ACTUALIZACINACTUALIZACIN Miocardiopata dilatada E. Prez Pereira, E. Sufrate Sorzano, P. Garca-Pava y L.A. Alonso-Pulpn Unidad de Miocardiopatas. Seccin de Trasplante Cardaco.

Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Introduccin. Concepto La miocardiopata dilatada (MCD) se caracteriza por la dilatacin y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, acompaada o no de fallo ventricular derecho. Es una causa frecuente de insuficiencia cardiaca (IC) y es la indicacin ms habitual de trasplante cardiaco. Normalmente su diagnstico se establece por ecocardiografa cuando se documenta alguno de los siguientes: 1. Fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo (VI) < 25%. 2. Dimetro telediastlico del VI (DTDVI) > 2 desviaciones estndar del predicho para peso y talla. Habitualmente se utiliza la frmula de Henry1 para normalizar el dimetro diastlico y se considera patolgico cuando DTDVI es superior al 112%. La MCD se enmarca dentro del grupo de las miocardiopatas que se definen segn la American Heart Association (AHA) como un conjunto heterogneo de enfermedades del miocardio asociadas a disfuncin mecnica y/o elctrica que se producen por mltiples causas, buena parte de ellas genticas, y que afectan slo al corazn o aparecen en el contexto de enfermedades sistmicas2. Para la European Society of Cardiology (ESC) las miocardiopatas son trastornos del miocardio en las que el msculo cardiaco est estructural y funcionalmente alterado, en ausencia de otras causas que lo justifiquen3. Epidemiologa La prevalencia de la MCD en la poblacin general no se conoce bien, pero se sabe que vara con la edad y con la zona geogrfica, siendo algo ms frecuente en hombres que en mujeres, y encontrndose asociacin familiar hasta en el 30% de los casos. La incidencia anual poblacional de MCD alcanza los 5-8 casos por 100.000 habitantes, y la prevalencia ronda los 36 casos por 100.000 habitantes segn datos publicados en PUNTOS CLAVE Concepto. La miocardiopata dilatada (MCD) se caracteriza por la dilatacin y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, con o sin fallo ventricular derecho asociado.

Importancia epidemiolgica. Es causa frecuente de insuficiencia cardiaca (IC) y la indicacin ms frecuente de trasplante cardiaco. Etiopatogenia. La MCD puede aparecer como afectacin primaria del corazn, en el seno de enfermedades sistmicas o a consecuencia de noxas cardiacas. Clnica. Las manifestaciones clnicas son muy variables, predominando la clnica de insuficiencia cardiaca, aunque existe un nmero no despreciable de pacientes asintomticos y la muerte sbita puede ser su primera manifestacin. Diagnstico. El diagnstico se suele establecer por ecocardiografa, que aporta adems importante informacin pronstica y puede ser decisiva en la toma de decisiones teraputicas, como la implantacin de un desfibrilador automtico implantable. Tratamiento. El tratamiento fundamental es el de la IC, asociado al de la enfermedad de base si existe Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los bloqueadores beta han demostrado aumentar la supervivencia a largo plazo, por lo que su administracin debera ser rutinaria en ausencia de contraindicacin. Trasplante cardiaco. Pacientes con enfermedad avanzada deben ser remitidos a centros con experiencia El trasplante cardiaco se reserva para pacientes con enfermedad avanzada y datos de mal pronstico que no tengan contraindicacin. Pronstico. El pronstico es variable en funcin de la causa y respuesta al tratamiento, pero, en general, se trata de una enfermedad con elevada morbimortalidad a pesar de los avances teraputicos de los ltimos aos. 2820 Medicine. 2009;10(42):2820-4

