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SEMIOLOGA - UNIDAD V, EXMENES DE LABORATORIO. PRESENTACIN DEL PACIENTE - Viernes 30.01.

09 Lo que me trae hoy hablar con ustedes, es de que tan complementario es el uso o no de los trminos del laboratorio y de los estudios grficos imagenolgicos en la medicina y algunos aspectos de normas o reglas de cmo se entable una relacin mdico-paciente, en el momento en que se est haciendo la evaluacin. El ltimo punto de presin arterial lo dejamos solo para hacer un recuento general de presin arterial cuya prctica vana hacer con su docente de grupo a medida que vayan avanzando en su asignatura. Ahora los trminos propedutica, semiologa y diagnstico fsico tiene que ver con este concepto grande que no quiero que se les olvide, independientemente de todo lo que la semiologa se haya desarrollado para la medicina, a el mdico nadie lo va sustituir; ni los exmenes de laboratorio, ni los estudios, tanto Invasivos como No Invasivos, ni las pruebas diagnosticas. Lo que interesa en este asunto, es que el los criterios clnicos de la experiencia, de lo que se haya estudiado y de las practicas con las que uno se haya entrenado, es lo que establece el mejor diagnstico y el mejor diagnostico que uno toma, de que instrumento de laboratorio va a utilizar en el paciente y ofrecerle un mejor tratamiento. De manera que el secreto en esta materia es que mientras ms preciso y mas se estudien las tcnicas, mejor las revisen y hagan un pensamiento coordinado de lo que encontraron en el examen y lo que ustedes saben de patologa mdica ustedes van a tomar las mejores decisiones en el diagnostico . Y lamentablemente as existe una clasificacin con nomenclatura de 200.000 enfermedades, existen no enfermedades, sino enfermos, de manera que uno tiene que aprender a identificar al paciente como persona, hablando de su cuerpo, mas no de su alma que es algo intangible y de su mente. Uds. pueden separar la mente del cuerpo? No. Entonces es algo que esta ntimamente relacionado y hace que esta afirmacin sea una realidad que no ha cambiado. Cuando Uds. estn en el proceso de llegar al diagnostico, ustedes conversan con el paciente y luego que hacen todo el interrogatorio van a el examen fsico y luego que tiene los datos del interrogatorio, de la historia clnica y del examen fsico; Ud. piensa en que tipo de examen complementario le v a apoyar la hiptesis en ese paciente , eso implica que usted tienen que integrar los datos que tienen que tener en su pc cerebral, que hayan estudiado para poder hacer un diagnostico o etiolgico, anatmico, funcional o un diagnostico diferencial porque aun no tienen la precisin de lo que puede estar ocurriendo con el paciente. Existen a nivel de esos mtodos complementarios, lo que se denomina una sencilla clasificacin y corresponde a lo se llama: Mtodos no invasivos: aquel que no tiene que agredir, ni tocar al paciente. Mtodos invasivos: tiene que agredir al paciente o tocar al paciente. Eso depende entonces de las caractersticas del mtodo que se quiera emplear, de cul es el mtodo que Ud. va a utilizar y de un elemento que hoy en medicina es muy importante: la relacin costo-beneficio-riesgo, Cunto le cuesta al paciente?, cunto lo va a beneficiar? y riesgo -beneficio cunto tiempo lo va a necesitar el paciente para que le produzca un beneficioso?. Ejemplo: un individuo de 48 aos de edad, fumador, polica, que presenta un dolor torcico agudo, se sospecha de un infarto agudo al miocardio y tiene que ser sometido a un cateterismo cardiaco Qu es ms beneficioso para un individuo de esta edad? tratarlo con aspirina y enviarlo para la casa o saber cuntas arterias coronarias tiene obstruida; responden todos: saber cuntas arterias tiene obstruida. Va a tener un riesgo porque hay que cateterizar un arteria femoral en lado derecho o izquierdo y hay con un catter inyectar un medio de contraste a gran velocidad para que

