ción de la tifoidea en los pacientes mexicanos era
menos grave que en los franceses y que, entre sus
complicaciones, el sangrado predominaba en nues-
tro medio siendo la perforación más frecuente allá. Y
también pudo anotar al calce que los pacientes mexi-
canos que se alimentaban tempranamente con ato-
le, según tradición centenaria incorporada a la prác-
tica médica por Carpio poco antes de 1840, se
coimplicaban menos y se recuperaban antes y me-
jor que sus compañeros de mal europeos que eran
sujetos a las clásicas dietas de agua de cebada por
cuarenta días.
Todo esto y mucho más era lo que veían sus alum-
nos al acompañarlo todos los días, a la más tempra-
na hora de la mañana, en su visita en las salas del
hospital de San Andrés, en donde daba sus clases
y era jefe de clínica.
Su obra no fue muy extensa. Dos opúsculos sobre
el tifo, Apuntes para la Historia de la Fiebre petequial
o tabardillo que se observa en México, publicado en
PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTES
Sección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica
y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud
ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)
DR. PABLO KURI MORALES,* DR. DAVID ALBERTO HERNÁNDEZ ARROYO**
Antecedentes
La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al
médico e infectólogo brasileño Carlos Chagas, quien
en 1909 la había descrito por primera vez. En ese
entonces, la enfermedad no era considerada un pro-
blema de salud pública de importancia. Chagas des-
cubrió que los intestinos de Triatomidae albergaban
un protozoo flagelado, una nueva especie del géne-
ro Trypanosoma, y fue capaz de demostrar experi-
mentalmente que éste podía transmitirse a monos
titíes del género Callithrix que habían sido picados
por el insecto portador. Estudios posteriores demos-
traron que el mono ardilla era también vulnerable a
la infección.
Al parásito patogénico que causa la enfermedad,
Chagas lo llamó Trypanosoma cruzi y luego
Schizotrypanum cruzi, honrando en ambos casos a
Oswaldo Cruz, el famoso médico y epidemiólogo bra-
* DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, SECRETARIA DE SALUD.
** MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARIA DE SALUD.
1846 sobre el texto de una conferencia pronunciada
en la Sociedad Filoiátrica en 1844, y Sobre la identi-
dad de las fiebres, en la que establece definitivamen-
te la distinción entre tifo y tifoidea , publicada en 1865.
Se ha reportado que escribió y publicó un libro de
Clínica Médica en 1856, pero lo que más fama le dio
fueron sus Lecciones de Clínica Médica, en las que
reproducía lo que observaba con sus alumnos en el
hospital y eran publicadas primero en la Unión Médi-
ca, revista de la Academia de Medicina, en 1856 y
57, y en la Gaceta Médica de México, órgano de la
misma Academia renovada, a partir de 1865. Esta es
la herencia escrita de este gran hombre, fundador sin
lugar a duda de una escuela clínica mexicana de di-
mensión internacional.
Referencia
1. Martínez Cortés, Fernando, La medicina científica y el siglo
XIX mexicano, México, Fondo de Cultura Económica, 1987,
pp. 76 y ss.
sileño quien exitosamente combatió las epidemias de
fiebre amarilla, viruela y la peste bubónica en Río de
Janeiro y otras ciudades al comienzo del siglo XX.
La enfermedad de Chagas o mal de Chagas-
Mazza, también denominada tripanosomiasis ame-
ricana, es una infección tropical ocasionada por el
parásito protozoo, Trypanosoma cruzi.
Los transmisores de la enfermedad de Chagas, o
las especies de chinches de mayor importancia
epidemio-
lógica son: Triatoma dimidiata, T. barberi, Rhodnius
prolixus, Dipetalogaster maxima y el complejo T.
phyllosoma, aunque todas las chinches hematófagas
pueden transmitir el Trypanosoma cruzi.
Estos insectos llevan varios nombres de acuerdo
al país, entre ellos, benchuca, vinchuca, kissing bug,
chipo, chupança y barbeiro. Otras formas de trans-
misión menos frecuentes incluyen el ingerir comida
9
 contaminada con el parásito, transfusiones de san- Gráfica 1. Incidencia de enfermedades de Chagas por
estado de la República Mexicana, 2006
gre y transmisión fetal.