MIoCArDIoPATA DILATADA 19944, que podran estar infraestimados al considerar que alrededor del 14% de pacientes no son diagnosticados por encontrarse asintomticos5. En EE.UU. se considera responsable de 46.000 hospitalizaciones y 10.000 muertes cada ao, y causante de hasta el 25% de los casos de IC crnica. Etiopatogenia La MCD puede aparecer como afectacin primaria del corazn, en el seno de enfermedades sistmicas o a consecuencia de noxas cardiacas (tabla 1). A su vez, la MCD puede ser el estadio final de otras miocardiopatas3. El 25-30% de los casos de MCD idioptica tienen un componente hereditario, la mayor parte de las veces siguiendo un patrn autosmico dominante, pero tambin estn descritos patrones autosmicos recesivos, ligados al cromosoma X y a la herencia mitocondrial. El diagnstico de MCD familiar requiere la afectacin de al menos dos familiares de primer grado. Las mutaciones suelen actuar en protenas del citoesqueleto o de la sarcmera, aunque tambin pueden hacerlo en otras protenas celulares6. En las miocardiopatas adquiridas el proceso subyacente es el denominado remodelado, definido como alteracin de la estructura (forma, masa y volumen) y funcin ventriculares en respuesta a dao o sobrecarga hemodinmica asociados a activacin neurohormonal. El remodelado patolgico o maladaptativo se inicia como mecanismo de compensacin, que a largo plazo resulta perjudicial. Las vas que se ponen en marcha para llevarlo a cabo no se conocen en su totalidad y son, probablemente, determinantes ms importantes en el pronstico que los cambios en la funcin y estructura cardiacas. En este sentido est demostrada la utilidad de algunos frmacos, tales como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores beta, mejorando la supervivencia a largo plazo y frenando el remodelado. Miocardiopata dilatada de origen gentico Puede ser primaria o estar asociada a otros sndromes, como la ataxia de Friedreich, la hemocromatosis u otras enfermedades neuromusculares. Destaca entre todas las causas de MCD de origen gentico la asociada a mutaciones en el gen que codifica para la laminina A/C, al estar presente hasta en el 10% de los pacientes con MCD familiar7. En estos casos se pueden asociar defectos en el sistema de conduccin y patologa muscular. Parece que los pacientes con mutaciones en este gen presentan una propensin importante al desarrollo de arritmias ventriculares malignas de forma precoz, incluso con fraccin de eyeccin preservada o slo ligeramente deprimida8. As, la prctica deportiva en estos sujetos puede resultar especialmente

peligrosa por asociarse al desarrollo de muerte sbita8. Una historia familiar de trastornos de la conduccin cardiaca, implantacin de marcapasos y creatinfosfocinasa elevada en la analtica debe hacer sospechar esta etiologa. TABLA 1 Causas genticas y no genticas de la miocardiopata dilatada Causas genticas Herencia autosmica dominante con fenotipo de MCD Mutacin de actina (ACTC), desmina (DES), delta-sarcoglicano (SGCD), cadenapesada de la alfa-miosina (MYH6), cadena pesada de la beta-miosina (MYH7), alfa-tropomiosina (TPM1), troponina T (TNNT2), protena C de unin a la miosina (MYBPC), fosfolambano (PLN), metavinculina (VCL), alfa-actinina 2 (ACTN2) Herencia mitocondrial Herencia autosmica dominante con fenotipo de MCD y trastornos del ritmo Mutacin de la laminina A/C (gen LMNA) Mutacin del canal de sodio (gen SCN5A) Herencia autosmica recesiva Mutacin de la troponina I (gen TNNI3) Herencia ligada al cromosoma X Mutacin de la distrofina (gen DMD) Mutacin de la tafazzina (gen TAZ/G4.5) Causas no genticas Infecciones Virus: Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, CMV, VIH, VEB... Bacterias: Streptococcus, fiebre tifoidea, brucelosis, psittacosis, enfermedad de Lyme... Hongos: histoplasmosis, criptococosis Parsitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis (enfermedad de Chagas)... Txicos y frmacos Txicos: etanol, cocana, anfetaminas, cobalto, plomo, mercurio... Frmacos: quimioterpicos (antraciclinas, ciclofosfamida, trastuzumab), fenotiazinas, antirretrovirales... Enfermedades infiltrativas Amiloidosis, hemocromatosis Alteraciones endocrino-metablicas

