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ESCOLIOSIS Tratamiento TRATAMIE TO.

Prof. F. Santonja Medina colaboracin en la mejora de sus posturas (Figura 22a). Es imprescindible que vea la mala o inadecuada disposicin habitual del raquis. Para ello, el mdico en la consulta y el fisioterapeuta en el gimnasio, suelen utilizar el espejo, la cmara de fotos digital o el vdeo conectado a una pantalla, que son elementos de gran utilidad (casi imprescindibles). En esta fase habr que insistir mucho hasta que el afectado o afectada, sea consciente del defecto postural de su columna vertebral. A continuacin ha de pasarse al entrenamiento del correcto esquema corporal (Figura 22b), primero con control visual y despus con los ojos cerrados, hasta que sea capaz de corregir su postura sin estmulos externos (las manos del fisioterapeuta), ni visuales (Andjar).

Actitudes escoliticas.
El tratamiento de una actitud escolitica (Santonja-2006) se basa en la modificacin del errneo esquema corporal, en unos ejercicios (cinesiterapia) adecuados y en la mejora de sus posturas habituales (higiene postural). Cuando se adopta habitualmente una postura incorrecta, es porque existe una inadecuada percepcin de la postura del raquis que su cerebro interpreta como correcta, a pesar de presentar una o varias curvaturas. A.- MEJORA DEL ESQUEMA CORPORAL. Este errneo esquema corporal ha de ser modificado y lo primero es ensearles las posturas incorrectas y cmo sera la postura adecuada.

Fig. 22a.- otable morfotipo escolitico. Para que sea consciente del defecto postural ha de visualizarlo, con las apfisis espinosas pintadas y con el hilo de la plomada.

Es lo que denominamos el descubrimiento del defecto, que es imprescindible para buscar su

Fig. 22b.ormalizacin de escolitico con el estmulo de continuacin debe volver a posteriormente debe sentirlo cerrados.

su morfotipo las manos. A visualizarlo y con los ojos

B.- CINESITERAPIA. Existen muchos mtodos de ejercicios para la escoliosis, 22

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ESCOLIOSIS Tratamiento descritos en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX. La cinesiterapia es el tratamiento mediante el movimiento y es necesaria para todas las escoliosis, tengan el grado que tengan.

Prof. F. Santonja Medina Muchos traumatlogos y algunos rehabilitadores, no creen en la cinesiterapia, posiblemente basados en afirmaciones de libros clsicos o en su experiencia tras su inadecuada y simplista realizacin.

Fig. 23a.- Ejercicio en cuadrupedia de elongacin del raquis. Se aprecia la curva torcica derecha y la clara protrusin o giba derecha.

En las actitudes escoliticas hay que realizar una cinesiterapia que potencie los msculos que mantengan la correccin (Lesur, Lapierre, Nez, Tribastone), facilitando la adecuada percepcin postural (Figura 23), siendo recomendable flexibilizar los segmentos cncavos (Figura 24) y extensibilizar los msculos que estn acortados (Nez, Avellanet).

Fig. 23b.- Ejercicio de Klapp modificado, insistiendo en la desrotacin del raquis.

C.ENSEANZA DE LA CORRECTA HIGIENE POSTURAL. De nada sirve que se realice una hora de fisioterapia durante tres a cinco veces a la semana, si despus se sienta mal (Figura 25), ve la televisin con inadecuadas posturas o realiza los ejercicios sobrecargando innecesariamente su columna vertebral. El objetivo es que sea capaz de realizar cualquier actividad de la vida, con una adecuada disposicin de su raquis (correcta higiene postural).

Fig. 24.- Ejercicio de flexibilizacin de una curva torcica derecha.

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Escoliosis
El tratamiento de una verdadera escoliosis (Santonja-2006) se basa en las mismas medidas anteriores y habitualmente precisar la utilizacin de una ortesis o cors. CINESITERAPIA.- Existen diferentes mtodos. Los mtodos clsicos son: Niederhffer, Klapp, Sohier, Mzires, Souchard, Schroth, Charrire y Roy, Lapierre y el Lions. Bsicamente consisten en: * El mtodo de Niederhffer se basa en la potenciacin de la musculatura transversa de la concavidad. Es un mtodo analtico que fue muy revolucionario en su tiempo (finales del siglo XIX y principios del XX), pero que ignoraba por completo la educacin postural. * Klapp utiliz un programa con las cinturas plvicas y escapular para actuar sobre las curvas escoliticas. Se realiza en cuadrupedia (Figura 23). Integra los ejercicios de flexibilizacin, potenciacin y correccin para que sean ms efectivos. Recomendaba que se practicase al menos durante dos horas al da.