Panorama Epidemiológico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima
que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18
millones de personas. Unos 100 millones (25% de la
población de Latinoamérica) de personas estarían
en riesgo de contraer la enfermedad y cada año

California Sur
Campeche

Distrito Federal

Michoacán

Quintana Roo

Zacatecas
Aguascalientes
Baja California

Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua

Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México

Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro

LuisPotosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Aguascalientes
California
Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Roo
Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
BajaCalifornia
morirían 50 mil personas. La enfermedad crónica de

Quintana
Nuevo

SanLuis
Distrito
Baja
Chagas sigue siendo un gran problema de salud en

San
Baja
muchos países de América Latina, a pesar de la
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.
eficacia de medidas preventivas e higiénicas, tales
como el eliminar los insectos transmisores, lo cual
ha reducido a cero la aparición de nuevas infeccio- Gráfica 2. Incidencia de enfermedad de Chagas por mes
en la República Mexicana, 2006
nes en al menos dos países en la región (Uruguay y
Chile). Con el incremento en la migración de pobla-
ciones, la posibilidad de transmisión por transfusión
sanguínea ha llegado a ser sustancial en los Esta-
dos Unidos.

Prevalencia y tendencia de la enfermedad

Los estados de la Republica Mexicana con mayor
número de casos en el 2006 fueron Morelos con 63
casos y una tasa de 3.63 por cada 100,000 habitan- Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.
tes; Quintana Roo con 27 casos y una tasa de 2.39
por cada 100,000 habitantes; Veracruz con 141 casos
Gráfica 3. Incidencia de enfermedad de Chagas 1986-2006
y una de tasa de 1.93 por cada 100,000 habitantes, en la República Mexicana, acumulado por mes
Aguascalientes, Baja California, Coahuila, Colima,
Chihuahua, Hidalgo, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas
no presentaron casos durante este año (Gráfica 1).
La incidencia de la enfermedad durante el 2006 se
mantuvo constante con disminución en el mes de
septiembre a una tasa de 0.9 por cada 100,000 habi-
tantes y un incremento en el mes de diciembre, don-
de la tasa fue de 2.9 por cada 100,000 habitantes
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.
(Gráfica 2).
Para corroborar la gráfica 2 se realizó un análisis
de los últimos 20 años, donde se observa que la
incidencia de la enfermedad es constante, no tenien- Gráfica 4. Incidencia de enfermedad de Chagas por grupo
de edad en la República Mexicana, 2006
do predilección por alguna época del año en espe-
cial, pero al igual que en el 2006 hay ligera disminu-
ción en el mes de septiembre y elevación en el mes
de diciembre, siendo el mes de enero el que presen-
ta menos casos en este lapso de tiempo (Gráfica 3).
La enfermedad se presenta en todos los grupos
de edad, registrándose la mayor cantidad de casos
en los de 60 años y más, quienes tal vez se trate de
enfermos en fase crónica pero que han sido regis-
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.
trados como casos nuevos en el sistema de infor-
mación, dato que llama la atención debido a que pen-
saríamos encontrar la mayor cantidad de casos en SSA, 6.5% para el IMSS-OP, 3.75% IMSS-RO y
la fase aguda y sobre todo en los menores de 15 1.25% para el ISSSTE, la SSA registra el mayor
años de edad (Gráfica 4). numero de casos esto debido al tipo de población
De los 400 casos registrados en el 2006 tenemos que maneja y a la distribución de sus unidades
que el 88.5% de los diagnósticos se realizaron en la (Grafica 5).
10
Gráfica 5. Incidencia de enfermedad de Chagas por fuente nes de animales infectados, ingestión de insectos
de notificación en la República Mexicana, 2006
infectados y accidentes de laboratorio.
IMSS-OP (6.5%)
ISSSTE (1.2%)
Otras (0)
Ciclo de vida de la enfermedad de Chagas
IMSS-ORD (3.7%) (figura 1)

SSA (88.5%)
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 6. Número de casos e incidencia de enfermedad

de Chagas en México 1986-2006

Fuente: http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos.

Cuadro Clínico
El parásito agrede al huésped por varios mecanis-
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.
mos. Pero quizás la destrucción de la masa de célu-
las del retículo endotelio, así como de otros tejidos,
Gráfica 7. Incidencia de enfermedad de Chagas acumulado sean los más importantes.
1986-2006 en la República Mexicana La infección por Trypanosoma cruzi tiene una fase
aguda inicial, que puede durar varias semanas, y
una crónica, que puede perdurar durante el resto de
la vida del paciente, que en ocasiones pueden ser
muchos años. Una vez que el parásito penetra en el
huésped, ya sea por el sitio de la picadura (chagoma
de inoculación), por la conjuntiva ocular (signo de
Romaña) o por otros mecanismos, comienza a mul-
tiplicarse como amastigote dando origen a un gran
Aguascalientes

