos y facilitadores surgidos en la aplicabilidad de las recomendaciones de las guas. De ser necesario y pedido por los participantes se presentarn mas situaciones clnicas para resolver entre todos los participantes.

Tcnica: Role playing Descripcin de la tcnica: permite vivenciar una situacin determinada a partir de su representacin. Duracin: 40 minutos Materiales: - Kit de Herramientas - Birome - Papel

Preparacin de la tcnica: el coordinador elegir una situacin a representar, que le permita trabajar el tema elegido. Desarrollo: Se piden dos voluntarios , se les indica el nombre de un integrantes de la familia con la siguiente consigna armen un role play en el cual

se utilice el kit de herramientas (hoja de monitoreo y libreta de cuidados)


Se realiza la representacin. Plenario: Se trabaja con todo el grupo los obstculos y facilitadores surgidos en la utilizacin del kit de herramientas.

21

CASO A:

Familia Rodrguez

Jos X
Fallecido de muerte sbita a los 50 aos

Ana

78

Ins

50

46 Pedro

Juan 54

31

30
Oscar

26

16

Pa Marcos

La familia Rodrguez vive en zona urbana a 3 km del Centro de Salud desde hace un ao. La casa es de material, tiene dos habitaciones, una cocinacomedor, bao afuera, completo. Pozo ciego. Calefaccin a kerosn. Ins concurre al centro de salud a llevar a su hijo Marcos por presentar fiebre. En la sala de espera se detiene a mirar un afiche que habla sobre la importancia de calcular el riesgo cardiovascular. Le parece que a su marido, que es hipertenso, no le da bien y decide consultar. La enfermera le plantea que para hacer una evaluacin correcta, debe concurrir Juan. Ins:- Juan no va a venir, si ni toma las pastillas. El dice que no tiene tiempo,

que hay que venir temprano a hacer la cola y si l no trabaja... en casa no se come
La enfermera le cuenta que ahora hay turnos programados para las personas con enfermedades crnicas y que en cada consulta le entregan medicamentos para tres meses. Tambin le ofrece la visita del agente sanitario para invitarlo a consultar.

Consigna: Aplique las recomendaciones de la gua de RCVG y DMT2 para el primer nivel de atencin, segn corresponda.

22

A continuacin se presentan los datos clnicos relevantes de cada miembros de la familia. INS 50 aos, ama de casa. Acompaa a su marido a la consulta y aprovecha la oportunidad para hacer un control. Asintomtica. Se manifiesta preocupada por su hijo menor, Marcos que segn refiere Se la pasa todo el da en la calle y por su marido que no toma los medicamentos. Antecedentes: Fuma 3-5 cigarrillos por da. No consume alcohol. Refiere no presentar antecedentes patolgicos relevantes. No practica actividad fsica. Frmacos: Alprazolam 1 mg para dormir que le prescribieron hace ms de 10 aos, cuando muri su padre. Examen Fsico: TA: 160/80 mm Hg, medidas en dos oportunidades. Peso: 76 kg. Talla: 1,62 m. CC: 81 cm. Varices en MMII. Godet + premaleolar a predominio derecho. Ultimo laboratorio (hace dos aos): Colesterol 270 mg%. Triglicridos 210 mg%. Glucemia 100 mg%. HDL: 35 mg%. Informacin adicional: Consignas

A simple vista:
a) Qu riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto? b) Qu factores de riesgo cardiovascular afectan a Ins?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


c) Calcule cul es el RCVG de Ins? d) Qu intervenciones se adecuan a esta paciente en relacin a su riesgo? e) Cuando citara a la paciente para recalcular su RCVG?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 1 de la gua de DMT2: DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA
f) Qu estudios le solicitara? Qu recomendacin avala el rastreo de DM en Ins?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 2 de la gua de DMT2: PREVENCIN PRIMARIA. EL PAPEL DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA.
g) Qu le indicara a Ins?

Volviendo a la GPC de Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares:


h) Qu factores de riesgo podran aumentar el riesgo CV de Ins, que no fueron considerados al estratificarla?

23

JUAN Ins convence a Juan de concurrir al menos a una consulta. De ella surgen los siguientes datos: Juan tiene 54 aos y trabaja de albail. Antecedentes: No fuma. Consume a 1 litro de vino con la cena. HTA de 5 aos de evolucin. Utiliza bicicleta como medio de transporte. Recorre alrededor de 10 km por da. Frmacos: Le han indicado Enalapril 20 mg/da que no toma desde hace 1 ao. Examen Fsico: se destaca TA: 170/100 mmHg. 2do control: 170/90 mmHg. Peso: 80 kg. Talla: 1,79 m. CC: 85 cm. No aparenta tener dao clnico de rgano blanco. Sin embargo refiere que se ha tomado la TA en la farmacia en tres oportunidades y nunca le dio tanto. Refiere valores de 160/90, 150/100 y 145/95. ltimo laboratorio: Le solicita estudios que arrojan los siguientes resultados: Colesterol 150 mg%. Triglicridos 70 mg%. Glucemia 90 mg%. HDL: 55 mg%. a) Qu factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan?

A simple vista:
b) Qu riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


c) Qu tendra en cuenta para estratificar a este paciente? d) Qu riesgo obtiene luego de estratificarlo? e) Coincide con el riesgo a simple vista?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 1 de la Gua de DMT2: DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA
f) Qu recomendacin avala el rastreo de DM en Juan? g) Qu intervenciones realizara de acuerdo al RCVG de Juan? h) Qu ocurrira si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma sostenida y tomando la medicacin? i) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Ins (su esposa) qu conclusin saca?

