Borderline Patientes, Extending the Limits of Treatability Harold Koenigsberg, Otto Kernberg y otros

Captulo

Depresin y Suicidalidad
! lo largo del tratamiento psi"odin#mi"o de pa"ientes limtrofes, el terapeuta, "asi in$ariablemente, se en"uentra "on estados depresi$os% Esto se debe a &ue el pa"iente limtrofe lu"ha "ontra la "rueldad de perseguidores internali'ados &ue de$al(an, indu"en "ulpa primiti$a y destruyen% El uso de defensas primiti$as impide la modera"i)n del afe"to, de*ando al pa"iente $ulnerable a una depresi)n gra$e% Estas defensas, tambi+n pueden utili'ar el impa"to interpersonal de la depresi)n para afe"tar a otras personas importantes en la $ida del pa"iente% !lgunos des)rdenes espe"fi"os de personalidad, dentro de la organi'a"i)n limtrofe de personalidad, pueden estar parti"ularmente predispuestos a la depresi)n, y los pa"ientes limtrofes tambi+n pueden tener mayor riesgo de heredar sndromes afe"ti$os% La sui"idalidad es una "ompli"a"i)n fre"uente del desorden de personalidad limtrofe% Por otra parte, la depresi)n puede indi"ar un importante a$an"e en el tratamiento, en la medida en &ue las representa"iones del s mismo y de los otros se $uel$en m#s integradas% El mane*o de las "ompli"a"iones introdu"idas por la depresi)n y la sui"idalidad, re&uiere un diagn)sti"o "uidadoso de los orgenes de esos estados, una e$alua"i)n del riesgo y la sele""i)n de inter$en"iones apropiadas al tipo de estado depresi$o o sui"ida% ,ependiendo de la naturale'a del estado depresi$o, distintos elementos *uegan un rol- un traba*o interpretati$o intensi$o, parti"ularmente enfo"ado en la transferen"ia, aten"i)n a la "ontratransferen"ia, medi"a"i)n, setting limitado, inter$en"i)n en la $ida del pa"iente y hospitali'a"i)n% SIGNOS Y SNTOMAS DE DEPRESIN EN EL PACIENTE LIMTRO E! Los pa"ientes limtrofes pueden mostrar algunos de los sntomas aso"iados a depresi)n mayor, distimia, depresi)n atpi"a, depresi)n enmas"arada o humor depresi$o normal% !lgunos de estos sntomas de depresi)n son m#s "ara"tersti"os del desorden de personalidad limtrofe &ue otros% Estos in"luyen- sentimientos "r)ni"os de $a"o y soledad, temores de abandono, preo"upa"i)n por p+rdidas interpersonales y separa"iones, "omportamientos autodestru"ti$os, auto.reproba"i)n, irritabilidad y tenden"ia a in$olu"rarse en rela"iones demandantes, hostiles y dependientes /0underson y Elliot, 12 34 5ogers, 6idiger y Krupp, 12237% Basados en su estudio de $einti(n pa"ientes limtrofes, 5ogers, 6idiger y Krupp, /12237 tambi+n informaron &ue la desesperan'a es m#s "ara"tersti"a de la depresi)n en estos pa"ientes, &ue en otros depresi$os sin des)rdenes de personalidad% Por otra parte, la "ulpa "ons"iente, el remordimiento y el retraimiento son m#s "ara"tersti"os de la depresi)n unipolar% Las defensas primiti$as del pa"iente limtrofe pueden influir en las forma en las "ual se manifiesta la depresi)n durante la sesi)n% ,ebido a la a"ti$idad de las defensas es"indidas, la experien"ia "ons"iente de la depresi)n puede permane"er separada de los pensamientos depresi$os o de las expresiones motoras de la depresi)n% El terapeuta obser$a, "on fre"uen"ia, en el pa"iente limtrofe una aparente des"onexi)n entre los reportes "ogniti$os de depresi)n, las se8ales "ondu"tuales de la depresi)n y los sntomas $egetati$os% ! $e"es, durante la sesi)n, salen l#grimas de los o*os del pa"iente limtrofe, pero +l no se da "uenta de los pensamientos o emo"iones depresi$as, s)lo tiene un sentimiento de perple*idad% La poderosa defensa limtrofe de la identifi"a"i)n proye"ti$a, puede "ausar &ue la depresi)n del pa"iente llegue a manifestarse primero en el terapeuta m#s &ue en el pa"iente% El terapeuta puede, por e*emplo, tener un sentimiento de desesperan'a o de ne"esidad de darse por $en"ido o una enorme triste'a% El pa"iente re"ha'a su intensa desesperan'a y depresi)n, e$o"ando esos sentimientos en el terapeuta y manteniendo la "reen"ia de &ue es el terapeuta, y no el pa"iente, &uien se rinde% ! $e"es el #nimo depresi$o est# a"ompa8ado de un n(mero sufi"iente de sntomas &ue "umplen "on el "riterio diagn)sti"o de desorden afe"ti$o del E*e 9% En estos "asos, la depresi)n puede representar un $erdadero desorden del #nimo% La apli"a"i)n me"#ni"a de los "riterios de desorden del #nimo del ,:; 9<, puede, sin embargo, lle$ar a error% Es posible adem#s &ue la des"rip"i)n de sntomas del pa"iente sea estereotipada, exagerada, muy simplista, dando la impresi)n de un sndrome del E*e 9, mientras &ue una inspe""i)n m#s "er"ana re$ela una depresi)n m#s "ara"terol)gi"a% 5asgos de "ar#"ter histri)ni"os, por e*emplo, pueden lle$ar al pa"iente a des"ribir &ue una depresi)n ha persistido por semanas, esto aparentemente "umple "on el "riterio de

depresi)n del ,:; 9< =la mayora de los das, "asi "ada da durante dos semanas o m#s>, "uando en realidad, la depresi)n aumenta y disminuye y es interrumpida por extensos periodos rela"ionados "on la aten"i)n so"ial o el inter+s rom#nti"o% ,e manera similar, aun&ue el pa"iente nar"isista puede des"ribir sentimientos depresi$os persistentes de fra"aso y des$alori'a"i)n personal, una inspe""i)n m#s "er"ana puede re$elar &ue la depresi)n desapare"e "ada $e' &ue +l experimenta el +xito o la admira"i)n de los dem#s% Prestar aten"i)n a la estabilidad, dura"i)n y "ontexto interpersonal en los "uales o"urren los sntomas, es ne"esario para diferen"iar sntomas "ara"tersti"os del E*e 9, de a&uellos sntomas situa"ionales, transitorios o exagerados% Las depresiones "ara"terol)gi"as tienden a flu"tuar, $ariando de a"uerdo "on las oportunidades de "onta"to so"ial o la influen"ia de estmulos externos y pueden desapare"er si se distrae al pa"iente% Los pa"ientes "on depresi)n mayor a $e"es se sienten peor "uando otros tratan de animarlos% Los pa"ientes "on desorden distmi"o son tpi"amente in"apa"es de &uitarse el sentimiento de triste'a% ORGENES DE LA DEPRESIN Desrdenes afectivos comrbidos% Los pa"ientes limtrofes efe"ti$amente pueden tener, en forma simult#nea, un desorden afe"ti$o del E*e 9 &ue surge o $uel$e a apare"er durante la psi"oterapia% En una muestra "lni"a ambulatoria, Hagop !?is?al /12 17 inform) &ue "asi dos ter"ios de los pa"ientes limtrofes tenan un desorden afe"ti$o "on"urrente al momento de reali'ar la e$alua"i)n% Los por"enta*es de pre$alen"ia de des)rdenes afe"ti$os en pa"ientes limtrofes, &ue han sido informados, $aran de 1@A a BA /0underson y Elliot, 12 34 Canarini y "ols%, 122 7% !un&ue los estudios de pa"ientes hospitali'ados y ambulatorios entregan por"enta*es generales e&ui$alentes de des)rdenes afe"ti$os entre pa"ientes BP, /,esorden Limtrofe de Personalidad7, la depresi)n mayor es m#s fre"uente en pa"ientes hospitali'ados /Pope y "ols%, 12 B7, la distimia, "i"lotimia y desorden bipolar 99 entre pa"ientes ambulatorios% /!?is?al, 12 17% :in embargo, es importante desta"ar &ue los pa"ientes &ue "umplen "on el "riterio des"ripti$o de distimia del ,:; 9<, pueden representar dos subgrupos- a&uellos "on una le$e $ariante "r)ni"a de la depresi)n de E*e 9 y los &ue tienen depresiones "ara"terol)gi"as /$er la dis"usi)n de predisposi"iones depresi$as de la personalidad, m#s adelante en el "aptulo7% ! pesar de la alta fre"uen"ia de sntomas depresi$os en pa"ientes limtrofes, Dohn 0underson y Katherine Phillips "on"luyeron en su re$isi)n /12217 &ue BP, no es simplemente una $ariante de la depresi)n% La fre"uen"ia de depresi)n en BP,, puede surgir en parte de las "ara"tersti"as biol)gi"as "omunes de ambos des)rdenes y en parte de la rea""i)n ha"ia las "onse"uen"ias interpersonales de la patologa limtrofe /Koenigsberg y "ols%, 12227% Los sntomas depresi$os en pa"ientes limtrofes pueden tener mu"hos otros orgenes adem#s de los sndromes afe"ti$os del E*e 9 del ,:; 9<% Mecanismos Limtrofes% En el pa"iente limtrofe, los sntomas depresi$os a menudo son resultado de la a"ti$a"i)n de rela"iones ob*etales par"iales internali'adas% ,urante la etapa ini"ial del tratamiento, antes de &ue las estru"turas integradas del yo y el supery) se hayan formado, la depresi)n fre"uentemente refle*a un ata&ue de representa"iones ob*etales par"iales destru"ti$as sobre una representa"i)n par"ial del s mismo% !spe"tos de figuras signifi"ati$as en la $ida del pa"iente, $i$en"iados "omo s#di"os, por su a"tual "omportamiento o por&ue el pa"iente los ha impregnado "on su propia agresi)n mediante me"anismos proye"ti$os, pueden "on$ertirse en perseguidores internali'ados% Estos ob*etos.par"iales perse"utorios pueden lle$ar al pa"iente a da8arse a s mismo, herirse o in"luso a intentar sui"idarse% Cuando el pa"iente ha experimentado un ob*eto bueno "omo frustrante, por&ue no le propor"iona la gratifi"a"i)n demandada, enfrenta el dilema de odiar a un ob*eto ne"esario% Esto puede lle$ar a una ideali'a"i)n defensi$a del ob*eto frustrante y a una des$alori'a"i)n del s mismo /Da"obson, 12E17, estimulando sentimientos de inferioridad y despre"io% !lternati$amente, la intensa ne"esidad de "ontrol del pa"iente, puede ser proye"tada o a"ti$ada en otros por medio de la identifi"a"i)n proye"ti$a, lle$#ndolo a experimentarse a s mismo "omo totalmente "ontrolado por otros y, por lo tanto, a sentirse indefenso% Pueden surgir sentimientos de soledad si la agresi$idad del pa"iente, en su mundo internali'ado, se $uel$e en "ontra de las representa"iones de ob*etos ne"esarios, destruy+ndolas y &uedando sin poten"iales fuentes de apoyo% Fna pa"iente se &ue*aba peri)di"amente de intensos sentimientos de soledad, "ulpa y depresi)n en algunos fines de semana, durante una parti"ular fase de su tratamiento% ,espu+s de un tiempo, lleg) a ser e$idente &ue esos sentimientos surgieron en el tratamiento "uando la pa"iente "omen') a "riti"ar abiertamente al terapeuta, a &uien ella, hasta enton"es, s)lo haba ideali'ado% ,e he"ho, ella senta la soledad en forma m#s intensa, espe"fi"amente durante los