* Oldevig, basado en la gimnasia sueca de Ling, dise una serie de ejercicios con correas con lo que postulaba que la actividad muscular obtenida era ms precisa y eficaz que con ningn otro mtodo. Cuidaba mucho que no se agravarn las curvas compensatorias. * Lange, dise una serie de aparatos basados en el principio de correccin de los tres puntos. Buscaba la hipercorrecin de la curvatura estructurada que deba realizarse de forma enrgica. * Blencke, introdujo el concepto de la autocorreccin forzada (huidas) que deban realizarse varias veces al da. Los ejercicios tenan que ser asimtricos y adaptados de forma individual (Figura 25). * Sohier, preconiz analizar y tratar todos los segmentos intervertebrales para que la correccin alcanzar progresivamente a toda la columna vertebral. Fue el precursor de los mtodos quiroprcticos. * Mzires preconiz la importancia de armonizar las curvaturas sagitales y las cadenas musculares para remodelar el cuerpo.

Fig. 25a.- Disposicin habitual de la columna vertebral estando sentada de una adolescente.

Fig. 25b.- Enseanza de las huidas estando sentada.

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Prof. F. Santonja Medina muscular para que el paciente mantenga las posturas corregidas a lo largo de todo el da. Ellos defienden utilizar diferentes tcnicas de distintos mtodos y adaptarlos siempre a cada caso, as como la readaptacin a travs de la repeticin cotidiana de los ejercicios hasta que se consiga la automatizacin de la correccin. Es indispensable la adhesin del sujeto y un riguroso protocolo. * Lapierre considera que todas las desviaciones posturales resultan siempre de una deficiencia de los mecanismos neuropsicomotores, y por lo tanto deben programarse los ejercicios de manera individual.

* Souchard antiguo colaborador de Mzires, basndose en sus principios, describi la rehabilitacin postural global o mtodo RPG. Asocia al programa de cinesiterapia respiratoria, la flexibilizacin y musculacin para rectificar la lordosis. * Neurode propuso la prctica de ejercicios isotnicos asimtricos de los msculos extensores del tronco en decbito prono y con la ayuda de balones teraputicos. * Schroth desarroll el trata miento tridimensional de la escoliosis. Este mtodo se realiza en torno al trax a travs de la respiracin angular rotatoria para rearmonizar la columna vertebral.

Fig. 26a.- Preparacin para la sesin de fisioterapia en una nia con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

Fig. 26b.- Correccin de Schroth en una nia con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

Es una tcnica respiratoria que busca la expansin del lado de la concavidad e introduce la conciencia postural con el mayor enderezamiento activo posible, para evitar en la vida cotidiana las posturas que agraven la escoliosis (Figura 26). * Charrire y Roy, basan su mtodo en la flexibilizacin de la curvatura escolitica en el sentido de la correccin, as como en la potenciacin

* El Mtodo Lions de reedu cacin vertebral, aporta como novedad el desarrollo de las reacciones de equilibrio y se basa en la toma de conciencia de los defectos vertebrales, las correcciones de la postura y la integracin de estas correcciones en la vida diaria (Figura 25).

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Prof. F. Santonja Medina Armnica-Dinmica (TRAD). La peculiaridad de este mtodo consiste en aportar a los anteriores una filosofa de trabajo, basada en la bsqueda de la postura armnica en cada gesto; la valoracin del sujeto desde una perspectiva tridimensional y un concepto dinmico de la postura. Se realizan ejercicios de mejora muscular y postural en todas las posturas bsicas (decbito, sentado y de pie). Es esencial automatizar un esquema ms armnico. Siempre habr que flexibilizar, potenciar y rearmonizar propioceptivamente de forma individualizada y segn cada fase del tratamiento. Nuestro objetivo debe ser que el individuo con escoliosis mantenga todo el da las mejores posturas posibles.

Fig. 27a.- Visualizacin de su incorrecta en la pantalla mediante una cmara de vdeo. Este sistema es el ideal para la percepcin del defecto.

El tratamiento debe realizarse en equipo. Tras el diagnstico y la elaboracin de los objetivos teraputicos por parte del mdico, se suele prescribir cinesiterapia que ha de ser personalizada. Debe ser enseada y corregida por un fisioterapeuta que domine esta parcela teraputica, para que el afectado la ejecute correctamente y preste atencin a la percepcin del movimiento de la columna vertebral (Figura 27), debindose acompaar de un adecuado trabajo del esquema corporal. En mi experiencia, para obtener el mejor resultado posible, es preciso que el fisioterapeuta conozca todos estos mtodos y aplique lo mejor de cada uno de ellos a cada uno de sus pacientes, teniendo en cuenta los hallazgos clnicos y radiogrficos, tras las indicaciones del mdico. He visto buenos resultados con la fisioterapia, solo cuando el binomio paciente-fisioterapeuta ha funcionado bien. Es decir, cuando el o la paciente est motivado y con ganas de mejorar su escoliosis, junto a un profesional que

Fig. 27b.- Aprendizaje de la correcta postura ayudada por la cmara de vdeo. osotros utilizamos este sistema como complemento del mtodo de Schroth.