logre llegar en contra de la gravedad toda la circulacin cardiaca y verlo en una pantalla para as poder evaluar donde esta obstruido, pero en ese mismo momento tu puedes colocar una especie de sombrilla pequea que abra la arteria y darle la sobrevida al paciente 10 a 15 aos. Cunto creen usted q pueda costar esto? 26-30 millones de bolvares y eso vale la pena en un individuo de 48 aos, frente al riesgo? Si vale la pena. Entonces se le modifica los factores de riesgo externo, como el cigarrillo, por lo que tambin se le educa en su estilo de vida y adems le resuelve un problema que no se le va volver a presentar. Por los que estaba pasando el paciente al que se le hizo cateterismo, digamos que es cateterismo es un diagnostico invasivo de alto riesgo, porque un embolo de gran velocidad puede pasar a la cartida, llegar al cerebro y provocar un accidente cerebrovascular agudo y dejar parapljico al individuo, por lo que el diagnostico tiene que estar hecho en manos expertas. Cuando se evalan todas estas pruebas diagnosticas tanto invasivas como no invasivas en medicina se denominan TEST , pruebas diagnosticas, bien sean de cualquier tipo y estas pruebas tienen que tener dos elementos, dos caractersticas bien importantes. Tiene que ser pruebas: Sensibles: aquel que es potente para detectar algo que es anormal. Especificas: Cuando el test no incluye los resultados normales entre los anormales. Es decir se hacen mas especficos Es decir que existe siempre la necesidad de definir criterios de que es normal y que es anormal. es anormal tener un ojo verde y otro azul? es anormal, no es normal; normal es que ambos sean del mismo color es normal tener sndrome de Down? Es anormal. Cuando se evalan estos tres?.. uno tiene que aprender a reconocer cuando es un verdadero positivo, verdadero negativo. Y me remito al ejemplo que les di al principio si usted lo inyecta con la suficiente velocidad de un medio de contraste bajo la ley de la gravedad, no irriga bien las arterias coronarias y sus colaterales Ud. va a creer, que hay una obstruccin cuando no la hay. Por eso es que el procedimiento tiene que ser muy bien realizado. Y eso da un valor que es verdadero si est enfermo, pero es negativo, porque realmente no es anormal porque Ud. no irrigo bien todo el segmento . Un falso positivo: es un resultado anormal en ausencia de anormalidad, cosa contara que le dijeran si hay obstruccin pero esta normal. Un falso negativo: es resultado negativo en presencia de normalidad, le dicen que esta normal y resulta ser que estaba obstruido porque no se le llenaron los vasos sanguneos y todo esto incluye los conceptos de riesgo beneficio y costo-beneficio. De manera que si usted tiene los tres elementos, saber que lo que tienen que hacer bien, saber que tienen que hacer es una buena historia clnica, una buena exploracin fsica, no pensando en yo pienso que un ojo es ms claro que el otro no sino ser muy objetivos en el momento de hacer la exploracin fsica, porque luego vendr en la fase clnica, la explicacin y la toma de decisiones ustedes esteran haciendo el ejercicio y el acto mdico adecuado. Acto mdico: es el momento en que se concreta la relacin medico con el paciente y esta es una forma de relacin especial entre dos personas, una que es el enfermo que acude porque necesita que le resuelvan un problema y otro el mdico que tiene que estar en capacidad de orientar, de curar y de reparar lo que est

pasando en ese paciente, pero eso ser capaz de hacerlo de acuerdo a sus capacidades y del tipo de enfermedad que el individuo tenga. En muchas partes del mundo se ha tratado de medir o de cuantificar la capacidad que tiene el individuo de darle valor no solo al interrogatorio o la conversacin que se tiene con el paciente dirigida sobre sus datos socio demogrfico, como se maneja su enfermedad actual, que antecedentes tiene el individuo, tiene un valor diagnostico en el interrogatorio. Entonces desde el ao 55 hasta el 82 en algunas pases desarrollados se realizo estudios para ver si darle un valor porcentual al interrogatorio de la amnesis del paciente en la aproximacin del diagnostico. Y es por esto que cuando leen los textos solamente la historia clnica ya les da el 75%, no es porque lo estn inventando sino que eso naci de estudios bien documentados , que el valor de una buena anamnesis en el individuo puede ir a darle un margen entre el 76 y el 86.2% de seguridad, en su diagnostico, antes de que ustedes hagan cualquier examen complementario. De manera que si tiene importancia y no es nada tedioso que ustedes puedan hacer. De esa historia clnica decente fundamentalmente depende que ustedes elijan el mtodo diagnostico adecuado para su paciente. Entonces fjense desde un examen simple de laboratorio hasta una simple radiologa como o sin contraste, un buen fondo de ojo, un electrocardiograma en reposo, una telemetra, una endoscopia, un