Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Insuciencia cardaca en Urgencias de Atencin Primaria

Insuciencia cardaca en Urgencias de Atencin Primaria

Manuel Lado Argibay1, Fernando Soto Loureiro2, Miriam Pieiro Portela3
1 Medico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario A Corua. 2Mdico especialista en Cardiologa. Hospital do Meixoeiro. CHUVI. 3Mdica especialista en Cardiologa. Hospital Arquitecto Marcide- Prof. Novoa Santos. rea sanitaria de Ferrol.

Cad Aten Primaria Ano 2011 Volume 18 Px. 56-58

DEFINICIN
Se trata de un estado siopatolgico resultado del fracaso de los mecanismos de compensacin ante la dicultad del corazn para llenarse (disfuncin diastlica) o bien para bombear sangre (disfuncin sistlica), con el objetivo de mantener un gasto cardaco acorde a los requerimientos metablicos y que termina por afectar a otros sistemas corporales. La insuciencia cardaca (IC) es la va nal comn de numerosas enfermedades cardiovasculares. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo por tanto una enfermedad relacionada con el envejecimiento poblacional. Constituye en nuestro medio la principal causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos. Es el nico de los grandes sndromes cardiovasculares cuya incidencia se encuentra en aumento. Cerca del 1% de la poblacin mayor de 40 aos padece IC, proporcin que se incrementa en pacientes mayores de 65 aos a un 6-10%. La forma ms comn de IC es la crnica, con ocasionales descompensaciones agudas.

Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo mediante pruebas complementarias Respuesta al tratamiento con diurticos y vasodilatadores, en los casos en que existen dudas con los criterios anteriores.

1. ANAMNESIS
Sntomas derivados de la congestin pulmonar: el sntoma ms frecuente aunque poco especco es la disnea, especialmente valorando su relacin con el esfuerzo. En casos avanzados, ortopnea o disnea paroxsitca nocturna (DPN), ambos ms especcos, pero menos frecuentes. Sntomas derivados de la congestin venosa sistmica: Edema en miembros inferiores y zonas declives, distensin y dolor abdominal, nicturia. Sntomas derivados del bajo gasto cardaco: fatigabilidad (sntoma comn pero muy inespecco), astenia, depresin, mareos, sncope Factores de riesgo cardiovascular Historial de hbitos txicos y enfermedades no cardacas que puedan contribuir a la IC: consumo abusivo de alcohol, anemia, infeccin, disfuncin renal o enfermedad tiroidea. Posibles factores descompensadores incluyendo posibles transgresiones dietticas y medicacin.

ETIOLOGA
Las principales causas de insuciencia cardaca son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica, procesos a menudo concomitantes, seguidas de miocardiopatas y disfunciones valvulares. En general, cualquier proceso que altere aguda o crnicamente la funcin cardaca podra ser causa de IC.

TABLA 1: Causas frecuentes de descompensacin de IC:

No cardacas: Falta de adhesin al tratatamiento diettico o farmacolgico Aumento de las demandas metablicas: anemia, ebre (infeccin), ejercicio fsico intenso, disfuncin tiroidea (amiodarona, tiroiditis), embarazo, estrs Prescripcin reciente de frmacos (amiodarona, betabloqueantes, antiinamatorios no esteroideos, verapamilo y diltiacem) Exceso de alcohol Insuciencia renal (exceso de diurticos) Embolismo de pulmn Hipertensin mal controlada (crisis hipertensiva) Cardacas: Taquiarritmias. Bradiarritmias Isquemia miocrdica (que puede ser silente, especialmente en ancianos y diabticos de larga evolucin). Valvulopata de nueva aparicin (p.ej.: endocarditis) o emperoramiento de una preexistente. Excesiva reduccin de la precarga (Diurticos, IECAs o nitratos)

EVALUACIN DEL PACIENTE

La rapidez de la instauracin del fracaso cardaco condiciona su presentacin. Ante una lesin cardaca aguda pueden aparecer sntomas severos de congestin (edema agudo de pulmn) o de hipoperfusin perifrica (shock cardiognico). Sin embargo, en la mayor parte de los casos, nos encontraremos ante un paciente con clnica de descompensacin de una IC crnica. Segn la Sociedad Europea de Cardiologa, se dene la IC como el sndrome clnico en el que el paciente presenta los siguientes hallazgos: Sntomas tpicos manifestados en la anamnesis Signos tpicos evidenciados en la exploracin fsica

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CADERNOS
de atencin primaria

