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CARDIOLOGA exmenes comentados ASPEFAM-CONAREME y OF

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Electrofisiologa

POTENCIAL DE ACCIN
Objetivo:
Dominar las caractersticas del potencial de accin.
, sus fases y perodo refractario.

Fases y perodo refractario absoluto
MIR: De las siguientes propiedades electrofisiolgicas de las clulas cardacas, seale la
INCORRECTA:
A. El potencial de membrana en reposo es negativo.
B. Durante la fase 0 del potencial de accin entra sodio a travs de canales rpidos.
C. La fase 2 es una fase de meseta.
D. Durante la fase 3 sale calcio de la clula para restablecer el potencial de reposo.
E. Durante el perodo refractario absoluto ningn estmulo puede generar un potencial de
accin.
Rpta. D
Comentario
A. El potencial de membrana en reposo es negativo (Verdadero)
En reposo, la clula cardiaca est polarizada es
decir, cargada de electricidad positiva en la
superficie externa y de electricidad negativa en el
interior.
El interior es negativo (debido a una menor
concentracin de iones K ) y el exterior es positivo
(debido a una alta concentracin extracelular de
iones Na').


B. Durante la fase 0 del potencial de accin entra sodio a travs de canales rpidos
(Verdadero)
-Fase 0 (Fase de despolarizacin rpida)
Se abren los canales rpidos de Na (por lo que
entra Na+ en la clula) .
En las clulas auriculares y venrticulares.
Se abren los canales lentos de Ca++ (entra Ca++ a la
clula) y se produce la despolarizacin .
En el nodo sinusal y AV.
C. La fase 2 es una fase de meseta (Verdadero)
-Fase 2 : Fase de repolarizacin lenta o meseta
Se abren los canales de Ca++
FISIOLOGA,FISIOPATOLOGA Y SEMIOLOGA CARDIACA PLUS MEDIC A




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Entra Ca++ en la clula
Se cierran los canales rpidos de K+
D. Durante la fase 3 sale calcio de la clula para restablecer el potencial de reposo (Falso)
-Fase 3
Se cierran los canales lentos de entrada de Ca++
Se bloquea la entrada de Ca++ en la clula
Se abren los canales lentos de salida de K+



E. Durante el perodo refractario absoluto ningn estmulo puede generar un potencial de
accin (Verdadero)
Perodo refractario absoluto
Desde el comienzo de la fase 0 hasta la mitad de la fase 3.
Aqu, ningn estmulo puede generar un potencial de accin
(los canales de Na+ estn inactivos).
Fase 2
OF: Los canales inicos que son responsables de la fase 2 del potencial de
accin cardiaco son:
A) Canales de potasio
B) Canales rpidos de sodio
C) Canales lentos de calcio
D) Canales de cloro
E) Canales rpidos de sodio calcio
Rpta. C
Comentario
Como ya se ha mencionado en una pregunta anterior en la Fase 2 (repolarizacin precoz o
meseta) se abren los canales de Ca++ y se cierran los canales rpidos de K+.
A) Canales de potasio (Falso)
En la Fase 1 y 3
B) Canales rpidos de sodio (Falso)
En la Fase 1
D) Canales de cloro (Falso)
No participa en ninguna Fase
E) Canales rpidos de sodio calcio (Falso)
En la Fase 0 se abren los canales rpidos de Na+ o los canales lentos de Ca++




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Fase 4

OF: El nodo sinusal es el marcapasos fisiolgico del corazn por:
A) Ser ms sensible a las catecolaminas.
B) Ser ms insensible a los agentes colinrgicos.
C) Ser la nica estructura cardaca autoexcitable.
D) Tener una fase de despolarizacin espontnea ms rpida que la de
otras estructuras.
E) Tener una pendiente de prepotencial menor que el ndulo
auriculoventricular.
Rpta. D

Comentario
El ndo sinusal es el marcapaso fisiolgico porque se despolariza ms rpido que las otras
cluls del sistema de conduccin. Esto se debe a que su Fase 4 tiene mayor inclinacin de
su pendiente (una clula a mayor inclinacin de la Fase 4 se despolariza con ms rapidez).
A) Ser ms sensible a las catecolaminas. (Falso)
B) Ser ms insensible a los agentes colinrgicos. (Falso)
C) Ser la nica estructura cardaca autoexcitable (Falso)
Forma parte del sistema de conduccin
E) Tener una pendiente de prepotencial menor que el ndulo auriculoventricular.
(Falso)
Es lo contrario.

Perodo refractario absoluto
OF: Con respecto al perodo refractario absoluto, seale la falsa:
A) Se corresponde con las fases 0, 1 y 2.
B) La fibra miocrdica no responde a ningn tipo de estmulo.
C) Se corresponde con el complejo QRS del ECG.
D) Se corresponde con el complejo QRS y el segmento ST.
E) Afecta tanto al tejido miocrdico ordinario como al
especializado en la conduccin.
Rpta. A
Comentario
El perodo refractario absoluto abarca desde la fase 0 hasta
la mitad de la Fase 3.
B) La fibra miocrdica no responde a
ningn tipo de estmulo (verdadero)
C) Se corresponde con el complejo
QRS del ECG (Verdadero)
La fase 0 se correlaciona con el QRS
D) Se corresponde con el complejo
QRS y el segmento ST (Verdadero)
El QRS se correlaciona con la fase 1 y el
ST con la fase 2
E) Afecta tanto al tejido miocrdico ordinario como al
especializado en la conduccin (Verdadero)

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Fases y perodo refractario relativo
MIR: Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes:
A. La fase 4 en las clulas marcapaso es estable.
B. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0 es el calcio.
C. El nodo sinusal es el marcapaso cardaco en condiciones normales porque la pendiente
de la fase 4 es la menor.
D. La pendiente de la fase 0 de una clula marcapaso es mayor que en una clula del
sistema de conduccin.
E. El perodo refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de accin.
Rpta. B
Comentario
A. La fase 4 en las clulas marcapaso es estable (Falso)
- Fase 4 : Fase de reposo
Es el intervalo diastlico comprendido entre el final de
un potencial de accin y el siguiente.
Fase 4 en los miocitos
Es plano y depende los canales de salida de K+ de la
bomba de Na+/K+.
Fase 4 en las clulas del sistema de conduccin
Es inclinado y depende del nivel de canales de Na+ (en el
sistema de Hiss-Purkinje) o de Ca++ (Nodo Sinusal y AV)
que se encuentran en estado de reposo.
La fase 4 es inestable. sta es la caracterstica fundamental de los marcapasos.
B. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0 es el calcio (Verdadero)
En el nodo sinusal en la Fase 0:
Se abren los canales lentos de Ca++ (entra Ca++ a la
clula) y se produce la despolarizacin .
C. El nodo sinusal es el marcapaso cardaco en condiciones normales porque la pendiente
de la fase 4 es la menor (Falso)
En la fase 4 existe una entrada de k que va positivizando la clula hasta alcanzar el
potencial umbral. A mayor pendiente de la fase 4, ms frecuencia de descarga tiene el
marcapaso.
D. La pendiente de la fase 0 de una clula marcapaso es mayor que en una clula del
sistema de conduccin (Falso)
Esto se aplica en la fase 4

E. El perodo refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de accin (Falso)
Comprende desde la mitad de la fase 3 hasta el inicio de la fase 4.
Aqu un estmulo supranormal puede generar un potencial de accin.


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OF: El periodo refractario relativo de la clula del sistema especializado
cardiaco es aquel durante el cual:
A) La clula no puede responder a cualquier estimulo
B) La clula responde tardamente a cualquier estimulo
C) La clula es ms sensible a los estmulos
D) La clula solo responde a estmulos superiores a los normal
E) La clula solo responde a estmulos inferiores a lo normal
Rpta. D
Comentario
En el perodo refractario la clula slo responde a estmulos supranormales (Ver pregunta
anterior
A) La clula no puede responder a cualquier estimulo (Falso)
Se trata del perodo refractario absoluto
B) La clula responde tardamente a cualquier estimulo (Falso)
C) La clula es ms sensible a los estmulos (Falso)
A los estmulos supranormales
E) La clula solo responde a estmulos inferiores a lo normal (Falso)
Fisiologa y Semiologa

CICLO CARDIACO
Dominar:
-Las fases del ciclo cardiaco

Ley de Starling
RM 12-A (31): El enunciado: La fuerza de contraccin de la fibra muscular cardiaca,
es proporcional a su longitud inicial, corresponde a:
a. Ley de Fick
b. Ley de Starling
c. Ley de Laplace
d. Efecto Aldene
e. Efecto Bohr
Rpta. B
LEY de Frank STARLING
A mayor longitud de la fibra miocrdica (precarga) mayor contraccin de la misma
hasta alcanzar un punto mximo.
En la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica un mecanismo compensador de la
disminucin del gasto cardiaco es la dilatacin ventricular , que produce un incremento
de la fuerza de contraccin de acuerdo a la ley de Starling.
a. Ley de Fick
La ley de Fick es una ley cuantitativa en forma de ecuacin diferencial que describe
diversos casos de difusin de materia o energa en un medio en el que inicialmente no
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existe equilibrio qumico o trmico
c. Ley de Laplace
Segn la ley de Laplace, , la tensin parietal es directamente
proporcional a la presin intraventricular y al radio de la cavidad, e
inversamente al grosor de la pared.




Hipertrofia ventricular
Es un mecanismo regulador de la dilatacin ventricular.
Los corazones dilatados (mayor radio) y los corazones sometidos a mucha presin
(HTA) soportan mayor tensin en la pared.
El mecanismo compensador de la sobrecarga de presin es la hipertrofia, para
disminuir el radio de la cavidad.
e. Efecto Bohr
El efecto Bohr es una propiedad de la hemoglobina que establece que a un pH menor
(ms cido), la hemoglobina se unir al O2 con menos afinidad.
El dixido de carbono est directamente relacionado con la concentracin de hidrones
(iones H) en la sangre, por lo que un aumento de los niveles de dixido de carbono lleva
a una disminucin del pH, lo que conduce finalmente a una disminucin de la afinidad
por el oxgeno de la hemoglobina.
Relajacin y contraccin isovolumtrica
OF: La fase de relajacin isovolumtrica:
A) Coincide con segmento ST del ECG.
B) El volumen residual aumenta lentamente.
C) Su comienzo est marcado por el segundo tono.
D) Su comienzo est marcado por el punto 0 del apexcardiograma.
E) El ventrculo est en comunicacin con las aurculas.
Rpta..C

Comentario
Perodo de relajacin isovolumtrico: cuando acaba la contraccin, la presin de la arteria
pulmonar o de la aorta superan la presin del ventrculo y se cierra la vlvula semilunar.
Pero an no entra sangre desde la aurcula pues la vlvula aurculo-ventricular est tambin
cerrada (la presin del ventrculo es mayor que la de la aurcula).
El ventrculo se relaja pero no se modifica su volumen.