fines de semana &ue seguan a sus ata&ues al terapeuta% En ese tiempo no hubo "ambios en el a""eso a sus amigos y parientes% Como este patr)n sali) a la superfi"ie durante el tratamiento, el terapeuta fue "apa' de sugerir a la pa"iente &ue sus depresiones de fin de semana pro$enan del sentimiento de &ue sus "omentarios "rti"os haban destro'ado al terapeuta en su mente, por "onsiguiente ella se senta m#s intensamente sola% Esta interpreta"i)n reson) "on la pa"iente, ella produ*o aso"ia"iones "onfirmatorias y la soledad del fin de semana pronto "edi)% En algunos "asos, en "ambio, los ata&ues del pa"iente ha"ia los ob*etos buenos internali'ados, pueden "ausar se$eros "astigos intrapsi&u"os pro$enientes de a"tos s#di"os introye"tados en el supery) primiti$o% Como resultado el pa"iente puede tener sentimientos difusos de des$alori'a"i)n y maldad% !lgunos me"anismos de defensa limtrofes, dependen de la a"ti$a"i)n de estados afe"ti$os y respuestas "ondu"tuales en otros% El "ontrol omnipotente est# basado en indu"ir "ierto "omportamiento en otra persona, &ue permita "almar alguna ansiedad in"ons"iente% La identifi"a"i)n proye"ti$a, refuer'a la proye""i)n del pa"iente indu"iendo, realmente, a otra persona a *ugar el rol &ue el pa"iente ne"esita proye"tar sobre +l o ella% Fno de las m#s poderosas imposi"iones interpersonales es el lamento depresi$o, una urgente demanda de "onsuelo para el sufrimiento% Esto indu"e fuertes sentimientos en &uienes tienen una rela"i)n "er"ana "on la persona depresi$a% Como tal, este puede ser el me"anismo por medio del "ual las defensas limtrofes de "ontrol omnipotente e identifi"a"i)n proye"ti$a se ponen en *uego% Fna &ue*a persistente de sufrimiento, por parte del pa"iente, puede indu"ir "ulpa en el terapeuta, debido a &ue +l no est# ha"iendo lo sufi"iente, o sentimientos de impoten"ia o inade"ua"i)n% ,e esta manera, los propios sentimientos de impoten"ia, des$alori'a"i)n y "ulpa del pa"iente son des"ono"idos y puestos en el terapeuta, mediante el me"anismo identifi"a"i)n proye"ti$a% Predisposiciones de Personalidad,entro de la organi'a"i)n de personalidad limtrofe, "iertas "onstela"iones de personalidad predisponen a sntomas depresi$os% Las personalidades nar"isistas son propensas a la depresi)n, "ada $e' &ue se $en for'adas a enfrentar una dis"repan"ia entre el yo grandioso patol)gi"o y el yo real% Contratiempos rutinarios y de"ep"ionantes llamadas de aten"i)n, en rela"i)n "on sus a""iones, limitan y ha"en "aer sus grandiosas aspira"iones, pro$o"ando depresi)n% El pro"eso de en$e*e"imiento, y su "on"omitante estre"hamiento de posibilidades para ilimitados +xitos futuros y la disminu"i)n de atra"ti$o fsi"o y de sus "apa"idades, a menudo indu"e estados depresi$os% Pueden surgir sentimientos de des$alori'a"i)n e impoten"ia% El pa"iente, al darse "uenta de la naturale'a superfi"ial de sus rela"iones puede sentir una intensa soledad y desespera"i)n% !dem#s, las personalidades nar"isistas tienen supery)s empobre"idos &ue est#n dominados por pre"ursores perse"utorios del supery)% Los ata&ues de esas introye""iones se$eras, intensifi"an la depresi)n% Los pa"ientes nar"isistas tambi+n pueden llegar a sui"idarse, en un esfuer'o para "ompensar sus sentimientos de impoten"ia- aferrarse al sui"idio es una (ltima expresi)n de poder sobre la $ida y la muerte% Personalidades histri)ni"as /infantiles7 y pa"ientes "on desorden de personalidad limtrofe propiamente tal, son tambi+n parti"ularmente sus"eptibles a la depresi)n aguda o "r)ni"a% Esos pa"ientes se "ara"teri'an por labilidad afe"ti$a, sobredramati'a"i)n, tenden"ia a rela"iones ob*etales adhesi$as y "entradas en s mismos, y "omportamiento sexual promis"uo, moti$ado primariamente por ne"esidades de dependen"ia y exhibi"ionismo% Ellos pueden haber sufrido depri$a"i)n materna temprana, separa"iones signifi"ati$as o enfermedades en los primeros a8os de $ida, lo "ual lle$a a una intensifi"a"i)n de los "onfli"tos del ni$el oral% Como resultado, esos pa"ientes son propensos a sentimientos de ba*a autoestima, depresi)n e indefensi)n /Cet'el 12G 7% Las p+rdidas o separa"iones interpersonales, estimulan en estos pa"ientes, parti"ularmente sensibles al re"ha'o, intensos sentimientos de des$alori'a"i)n y depresi)n% La depresi)n tambi+n apare"e en personalidades sadomaso&uistas% Esos pa"ientes estable"en rela"iones "er"anas y dependientes, en las "uales su "omportamiento os"ila entre la autodegrada"i)n y el ata&ue s#di"o a su pare*a% Esto es la "onse"uen"ia de representa"iones s#di"as internali'adas &ue ata"an al yo, ata"an a otros, o son proye"tadas en el otro, lle$ando a la experien"ia de ser maltratado o abusado% Ba*o la embestida de sus agresores internali'ados, las personalidades sadomaso&uistas se sienten humilladas, "orrompidas e inferiores% !un&ue las personalidades depresi$o.maso&uistas no tengan una estru"tura limtrofe y pudieran "aer fuera del al"an"e de este "aptulo, es importante familiari'arse "on este tipo de "ar#"ter, para distinguirlo del "ar#"ter de tipo limtrofe &ue se presenta "on depresi)n% Las

personalidades depresi$o.maso&uistas no usan defensas primiti$as y sus representa"iones ob*etales son "ompletas y tridimensionales% :us depresiones surgen de un ex"esi$amente estri"to, pero bien integrado supery)% Ellas tienden a ser ex"esi$amente duras "onsigo mismas y son serias, responsables y exageradamente meti"ulosas% Est#n influen"iadas por una poderosa "ulpa in"ons"iente y tienen difi"ultades para permitirse el pla"er% ! $e"es ellas deben sufrir anti"ipadamente "omo un pre"io por el pla"er% :obre dependientes del apoyo de otros, bus"an demostra"iones de amor y simpata, a las "uales ellas puedan responder "on gratitud y amor re"pro"o% Los pa"ientes depresi$o.maso&uistas tienen difi"ultades para expresar su agresi$idad y a menudo llegan a ser mu"ho m#s depresi$os &ue ex"esi$amente iras"ibles% Factores ambientales: Los pa"ientes limtrofes tienen $idas turbulentas% :u desadapta"i)n "ondu"e, no po"as $e"es, a desilusiones reales o fra"asos en los #mbitos del traba*o y el amor% La p+rdida de rela"iones, la interrup"i)n del a$an"e en la "arrera y la inestabilidad e"on)mi"a, son ad$ersidades presentes en su $ida% Es esperable &ue tales "ontratiempos, frustra"iones y ad$ersidades, puedan generar sentimientos depresi$os% !dem#s, las defensas utili'adas por las personalidades nar"isistas, histri)ni"as, limtrofes ,:; 9< y sadomaso&uistas, dependen fuertemente del uso de otras formas de regula"i)n% Esto ha"e a di"hos pa"ientes, espe"ialmente $ulnerables a la ruptura de rela"iones importantes% !dem#s, los pa"ientes limtrofes usan a menudo sustan"ias psi"oa"ti$as para e$itar los sentimientos desagradables o para obtener gratifi"a"i)n intensa% ;u"has de esas sustan"ias H al"ohol, "annabis, ben'odia"epinas, barbit(ri"os, opi#"eos H pueden produ"ir depresi)n, la "ual se puede desarrollar tambi+n luego del uso de estimulantes /"o"ana, anfetaminas, pldoras para adelga'ar7 durante el periodo inmediato post.intoxi"a"i)n% Depresin Acompaando la MejoraIa &ue el uso de defensas primiti$as, "omo la es"isi)n, disminuye a lo largo del tratamiento, el pa"iente forma representa"iones integradas y menos "ari"aturi'adas de otros% Las personas llegan a ser m#s "omple*as y tridimensionales y el pa"iente me*ora su "apa"idad de empati'ar "on otros% En este punto, +l llega a re"ono"er &ue el mismo terapeuta &ue haba sido ob*eto de rabia intensa, posee "ualidades positi$as "omo la pa"ien"ia y la "omprensi)n% El pa"iente es "apa' de empati'ar "on el dolor &ue pudo haber "ausado al terapeuta, durante los periodos de ata&ues de ira, y "omien'a a experimentar $erdadero arrepentimiento, remordimiento y "ulpa, lo "ual lle$a a la depresi)n% Pero esta es una depresi)n &ue se8ala los "omien'os de la integra"i)n de la identidad, esto es el desarrollo de representa"iones del yo y ob*etales integradas4 puede distinguirse de las depresiones m#s patol)gi"as, por su "ualidad auto.reflexi$a y por&ue apare"e en el "ontexto de una profundi'a"i)n de las rela"iones de ob*eto% Las depresiones m#s patol)gi"as, tienen la "ara"tersti"a de re"ha'ar las rela"iones interpersonales% Con el surgimiento de la depresi)n, en la fase a$an'ada del tratamiento, el pa"iente llega a ser "apa' de utili'ar el "ono"imiento del terapeuta para sentirse me*or, algo &ue no era posible en la fase ini"ial del tratamiento% Con el desarrollo de representa"iones integradas de s y de otros, las estru"turas ps&ui"as del yo y del supery) se forman4 se desarrolla una organi'a"i)n m#s neur)ti"a, y "on esto la posibilidad de estados depresi$os aso"iados% El "onfli"to entre yo y del supery) puede desarrollarse y la "ulpa apare"e de una forma menos primiti$amente "astigadora% Pueden experimentarse sentimientos ambi$alentes ha"ia las personas de la $ida del pa"iente% El menos"abo de ellas puede lle$ar a la identifi"a"i)n "on sus "ualidades indeseables y a una auto."ondena por esto, en lugar de agresi$idad "ons"iente ha"ia ellos H en otras palabras, p+rdida melan")li"a /Jreud, 121E7% Fna fuente final de #nimo depresi$o, "omo a$an"e ha"ia la re"upera"i)n, es la anti"ipa"i)n del t+rmino del tratamiento4 el pa"iente "omien'a a entriste"erse por la p+rdida del terapeuta y el tratamiento% DIAGNOSTICANDO LA DEPRESIN D"RANTE EL TRATAMIENTO! :i los sntomas depresi$os est#n presentes en una sesi)n, la tarea del terapeuta es diagnosti"ar el origen primario de la depresi)n y de"idir el enfo&ue &ue $a a tomar% Ia &ue mu"has fuentes pueden "ontribuir a la depresi)n del pa"iente limtrofe en tratamiento, es (til tomar un enfo&ue de e$alua"i)n sistem#ti"a y "onsiderar "in"o puntos estrat+gi"os para el diagn)sti"o del estado depresi$o- biol)gi"o, fenomenol)gi"o, "ara"terol)gi"o, transferen"ial y ambiental% En la explora"i)n del #rea biol)gi"a, el terapeuta debe e$aluar el grado en el &ue est#n presentes los sntomas neuro$egetati$os "l#si"os% Estos in"luyen- p+rdida de peso, disminu"i)n del apetito, amenorrea, disminu"i)n del inter+s sexual, insomnio /parti"ularmente despertar temprano7, "onstipa"i)n, sensa"i)n de fro, lentitud psi"omotora y $aria"i)n diurna del estado de #nimo% La presen"ia de una fuerte historia familiar de desorden afe"ti$o o al"oholismo es tambi+n sugerente de un "omponente biol)gi"o de la depresi)n% Jinalmente, se