OSCAR 30 aos. Trabaj por 6 aos en una fbrica de neumticos de la que fue despedido hace 1 ao por reduccin de personal. Actualmente subocupado (changas que le consigue su padre)

24

Antecedentes : No fuma. Consume 1 a 2 litro de cerveza los viernes y sbado. Asma en la infancia. Hipercolesterolemia (refiere valores de colesterol entre 240-260 mg%). No practica actividad fsica. Frmacos: No consume frmacos Examen fsico: TA: 120/70 mm Hg. Peso: 96 kg. Talla: 1.75. C.C.: 108 cm. FR: 24 /minuto. BEAB. Sibilancias bilaterales.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


a) Estratificara a este paciente? b) Qu prescripciones realizara?

Dirjase a la seccin 1 de la gua de DMT2 DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas:
c) El mdico solicit dosaje de glucemia central en ayunas En cul/cules recomendaciones estima que se bas? d) Si el resultado fuera 130 mg %, qu estudios solicitara? Justifique

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
e) Si arribara al diagnstico de DMT2, cmo prescribira en forma prctica el consumo diario de sal segn las recomendaciones del apartado alimentacin adecuada?.

Dirjase a la seccin 4 de la gua de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las recomendaciones 43 a 48:
f) Cules seran las metas teraputicas de control glucmico y TA? g) Con qu drogas y a que dosis iniciara tratamiento teniendo en cuenta las recomendaciones 50 a 58?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV Y las recomendaciones de la SECCION 5: COMORBILIDAD de la GPC de DMT2 :
h) Prescribira a este paciente antiagregantes plaquetarios?

Dirjase a la SECCION 5: COMORBILIDAD y responda:


i) Qu le aconsejara a este paciente segn las recomendaciones 81-82?

Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesin de rgano blanco:


j) Cmo evaluara las complicaciones macrovasculares? 25

Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2:


k) Qu interconsultas realizara en este paciente? l) Segn el apartado Prevencin y tratamiento del pie diabtico y la tabla de seguimiento como y con qu periodicidad examinara los miembros inferiores a Oscar?

Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2::


m) Que estudios complementarios solicitara y con que frecuencia?

PEDRO Antecedentes: Pedro tiene 46 aos. Tanto su madre como su padre y la abuela materna tienen antecedentes de DMT2. Padece DMT2 e HTA que se diagnostic hace 2 aos. Fue medicado en ese momento con dieta y metformina que suspendi cuando se normalizaron los valores de glucemia. No fuma. Alcohol: 400 ml/da. Trae libreta de cuidados que le abrieron en el centro de salud en el que anteriormente se controlaba. Examen fsico: TA: 155/80 mmHg, Peso:106,5 Kg, Talla: 1,80m CC: 110cm.

Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2 y los datos de la libreta de cuidados:
a) Qu exmenes complementarios le parece necesario pedir en esta oportunidad? Dos semanas despus el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


Cul es el RCVG? Qu prescripciones realizara? Si el ndice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g Cambiara el RCVG?

26

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
b) De acuerdo a sugerencias prcticas del plan alimentario, cmo le indicara preparar las pastas y con que objetivo? qu otras sugerencias consignadas en el mismo apartado hara para logra el mismo objetivo? .

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
c) Con que tema iniciara la educacin diabetolgica en este paciente? d) Qu otros tems cree necesario ir abordando en detalle durante las siguientes consultas?

Dirjase a la seccin 4, TRATAMIENTO FARMACOLGICO, de la gua de DMT2 y responda:


e) Qu tratamiento indicara para el control glucmico? f) Cules son las metas teraputicas que deben alcanzarse para prevenir las complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad?

Dirjase a la seccin 5 COMORBILIDAD de la Gua de DMT2


g) Mantendra la prescripcin de AAS? h) Debera modificar el tratamiento antihipertensivo?

Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesin de rgano blanco:


l) Como realizara, con que objetivo y con que frecuencia el examen completo de los pies?

ANA Muy contenta con Ud. por la atencin brindada a ella y a su familia, Ins decide llevar a control a su mama, Ana, de 78 aos, porque hace mucho que no se hace un chequeo. Antecedentes: Ana es hipertensa, tiene antecedentes de ACV hace 6 aos con secuela de paresia braquial derecha 2/6. No fuma, sale a caminar 3 veces por semana 40 como le haba dicho su medico despus del ACV, come sin sal. Frmacos: Esta medicada con Enalapril 10 mg/d desde el ACV.

27

Examen fsico: Peso 82 kg; Altura: 1,59 Mts (IMC 32), CA 96 cm. TA 123/78. FC 70 x; Pulsos perifricos + simtricos; Auscultacin cardiaca normal; paresia braquial derecha 2/6.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 1 de la GPC de DMT2: DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA determine
a) Ana cumplira criterios para rastreo de Diabetes?

Utilice la Libreta de Cuidados del Paciente con Diabetes y otros FRCV y conteste
b) Qu exmenes complementarios solicitara ?

Considere Gua de Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 2, Manejo de las personas con cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatia perifrica establecidas (prevencin secundaria y responda las siguientes preguntas
c) d) e) f) Agregara o suprimira algn frmaco a esta paciente? Hara alguna modificacin respecto a la Actividad Fsica? Cules son las metas de TA y colesterol? Cuando la citara nuevamente a control?