Hormonales: hiper e hipotiroidismo, hormona de crecimiento, enfermedad de Cushing, diabetes mellitus... Dficits nutricionales: vitamina B1, carnitina, selenio Enfermedades reumatolgicas y neuromusculares Reumatolgicas: lupus sistmico, esclerodermia, arteritis de clulas gigantes Neuromusculares: ataxia de Friedreich, distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotnica... Miscelnea Cardiopata del periparto Taquiarritmias Insuficiencia renal terminal Miocarditis autoinmunes Sarcoidosis Radiacin CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein- Barr; VIH: virus de la inmunodefici encia humana. Clasificacin En funcin de la clasificacin empleada (AHA o ESC) la MCD puede ser primaria (afectacin nica del corazn) o secundaria (a una enfermedad sistmica), clasificacin ms terica que prctica, y en familiar/gentica o no familiar/no gentica2,3. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas son muy variables. Algunos pacientes estn asintomticos y se llega al diagnstico al descuMedicine. 2009;10(42):2820-4 2821

ENFErMEDADES CArDIoVASCULArES (VIII) brir alteraciones en pruebas como una radiografa de trax o un electrocardiograma (ECG) realizados por otro motivo. Lo ms frecuente es que el diagnstico se establezca tras presentar signos/sntomas de IC, predominando al principio los sntomas de congestin pulmonar (disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna) y fatigabilidad. otras formas de presentacin son arritmias, alteraciones de la conduccin, complicaciones tromboemblicas (accidente cerebrovascular) o la muerte sbita. En la exploracin fsica puede apreciarse desplazamiento del latido de la punta, ritmo de galope por tercer tono, elevacin de la presin venosa yugular y edemas perifricos, incluso ascitis. En casos avanzados se hacen ms patentes los sntomas y signos de bajo gasto cardiaco: astenia intensa, hipotensin, mala perfusin perifrica, palidez, incluso cianosis, pulso alternans y respiracin de Cheyne-Stokes, ya en grados muy avanzados. Criterios de sospecha Se llega al diagnstico de MCD en dos situaciones bien distintas: pacientes que nunca han referido sntomas y los ya diagnosticados de IC. En ambos casos debe realizarse una historia clnica minuciosa, incluyendo antecedentes familiares de cardiopata y una exploracin fsica completa. En pacientes asintomticos debe sospecharse la existencia de MCD cuando se encuentran alteraciones en pruebas realizadas por otros motivos, como aumento del ndice cardiotorcico en una radiografa de trax, o alteraciones como bloqueo de rama izquierda en un electrocardiograma. En pacientes con clnica de IC debe identificarse si los sntomas predominantes son por excesiva acumulacin de lquidos (disnea, edemas/ascitis, hepatomegalia congestiva) o por bajo gasto cardiaco (astenia, fatigabilidad), as como la cronicidad. El estudio con pruebas complementarias ante la sospecha de MCD debe comenzar por un ECG, una radiografa de trax y un anlisis de sangre. En el anlisis de sangre se incluye hemograma, funcin renal y heptica, perfil lipdico, iones, glucosa y pruebas de funcin tiroidea. Aunque la determinacin de BNP o NTproBNP puede ayudar a hacer el diagnstico diferencial entre disnea de origen cardiaco frente a disnea de origen pul monar, y tiene valor pronstico, no est clara su utilidad para guiar el tratamiento. En funcin de la causa sospechada se deben realizar otras determinaciones como perfil frrico (hemocromatosis), serologas virales (miocarditis), ECA (sarcoidosis), selenio, tiamina, etc. La radiografa de trax muestra generalmente crecimiento

