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As contradies entre o SUS universal e as transferncias de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade The contradictions between the universal Unified Health System and the transfer of public funds to private health plans and insurances

DEBATE DEBATE

Ligia Bahia 1

Abstract Trailing the whole group of trends and changes in the scenario of relations between the public and the private, this article analyses the effects of the rise in the rates of return of health plan operators and health insurance companies in 2007. Special attention is given to the segmentation of the system, the complaints about the naturalization of inequitable access to health services and to the depreciation of the original concepts of the Unified Health System. The study also gathers information regarding the production of knowledge about supplementary care with the intent to systemize the bases and methodological approaches adopted by a selected sub-group of scientific papers. Finally, the article develops conjectures and hypotheses with regard to possible associations between growth and stability of the health plan and insurance market and as refers to the nature of scientific production about this issue, taking into consideration the contradictions between the political and economical circuit in which the health plan and insurance companies are operating and the universality of the Brazilian Health System. Key words Relation public/private, Segmentation of the Brazilian Health System, Regulation
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Resumo Tomando como fio condutor um conjunto de tendncias de mudanas no cenrio das relaes entre o pblico e o privado, o trabalho analisa os efeitos do aumento das taxas de retorno consignadas pelas empresas de planos de sade em 2007, detendo-se especialmente nos efeitos da segmentao das demandas sobre a naturalizao das iniqidades de acesso aos servios de sade e desvirtuamento de conceitos originais do SUS. Nutre-se tambm de informaes sobre a produo de conhecimentos sobre a assistncia suplementar para sistematizar os fundamentos e abordagens metodolgicas adotadas por um subconjunto selecionado de trabalhos cientficos. Por fim, so tecidas conjecturas e hipteses sobre as possveis associaes entre o crescimento/estabilidade do mercado de planos e seguros de sade e a natureza da produo cientfica sobre o tema, considerando as contradies entre o circuito econmico-poltico no qual se inscrevem as empresas de planos e seguros de sade e a universalidade do sistema de sade brasileiro. Palavras-chave Relao pblico/privado, Segmentao do sistema brasileiro de sade, Regulao

Instituto de Estudos de Sade Coletiva, Laboratrio de Economia Poltica da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro. ligiabahia@terra.com.br

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Introduo
Quem estuda ou acompanha com maior proximidade o que se passa no segmento de planos e seguros de sade v-se diante de trs novidades. O posicionamento mais otimista de executivos e proprietrios de empresas de assistncia suplementar, a acelerao da produo e disseminao das informaes, anlises de natureza acadmica e tambm de trabalhos mais marcadamente pragmticos sobre o segmento suplementar e a elaborao e difuso de concepes, normas e programas baseados em uma verso sanitarista do cuidado gerenciado (managed care). Essas mudanas so facilmente detectadas. O tom pessimista e alarmante das notcias sobre a iminente chegada do caos do setor pblico ao privado que povoaram a mdia entre o final dos anos 1990 at 2004 foi abandonado. De maneira indita, desde 1998, porta-vozes dessas empresas declaram que suas margens de lucro so adequadas. Atualmente, ao contrrio do que ocorria na dcada passada, dispe-se de um acervo razoavelmente prolfico de estudos sobre o tema que envolve as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. Alm disso, as expectativas de incrementar a efetividade do cuidado, sobretudo a dimenso da integralidade da ateno, no mbito das empresas de planos e seguros de sade, possuem ingredientes distintos das tradicionais prescries de reordenamento das relaes de financiamento, compra e prestao de servios. Mas a aluso conjunta a esses sinais de mudana, quer os mais facilmente dimensionveis, quer o registro sobre o clima propcio a inovaes nos processos organizacionais das empresas de planos e seguros de sade, no significa desconhecer as singularidades e a distintas naturezas dos eventos e, portanto, suas conexes a contextos econmicos e institucionais diferenciados. Tampouco implica o compromisso com afirmaes sobre suas articulaes ou impactos sobre as caractersticas permanentes da dinmica e estrutura do empresariamento privado da assistncia sade. Ao evoc-los, busca-se apenas trazer tona elementos traadores, mesmo que dotados de baixo poder preditivo, mas talvez teis para iluminar a conjuntura na qual se inscreve o debate sobre as relaes entre o subsistema suplementar e o SUS. De fato, no contexto do segundo mandato Lula, a perspectiva de dimensionar a incidncia desses fenmenos (ou de outras linhas de mudana) para subsidiar a anlise das interfaces do

subsistema privado de comercializao de planos e seguros de sade parece bem mais promissora do que a mera reiterao dos modelos explicativos sobre os modos de organizao ou das anlises sobre os impasses do sistema de sade brasileiro. Por outro lado, admitir as mudanas como fio condutor para refletir sobre o debate, a organizao e a regulamentao das empresas de planos e seguros de sade no sistema de sade representa um desafio considervel. Pelo menos trs ordens de objees desaconselham a iniciativa do exame conjunto de mudanas e das bases econmicas, normas e convenes que conferem suporte comercializao dos planos e seguro de sade. O primeiro obstculo refere-se s dificuldades de ultrapassagem dos limites entre as abordagens mais sensveis captao das mudanas ou quelas voltadas ao deslindamento das estruturas e seus encaixes. Situam-se em segundo lugar os problemas decorrentes das contestaes sobre as evidncias empricas e a relevncia das mudanas assinaladas, que per si seriam objeto de investigao. Adicionalmente, so notrias as distines entre a natureza da produo de conhecimentos e divulgao da percepo das empresas que comercializam planos e seguros de sade sobre o mercado e bvias as diferenas de latitude e longitude dos trs eventos assinalados do foco das tenses econmicofinanceiras que movem o segmento. Essas restries, s quais poderiam ser adicionados os questionamentos sobre a adequao entre a distncia de um ponto de partida prximo do senso comum e, de certo modo, muito alheio s formulaes disponveis sobre as complexas interfaces pblico-privadas do sistema de sade brasileiro, antecipam as tortuosidades do percurso. Mas as trilhas mais seguras anlise do tema mercado de planos e seguros de sade, sejam as percorridas via nfase na dimenso sincrnica, sejam aquelas pavimentadas pelas premissas dos modelos de representao do mercado, ou nas quais acentuam-se as estruturas/instituies, da qual emanam as bases materiais e os valores que legitimam o padro de relaes entre o pblico e o privado na assistncia mdico-hospitalar, nem sempre conduzem reflexes efetivamente sistmicas. Isso no significa desconhecer a importncia da utilizao de tais recortes temporais e a aplicao/adequao dos conceitos e de suas matrizes terico-instrumentais para o mapeamento das relaes entre os planos e seguros privados de sade e o SUS. Se as dificuldades interpostas pelos limites terico-analticos s anlises que interliguem ele-