debe "onsiderar, "uidadosamente, si el pa"iente est# usando sustan"ias psi"oa"ti$as depresiog+ni"as% Luego, el terapeuta debe re$isar de "er"a los sntomas fenomenol)gi"os% KLos sntomas informados han estado presentes "ontinuamente por un periodo de semanas, o ellos $ienen y $an en periodos de horasL K:on los sntomas depresi$os muy rea"ti$os al ambiente so"ial o son relati$amente fi*osL KPuede rela"ionarse el ini"io y disminu"i)n de los sntomas "on e$entos de la $ida diaria del pa"ienteL Por e*emplo, algunos pa"ientes limtrofes experimentan una intensifi"a"i)n de la depresi)n, espe"fi"amente rela"ionada "on sus sesiones de psi"oterapia% KHay una sensa"i)n solamente sub*eti$a de fatiga o falta de "on"entra"i)n o esos sntomas est#n "omprometiendo a"tualmente la "apa"idad del pa"iente para traba*arL En la e$alua"i)n de los sntomas informados por el pa"iente, el terapeuta debe tomar en "uenta su estilo expresi$o- Kel pa"iente es histri)ni"o o tiende a la exagera"i)nL KHay una ganan"ia se"undaria aso"iada a la apari"i)n de la depresi)nL Para determinar la "ontribu"i)n "ara"terol)gi"a a la depresi)n, el terapeuta debe diagnosti"ar la personalidad espe"fi"a, dentro de la organi'a"i)n limtrofe% !&uellas parti"ularmente $ulnerables a la depresi)n in"luyen los des)rdenes de personalidad nar"isistas, histri)ni"os y sadomaso&uistas4 la personalidad depresi$o.maso&uista, la "ual puede surgir tarde en el tratamiento, est# tambi+n aso"iada "on la depresi)n entre pa"ientes &ue tienen una organi'a"i)n neur)ti"a% La tarea se ha"e f#"il para el terapeuta &ue est# traba*ando intensamente "on el pa"iente, por&ue ha tenido mu"has oportunidades para obser$ar los patrones defensi$os "ara"tersti"os y las "onfigura"iones re"urrentes de la transferen"ia, as "omo monitorear sus propias rea""iones "ontra transferen"iales% ! "ontinua"i)n, resumiremos bre$emente las "ara"tersti"as "lni"as &ue distinguen a estos tipos de personalidad /Para una dis"usi)n m#s detallada de sus diagn)sti"os diferen"iales, $er Kernberg 12 @, 122M4 y !?htar 122M7% Pa"ientes "on personalidades nar"isistas pueden ser identifi"ados por el uso predominante de la ideali'a"i)n y la de$alua"i)n "omo defensas% Ellos se per"iben a s mismos "omo (ni"os, espe"iales y superiores, dignos de honor y pri$ilegios espe"iales% Ellos pueden ser abiertamente grandiosos o pueden o"ultar su grandiosidad tras una pseudo.humildad% :us rela"iones tienden a ser superfi"iales y ellos muestran po"a "apa"idad de empata% Cuando se enfrentan a una frustra"i)n o fra"aso, surgen intensos sentimientos de des$alori'a"i)n% Los pa"ientes nar"isistas batallan "on sus desmedidas aspira"iones de +xito y su tenden"ia a sentir en$idia intensa por &uienes son exitosos% En la "ontratransferen"ia el psi"oterapeuta se siente irrele$ante e ignorado por el pa"iente, "omo in$isible% En las sesiones puede surgir aburrimiento, o el terapeuta debe lu"har "on se"retos sentimientos de en$idia ha"ia el pa"iente% La personalidad histri)ni"a, "omo la nar"isista, se presenta "omo "entrada en s misma, pero es "apa' de un ex"esi$o grado de in$olu"ramiento emo"ional "on otros% Las rela"iones de los pa"ientes histri)ni"os est#n "ara"teri'adas por la dependen"ia y "ierta adhesi$idad% Los pa"ientes histri)ni"os son l#biles emo"ionalmente, dramati'an sus sentimientos y fre"uentemente manipulan a los dem#s% Ellos apare"en "omo infantiles% Pueden ser promis"uos, bus"ando satisfa"er su primiti$a dependen"ia y sus ne"esidades exhibi"ionistas a tra$+s de un "omportamiento sexual expl"ito% ! diferen"ia del pa"iente m#s sano "on una neurosis hist+ri"a, el pa"iente "on personalidad histri)ni"a exhibe una sexualidad m#s "ari"aturi'ada% !un&ue la "ontratransferen"ia del terapeuta, &ue trata a una personalidad hist+ri"a, puede estar mar"ada por sentimientos de $erdadera ex"ita"i)n sexual, la pseudo. sedu""i)n del pa"iente histri)ni"o es tan inapropiada so"ialmente, &ue es menos probable &ue logre indu"ir sentimientos sexuales en el terapeuta% El terapeuta puede presen"iar "omo el pa"iente re"orre los gestos de la sedu""i)n, sin sentirse sedu"ido% Pa"ientes "on personalidad sadomaso&uista ata"an alternati$amente a otros y se reba*an a s mismos% Ellos se &ue*an, agresi$amente, de ser maltratados por otros y se per"iben a s mismos "omo $"timas% La proye""i)n de su propia agresi$idad les da una $isi)n paranoide del mundo% Ellos son ="ole"tores de in*usti"ia> y emplean una aparente $i"timi'a"i)n "omo un arma, mientras mantienen $i$os sus sentimientos de &ue tienen &ue ser humillados% Los pa"ientes sadomaso&uistas se ata"an a s mismos tan impla"ablemente "omo a otros% Como estos pa"ientes usan su propio sufrimiento para ata"ar a otros, tienden a tener rea""iones terap+uti"as negati$as4 empeorando a medida &ue a$an'a el tratamiento, "omo una manera de da8ar al terapeuta% La depresi)n &ue surge durante el trans"urso de la psi"oterapia, puede refle*ar el tono afe"ti$o de la a"tual transferen"ia% La depresi)n puede ser una rea""i)n a la per"ep"i)n de despre"io o ausen"ia del terapeuta% Fna separa"i)n del terapeuta, aun&ue sea bre$e, puede estimular estados depresi$os% Pueden "ontribuir, $a"a"iones, fines de semana o in"luso sesiones "an"eladas% Los sntomas depresi$os pueden presentarse "on mayor probabilidad

"uando la transferen"ia tiene "ara"tersti"as de fuerte dependen"ia o "ontradependen"ia, o "uando el pa"iente se per"ibe a s mismo en una rela"i)n de $"tima.$i"timario "on el terapeuta% El sufrimiento y las &ue*as persistentes de depresi)n tienen poderosos efe"tos interpersonales, ellas fun"ionan al ser$i"io de defensas &ue se basan en el "ontrol de otros /es de"ir, "ontrol omnipotente e identifi"a"i)n proye"ti$a7% ,e esta manera, los sntomas depresi$os pueden ser utili'ados para mantener "er"a al terapeuta, para indu"irlo a gratifi"ar al pa"iente, para ha"erlo sentir impotente o para ata"arlo% ! tra$+s de la "omprensi)n, en el momento, del estado de la transferen"ia, el terapeuta puede ha"er una me*or e$alua"i)n del grado en la "ual los sntomas depresi$os pueden estar siendo intensifi"ados o dramati'ados para influen"iar la rela"i)n terap+uti"a H hasta &ue en etapas posteriores del tratamiento, el pa"iente pueda experimentar "ulpa $erdadera por haber ata"ado o agobiado demasiado al terapeuta% Jinalmente, en la e$alua"i)n de la depresi)n, el terapeuta debe "onsiderar la situa"i)n de $ida del pa"iente% Las depresiones en pa"ientes sanos pueden ser rea""iones bastante ob$ias a p+rdidas, "ambios de rol, disputas interpersonales en progreso, o una falta de rela"iones so"iales, pero la "ara"tersti"a es"indida de los pa"ientes limtrofes puede mantener fuera de la sesi)n, y del "ono"imiento del terapeuta, aspe"tos de la a"tual realidad so"ial del pa"iente% El pa"iente puede llenar la hora "on material "argado de emo"i)n rela"ionado "on un se"tor de su experien"ia, pero no referirse a importantes "ambios negati$os en su situa"i)n $ital &ue pueden, de he"ho, ser responsables de sus sentimientos depresi$os% El terapeuta debe "ono"er las "ir"unstan"ias de la $ida exterior del pa"iente, espe"ialmente las #reas laboral, familiar, rela"iones so"iales y tiempo libre% :i +l se en"uentra en la os"uridad respe"to a estas #reas, debe "onsiderar si el pa"iente est# usando defensas es"indidas, &ue mantienen fuera de la sesi)n el material rela"ionado "on su $ida% :e deben reali'ar inter$en"iones para "larifi"ar la realidad externa o interpretar la es"isi)n, para traer informa"i)n a la sesi)n &ue permita al terapeuta tomar en "uenta los efe"tos de las "ir"unstan"ias $itales en el estado emo"ional del pa"iente% Las depresiones "lni"as surgen de $ariadas me'"las de influen"ias "ara"terol)gi"as, interpersonales, situa"ionales y biol)gi"as% Para e$aluar la propor"i)n relati$a de "ada uno de esos "omponentes, el terapeuta debe atender a la fenomenologa de los sntomas, la estru"tura del "ar#"ter del pa"iente y el ambiente so"ial% ;ientras mayor es el grado de predisposi"i)n "ara"terol)gi"a y rea"ti$idad ambiental, es m#s probable &ue haya un "omponente "ara"terol)gi"o signifi"ati$o% ;ientras mayor es la importan"ia de los sntomas neuro$egetati$os y mayor la intensidad y rigide' de la depresi)n, es m#s probables &ue haya un "omponente signifi"ati$o del E*e 9% mu"hos pa"ientes presentan una depresi)n aguda, superpuesta a una depresi)n "r)ni"a, eso es doble depresin% En estos "asos, el "omponente "r)ni"o puede refle*ar una depresi)n basada en lo "ara"terol)gi"o o una tenden"ia depresi$a del sistema neurorregulatorio, y el "omponente agudo puede indi"ar un episodio depresi$o mayor, o una rea""i)n a e$entos en la transferen"ia o en el ambiente so"ial del pa"iente% En resumen, las depresiones &ue surgen durante la psi"oterapia de los pa"ientes limtrofes, pueden pro$enir de una $ariedad de fuentes y son dif"iles de e$aluar% Combinar un "uidadoso enfo&ue fenomenol)gi"o de los sntomas, atender a los signos biol)gi"os, a las predisposi"iones "ara"terol)gi"as, al estado a"tual de la transferen"ia y a las "ir"unstan"ias a"tuales de la $ida del pa"iente, es esen"ial para "omprender estas depresiones% EN O#"ES T$CTICOS A LA DEPRESIN :i se sospe"ha de un "omponente biol)gi"o, el terapeuta debe "onsiderar una prueba "on medi"a"i)n antidepresi$a% Los des)rdenes distmi"os as "omo la depresi)n mayor responden a una $ariedad de antidepresi$os% La introdu""i)n de medi"a"i)n, durante una psi"oterapia intensi$a "on pa"ientes limtrofes, es "omple*a de abordar, por&ue la re"omenda"i)n de medi"amentos puede ser $ista a tra$+s del distorsionado prisma de la a"tual transferen"ia, y el deseo del terapeuta de introdu"ir medi"amentos, puede estar determinado por fa"tores "ontra transferen"iales% La medi"a"i)n puede ad&uirir signifi"ados simb)li"os parti"ulares% La sensibilidad a estar de a"uerdo "on los efe"tos y "umplir "on el r+gimen, estar#n probablemente afe"tados por los pro"esos psi"odin#mi"os &ue se han intensifi"ado a lo largo de la psi"oterapia% Es dif"il e$aluar los efe"tos de la medi"a"i)n, por la difi"ultad para no "onsiderar los efe"tos de la transferen"ia, las oportunidades de usar la medi"a"i)n "omo un $eh"ulo de las defensas primiti$as, y las flu"tua"iones del #nimo se"undarias a la inestabilidad afe"ti$a "ara"tersti"a de los pa"ientes limtrofes% La introdu""i)n de medi"a"i)n puede propor"ionar tambi+n una lnea de fisura para una es"isi)n adi"ional% La integra"i)n de medi"a"i)n dentro de la psi"oterapia se dis"ute m#s ampliamente en el "aptulo 1M% :i se ha diagnosti"ado distimia, en ausen"ia de depresi)n mayor, es ra'onable introdu"ir o mantener el tratamiento antidepresi$o% Los pa"ientes &ue "umplen "on el "riterio de