electroencefalograma simple o con maniobras de sueo, vigila, respiratorias o cardiovasculares, una ecografa, una resonancia magntica, la biodinamia o la biologa molecular , en cualquiera de esos aspectos constituyen a grandes rasgos esos exmenes complementarios pero que si no se deciden de una manera adecuada y no se saben las reglas que deben conocer para manejar esos exmenes probamente sean hipertrficamente utilizados. Qu tenemos que conocer como mdicos, como clnicos, antes de tomar esa decisin, de que vamos a que pedir como examen complementario. La circunstancia del paciente, su hiptesis diagnostica, el malestar y el riesgo que corre el paciente durante el procedimiento. Ya hablamos de riesgo- beneficio, costo-beneficio y la informacin sobre todo en los exmenes anatomopatolgico lo que son biopsias fundamentalmente tiene que tener el anatomopatlogo del paciente; la mayora de las personas escriben biopsia de estomago y no dicen que es lo que clnicamente presenta el paciente, eso hay que hacerlo porque es lo que clnicamente presenta el paciente. Lo otro es el tipo de muestra que requiere y como se obtiene y como se manda al laboratorio, hay muchsimas muestras que son tomadas despus de hacer una veno puncin en un paciente, que duele y viola los derechos humanos de un individuo y despus la pierde porque el estudiante se la dejo en el bolsillo y no fue llevada al laboratorio, su temperatura no se preservo y se dao; por lo que tienen que volverla hacer en el paciente. El costo aproximado y el tiempo econmico que implica la investigacin de ese examen complementario el riesgo del especialista del laboratorio porque maneja mal las muestras. ejemplo: las veces que ustedes han ido a sacarse sangre han observado cuantas veces han visto guantes de ltex colocados en individuos que le van a extraer sangre? esa es la primera norma que deben tener, porque si yo voy a un laboratorio a tomarme una muestra de sangre en el laboratorio y esa persona recibe 20 al da y se pincha con un paciente que tenga una enfermedad x que se contagie ese individuo es un personal de residuo que se contamina y eso implica perdidas en das de labor, gastos , perdida para la empresa para el laboratorio, perdida de la salud. Lo mismo

ocurre con ustedes siempre deben tener guantes de ltex cuando vayan a examinar pacientes que tienen heridas contaminadas o cuando ustedes van tomar una muestra de lquidos corporales en el individuo sea intravenoso, una muestra de piel, un cultivo, deben usar guantes y minimizan este riesgo. El individuo tiene que conocer, ustedes como se interpreta correctamente el resultado y como se interpreta forma parte de todo el proceso aprendizaje. Cuando se solicita un tipo de informacin complementaria, tenemos que saber que se resultado de la investigacin , es decir del laboratorio o de las pruebas imagenolgicas, solo constituyen una parte de la informacin que ustedes requieren para el diagnstico, pero que puede poseer muy poco o mucho significado, cuando se relaciona con un hallazgo fsico o con otro elemento que tenga el paciente , es decir cada cosa en su lugar y todo los pesos desde el punto de vista de examen complementario para el diagnostico son iguales y lo que prevalece es su criterio de diagnostico clnico, que es ese 75-82% que ustedes se ganaron haciendo una buena historia y un buen examen fsico. Cuando se solicita cualquier investigacin debe ir: El nombre y el apellido del paciente, si el individuo est hospitalizado, el sitio donde est hospitalizado ,la consulta donde esta, el nmero de identificacin hospitalarias de historias medicas, el sexo de los pacientes, su fecha de nacimiento, sus edad, la naturaleza exacta del material de muestra , una secrecin de: la garganta, del odo, del recto, de una ulcera del pie, la fecha en que se toma la muestra, y si hay que anotar la sospecha clnica diagnstica o un dato clnico relevante y cuando trate de cultivos o de tinciones de gram, saber si el individuo a recibido o est recibiendo terapias antibiticas y cul es el tratamiento que est recibiendo. Entonces cuando uno va a ver los resultados uno tiene que tener conocimientos de cules son las pruebas que pueden alterar o no esta prueba de laboratorio. Aqu hay una pequea lista de cuales son esas cosas que pueden alterar los resultados, existen los frmacos o los agentes teraputicos que pueden interferir en los resultados, por eso es muy importante