1. EXPLORACIN FSICA
Orientada a obtener un diagnstico de sospecha y determinar el estado de gravedad as como los posibles factores que contribuyen al empeoramiento de los sntomas. Constantes vitales: Determinacin del estado hemodinmico del paciente (tensin arterial, pulso y perfusin perifrica) frecuencia respiratoria y temperatura corporal. Signos derivados de la congestin pulmonar (IC izquierda): estertores crepitantes hmedos, bilaterales y de comienzo en bases; hipoventilacin por derrame pleural; sibilancias por asma cardial. Signos derivados de la congestin sistmica (IC derecha): edemas en zonas declives, distensin abdominal, ascitis, hepatomegalia, tinte ictrico, caquexia, ingurgitacin venosa yugular (IVY) a 45, reujo hepatoyugular. Signos cardacos: Auscultacin cardaca (presencia de soplos, arritmias, ritmo de galope (3R)). Signos en relacin con bajo gasto (palidez, cianosis, sudoracin, disminucin del nivel de conciencia) Resto de exploracin fsica: Valoracin de piel y mucosas (por ejemplo la palidez cutnea puede ser un signo de anemia, que puede ser la causa de una descompensacin). La taquicardia, los crepitantes pulmonares, y el edema con fvea, son frecuentes en la IC, pero tambin en otras enfermedades. La taquicardia, puede no estar presente a consecuencia del tratamiento con betabloqueantes. El edema maleolar constituye la primera causa de de falso diagnstico de IC en mujeres de edad avanzada que presentan insuciencia venosa crnica. La presencia de edema sin ingurgitacin yugular, hace obligatorio descartar causa farmacolgica, disfuncin heptica, tiroidea o renal. Es en las formas graves de IC, donde aparecen los signos especcos, como desplazamiento apical, ingurgitacin yugular y ritmo de galope.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM
TABLA 2: Criterios de Framingham
Mayores Disnea paroxstica nocturna Estertores crepitantes Edema agudo de pulmn Cardiomegalia radiogrca Tercer ruido cardaco Ingurgitacin venosa yugular Aumento de la presin venosa Reujo hepatoyugular positivo Prdida de peso >4.5kg tras tto Menores Disnea de esfuerzo Edemas MMII Derrame pleural Hepatomegalia Tos nocturna Taquicardia > 120 lpm.

Para diagnstico se precisan 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores. El criterio menor solo es vlido si se excluyen otras causas.

CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA)

Clase I: sin limitaciones funcionales. Actividad fsica habitual no produce sntomas. (Existe limitacin para subir ms de 2 pisos de escaleras?). Clase II: limitacin funcional ligera. Sntomas con actividad fsica habitual (Existe limitacin para subir ms de 1 piso de escaleras?). Clase III: limitacin funcional moderada. Sntomas con actividad fsica menor que la habitual (Existe limitacin al vestirse, asearse, ir al bao?) Clase IV: limitacin funcional grave. Sntomas en reposo.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
TABLA 3: Criterios de gravedad
Debut de IC Edad > 70 aos Comorbilidades severas Enfermedad valvular severa conocida Disnea de rpida instauracin Angina, sncope o dcit neurolgico Mala perfusin perifrica Oliguria (< 30 cc/h o 0.5 cc/kg/h) Anasarca Taquipnea > 30 respiraciones por minuto Estertores, crepitantes gruesos y hasta campos medios Auscultacin de R3 Hipertensin arterial severa (crisis HTA) o hipotensin Saturacin sin O2 < 90% Cambios en el ECG Taquicardia mayor de 100-120 lpm Bradicardia extrema.

2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG): es fundamental. Muy pocos pacientes con IC presentan un ECG normal o anodino (VPN 98% para IC sistlica). Si bien no existe ninguna alteracin especca, aporta valiosa informacin sobre la cardiopata subyacente (HVI, ondas Q) y factores precipitantes (arritmias, isquemia). La presencia de onda Q en cara anterior y bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss, son buenos predictores de depresin en la fraccin de eyeccin. Pulsioximetra: Como determinante de gravedad aunque es poco able en situaciones de bajo gasto cardaco, estados de vasoconstriccin o shock

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Incluye fundamentalmente otros cuadros que cursan con disnea, y que a veces coexisten con la insuciencia cardiaca, como infecciones respiratorias, EPOC y enfermedad tromboemblica

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

A) Sin compromiso vital inmediato Posicin semisentada.