,:; 9< para distimia, pueden "aer en uno o ambos de dos subgrupos- a&uellos "on una depresi)n predominantemente "ara"terol)gi"a y a&uellos "on dese&uilibrios en sus sistemas neurotransmisores% Es esperable &ue este (ltimo responda a la medi"a"i)n antidepresi$a% ,ado &ue la efe"ti$idad de los antidepresi$os puede, generalmente, ser e$aluada en un periodo de tres a seis semanas, una prueba de medi"a"i)n es una op"i)n t#"ti"a para pa"ientes limtrofes distmi"os4 la medi"a"i)n puede ser des"ontinuada si despu+s de G semanas o m#s los resultados no son signifi"ati$os% 9ni"iar la psi"oterapia sin medi"a"i)n, es una op"i)n alternati$a para este grupo, espe"ialmente si los rasgos "ara"terol)gi"os son importantes4 al e$itar las "ompli"a"iones de un tratamiento "ombinado, el terapeuta puede obser$ar si la depresi)n responde a las inter$en"iones fo"ali'adas en la transferen"ia% :i las "ir"unstan"ias, o los e$entos $itales, "ontribuyen a los estados depresi$os, ellos deben ser re"ono"idos% Expresiones de simpata por p+rdidas importantes, pueden ser totalmente apropiadas% Los sentimientos y rea""iones del pa"iente deben ser "larifi"ados, y debe tenerse "uidado "on patologi'ar rea""iones "onsistentes "on las "ir"unstan"ias% Es as "omo, si bien el patr)n primiti$o de intera""i)n de una mu*er pudo lle$ar a su esposo a soli"itar el di$or"io, su pena por la p+rdida es una rea""i)n totalmente normal% Esta debe ser re"ono"ida "omo tal, independientemente de los esfuer'os &ue deban ha"erse posteriormente, para "omprender ")mo la pa"iente haba lle$ado a su esposo a esa de"isi)n% En las situa"iones en las &ue la es"isi)n se ha usado para mantener la realidad exterior, fuera del tratamiento, +sta debe ser explorada, "onfrontada e interpretada% C!:O EDE;PLO Fna $e' &ue ha sido tomado en "uenta el rol de los e$entos externos y las influen"ias neuro&umi"as, el terapeuta debe o"uparse de los sntomas depresi$os, examinando las dadas de representa"iones de yo.par"ial y ob*eto.par"ial &ue han sido a"ti$adas, dado &ue la depresi)n puede ser un "one"tor afe"ti$o de "iertas representa"iones del yo y de ob*etos% Las dadas son examinadas "larifi"ando la transferen"ia y explorando las $i8etas interpersonales des"ritas por el pa"iente H "omo se muestra en la siguiente trans"rip"i)n de una sesi)n ini"ial en el ter"er a8o de psi"oterapia de una mu*er depresi$a de treinta a8os "on un desorden de personalidad limtrofe y un "ar#"ter de tipo sadomaso&uista% Espe"fi"amente la terapeuta usa las t+"ni"as de "larifi"a"i)n, "onfronta"i)n e interpreta"i)n para anali'ar importantes representa"iones primiti$as del yo y de ob*etos% Fna sesi)n &ue "omen') "on la pa"iente di"iendo, =Estoy muy deprimida hoy da>, e*emplifi"a "omo la depresi)n puede surgir "omo el "one"tor afe"ti$o en una parti"ular dada ob*eto.rela"i)n, y "omo esta diada, depresi$amente mati'ada, puede defender "ontra una es"isi)n /splitt.off7, de las rela"iones ob*etales agresi$amente "argadas de la dada% Las dos prin"ipales diadas a"ti$adas en esta sesi)n son a&uellas del yo solitario, depresi$amente anhelante de la "er"ana de alguien &ue la amar#, y un yo abusador y explotador, un agresor egosta y $i"timario distante% Los temas depresi$os apare"ieron en los informes de la pa"iente respe"to de #nimo depresi$o, as "omo en su desesperan'a, hipo"ondra y preo"upa"i)n por la muerte% El #nimo depresi$o estaba aso"iado "on un sue8o relatado ini"ialmente en esta sesi)n, la n(mero 1 , de una psi"oterapia psi"odin#mi"a de dos $e"es por semana, de una madre di$or"iada &ue $i$a "on su hi*o de a8os, Dosh% 5i"? es el nombre del padre de Dosh% P!C9ENTE- Estoy muy deprimida hoy TE5!PEFT!- Hmm% P!C9ENTE- Dosh est# fuera, por el fin de semana, usted sabe% Ol fue a la "asa de 5i"?% TE5!PEFT!- ;mm P!C9ENTE- I, uhP+l no &uiere ir all# nun"a m#s% ;e figuraba &ue eso iba a pasar, pero de todos modos, el $uel$e ma8ana en la ma8anaP,anny /un amigo de la pa"iente7 finalmente estu$o todo el fin de semana "onmigoPpare"e &ue "ada $e' &ue estoy "on +l, sue8o "on Larry /un deseado no$io7 en la no"he% TE5!PEFT!- Fsted di*o &ue se siente deprimida P!C9ENTE- : TE5!PEFT!- KPuede hablarme de esoL Ia &ue los temas defensi$os &ue no tenan una alta prioridad se ha"an presentes, la terapeuta se fo"ali'), en este momento, en la emo"i)n predominante en la sesi)n% P!C9ENTE- yo s)lo me siento /inaudible7 deprimida hoy, por el sue8o TE5!PEFT!- KQu+ sue8oL P!C9ENTE- Io so8+ &uePno lo re"uerdo todo% 5e"uerdo &ue estaba mirando ha"ia afuera por la $entana, y estaba sentadaPmi $entana $ea ha"ia ese gran par&ue, um , +l /Larry7 estaba sentado en el par&ue, en esa ban"a, y mi hi*o estaba mirando por la $entana tambi+n, y luego mi hi*o ba*) hasta all, y enton"es yo estaba sentada en mi apartamento y yo estaba di"iendo

Oh, !o debo bajar hasta all"# Debo ir a pasear# Io estaba bus"ando en mi "loset, tratando de en"ontrar algo para ponerme para ir a pasear% Era rid"ulo, pero era as y finalmente ba*+ las es"aleras, usted sabe y +l me ha"a gestos% Io "aminaba y tena miedo de saludarlo a +l sentado ah, y +l me ha"a gestos para &ue fuera ha"ia +l, y lo hi"e y "omen'amos a "on$ersar y enton"es yo despert+, mi hi*o me despert)% Io me sent muy deprimida /inaudible7% El "ontenido manifiesto del sue8o "ontiene las rela"iones ob*etales de la diada!o inse$%ro & Deseo &Deseo de objeto 'Larr() TE5!PEFT!- KCon &u+ aso"ias el sue8oL P!C9ENTE- :iempre sue8o "on +l "uando estoy "on alguien m#s, siempre% No s+ "on &u+ lo aso"io, yo s)loP +l es feli' me saluda, me llama y me habla% <ea "omo "uando Dosh,P $ea, Dosh me est# $ol$iendo lo"a, es por eso &ue le pido a 5i"? &ue se lo lle$e a su "asa, usted sabe% Ella aso"iaba un sentimiento hostil ha"ia su hi*o y el deseo de apartar al ni8o% I, um, el s#bado en la ma8ana, "uando +l se fue, llam+ a Larry a su traba*o, +l estaba traba*andoP yo le di*e =no habr# nadie a&u en todo el fin de semana, Kte gustara $enirL> I +l di*o no% Ol di*o =No &uiero $erte> y me "ort) el tel+fono% Ol di*o =I de*a de llamarme> I enton"es, lo llam+ otra $e', +l segua "ort#ndome y yo segua llam#ndolo% Esto fue "omo por una hora y media, hasta &ue +l finalmente detu$o puso la "ontestadora o algo as% Io tena esa fantasa de &ue +l $ol$era, usted sabe% :u siguiente aso"ia"i)n fue un furioso inter"ambio "on Larry por el deseo de +l de apartarla% N)tese &ue las dos aso"ia"iones ini"iales, de este sereno sue8o, "ontenan una emo"i)n "onsiderablemente agresi$a% La terapeuta "onfront) a la pa"iente "on su deseo por un hombre no disponible y su desinter+s en ,anny, &uien aparentemente era a""esible% Esta "onfronta"i)n lle$) a la pa"iente a despre"iar a ,anny, mientras expresaba su despre"io por los hombres en general, a &uienes ella des"riba "omo "entrados en s mismos% /,anny7 tiene "osas &ue no puedo tolerar en un hombre, usted sabe% Ol est# totalmente obsesionado don los deportes y siempre est# $iendo deportes% Pas) todo el fin de semana sentado en mi departamento, $iendo "ada tipo de deporte &ue daban% No puedo tolerar eso% !dem#s hay otra "osaP +l +sta en esa por&uera de la bolsa de $aloresP+l "onstantemente est# mirando ese "anal, usted sabe, "on todos esos informes sobre las a""iones% Ol es tanP+l es aburrido% I yo odio esa por&uera% La odio% I +l no me atrae fsi"amente ni de ninguna manera y pas+ todo el fin de semana "on +l y tu$e sexo "on +l y fue horrible% La pa"iente iba a hablar de sus sentimientos por su hi*o en el fin de semana% Ella "omen') hablando de &ue lo extra8aba y de &ue se senta =halagada> por&ue +l la estu$o llamando "onstantemente para hablar "on ella% Ella "ontinu) hablando de las llamadas, sin embargo su tono se $ol$i) "rti"o- =Esto era un po"o molesto, por&ue +l no par) "on el tel+fono% ;e despert) a las E a%m%P s)lo para hablarme de la pel"ula de las Tortugas Nin*a% I tu$e &ue es"u"har la trama "ompleta de esa rid"ula pel"ula%> La terapeuta inter$ino "on una "onfronta"i)n, apuntando a &ue la pa"iente era despre"iati$a "on a&uellos &ue pare"an "uidarla /Dosh y ,anny7 y anhelaba a un hombre ina""esible% La pa"iente neg) la obser$a"i)n de la terapeuta, pero luego entreg) un material "onfirmatorio al hablar de sus deseos por otro hombre H un hombre "asado ina""esible% La terapeuta "ontinu) "on el "uestionamiento de por&u+ la pa"iente se senta for'ada a in$itar a un hombre &ue ella detestaba a pasar el fin de semana "on ella% P!C9ENTE- Por&ue no me gusta estar sola, me da miedo TE5!PEFT!- K,e &u+ siente miedoL P!C9ENTE- Por&ue estoy teniendo todos esos sntomas, esos dolores en el pe"ho y todo esas por&ueras% No s+ si ser+ "apa' de mantener mi respira"i)n% TE5!PEFT!- KQu+ por&uera fsi"aL P!C9ENTE- Tengo dolores en el pe"ho, se me a"orta la respira"i)n y siento una espe"ie de "osas en el "ora')nP Jui a "omer "on mi padre y mi hermanaP yo no &uera irP me imaginaba los titulares H =;u*er muere de un ata&ue "arda"o en la mesa de un restaurante>% Estoy obsesionado "on esas "osasP hay algo malo en m y ellos no lo en"uentran a(nP estoy "on$en"idaP estoy totalmente "on$en"ida% Es por eso &ue le ped a ,anny &ue se &uedaraP :iento "omo si yo lo estu$iera manipulando o algo as, y enton"es me siento "ulpable, usted sabe% La pa"iente respondi) a la "onfronta"i)n sobre su b(s&ueda de un hombre despre"iado, retir#ndose ha"ia sus intensas preo"upa"iones fsi"as y a sus pensamientos hipo"ondra"os% La terapeuta la "onfront) nue$amente, desta"ando &ue estar =asustada "ada minuto por tener un ata&ue "arda"o, "iertamente le propor"iona una ra"ionali'a"i)n para tener