CASO B: Julio- Bartolom JULIO Concurre a la consulta Julio, trabajador rural de 61 aos para un control de salud. Estuvo en seguimiento los ltimos cinco aos por otro mdico del centro de salud y decidi cambiar. Me dijo que mientras hiciera lo que quisiera, no

regresara. Me enoj y no volv.


En la consulta surge adherencia deficiente al tratamiento y seguimiento de la enfermedad, excepto para la actividad fsica, que cumple a diario. (tareas rurales). Suspendi la toma de medicacin hace ms de un ao. Refiere que est con muchas ganas de dejar de fumar pero no sabe como hacer. Examen fsico Peso: 76 Kgs Altura: 1,82 TA: 165/90 FC: 80 x. Auscultacin cardiaca normal.. Laboratorio: Glucemia 205 mg/dL, HbA1c 8,3%, Colesterol Total 183 mg/dL, HDL 38, LDL 113, TG 160 , Creatinina 1,10 mg/dL, ndice microalbuminuria/creatininuria 40 mg/g -. Considerando la Gua de Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 1: Estimacin y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo que no han presentado sntomas de ECV (prevencin primaria) responda las siguientes preguntas

28

a) b) c) d) e)

Cul es el riesgo cardiovascular global de este paciente? Cul sera su primera intervencin? Prescribira a este paciente antiagregantes plaquetarios? Qu otras prescripciones no farmacolgicas realizara? Cuando lo citara nuevamente para recalcular su RCVG?

Teniendo en cuenta la Gua rpida de DMT2


g) Cules son las metas teraputicas para esta persona? f) En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra? h) Qu frmaco antihipertensivo elegira en este paciente y porqu? i) Qu parmetros clnicos controlara en forma anual? j) Qu parmetros clnicos controlara cada 3 meses? k) Qu exmenes complementarios solicitara en forma anual? l) Qu exmenes solicitara cada 3 meses? m) Cmo abordara la adherencia deficiente?

BARTOLOME Concurre a la consulta Bartolom de 57 aos, acompaado de su esposa. Viene muy preocupado porque tiene colesterol altsimo y eso es muy riesgoso para su corazn. El siempre se hace chequeos y nunca haba estado tan alto. Adems refiere tener un bulto en la espalda que le dijeron que era tambin por el colesterol. No fumo nunca. No desayuna, generalmente pasa de largo el almuerzo. En horario de la siesta toma mate con biscochitos de grasa, y a la noche s, llega hambriento a casa y come de todo. Toma 1L de cerveza por noche. Afirma que realiza actividad fsica, ya que juega siempre el partidito de futbol todos los sbados, casados contra solteros. De joven fue un gran jugador de futbol, y nunca dejo de jugar. Es casado, tiene 4 hijos y 4 nietos. Trabaja como mecnico. El padre tiene prstata y la madre colesterol y presin alta Refiere no tomar medicamentos, solamente 1 aspirineta por da, porque previene 1 cada 3 infartos, y no quiero que me pase nada Pesa 80 kg. Mide 1,67 Mts. TA 150/82. FC 76 lat x Permetro Abdominal 108 cm. Anlisis de laboratorio (datos de inters): Glucemia 98 mg/dL, Colesterol Total 288 mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 202, TG 230 mg/dL.

Considerando la Gua de Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 1: Estimacin y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo que no han presentado sntomas de ECV (prevencin primaria) responda las siguientes preguntas
29

a) b) c) d) e)

Determine el RCVG de Bartolom Cules son las metas teraputicas en este seor? Qu medidas farmacolgicas debe tomar con Bartolom? Qu indicaciones no farmacolgicas le prescribir ? Cundo lo citara nuevamente para calcular su RCVG?

Momento 5: A modo de cierre

En esta actividad se destacar la importancia de conocer y trabajar las barreras para la implementacin de GPC. Para ello se retomarn todas las surgidas a lo largo del encuentro. Dentro de las intervenciones ajustadas a cada realidad local, es necesario identificar cules son las barreras encontradas al abordar las directrices de la GPC y disear un plan para superarlas. Las barreras y facilitadores pueden definirse como aquellos factores que impiden o facilitan, total o parcialmente, la implementacin del cambio en la prctica profesional, que en el caso en las GPC se manifiesta en adherencia, o falta de adherencia a sus recomendaciones.1 Para que una persona siga una recomendacin, debe: en primer lugar conocer su existencia, luego estar de acuerdo con ella y por ltimo tener la habilidad para aplicarla. Cada vez es ms evidente que la implantacin de una GPC debiera estar precedida de un diagnstico de las barreras que pueden encontrarse y de las estrategias tiles para resolverlas. Existen diferentes clasificaciones de barreras y facilitadores. En este documento, se propone clasificar las barreras en aquella relacionadas con el equipo de salud, el contexto social, el contexto organizativo y factores relacionados a las propias guas de prctica clnica. Dentro de las barreras relacionadas con el equipo se encuentran: el perfil profesional, el hbito de utilizar GPC, la credibilidad de la autora de la GPC, el conocimiento, la habilidad y el tiempo para aplicar las recomendaciones, la motivacin, etc. Los factores del contexto social se refieren a las caractersticas y expectativas de los pacientes, sus familias; y la opinin de los colegas y el resto de los integrantes del equipo.
1 Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud- de Prctica Clnica en el SNS.