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OF: En la fase de contraccin isovolumtrica:
A. Se produce la eyeccin de al menos el 50% del VTD.
B. Tanto las vlvulas aurculo-ventriculares como las sigmoideas se encuentran cerradas.
C. Salvo en cardiopatas muy avanzadas, se expulsan entre 50 y 100 ml de sangre a la
circulacin sistmica.
D. Ocurre inmediatamente antes de la onda "a" del pulso venoso yugular.
E. Ocurre inmediatamente antes de la auscultacin del segundo ruido.
Rpta.B
Comentario
A. Se produce la eyeccin de al menos el 50% del VTD (Falso)
Es la fase de eyeccin sistlica

B. Tanto las vlvulas aurculo-ventriculares como las sigmoideas se encuentran cerradas
(Verdadero)
En la fase de contraccin isovolumtrica tanto las vlvulas auriculo-ventriculares como las
sigmoideas articas y pulmonares estn cerradas.

C. Salvo en cardiopatas muy avanzadas, se expulsan entre 50 y 100 ml de sangre a la
circulacin sistmica (Falso)
Es la fase de eyeccin sistlica

D. Ocurre inmediatamente antes de la onda "a" del pulso venoso yugular(Falso)
La onda a es la primera onda del pulso venoso que corresponde a la contraccin auricular.

E. Ocurre inmediatamente antes de la auscultacin del segundo ruido (Falso)
El segundo ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas al trmino de la
eyeccin sistlica, a continuacin sigue la distole (Fase de relajacin isovolumtrica)
- Perodo de contraccin isovolumtrico: cuando empieza la sstole, la
presin del ventrculo supera la de la aurcula y se cierra la vlvula
aurculo-ventricular (primer ruido).

Tercer ruido
OF: Acerca del tercer ruido, cual es la correcta?:
A) Esta generalmente disminuido en la ICC
B) Es producida por la turbulencia durante el llenado ventricular rpido en
distole temprana
C) Es producido por la turbulencia luego de la contraccin auricular
D) Es producido por el flujo a travs del agujero oval del paciente
E) Todas son correctas
Rpta. B

Comentario
El tercer ruido cardiaco es originado por la turbulencia producida por el
incremento de la Fase de llenado rpido en la distole temprana.
Puede ser normal en nios y en menores de 30 aos
Cuando es patolgico indica disfuncin sistlica e IC izquierda.

MIR: Sobre la contraccin cardaca, seale lo INCORRECTO:
A.En condiciones fisiolgicas, a mayor precarga, mayor contractilidad.
B. La contraccin cardaca se rige por la Ley de Frank-Starling.
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C. La postcarga se rige por la Ley de La Place.
D.Frmacos como los B-bloqueantes o antagonistas del calcio disminuyen la
contractilidad.
E. La poscarga favorece la contractilidad cardaca.
Rpta.E
Comentario
A.En condiciones fisiolgicas, a mayor precarga, mayor contractilidad. (Verdadero)
A mayor precarga, mayor fuerza de contraccin.
-Se aplica la Ley de Starling : a mayor longitud de la fibra miocrdica mayor fuerza de
contraccin.
-Precarga es la distensin de la cmara cardiaca.

B. La contraccin cardaca se rige por la Ley de Frank-Starling (Verdadero)

A mayor longitud de la fibra miocrdica (precarga)
mayor contraccin de la misma hasta alcanzar un punto
mximo.

C. La poscarga se rige por la Ley de La Place.

Segn la ley de Laplace, , la tensin parietal es directamente
proporcional a la presin intraventricular y al radio de la
cavidad, e inversamente al grosor de la pared.
-Postcarga es la tensin que se ejerce en la pared ventricular para expulsar un volumen
sistlico de eyeccin adecuado. Es lo que se opone a la eyeccin. Es la resistencia que debe
vencer el corazn para bombear la sangre.

D.Frmacos como los B-bloqueantes o antagonistas del calcio disminuyen la
contractilidad (verdadero)
E. La poscarga favorece la contractilidad cardaca (Falso)

Fraccin de eyeccin y parmetro hemodinmicos
Dominar:
-El concepto de fraccin de eyeccin y su implicancia
hemodinmica

Fraccin de eyeccin
MIR: La fraccin de eyeccin se define como:
a. Volumen de eyeccin entre volumen telediastlico.
b. Gasto cardaco entre superficie corporal.
c. Volumen de eyeccin por frecuencia cardaca.
d. Volumen telediastlico menos volumen telesistlico.
e. Volumen de eyeccin entre volumen telesistlico.
Rpta. D


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Comentario
La FE es el porcentaje del volumen diastlico que se expulsa en la eyeccin sistlica.



VD: volumen diastlico final
VS: volumen sistlico final
En condiciones normales la FE est en torno a un 60%, pero se considera normal hasta
50%. La disminucin de la FE indica disfuncin sistlica:
- Disfuncin ligera: 50-40%
- Disfuncin moderada: 40-30%
- Disfuncin severa: 30%
Otros parmetros hemodinmicos :
- Gasto cardaco: volumen de sangre que bombea el corazn en un minuto
(GC= volumen sistlico x frecuencia cardaca).
Sus valores normales estn en torno a 5 l/min.
- ndice cardaco: es el gasto cardaco corregido con la superficie corporal y sus valores
normales estn comprendidos entre 2,2-4,2 l/min/m2 de superficie corporal.
- Resistencias vasculares sistmicas (RVS): sus valores normales son 700-1500 din/cm-5
(o unidades Wood).
OF: Con respecto a la fraccin de eyeccin:
A) Es la relacin entre el volumen de eyeccin y el volumen diastlico
final.
B) Su determinacin se realiza en cardiologa exclusivamente por
cateterismo y ventriculografa.
C) No es un buen marcador de la funcin ventricular.
D) Es la relacin entre el gasto cardaco y el volumen de eyeccin.
E) Es normal si es mayor de 0,3 (30%).
Rpta. A (Ver la pregunta anterior)
Ruidos cardiacos
Dominar:
-Como se originan S1,S2,S3 y S4
-Desdoblamiento del S2

OF: De las siguientes afirmaciones, seale la CORRECTA:
A. El tercer y cuarto ruidos se auscultan mejor con la membrana del Fonendoscopio.
B. El primer tono se produce por el cierre de las vlvulas semilunares.
C. Un desdoblamiento del segundo ruido con la espiracin se considera fisiolgico.
D. Una causa de desdoblamiento invertido del segundo ruido es el bloqueo completo de
rama izquierda.
E. En general, aunque no siempre, el tercer y cuarto ruidos se escuchan durante la sstole.
FE: VD VS x 100
VD
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Rpta. D
Comentario
A. El tercer y cuarto ruidos se auscultan mejor con la membrana del Fonendoscopio (Falso)
El tercer y cuarto ruido se auscultan mejor con la campana del estestoscopio.
B. El primer tono se produce por el cierre de las vlvulas semilunares (Falso)
1 ruido: cierre de la vlvulas AV mitral y tricuspdea.
C. Un desdoblamiento del segundo ruido con la espiracin se considera fisiolgico (Falso)
-El desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido se produce en inspiracin debido a que
durante la misma el componente artico se adelanta y el componente pulmonar se retrasa.
D. Una causa de desdoblamiento invertido del segundo ruido es el bloqueo completo de
rama izquierda (Verdadero)
Los componentes del 2do. ruido se separan en
espiracin y se acercan en inspiracin.
-Ejemplo: bloqueo de rama izquierda,
insuficiencia artica.
Causas hemodinmicas: lo que sobrecargue el VI,
como la EAO, HTA.






E. En general, aunque no siempre, el tercer y cuarto ruidos se escuchan durante la
sstole.(Falso)
El tercer y cuarto ruido se auscultan en la distole.

OF: Cul de las siguientes asociaciones referidas a la exploracin cardiovascular NO es
correcta?
a. Clicks de apertura - protosstole.
b. Llenado ventricular rpido - tercer ruido.
c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin origen Izquierdo.
d. Arrastre presistlico - ritmo sinusal.
e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido.
Rpta. C
Comentario
a. Clicks de apertura protosstole (Verdadero)
Los clicks de apertura se presentan cuando hay dilatacin proximal de la arteria aorta o
pulmonar
b. Llenado ventricular rpido - tercer ruido (Verdadero)
El 3er. ruido es un ruido agregado diastlico que se produce por el incremento de la fase
de llenado rpido (en la fase de llenado AV), lo que ocasiona que la sangre pase con ms

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fuerza golpeando la pared del ventrculo.
El 3er. ruido origina el galope ventricular.
c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin origen Izquierdo.
(RPTA. FALSA)
Que un soplo aumente inspiracin indica origen derecho de la valvulopata y se denomina
fenmeno de Rivero-Carvallo.
En la inspiracin la presin intratorcica disminuye (se hace ms negativa) , lo que
ocasiona el fenmeno de succin en el corazn derecho, ingresando mayor cantidad de
sangre y un aumento de la precarga del VD.
En el contexto de una insuficiencia tricuspdea , durante una inspiracin profunda al haber
un aumento del volumen diastlico final , regresar mayor volumen de sangre a la AD ,
incrementndose el soplo (signo de Rivero-Carvallo).
d. Arrastre presistlico - ritmo sinusal. (Verdadero)
El arrastre presistlico es tambin conocido como reforzamiento o soplo presistlico, que
se puede encontrar en la estenosis mitral o tricuspdea , debida al incremento de la
contraccin auricular.