Distrito Federal

Guanajuato

Morelos

Oaxaca

Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí

Tamaulipas

Yucatán
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua

Durango

Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán

Nayarit
Nuevo León

Puebla

Sinaloa
Sonora
Tabasco

Tlaxcala
Veracruz

Zacatecas

número de parásitos, que se diseminan por vía

hematógena a cualquier parte del organismo.
En la mayoría de los casos, el período agudo es
Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006. asintomático o se presenta como influenza leve. A
la penetración del parásito, ya sea por la piel o por la
conjuntiva ocular, sigue un período de incubación de
En la Republica Mexicana la incidencia ha ido en cuatro a 15 días para que se presente, si la penetra-
aparente incremento, la tasa paso de cero casos por ción es por la conjuntiva ocular, el llamado signo de
cada 100,000 habitantes en 1986 a 0.37 por cada Romaña, que se caracteriza por la aparición de ede-
100,000 habitantes en el 2006 (Gráfica 6). ma bipalpebral unilateral, generalmente con
En un recuento realizado en los últimos 20 años se infartación ganglionar retroauricular y fiebre de 39 a
muestra que el estado que más casos ha reportado 41°C, cuadro clínico que desaparece espontánea-
ha sido Veracruz seguido de Morelos, lo cual contras- mente en dos o tres semanas. Si la penetración fue
ta con Aguascalientes, Baja California, Coahuila y por debajo de la piel, aparece el denominado chagoma
Tampico quienes no registran casos (Gráfica 7). de inoculación, en cuyo caso se presenta como nó-
dulo subcutáneo, microadenitis regional y fiebre.
Mecanismo de infección En 10% de los casos agudos de enfermedad de
El mecanismo principal de infección es mediante la Chagas, más frecuentemente en los niños, puede
defecación de triatóminos infectados por surgir miocarditis aguda fulminate y aparecer lesio-
Trypanosoma cruzi sobre la piel o mucosas de los nes neurológicas, sobre todo en pacientes
reservorios o del hombre. inmunocompremetidos (SIDA, por ejemplo).
También se puede adquirir la enfermedad de Los sobrevivientes a la infección aguda, ya sea
Chagas por transfusión sanguínea, manejo de car- aparente o inaparente, entran al estado crónico
11
 asintomático e indeterminado que, como se mencio-
nó, puede durar muchos años, en cuyo caso el pa-
ciente muere de viejo; pero 10 a 30% de personas
en estado crónico desarrollan miocarditis y
«organomegalia» después de varios años o déca-
das. Entre los signos más tempranos de miocarditis
está la aparición de alteraciones en el electrocardio-
grama (ECG), principalmente bloqueos de rama de-
recha del haz de His, el cual puede aparecer años
antes que los síntomas.
Los síntomas de miocarditis aparecen con mayor
frecuencia en adultos jóvenes, con falla cardíaca por
congestión biventricular, que frecuentemente se com-
plica con tromboembolias pulmonares y sistémicas.
El bloqueo auriculoventricular completo o arritmias
ventriculares pueden causar paro cardíaco súbito
(muerte súbita del leñador).
La denervación del esófago en casos de enferme-
dad de Chagas crónica produce un síndrome idénti-
co al de las acalasias idiopáticas del esófago. La
disfunción del esfínter esofágico y desórdenes del
peristaltismo causan disfagia, regurgitaciones, epi-
sodios recurrentes de neumonía por broncoaspiración
y, algunas veces, dilatación permanente del esófa-
go (megaesófago). El megacolon en la enfermedad
de Chagas crónica se caracteriza por períodos pro-
longados de estreñimiento y ocasionalmente obstruc-
ción intestinal y vólvulos.
Las infecciones por Trypanosoma cruzi durante el
embarazo pueden producir abortos, problemas agu-
dos de nacimiento o desarrollar, semanas posteriores
al nacimiento, la enfermedad de Chagas congénita,
que cursa con fiebre, ictericia, anemia, trombocitopenia,
hepato esplenomegalia y lesiones de piel que contie-
nen parásitos. La mortalidad en estos casos se produ-
ce por miocarditis, neumonía y encefalitis.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se basa en el cua-
dro clínico, asociado a las fases aguda y crónica del
padecimiento, antecedentes de residencia en áreas
endémicas de la enfermedad, transfusiones, madre
chagásica y/o trasplante de órganos.
Cuadro I. Criterios para la clasificación de casos de
Tripanosomosis americana
Parásitos Serología
cualquier dos
método pruebas
+ +
+ -
- +
+ +
- +
- +
- -
Fuente: NOM-032-SSA2-2002
12
I. Fase aguda al demostrar la presencia del
Trypanosoma cruzi o serología positiva en la
sangre, por estudio directo o por la técnica de
concentración de Strout, cultivo o
xenodiagnóstico, serología positiva (HAI, IFI,
ELISA y Aglutinación de Partículas).
II. Fase indeterminada. Serología positiva (HAI,
IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas) y
xenodiagnóstico.
III. Fase crónica. El xenodiagnóstico y el cultivo
en sangre en medios bifásicos pueden dar re-
sultados positivos, y serología positiva (HAI,
IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas).
La confirmación del diagnóstico por laboratorio, se
establece por la demostración del parásito o bien
por al menos dos pruebas serológicas diferentes po-
sitivas. Los criterios de laboratorio para la clasifica-
ción de casos clínicos se harán según se indica en
el cuadro I.
En lo que respecta si al cuadro que se presenta
en la NOM 032 de criterios para la clasificación de
casos de Tripanosomiasis americana, a simple vis-