personas alrededor suyo todo el tiempo> a&u la terapeuta estaba "onfrontando la ganan"ia se"undaria de los sntomas som#ti"os /us#ndolos para manipular a la gente para &ue est+ "on ella7 N)tese &ue esta inter$en"i)n se "onsidera una "onfronta"i)n m#s &ue una interpreta"i)n, ya &ue la pa"iente tena consciencia de su manipula"i)n% La "onfronta"i)n fue seguida por la fantasa de la pa"iente de &ue su padre morira s(bitamente- =Llam+ a mi padre el domingo en la ma8ana% No haba nadie all y entr+ en p#ni"o% Esto pasa siempre% ;is hermanas est#n "ansadas de estoPno los llamar+ nun"a m#s% ;e dio p#ni"o &ue +l no estu$iera all por&ue "re &ue haba "ado muerto en su apartamento%> Esta fantasa planteaba la posibilidad de &ue alguno de sus temores hipo"ondra"os H espe"fi"amente el miedo de &ue ella estu$iera muriendo H la defendieran en "ontra de la agresi$idad ha"ia su padre% La siguiente expresi)n de hostilidad "ons"iente, ha"ia los hombres, era "onsistente "on esta $isi)n% :i yo me sintiera fsi"amente bien, probablemente habra llamado a ,anny y le hubiera di"ho- =No $engas> /pausa7 I luego hubiera salido, hubiera ido "on :haron /una amiga7Py lo hubiera pasado me*or "on ella &ue "on ,anny todo el fin de semanaP La otra no"he le di*e a :haron &ue me gustara en"ontrar un hermafrodita, usted sabe% Fna mu*er "on )rganos mas"ulinos% Ese sera el no$io perfe"to para m /risita7% No puedo soportar mu"ho a los hombres% ! $e"esPme eno*o mu"hoP no lo puedo expli"ar% ;e $uel$o lo"a% No s+ por&u+% Comen'amos a $er &ue, aun&ue la pa"iente ansa desesperadamente la "er"ana de un hombre, ella no se la permite a s misma% Ella elige hombres ina""esibles o po"o atra"ti$os% Tambi+n $emos &ue ella tiene una intensa rabia ha"ia los hombres% Enton"es su dilema era, para ponerlo de forma "lara, &ue ella ansiaba la "er"ana de los hombres, pero los odiaba al mismo tiempo% Haba dos diadas de rela"iones ob*etales "onfli"ti$as- el yo dependiente, inseguro, tratando de atraer al hombre ideali'ado, y el yo independiente, despe"ti$o, ata"ando a los despre"iables hombres% Lo &ue haba &ue a"larar en la sesi)n era ")mo pro"eder "on las fallas espe"fi"as del ob*eto malo, es de"ir por&u+ ella experimentaba tal animosidad% En este momento de la sesi)n, $imos ")mo la explora"i)n de la ne"esidad de la pa"iente de rela"ionarse o "on hombres ina""esibles o "on hombres despre"iados, fue defendida ini"ialmente "on ra"ionali'a"iones hipo"ondra"as% La interpreta"i)n de esta defensa lle$) a &ue surgieran abiertos sentimientos de hostilidad ha"ia los hombres% Como dis"utimos en el Captulo 1, la entrada ha"ia la "ons"ien"ia de esa hostilidad, puede ser defendida a"ti$amente, habitualmente a tra$+s de una os"ila"i)n en la diada% !&u la pa"iente "ambia s(bitamente y ella misma se "on$ierte en el ob*eto de$aluado, la re"eptora de su propia hostilidad% =Creo &ue *am#s tendr+ una rela"i)n normal "on alguien, usted sabe% No "reo &ue sea "apa' de "uidar a alguienPCreo &ue todo lo &ue me interesa soy yo misma>% Este es un patr)n fre"uente en la depresi)n% La manifiesta expresi)n de rabia ha"ia el otro despre"iado, es seguida inmediatamente de un inter"ambio de roles% En esta sesi)n, la pa"iente se "on$irti) en el ob*eto despre"iado y egosta &ue haban sido los hombres s)lo momentos antes% N)tese tambi+n lo &ue la pa"iente "riti"aba en s misma H la in"apa"idad para preo"uparse por otros% Esto resuena "on sus des"rip"iones ini"iales de los hombres "omo enteramente absortos en s mismos, en sus deportes y en su =por&uera de bolsa de $alores>% Como la pa"iente ata"aba a su yo despre"iado, un tono depresi$o emergi) nue$amente en la sesi)n% =No puedo disfrutar de las "osas &ue la mayora de la gente ha"e% Fno de mis pla"eres es salirP me gusta beber, me gusta "omer, y no puedo ha"er eso nun"a m#s% No disfruto nadaPyo lea librosPya no leo libros> La pa"iente "ontinu) hablando de su falta de intereses genuinos y de sus sentimientos de aliena"i)n% P!C9ENTE- Bien, KQu+ se supone &ue ha"es si t( no eres "omo las otras personasL KJingesL KEso se supone &ue ha"esL Es "omo si $inieras de otro planeta% TE5!PEFT!- Le gustara el mundo si en"ontrara d)nde &uiere estar P!C9ENTE- /risita7 Eso sera bueno TE5!PEFT!- I usted ne"esita "ambiar algunas "osas en s misma para estar satisfe"ha, en lugar de eno*ada% La terapeuta "onfronta la pasi$idad de la pa"iente% P!C9ENTE- :, hay una parte de m &ue siente despre"io por esta otra por&uera% TE5!PEFT!- KQu+ es lo &ue despre"iaL La terapeuta "larifi"a el afe"to P!C9ENTE- No lo s+% Que es aburrida% TE5!PEFT!- KQu+ es aburridaL P!C9ENTE- Enton"es por&ue es mi hermana /inaudible7 El sentimiento de despre"io estaba $in"ulado por aso"ia"i)n "on la hermana% Basada en el material de sesiones anteriores, la terapeuta re"ord) a la pa"iente "omo la en$idia de ella