Soplo mesodiaastlico de EM y presistlico
e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido (Verdadero)
El 4to. ruido es un ruido agregado diastlico que se produce por el incremento de la
contraccin auricular (en la fase de llenado AV) lo que ocasiona que la sangre pase con
ms fuerza golpeando la pared del ventrculo.
El 4to. ruido origina el galope auricular.
Soplos cardiacos
Dominar:
-Soplos en relacin a las enfermedades
-Factores que modifican la intensidad de los
soplos

MIR: Sobre la auscultacin en la miocardiopata hipertrfica obstructiva, seale el
enunciado INCORRECTO:
a. El gradiente y el soplo aumentan con la maniobra de valsalva.
b. La inspiracin es muy til para aumentar la intensidad del soplo, al igual que la posicin
de cuclillas

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c. Las maniobras que aumentan la postcarga, disminuyen el gradiente y, por lo tanto, el
soplo.
d. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral producido porel SAM del velo
anterior de la vlvula mitral
e. A diferencia de otras patologas, las maniobras que aumentan la precarga disminuyen
la intensidad del soplo.
Rpta. B
Comentario
- Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva (MCHO)
Enfermedad gentica, autonmica dominante que provoca una hipertrofia muy
importante en las paredes del VI, asimtrica pues afecta fundamentalmente al septo
interventricular.
En un 25% de las ocasiones esta hipertrofia produce obstruccin al flujo de sangre en el
tracto de salida del VI, con lo que se genera un gradiente entre el VI y la aorta que es lo que
produce el soplo.
El gradiente y el soplo se modifican con distintas maniobras,:
-Todo lo que DISMINUYE la precarga hace que el VI est menos lleno,
con lo que el septo obstaculiza ms la salida de la sangre, por lo que
AUMENTA el gradiente y el soplo (valsalva, bipedestacin),
(RPTA. A ES VERDADERA) (RPTA. E ES VERDADERA)
EL SOPLO


-Todo lo que lo que AUMENTA la precarga produce un efecto contrario:
Llena ms el VI y el septo se aleja del tracto de salida por lo que
DISMINUYE el gradiente y el soplo (inspiracin, cuclillas, decbito con las
piernas elevada). (RPTA. B ES FALSA)

EL SOPLO

Con la postcarga ocurre algo parecido: a MENOR postcarga, ms
diferencia de presin hay entre VI y aorta y MS soplo y a MAYOR
postcarga menor gradiente y MENOR soplo


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(RPTA. C ES VERDADERA)
Fenmeno denominado SAM (movimiento sistlico del velo anterior
mitral)
Se debe a que , por la obstruccin que produce el septo, la sangre tiene que circular a
gran velocidad y provoca un efecto de succin (efecto Venturi), que arrastra el velo
anterior mitral hacia el tabique interventricular que adems hace que la obstruccin
empeore y aparece insuficiencia mitral. (RPTA. D ES VERDADERA)
OF: Una paciente de 25 aos, sin antecedentes de inters acude a su consulta por
presentar molestias precordiales intermitentes, a veces prolongadas, que no son
claramente opresivas y que en ocasiones se modifican con la respiracin y los
movimientos. La exploracin fsica es anodina salvo que en la auscultacin cardaca se
pone de manifiesto un click mesosistlico con un soplo suave telesistlico. Cul es la
sospecha diagnstica?
a. Estenosis artica
b. Insuficiencia mitral
c. Insuficiencia artica
d. Prolapso de vlvula mitral
e. Insuficiencia tricuspdea
Rpta. D
Comentario
Por las caractersticas del soplo puede corresponder a prolapso de vlvula mitral (soplo
telesistlico con click mesosistlico).
Prolapso mitral
Se produce por una patologa del colgeno valvular que hace que la vlvula sea
redundante (es como si hubiera ms vlvula que orificio mitral).
Esto hace que con la sstole la vlvula prolapse (se mete) hacia la AI y, cuando finaliza su
movimiento omos el clic caracterstico y, si los velos no coaptan bien, existir un soplo
(generalmente meso o telesistlico).
Lo que AUMENTE la precarga hace que el VI est ms lleno y la vlvula
se adapta mejor, no es tan redundante, prolapsa menos y ms tarde,
con lo que el click se retrasa, se puede retrasar el soplo y ser MS LEVE
(se ha vaciado ms el VI y hay menos gradiente).
Si DISMINUYE la precarga, el VI est ms vaco y sobra ms vlvula,
por lo que prolapsa antes y el clic y el soplo se adelantan y el soplo es
MS FUERTE (hay ms gradiente).
El prolapso mitral es mucho ms frecuente en mujeres, suele ser asintomtico, aunque
puede producir diferentes grados de insuficiencia mitral..
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-Sntomas: dolor torcico inespecfico para cualquier patologa.
Se cree que es por la tensin que soportan las cuerdas tendinosas cuando la vlvula
prolapsa.
-Tratamiento de eleccin : betabloqueantes.
MIR: Las siguientes parejas estn constituidas por nombre del soplo-enfermedad. Seale
la que considere INCORRECTA:
a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar.
b. Gibson y ductus arterioso persistente.
c. Austin-Flinn e insuficiencia mitral.
d. Carey-Coombs y fiebre reumtica.
e. En maquinaria y ductus arterioso persistente.
Rpta. C
Comentario
a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar (Verdadero)
Soplo de Graham-Steel:soplo protodiastlico producido por una insuficiencia pulmonar
relativa que se oye en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternn




b. Gibson y ductus arterioso persistente. Soplo de Gibson(verdadero)
Soplo cardaco que se escucha de forma continua a lo largo de todo el ciclo cardaco. Se
evidencia ms al final de la sstole y disminuye al final de la distole
c. Austin-Flinn e insuficiencia mitral. (RPTA. D ES FALSA)
Soplo de Austin-Flint: es un soplo de estenosis mitral funcional que aparece en el
contexto de una IAO severa. La explicacin es que el chorro de la IAO en distole, choca
contra el velo anterior de la vlvula mitral e impide que se abra adecuadamente y hace
que podamos or un retumbo diastlico tpico de una EM en la mitad o al final de la
distole







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d. Carey-Coombs y fiebre reumtica. (verdadera)
Soplo de Carey Coombs es un signo clnico que aparece en pacientes con afectacin de la
vlvula mitral durante un episodio agudo de fiebre reumtica. Se describe como un soplo
corto, mesodiastlico, que se escucha mejor en el pex y que desaparece cuando la
afectacin valvular mejora.
Se asocia habitualmente con un ritmo de galope S3 y puede distinguirse del soplo diastlico
de la estenosis mitral por la ausencia de chasquido de apertura. El soplo est causado por
el aumento del flujo sanguneo a travs de la vlvula estenosada.
e. En maquinaria y ductus arterioso persistente (Verdadero)
El soplo en maquinaria es un soplo contnuo que empieza en S1 y termina en S1, se
ausculta en persistencia del ductis arterioso.



Pulso paradjico
Dominar:
-Deficicin , fisiopatologa y etiologa del
pulso paradjico

OF: El pulso paradjico se define como:
a. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg durante la espiracin.
b. El descenso de la tensin arterial sistlica y diastlica durante la inspiracin.
c. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms de10 mmHg durante la inspiracin.
d. El aumento de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg con la maniobra de
valsalva. e. Palpar el pulso arterial con ms intensidad en las extremidades superiores que
en las inferiores.
Rpta. C
Comentario
Pulso paradjico:
Es el pulso arterial que desaparece en inspiracin profunda, o la disminucin de la PA
sistlica > 10mmHg en inspiracin.
En inspiracin profunda la presin intratorcica disminuye (se hace ms negativa) y se
produce el fenmeno de succin en el corazn derecho, aumentando la precarga del VD. A
pesar de esto la precarga del VI disminuye debido al desplazamiento del tabique
interventricular por la dilatacin del VD y al aumento de la capacitancia pulmonar. Por
consiguiente normalmente en inspiracin profunda el pulso arterial disminuye en
amplitud.

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17

La inspiracin profunda cuando hay una disminucin de fondo de la precarga del VI ,
ocasiona la desaparicin del pulso, es lo que se conoce como pulso paradjico.
Causas: TAPON
TA ponamiento cardiaco
P ericarditis constrictiva
O bstruccin de vena cava superior
N eumopata obstructiva (EPOC)
Pulso paradjico: desaparece en
inspiracin profunda



A. ETIOLOGA
SM: La causa ms frecuente de INSUFICIENCIA CARDIACA es:
A. Pericarditis
B. Enfermedad isqumica coronaria
C. Miocardiopatia
D. Glomerulomefritis aguda
E. Endocarditis bacteriana
Rpta. B

Comentario
Las causas ms frecuentes de IC en nuestros medio son : HTA y cardiopata isqumica,
seguidos de cardiopata valvular.
OF: La causa ms frecuente de INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA es:
A.- Cardiopata congnica.
B.- Hipertensin arterial.
C.- Miocardiopatia.
D.- Pericarditis.
E.- Hipertensin pulmonar.
Rpta. B

Comentario
Es una pregunta con truco . La insuficiencia cardiaca izquierda es ms frecuente que la
insuficiencia cardiaca derecha. La insuficiencia cardiaca izquierda termina produciendo
insuficiencia cardiaca derecha. Cul es la causa ms frecuente de la insuficiencia cardiaca
izquierda? HTA y cardiopata isqumica.

INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A


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EN 04-B ( 3) ; EsSalud 05 (3) : : La patologa que NO produce INSUFICIENCIA
CARDIACA congestiva es:
A.- Beri beri.
B.- Tirotoxicosis.
C.- Artritis reumatoidea
D.- Anemia crnica.
E.- Vasculopatas pulmonares.
Rpta. E
Comentario
-Es una pregunta interesante .
-A, B y C son causas de IC con gasto alto. Pero hay que aclarar que la anemia tiene que SER
severa (Hb < 7 gr/dl).
-Artritis reumatoide es una causa de IC , est en el grupo de miocardiopatas dilatadas
asociadas a enfermedades sistmicas. AR generalmente est asociada a factores de riesgo
cardiovasculares ,tal es as que cuando AR se presenta sin estos factores de riesgo la
prevalencia de IC es bajsima (0.4%).






-Las vasculopatas pulmonares pueden producir insuficiencia cardiaca derecha pero no
congestiva.
B. FISIOPATOLOGA
SM : La retencin de sodio y agua por el rin en la INSUFICIENCIA CARDIACA se debe a
gasto cardiaco __________ flujo sanguneo renal _________ y fraccin de flitracin:
A.- Aumento / aumentado / disminuida.
B.- Disminuido / reducido / aumentada.
C.- Aumentado / reducido / aumentada.
D.- Disminuido / reducido / disminuida.
E.- Aumentado / aumentado / aumentada.
Rpta. D
Comentario
El edema cardiaco se debe a una disminucin del gasto cardiaco , que da lugar a una
disminucin del volumen plasmtico efectivo (VPE) , que ocasiona una disminucin del

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flujo sanguneo renal (FSR) , y por consiguiente una disminucin de la fraccin de
filtracin.
Como respuesta a estos eventos se activan mecanismos neurohormonales : sistema renina
-angiotensina, SNS y secrecin de vasopresina.
C. CUADRO CLNICO
ENARM : En la INSUFICIENCIA CARDIACA congestiva del adulto, cul es el criterio
mayor para el diagnstico?:
A. Edema de miembros inferiores
B. Disnea paroxstica nocturna
C. Tos nocturna
D. Hepatomegalia
E. Disnea a medianos esfuerzos
Rpta. B
Comentario

Diagnstico de IC:
Criterios de framingham:
MAYORES
-Disnea paroxstica nocturna
-Ingurgitacin yugular
-RHY (+)
-Cardiomegalia
-3er. Ruido
-Crepitantes




OF: En un paciente con INSUFICIENCIA CARDIACA, el galope S3 est relacionado con:
A.- La contraccin auricular.
B.- La presstole.
C.- El volumen diastlico final.
D.- La distole tarda.
E.- El llenado ventricular rpido.
Rpta. E
Comentario
La fase de llenado AV tiene 3 fases:

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- Fase de llenado rpido (por diferencia de gradiente de presiones)
- Fase de llenado lento (cuando se igualan las presiones)
- Contraccin auricular

El 3er. Ruido (ritmo de galope ventricular) se produce por el incremento de la fase de
llenado rpido que ocasiona que la sangre ingrese al ventrculo con ms fuerza
golpeando las paredes de ste.
Essalud 03 (8): Es caracterstico del edema cardaco:
a. Ser duro y fro
b. Simtrico y ascendente
c. Obedece la ley de la gravedad
d. Disminuye con la dieta baja en sal y diurticos
e. Todos los enunciados son verdaderos
Rpta. E
Comentario
El edema cardiaco es generalizado, no inflamatorio, simtrico, ascendente, aumenta en el
transcurso del da, con el tiempo aumenta su consistencia y disminuye con la restriccin
de lquido y sal.
RM 10 (14): El signo de insuficiencia cardiaca en mayores de 40 aos es:
a. Tercer ruido
b. Cuarto ruido
c. Ascitis
d. Edema
e. Crepitantes basales
Rpta. A

Comentario:
Todos los signos arriba mencionados estn presente en los pacientes con insuficiencia
cardiaca, peor el ms caracterstico de insuficiencia cardiaca es el tercer ruido.

a.Tercer ruido
El tercer ruido es un criterio mayor en la clasificacin de Framinghan. Es raro escuchar
estos ruidos en personas sanas mayores de 40 aos, si se ausculta es patolgico: GALOPE
VENTRICULAR .