ta pareciera confuso en lo que respecta al cuadro
para el caso agudo (tercera fila) y caso crónico (sexta
fila) ya que en estos se marca para ambos:
• Parásitos cualquier tipo (-)
• Serología dos pruebas (+)
• Sintomatología (+)
En este aspecto valdría la pena especificar que la
diferencia, por ejemplo en lo que respecta a
sintomatología (+) en ambos, se deberá valorar la
evolución de la enfermedad.
Tratamiento
Tratamiento médico de la enfermedad de Chagas,
es efectivo sólo mientras el parásito se encuentra
circulante; una vez que ha causado lesiones en ór-
ganos blanco ya no es útil, por lo que el médico se
limitará a la atención de las complicaciones. El ob-
jetivo del tratamiento debe ser ministrarlo en la fase
aguda, ya que previene daños posteriores; no obs-
tante, durante la fase indeterminada tiene capaci-
Criterio
Sintoma- diagnóstico
tología de caso
+ Agudo
+ Agudo
+ Agudo
- Indeterminado
- Indeterminado
+ Crónico
+ No caso
dad de limitar los daños en pacientes menores de
18 años. El esquema de tratamiento en fase aguda
e indeterminada, es muy útil el nifurtimox, un deri-
vado del nitrofurfurilideno. En adultos se administra
a dosis de 7 a 10 mg por kg de peso por día (máxi-
mo 700 mg al día). En los menores de 15 años, la
dosis se puede incrementar hasta los 15 mg por kg
de peso, repartidos en tres tomas diarias, durante
sesenta días consecutivos. En los casos indetermi-
nados en menores de 18 años es útil el nifurtimox a
las dosis citadas, para prevenir posibles complica-
ciones que se presentan en la fase crónica.
Un tratamiento alterno que ha mostrado ser eficaz
es con benznidazol, un derivado del 2-nitroimidazol,
a dosis de 5 mg por kg de peso al día en todas las
edades, repartidas en dos tomas diarias durante trein-
ta días ininterrumpidos. El esquema de tratamiento
en fase crónica, es sintomático y se dirige a limitar
los daños.
En Chagas congénito. La vigilancia de las mujeres
embarazadas que padecen esta enfermedad será es-
tricta, ya que un número importante de productos
fallecen antes de nacer y, aquellos que sobreviven
tienen una expectativa de vida menor a un año. Se
ministrará al recién nacido el Benznidazol, a dosis
diaria de 5 mg por kg de peso al día, durante 30 días
consecutivos; esto disminuye el riesgo de morir.
La evaluación en casos agudos se debe centrar en
los estudios parasitológicos y serológicos. La enfer-
medad de Chagas también es de evolución crónica y
requiere una vigilancia sostenida durante años, sobre
todo en los casos no tratados, tratados tardíamente o
en forma incompleta. La vigilancia comprende el con-
trol del paciente en tratamiento, exámenes clínicos
periódicos, parasitoscopías de sangre para verificar
la erradicación de los tripanosomas circulantes,
serología para conocer los niveles de anticuerpos y
vigilancia del funcionamiento del corazón. El enfermo
agudo puede considerarse como curado si dos exá-
menes diagnósticos consecutivos, con treinta días
de intervalo, resultan negativos; con frecuencia, los
cuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto ha-
cia la curación. Si no se logra la mejoría un mes des-
pués de administrado el medicamento, se realizarán
los estudios clínicos y de laboratorio; según los resul-
tados, se procede como sigue:
• Con parasitoscopía positiva; considerar y ad-
ministrar nuevamente el tratamiento médico por
30 días.
• Con parasitoscopía y serología negativas. Si
ha pasado un mes de concluido el último trata-
miento, se considera curado el paciente.
• Con serologías positivas; el caso se cataloga-
rá como activo, no sujeto a terapia con
fármacos específicos, pero que requiere vigi-
lancia médica anual, que incluya un electro-
cardiograma y pruebas serológicas.
• Casos tratados no curados en fase indetermi-
nada; si durante su seguimiento presentan ma-
nifestaciones clínicas de etapa crónica de la
enfermedad, se canalizan a un centro hospita-
lario con servicios especializados para su es-
tudio y manejo.
Comentarios
La enfermedad de Chagas tiene un comportamiento
fascinante, debido a todas las etapas por las que se
desarrolla, pudiendo denotar una fase rural y una fase
urbana, ambas de gran interés para la salud pública.
El médico deberá recordar que un diagnóstico opor-
tuno dará la pauta para iniciar un protocolo de inves-
tigación en los pacientes quienes cumplan con la
definición operacional para ser considerados como
pacientes sospechosos de la enfermedad, tal y como
lo menciona la NOM 032 en el punto de diagnostico,
con la finalidad de confirmar o descartar el padeci-
miento de manera oportuna; de esta manera los be-
neficios para el paciente podrían ser mayores, por
otro lado, en lo que respecta al entorno económico,
los costos se reducen significativamente y la vida
productiva de las personas se garantiza.
Así mismo se hace énfasis a la toma de gota grue-
sa como método diagnostico en todo aquel indivi-
duo que cumpla con la definición operacional de caso,
sobre todo en fase aguda, en donde se tendría ma-
yor éxito en diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Bibliografía
1. http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas
2. NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de enfermedades transmitidas por
vector.
3. http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos/
lifecycle.gif
4. http://www.dgepi.salud.gob.mx
5. www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/
chagas.html
13
 Las Medicinas Originales son seguras y efectivas.