La Dra. Andjar dise el mtodo de Reeducacin-Tridimensional

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ESCOLIOSIS Tratamiento domina esta terapia de columna y le dedica el tiempo preciso a su paciente. Por el contrario, he valorado a muchos pacientes que han acudido peridicamente a fisioterapia durante muchas semanas y no saban realizar ni siquiera las ms elementales correcciones posturales. En mi experiencia de ms de 20 aos tratando escoliosis, he visto que el mtodo ms efectivo es el de Schroth, que es capaz de mejorar incluso escoliosis graves en adultos, pero es el mtodo ms exigente para el paciente y para el fisioterapeuta. La periodicidad de las sesiones es importante y se irn modificando de acuerdo a los logros que se vayan obteniendo. Corresponde al mdico junto al fisioterapeuta, ir variando la frecuencia de las sesiones. Al principio yo suelo recomendar entre 3 a 5 sesiones a la semana dependiendo de la gravedad de la escoliosis. En esa revisin mdica compruebo si ha percibido las correctas posturas y si es as, puede reducirse el nmero de sesiones. Es muy importante que los padres acudan a la revisin mdica para valorar la efectividad de la fisioterapia. Esta revisin, yo la suelo establecer entre 15 a 2 meses de iniciada la fisioterapia. Muchos padres se saltan esta visita y acuden a los 6-12 meses, y desgraciadamente es muy frecuente ver sus caras desoladas cuando en la nueva valoracin clnica (Figura 28), se pone en evidencia que sus hijos no saben adoptar las posturas ms elementales de correccin. Es importante conocer que de nada sirve media hora de reeducacin los siete das de la semana, si durante el resto del da, el raquis sigue disponindose inadecuadamente y funciona en desequilibrio (Stagnara).

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Fig. 28.- Determinacin de la flexibilidad de las curvas escoliticas. Tambin sirve de aprendizaje de mejora postural ayudado con las manos.

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ESCOLIOSIS Tratamiento FED Es un sistema que utiliza un aparato con un brazo mecnico que realiza durante un tiempo determinado un empuje mximo e intermitente de la columna. La presin la ejerce sobre el punto de mxima inclinacin y rotacin de la curva (Figura 29). Busca una correccin tridimensional junto a una elongacin.

Prof. F. Santonja Medina Se utilizan 3 puntos de apoyo, ms un cuarto apoyo en la giba costal anterior que va a ayudar a desrotar la columna vertebral. La presin del brazo mecnico y el tiempo durante el que acta, lo programa el fisioterapeuta. Nosotros estamos utilizando el sistema FED desde hace ms de 6 aos. En nuestra experiencia, es un mtodo que sirve de complemento en el tratamiento, porque ayuda a flexibilizar las curvas, permite ensear la mxima correccin activa y a conseguir que los corss sean ms correctivos.

Fig. 29.- Sistema FED. El brazo mecnico incide sobre la zona de mayor grado de curvatura.

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ESCOLIOSIS Tratamiento CORSS Se suelen utilizan las ortesis en curvas a partir de 20-25, en las que se prevea que va a progresar la escoliosis. El objetivo de los corss es evitar la progresin de la deformidad y mejorar el morfotipo escolitico. El cors se retirar cuando haya terminado el crecimiento y la deformidad sea estable. El nmero de horas que deben llevar el cors es variable y es el mdico el que decidir las que debe llevarlo. Oscila desde las 8 horas para los corss nocturnos (Figura 30), 12 a 16 horas en los corss de tiempo parcial 60, a las 18-23 horas en los corss a tiempo completo (Korovesis).

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Fig. 31.- Cors de Boston en una pber de 16 aos con una curva traco-lumbar izquierda de 46.

En general, para las curvas torcicas se suele emplear el cors de Cheneau (Figura 32).

Fig. 30.- Cors de Charleston de uso solo nocturno.

Existen muchos tipos de corss y ser el mdico de acuerdo al tipo de curva, su experiencia y la del tcnico ortopdico, el que decidir cual ser mejor en cada caso. Para las curvas bajas (lumbares y las traco-lumbares) suele utilizarse el cors de Boston (Figuras 32 y 33).

Fig. 32.- Cors de Cheneau en una pber con escoliosis de doble curva.