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mentos de mudana estrutura da assistncia suplementar persistirem intactas, as lacunas do conhecimento sobre o segmento continuaro se avolumando, ou sero artificialmente preenchidas por descries parciais de suas dimenses e funcionamento. Nesse sentido, a necessidade de avanar hipteses, ainda que provisrias, sobre as mudanas e estrutura das interfaces pblicas/ privadas, estimula, a despeito das advertncias em contrrio, sua observao por ngulos mais sensveis captao dos processos em curso. Contudo, a cautela e os limites metodolgicos e mesmo o bom senso no subscrevem vos livres. Considerando os limites e as possibilidades para subsidiar um debate sobre aumento das taxas de retorno consignado pelas empresas de planos de sade em 2007, o incremento da produo tcnico-cientfica de conhecimentos sobre a assistncia suplementar, bem como a interpretao autctone sobre as acepes e indicaes do cuidado gerenciado, o presente trabalho, cujo carter eminentemente exploratrio, opta por trat-las separadamente. Apenas sua ltima parte contm conjecturas e hipteses sobre as possveis associaes entre o crescimento/estabilidade do mercado de planos e seguros de sade e a natureza da produo cientfica sobre o tema, considerando as contradies entre o circuito econmico-poltico no qual se inscrevem as empresas de planos e seguros de sade e a universalidade do sistema de sade brasileiro.

Da insolvncia ao aumento das receitas das empresas de planos e seguros de sade

As declaraes imprensa de empresrios e executivos que atuam na assistncia suplementar baseadas nas comparaes do faturamento e nmero de contratos de 2006 com 2005 denotam uma clara tendncia de crescimento de suas taxas de retorno. A propenso obteno de bons resultados financeiros parece abranger, inclusive, empresas de planos de sade bastante diferenciadas quanto ao nmero de clientes e preos dos contratos. Por exemplo, a Medial Sade, empresa de medicina de grupo sediada em So Paulo, com cerca de 950 mil clientes, abriu suas aes na Bolsa de Valores no ano passado e faturou em 2006 R$ 1,13 bilho, 32% mais do 20051. A Lincx, uma empresa que contava com 17,7 mil clientes em 2006, tambm registrou um aumento de 27,7% em seu faturamento equivalente a R$ 81 milhes2. Esses dados, adensados pelas informaes relativas predominncia do crescimento das re-

ceitas em relao as despesas assistenciais das empresas de planos e seguros de sade, registradas pela ANS entre 2001 e 2006, suscitam interrogaes sobre as razes que justificam o alegado melhor desempenho econmico-financeiro. Entre as possveis explicaes para o sucesso de uma possvel correo de rumos, no sentido estrito da eficincia dos contratos privados de planos e seguros de sade, relacionam-se: 1) a concesso de ndices de reajustes mais elevados, durante a primeira quadra do governo Lula, do que os autorizados na vigncia do governo FHC; 2) os ganhos de escala decorrentes do processo de aquisio de empresas de menor porte e da verticalizao; 3) a adoo de tcnicas de gerenciamento da utilizao e custos dos servios de sade. Por sua vez, tais informaes sobre os realinhamentos (seja de preos, de escala ou de consumo de servios) divulgadas predominantemente pela mdia, de maneira descontnua e fragmentada e eminentemente centradas em fatores da oferta, seja quando referidas a caractersticas das empresas de planos e seguros, seja a rede assistencial, no respondem aos questionamentos mais gerais sobre a estabilidade do nmero de clientes de planos de sade. Isto , no levam em conta provveis sinergias de mudanas na oferta com alteraes na composio das demandas. Com isso, a primazia dos sentidos de constatao, profecia ou marketing das informaes sobre o bom desempenho econmico-financeiro do mercado de planos e seguros de sade ou, em outros termos, a pax com a regulamentao, decretada pela pelas empresas de planos e seguros de sade, sinaliza a instaurao de um perodo de prolongada estabilidade. Aplacadas ou pelo menos desativadas as tenses contbeis das empresas, os ventos, agora contrrios lgica de atendimento dos planos e seguros de sade, sopram de outras direes. A calmaria, de quando em quando, levemente perturbada pelas crticas dos clientes sobre os valores das mensalidades e acerca das restries e negaes de coberturas e de entidades de mdicos e hospitais que reivindicam aumento nos valores de remunerao dos servios prestados. O artigo de Ferreira Gullar intitulado Risco de Vida3 narra percalos do atendimento de pessoas cobertas por planos privados de sade, transpondo conflitos antes tratados apenas pelos cadernos econmicos e sesses de direito do consumidor para o espao reservado ao cotidiano. Contudo, a amplificao do som dos inmeros problemas de negao, postergao de coberturas e dos preos de planos, especialmente

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para idosos, no chega a afetar a sensao de que os planos privados de sade vieram para ficar e ainda bem que no vo quebrar, mesmo que a gente tenha que pagar um pouco mais. A conotao de cristalizao da segmentao do sistema de sade, transmitida, mesmo que no intencionalmente, pelas informaes sobre a sade financeira das empresas de planos e seguros de sade, quase que suprime as dvidas sobre a viabilidade de preservao e at ampliao do mercado de planos e seguros de sade no Brasil. Conseqentemente, os problemas afetos aos processos envolvidos com as relaes entre o pblico e o privado e a compatibilidade da regulamentao com a eficincia do mercado e do SUS tornam-se ainda menos proeminentes do que no passado. Dada a confiana na perenidade e adequada performance do mercado, a questo da reduo de custos assistenciais, que sempre foi central na agenda tecnocrtica e empresarial, elevada ao estatuto de quase exclusiva. Diante da estabilidade e at certo crescimento do mercado de planos e seguros de sade, as perguntas sobre sua natureza, sobre quem integra suas demandas e como se organiza a oferta da comercializao de contratos e prestao de servios parecem cada vez mais desnecessrias ou at impertinentes. Portanto, para responder as interrogaes sobre as possveis conexes entre as mudanas nas relaes entre a assistncia suplementar e o SUS, preciso executar uma dupla tarefa. Tratase, inicialmente, de rever de que SUS estamos falando, o que rotulamos como assistncia suplementar. E, complementarmente, sistematizar o que comum e particular a ambos os subsistemas e projet-los, para alm dos surrados exemplos da utilizao dos procedimentos de alto custo, remunerados por instituies pblicas, por clientes de planos de sade. Parte substancial dessas reflexes encontra-se desenvolvida, entre outros trabalhos, em dissertaes de doutorado e mestrado. A consulta a essa literatura faculta a tentativa de buscar um atalho para enfatizar, no mbito deste trabalho, apenas uma das dimenses dessas complexas relaes: a naturalizao das assimetrias de cobertura, acesso e utilizao de servios de sade entre os segmentos populacionais vinculados ou no a contratos de planos e seguros de sade.