Se origina por incremento de la fase de llenado rpido (al inicio de la Fase de llenado
auriculo-ventricular) que produce un distensin sbita del VI.

b.Cuarto ruido
Se considera patolgico siempre que se encuentra. No hay relacin con la edad. Por lo
tanto esta no es la respuesta.

Se origina por incremento de la ltima fase del llenado ventricular , que es la segunda fase
de llenado rpido que se debe a la contraccin auricular.
c.Ascitis
Es un criterio menor en la clasificacin de Framinghan. No hay relacin con la edad. Por lo
tanto esta no es la respuesta.

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d.Edema
Es un criterio menor en la clasificacin de Framinghan. No hay relacin con la edad. Por lo
tanto esta no es la respuesta.

e.Crepitantes basales
Es un criterio mayor en la clasificacin de Framinghan. No hay relacin con la edad. Por lo
tanto esta no es la respuesta.
Stefan Neubauer (2007). The failing heart an engine out of fuel. N Engl J Med 356 (11): pp. 1140-
51

C. TRATAMIENTO
EsSalud 2011 (88) Cul de los siguientes frmacos reduce la mortalidad en los enfermos
con insuficiencia cardiaca congestiva?
a) Digital.
b) Furosemida.
c) Enalapril.
d) Procainamida.
e) Aspirina.
Rpta. C
Comentario
Los frmacos que se indican en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se dividen en 2
grupos:
Disminuyen la Presin diastlica final del VI
-Disminuyen la retencin de agua y Na+ : diurticos
-Antagonizan la vasoconstriccin: vasodilatadores
-Aumentan la contractibilidad miocrdica: inotrpicos
Inhibidores de la lactividad neurohormonal
-Inhiben la actividad simptica: betabloqueadores
-Inhiben el sistema renina-angiotensina: IECA y ARA II
-Antagonizan la aldolsterona: espironolactona
Solamente los frmacos que inhiben la actividad neurohormonal son los que aumentan la
sobrevida de los pacientes con IC.
EN 08-A (8): Varn de 70 aos con diagnstico de INSUFICIENCIA CARDIACA en
tratamiento con digitlicos, diurticos e IECA. Presenta anorexia, vmitos y xantopsias.
Cul es el diagnstico clnico?:
A.- Retencin de nitrgeno no proteico.
B.- Hepatitis toxica.
C.- Gastritis medicamentosa.
D.- Intoxicacin digitlica.
E.- Hipokalemia.
Rpta. D

Comentario
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El adulto mayor tiene mayor riesgo de intoxicacin digitlica , debido a la menor masa
muscular . Si tenemos en cuenta que el digitlico se impregna en el msculo , al haber
menos masa muscular habr mayor nivel srico y el paciente se intoxica.
Signos de intoxicacin temprana:
-Nuseas y vmitos
-Anorexia
SM: Cul de los siguientes frmacos disminuye la mortalidad en la INSUFICIENCIA
CARDIACA con disfuncin sistlica?
A.- Digoxina.
B.- Isosorbide.
C.- Carvedilol.
D.- Furosemida.
E.- Dobutamina.
Rpta. C
Comentario
Los digitlicos, nitratos ,diurticos de asa y dobutamina pertenecen al grupo de frmacos
que disminuyen la presin diastlica final por consiguiente su efecto es de reducir la
sintomatologa y mejorar la clase funcional de la IC. Solamente carvedilol que es un
betabloqueador disminuye la mortalidad.

OF: Han demostrado reducir la morbimortalidad en insuficiencia cardiaca (ICC):
a)Enalapril
b)Enalapril, carvedilol
c)Enalapril, carvedilol, furosemide
d)Enalapril, carvedilol, furosemida, digitlicos
e)Enalapril, carvedilol, diugitalicos
Rpta. B
Comentario
Es una pregunta similar a la anterior la alternativa B es la correcta porque incluye 2
frmacos que inhiben la actividad neurohormonal (simptica y del sistema renina
angiotensina)


A.-FACTORES DE RIESGO
OF: En la CORONARIOPATA, Qu nivel de LDL-colesterol (menor o igual) debe
mantenerse como el ideal para prevenir un nuevo episodio coronario?:
A. 130mg/dL
B. 120 mg/dL
C. 160 mg/dL
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D. 150 mg/Dl
E. 100 mg/dL
Rpta. E
Comentario
La ATP III (Adult treatment Panel III) ha dividido el riesgo cardiovascular en 4 grupos
segn el nmero y la calidad de los factores de riesgo. Y a cada categora le corresponde un
LDL ideal. En base a esto se indica el tratamiento hipolipemiante correspondiente.
Bajo riesgo : < = 1 FR
Moderado riesgo: > = 2 FR
Alto riesgo: EAC o sus equivalentes ( diabetes mellitus, aneurisma de aorta,
riesgo CV a 10 aos > 20%)
Muy alto riesgo: EAC + diabetes mellitus
SICA

La pregunta se refiere a cardiopata
coronaria , que se encuentra en la
categora de alto riesgo, siendo el
LDL ideal < 100 mg/dl .Si el LDL del
paciente es > 100 mg/dl se debe
indicar tratamiento con estatinas.




OF: En qu pacientes el RIESGO CORONARIO es equivalente al de aquellos que ya han
sufrido un evento coronario previo?
A.- Con sindrome metablico
B.- Con dislipidemia
C.- Con elevacin de homocisteina en sangre
D.- Diabetes mellitus tipo 2
E.- Con colesterol HDL muy bajo
Rpta. D ( Ya se coment en pregunta anterior)
SM: Son FACTORES DE RIESGO cardiovasculares, EXCEPTO :
A.- Diabetes mellitus controlada.
B.- Tabaquismo.

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C.- Sedentarismo.
D.- Sobre peso 15 20 % del peso ideal
E.- Hiperlipidemia.
Rpta. D
Factores de riesgo MAYORES de EAC
HTA, tabaquismo y diabetes mellitus.
Son tambin factores de riesgo PRINCIPALES
-Edad ( varn > 45 aos y mujer > 55 aos)
-Historia de familiar de 1er. grado con antecedente de IAM precoz.
-HDL < 40 mg / dl

Otros factores de riesgo: obesidad, hiperlipidemia, sedentarismo.

La pregunta es del ao 2003 , por lo que la
respuesta no necesariamente ahora se podra
considerar como verdadera, porque la persona
an asi tenga IMC normal (20-25) tendr riesgo
CV si es que tiene obesidad abdominal.



B.- CUADRO CLNICO
ESSALUD 04: Seale la respuesta correcta en relacin al DOLOR TORCICO por
ISQUEMIA MIOCRDICA :
a. La angina de pecho es un dolor de localizacin retroesternal opresivo e irradiado al
precordio, al cuello y a la regin maxilar
b. La angina inestable se presenta durante el ejercicio y calma con el reposo
c. La angina de pecho se diferencia del infarto al miocardio por presentar sntomas
neurovegetativo como diaforesis ,palidez y taquicardia
d. La angina de pecho estable suele durar ms de 30 minutos
e. Todas son correctas
Rpta. A
ANGINA TPICA :
Es el dolor torcico que se debe a isquemia miocrdica .y en la mayora de los casos puede
deberse a enfermedad coronaria.

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- Localizacin ... retroesternal
- Irradiacin...... cuello, mentn, brazo izquierdo
- Tipo opresivo
Alternativas distractoras:
b. La angina inestable se presenta durante el ejercicio y calma con el reposo (Falso)
El dolor se presenta en reposo ( disminucin de la luz de la arteria coronaria > 90%)
c. La angina de pecho se diferencia del infarto al miocardio por presentar sntomas
neurovegetativo como diaforesis ,palidez y taquicardia (Falso)
En ambos se presentan los sntomas neurovegetativos

d. La angina de pecho estable suele durar ms de 30 minutos
Con el reposo no debe durar ms de 20 minutos. Si dura ms de 30 minutos hay que
sospechar en un IMA:
EN 05- B ( 8): Mujer de 30 aos de edad, que presenta DOLOR TORCICO tipo
punzante, que se intensifica con la inspiracin profunda, de 3 das de evolucin. No
antecedentes de importancia. La auscultacin cardiovascular y respiratoria sin
alteraciones. Signos vitales estables. La conducta a seguir es:
A. Solicitar CPK-MB y trombina
B. Internar en cuidados intensivos
C. Buscar sensibilidad condrocostal
D. Rea!izar toracocentesis
E. Solicitar electrocardiograma
Rpta. C
Comentario
Es una angina tpica?
El dolor torcico de la paciente no tiene las caractersticas de una angina tpica
(retroesternal , opresivo, que se irradia al cuello, mandbula y brazo izquierdo, que se
acompaa de manifestaciones neurovegetativas).
Es uma angina atpica?
Es uma angina atpica cuando el dolor tiene una localizacin inusual , por ejemplo en el
epigstrio. En el enunciado en realidad no mencionan en que parte del trax est
localizado el dolor.
Qu hacer si el dolor no tiene caractersticas de angina tpica ni atpica?
Si el paciente ha acudido por Emergencia y tiene factores de riesgo coronario se le debe
realizar um EKG .
Qu hacer si no tiene factores de riesgo coronario?
Si el paciente es joven hay que descartar (clinicamente) :