saber en que momento se le est tomando la muestra al paciente y eso constituye o un efecto metablico o interferencia analtica en la qumica o en la fotometra, hoy en da se trabaja mucho con mtodos espectofotometricos en laboratorio o con kitz que vienen ya marcados para hacer determinado estudio y eso es lo que se llama inmunoblots o test de elisa, las caractersticas propias de la muestra, la toma de procesamiento y el enva de la muestra previa y el tipo de muestra que la contaminen , porque no sea el tubo correcto, que tengan anticoagulante, cuando no tenan que tener muestra con anticoagulante y usted queran hacer un tiempo de anticoagulacin y controlar a un individuo que estaba utlizando warfarina , porque si usted no le escribe al personal de laboratorio lo que es y lo que necesita el no sabe .La temperatura, la duracin de almacenamiento , el tiempo se ha dejado la ligadura venosa: en el momento en que ustedes ponen la liga estn aumentando la presin para que la vena protruya un poco y la venopunzion sea ms fcil, en el momento en que ustedes introducen la aguja quitan el torniquete . Factores fisiolgicos Como la edad del individuo, el sexo, el peso, el estado nutricional, la hora del da en que se toman las muestras en un paciente que est hospitalizado o est en un ambulatorio. Resumen: Los mtodos complementarios, complementan la clnica y facilitan el diagnostico, expresan la importancia del estudio clnico en relacin con los resultados que se obtienen , esto quiere decir que expresan la

importancia del estudio clnico en relacin a los resultados obtenidos con los mtodos, es decir si Ud. tena una hiptesis diagnostica y los resultados son positivos, eso est expresando que Ud. estaba en la lnea correcta y recuerden que el diagnostico en el 75% depende del trabajo clnico y el resto del estudio complementario . Hay 3 reglas que no se le pueden olvidar: Cualquier estudio tiene que ser sometido a interpretacin del problema que tiene cada paciente en particular; por ejemplo nosotros no podemos hablar aqu de enfermedad de Lime(ocasionada por una bacteria llamada borrelia ).en Venezuela n o hay borrelia porque nosotros no tenemos verano, otoo e invierno. Es una enfermedad que le da a los nios y cuyos transmisores son las garrapatas. Nunca se debe relegar la clnica a un segundo plano y el hallazgo de una alteracin del laboratorio sin que est de acuerdo de lo que usted pensaba. Muchas veces las personas se quedan con la coincidencia y hacen falsos diagnsticos y tratan al paciente con un falso diagnostico. No abusemos de los estudios, no abusemos del laboratorio y complementemos realmente y como complementamos tratando de corroborar la hiptesis sin hacerle gastar tanta plata a la gente, me explico: si Ud. cree que un individuo tiene una hernia discal lumbosacra, Qu prefiere pedirle una resonancia o una tomografa?cual es ms sensible y cual es mas especifica? La hernia donde se produce? En el disco que es cartlago, fibroblastos, acido hialurnico e histoquimicamente contiene proteinglicanos; todos son elementos blandos. Entonces le piden es una resonancia. Dnde est el diagnostico del paciente? En el interrogatorio y Dnde est lo que le vas hacer? No pierdan tiempo en una cosa, lo examinas, ve como esta su estructura, le hacen sus pruebas para funcionales y luego piden lo que tienen que pedirle sin aumentar costos. Por lo tanto no hacemos dao y atrogenia en medicina significa el dao que uno como mdico le hace al paciente, hacindolo gastar ms plata. Es por eso que ya debemos comprar como mdicos seguros que lo amparen a uno de la mala prctica. Yo les mencione que haba muchos mtodos grficos: Mtodos como el de electrocardiograma, electroencefalograma, electrocardiografa, la tomografa, la resonancia.Y que existen analices de laboratorio histopatolgicos. Existe lo que se llama en el mundo entero, los perfiles generales. Todo individuo que entra para una evaluacin general si tiene que ser sometido para un perfil general, porque Ud. no lo conoce ,distinto a un individuo que va por una apendicitis porque es un tpico individuo que ustedes ya conocen. Entonces existen los perfiles hematolgicos, qumicos y siempre cuando uno va a ser una seleccin tiene que saber cuales son las enfermedades prevalentes en la comunidad donde uno vive para saber lo que es el blanco, para no aumentar los costos innecesarios y sea ms especficos en el diagnostico. Por