generalizado de la silueta cardiaca; adems, es frecuente encontrar signos de IC, como redistribucin vascular pulmonar asociada o no a edema intersticial. El ECG puede ser normal o mostrar trastornos inespecficos en cuanto al ritmo (taquicardia sinusal, fibrilacin o flutter auriculares, extrasistolia ventricular, bloqueos auriculoventriculares y bloqueos de rama), trastornos de la repolarizacin (inversin de la onda T, alteraciones del ST), ondas Q de necrosis, etc. Bajos voltajes en derivaciones de los miembros con criterios de hipertrofia de VI en derivaciones precordiales, con ensanchamiento del QrS (con morfologa de bloqueo de rama izquierda o no) es sugestivo de MCD. En fin, trastornos muy sensibles pero de baja especificidad. El ecocardiograma aporta informacin fundamental, ya que permite conocer la estructura y funcin cardiacas (fig. 1). Se trata de una tcnica incruenta con la que es posible estimar la funcin y estructura de ambos ventrculos, su contractilidad y su tamao, la funcin diastlica, los flujos valvulares, incluso el gasto cardiaco. Se trata de una prueba de gran valor diagnstico, pronstico y teraputico, de gran utilidad para la monitorizacin de la evolucin de la MCD, especialmente cuando se producen cambios en la situacin clnica del paciente, ayudando a la toma de decisiones en el tratamiento, como por ejemplo establecer la indicacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI). Ante todo paciente con MCD de nuevo diagnstico debe descartarse la presencia de enfermedad coronaria, dado que hasta el 7% de casos de IC no explicada tienen este origen9. El origen isqumico de la cardiopata es un predictor independiente de mortalidad. Conocer la extensin y localizacin de la enfermedad coronaria aporta mayor informacin pronstica que el diagnstico de cardiopata isqumica por s solo. otras tcnicas como la resonancia magntica cardiaca (rMC) o la tomografa computarizada coronaria (TCC) pueden tener su papel en determindas reas, fundamentalmente la rMC con el estudio de miocardio viable para plantear revascularizacin, o en ciertas patologas, como la hemocromatosis. A B C Fig. 1. A. Ecocardiograma normal. B. Ecocardiograma de paciente con miocardiopata dilatada. Obsrvese la dilatacin ventricular izquierda severa, adoptando una morfo loga ms esfrica de la cavidad. C. Ecocardiograma de un paciente con miocardiopata dilata da. Imagen del cable de desfibrilador automtico implantable en el interior del ventrculo derecho. 2822 Medicine. 2009;10(42):2820-4

MIoCArDIoPATA DILATADA La ergometra, ya sea con o sin determinacin del consumo de oxgeno, queda reservada a pacientes en que no est claro en qu medida contribuye la IC a su disnea y en casos avanzados candidatos a trasplante cardiaco. Estrategias teraputicas Las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la MCD son en lneas generales comunes a las de la IC. La reciente clasificacin de la ACC/AHA10 pone el nfasis en que se trata de una patologa que progresa, y dicha progresin, reflejada en distintos estadios (A, B, C y D), requiere medidas concretas. Como recordatorio, el estadio A hace referencia al elevado riesgo de desarrollar IC en ausencia de sntomas o enfermedad estructural; los esfuerzos irn dirigidos entonces a la prevencin. El estadio B refleja la existencia de dao estructural sin haber presentado en ningn momento sntomas de IC. El estadio C engloba los casos que ya han presentado sntomas de IC en alguna ocasin, o que se encuentran controlados con medicacin. Por ltimo, el estadio D est reservado a los casos de IC refractaria o terminal. Estadio B En el estadio B el tratamiento con IECA ha demostrado retrasar la aparicin de sntomas de IC y disminuir el riesgo de hospitalizacin o muerte en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular, independientemente de la causa. El tratamiento con bloqueadores beta en esta situacin tambin est recomendado, aunque con un nivel de evidencia menor. La indicacin de DAI se establece como prevencin secundaria en pacientes que han sobrevivido a una muerte sbita, fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica. Estadio C En estadio C la mayor parte de pacientes debern ser tratados con una combinacin de tres frmacos: diurtico, IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ArA II) y bloqueador beta. Los pacientes con retencin de lquidos deben recibir diurticos hasta normalizar la volemia, y mantenerse con la menor dosis posible para intentar evitar recurrencias. La inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede tener lugar en varios puntos: la ECA (punto de accin de los IECA), o el receptor de la aldosterona (ArA II). Los IECA son el conjunto de frmacos mejor estudiado en la IC, beneficiosos en la evolucin de la enfermedad y de indudable eficacia en el aumento de la supervivencia. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas, incrementndolas a lo largo del tiempo con el objetivo de conseguir introducir las dosis que han demostrado eficacia en aumentar la supervivencia en los estudios (tabla 2). A largo plazo se tiende a producir normalizacin de los niveles de angiotensina (efecto