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Examinar va area. Monitorizacin ECG, TA y Sat O2. Control de la temperatura Realizar ECG de 12 derivaciones. Oxigenoterapia para conseguir SatO2 mayor del 90%. Obtener va venosa. Restriccin de lquidos. Tratamiento diurtico con furosemida 40 mg (2 ampollas) va endovenosa. El efecto comienza a los 5-10 minutos y es mximo a los 30 minutos. Puede ser administrada intramuscular cuando no hay posibilidad de administracin endovenosa. El tratamiento va oral en pacientes muy congestivos est limitado por el edema de la pared intestinal. Si el enfermo mejora y no hay datos de gravedad se remitir al paciente a su domicilio con ajuste del tratamiento diurtico (el ms usado es la furosemida) para posterior control ambulatorio. Si el paciente no mejora tras la furosemida se debe trasladar al hospital en ambulancia convencional administrando oxgeno.

EXPLORACIN FSICA
Afectacin del estado general. Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin excesiva, frialdad, hipotensin, cianosis perifrica. Auscultacin cardaca: tercer ruido, soplo cardiaco, taquicardia. Auscultacin respiratoria: sibilancias en fase intersticial, crepitantes bilaterales en fase alveolar. Si insuciencia de ventrculo derecho: Ingurgitacin venosa yugular, hepatomegalia, edemas perifricos.

TRATAMIENTO.
Examinar va area, pulso y TA. Posicin semisentada/incorporacin, con las piernas colgando Administracin de O2 en Ventimask para SatO2 > 90%. Obtener va venosa de buen calibre, llave de 3 pasos. Monitorizacin ECG, TA y Sat O2. Control de diuresis. Furosemida 40-80 mg iv (2-4 ampollas en bolo rpido). Repetir en funcin de la respuesta. El efecto comienza a los 5-10 minutos y es mximo a los 30 minutos. Antes de producir diuresis tiene efecto venodilatador inicial. Nitroglicerina si TAS > 90-95 mmHg. Mejora la congestin pulmonar sin aumentar el consumo de oxgeno miocrdico, independientemente de que exista isquemia miocrdica. Inicialmente se utiliza la va sublingual, aunque si existe HTA severa o isquemia miocrdica refractaria se administrar por va iv. Se utilizar con especial precaucin en pacientes con estenosis artica signicativa. La dosis va sublingual es: 0,4-0,8 mg/5-10 min. Mximo de tres comprimidos con intervalos de 5 minutos 2 aplicaciones de nitroglicerina spray cada 5 minutos. Morna. Es un dilatador mixto, fundamentalmente venoso, reduciendo el retorno venoso y la presin de la aurcula izquierda. Dosis: 3-5 mg iv que pueden repetirse en 5-10 minutos. Diluir una ampolla de cloruro mrco (1 ml) en 9 ml de SF, pasar 3-5 ml en 2-3 minutos cada 5 minutos hasta un mximo de 15 ml. Disponer del antagonista de los opiceos (naloxona) y de atropina. Valorar detenidamente la administracin de morna en pacientes con insuciencia respiratoria crnica y/o si existe disminucin del nivel de conciencia.

TABLA 4: Criterios de bajo riesgo en IC (Considerar alta desde urgencias de Atencin Primaria)
Ausencia de criterios de gravedad Estabilidad hemodinmica ( TAS < 160 mmHg y > 90 mmHg y FC < 100 lpm) y mejora sintomtica tras el tratamiento (30-45 minutos) Buen soporte familiar y/o social

A) Con compromiso vital inmediato: Si el enfermo presenta compromiso vital inmediato (IAM, taquicardia ventricular...) o alguno de los criterios de gravedad adems de todo lo indicado en el apartado anterior se deben proporcionar las medidas inmediatas para evitar parada cardiorrespiratoria y trasladar al paciente en ambulancia medicalizada.

EDEMA AGUDO DE PULMN CARDIOGNICO

Se trata de un cuadro clnico de inicio brusco provocado por el aumento de la presin en la microcirculacin pulmonar, secundario a insuciencia aguda del ventrculo izquierdo, con la consiguiente acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar y alveolos. En general responde adecuadamente al tratamiento precoz, por lo que es necesaria una actuacin inmediata, sin demorarse en el examen fsico ni en espera de las pruebas complementarias.

DATOS DE SOSPECHA EN ANAMNESIS

Disnea de aparicin brusca. Ortopnea. Disnea paroxstica nocturna. Tos con expectoracin rosada. Oliguria. Diaforesis profusa.

BIBLIOGRAFA
1. 2. Braunwald: Tratado de Cardiologa: 8 Edicin. Editorial Elsevier Saunders Valentn Fuster et al.: Manual de Directrices e Informes Cientcos; Editorial J&C Ediciones Mdicas, S.L. 3. 4. Compendium of Abridged ESC Guidelines 2008. Editorial Lippincott-Williams & Wilkins Actualizacin de las Guas de ICC de la ESC. www.escardio.org

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