Os papis previstos para o SUS em face dos prognsticos sobre a vida longa dos planos e seguros de sade
voz corrente que o mercado de planos e seguros de sade constitui-se a partir da escolha ou, em certos casos, do esforo de consumidores individuais. Em conseqncia, a varivel que explica sua existncia e tamanho a renda familiar e individual. Segundo tal preceito, os que podem pagar optam por adquirir contratos de planos e seguros de sade. No plano operacional, o termo pagante e seu antnimo no pagante tornam-se uma proxy das demandas do sistema de sade brasileiro. A variao supostamente mais sofisticada dessa dicotomia, cunhada por sanitaristas, concentra a clivagem no SUS. Sob essa roupagem, as expresses SUS dependente e SUS no dependente pretendem denotar a existncia de um segmento populacional que possui apenas uma alternativa assistencial e de um outro estrato que dispe de ambas. Apesar da sutil diferena entre os termos pagante e SUS no dependente, a origem dos dois rtulos a mesma. Trata-se de obter a equivalncia dos planos e seguros de sade privados ao SUS por meio da operao de uma brutal homogeneizao de sentidos, valores e prticas que so completamente diferenciados. Para tanto, o SUS transfigurado. Seu sentido precpuo, o de projeto institucional para a efetivao da garantia do direito sade, subtrado. Resta-lhe, ento, desempenhar o papel de transferir recursos e pagar servios de sade. A extirpao do sentido de projeto de garantia do direito sade aos cidados brasileiros do SUS requer trs etapas. Antes de tudo, generaliza-se a existncia do consumidor individual livre, aquele ou aquela que decide comprar um contrato de plano ou de seguro sade que melhor lhe convenha. Com isso, obtm-se a reduo do termo SUS a uma espcie de subcontrato para os no pagantes, ingrediente essencial para a segunda etapa: uma padronizao suficientemente conveniente para erigir as interpretaes sobre as origens e as justificativas para a segmentao do sistema de sade brasileiro. O terceiro passo consiste na apropriao acrtica desses instrumentos por agentes situados em distintas instituies pblicas ou privadas. O uso dissemina-

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do dessas categorias confere-lhes o estatuto de neutralidade tcnica. Desse modo, o poder descritivo dessas categorias legitimado. E, o que seria um mero artifcio classificatrio passa a ser assimilado como fato. Ainda que no exista um no pagante ou um SUS dependente e, a rigor, ambas as terminologias mais confundam do que esclaream, no h dvidas sobre seu ajuste s premissas sobre as bases individualizadas da organizao do mercado de planos e seguros de sade no Brasil. O emprego das expresses SUS dependentes e SUS no dependentes mais freqente na literatura acadmica e tcnica. Em certos estudos, a dependncia considerada uma varivel positiva, na medida em que se atribui ao SUS um efeito protetor como no aleitamento materno, realizao de partos normais. Em outros trabalhos, a no vinculao aos planos e seguros de sade, isto , a independncia que se evidencia favorvel, como ocorre quando se dimensiona o consumo de procedimentos mdico-hospitalares. Nesses casos, a transposio operacional da dicotomia dependente-no dependente, intermediada por um juzo normativo, quase sempre implcito, sobre parmetros comportamentais e de acesso e utilizao de servios mais adequados sade, termina por denunciar a segmentao. a aplicao, pretensamente pragmtica, dos termos SUS dependentes e SUS no dependentes que escancara a incorporao naturalizada das assimetrias no acesso ateno pelas instituies pblicas de sade. O clculo de necessidades de recursos e tendncias com base no cmputo de dois segmentos populacionais (em geral o SUS dependente) o elemento que entrelaa as instituies de ensino e pesquisa com os rgos executores de polticas de sade. Construes gramaticais como no mbito do SUS, relativas populao SUS dependente reiteram a segmentao e a redefinio das responsabilidades universais do SUS. A dicotomia pagante e no pagante preferida pelos estabelecimentos e por determinadas instituies responsveis pela prestao de servios de sade. O exemplo notrio o denominado paciente pagante e no pagante de hospitais pblicos. Nesse caso, os termos pagante e no pagante no so antnimos, como pode parecer primeira vista, pois ambos referem-se

a atendimentos remunerados. Na prtica, no pagante quer dizer um menor valor de pagamento do procedimento - o valor pago pela tabela do Ministrio da Sade - e o vocbulo pagante significa que o atendimento ser remunerado pela tabela utilizada pelas empresas de planos e seguros de sade. No jargo das secretarias municipais e estaduais de sade, o SUS nomina, muitas vezes, um convnio para uma demanda agregada, anlogo quele que pode ser realizado pelos prestadores de servios com os clientes individualizados das empresas de planos e seguros de sade. Nesse sentido, o de figura espectral do Inamps, o SUS herda o desgnio de ente federal que compra servios, mas agora seus preos so considerados, freqentemente, desatualizados, insuficientes. Em face da inadequao da valorizao dos procedimentos e cuidados de ateno sade pelo SUS, diversas cidades brasileiras complementam os valores de servios da tabela do SUS. Mimeticamente, estados e municpios assumem o papel de comprador de servios. O pagamento de mltiplos da tabela SUS, especialmente para determinados procedimentos de maior custo, bem como a transferncia de recursos adicionais de recursos para instituies filantrpicas, estabelecem redes polticas e econmicas localizadas, que conectam as secretarias de sade, prefeituras e administraes estaduais com empresas privadas e particulares de prestao de servios e, direta ou indiretamente, com aquelas que comercializam planos de sade. O rebaixamento do SUS condio de comprador de servios elimina, quase que automaticamente, quaisquer outras ilaes sobre as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro que no aquelas relativas ao uso de procedimentos mdicos hospitalares em estabelecimentos da rede pblica. No por outro motivo que o acento das interfaces entre o sistema pblico e o privado recai sobre as atividades de alto custo/complexidade e no sobre os subsdios ao financiamento dos planos e seguros. Essa inverso oculta a evoluo e aperfeioamento do sofisticado aparato jurdico-legal que sanciona o aporte de recursos pblicos no financiamento dos planos de sade e suas redes de servios e mascara a vigncia de uma poltica pblica de incluso seletiva de demandas. Hoje, as con-