escape), lo que dejara un posible hueco beneficioso a la combinacin con ArA II o antagonistas de la aldosterona. La espironolactona es el antialdosternico ms utilizado, y ha demostrado mejorar los sntomas de pacientes en clase IIIIV y disminuir la morbimortalidad. En cuanto a los bloqueadores beta (tabla 2) tambin deben iniciarse a dosis muy bajas, aumentndolas gradualmente segn la tolerancia, con el objetivo de alcanzar la dosificacin que ha demostrado beneficio en los estudios. Los efectos adversos ms importantes a vigilar son la retencin de lquidos (y empeoramiento de la IC), fatiga, bradicardia y bloqueos y la hipotensin. El primer signo en la retencin de lquidos es el aumento de peso, en ocasiones asintomtico, y puede manejarse aumentando los diurticos y reajustando el tratamiento, sin necesidad de suspender el bloqueador beta la mayor parte de las veces. Si los pacientes aquejan fatiga, la reduccin de la dosis o el reajuste de la dosis del diurtico o del IECA suelen ser suficientes para mejorar los sntomas; sin embargo en casos en que existan signos de hipoperfusin perifrica o gran limitacin por los sntomas puede hacerse necesaria la retirada temporal del bloqueador beta. Las bradicardias asintomticas no requieren ninguna medida especial; sin embargo, si se acompaan de mareo o aparicin de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado debe reducirse la dosis. otro efecto adverso frecuente es la hipotensin sobre todo con los bloqueadores beta antagonistas alfa 1, como carvedilol que generalmente es asintomtica; en estos casos puede espaciarse las tomas de medicaciones hipotensoras y, si no es suficiente para controlar los sntomas, reducir e incluso suspender temporalmente la medicacin. En las nuevas guas de prctica clnica para el tratamiento de la IC10 se aade como novedad el tratamiento combinado con hidralazina y nitratos en pacientes de raza negra en clase NYHA III-IV, a pesar de estar tratados con IECA, bloqueador beta y diurtico. La recomendacin de indicar un DAI se reserva a pacientes con fraccin de eyeccin del VI (FEVI) del 35% o menor, TABLA 2 Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y bloqueadores beta con utilidad demostrada en el tratamiento crnico de la insuficiencia cardiaca Dosis inicial Dosis objetivo IECA Captopril 6,25 mg/8 h 50 mg/8 h Enalapril 2,5 mg/12 h 10-20 mg/12 h Lisinopril 2,5 mg /24 h 20-40 mg/24 h Ramipril 1,25 mg/24 h 10 mg/24h ARA II Candesartn 4-8 mg /24 h 32 mg/24 h Losartn 25-50 mg/24 h 50-100 mg/24 h Valsartn 20-40 mg/12 h 160 mg/12 h Bloqueador beta Carvedilol 3,125 mg/12 h 25 mg/12 h Bisoprolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h Metoprolol 6,25 mg/12 h 100 mg/12 h

Nevibolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h Medicine. 2009;10(42):2820-4 2823

ENFErMEDADES CArDIoVASCULArES (VIII) en clase funcional II-III a pesar de tratamiento ptimo y con una expectativa de vida en buen estado funcional mayor de un ao. En de de la pacientes con asincrona (identificada como QrS ancho, ms de 120 ms) en clase funcional III-IV o dependientes marcapasos, con FEVI del 35% o menor, est indicada terapia de resincronizacin cardiaca.

Estadio D En el estadio D, de IC refractaria o terminal, existe una serie de medidas generales que no deben olvidarse. Es recomendable derivar a este tipo de pacientes a unidades especializadas en IC avanzada y trasplante cardiaco. Adems debe consensuarse con el paciente y sus familiares las medidas extraordinarias a tomar a lo largo de la evolucin de los sntomas, incluyendo la eventual inactivacin del DAI. En algunos casos se podra plantear la implantacin de una asistencia ventricular como terapia de destino o como puente al trasplante. otras medidas a considerar seran la colocacin de un catter en la arteria pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes con sntomas severos y refractarios y la infusin de inotrpicos intravenosos crnicamente, entre otros. Bibliografa Importante Muy importante . Metaanlisis . Artculo de revisin . Ensayo clnico controlado . Gua de prctica clnica . Epidemiologa . 1. Henry WL, Gardin JM, Ware JH. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age. Circulation. 1980;62:1054-61. . 2. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al.

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