se diriga ha"ia su hermana% La pa"iente a"epta &ue ella ha en$idiado a su hermana =de "ierta manera si, en lo &ue se refiere al dineroP "ada $e' &ue yo trato de ha"er algo me e&ui$o"o, lo he"ho a perderP> La pa"iente habl) luego de la salida a "omer "on su padre y su hermana% P!C9ENTE- Era un restaurante muy estre"ho% Io no me siento ")moda en lugares "omo ese% ;e siento muy paranoide, o sea, no paranoide% ;e siento in")moda% No puedo disfrutar la "omidaPIo estaba mal por&ue no poda "omer esa "omidaPIo estaba molesta por&ue ellos estaban sentados all, hablando de la "omida% No poda saborearlaPy di*e algo as "omo =K! &u+ sabe estoL> Eso fue horribleP Fsted sabe, es "omo si le hubiese di"ho a mi padre% =Podra haber pedido un plato de perro a&u KCu#l es la diferen"iaL>P Bueno, me senta muy "ontrariada por&ue no poda saborear nada, esto es horrible% TE5!PEFT!- Bueno, "laramente las personas salen a "omer por m#s ra'ones &ue s)lo para a$eriguar a &u+ sabe la "omida% Cuando la terapeuta "onfront) a la pa"iente "on su e$ita"i)n de "ual&uier sentimiento interpersonal a"ti$ado en la "omida "on su padre y hermana, ella respondi)- =No, esto lo ha"e interesante, por&ue ninguno de nosotros haba probado este tipo de "omida antes%%%I ellos estaban sentados all hablando a"er"a de sus formularios de impuestosPyo nun"a he "ompletado un formulario de de"lara"i)n de impuestos en mi $ida, enton"es eso no tiene nada &ue $er "onmigo, y no poda parti"ipar en esa "on$ersa"i)n>% Nue$amente, las personas &ue se preo"upaban de ellas mismas, eran ignoradas por ella% Con la re"urren"ia de este tema, "omen') a ser $isible &ue el atributo "entral del ob*eto malo era &ue +ste estaba preo"upado de s mismo y era in"apa' de preo"uparse de la pa"iente% La terapeuta de"idi) no integrar este punto, pero luego "onfront) la hostil pasi$idad de la pa"iente- =Fsted usa su debilidad de una forma agresi$a, en "ontra de las personas>% La terapeuta interpret) &ue la posi"i)n de pasi$idad y debilidad de la pa"iente, era, de he"ho, una defensa en "ontra de su poderosa agresi$idad% P!C9ENTE- Ellos no se dieron "uenta de &ue me senta in")moda% TE5!PEFT!- Fsted estu$o insistiendo "on el he"ho de &ue usted no poda definir el gustoPy usted estaba tan eno*ada por&ue no tiene lo &ue sus hermanas tienenPy usted tiene una enorme rabia &ue la mantiene parali'adaPI yo "reo &ue lo &ue le gustara ha"er es $enir ha"ia m y &ue*arse, para "ontarme lo terribles &ue son las "osas para usted y el he"ho de &ue esto no la ayuda ni un #pi"e, pero la pregunta es KQu+ est# ha"iendoL KC)mo de*) &ue las "osas se pusieran tan malL La terapeuta se $uel$e m#s espe"fi"a, identifi"ando la rabia "omo en$idia ha"ia sus hermanas% P!C9ENTE- Io no las puse tan mal% Esas "osas me pasan a m% TE5!PEFT!- :, pero usted $e lo &ue ha"e% Fsted re"ha'a, de una forma muy obstinada, asumir la responsabilidad por algo de su infeli"idad y esto no es ra'onable% La terapeuta, a "ontinua"i)n, intenta mostrar a la pa"iente el mismo pro"eso &ue tena lugar en la transferen"ia y estaba so"a$ando el tratamiento% =Esto pasa "on la terapia en este punto- esto no est# ayud#ndole, por&ue usted no puede ayudar a la gente "on a&uellas "osas &ue $en "omo fuera de su "ontrol>% La pa"iente "ontinuaba re"lamando &ue ella no poda a$an'ar a "ausa de sus problemas emo"ionales% TE5!PEFT!- Fsted est# muy defensi$a respe"to a esto y realmente re"ha'a mirarse a s misma ahora% Le gustara de"ir, =:oy as desde &ue na"% Tengo mala suerte% El mundo es aborre"ible% Esto es "ulpa de los dem#s>% I usted est# empe"inada en eso% P!C9ENTE- KQu+ se supone &ue haga, a"omodarme para nadaL !"omodarme para ser una segundona toda mi $ida, usted sabe% ! $e"es, preferira estar fuera y aba*o H una adi"ta a las drogas. en lugar de estar atrapada en el medio, "omo estoy ahora Kentiende lo &ue &uiero de"irL En "ompara"i)n "on mis hermanas, por&u+ molestarme en intentarlo, $i$ir en un lindo departamentoPy no poder ha"erlo% Io debera ser una marginal o algo as% KQu+ diablos es lo diferenteL Estoy atrapada en la medio"ridad, as es "omo me siento% 5asgu8ando para ser una re"ep"ionista o algoPPor&u+ debera tener un traba*o duro y ser una medio"re% ;e*or no tener nada% La interpreta"i)n de la terapeuta de la rabia en$idiosa lle$a a la pa"iente a hablar apasionadamente de su resentimiento por ser una segundona, "onfirmando la interpreta"i)n% ! medida &ue la pa"iente "ontinuaba, se ha"a "laro &ue su rabia se $ol$a destru"ti$a y ren"orosamente "ontra ella% Ciertamente, haba un tono triunfador y $engati$o en su fantasa de llegar a ser una marginal o una adi"ta a las drogas% Esta sesi)n fue tpi"a de una prolongada fase en el tratamiento de esta pa"iente, la "ual estu$o mar"ado por la rabia, las &ue*as pasi$as respe"to de su triste destino, y e*emplifi"a "omo la depresi)n defiende en "ontra de los sentimientos agresi$os% !l final de la sesi)n, los

sentimientos de la pa"iente de in*usta depri$a"i)n, llegaron a ser bastante expl"itos, *unto "on sus ren"orosos deseos de sabotear su propia $ida% En esta sesi)n, la terapeuta tu$o +xito en traer esos afe"tos ha"ia la "on"ien"ia% La terapeuta tambi+n hi'o un esfuer'o para demostrarle a la pa"iente &ue la externali'a"i)n de sus defensas estaba so"a$ando el traba*o terap+uti"o% La pa"iente traba*) un po"o esta idea durante la sesi)n% Fn posible fa"tor &ue interfera el tratamiento, en este punto, era la en$idia in"ons"iente ha"ia la terapeuta% Fna exitosa profesional de aproximadamente la misma edad de la pa"iente% Es posible &ue la pa"iente estu$iera saboteando el tratamiento "on sentimientos de en$idia ren"orosa ha"ia la terapeuta% Fn traba*o m#s a"ti$o "on la transferen"ia en la sesi)n H explorando, por e*emplo, si la pa"iente haba tenido alg(n sentimiento ha"ia la terapeuta &ue fuera similar a la en$idia &ue senta por su hermana H pudo ha"er m#s expedito el tratamiento en este punto% Este "ambio abrupto de la per"ep"i)n de la pa"iente de s misma y de otros en la sesi)n, es, por supuesto, "ara"tersti"a del pa"iente limtrofe% Este "ambio en la per"ep"i)n &ueda demostrado "uando se refiere a las m(ltiples llamadas telef)ni"as de su hi*o, primero lo ha"e en un tono afe"ti$o y luego, repentinamente lo experimenta "omo demandante y agobiador% Esto se "orresponde "on el "ambio, desde una representa"i)n ini"ial del yo "omo una madre deseada a otra mu*er abusadora y agobiada% La introye""i)n des$alori'ada era proye"tada en ,anny, Dosh y los hombres en general, pero "uando la rabia de la pa"iente llegaba a ser "ons"iente, ella asuma el rol del ob*eto des$alori'ado, "omo alguien extra8o, egosta, &ue le desagrada a la gente normal e in"apa' de rela"ionarse% La identifi"a"i)n "on el des$alori'ado introye"to lle$aba a la pa"iente a defenderse en "ontra de su intensa rabia, pero el "osto eran los sentimientos de despre"io y depresi)n% Fn n(mero de dadas de yo.par"ial y ob*eto.par"ial, pueden identifi"arse en esta sesi)n1% Fn yo /experimentado "omo una madre depri$ada y ex"esi$amente agobiada7 deseoso de una ideali'ada figura mas"ulina rom#nti"a /Larry7, sinti+ndose triste por la ina""esibilidad de +l y por sus sentimientos no "orrespondidos% M% Fn yo des$alori'ado y alienado /=Io no le gusto a las personas>, =:oy extra8a>7 re"ha'ado por el ob*eto ideali'ado y sinti+ndose enfure"ida% B% Fn yo deseado /madre7 muy bus"ado por su amado hi*o y sinti+ndose =halagada> @% Fn yo agobiado y depri$ado /madre, hi*a, hermana7 for'ado a bus"ar preo"upa"i)n y aten"i)n de otros "entrados en s mismos /,anny, Dosh, su padre7 sinti+ndose disgustado y despre"iado% 3% Fn yo agobiado, depri$ado, en$idioso y eno*ado "on los otros pri$ilegiados /hermana, tal $e' la terapeuta7 La primera dada presenta el "ontenido manifiesto del sue8o% Los sentimientos de no ser deseada por el ob*eto, a tra$+s de la a"ti$a"i)n de la ter"era diada se produ"e la defensa en "ontra de esos sentimientos% Esto no podra ser sustentado por la "uarta diada, "ara"teri'ada por la per"ep"i)n del hi*o "omo demandante y agobiador% S"ICIDALIDAD EN EL PACIENTE LIMTRO E Las amena'as, gestos e intentos "on"retos de sui"idio se en"uentran fre"uentemente en el tratamiento de los pa"ientes limtrofes% La mortalidad por sui"idio entre pa"ientes limtrofes ha sido estimada en aproximadamente 1R por"iento /:tone 122B4 Paris 122B7% Las amena'as de sui"idio son "omuni"a"iones $erbales y no $erbales, &ue intentan indu"ir la preo"upa"i)n en otra persona de &ue el pa"iente intentar# sui"idarse% Ellas pueden tener la forma de frases dire"tamente "oer"iti$as /=:i t( no ha"es esto por m, me matar+>7 o pueden "omuni"ar de una manera sutil mensa*es $elados "on una ambigSedad generadora de ansiedad /=,e la forma "omo me he estado sintiendo (ltimamente, no s+ lo &ue podra pasar>7% Los gestos son "omportamientos manifiestos &ue dan la aparien"ia de un intento de sui"idio, pero no tienen la real inten"i)n de "ausar la muerte% Por supuesto, los pa"ientes pueden morir por gestos sui"idas e&ui$o"ados% Jinalmente, los pa"ientes limtrofes pueden auto.da8arse "on la inten"i)n de "ausar dolor, $er sangre o "ausar da8o para su propio benefi"io% Estos "omportamientos parasui"idas no son, estri"tamente hablando, a"tos sui"idas, aun&ue ellos pueden "ompartir mu"has de las mismas determinantes psi"ol)gi"as% !l enfrentar la sui"idalidad durante el tratamiento de pa"ientes limtrofes, el terapeuta ne"esita e$aluar el real riesgo de sui"idio, diagnosti"ar sus "ausas, propor"ionar la estru"tura ne"esaria para proteger al pa"iente y al tratamiento, e inter$enir terap+uti"amente para transformar las inten"iones sui"idas y parasui"idas a tra$+s de la "omprensi)n de sus moti$a"iones subya"entes% El pa"iente sui"ida a"ti$a poderosas rea""iones "ontra transferen"iales en el terapeuta% La habilidad del terapeuta para pro"esar esas rea""iones y