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tradies do modelo de regulao corporativista subsidiado com o princpio constitucional de direito universal sade transbordaram das agendas de pesquisa e foram apropriadas por instituies de defesa do consumidor e autoridades governamentais. No entanto, a cada vez que o tema vem baila, exige-se a reapresentao das evidncias, das provas. Compete aos que mencionam as polticas fiscais e os gastos do tesouro e das empresas estatais envolvidos com os planos e os seguros privados de sade o nus de classific-los e contabiliz-los. Para o ano de 2005, esses gastos (considerando os de estatais selecionadas) somam pelo menos cerca de R$ 7,5 bilhes, assim distribudos: 1) R$ 979.111,62 milhes para o financiamento de planos de sade de servidores federais; 2) estimativa de gastos com internaes identificadas de clientes de planos de sade: aproximadamente 1 bilho; 3) gastos tributrios de pessoas fsicas: R$ 1.943.016,78 bilho e gastos tributrios de pessoas jurdicas, R$ 725.171,08 milhes; 4) R$ 2.726.000 bilhes para o financiamento dos planos de trabalhadores de oito empresas estatais selecionadas (entre as quais a Petrobras, o Banco do Brasil e a Caixa Econmica)4. Considerando-se que as receitas relacionadas com os planos de sade podem ser estimadas em torno de R$ 39 bilhes (incluindo o gasto de oito estatais, no incluindo os valores pagos pelos empregados), poder-se ia afirmar que aproximadamente 20% dos gastos com o financiamento dos planos e seguros de sade provm de fontes pblicas4. Esses dados so polmicos. No h um consenso sobre a natureza estritamente pblica dos gastos com planos de sade das empresas estatais e tambm preciso salientar que significativa parcela do imposto de renda, especialmente de pessoa fsica, no se refere aos gastos com planos de sade. Mas estes clculos talvez no sejam to inexatos, uma vez que as dedues de cerca de 1 bilho de reais no ano de 2005 referentes a instituies filantrpicas4, muitas das quais integram a rede de prestao de servios de empresas de assistncia suplementar, no foram includas. Alm disso, deixou-se de computar os gastos referentes ao atendimento ambulatorial e com medicamentos para clientes de planos de sade assistidos por estabelecimentos e servios da rede pblica, bem como os gastos dos governos estaduais, municipais e demais empresas estatais e do governo federal com a ANS. As evidncias sobre a importncia do aporte de recursos pblicos para os planos e seguros

privados so bastante eloqentes. Porm, no so necessariamente essas fontes de financiamento que esto associadas boa performance das empresas de planos e seguros de sade. Por outro lado, perante as baixas taxas de crescimento da economia e suas repercusses sobre os nichos tradicionais de conformao das demandas do mercado de assistncia suplementar, plausvel supor a importncia estratgica de mobilizar novas linhas de subsdios pblicos para expandir as demandas por planos privados de sade. Da a relevncia de identificar novos loci de legitimao e apoio ativo preservao da segmentao. Algumas pistas so bastante visveis. A expanso do financiamento de planos de sade para servidores pblicos pelo governo federal e pelos governos estaduais e municipais expressa claramente a concordncia com a utilizao de recursos pblicos para dinamizar as empresas privadas de planos de sade e assim reinvesti-los na rede privada e filantrpica de prestao de servios de sade. Outros rastros mais sutis e menos explorados sugerem a mobilizao recente de empresas estatais e federaes patronais em prol da expanso do mercado de planos e seguros privados de sade. Desde 2004, a Diretoria Executiva da Petrobras exige que as empresas contratadas ofeream a seus empregados a cobertura de plano de sade, extensiva ao cnjuge ou companheiro(a) e aos filhos(as) at 21 anos de idade. A Petrobras estima que esta medida beneficiou cerca de 50 mil trabalhadores contratados, que no tinham plano de sade5. A iniciativa da Federao da Indstria do Rio de Janeiro (Firjan) de comercializar, a partir de 2006, um plano de sade o Firjan Sade, cujas relaes com o sistema SESI, financiado por contribuies sociais so estreitas denota uma dupla convico: a disposio para contribuir com o empresariamento privado da assistncia sade e a aposta na viabilidade financeira dos contratos com preos adequados a trabalhadores de empresas empregadoras de menor porte. A Firjan sugere ainda um caminho a ser seguido para reorientar as relaes entre os programas de sade ocupacional e os de assistncia mdico-hospitalar. Nota-se, em ambos os casos, que a os dirigentes empresariais, seja das estatais, seja do setor privado, se eximem de exercer qualquer tipo de influncia sobre o que denominam SUS. Todos esses indcios, embora expostos de maneira pouco articulada, convergem em torno do vetor de privatizao do sistema de sade brasileiro. O destino de uma parte considervel das

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inverses dos recursos pblicos envolvidos com os planos e seguros de sade inequivocamente a remunerao de prestadores privados de servios de sade. Assim, o que importa destacar no apenas o montante de recursos e sim o modo de circulao dos recursos pblicos que termina por reforar um modelo assistencial caro, fragmentado, que pode ser pouco efetivo para os que dele usufruem. Os recursos pblicos, paradoxalmente, turbinam a iniqidade e valores extremamente individualistas. Portanto, no que concerne ao repasse de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade, o repertrio de regulao estatal restringe-se a preservar a dimenso de seletividade de demandas, definidas por parmetros de status scio-ocupacional. A permanente excluso da dimenso da universalizao e necessidades de sade, seja nas reflexes, seja na alocao destes recursos pblicos, cristaliza a segmentao regulada pelo Estado.