-Sindrome antifosfolipdico
-Hiperlipidemia familiar
-Consumo de drogas prohibidas.
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En el caso clnico el perfil de la paciente no implica riesgo porque es mujer < 55 aos. Lo
que va en contra de angina es el tipo de dolor que parece pleurtico y que tampoco nos
dicen su localizacin . Por lo tanto debera pedirse una radiografa de trax a pesar que el
examen fsico del aparato respiratorio es normal. Pero esta alternativa no la han
considerado, por lo que la nica que es ms probable es la C. No hay sustento para las
dems opciones.
Essalud 07( 15): Seale la alternativa verdadera ante un paciente con dolor torcico que
llega a emergencia:
a)Es un probable sndrome coronario y hay que tratarlo como tal hasta que se demuestre
lo contrario.
b)Los problemas esofgicos son tan infrecuentes que se deben descartar de plano.
c)Si hay costocondritis, se debe descartar que sea un sndrome coronario.
D)Si es menor de 50 aos, lo ms probable es que se trate de un ataque de pnico.
Rpta. C
Comentario
El anlisis es parecido al de la pregunta anterior. Si no es una angina tpica ni atpica y no
tine factores de riesgo coronario , ni hay sustento para sospechar en un sndrome
antifosfolpido, no tiene antecedente de hiperlipidemia familiar ni de consumo de drogas,
hay que buscar puntos dolorosos en el precordio, de hallarlos estarn en relacin a una
osteocondritis. El reflujo gastro-esofgico puede producir dolor precordial que se puede
confundir con una angina. La pirosis puede ayudar para el diagnstico diferencial.
C.-CLASIFICACIN
EN 06-A (06): Mujer de 55 aos, en las ltimas 48h presenta durante la actividad fsica
rutinaria,3 episodios de DOLOR TORCICO de moderada intensidad, con irradiacin al
hombro y brazo izquierdo, asociado a palidez y sudoracin. El diagnstico probable es:
A.- Sindrome intermedio
B.- Angina de Prinzmetal
C.- Angina de inicio reciente
D.- Infarto agudo de miocardio
E.- Angina crnica
Rpta. C
Comentario
La angina inestable :
Es intensa y su comienzo es reciente ( durante 4 a 8 semanas anteriores)
Angina de reciente inicio o comienzo
<2 meses
Aparece en reposo y suele durar > 10 minutos.
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Angina de reposo:
Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duracin prolongada (>20
min).
Es de intensificacin constante
Angina increscendo o acelerada:
Incremento del nmero, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un paciente con
angina de esfuerzo estable previa.
Alternativas distractoras:
B. ANGINA DE PRINZMETAL ( > frecuente en jvenes)
El dolor aparece frecuentemente de forma ms o menos brusca, en reposo y por la noche
(por lo que se considera inestable) y se debe a un espasmo coronario.
D.- Infarto agudo de miocardio: el dolor es ms intenso y constante
E.- Angina crnica: se refiere a la angina estable
OF. Sobre CARDIOPATA ISQUMICA, marque lo verdadero:
a.La angina estable CF III es cuando se presenta al caminar 5 cuadras
b.La angina estable es por ruptura de placa ateromatosa y obstruccin aguda
c.El diagnstico de sindrome coronario agudo (SCA), no es clinico, requiere de exmenes
auxiliares para identificarlo
d.Las troponinas aparecen a las 4 a 6 hrs de iniciado el evento y desaparecen a las 48 a 72
hrs
e.En la angina inestable no hay elevacin enzimtica
Rpta. E
Comentario
a.La angina estable CF III es cuando se presenta al caminar 5 cuadras ( Es falsa)
-La angina estable CF III es cuando se presenta al caminar 1 2 cuadras
b.La angina estable es por ruptura de placa ateromatosa y obstruccin aguda ( Es
falsa)
-La angina estable se debe a la disminucin de luz de la arteria coronario > 50% debido a
la formacin de una placa ateromatosa.. La rotura de la placa da lugar a SICA
c.El diagnstico de sindrome coronario agudo (SCA), no es clinico, requiere de
exmenes auxiliares para identificarlo ( Es falsa)
-El diagnstico inicial de SICA es clnico
d.Las troponinas aparecen a las 4 a 6 hrs de iniciado el evento y desaparecen a las
48 a 72 hrs ( Es falsa)
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-La troponina se eleva de 2-4 h de iniciado el evento, hace un pico de 12-18 h y se
normaliza luego de 10-14 das
e.En la angina inestable no hay elevacin enzimtica (Es verdadera)
-En la angina inestable no hay elevacin de enzimas
Cuando en angina inestable se elevan las enzimas cardiacas el paciente est expuesto a
riesgo de muerte.
C.-TRATAMIENTO
EN 06-A (48): Varn de 50 aos con hipercolesterolemia, fumador e hipertenso y con un
hermano que present infarto de miocardio a los 45 aos. AL iniciar tratamiento la meta a
alcanzar para el colesterol LDL en mg/dl:
A.-< 100
B.-< 160
C.-< 130
D.-< 115
E.-< 100
Rpta. C
Comentario
El paciente est en la categoria de riesgo CV moderado ( > = 2 FR) . El LDL ideal es < 130
mg/dl.
Nota: Si el paciente tiene riesgo CV a 10 aos > 20 % es equivalente a EAC y por lo tanto
est em la categoria de alto riesgo. En el caso clnico los datos son insuficientes para saber
si el riesgo CV a 10 aos es > 20% segn el Score de Framingham ( > 15 puntos) .Se
requiere edad, niveles de colesterol total , HDL y antecedente de tabaquismo.
OF.- En un paciente con cuadro de ANGINA de pecho de tipo ESTABLE y asmtico, el
esquema teraputico, podra incluir la combinacin de:
a) Nitratos, aspirina, betabloqueadores
b) Betabloqueadores, nitratos, antagonistas de calcio
c) Betabloqueadores, nitratos
d) Betabloqueadores, antagonistas de calcio, aspirina.
e) Antagonistas de calcio, aspirina, nitratos
Rpta. E
Las contraindicaciones para el uso de B-bloqueadores son las siguientes.
- Asma
-EPOC
-Enfermedad arterial perifrica
-Diabetes mellitus ( contraindicacin relativa).
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Segn las guas de cardiopatia isqumica se puede indicar b-bloqueadores
cardioselectivos a pacientes asmticos pero en bajas dosis, lo cual no assegura su
eficacia, por lo que mejor es indicar otras alternativas como calcioantagonistas.

INFARTO AGUDA DE MIOCARDIO
A.-DIAGNSTICO CLNICO
RM 12-A (83): Varn de 60 aos, debuta con cuadro de 2 horas de duracin presentando
dolor precordial opresivo irradiado a miembro superior izquierdo, disnea y palpitaciones.
EKG de ingreso normal. Cul es el paso a seguir para el diagnstico?
a. Dosaje de troponina y CPK-MB
b. Dosaje de CPK-MB y transaminasas
c. Dosaje de CPK-MB y deshidrogenesa lctica
d. esperar 30 minutos y tomar un nuevo EKG
e. Tomografa helicoidal multicorte de corazn y grandes vasos
Rpta. A

Comentario
El dolor de pecho es el signo clnico ms caracterstico de IMA:
Forma tpica:
Inicio: insidioso
Localizacin: retroesternal
Irradiacin: cuello , mandbula, brazo izquierdo
Intensidad: moderada a severa
Duracin : > 20 min
Factor que incrementan el dolor: no se relaciona con los
cambios de posicin ni con la inspiracin profunda.



CK-MB
Inicio: 4-5h
Pico mximo: 8-12h
Duracin: 3d
TROPONINA T e I
Inicio: 2-4h
Pico mximo: 8-12h
Duracin: 10-14d







En el 50% de
pacientes con IAM el
EKG al inicio es
normal. Si la sospecha
clnica es alta se debe
solicitar un EKG cada
10 minutos hasta que
ceda el dolor o por 3
veces.



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EN 07-A ( 72): Varn de 56 aos, presenta DOLOR RETROESTERNAL sbito e intenso
de 6 horas de evolucin. El EKG revela onda Q y segmento ST elevado en DII, DIII, AVF
Cul es el diagnstico y que frmaco usara?
A.- Tromboembolismo pulmonar / heparina.
B.- Infarto agudo de miocardio / heparina.
C.- Pleurodinea / antiinflamatorios no esteroideos.
D.- Trombosis pulmonar / tromboltico.
E.- Infarto agudo de miocardio / tromboltico.
Rpta. E
Comentario
Delimitacin del problema:
El dolor torcico es compatible com IAM por la localizacin (retroesternal),, por la
intensidad y persistencia. El paciente tiene factores de riesgo como la edad y sexo ( varn
> 45 aos)
Orientacin diagnstica:
Se le pide un EKG y se confirma el IAM:
-Lesin subepicrdica: elevacin del ST em la cara inferior (II, III y AVF)
-Necrosis : ondas Q
Manejo:
En todo IAM con STE (ST elevado) se recomenda la trombolisis , idealmente dentro de las
primeras 6 h desde el evento y como mximo 12 horas (Recomendacin Clase I : en base a
metanlisis est demostrado que es efectivo). El tromboltico ideal es TPA (plasmingeno
tisular activado).
B.-DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO
RM 11-B (2): En el EKG, con ondas T negativas simtricas, con elevacin del ST en DII,
DIII y AVF. Corresponde a IMA de cara:
a. Diafragmtica
b. Septal alta
c. Septal baja
d. Posterior
e. Anterior
Rpta. A
Localizacin del IMA
Cara inferior: DII-III y AVF
Cara septal: V1
Cara anterior: V2-3-4
Cara lateral: V5-6Cara lateral alto: DI y AVL
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IMA en cara inferior DII-DIII-AVF : infradesnivel del ST
(lesin subendocrdica)
RM 10 (1): Qu derivaciones se alteran en un infarto de cara lateral:
a.DII, DIII, AVF
b.V1-V2-V3
c. AVL y DI
d.V3-V4
e. V1
Rpta.C

Comentario:
Las derivaciones que corresponden a la cara lateral son V5 y V6 y a la cara lateral alta son
DI y AVL (DI es una derivacin bipolar y AVR es una derivacin monopolar.

Distractores
a.DII, DIII, AVF: es la cara inferior
b.V1-V2-V3: es la cara anteroseptal
d.V3-V4: cara anterior
e. V1: cara septal

EN 07-B (40): Los cambios electrocardiogrficos del INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
de cara inferior se observa preferentemente en las derivaciones:
a.- DIII AVR V4-6
b.- DI AVL V5-6
c.- DI AVF V1-2
d.- DII AVL V5-6
e.- DII DIII AVF
Rpta. E




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Cara inferior: DII-III y AVF
Cara septal: V1
Cara anterior: V2-3-4
Cara lateral: V5-6
Cara lateral alto: DI y AVL


EN 05-A (85): El diagnstico electrocardiogrfico de INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
se establece por:
A.-Depresin inicial del segmento ST
B.-Elevacin sostenida del segmento ST seguida de inversin de la onda T y onda Q
C.- Inversin de la onda T
D.- Ondas T simtricas y en punta
E.- Depresin del segmento ST en precordiales y ondas T picudas
Rpta: B
La respuesta verdadera es la B porque es la ms completa , indica :

-Lesin subepicrdica (supradesnivel del ST)
-Isquemia subepicrdica ( Onda T negativa)
-Necrosis ( onda Q)




C.-DIAGNSTICO ENZIMTICO
RM 11-B (1): Cul de las siguientes tiene ms especificidad y sensibilidad para el
diagnstico de IMA?