ejemplo: qu enfermedad prevalece en el estado Tchira que Ud. conocen? Dengue. Bueno eso es a nivel de Venezuela. en cunto tiempo se tiene una serologa para dengue para estar positiva en el individuo? valdr la pena hacercela cada 2 das, 3dias?no.Entnoces para eso es la clnica. El cncer gstrico no es de alta incidencia sino de alta prevalencia Cul es la diferencia entre prevalencia e incidencia? La prevalencia: es el nmero de casos que aparecen de una enfermedad (determinado tiempo, cada 3meses, 1mes) y la incidencia: es el nmero de casos por ao. A eso me refiero a que enfermedades prevalencia en el Tchira? el bocio, pero ya no es una enfermedad de prevalencia en todos los andes sino es un enfermedad endmica, que es una endemia? caracterstica de una poblacin, si Ud. le llega un individuo con sueo ,con frio a 130 de temperatura, con cansancio y con edema en la cara, Ud. lo puede examinar pero no le

consigue aumento de la glndula que le pide, que le hace? le pide TSH y esta normal, entonces que hace? o un eco o un gammagrama tiroideo? que es mejor? se da un isotopo por radioactivo para lo cual Ud. debe saber como est el rin del paciente, por lo que yo tengo que averiguar cual de las dos pruebas es ms sensible y mas especifica. El ultrasonido es sensible pero es menos especifico, el gammagrama es mas especifico y menos sensible, por lo que me voy por lo seguro se le hace un gammagranma y se le explica al individuo cual es el procedimiento y Ud. va a ver un bocio seguramente crecido que est por debajo de la orquilla esternal .Ahora cada laboratorio tiene que estandarizar lo que son sus valores de normalidad, por eso cuando a ustedes les reportan un examen de laboratorio, le coloca los valores normales en tanto rango y tanto rango, pero sin embargo eso est hecho por este estudio que todava en este siglo no sea modificado est publicado en la inhalan junior de medicina del ao 92 y son las tcnicas de homogenizacin de los valores y contiene el sistema internacional de unidades, en el cual todos los laboratorios del mundo se rigen hasta la actualidad. Tenemos que conocer que existen todas estas pruebas y tienen que saber que son los elementos que le estn presentando porque en el rea hematolgica todo esto es muy importante, esto lo van a saber ustedes cuando estudien por ejemplo anemia y sabrn cual es mejor si hacer una ferritina o hacer un hierro srico. Anlisis de orina, es lo que generalmente se pide. Si Ud. va a ver a un paciente y su profesor le dice Ud. me tiene que traer una historia clnica el lunes, como entrara a la sale, y que le dice a la persona, al paciente: Ustedes tienen que tener actitud y dibujarse una sonrisa de inmediato. Saludar. Todos los pacientes tienen el nombre en la parte de arriba de la cama. Buenos das sra serfila, como amanece, como se siente, como la han tratado, disculpe que yo lo moleste pero yo me llamo.estudio medicina y Ud. va a ser mi paciente en la prctica, Ud. quiere ser mi paciente en la prctica, yo voy a tratar de ayudarlo en lo que necesite, quiere que le traiga agua? yo voy a colaborar con sus mdicos y Ud. va a colaborar conmigo porque yo tengo q elaborarle la historia; preguntarle sobre su vida tomar esos datos y voy a venir luego con mis jefes a evaluarme a m. Hoy en da los pacientes han cambiado mucho y se han vuelto ms intolerables y nosotros los mdicos no actuamos como debe ser y hemos empeorado la situacin. Lo que queremos es que ustedes dejen ese desenfado antes los pacientes, porque eso se nota simplemente en la manera de pararse y en la manera de hablarle a ese paciente. El empleo de muletillas dejarlas de un lado. Y La comunicacin es uno de los mtodos principales que permite evaluar las habilidades de un personal de la salud. En resumen ustedes tienen que obtener el permiso por adelantado del paciente, tienen que decir una introduccin presentarse, decir su nombre y apellido; porque hay ladrones que entran ahora a los hospitales. Tienen que usar el carnet y tienen que empezar a conocer antes de entrar all, la edad del paciente y si hay un diagnostico que ustedes no puedan manejar bien por ejemplo: yo he tenido que botar a estudiantes que vamos a un habitacin con un paciente con HIV y meten la pata o sino publican la primera relacin fue a los trece aos con un nombre que vive al lado, no, por eso mismo existen siglas por las que nosotros nos entendemos .Rs(primera relacin sexual).