usarlas "onstru"ti$amente, puede ser el fa"tor m#s importante en el traba*o efe"ti$o "on el pa"iente limtrofe sui"ida% J!CTO5E: ,E 59E:0O ,E :F9C9,9O EN EL P!C9ENTE L9;TT5OJE En la e$alua"i)n del riesgo sui"ida en un pa"iente limtrofe, la "onsidera"i)n de los fa"tores de riesgo identifi"ados en estudios de seguimiento de largo pla'o, en series de "asos y en la pr#"ti"a "lni"a, puede entregar alguna gua% Estos fa"tores in"luyen, "ondi"iones de "omorbilidad y sntomas, fa"tores so"iales y o"upa"ionales, fa"tores familiares y del desarrollo, rasgos "ara"terol)gi"os y "ara"tersti"as demogr#fi"as% El abuso de sustan"ias "om)rbido es un importante fa"tor de riesgo sui"ida% !l"ohol, barbit(ri"os, ben'odia"epinas, opi#"eos y "o"ana, todos in"rementan el riesgo% La posibilidad de sui"idio est# tambi+n in"rementada por la presen"ia "om)rbida de una enfermedad afe"ti$a del E*e 9% En un grupo de pa"ientes limtrofes hospitali'ados, Jyer y sus "olegas /12 7, demostraron un in"remento de intentos serios de sui"idio "uando el abuso de sustan"ias o un desorden afe"ti$o a"ompa8an el diagn)sti"o limtrofe4 haba un in"remento adi"ional y estadsti"amente signifi"ati$o si el abuso de sustan"ias y el desorden afe"ti$o se presentaban *untos% Con los pa"ientes limtrofes, "omo "on los pa"ientes depresi$os en general, una historia de intentos de sui"idio anteriores, es un importante fa"tor de riesgo% Fn n(mero de fa"tores so"iales y o"upa"ionales indi"an un aumento de riesgo de sui"idio en pa"ientes limtrofes% El primero de ellos es un estilo de $ida "a)ti"o% El pa"iente puede no tener un hogar permanente y estar $i$iendo, por bre$es periodos, "on un amigo, luego "on otro% Fn historial de traba*o pobre o la inhabilidad para mantener un inter+s en alg(n hobby u o"upa"i)n, aumenta el riesgo /:tone 122B7% ;i"hael :tone ha desta"ado tambi+n &ue el no tener /o "asi no tener7 amigos es un fa"tor de riesgo para pa"ientes limtrofes% :er soltero y $i$ir solo es tambi+n un predi"tor% <arios fa"tores familiares y del desarrollo, "ontribuyen al riesgo de sui"idio% Fna familia &ue no apoya o es hostil "on el tratamiento, puede ser "onsiderada una se8al de riesgo aumentado% :er un adoles"ente o un adulto *o$en y "ontinuar $i$iendo "on esa familia aumenta el riesgo, a(n m#s, de a"uerdo "on :tone /122B7% Fna historia de p+rdidas signifi"ati$as en la temprana infan"ia, tales "omo muertes de otros signifi"ati$os, ha sido desta"ada por K*elsberg y sus "olegas /12217 "omo un fa"tor &ue aumenta el riesgo sui"ida% Jinalmente, una historia de exposi"i)n a traumas intrafamiliares reiterados, tales "omo in"esto, abuso fsi"o o "rueldad psi"ol)gi"a extrema, "onstituye un fa"tor de riesgo /:tone, 122B7% ,entro de la organi'a"i)n limtrofe en general, un n(mero de atributos de personalidad espe"fi"os, indi"an riesgo adi"ional% Esto in"luye los rasgos es&ui'oides% El terapeuta debe ser espe"ialmente "auteloso si un pa"iente demuestra aislamiento en la sesi)n y no se in$olu"ra emo"ionalmente "on +l o ella% Los rasgos de personalidad paranoide, "onstituyen un fa"tor de riesgo si el pa"iente adopta una posi"i)n paranoide ha"ia el terapeuta% La e$iden"ia de una falta "r)ni"a de preo"upa"i)n por s mismo y por otros es un mal signo% Jinalmente, la impulsi$idad, deshonestidad y las "ara"tersti"as antiso"iales in"rementan el riesgo de sui"idio% Estudios re"ientes han identifi"ado un n(mero de fa"tores de riesgo demogr#fi"os entre los pa"ientes limtrofes% Doel Paris y sus "olegas /12 27 han informado un aumento del riesgo de sui"idio entre los pa"ientes "on mayor edu"a"i)n, en una muestra de pa"ientes hospitali'ados% En su estudio de seguimiento, :tone /122B7 en"ontr) &ue los pa"ientes limtrofes $arones, entre los 1G y los BR a8os y de estatus so"io e"on)mi"o medio o alto tienen una m#s alta tasa de sui"idio% ,9JE5ENC9!: ENT5E :F9C9,!L9,!, C!5!CTE5OLU09C! I !JECT9<!% Hablando en general, la idea"i)n sui"ida en pa"ientes limtrofes tiene su origen primario ya sea en la patologa del "ar#"ter o en la enfermedad afe"ti$a% Por supuesto ambos no son mutuamente ex"luyentes y se en"uentra generalmente me'"lados% La tarea del terapeuta es determinar "u#l fa"tor es m#s predominante en el momento% :e apli"an diferentes enfo&ue t+"ni"os si la sui"idalidad es primariamente "ara"terol)gi"a o primariamente afe"ti$a% En la sui"idalidad afe"ti$a, el sui"ida desea salir del dolor persistente de la depresi)n y de la p+rdida de esperan'a aso"iada a &ue *am#s se terminar# o de la intensa frustra"i)n y rabia $ol"ada ha"ia el interior% La anhedonia puede ha"er dif"il &ue el pa"iente en"uentre alg(n ali$io% Los intensos sentimientos de "ulpa pueden impulsar al pa"iente al sui"idio% En el "aso de la depresi)n psi")ti"a, el delirio de "ulpa u otras ideas delirantes pueden di"tar el sui"idio% En la sui"idalidad "ara"terol)gi"a, por otra parte, el sui"idio o la amena'a de sui"idio son usadas "omo solu"iones para "onfli"tos intraps&ui"os de larga dura"i)n% Tpi"amente esos "onfli"tos se $in"ulan "on ansiedades aso"iadas "on rela"iones ob*etales internas intensamente agresi$as% Experien"ias tempranas en la $ida, tales "omo abuso fsi"o, dolor fsi"o se$ero

re"urrente o prolongado, otras experien"ias traum#ti"as o predisposi"i)n "onstitu"ional, pueden "ontribuir a la extrema internali'a"i)n del pa"iente de s mismo y de otros "omo torturador y $"tima% :i la agresi)n del pa"iente es estimulada por rabia, frustra"i)n o en$idia a"tuales, la autodestru""i)n propor"iona los medios para enfrentar al agresor% El pa"iente intenta re$ertir la experien"ia del yo."omo.$"tima "on$irti+ndose en su propio torturador% En otras situa"iones el ata&ue al yo representa un ata&ue a los ob*etos internos odiados% El "omportamiento sui"ida es, a menudo, un medio por el "ual el pa"iente e*er"e "ontrol sobre otros y, por lo tanto, el pa"iente puede tratar de "ontrolar ob*etos internali'ados odiados y peligrosos &ue primero han sido proye"tados en otros% !dem#s de la ganan"ia primaria &ue puede propor"ionar la sui"idalidad, al ha"er frente a las rela"iones ob*etales agresi$as internali'adas, +sta tambi+n puede traer benefi"ios se"undarios- aten"i)n y preo"upa"i)n, los pri$ilegios del rol de enfermo, o el "ontrol de otros para al"an'ar ob*eti$os espe"fi"os en el mundo externo% La presen"ia de oportunidades para tales ganan"ias se"undarias refuer'a la sui"idalidad% Para algunos pa"ientes, el sui"idio "ara"terol)gi"o llega a ser un estilo de $ida% !ntes de asumir &ue la sui"idalidad es primariamente "ara"terol)gi"a, el terapeuta debe e$aluar "uidadosamente la naturale'a de la depresi)n, usando los "riterios des"ritos en la primera parte de este "aptulo% En presen"ia de un sndrome afe"ti$o gra$e, la sui"idalidad debe ser asumida "omo se"undaria al sndrome depresi$o, y el desorden afe"ti$o debe ser tratado a"ti$amente% Fn n(mero de signos alerta al terapeuta sobre la probabilidad de sui"idalidad basada en lo "ara"terol)gi"o% Primero la presen"ia de alguno de los des)rdenes de personalidad H espe"ialmente el limtrofe propiamente tal, histri)ni"o, sadomaso&uista, infantil, nar"isista o antiso"ial H debe ha"er sospe"har de un fuerte "omponente "ara"terol)gi"o% :egundo, el en"ontrar una preo"upa"i)n sui"ida se$era en despropor"i)n a la se$eridad de la depresi)n es un indi"ador de sui"idalidad "ara"terol)gi"a% Otro halla'go sugesti$o es una historia de preo"upa"i)n por el sui"idio o amena'as de sui"ido "omo un tema desta"ado a tra$+s de la $ida del pa"iente, espe"ialmente si esa preo"upa"iones no $aran "on episodios de enfermedad afe"ti$a% La sui"idalidad &ue aumenta en respuesta a e$entos interpersonales, es tambi+n sugerente de un fuerte "omponente "ara"terol)gi"o% La ganan"ia se"undaria de la sui"idalidad tambi+n debe ha"er sospe"har al terapeuta de un origen "ara"terol)gi"o% Jinalmente, para algunos pa"ientes la sui"idalidad es un tema tan "onstante en su $ida &ue est# entramado en su manera de $i$ir% C!:O EDE;PLO Fna mu*er, ini"iando sus "uarenta, a"ude al terapeuta, "on el siguiente moti$o de "onsulta =:iempre he tenido pensamientos sui"idas, pero ha"e unas po"as semanas llegu+ a un punto en el &ue ellos pare"an tener un sentido ra"ional% ,e"id &ue no tena por&u+ $i$ir, y enton"es pens+ &ue sera me*or $er a alguien>% La mu*er des"ribe una depresi)n "r)ni"a le$e, pero ella no ha estado anhed)ni"a, siempre ha sido "apa' de obtener satisfa""i)n de $arias o"upa"iones intele"tuales y de sus rela"iones% Ha"e unas semanas, tu$o una difi"ultad temporal para &uedarse dormida, pero la super) "ambiando su horario de ir a la "ama% :u apetito ha aumentado re"ientemente% Ella niega alg(n "ambio en su "on"entra"i)n, "ontin(a fun"ionando y respondiendo en su traba*o y no tiene anhedonia% No se presentan otros signos de depresi)n% ,urante la "onsulta ini"ial, su #nimo apare"e s)lo le$emente depresi$o, muestra un sentido del humor #"ido aun&ue re"atado% !un&ue la pa"iente niega alg(n intento de sui"idio a"tual, impresiona la manera "omo relata ")mo podra matarse exitosamente% Ella presentaba las op"iones de una manera &ue transmita un sentido de gran poder, y ha"a sentir al terapeuta &ue +l estaba siendo desafiado a mantener $i$a a la pa"iente y &ue no haba nada &ue +l pudiera ha"er si ella de"ida morir% La pa"iente hablaba de las figuras m#s importantes en su $ida de una manera "ondes"endiente y era "ondes"endiente "on el terapeuta tambi+n% :e presentaba "omo una $"tima en una rela"i)n tras otra, en las "uales ella era re"ha'ada sin ra')n aparente% La temprana ni8e' de la pa"iente haba estado "ara"teri'ada por el re"urrente abuso $erbal de una madre al"oh)li"a y "ontroladora% Esta sui"idalidad de la pa"iente, pare"a ser de origen prin"ipalmente "ara"terol)gi"o% Estaba en despropor"i)n respe"to a su grado de depresi)n% !pare"a "omo una forma de transmitir un sentido de poder y "ontrol% Haba una "ara"tersti"a "r)ni"a en la $ida de la pa"iente, a(n "uando ella s)lo tena una depresi)n le$e% Jinalmente, apare"a en el "ontexto de un desorden de personalidad nar"isista% ENJOQFE: TVCT9CO: ! L! :F9C9,!L9,!, Ia &ue la psi"osis, la depresi)n mayor y el abuso de sustan"ias aumentan el riesgo en un pa"iente limtrofe "on idea"i)n sui"ida, el terapeuta debe $erifi"ar la presen"ia de estos fa"tores% :e debe utili'ar medi"a"i)n neurol+pti"a u hospitali'a"i)n si el pa"iente sui"ida est#