MANUAL de exmenes RM de CARDIOLOGA comentados PLUS MEDIC A
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a. Aspartato transaminasa
b Alanita transaminase
c Troponina T
d. Deshidrogenada lctica
e. Creatinfosfoquinasa MM
Rpta. C
Comentario
La enzima ms sensible (95%) y ms especfica (98%) para el diagnstico de IMA
es la troponina.
Otras causas de Troponina elevada
Perimiocarditis
Embolia pulmonar (slo con micronecrosis
miocrdica asociada)
Insuficiencia cardaca (slo con micronecrosis
miocrdica asociada)
Cocana (efecto simpatico-mimtico)
Esfuerzo intenso (maratn, entrenamiento
extremo)
Troponinas falsamente elevadas - Insuficiencia
renal crnica (muy rara)
- Presencia de anticuerpos heterfilos,
interferiendo con la dosificacin de las
troponinas
Troponina normal
-En pacientes con dolor torcico >6 horas y EKG sin isquemia, las Troponinas
normales identifican pacientes con bajo riesgo.
Troponina elevada
-En la angina inestable o IAM no Q, su elevacin indica peor pronstico.
A. Aspartato transaminasa (TGO)
B. Alanina transaminasa (TGP)
TGO es una enzima bilocular, se encuentra distribuida en el citoplasma y en las
mitocondrias de las clulas.

La TGP es una enzima especfica del hgado.

La TGO se encuentra en varios tejidos como el msculo cardaco, heptico, cerebro,
pncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos.

La TGO tiene una sensibilidad diagnstica es del 96% y la especificidad del 86% post angor.
D. Lactatodeshidrogenasa
Es inespecfica para el diagnstico de IMA: Por ser una enzima intracelular, su elevacin es
ndice de dao tisular con la consecuente liberacin de sta a la circulacin.
Isoenzimas:
Troponina es ms especfica , pero
como puede verse tambin hay otras
causas que la elevan.
Por eso para el diagnstico de IMA se
requiere solicitar varios controles de
troponina y ver un aumento
progresivo (curva de troponina).


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LD1: corazn, hemates, crtex renal
LD2: hemates, crtex renal, pulmn
LD3: pulmn, glbulos blancos, pncreas, plaquetas
LD4: msculo esqueltico, mdula renal, plaquetas
LD5 : hgado, msculo esqueltico, tejidos neoplsicos

Aumento de LDH
Inicio: elevarse 12-24 horas
Pico : entre las 48-72 horas
Duracin: 7-10 das.

e. Creatinfosfoquinasa MM
La creatininfosfoquinasa puede presentarse en forma de 3 isoenzimas que se diferencian
en su estructura:

CPK-1 CPK-BB, es la predominante en el tejido cerebral y en el pulmn.
CPK-2 CPK-MB es la de origen cardiaco
CPK-3 CPK-MM que es la de origen muscular esqueltico.

La elevacin de CPK-MB en el suero sugiere una lesin en el corazn (sensibilidad: 92% y
especificidad: 98%)

CPK-MB
-Inicio: eleva a las 3 a 6 horas
-Pico: 8-12 horas
-Duracin : 3 das

EN 05-B (79): Varn de 55 aos de edad, con antecedente de diabetes e hipertensin
arterial. Seis horas antes presenta DOLOR PRECORDIAL opresivo ms o menos intenso,
sin irradiacin. Al examen: pulso 90 por minuto, PA: 160/100 mmHg, ruidos cardacos
regulares, ECG normal. Lo indicado es:
1. Darle de alta
2. Nuevo ECG
3. Radiografa de trax
4. Enzimas cardacas
A. 2, y 4
B. 1 Y 3
C. 2 y 3
D.1 y4
E. 1 Y 2
Rpta. A
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Comentario
Es una pregunta interesante. El paciente tiene el criterio clnico para IAM por las
caractersticas del dolor, adems la edad y el sexo implican riesgo para esta patologa, pero
sobretodo el antecedente de diabetes mellitus e HTA , que son factores de riesgo
catalogados como mayores.
Se le solicita un EKG y es normal. Descarta IAM ? NO.
La clnica y los factores de riesgo se imponen, por lo que se debe solicitar EKG cada 10 min
y enzimas cardiacas ( la sensibilidad del 1er. EKG en caso de IAM slo llega al 70%).
D.- COMPLICACIONES
EN 08-B (52): Cul es la causa ms frecuente de muerte por OCLUSIN CORONARIA
aguda?
A.- EPOC y derrame pleural bilateral.
B.- Gasto cardiaco bajo y estasis en venas pulmonar.
C.- Taquicardia sinusal y arritmia cardiaca.
D.- Rotura e insuficiencia cardiaca.
E.- Infeccin generalizada y sepsis
Rpta. C
La causa ms frecuente de muerte por IAM es la arritmia cardiaca, la cual se presenta
sobretodo cuando es de la cara anterior.
Mecanismos
-Desequilibrio del SN autonmico, alteraciones del K+ srico y disminucin de la
conduccin en zonas de miocardio isqumico
Tipo de arritmia:
-Latidos prematuros ventriculares
Tto: B-bloqueadores
-Taquicardia y fibrilacin ventricular
Tto: . Amiodarona
. Cardioversin
Otras complicaciones:
-Insuficiencia cardiaca aguda
-Trombos intramurales
-Insuficiencia mitral aguda

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E.-TRATAMIENTO
SM: Varn de 48 aos de edad, con antecedente de DOLOR RETROESTERNAL moderado
al esfuerzo e irradiado a la regin axilar izquierda. Al examen clnico: PA elevada,
taquicardia, ECG: desnivel ST. La indicacin inmediata en caso de dolor es:
A. Estreptoquinasa
B. Internamiento en UCI
C. Heparina endovenosa
D. Tratamiento quirrgico
E. Nitroglicerina sublingual
Rpta . E
Comentario
Por las caractersticas del dolor puede tratarse de una angina estable. La indicacin es un
vasodilatador venoso como nitroglicerina sublingual. Se debe evaluar la respuesta al
medicamento y solicitar un EKG.
EN 09-B ( 80): Varn de 70 aos de edad, con antecedente de cardiopata isqumica,
que presenta bruscamente dolor precordial y prdida de conocimiento. Al examen: PA
601D mmHg. Se diagnostica shock cardiognico. El medicamento de eleccin para su
tratamiento es:
A. Amiodarona
B. Lidocana
C. Nitratos
D. Morfina
E. Dobutamina
Rpta. E
Comentario
Se trata de un paciente con IAM complicado con IC de grado severo (Killip IV o Forester
IV)
Clasificacin de Killip
I. No crepitantes
II. Crepitantes en < 50%
III. Crepitantes en > 50% y S3 presente
IV. Shock cardiognico

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Clasificacin de Forester
-Congestin: aumento de la PCPW
-Hipoperfusin: disminucin del ndice
cardiaco.
I.Sin congestin
Sin hipoperfusin
II:Slo congestin
III.Slo hipoperfusin
IV.Con congestin
Con hipoperfusin

Tratamiento
II: Diurticos y VD
III: Fluidos y dobutamina
IV: Dobutamina
Dopamina ( disminucin severa de la PA)
EN 07-B (52): En el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, la estreptoquinasa debe
administrarse en las primeras:
A. 4 horas
B. 6 horas
C. 3 horas
D. 8 horas
E. 12 horas
Rpta. C
Comentario
Ya se coment en una pregunta anterior. La estreptoquinasa no debe administrarse en una
segunda oportunidad porque el organismo desarrolla anticuerpos.




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A.- DIAGNSTICO
SM : Paciente mujer de 18 aos, llega a Emergencia por presentar: palpitaciones,
ansiedad y sudoracin. Al examen: palidez, pulso: 185 por minuto regular, filiforme,
hipotensin arterial. ECG: taquicardia: 185 por minuto, complejos QRS estrechos, no
arritmia. Maniobras vagales negativas. El diagnstico probable es:
A.- Fibrilacin auricular.
B.- Taquicardia ventricular.
C.- Flter auricular.
D.- Taquicardia supraventicular paroxstica.
E.- Taquicardia sinusal
Rpta. D
Delimitacin del problema:
Se trata de un paciente joven que acude por palpitaciones que nos indican que se trata
probablemente de una arritmia.
Orientacin diagnstica:
Podra tratarse de una taquicardia sinusal ,pero en este caso las palpitaciones hubieran sido
de comienzo gradual y estaran en relacin a estados emocionales o ejercicio .
De acuerdo al enunciado se puede interpretar que el inicio de las palpitaciones ha sido brusco y
adems se acompaan de manifestaciones neurovegetativas, por lo que en el momento que
llega a EMG se debi haber sospechado en una taquicardia paroxstica supraventricular
(TPSV).
Los hallazgos en el examen fsico son compatibles con TPSV:
la FC > 150 latidos /min y signos de compromiso hemodinmico.
La respuesta a las maniobras vagales estn a favor con el diagnstico
En TPSV como respuesta al masaje carotdeo hay 2 posibilidades:
-No pasa nada
-Regresa al ritmo sinusal bruscamente
El EKG corrobora el diagnstico :
Por la FC alta, QRS estrecho y ritmo normal.
ARRITMIA CARDIACA PLUS MEDIC A

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TPSV:
-FC: 150-250 latidos / min
-QRS : estrechos
-Ritmo: regular




Diagnstico diferencial:
A.- Fibrilacin auricular: ritmo irregular (arritmia arrtmica)
B.- Taquicardia ventricular: QRS ancha
C.- Fluter auricular: ondas F ( dientes de serrucho)
B.- TRATAMIENTO
EN 08-B (64) : Varn de 25 aos que presenta bruscamente taquicardia de 140
latidos/min. En el EKG se encuentra PR CORTO ,QRS ANCHO y de aspecto irregular.Cul
es el tratamiento inicial recomendado?
A.- Cardioversin
B.- Isosorbide
C.- Digoxina
D.- Nitroglicerina
E.- Verapamilo
Rpta. E
Orientacin diagnstica: Es un paciente joven con arritmia cardiaca, con una FC de 140
latidos / min. La FC corresponde a una taquicardia sinusal pero refieren que el inicio es
brusco lo que nos hace sospechar en un taquicardia ms compleja. Para TPSV la frecuencia
no es compatible.
Por las caractersticas electrocardiogrficas el diagnstico es taquicardia ventricular
polimorfa .

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Criterios: FC: 100-220 latidos / minuto, ritmo regular o discretamente irregular. QRS de
morfologa de extrasstoles ventriculares.