30

Los factores del contexto organizativo se refieren a las capacidades que los servicios deben tener tanto en la organizacin de los procesos de atencin como en la disponibilidad de materiales. Tambin hace referencia a factores econmicos que pueden favorecer u obstaculizar la implementacin de la GPC. Dentro de los factores relacionados con la propia GPC se encuentran: textos incmodos, extensos o de manejo difcil, frases o expresiones ambiguas, ausencia de glosario, diseo poco atractivo, etc

Tcnica: Lluvia de ideas Descripcin de la tcnica: consiste en que cada participante diga una idea en relacin al tema abordado, las cuales se escriben en el pizarrn/ afiche en columnas, de acuerdo a la clasificacin previa realizada por el coordinador. Duracin: 40 min. Materiales: - Pizarra/ pizarrn o afiche - Tiza/ Marcador - Borrador o cinta adhesiva Preparacin de la tcnica: El coordinador armar previamente categoras para clasificar las ideas aportadas por los participantes (ejemplo de categoras: conocimiento/ desconocimiento, necesidad de adaptacin a caractersticas y recursos locales, motivacin desmotivacin del equipo, existencia- inexistencia de registro clnico unificado, obstculos estructurales, etc). Desarrollo: Se les pide a los participantes que nombren las barreras/ obstculos surgidos a lo largo del taller en relacin al tema trabajado. Se anotan cada idea en el pizarrn/afiche teniendo en cuenta la clasificacin previamente preparada. Al finalizar esta etapa el coordinador presenta un resumen de las barreras surgidas en la implementacin de las GPC, resaltando la importancia de trabajarlas en la capacitacin para lograr una implementacin efectiva de las mismas.

31

Parte III Evaluacin del Encuentro

OPCION A:

Tcnica: Encuesta de Satisfaccin

Lugar y fecha:

Las respuestas son annimas y confidenciales. Su finalidad es evaluar el Taller y realizar los ajustes necesarios para mejorar su calidad.

Evale utilizando la siguiente escala: MB = muy bueno; B = bueno; R = regular ; M = malo Dimensiones Contenidos de la actividad Nivel de cumplimiento de los objetivos propuestos Calidad del material utilizado Dinmica utilizada Material entregado Puntaj e Observaciones

La capacitacin recibida, en qu medida le brind herramientas aplicables a su actividad como capacitador? Marque con una cruz -Mucho -Poco -Nada Comentarios y Sugerencias: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 32

..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ............................................................

OPCION B Tcnica: Escala valorativa

A continuacin te presentamos una escala en la que debes marcar con una (X) tu nivel de satisfaccin con el Taller de Capacitacin sobre Guas de Prctica Clnica. Tus criterios nos pueden ser de gran utilidad. Slo debes marcar una opcin y cualquiera que ella sea, debes explicar por qu? Gracias por anticipado.

1. Totalmente satisfecho ______ 2. En gran parte satisfecho_____ 3. Medianamente satisfecho_____ 4. Muy poco satisfecho______ 5. Totalmente insatisfecho______

Por qu: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .................................................................................................................... Sugerencias para mejorar los encuentros en relacin: Objetivos propuestos:................................................................................... ................................................................................................................... A la dinmica:.............................................................................................. ................................................................................................................... Tiempos dedicados a cada actividad: ............................................................. .................................................................................................................... Contenidos desarrollados:............................................................................. .................................................................................................................... 33

Otras sugerencias:....................................................................................... ....................................................................................................................

34

Parte IV Capacitacin en Servicio Como estrategia de capacitacin se adhiere al enfoque de educacin permanente en servicio, incorporando el proceso de enseanza- aprendizaje en las prcticas de trabajo en su contexto real. Desde este enfoque proponemos la replica del taller en el propio espacio de trabajo a partir de cuatro encuentros semanales de una hora y media de duracin donde el equipo de salud puede reunirse para reflexionar sobre la calidad de las prcticas clnicas. Se comprende que la mera publicacin y difusin de las GPC no garantiza su utilizacin en la prctica, y que es necesario facilitar el camino para la implantacin de las recomendaciones de las GPC en los servicios de salud. En el marco de la educacin permanente en servicio se piensa al lugar de trabajo como espacio de aprendizaje; en el abordaje del proceso de enseanzaaprendizaje se puede recurrir a varios modelos, entre ellos el de transmisin y el de adiestramiento que generalmente ubican al sujeto como pasivo y receptivo frente a un docente que sabe y transmite contenidos. En algunas concepciones de salud y dispositivos propuestos para el aprendizaje, se piensa a la persona que aprende distanciada de su mbito laboral y las capacitaciones quedan divorciadas de las necesidades reales de aprendizaje. Por el contrario, la pedagoga de la problematizacin propone pensar en: -sujetos activos, enmarcados por los contextos reales de sus practicas. -un aprendizaje en los lugares de trabajo. Desde esta nueva estrategia, la capacitacin se inserta en las prcticas de trabajo. - Por qu pedagoga de la problematizacin? La pedagoga de la problematizacin (Davini, M.C.) es frtil para la transformacin del trabajo y las instituciones, porque permite construir nuevos conocimientos desde la participacin; en la definicin de los problemas integra lo individual a lo grupal, institucional y social. Funciona articulando lo intelectual y lo afectivo y se orienta hacia el desarrollo de la conciencia de grupo en el equipo. El lugar desde donde se parte es la indagacin de la prctica considerada como accin humana y profesional, enmarcada por un contexto social e institucional.