As linhas de extenso e aprofundamento do conhecimento sobre o mercado de planos e seguros de sade no Brasil
At os anos 1990, o interesse pela investigao do mercado de planos e seguros de sade era muito restrito e concentrado na rea de sade coletiva. Atualmente, o tema objeto de pesquisa das cincias polticas, da histria, das cincias atuariais, do direito, da economia e segue inspirando a produo acadmica da sade coletiva. A ampliao das fronteiras disciplinares e a disseminao das demandas pelo aprofundamento do conhecimento da dinmica e estrutura da assistncia suplementar impulsionaram uma agenda de pesquisas, inicialmente estimulada pela ANS, por determinadas instituies de ensino e pesquisa, entre as quais o IPEA, e instituies de defesa do consumidor (especialmente o IDEC). Hoje, a pesquisa sobre os temas afetos ao mercado de planos e seguros de sade integra os editais de pesquisa do CNPq. A evoluo do nmero de teses/dissertaes e a variedade de abordagens e subtemas concernentes ao mercado brasileiro de planos e seguros de sade expressiva. Entre os trabalhos de concluso de mestrado e doutorado, a partir de 2000, divulgados pelas bibliotecas virtuais de duas instituies paulistas (USP e FGV SP) e duas sediadas no Rio de Janeiro (UFRJ e ENSP), catalogados por meio de palavras-chave contendo os termos simples ou combinados: plano de sade,

seguro de sade, seguro-sade, sade suplementar, mercado de sade, regulao da sade, agncia reguladora sade, encontram-se 25 dissertaes (quatro de doutorado e o restante de mestrado) e quinze de mestrado profissional. Os oito trabalhos da UFRJ, um de doutorado, foram produzidos pelos cursos de sade coletiva, economia, Coppead, cincia da informao, direito e comunicao e distribuem-se homogeneamente ao longos dos anos. A produo da ENSP (duas teses de doutorado, trs de mestrado e catorze de mestrado profissional) concentra-se nos anos 2003 (quatro teses) e 2004 (ano de defesa das dissertaes do mestrado profissional). A USP tambm registra oito trabalhos, sendo que cinco foram elaborados por alunos da Faculdade de Economia e Administrao, incluindo um de doutorado, dois de mestrado pela Faculdade de Medicina de So Paulo e um de mestrado pela Faculdade de Odontologia de Bauru. Grande parte das teses da USP (seis, incluindo a de doutorado) foram defendidas entre 2005 e 2007. A FGV SP, no perodo considerado, produziu pelo menos trs dissertaes de mestrado acadmico e uma de mestrado profissional. Evidentemente, esse levantamento incompleto sobre a produo de teses deve ser encarado com muitas reservas. Outros indicadores, como a constituio de grupos de pesquisa, teriam que ser includos na avaliao do interesse das instituies de pesquisa sobre o tema. Ademais, a ausncia de centros acadmicos que sabidamente esto envolvidos com investigaes sobre o mercado de planos e seguros de sade, inclusive em So Paulo e no Rio de Janeiro, impede inferncias definitivas sobre o perfil das dissertaes sobre o tema. Todavia, no se pode deixar de assinalar que as ps-graduaes de diferentes reas de conhecimento das instituies selecionadas vm contribuindo sistematicamente para o aprofundamento do conhecimento sobre subtemas envolvidos com o mercado de planos e seguros de sade. Uma das principais caractersticas desse tipo de produo de conhecimentos a amplitude do espectro dos objetos de anlise e de abordagens convocadas para perscrut-los. As teses enfocam desde as estratgias comunicacionais das empresas de assistncia suplementar, avaliam os impactos sobre a abrangncia e qualidade das coberturas assistenciais e os efeitos econmico-financeiros da regulamentao e propem modelos alternativos para estimar as garantias financeiras das empresas de planos e seguros de sade. Outra fonte de informaes a respeito das pesquisas sobre o mercado de planos e seguros

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de sade a relao de 28 convnios e contratos mantidos diretamente pela ANS ou intermediados pelo CNPq com instituies de ensino e pesquisa em 2006. Os catorze projetos financiados e demandados aos centros de pesquisa diretamente pela ANS parecem compor um espectro temtico mais bem delimitado do aquele composto pelas investigaes de alunos de ps-graduao e so conduzidos por grupos de pesquisadores comprovadamente experientes. Essas investigaes, nas quais a ANS investiu cerca de 75% dos seus recursos destinados pesquisa, concentramse em torno de estudos sobre qualidade da ateno e modelos de ateno e envolvem a participao de instituies do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Braslia e Par. A nfase nos aspectos assistenciais acompanha a inflexo da prpria agenda da ANS, pautada pela nfase nos aspectos econmico-financeiros durante o mandato do Serra como Ministro da Sade e pelo programa Qualificao da Sade Suplementar durante o primeiro mandato de Lula. Os outros catorze projetos aprovados pelo CNPq, que foram contemplados com 25% dos recursos para pesquisa da ANS, originam-se de instituies situadas no Rio Grande do Sul, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Pernambuco e retomam objetos mais afetos compreenso sobre os movimentos de reorganizao das empresas de planos de sade, priorizando abordagens sobre a competitividade, fuses e aquisies, profissionalizao, previso de solvncia e a percepo de diferentes atores sobre a regulao. Incluem ainda estudos sobre atuao do Poder Judicirio frente aos problemas de negao de coberturas a aumento dos preos das mensalidades das contraprestaes pecunirias, estudos sobre as relaes entre morbidade referida, insero no mercado de trabalho e cobertura dos planos e seguros privados de sade, a participao das empresas de assistncia suplementar no processo de inovao e incorporao de tecnologia e as redes de servios disponveis para o atendimento de grupos populacionais especficos. Os efeitos dessas dissertaes, das pesquisas estimuladas pela ANS e por estudos epidemiolgicos, que consideram as coberturas ou no de planos de sade para avaliao de acesso e utilizao de servios de sade, resultaram no ntido aumento do nmero de trabalhos cientficos direta ou indiretamente referidos ao mercado de planos e seguros de sade. Desse modo, a ampliao da literatura disponvel sobre o tema permite o enriquecimento das perspectivas tericas

e metodolgicas para a anlise do mercado de planos e seguros de sade. O exame das orientaes terico-conceituais desses trabalhos exige uma dedicao especfica, que ainda no foi devidamente amadurecida. A abertura de um parntese para identificar provisoriamente as vertentes de investigao sobre o tema mercado de planos e seguros no passa de um esforo de aproximao para elaborar uma tipologia mais robusta.