en estado psi")ti"o% El abuso a"ti$o de sustan"ias puede re&uerir ser mane*ado a tra$+s del ingreso a un programa de desintoxi"a"i)n y luego a un tratamiento de rehabilita"i)n% :i est# presente una depresi)n mayor, se puede reali'ar un tratamiento "on*unto "on antidepresi$os, terapia ele"tro "on$ulsi$a o bien hospitali'a"i)n de "orto pla'o% Fna $e' &ue estos "ompli"ados fa"tores han sido mane*ados, el terapeuta debe determinar si es seguro el tratamiento ambulatorio% La pregunta es si el pa"iente tiene la $oluntad y es "apa' de entrar en un "ontrato &ue protege en "ontra del sui"idio y si el pa"iente asegura &ue puede "umplir ese "ontrato% Para &ue el "ontrato sea efe"ti$o el pa"iente debe entender su ne"esidad y sus t+rminos espe"fi"os deben desarrollarse a tra$+s de un pro"eso de mutua nego"ia"i)n% El pa"iente debe asegurar &ue tanto +l "omo el tratamiento ser#n sal$aguardados de su auto.destru"ti$idad% El terapeuta expli"a al pa"iente &ue "omen'ar /o "ontinuar7 el tratamiento ambulatorio es fa"tible, s)lo si el pa"iente puede garanti'ar al terapeuta &ue tomar# las medidas ne"esarias para asegurar &ue +l no a"tuar# sus deseos sui"idas% El terapeuta in$ita al pa"iente a "olaborar para desarrollar una estru"tura &ue permita lograrlo% Para ha"erlo, es ne"esario "ontrolar "ual&uier posible ganan"ia se"undaria% Fn "ontrato &ue estable"e, por e*emplo, &ue el pa"iente llamar# al terapeuta a "ual&uier hora del da o la no"he si tiene sentimientos sui"idas, puede de he"ho refor'ar la preo"upa"i)n sui"ida, por&ue puede propor"ionar una ganan"ia se"undaria, en forma de b(s&ueda "ons"iente de "onta"to "on el terapeuta% Fn a"uerdo "on$en"ional respe"to de las demandas sui"idas del pa"iente, impli"a hablar libremente de esos sentimientos durante las sesiones% :i el pa"iente tiene deseos sui"idas entre las sesiones, se espera &ue +l no los a"t(e y &ue hable de esos sentimientos en la siguiente sesi)n% :i en alg(n momento, el pa"iente no est# seguro de poder "ontrolar sus impulsos sui"idas, +l a"uerda "on"urrir, anti"ipadamente, a un ser$i"io de emergen"ia psi&ui#tri"a, donde puede ser e$aluado el riesgo inmediato% La nego"ia"i)n de este tipo de "ontrato es un pro"eso /Kernberg y "ols% 12 24 Ieomans, :el'er y Clar?in 122M7% Es esperable &ue la dis"usi)n del "ontrato genere ansiedad y ponga en *uego mu"has de las defensas "ara"tersti"as del pa"iente% El terapeuta no debe reali'ar interpreta"iones, s)lo "onfrontar al pa"iente "on el he"ho de &ue el tratamiento ambulatorio no es fa"tible a menos &ue la seguridad pueda ser garanti'ada% !l mismo tiempo, el terapeuta in$ita al pa"iente a proponer un plan para proteger el tratamiento% ,e esta manera, el terapeuta "omuni"a al pa"iente &ue +l debe "ompartir la responsabilidad por el tratamiento y su propia sobre$i$en"ia% La in$olu"ra"i)n a"ti$a del pa"iente en el pro"eso, es esen"ial% Fna dis"usi)n realista del riesgo del sui"idio para el tratamiento y de la responsabilidad del pa"iente tambi+n so"a$a una fantasa in"ons"iente, fre"uentemente albergada, de &ue el terapeuta tiene poderes sal$adores omnipotentes% El terapeuta debe propor"ionar al pa"iente la oportunidad de dis"utir sus sentimientos respe"to de lo &ue se le propone% El terapeuta debe dedi"ar mu"ha aten"i)n, al grado de moti$a"i)n del pa"iente para "umplir "on el "ontrato propuesto y a "ual&uier resisten"ia manifiesta% Jre"uentemente, se ne"esita m#s de una sesi)n para nego"iar el "ontrato% :i en el momento presente surge por primera $e' en el tratamiento la preo"upa"i)n sui"ida, el terapeuta debe interrumpir todo el otro traba*o e introdu"ir un "ontrato apropiado% Por supuesto, si el terapeuta "onfa en la "on$i""i)n del pa"iente, debe "reer en su palabra% Para ha"er esta $alora"i)n deben "onsiderarse $arios fa"tores% E$iden"ia de instan"ias anteriores de deshonestidad, una posi"i)n paranoide ha"ia el terapeuta, la presen"ia de distan"iamiento es&ui'oide, impulsi$idad extrema, expresa falta de preo"upa"i)n por s mismo, ansiedad se$era o la ausen"ia de un sistema so"ial de apoyo, deben lle$ar a "uestionar la palabra del pa"iente% En estos "asos, puede ser ne"esario un periodo de hospitali'a"i)n% ! medida &ue trans"urre la psi"oterapia del pa"iente limtrofe, el terapeuta debe estar alerta a los signos de idea"i)n sui"ida o amena'as de sui"idio% :i estos temas apare"en en la sesi)n, ellos deben tener la m#s alta prioridad de inter$en"i)n% Por lo tanto, el terapeuta debe dedi"ar tiempo a es"u"har el "ontexto y signifi"ado de las referen"ias sui"idas, obtener "larifi"a"i)n adi"ional o poner los "imientos para inter$en"iones subsiguientes, +l debe reser$ar un tiempo ade"uado en la sesi)n para explorar "ompletamente los pensamientos sui"idas y ha"er las inter$en"iones apropiadas% ,e preferen"ia, la inter$en"i)n en la psi"oterapia psi"odin#mi"a de pa"ientes limtrofes es la interpreta"i)n, este enfo&ue puede ser utili'ado en forma segura si se ha estable"ido un "ontrato apropiado% El terapeuta usa "onfronta"i)n, "larifi"a"i)n e interpreta"i)n para expli"ar al pa"iente las moti$a"iones in"ons"ientes detr#s del deseo o amena'a de sui"idio% Es muy importante poner aten"i)n al estado de la transferen"ia, por dos ra'ones- Primero "iertos paradigmas de la transferen"ia pueden interferir "on la habilidad del pa"iente para es"u"har y "onsiderar seriamente las interpreta"iones del terapeuta% Por e*emplo, si la rela"i)n "on el terapeuta es experimentada predominantemente "omo una lu"ha por tener el "ontrol, este

aspe"to de la transferen"ia ne"esita ser interpretado "omo un pre"ursor de la interpreta"i)n global de la fun"i)n a"tual de las amena'as sui"idas4 es de"ir el pa"iente puede no de*ar entrar las palabras del terapeuta nada m#s &ue "omo un esfuer'o para manipularlo% La segunda ra')n de por&u+ es &ue es "ru"ial examinar la transferen"ia es &ue los deseos sui"idas &ue surgen durante el desarrollo de la terapia son, fre"uentemente, una respuesta a rea""iones transferen"iales parti"ulares% El pa"iente puede, por e*emplo, $er al terapeuta "omo una figura "ruel y abandonadora y rea""ionar deseando "astigarlo a tra$+s de la reali'a"i)n de un intento sui"ida4 en "onse"uen"ia, simult#neamente ata"a al terapeuta y lo abandona por medio de la muerte, antes de ser abandonado% Las interpreta"iones de la transferen"ia deben, por lo tanto, estar in"orporadas en el traba*o interpretati$o general de los temas sui"idas% :i el tratamiento est# progresando y el a"ting out sui"ida est# limitado, por la "onser$a"i)n del "ontrato de tratamiento y la "onfronta"i)n a"ti$a, puede ser esperable &ue la sui"idalidad del pa"iente reemer*a dentro de la estru"tura del tratamiento en s% La auto. destru"ti$idad del pa"iente "omien'a a tradu"irse en esfuer'os para destruir el tratamiento, ya &ue +ste $iene a representar la oportunidad de super$i$en"ia del pa"iente% La destru""i)n del tiempo de la sesi)n, por e*emplo a tra$+s de silen"ios por rabia, peleas absurdas o retrasos importantes, es fre"uentemente expresi)n de la sui"idalidad del pa"iente% Centrarse en la forma en la "ual los impulsos sui"idas del pa"iente surgen dentro de la sesi)n, para destruirla, es una ex"elente oportunidad para &ue el terapeuta anali"e la sui"idalidad en la transferen"ia% :i este traba*o es "ondu"ido a"ti$amente, a menudo disminuye, en forma "orrespondiente, el "omportamiento sui"ida fuera de las sesiones% !l presentar las interpreta"iones, el terapeuta debe atender "uidadosamente a la rea""i)n del pa"iente% !so"ia"iones "onfirmatorias, el surgimiento dire"to de rabia, una atm)sfera m#s "olaborati$a de traba*o en la sesi)n y una redu""i)n de los impulsos sui"idas, indi"an &ue el enfo&ue interpretati$o es produ"ti$o% O"asionalmente, sin embargo, los esfuer'os por interpretar la sui"idalidad no la disminuyen inmediatamente% En estas situa"iones, el terapeuta re"uerda al pa"iente el "ontrato terap+uti"o y e$o"a el a"uerdo del pa"iente de mantener el "ontrato, mientras ellos "ontin(en su traba*o *untos para "omprender los sentimientos sui"idas% Po"as $e"es, esas aproxima"iones no son sufi"ientes y el terapeuta ne"esita "ambiar a una posi"i)n de estable"imiento de lmites, la "ual ser# anali'ada luego, para restaurar la neutralidad t+"ni"a% En esta situa"i)n, el terapeuta puede inter$enir dire"tamente en la $ida del pa"iente para garanti'ar su seguridad% Esto puede reali'arse in$olu"rando a otros signifi"ati$os o a tra$+s de una hospitali'a"i)n temporal del pa"iente% ,urante esta fase, el terapeuta debe ser "uidadoso para neutrali'ar "ual&uier ilusi)n de &ue +l es omnipotente y puede mantener $i$o al pa"iente, independientemente del ni$el de parti"ipa"i)n y esfuer'o del pa"iente% Comprender la "ontratransferen"ia es espe"ialmente importante en el traba*o "on pa"ientes limtrofes sui"idas% Como los temas de la $ida y la muerte est#n dire"tamente en *uego, pueden "omen'ar a a"ti$arse los sentimientos no resueltos del terapeuta respe"to del sui"idio, los deseos de ser un sal$ador, la ne"esidad de tener el "ontrol o sentimientos de inade"ua"i)n o impoten"ia% !dem#s, el uso por parte del pa"iente limtrofe de defensas "omo el "ontrol omnipotente y la identifi"a"i)n proye"ti$a, puede indu"ir fuertes sentimientos en el terapeuta o intensifi"ar "onfli"tos ya existentes% El terapeuta puede sentir odio por el pa"iente, ya &ue +l proye"ta su propio sadismo y pro$o"a, simult#neamente esos sentimientos en el terapeuta% El odio en la "ontratransferen"ia es una "ompli"a"i)n importante en el tratamiento de pa"ientes sui"idas /;altsberger y Buie 12E@7% !dem#s la desesperan'a y la impoten"ia del pa"iente, pueden ser a"ti$adas en el terapeuta, pudiendo llegar a &uedar parali'ado dentro de la ina""i)n% :i estos sentimientos "ontra transferen"iales son in"ons"ientes, pueden influir "on mayor intensidad las a""iones del terapeuta% Es (til para el terapeuta prestar aten"i)n a sus propias fantasas y sentimientos, parti"ularmente a a&uellos &ue pare"en inusuales o ex"esi$os% La "onsulta "on un "olega puede ser in$aluable% Estar "ons"iente de la "ontratransferen"ia ayudar# al terapeuta a e$itar a"tua"iones "ontraprodu"entes y lo ayudar# a identifi"ar las diadas de yo.ob*etos a"ti$adas en ese momento del tratamiento% Este "ono"imiento ayudar# al terapeuta en la formula"i)n de sus inter$en"iones interpretati$as en torno a los temas sui"idas%