35

Davini destaca que el pensar la practica no debe ser un acto individual sino colectivo. El co- pensar cooperativizante y la discusin solidaria lleva a detectar los problemas del equipo de trabajo. El equipo identifica los problemas y luego se avanza en la bsqueda de informacin para comprenderlos (reflexin terica). De esta forma, la prctica no queda divorciada de la teora sino que esta ltima ilumina los problemas prcticos detectados por el equipo. Mediante esta reflexin terica se elaboran hiptesis de solucin al problema. Se logra as una relacin estrecha entre prctica- teora y modificacin de la realidad: Los momentos de la problematizacin son: -Reflexin sobre la prctica -Identificacin de los problemas -Teorizacin -Hiptesis de solucin -Prctica transformadora. La problematizacin como estrategia, permite un acercamiento paulatino hacia la comprensin de conceptos ms complejos, y permite la inclusin de diversas tcnicas, por ej: se pueden emplear tcnicas ldicas para la expresin grfica de nociones tericas, y construir otras nociones a partir de la diversidad de representaciones contenidas en el equipo de salud. PROPUESTA DE TRABAJO Cabe destacar que este espacio de problematizacin y produccin conjunta de conocimiento a partir de la prctica puede requerir, de acuerdo a cada dinmica grupal, ms encuentros que los propuestos. El marco de referencia a utilizar en este espacio es el mismo que en el Taller de sensibilizacin. Primer Encuentro: Encuadre- Diagnstico de la situacin local Se presenta el encuadre de la actividad: se expone la experiencia del Taller de Implementacin para Capacitadores, la estrategia de rplica,

36

los propsitos y objetivos. Se encuadra la forma de trabajo propuesta para esta experiencia de capacitacin en servicio. Se presentan y entregan las GPC Se realiza un diagnstico de la situacin local, del propio lugar de trabajo en lo referido al desempeo del sistema de salud en el cuidado de las enfermedades crnicas como marco para la reorganizacin de los servicios y el diseo del proyecto de implementacin de las GPC. Se sugiere para este espacio la utilizacin de la tcnica lluvia de ideas o una encuesta con un listado estandarizado de preguntas a completar individualmente para luego compartir con todo el equipo. Al final del encuentro se entrega a cada integrante del equipo de salud la lista de frases del tercer momento del taller, opcin A, tcnica: Concordar y discordar. Consigna: para el prximo encuentro lea cada

una de las frases con atencin y ponga un Si delante de la que acepta y un No delante de la que rechaza. Busque y lea informacin sobre el tema, fundamente su respuesta. Este trabajo es individual.

Segundo Encuentro: Uso e implementacin de las GPC- Lgica de Riesgo Global Se discuten cada frase de acuerdo a lo que contest y fundament cada integrante del equipo de salud, intentado llegar a un consenso. Entre todos realizan una sntesis de los aspectos trabajados.

Tercer Encuentro: Familiarizacin de las GPC - Resolucin de Situaciones clnicas Se presentan las GPC y el kit de herramientas. Se describe la estructura y organizacin de los contenidos para facilitar su utilizacin. Se presentan situacin clnicas para resolver en forma individual o de a dos ( esto depende de la cantidad de integrantes del equipo de salud). A partir de la resolucin de los mismos se trabaja los obstculos y facilitadores en la implementacin.

Cuarto Encuentro: Identificacin de barreras y facilitadores- Proyecto de implementacin Se enumeran las barreras y facilitadores identificados en el propio lugar de trabajo para la implementacin de las GPC. Se sugiere el uso de alguna dinmica grupal para esta actividad. A partir del anlisis anterior, se disea un Proyecto de Implementacin Local.

37

Momentos- Duracin

Descripcin

Presentacin PPT

Material suplementario

Momento 1: Presentacin del Taller de Brindar un Capacitacin . encuadre para las Duracin: 10 actividades.

POWER 1

Taller de Capacitacin

Presentacin de la Direccin de Promocin y control de ENT. Propsitos y Objetivos del Taller Momento 2: Presentacin de los Presentarse entre POWER 2 participantes. Diagnstico de situacin de los participantes . Presentacin del los Servicios. Realizar breve Diag. de Cuidados de Duracin: 60 de Situacin de personas con los Servicios de enfermedades salud en relacin crnicas a la atencin de pacientes con enfermedades crnicas Momento 3: Uso e implementacin de las Conocer importancia POWER 3 GPC y la lgica del Riesgo Global. de las GPC en Concepto de GPC (Problematizacin) trminos de y Lgica de Riesgo Duracin: 60 gestin global Momento 4: Sensibilizacin sobre los instrumentos. Resolucin de Casos Clnicos. Duracin: 90 Conocer importancia clnica del uso de las GPC. Familiarizarse con uso de gua de bolsillo para estimacin de riesgo cardiovascular y kit de herramientas.

Presentar los resultados generales y provinciales de la encuesta realizada en las Jornadas de noviembre de 2009.

POWER 4
Presentacin GPC de RVCG y Diabetes Mellitus Tipo 2 Presentar KIT de herramientas Presentacin de Situaciones Clnicas

Un kit para cada participante

Momento 5: A modo de cierre. Duracin: 50

Identificar las barreras en las Implementacin de guas para poder capacitar a los usuarios. Elaboracin de plan para la superacin de barreras

Evaluacin del taller.