Um levantamento preliminar de trabalhos publicados

Os trabalhos mais recentes sobre o mercado de planos e seguros de sade e suas coberturas, considerados seus objetos de interesse, podem ser agrupados de maneira muito simplificada em duas vertentes. Na primeira, encontram-se os estudos voltados ao desvelamento dos atributos das demandas (indivduos e segmentos populacionais cobertos por planos e seguros de sade). Esses trabalhos se subdividem entre os que detalham a estratificao interna da populao vinculada assistncia suplementar e aqueles sobre as relaes entre as coberturas ou no por plano ou seguro de sade e as condies de acesso e utilizao de servios de sade. A segunda vertente integrada pelos trabalhos dedicados investigao da oferta, entre os quais se situam os que enfocam as empresas de planos e seguros de sade e aqueles que priorizam os estudos sobre a rede de servios de sade e a organizao dos modelos assistenciais. No entanto, essa categorizao excessivamente simplificadora mal resiste a uma anlise superficial dos artigos registrados na base Scielo. Entre os dezessete artigos, contendo as seguintes palavras-chave: planos de sade, planos privados de sade, seguro sade, seguro privado de sade, planos e seguros privados de sade, segmentao, regulao, relao entre o pblico e o privado e health insurance e que abordam a situao brasileira, oito referem-se claramente s caractersticas da demanda. Outros sete, ainda que pelo menos quatro, golpe de marreta, poderiam ser enquadrados como referidos oferta. Os dois restantes abordam a relao entre demanda e oferta. Quase todos os artigos sobre a demanda apiam-se na anlise de informaes sobre as coberturas por planos e seguros de sade dos suplementos de sade das Pnads realizadas em 1998 e em 2003 pelo IBGE, em outras pesquisas de base

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populacional, como a Pesquisa Mundial da Sade, inquritos da Fundao Seade, ou ainda em registros administrativos, como o Sistema de Informaes Hospitalares, ou de empresas de planos de sade. Alm dos trabalhos de autoria de pesquisadores situados nas sub-reas de polticas de sade, estudos epidemiolgicos, no detectados pelas palavras-chaves selecionadas, baseados em estudos populacionais6,7 evidenciam diferenas no acesso e utilizao de servios de sade para os segmentos populacionais cobertos e no cobertos por planos de sade. Essas investigaes compartilham o mrito da construo de uma base emprica sobre a iniqidade gerada pela segmentao das demandas, segundo parmetros econmico-sociais em face dos problemas e necessidades de sade da populao. Mas suas limitaes so bastante decantadas. Comprimir indivduos em categorias estreitas e o inevitvel confundimento da cobertura de plano privado de sade com a renda e a impossibilidade de extrair inferncias causais de estudos transversais ou dados administrativos ocluem o carter social de conformao dessas demandas. Alternativamente, uma parte dos artigos, oriundos da rea de sade coletiva, que priorizam a oferta, so bem mais ambiciosos quanto aspirao analtica. Nestes trabalhos, as instituies ou organizaes que ofertam servios ou planos de sade so vistas como variveis independentes, que modulam o comportamento dos agentes. Estes ltimos, por sua vez, adotam estratgias, incluindo a coordenao e a cooperao para auferir maiores benefcios. A traduo mais corriqueira dessa abordagem anlise do sistema de sade brasileiro ou apenas das empresas de planos e seguros de sade salienta os conflitos e interaes entre instituies compradoras (os terceiro pagadores empresas de planos e seguros de sade) e vendedores de servios (mdicos, hospitais, laboratrios) em arenas decisrias que definem a orientao e a permanncia das polticas e os estilos de deciso e as intenes dos agentes. Tambm se encontram trabalhos inspirados nas abordagens neo-institucionalistas comparativas, cujas matrizes so mais sofisticadas. Ao jogar luzes sobre a cadeia de instituies, agentes e interesses envolvidos com o sistema de sade, esses estudos podem contribuir para ir frente na anlise das relaes entre o pblico e o privado. Um problema, ainda no resolvido, por essas abordagens na rea de sade coletiva o do script do Estado. Parte destes trabalhos atribui ao

Estado um papel de coadjuvante, de intermediador, rbitro dos conflitos, regulador ou de mero comprador de servios. O esquecimento do outro papel do Estado, o de protagonista - o de organizador do mercado - tal como proposto por Polanyi em 19448, no por acaso um economista institucionalista, confunde as cenas e o drama. Ainda que conjugados, os esforos acadmicos da rea de sade coletiva para analisar o mercado de planos e seguros de sade sequer arranham o compacto edifcio construdo pelos utilitaristas e neo-utilitaristas. Contudo, os modelos abstratos de ajuste de curvas de oferta e demanda e de concorrncia perfeita, cuja aderncia aos determinantes econmicos, sociais e culturais mnima, so os preferidos para analisar o mercado. Na esteira da escolha da teoria, segue-se a valorizao de estudos de modelagem microeconmica dos efeitos do moral hazard e seleo adversa sobre os preos. Tais observaes referentes a parte da produo acadmica da rea de sade coletiva, ainda que muito apressadas e superficiais, subsidiam a identificao de duas ordens de lacunas no conhecimento sobre o mercado de planos e seguros de sade e relaes entre o pblico e o privado. A primeira refere-se certa incipincia no dilogo, no enfrentamento do debate tericoconceitual entre diferentes abordagens. Um problema particular a rarefao de pesquisadores bilnges (que articulem as inferncias econmico-polticos-sociais com os indicadores de sade). A comoo com a iniqidade vista sob os efeitos da segmentao das demandas no necessariamente contamina os pesquisadores que analisam precipuamente a oferta. Estes, por vezes, se vem tentados a adentrar a seara de modelos genricos de regulao. A segunda ordem de omisses concerne a precariedade, fragmentao do conhecimento sobre a origem, as trajetrias e estratgias de expanso do empresariamento privado na rea de assistncia e comercializao de planos e seguros de sade. A ausncia de estudos sistmicos sobre o mapeamento dos grupos econmicos que atuam no setor sade e suas conexes financeiras, institucionais e polticas estimula e at sanciona a elaborao de inferncias absolutamente irrealistas. No por menos que uma parcela das hipteses e pressupostos sobre o mercado de planos e seguros marcada por uma profunda ideologizao. No faltam exemplos conspcuos de equvocos acadmicos. As previses, quase certezas, sobre o movimento de monopolizao do mercado, pelas seguradoras, mostraram-se comple-

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tamente frgeis diante do crescimento das Unimeds. E as afirmaes gerais sobre os problemas atuais e futuros da seleo adversa foram sacudidas pelas evidncias referentes percepo sobre o melhor estado de sade de quem vinculado aos planos e seguros de sade, mas ainda teimam reaparecer vez ou outra.