Taquicardia ventricular polimorfa
Tratamiento: Si no hay inestabilidad hemodinmica el tratamiento inicial puede ser con
verapamil.
OF: Paciente de 75 aos con disnea , tos, edema de miembros inferiores , IGY
+.crepitantes en el 1/3 inferior de AHT, pulso irregular de 162 / min y en el EKG: arritmia
completa. La mejor terapia EV inicial es un diurtico de asa y:
A. Lanatsido C
B. Lidocaina
C. Verapamilo
D. Sulfato de atropina
E. Isoprenalina
Rpta. A
Delimitacin del problema:
Es una paciente adulto mayor que acude con sintomatologa de insuficiencia cardiaca ,
adems congestin pulmonar y arritmia arrtmica.
Orientacin diagnstica:
Nuestro diagnstico son:
1 - Insuficiencia cardiaca congestiva
Clase funcional IV (aunque no mencionan el grado de esfuerzo en que
aparece la disnea, por la congestin pulmonar y la
severidad de la taquicardia considero que se trata de
CF IV)
Estado C (insuficiencia cardiaca sintomtica)
Etiologa: Cardioesclerosis ( descartando las causas ms frecuentes : HTA y
cardiopata isqumica y no teniendo ningn dato adicional

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respecto a la probable etiologa , proponemos que la etiologa
es cardioesclerosis, considerando que se trata de un paciente
adulto mayor.
2 Arritmia cardiaca: Fibrilacin auricular
Porque se trata de una arritmia arrtmica, no hay sincronismo
entre el latido cardiaco y el pulso arterial. No se produce contraccin
auricular.
Criterios de Fibrilacin auricular en el EJG:
- Ausencia de oda P
-Intervalos RR irregulares
-Ondas f




Qu tipo de fibrilacin auricular tiene el paciente?
Falta informacin.
La nemotecnia es : iP , iP , ip RA (celebremos la clasificacin de la FA)
- iP aroxstica: se resuelve en < 7d
iP ersistente: persiste por > 7 d
- iP ermanente: persiste por > 1 ao
- R ecurrente : 2 ms episodios
- A islada: sin cardiopata
Manejo:
El tratamiento de la FA tiene 3 objetivos:
- Disminuir la respuesta ventricular (cronotrpicos negativos)
- Regresar al ritmo sinusal (cardioversin)
- Prevenir la formacin de trombos intramurales y el TEP (anticoagulacin)
-
Como la informacin est incompleta asumiremos que se trata de una fibrilacin auricular
crnica. En los pacientes que tienen IC estn indicados en 1er.lugar los digitlicos (inotrpicos
positivos) y y si no son efectivos la alternativa es amiodarona.

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ALTERNATIVAS DISTRACTORAS:
B. Lidocaina : antiarrtmico clase I b
Nemotecnia: El burro TOCA(cainamida) Feliz (fenitona) con el doctor
LIDO(cana)
Puede utilizarse para extra-sstoles ventriculares.
C. Verapamilo : clase IV
Nemotecnia : Calcioantagonista con C de Cuatro
Es la 1ra, alternativa en TPSV
D. Sulfato de atropina ( en bradicardia severa FC < 40 latidos / min)
E. Isoprenalina ( en bradicardia)
RM 12-A (19): Cul de los siguientes hallazgos en el electrocardiograma determina el
diagnstico de fibrilacin auricular?
a. Complejo QRS ancho
b. Ondas P bifsicas
c. Ausencia de ondas P
d. Supradesnivel del ST
e. Ondas T aplanadas
Rpta. C
EN 06-B ( 86): Cul de los siguientes efectos adversos se asocia con mayor frecuencia al
uso de quinina?
A.- Metahemoglobinemia.
B.- Elevacin de QT.
C.- Convulsiones.

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D.- Hiperglicemia.
E.- Cefalea y tinnitus.
Rpta. B
Comentario
El efecto adverso es la prolongacin del QT , lo que implica peligro porque puede derivar
en una taquicardia ventricular (tipo torsada de puntas).
EN 03-A (31) : Un paciente con cardiopata hipertensiva isqumica a emergencia por
angina moderada. El examen muestra un paciente plido y diafortico. Su FC es de 150
latidos/min y su PA : 85/50 mmHg. El electrocardiograma muestra complejos QRS de
0.14 e intervalos R-R iguales. Las ondas P se observan en forma inconstante, sin guardar
relacin con los complejos QRS. El manejo de primera lnea en este paciente debe ser:
A.- Infusin de amiodarona.
B.- Cardioversin elctrica.
C.- Verapamil IV.
D.- Maniobras vgales.
E.- Monitoreo y observacin.
Rpta. B
Orientacin diagnstica:
Es un paciente con cardiopata subyacente y que acude a EMG por angina , taquicardia y
compromiso hemodinmico ( hiipotenso con hipoperfusin).
Es de suponer que la arritmia ha descompensado al paciente y est produciendo un
episodio de angina debido al acortamiento del tiempo diastlico , ya que el flujo coronario
se produce en distole, adems est produciendo una disfuncin diastlica que explicara
la hipotensin.
Los signos electrocardiogrficos son compatibles con taquicardia ventricular
- FC: 100-220 latidos/ minuto
- Ritmo regular o discretamente irregular
- QRS ancho
- Onda P no se ve con FC alta

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Manejo:
Como hay compromiso hemodinmico el tratamiento es cardioversin elctrica.
Si no hubiera inestabilidad hemodinmica las personas con TV sostenida requieren tratamiento
medicamentoso porque la arritmia produce sntomas.
Estas taquicardias responden a los betabloqueadores, al verapamilo, a los frmacos de las
clases Ia, Ico III o a la amiodarona.


ESTENOSIS ARTICA
A.- DIAGNSTICO
EN 04-A ( 17): Paciente varn de 60 aos de edad, con hipertrofia ventricular izquierda,
al examen fsico: pulso tardus, frmito carotdeo, soplo sistlico de eyeccin en regin
paraesternal izquierda. El diagnstico ms probable es:
A.- Estenosis mitral.
B.- Insuficiencia pulmonar.
C.- Estenosis artica.
D.- Pericarditis.
E.- Hipertensin pulmonar.
Rpta. C
Delimitacin del problema
El cuadro clnico es compatible con ESTENOSIS ARTICA ( E Ao) por varias razones:

CARDIOPATA VALVULARES PLUS MEDIC A

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A, SNTOMAS: No mencionan los sntomas, pero debemos tener presente la
triada clsica.





B, SIGNOS: EL paciente presenta signos de EAo
-Pulso parvus tardus
(pulso pequeo
de doble onda, de
ascenso lento,
tpico de E artica)
-En el precordio:
Soplo sistlico eyectivo ( El soplo de EAo es
mesosistlico agudo, en forma de rombo, que se
irradia al cuello).




C. EXMENES auxiliares: Son compatibles con EAo.
EKG:
- HVI : EAO es la lesin valvular que produce mayor hipertrofia del VI, por la gran
dificultad que existe para la salida de la sangre del VI,. Esto va a originar una
disfuncin diastlica.
Orientacin diagnstica: Por la edad del paciente la etiologa de la E Ao debe ser
esclerosis.




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ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
A.- Estenosis mitral ( soplo mesodiastlico grave ,de timbre de rodamiento (retumbo
diastlico)
B.- Insuficiencia pulmonar (soplo mesosistlico eyectivo asociado a HVD)
D.- Pericarditis (no produce soplo ni HVI)
E.- Hipertensin pulmonar ( S2 incrementado en el foco pulmonar e HVD)
RM 10 (74-B): Paciente mujer de 62 aos que presenta disnea de esfuerzo, a veces
presenta angina y ltimamente ha presentado sincope. Cul es su diagnstico?:
a. Insuficiencia Mitral
b. Estenosis Mitral
c. Insuficiencia Aortica
d. Estenosis Aortica
Rpta. D