Encuesta de satisfaccin

Total: 4 hs 30 min + Evaluacin

38

Bibliografa CEDEPO Tcnicas participativas para la educacin popular , Editorial Hvmanitas. 1989 Davini, Mara Cristina "Educacin Permanente en Salud", Serie Paltex para Ejecutores de Programas de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, N38, 1995. Fundacin GESICA. Grupo de Estudio en Investigacin Clnica en Argentina. Primer informe de Avance: Evaluacin de barreras par la implementacin de la Gua de Prevencin Cardiovascular de la OMS en Argentina. Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2007/02-02. Kopitowski K, Terrasa S. Riesgo vascular global (primera parte). Evidencia en Atencin Primaria. Vol 6 No5. Sept-Octubre de 2003. Pag 152. Nov. 2003 Medaura, Olga; Monfarrell de Lafalla, Alicia Tcnicas Grupales y Aprendizaje Afectivo- Hacia un cambio de actitudes . Editorial Hvmanitas. 1992 Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin. Capacitacin en Guas de Prctica Clnica Direccin de Calidad de los Servicios de Salud. Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Academia Nacional de medicina Instituto de investigaciones Epidemiolgicas Gua para la adaptacin de Guas de Prctica Clnica, Buenos Aires. 2007 Secretaria de Salud- Direccin General de Salud Reproductiva- Mxico D.F. Taller de Sensibilizacin Gua Didctica. 2002 The expanded Chronic Care Model: An integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale M, Salivaras S.

39

ANEXO: SITUACIONES CLNICAS- RESPUESTAS

Respuestas Casos Clnicos Ins

A simple vista:
i) Qu riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto? Probable: moderado. j) Qu factores de riesgo cardiovascular afectan a Ins? HTA, dislipemia, sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares de evento cardiovascular.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


k) Calcule cul es el RCVG de Ins? Muy Alto. l) Qu intervenciones se adecuan a esta paciente en relacin a su riesgo? Reducir la ingesta de grasas y sal, aumentar las frutas y verduras, iniciar actividad fsica, control de peso, tratamiento antihipertensivo, terapia de sustitucin con nicotina y/o bupropin, estatinas y aspirina. m) Cuando citara a la paciente para recalcular su RCVG? Entre los 3 y los 6 meses.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 1 de la gua de DMT2:


n) Qu estudios le solicitara? Glucemia en ayunas, a realizarse en laboratorio, y no por pruebas rpidas. o) Qu recomendacin avala el rastreo de DM en Ins? HTA, dislipemia, sobrepeso y edad.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 2 de la gua de DMT2:


p) Qu le indicara a Ins? Cambios en el estilo de vida o alimentacin saludable, control y mantenimiento de peso: reduccin de ingesta calrica, reduccin de grasas, aumento de fibras a ms de 40g/da o actividad fsica aerbica y regular 40

Volviendo a la GPC de Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares:


q) Qu factores de riesgo podran aumentar el riesgo CV de Ins, que no fueron considerados al estratificarla? sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares de evento cardiovascular.

Juan j) Qu factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan? HTA, consumo de alcohol

A simple vista:
k) Qu riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto? Probable: alto.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


l) Qu tendra en cuenta para estratificar a este paciente? no es diabtico, el sexo, su estatus de no fumador, la edad, el valor de TAS, el valor de colesterol total. m) Qu riesgo obtiene luego de estratificarlo? Moderado n) Coincide con el riesgo a simple vista? No

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la seccin 1 de la Gua de DMT2: DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA
o) Qu recomendacin avala el rastreo de DM en Juan? HTA, la edad p) Qu intervenciones realizara de acuerdo al RCVG de Juan? Evitar el humo de tabaco en el hogar ( por Ins que es tabaquista), Continuar con su peso adecuado, Continuar realizando actividad fsica, Reducir el consumo de alcohol, a menos de 300 ml de vino al da ( esta tomando entre 500 y 1000 ml), retomar el tratamiento antihipertensivo, reducir la sal de la dieta a menos de 1 cucharadita de t al da, aumentar fruta, verduras, cereales y legumbres a la dieta y reducir las grasas.

41

q) Qu ocurrira si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma sostenida y tomando la medicacin? No sera necesario estratificarlo, se considerara directamente de alto riesgo y requerira intervenciones intensivas del cambio del estilo de vida y tratamiento farmacolgico adecuado. r) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Ins (su esposa) qu conclusin saca? Los factores de riesgo se potencian: Varios factores de riesgo en pequeas/moderadas magnitudes pueden dar un riesgo igual o mayor que uno solo en gran magnitud.

Oscar

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


a) Estratificara a este paciente? No hasta el momento ya que no presenta HTA ni DM.

b) Qu prescripciones realizara? Las que corresponden a las personas con riesgo bajo: Cambios del estilo de vida (plan de alimentacin saludable adecuado para bajar de peso, actividad fsica)

Dirjase a la seccin 1 de la gua de DMT2 DIAGNSTICO Y DETECCIN TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas:
c) El mdico solicit dosaje de glucemia central en ayunas En cul/cules recomendaciones estima que se bas? Se recomienda realizar pesquisa en busca de DMT2 en: Personas mayores de 45 aos con IMC 30 y en personas menores de 45 aos si presentan IMC>=30 y diagnstico de HTA u otro FRCV. (B) Adultos con HTA y dislipemia. (B) La glucemia en ayunas debera ser la primer prueba a utilizar en la pesquisa de DMT2 en personas con factores de riesgo para esta enfermedad. (C/D)

d) Si el resultado fuera 130 mg %, qu estudios solicitara? Justifique Nueva glucemia en ayunas ya que es superior a 125 mg% pero solo contamos con una determinacin (Ver seccin 1: criterios diagnsticos).

42

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
e) Si arribara al diagnstico de DMT2, cmo prescribira en forma prctica el consumo diario de sal segn las recomendaciones del apartado alimentacin adecuada?. 1 cucharadita tamao t de sal de mesa por dia.