As nem to fortuitas relaes entre o desencantamento do SUS e a reflexo acadmica

Na medida em que as notcias sobre a estabilidade/crescimento do mercado de planos e seguros papel do Estado ignoram as conexes dessas demandas com a ampliao do escopo e escala dos subsdios pblicos e parte da reflexo acadmica mal reconhece ou dissimula o papel do Estado como agente ativo da emisso de polticas, normas, valores e recursos financeiros para preservar a segmentao, o SUS perde o encanto. A alternativa de garantia de proteo traslada-se para um suposto mercado constitudo a partir de livre escolha de consumidores no qual o Estado est ausente. Em outros casos, admite-se a necessidade de regular as falhas de concorrncia deste mercado constitudo por consumidores individualizados. Tais cnones colonizam uma parcela considervel da produo acadmica, inclusive na rea de sade coletiva. As sentenas o mercado de planos e seguros de sade permaneceu desregulado durante mais de quarenta anos; a emergncia de um mercado autnomo nos anos 80; a capacidade regulatria do Estado fraca; o fraco desempenho do mercado de planos e seguros de sade nos anos 80 deveu-se ao baixo desempenho da economia nos anos 80, exprimem a confusa mescla das anlises de conjuntura com as origens de um mercado baseado no consumidor individual e obliteram a busca de reflexes sobre as relaes entre o pblico e o privado. Certamente, a indagao que permitiria um melhor ordenamento das idias : como esse mercado, que no de bens e servios sunturios, se expandiu na contramo das taxas de crescimento econmico? Ser que algum sustentaria que foi apenas pela adeso de indivduos, com renda familiar suficiente para pagar o preo de uma passagem para fugir do SUS? Inclusive, este seria um ponto de partida mais adequado investigao do atual fenmeno de ampliao do nmero absoluto de clientes e incremento das margens de retorno das empresas de planos e seguros de sade.

As conexes entre as idias veiculadas pela mdia e as reflexes acadmicas no decorrem apenas de uma baixa inteligibilidade, do embaralhamento das idias ou de dificuldades de manejar referenciais terico-conceituais mais potentes e sim de certa aquiescncia com os modelos baseados nas leis naturais do mercado. Seria injusto deixar de mencionar no s no Brasil que isso ocorre. Evans9, ao discorrer sobre o seguro privado: o mito e o monstro comprova que o plano de sade individual, livremente escolhido por um consumidor, seleo adversamente orientado que compra um produto oferecido por empresas que dispem produtos diversificados com preos distintos, seletoras de riscos num contexto assimetricamente informado, que induz o moral hazard, no passa de uma mistificao acadmica. Com isso, o conceito de regulao, essencial s anlises das relaes entre o pblico e o privado, transposto de suas origens, de anlise das relaes sociais fundamentais (mercantis, capital/trabalho e suas interaes) para um ponto muito distante, simplesmente passa a referir a relaes de compra e venda10. Desse modo, as profundas diferenas entre intenes e objetos das acepes sobre regulao devem ser debatidas. No se trata somente de uma escolha de dimenso espacial (micro ou macro) e sim do plano geral de que se retira o objeto. As relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro, vistas apenas como um trnsito de pacientes-clientes de planos de sade por servios pblicos, e conveniados pelo Ministrio e secretarias de sade, configuram um objeto distinto, de uma anlise que tenha como pano de fundo a complexa trama de mecanismos que envolvem os incentivos pblicos ao financiamento, conformao das demandas e organizao da oferta do subsistema suplementar. Conseqentemente, o detalhamento do tema, o recorte do objeto, no desobrigam o reconhecimento de suas mltiplas e intrincadas dimenses. Situam-se nessa direo, de resistncia simplificao do contexto em que se inserem as relaes entre o pblico e o privado e foco e objetos bem delimitados, duas linhas de pesquisa. A adequao dos conceitos de clnica ampliada, integralidade do cuidado anlise da organizao das redes de servios das empresas de planos e seguros de sade11 e a anlise neo-instituiconalista dos hospitais filantrpicos12,13. As evidncias sobre as renovadas relaes entre o pblico e o privado e seus desdobramentos sobre a qualidade e integralidade e segmentao da ateno sade estimulam a diversificao da agenda de pesquisas sobre o tema.

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Mas dado o equilbrio alcanado pelo mercado, no estamos diante de uma misso fcil. Ao contrrio, as declaraes que associam placidamente o crescimento econmico com o do nmero de clientes de planos e seguros de sade so assustadoras. O melhor a fazer seria no atrapalhar o progresso. Tratar-se-ia de entender a regulao to somente como uma espcie de coleo de diretrizes, protocolos clnicos e elaborao de indicadores de performance, descolados de sua real aplicao. Ou, em outros termos, dispor de uma permanente promessa para reduzir os custos de transao envolvidos com o negcio comercializao dos planos e seguros de sade. E desativar o quanto antes as outras funes essenciais e tradicionais da regulao, tais como a definio de quantidades, tarifas e acesso. Alguns sanitaristas, envolvidos com funes gerenciais e consultoria nas empresas de planos e seguros de sade, supem que as contradies entre um modelo de ateno desfocado das necessidades de sade promovam uma modernizao das estruturas do mercado de planos e seguros de sade. Nos ltimos meses, em quase todos os eventos em que se debate o SUS e os planos privados de sade, surgem perguntas sobre as possibilidades das empresas de planos e seguros de sade incorporarem as tecnologias ou o princpio de integralidade do SUS. O pressuposto subjacente a essa concepo que as empresas de planos de sade podero at ampliar suas margens de retorno com a mudana do modelo de ateno. Todos ganhariam. Desde que respeitadas as convenes (normas) sobre integralidade, seria indiferente que esse atendimento fosse realizado por este ou aquele esquema de cobertura. A apresentao de um reequacionamento do antagonismo entre acumulao e eqidade, pela via da integralidade do cuidado, bastante atraente e tem substrato real. No h dvidas sobre o interesse das empresas de planos e seguros de sade pelas medidas de preveno (especialmente no que tange aos estilos de vida). Entre os inmeros indicadores dessa tendncia, situam-se a criao de postos de trabalho, cargos executivos e oportunidades de consultoria para sanitaristas. Ademais, a convergncia de conhecimentos, saberes e prticas em torno da perspectiva da coordenao da melhor e mais oportuna e adequada ateno sade, num contexto complexo e mediado por relaes financeiras, comerciais, demandas e necessidades de sade, provavelmente subsidiar a compreenso de tramas da gesto, que ultrapassam o mbito das empresas de planos e seguros de sade.