Y empiezan a identificar la molestia principal el da dice ingreso, el problema principal de su enfermedad actual, todos los problemas subjetivos que el paciente dice: me siento triste, deprimido. Los datos objetivos son los que ustedes obtienen con el examen fsico que debe ser descrito adecuadamente y haya cuando ustedes sean mdicos tiene que planear cual es la evaluacin prxima al paciente, cual es el tratamiento que le van a dar y que van hacer con l y sus dems problemas . Ustedes le explican al paciente lo que le va a pasar le solicitan su permiso y entonces el da que estn con su docente presentan al paciente y presentan a todos los miembros que estn con el grupo: Sra, serfila esta es la Dra. Esteva . mi profesora y estos son Prez, Juan y Pedro mis compaeros, estudiantes y vamos a trabajar con usted. Y despus comienzan a presentar el nombre del paciente , no es paciente femenino de trece aos de edad, sino: la Sra serfila Prez tiene 40aos de edad y todo las descripciones socio demogrficas que eso conllevan en el paciente y nunca deben usar el articulo o el gnero l, lla sino usar Sra, Sr. No incluir la raza sobre todo los negros que se sienten mal as como los asiticos, a menos de que sea necesario y tenga relacin la raza del individuo, la etnia con su enfermedad que es importante. Y en general evite nombrar: la Sra serfila es una paciente diabtica de 36 aos, No, primero no es el sitio para incluir el diagnostico de la enfermedad en la presentacin y el paciente siente que no lo estn presentando a el sino a una enfermedad. Mencione la molestia principal, el da de ingreso del paciente al hospital y enumere los problemas hasta que empiece con su enfermedad actual como los elementos que tengan que diagnosticar en su historia. Esto tiene que ver con el examen funcional. Seleccione los hechos positivos pertinentes Qu significa pertinente en la historia clnica? el pertinente, es aquel elemento que tiene relacin con el dato clnico de la enfermedad actual mas importante; por ejemplo: fiebre, dolor abdominal, un pertinente positivo significa que un individuo se comi una hamburguesa la noche anterior y puede pensar en pancreatitis y un pertinente negativo es que no hubo desencadenante alimentario que produjera el dolor. Es muy importante que uno presente esos hechos, que tienen relacin con el problema principal y que comience despus con los datos subjetivos que le dieron con el interrogatorio y la enfermedad actual; siempre debe limitarse a los hechos pertinentes al problema, es decir el examen funcional esta hecho en base con los problemas que el paciente tiene. No aquel que dice que le doli la muela hace 3 aos, eso no va en examen funcional, o que alguna vez en su vida le dolio el talon, no, tiene que ser pertinente al dato y al momento de la enfermedad . No mencione hechos relacionados con otros problemas a menos que sean pertinentes, es decir que tiene que ver que le duela el dedo pequeo del pie, con un dolor abdominal . Luego se describe el examen fsico que guarda relacin con el problema que hizo necesario el ingreso y despus si hay algn componente importante que se deba describir, se describe en el mismo examen fsico

.Entonces este tipo de presentacin se lleva a cabo en minuticos, no requiere mucho tiempo, si Ud. redacta bien, escribe bien. Permite evaluar el diagnostico y el fundamento lgico de los estudios especiales. Permite comprender la capacidad del e estudiante para resumir, sintetizar datos y eso tiene una evaluacin. Y el docente puede comprender cuales son los campos en el que tiene que ayudar al estudiante a mejorar, eso permite hacer todo ese tipo de ejercicio. Concomitante: es algo que acompaa a.El paciente acudi porque tena dolor abdominal, vmito, prdida de conciencia, concomitantemente el paciente tena fiebre y dolor de espalda; esto ocurre en el resumen de la enfermedad. Pertinente: es algo relacionado conY como pertinente positivo el individuo se comi tres hamburguesas la noche anterior e inicio su cuadro. Preguntaron algo no se entendi. A ustedes no se les exige que al final de la presentacin digan cual es el diagnostico aproximado del paciente porque no estn capacitados para eso, no se vale decir Daniela Prez diabtica, no, hay que decir Daniela Prez de 15 aos de edad, que consulto por fiebre , cefalea, vomito; pero no diagnostico. Tarea para ustedes comprar un buen tensimetro. Y estudiar todo lo relacionado con la presin arterial, cuales son las caractersticas del esfingonanometro ,cuantos tipos existen, como se hace el proceso de medicin arterial y como se interpreta, es decir cules son los criterios para decir que un individuo es normotenso, hipotenso e hipertenso.