Dirjase a la seccin 4 de la gua de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las recomendaciones 43 a 48:
f) Cules seran las metas teraputicas de control glucmico y TA? Promover el control glucmico adecuado (HbA1c preferentemente cercana a los valores normales, idealmente < 7%) y el control de la presin arterial (<130/80 mmHg) como metas teraputicas para prevenir el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica; teniendo en cuenta que cualquier mejora en estos parmetros, an cuando no se logre alcanzar las metas teraputicas ideales, reduce el desarrollo y la progresin de la retinopata diabtica. (A) g) Con qu drogas y a que dosis iniciara tratamiento teniendo en cuenta las recomendaciones 50 a 58? Metformina 500 mg/da

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV Y las recomendaciones de la SECCION 5:COMORBILIDAD de la GPC de DMT2:
h) Prescribira a este paciente antiagregantes plaquetarios? No, ya que el riesgo es menor al 10%

Dirjase a la SECCION 5:COMORBILIDAD y responda:


i) Qu le aconsejara a este paciente segn las recomendaciones 81-82? Recomendar no iniciar consumo de tabaco.

Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesin de rgano blanco:


j) Cmo evaluara las complicaciones macrovasculares? Evaluar las complicaciones macrovasculares en pacientes con DMT2 en forma regular(B): Interrogar acerca de la presencia de sntomas de enfermedad macrovascular (aa) Palpar pulsos perifricos y auscultar de soplos carotdeos.(aa) 43

Realizar de un ECG de reposo a partir de los 50 aos cuando el paciente presenta al menos otro FR cardiovascular

Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento de la GPC de DMT2:

k) Qu interconsultas realizara en este paciente? Control por oftalmlogo, odontlogo y lic. en nutrici l) Segn el apartado Prevencin y tratamiento del pie diabtico y la tabla de seguimiento como y con qu periodicidad examinara los miembros inferiores a Oscar? Inspeccin de los pies cada tres meses y examen completo una vez al ao.

Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento:


m) Que estudios complementarios solicitara y con que frecuencia? Glucemia y Hb glicosilada cada tres meses. Creatininemia, perfil lipdico, indice microalbuminuria/creatininuria en muestra aislada y ECG una vez al ao

Pedro

Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2::


a) Qu le parece necesario pedir en esta oportunidad? Glucemia, Creat., HbA1c, Col.total, HDL y TG (para calcular LDL x frmula de Friedwald), TGO y TGP, Orina completa y Microalbuminuria/Creatininuria en la primera orina de la maana. Recordarle que el ayuno sea de al menos 12 hs. Dos semanas despus el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la gua para la estimacin del RCV:


b) Cul es el RCVG? Los pacientes medicados son los ms difciles de estratificar ya que el riesgo es mayor al que los valores de TA y colesterol sugieren. En este caso no solo recibe frmacos antihipertensivos sino tambin hipolipemiantes. Por lo tanto si

44

bien por los valores de TA y colesterol este paciente cae en un casillero amarillo (riesgo moderado) se trata de un paciente de riesgo algo mayor.

c) Qu prescripciones realizara? Plan de alimentacin saludable con reduccin de la ingesta total de grasas, grasas saturadas y grasas trans. Reducir la ingesta de sal a menos de un tercio, de ser posible a 5 g/da. (1 cucharada tamao t de sal de mesa). Alentar el consumo de 400 g/da de frutas y verduras, as como cereales y legumbres. Practicar al menos 30 minutos al da de Actividad fsica moderada. Reducir ingesta de alcohol (consume actualmente 4 medidas diarias). Recomendar descenso de peso combinando plan de alimentacin con actividad fsica. Recomendar no inicio de consumo de tabaco. Seguir con estatinas y aumentar la dosis si al incorporar los cambios del estilo de vida no alcanza las metas de colesterol total (<190 mg%). Incorporar aspirina. Ajustar el tratamiento farmacolgico de la HTA si luego de 4 a seis meses no alcanza la meta (Dado que se trata de un paciente con diabetes mellitus la meta de TA es <130/80 mm Hg).

d) Si el ndice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g Cambiara el RCVG? En este caso el riesgo absoluto aumentara en un 5%.

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
e) De acuerdo sugerencias prcticas del plan alimentario, cmo le indicara preparar las pastas y con que objetivo? qu otras sugerencias consignadas el el mismo apartado hara para logra el mismo objetivo? Se sugiere consumir las pastas cocidas al dente o recalentadas para que el almidn sea mas resistente a la digestin y de esa manera se absorba mas lento en el organismo. Con el mismo objetivo debe sugerirse Aumentar el consumo de fibra soluble (salvado de avena, los vegetales crudos, las frutas con piel, el arroz integral, las legumbres, frutas secas) y advertir que Un alimento se absorber mas rpido, cuanto ms procesado, triturado, o picado se encuentre.

Dirjase a la seccin 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIN Y LA EDUCACIN DIABETOLGICA. de la gua de DMT2 y responda:
f) De qu manera iniciara la educacin diabetolgica de este paciente?

45

Aspectos generales de la enfermedad, su carcter crnico ya que el paciente crey haber estado curado luego de normalizar los niveles de glucemia. g) Qu tems cree necesario ir abordando en detalle durante las siguientes consultas? Educacin alimentaria-nutricional, actividad fsica, consumo de alcohol y tabaco, cuidados del pie, prevencin de complicaciones, factores de riesgo cardiovascular.