MONOGRAFÍA

Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Hom-

bre de 74 años de edad con rinorrea y epistaxis recurrentes” que
se publicó en versión parcial en Vox Médica No. 6 2007 y en toda
su extensión en Gaceta Médica de México, Vol. 144, No. 1, Enero-
Febrero 2008.

ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL DE SENOS PARANASALES

ISABEL ALVARADO-CABRERO,* JAZMÍN DE ANDA-GONZÁLEZ,* GONZALO VALDEZ-DUARTE**

Los senos paranasales son el maxilar, etmoidal, fron-
tal y el esfenoidal. El más grande es el seno maxilar,
cada seno consta de una pared superior, un techo,
pared inferior, piso, pared anterolateral, medial y pos-
terior. Todos están cubiertos por epitelio de tipo respi-
ratorio, similar al de la cavidad nasal. Este epitelio
también se conoce como schneideriano, es de origen
ectodérmico, derivado de la mucosa de la nasofaringe.
La membrana de la mucosa es más delgada y tiene
menor vascularidad que la cavidad nasal. Las glándu-
las seromucosas se encuentran en menor número y
se localizan en el ostium del seno maxilar.1,2
La enfermedad más frecuente de los senos
paranasales es la constituida por las alteraciones
inflamatorias, como son rinitis y sinusitis. Las neoplasias
malignas del tracto sinonasal corresponden a menos
del 1% de todas las neoplasias y al 3% de las
neoplasias del tracto aéreo superior. Las neoplasias
afectan con mayor frecuencia el seno maxilar (60%),
cavidad nasal (22%, seno etmoidal (15%) siendo los
menos afectados el esfenoidal y el frontal (<3%).
Las neoplasias son diversas, la mayoría corres-
ponden a carcinoma epidermoide y sus variantes
(55%), seguidas de neoplasias no epiteliales(20%),
tumores glandulares (15%), carcinoma indiferencia-
do (7%) y otros tipos de tumores (3%).3
La presentación clínica, los hallazgos radiológicos
y la forma de diseminación de los carcinomas
epidermoides, adenocarcinoma y otras neoplasias
malignas del tracto sinonasal, es similar. La aparien-
cia macroscópica de las lesiones, tiene un valor li-
mitado, siendo el diagnóstico por histopatología.

* JEFATURA DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS.
** DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL HOSPITAL DE PEMEX, PICACHO.

14