Em sentido oposto, no se pode deixar de lado as evidncias sobre o relativo insucesso das frmulas do managed care. O reconhecimento das dificuldades de implement-lo nos Estados Unidos por seus idealizadores14 desaconselha a adeso acrtica s promessas de domesticao da natureza curativa, especializada e fragmentadora dos cuidados intermediados pelos planos e seguros privados de sade.

Sugestes para elaborar uma agenda de pesquisas

No existem sadas claras para o imbrglio terico-conceitual, econmico e sobretudo polticoinstitucional que envolve as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. Portanto, h muito que fazer. A boa notcia que parte da estrada j foi percorrida tanto pela estruturao da ANS, quanto pela produo acadmica. Esforos para reduzir a proposital desinformao sobre as relaes entre o pblico e o privado so imprescindveis e no podem ser delegados a pesquisadores individuais. A concepo de sistemas de informao para subsidiar a compreenso da estrutura e dinmica do mercado de planos e seguros de sade no pode impedir a verificao de hipteses sobre as vantagens alocativas dos sistemas universais. preciso dispor de dados transparentes e atualizados que permitam conectar todas as fontes de financiamento com o destino desses recursos e ainda com seus desfechos em termos de acesso, utilizao de servios e indicadores de qualidade. Outras informaes, para detalhar o papel e integrao das empresas de planos e seguros de sade no complexo produtivo da sade, so estratgicas. As irretorquveis evidncias sobre os cursos da epidemia de Aids e doenas imunoprevinveis e a universalizao da cobertura suportam apenas o primeiro round do embate terico-conceitual e poltico entre as distintas perspectivas de organizao do sistema de sade brasileiro. Em relao pesquisa, pode-se dizer que o estado da arte sinaliza a necessidade de uma grande abertura a perspectivas e abordagens diversificadas. A pluralidade terico-conceitual e metodolgica bem-vinda. Como abordar objetos ainda pouco investigados? A relao de temas inexplorados longa. Inclui desde fenmenos margem, como aquele sugerido pela informao que 11% dos idosos pagam mdicos ou hospitais particulares, embora 24% possuam convnio-mdico e 68% utilizem servios pbli-

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cos15, at o uso de expresses como vinculao ao plano do participante executivo ou operrio, duplamente saturadas de pragmatismo contemporneo e bastante antiquadas16. Tal compilao abrange tambm a emergncia de novas instituies como a ANAPH (Associao Nacional de Hospitais Privados), criada em 2002, a abertura do capital de empresas de medicina de grupo em 2006, as articulaes das empresas com os rgos do Poder Executivo, os lobbies e as relaes com o Poder Legislativo e o ativismo do Poder Judicirio. E uma agenda ampliada de pesquisas no poderia deixar de contemplar as indagaes sobre a implementao de novos modelos assistenciais vis--vis a estratificao de preos e contedos das aes estabelecida pelos diferentes tipos de planos de sade e pelos estabelecimentos pblicos, bem como a reflexo sobre inquietaes de carter conceitual. Perante esses objetos, os ps-modernos poderiam radicalizar a crtica aos estruturalistas e de lambuja ao individualismo metodolgico. Os ps-colonialistas e ps-modernos contriburam para o debate sobre as concepes de regulao a partir das tenses entre as acepes de emancipao e regulao social de Boaventura dos Santos17. Mais: decifrariam os cdigos estabelecidos entre cincia, direito e senso comum profundamente impregnados nas transaes realizadas no mercado de planos e seguros de sade. A expanso das fronteiras disciplinares no dispensa o aprofundamento de linhas de pesquisa baseadas em referenciais j clssicos na rea de sade coletiva. O estruturalismo, funcionalismo e institucionalismo em todas as suas matizes so aportes adequados captao de totalidades, ao encontro de explicaes sistmicas e, portanto, teis para esclarecer as relaes entre mercado de trabalho, mercado de planos de sade, mercado mdico, Estado e suas instituies. O principal argumento de defesa para dar acolhida a essas mltiplas perspectivas analticas no a expectativa do encontro de respostas f-

ceis. A mobilizao de mltiplos conhecimentos, saberes e prticas bem como a ampliao do campo de normatizao da regulao contribui para ressignificar as perguntas sobre as relaes entre o pblico e o privado e respaldar o questionamento sobre os fundamentos, pouco rigorosos, da oposio mecnica entre Estado e mercado. A no admisso, a priori, da benevolncia ou fraqueza do Estado e das diabruras do mercado suscita o desvendamento e a desmontagem do painel de mecanismos financeiros, legais e administrativos que redundam na formulao e execuo de polticas de proteo superior a segmentos populacionais especficos. Temos excelentes razes para aprimorar as informaes, as concepes e o conhecimento sobre as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. A defesa do SUS universal no se fundamenta numa viso nacionaldesenvolvimentista embolorada, numa utopia de sanitaristas pouco pragmticos, j superada. As evidncias sobre a ineficincia de sistemas segmentados, fragmentados, configurados a partir de mltiplos pagadores e sua especial associao com os custos crescentes abundam na literatura especializada e em determinados meios de divulgao de massa. Basta acompanhar as pesquisas, os depoimentos de americanos e as cenas de racionalizao do acesso registrados pelo documentrio Sicko de Michael Moore. H motivos mais prosaicos. O mais urgente nos safar da armadilha de morarmos em pas que foi capaz de conceber e formalizar um sistema universal de sade e ver, a qualquer momento, a vinculao aos planos e seguros de sade ser tomada como um indicador sensvel e especfico para medir o bom desempenho econmico. Oxal, alteremos esse rumo e prumo: que a economia cresa reduzindo o descompasso entre os ritmos da natureza e da sociedade tecnologizada, que a renda seja melhor distribuda e que o direito sade seja viabilizado por um o SUS universal e de qualidade.

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