Dirjase a la seccin 4, TRATAMIENTO FARMACOLGICO, de la gua de DMT2 y responda:


h) Qu tratamiento indicara para el control glucmico? Metformina, incremento gradual hasta llegar a 1700-2000 mg/da en 2 o mximo tolerado. dosis,

i) Cules son las metas teraputicas que deben alcanzarse para prevenir las complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad? No fumar, IMC <25, HbA1c <7%, glucemia en ayunas entre 90-130 mg%, postprandial <180 mg%, TA < 130/80 mmHg, colesterol total <190 mg%, HDL >40 mg%, TG <150 mg%.

Dirjase a la seccin 5 COMORBILIDAD de la Gua de DMT2


j) Mantendra la AAS? SI. k) Debera modificar el tratamiento antihipertensivo? S, agregar 2da droga. Podra ser enalapril.

Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesin de rgano blanco:


m) Como realizara, con que objetivo y con que frecuencia el examen completo de los pies? Inspeccin, examen de los pulsos, sensibilidad y reflejos en la evaluacin inicial y luego anual. Cada tres meses si el paciente presenta un pie de riesgo.

Ana Segn la GPC de DMT2: a) Ana cumplira criterios para rastreo de Diabetes? Si, cumple criterios de rastreo: presentar HTA y antecedentes de ACV 46

(Seccin 1: Diagnostico y deteccin temprana; grupos de riesgo ) b) Qu exmenes complementarios solicitara ? (utilizar Libreta de cuidados del paciente con Diabetes y otros factores de riesgo) Laboratorio: Glucemia 98, Colesterol T 195mg%, HDL 35, TG 140, Creatinina 1,35, Microalbuminuria -, Ionograma Na 141, K 4,2, Orina completa s/p. ECG R:sinusal FC 75 xregular; eje 30, patrn de HVI Fondo de Ojos: Retinopata No Proliferativa Optativo: Doppler vasos de cuello c) Agregara o suprimira algn frmaco a esta paciente?

Agregara AAS y estatinas.


d) Hara alguna modificacin respecto a la Actividad Fsica? Luego de felicitarla por lo que hace, le hablara del beneficio de realizarla todos los das de la semana, al menos 30 diarios continuos o no. a. Cules son las metas de TA y colesterol TA: 130/80 mmHg. Colesterol total: <152 mg/dL, LDL: <80 mg/dL reduccin del 25% del colesterol total y 30% del LDL. i. Cuando la citara nuevamente a control? Segn gua en 3-6 meses

47

CASO B: Amigos- sociedad Julio- Bartolom Julio a) Cul es el riesgo cardiovascular global de este paciente? RCVG > 30 o Riesgo muy alto b) Ofrecer tratamiento para dejar de fumar. Fijar fecha de cese. a) Prescribira a este paciente antiagregantes plaquetarios? b) Qu otras prescripciones no farmacolgicas realizara? Plan de alimentacin cardioprotector c) Cuando lo citara nuevamente para calcular su RCVG? En 3 a 6 meses Teniendo en cuenta la Gua rpida de DMT2 f) Cules son las metas teraputicas para esta persona? Dejar de fumar, mantener peso corporal,TA: <120/70 mmHg, colesterol total <100mg/dL, HDL>50 mg/dL, TG < 150 mg/dL, glucemia 90-130 mg/dL, Hb A1c < 7 % g) En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra? Etapa de determinacin. h) Qu frmaco antihipertensivo elegira en este paciente y porqu? Enalapril por presentar microalbuminuria. i) Qu parmetros clnicos controlara en forma anual? Examen fsico mcompleto, examen completo de los pies (pulsos, reflejos, sensibilidad) j) Qu parmetros clnicos controlara cada 3 meses? TA, peso e IMC, CC, inspeccin de los pies k) Qu exmenes complementarios solicitara en forma anual? Perfil lipdico, orina, microalbuminuria, creatininemia, ECG. l) Qu exmenes solicitara cada 3 meses? Glucemia, Hb A1c. m) Cmo abordara la adherencia deficiente?

48

Actitud emptica, explorar la adherencia, la dolencia y las creencias sobre el proceso salud enfermedad y la diabetes en particular con actitud emptica, utilizando preguntas abiertas y circulares con preguntas abiertas y circulares. Reformular el concepto de mal cumplimiento (Nadie hace todo bien ni todo mal. Hay conductas deseables y otras que se pueden mejorar). Connotar positivamente la concurrencia a la consulta. Evaluar la etapa del proceso de cambio, aplicar intervenciones motivacionales segn etapa, arribar a un campo comn, fijar una meta mnima, hacer gua anticipatoria de posibles recadas.

Bartolom a) Determine el RCVG de Bartolom <10%. Riesgo bajo. b) Cules son las metas teraputicas en este seor? Descenso de peso hasta IMC <25, Incremento de la actividad fsica. Disminuir Colesterol T, LDL y TG, disminucin de Tension Arterial por debajo de 140/90. c) Qu medidas farmacolgicas debe tomar con Bartolom? Abandono de Aspirina d) Qu indicaciones no farmacolgicas le prescribir ? Realizar al menos 4 comidas diarias, Dieta Hiposdica, hipocalrica, reducir grasas totales, consumir mas de 400 gr/da de frutas y verduras, comer cereales y legumbres. Actividad Fsica: sumar al menos 30 diarios de actividad fsica moderada. Consumo de alcohol: Reducir el consumo a menos de 750 dL/dia. Tabaco: No comenzar su consumo y evitar el tabaquismo pasivo. Reaseguro sobre niveles de Colesterol y Riesgo Cardiovascular e) Cundo lo citara nuevamente para calcular su RCVG? En 1 ao

49