OF: Varn de 60 aos, con hipertrofia ventricular izquierda. Al examen: pulso parvus et
tardus, frmito carotideo y soplo sistlico de eyeccin en regin paraestemal izquierda. El
diagnstico ms probable es:
A.- Estenosis artica.
B.- Insuficiencia pulmonar.
C.- Estenosis mitral.
D.- Insuficiencia artica.
E.- Estenosis tricuspdea.
Rpta. A
Comentario
El diagnstico ms probable es estenosis artica.
Primero: el soplo es compatible con estenosis artica o estenosis pulmonar , porque es
sistlico y de timbre eyectivo.
Segundo: los signos que acompaan a este soplo nos dicen que se trata de EAo, porque se
irradia al cuello y adems el pulso arterial es parvus tardus (tambin conocido como
ancroto) que es tpico de EAo.
Tercero: por la edad la etiologa debe ser esclerosis.
ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
B.- Insuficiencia pulmonar (soplo protodiastlico de regurgitacin)
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C.- Estenosis mitral (soplo mesodiastlico de llenado, de timbre de rodamiento)
D.- Insuficiencia artica ( soplo protodiastlico de regurgitacin. El pulso arterial es el
saltn)
E.- Estenosis tricuspdea (soplo mesodiastlico de llenado)
OF: Paciente de 24 aos que es llevada a Emergencia por haber presentado un episodio
de palidez, visin borrosa ,sudoracin y prdida de conocimiento de segundos de duracin
luego de subir escaleras. En el examen fsico: soplo sistlico rudo que disminuye con la
maniobra de Valsalva. EKG: HVI. Cul de la siguientes pruebas se recomienda para el
diagnstico?
a) Ergometra
b) Ecocardiograma
c) Holter
d) Doppler carotdeo
e) Coronarioangiografa
Rpta. B
Comentario
El diagnstico ms probable es estenosis artica.
Primero: un soplo sistlico puede corresponder a soplos eyectivos que se dan en EAo o
estenosis pulmonar ; o a soplos de regurgitacin que se dan en insuficiencia mitral o
insuficiencia tricuspdea. Slo los primeros son de timbre rudo (eyectivo). Por lo que
podra tratarse de EAo o estenosis pulmonar.
Segundo: la informacin adicional que acompaa al soplo mencionado nos hace ver que el
diagnstico ms probable es EAo.
-Sncope de esfuerzo (tpico de EAO severa)
-Hipertrofia ventricular izquierda en el EKG ( la EAo es la lesin valvular que cursa con
mayor HVI).
Cul es la prueba que se recomienda para el diagnstico?
Ecocardiograma (permite la confirmacin diagnstica y la estratificacin de gravedad de
la EAo, que puede ser leve, moderada o grave)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La miocardiopata hipertrfica obstructiva puede generar un soplo muy parecido al de
la EAo. La maniobra de Valsalva permite diferenciar uno de otro.
El soplo que no aumenta o disminuye con la maniobra de Valsalva es el de EAo.
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ESTENOSIS MITRAL
A.- DIAGNSTICO
OF: Paciente mujer de 22 aos, que presenta disnea hace 3 aos. Se agrega hemoptisis,
disfona, edema. Al examen IY +, ascitis, hepatomegalia, Impulso de ventrculo derecho
++, 1er RC aumentado, 2 RC aumentado y soplo diastlico 2/6 foco mitral de tonalidad
grave y adems soplo 2/6 holosistlico en foco tricuspdeo. EKG : Eje 120 desviado a la
derecha Cual es su diagnstico probable:
a) Pericarditis constrictiva
b) Cardiomiopatia dilatada
c) Estenosis mitral
d) Tromboembolia pulmonar
e) Insuficiencia mitral
Rpta. C
Delimitacin del problema
Se trata de una paciente que presenta una cardiopata valvular compatible con estenosis
mitral por las siguientes razones:
-El soplo localizado en el foco mitral es diastlico y de tono grave
El soplo de la estenosis mitral es mesodiastlico , de llenado, de timbre de rodamiento
(retumbo diastlico) y de tono grave.
-Los sntomas y los signos clnicos que acompaan al soplo aumentan la probabilidad del
diagnstico de estenosis mitral.
Sntomas:
.D isnea D isfonia
.H emoptisis (EM es la lesin valvular cardiaca que produce con ms frecuencia
hemoptisis).
Signos:
.Impulso ventricular derecho (IVD) : por HVD debido al incremento de presiones en
forma retrgada a partir de la AI.
.1er. ruido incrementado: es tpico de EM debido a que la vlvula mitral se cierra con
ms fuerza para vencer el incremento de la presin a nivel de la AI.
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.De insuficiencia cardiaca derecha: ascitis, hepatomegalia.
-El EKG est a favor de EM porque denota HVD (Eje del QRS > +120). La EM produce
progresivamente: HAI Aumento de la PCPW HTP - HVD - HAD
ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
El soplo holosistlico en el foco tricuspdeo que corresponde a Insuficiencia tricuspdea
podra confundirnos pero no se correlaciona con los dems signos clnicos. La insuficiencia
tricuspdea es funcional y se debe a la dilatacin del VD , que se produce por la repercu -
sin de la EM en el corazn derecho.
a) Pericarditis constrictiva ( no produce soplos)
b) Cardiomiopatia dilatada (es la progresin de uma cardiopatia hipertensiva,
isqumica o valvular. La dilatacin de los ventrculos producen soplos sistlicos de
reurgitacin.)
d) Tromboembolia pulmonar (no produce soplos)
e) Insuficiencia mitral (soplo holosistlico de regurgitacin).
Essalud 10 (26): Paciente de 40 aos con disnea progresiva de esfuerzo hasta disnea de
decbito, pulso con arritmia completa, frecuencia cardiaca 156pm, soplo diastlico de
tonalidad grave en area mitral PA 115/80 mmHg, crepitantes en ambas bases pulmonares
Cul es el diagnstico ms probable?
A) Insuficiencia aortica
B) Coartacin de aorta
C) Estenosis mitral
D) Insuficiencia mitral
E) Estenosis aortica
Rpta. C
Comentario
La disnea progresiva , la ortopnea y los crepitantes bilaterales. indican que el paciente
tiene insuficiencia cardiaca izquierda.
La arritmia completa con una FC de 156 lat/min corresponde a fibrilacin auricular
con respuesta ventricular alta.
El soplo diastlico de tono grave en el foco mitral es de estenosis mitral, es un soplo
mesodiastlico de llenado, porque hay dificultad para el paso de la sangre de la AI al VI
debido a la estrechez de la vlvula mitral y es de tono grave porque va de una cmara de
menor presin (AI) a una de mayor presin (VI).
Cuadro clnico de estenosis mitral: Nemotecnia D, E, F, G, H, I
D isnea ( progresiva, disnea paroxstica nocturna y ortopnea) y disfona (por compresin
del N: larngeo recurrente cuando hay una gran dilatacin de la AI)
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E mbolismo sistmico (La dilatacin de la AI predispone a la formacin de trombos, los que
al desprenderse se convierten en mbolos que se dirigen con ms frecuencia a las arterias
cerebrales)
F ibrilacin auricular (arritmia arrtmica, con pulso deficitario, la frecuencia del pulso no
coincide con la frecuencia cardiaca y es menor. La FA se produce cuando hay dilatacin de
la AD o AI. La estenosis mitral es la cardiopata valvular que produce con ms frecuencia
FA).
G ( es muda)
H emoptisis (Se produce por ruptura de las venas endobronquiales varicosas debido al
incremento de la Presin Capilar Pulmonar en Cua)
I nsuficiencia cardiaca derecha.(nuseas, vmitos , diarrea por edema de la mucosa
digestiva- y congestin perifrica)
ALTERNATIVAS DISTRACTORAS
A) Insuficiencia aortica ( soplo protodiastlico agudo)
B) Coartacin de aorta ( podra producir un soplo mesosistlico)
D) Insuficiencia mitral ( soplo holosistlico de regurgitacin)
E) Estenosis aortica ( soplo mesosistlico eyectivo)
OF: Varn de 30 aos de edad, presenta disnea a medianos esfuerzos. Al examen: PA:
100/60 mmHg. Auscultacin: primer ruido acentuado y segundo ruido acentuado en foco
pulmonar, chasquido de apertura durante espiracin, retumbo diastlico en decbito
lateral izquierdo. Cul es el diagnstico ms probable?:
A. Estenosis artica
B. Insuficiencia mitral
C. Estenosis mitral
D. Insuficiencia artica
E. Doble lesin mitral
Rpta. C
EKG
EN 07-A ( 96): El criterio de Sokolow y Lyon para HVI en el electrocardiograma es:
A.- S V1 V2 + R V5 V6 > 35 mm
B.- S V1 V2 + R V5 V6 < 25
C.- S V3 V4 + R V5 V6 > 35
D.- S V5 V6 + R V1 V2 > 35
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E.- S V3 V4 + R V5 V6 > 35
Rpta. A
Criterios de HVI:





OF: L La a c ca au us sa a m m s s f fr re ec cu ue en nt te e d de e l la a v va al lv vu ul lo op pa at t a a m mi it tr ra al l e es s: :
A A. . F Fi ie eb br re e r re eu um m t ti ic ca a. .
B B. . L Lu up pu us s e er ri it te em ma at to os so o s si is st t m mi ic co o. .
C C. . E En nd do oc ca ar rd di it ti is s b ba ac ct te er ri ia an na a
D D. . C Ca ar rd di io op pa at t a a c co on ng g n ni it ta a
E E. . H Hi ip pe er rt te en ns si i n n a ar rt te er ri ia al l c cr r n ni ic ca a
Rpta. A
La causa ms frecuente de la valvulopata mitral es la fiebre reumtica.
Cuando se sospecha en esta etiologia?
- Cuando se hace el diagnstico en pacientes jvenes o de mediana edad.
-Si hay antecedente de faringoamigdalitis a repeticin en la infncia o de artritis como
parte del cuadro de fiebre reumtica.
El estreptococo beta hemoltico del grupo A activa a los monocitos, los cuales
presentan los antgenos a los linfocitos B (inmunidad humoral), los cuales producen
anticuerpos contra el estreptococo (antiestreptolisinas).
En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrfago, presenta al
antgeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular).
Los linfocitos T activados en las vlvulas generan linfocinas con capacidad de activar
sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamacin valvular
(valvulitis) durante el ataque agudo
CARDIOPATA CONGNITA
OF: Mujer de 35 aos con frecuentes infecciones respiratorias. Ex fs: R1 desdoblado con
acentuacin del ruido de cierre de la vlvula tricspide, seguido de un soplo eyectivo
mesosistlico en el foco pulmonar y un desdoblamiento amplio del segundo tono. El ECG
muestra una desviacin del eje cardaco a la derecha y un patrn rSr' en las derivaciones
precordiales derechas. En la radiografa de trax se aprecia un agrandamiento de aurcula
y ventrculo derechos, dilatacin de la arteria pulmonar y aumento de la trama pulmonar.
Se encuentra usted ante:
A. Comunicacin interauricular.
Indice de Ungerleider
R en DI +S en DIII 25 mm.
Una R en aVL > 11 mm.
Una R en aVF > 20 mm.
Indice de Sokolow - Lyon.-
R en V5 o V6 + Onda S en V1 o V2 > 35 mm.
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B. Comunicacin interventricular.
C. Atresia tricuspdea.
D. Ductus arterioso persistente.
E. Insuficiencia tricuspdea
Rpta. A

Comentario:
Se trata de una paciente joven que presenta un soplo mesosistlico eyectivo en el foco
pulmonar, que puede corresponder a una estenosis pulmonar o un CIA.
Los signos clnicos asociados nos hacen ver que el diagnstico es CIA.
-Desdoblamiento amplio del 2 ruido ( por aumento del volumen sanguneo en el
ventrculo derecho).
Los hallazgos en el EKG y radiografa de trax se pueden encontrar en las 2 posibilidades
diagnsticas.









ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
B. Comunicacin interventricular.

Se producir un soplo protomesosistlico, ya que al final de la sstole no hay paso de
sangre, posiblemente debido a la contraccin muscular que experimenta el septum que
impide el paso de la sangre.

C. Atresia tricuspdea.

La cianosis es el indicador principal de que el recin nacido tiene un problema.. El soplo
del corazn es sencillamente un ruido provocado por la turbulencia de la sangre que
circula a travs de las aberturas que permiten que sta se mezcle.

D. Ductus arterioso persistente.



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Soplo contnuo en maquinaria o soplo de Gibson, con frmito. S2 inaudible.

E. Insuficiencia tricuspdea

Soplo holosistlico de regurgitacin, agudo aspirativo (en chorro de vapor de agua)
Hipertensin arterial

Tratamiento
RM 10 (13): Paciente con gota y HTA, que medicamento no debe recibir:
a.Betabloqueadores.
b.Diurticos de asa.
c.Diurticos tiazdicos.
d.Diurticos osmticos.
e.ECA
Rpta. C

Comentario
Hasta la fecha no se haba llevado a cabo ningn estudio que relacione el riesgo de sufrir
ataques de gota para las diferentes familias de frmacos antihipertensivos.
Para responder esta cuestin, se ha publicado en BMJ un estudio de casos y controles
anidados realizado por Choi y colaboradores, con la colaboracin del Centro Espaol de
Investigacin Farmacoepidemiolgica
Choi HK, Gao X, Curhan G. Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study. Arch
Intern Med. 2009;169(5):502-7.
a.Betabloqueadores.
El uso de betabloqueantes se ha relacionado igualmente con aumento de los niveles de
cido rico en ensayos de corta duracin, mientras que los calcioantagonistas y losartan se
han relacionado con disminucin de los niveles de cido rico.
Farmacologa clnica Katzung Edit Lange 201
b.Diurticos de asa.
Provocan hiperuricemia, por lo tanto esta no es la respuesta
Farmacologa clnica Katzung Edit Lange 2011

c.Diurticos tiazdicos.
Provocan hiperuricemia, en mayor proporcin que el resto de frmacos seguido por beta-
bloqueadores y luego los IECA .Los diurticos tiazdicos presentan mayor riesgo de
desarrollar gota.
Hyon K Choi, Lucia Cea Soriano, Yuqing Zhang, Luis A Garca Rodrguez
Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based
case-control study
BMJ 2012; 344 doi: 10.113

d.Diurticos osmticos.
No tiene relacin con hiperuricemia.
e.IECA
Provocan hiperuricemia, por lo tanto esta no es la respuesta

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Debemos tener en cuenta que no toda hiperuricemia ocasiona gota, sin embargo, de los
frmacos mencionados lneas arriba son los diurticos tiazdicos quienes presentan mayor
riesgo de desarrollar gota. Por lo tanto la respuesta es la c

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