En mi experiencia, recibo a muchos pacientes que llevan un cors que apenas reduce el grado de curvatura mientras lo lleva. La Rx con el cors es imprescindible para determinar su grado de correccin.

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ESCOLIOSIS Tratamiento Cuando el cors no reduce al menos un 35-40% el grado de escoliosis, se considera que es un cors POCO correctivo y debe valorarlo el mdico con el tcnico ortopdico para modificarlo.

Prof. F. Santonja Medina Lo deseable es buscar la mxima correccin y si es posible llegar a invertir el grado de curvatura (Figura 33b).

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Fig. 33a.- Rx de una pber de 14 aos con una escoliosis idioptica T10-L3= 36.

Fig. 33b.- Misma pber de la Radiografa de la izquierda, tras dos aos de llevar el cors que est invirtiendo la curvatura (-14), lo que posibilita un muy buen resultado.

Yo siempre solicito una radiografa A-P del raquis completo al mes de haberse puesto el cors y siempre le digo a los padres que su hijo/a debe venir a consulta con el cors puesto para ver las marcas de presin del cors. Si la correccin no es la adecuada o las presiones no las est realizando a su altura correcta, doy las indicaciones oportunas a su tcnico ortopdico. En algunas ocasiones, si el cors est muy mal (no efecto desrotador con apoyos incorrectos), habr que volver a repetirlo. Cuando la curva es alta (pex o vrtice de la curva craneal a D6-D7) el cors de Milwukee (Figura 34) o un Cheneau con soporte submentonianooccipital.

Fig. 33c.- Misma pber a los 2 aos de llevar el cors. Se ha normalizado el morfotipo escolitico.

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Fig. 34.- Cors de Milwaukee en un pber de 15 aos para tratar su escoliosis de 37 y 34.

Fig. 35a.- SpineCor en una nia de 8 aos con curva T6-L1=30 derecha.

Es cierto que existen curvas que denominamos malignas que no son controlables con los corss y que van a precisar tratamiento quirrgico, pero en mi experiencia, tambin es cierto que muchas curvas se consideran no controlables con un cors, debido a que llevan un cors muy poco o nada correctivo. Existe otro tipo de cors, el SpineCor (Figura 35), que est realizado con cuatro bandas anchas de tela ancladas sobre una base plvica que pretende corregir la deformidad. Es un cors activo que debe llevarse 20 horas al da y realizar un programa especfico de fisioterapia. Su indicacin es en edades ms tempranas y con curvas con menor valor angular (Colillard). Yo estoy utilizando este cors desde hace unos dieciocho meses y en mi corta experiencia los resultados son: * En ms de la mitad de los casos, obtenemos resultados similares a los del cors de Cheneau pero sin las modificaciones costales por la presin ni los inconvenientes de tener que llevar plstico;

* En ms de de los casos, los resultados estn siendo espectaculares, reduciendo curvas de 20 a 30 a menos de 10; * Desgraciadamente, tambin hay un cierto porcentaje de escoliosis en las que no se puede controlar la curva con este tipo de corss y hay que pasar a uno de termoplstico.

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Fig. 35b y c.- Rx de la misma nia de 8 aos con curva T6-L1=30 hacia su derecha. Al lado est la Rx A-P con el cors, en la que se aprecia la prctica desaparicin de la escoliosis.

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ESCOLIOSIS Tratamiento En esta fase de tratamiento, cuando el cors es necesario, la fisioterapia sigue siendo imprescindible. Al principio del tratamiento se intenta con una correcta fisioterapia evitar que la escoliosis progrese y as tener que llevar el cors, o sino puede evitarlo, retrasar el momento en que lo precise. Cuando precisa el cors, la fisioterapia es necesaria para mantener el tono muscular y la flexibilizacin de las curvas, as como para trabajar la musculatura respiratoria y la autoestima. Tras la retirada del cors, la fisioterapia sirve para mantener las mejoras obtenidas con el tratamiento realizado a lo largo del crecimiento. El trabajo del esquema corporal es ms difcil de realizar en las primeras sesiones. El espejo sigue siendo de gran utilidad para que perciba la desalineacin y aprenda las correctas posturas. La cmara de vdeo conectada a una pantalla del ordenador, permite visualizar mucho mejor la deformidad (Figura 27). Cuando mejore la flexibilidad de la curvatura, ser ms fcil que pueda adoptar las adecuadas posturas. Es preciso ensearles posturas correctas pero con el mnimo gasto energtico para que no ocasionen cansancio y puedan mantenerlas la mayor parte del da. La correcta higiene postural es importante en estas desalineaciones, para que sean capaces de transferirlas a todas las posturas de sus actividades cotidianas y a las posturas adoptadas en las salas de acondicionamiento muscular (Santonja-96).

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