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Colegio Pureza de Mara

HEMORRAGIA POSPARTO Integrantes: Mara Karolina Guadamuz Alvarado Carmen Lorena Cajina Aguirre Andrea Hayde Crus Sizar Yann Darwin Guillen Esquivel Ariel Enrique Herrera Pablo Francisco Meza Ortiz

Grado: 11mo

Seccin: A

Tutor Cientfico: Edith Iglesias Tutor Metodolgico: Margarita Guevara Fecha:lunes 28 de agosto.

Si las madres recibieran atencin postparto con la misma regularidad con la que reciben atencin prenatal, la mortalidad materna disminuira

Agradecimiento

Agradecemos en primer lugar a Dios por ser nuestro gua y facilitarnos siempre los medios para desarrollar este trabajo y sobre todo por dotarnos de inteligencia y bendiciones. A nuestros padres quienes nos ayudaron a sobrellevar todas las dificultades que se nos han impuesto en nuestro camino, por su apoyo infaltable y alentarnos siempre. A nuestros profesores por compartir sus conocimientos, por su paciencia y ayuda condicional.

A la Doctora Rosa Mara Darce Castillo por toda la ayuda brindada y la delicadeza que tuvo para drnosla. A la Doctora Martha Bendao.

Dedicatoria

Dedicamos este trabajo a Dios, quien nos dirigi en todo momento. A nuestros padres por su apoyo incondicional. A nuestras profesoras a las que le agradecemos nuestros conocimientos y disposicin al ayudar. A nuestros compaeros quienes contribuyeron con la realizacin de este trabajo.

Tema General Principales causas de muerte materna en Nicaragua.

Tema Especfico Hemorragias en el tercer periodo del parto en Nicaragua.

Objetivo General: Dar a conocer los problemas que se presentan en la mujer en el tercer periodo del parto basndose en registros y estudio del Ministerio de Salud.

Objetivo Especficos: Identificar los principales problemas que llegan a causar hemorragias durante el tercer periodo. Determinar las principales consecuencias que provocan las hemorragias en la mujer. Brindar diferentes mtodos y soluciones que proporciona nuestro Ministerio de Salud.

Hiptesis:

La principal causa de muerte materna a nivel nacional es la hemorragia en el tercer periodo del parto a consecuencia de la falta de equipos y conocimientos acerca del manejo activo en el tercer periodo de alumbramiento de parte de los doctores.

Introduccin La muerte de una madre constituye siempre una catstrofe social que en la mayora de los casos puede ser evitable. La Organizacin Mundial de la Salud estima que en el mundo mueren aproximadamente 515,000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio de las cuales el 99% proceden de pases en vas de desarrollo. El 75% de las muertes maternas son debidas a 5 causas obsttricas: hemorragia, infeccin, toxemia, parto obstruido y complicaciones durante aborto. La hemorragia post-parto es la primera causa de muerte materna en el mundo, siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes maternas post-parto en los pases en desarrollo. La hemorragia postparto se presenta en un 75% de los casos del puerperio patolgico, periodo de gran riesgo debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos materiales como soluciones parentales, sangre y sus derivados para contrarrestar esta urgencia mdica. En Nicaragua hubo 154 muertes maternas en 1998 y en 1999 hubieron 175. Las causas obsttricas directas son mencionadas como las que ocupan el primer lugar y de estas la mitad ocurrieron por hemorragias postparto (47% en 1999 y 57% en el primer trimestre del ao 2000). Por ejemplo; en el hospital Fernando Vlez Paiz durante el periodo comprendido desde enero a septiembre del 2007 se encontraron 128 casos de hemorragia postparto correspondiendo a un 9.9% del total de partos atendidos en el mismo periodo de las cuales el 100% se complico con anemias y un 30% requiri transfusiones sanguneas incrementndose en ellas el riesgo de infecciones, hipotermias y otras reacciones postransfuncionales; adems de aumentarse el periodo de estancia intrahospitalaria

Esquema de Marco Terico:

I. II.

III.

Introduccin Embarazo y parto normal. 2.1-. Primer Periodo del parto 2.2-. Segundo Periodo del parto 2.3-. Tercer Periodo del parto Anomalas presentes en el tercer periodo del parto.

3.1-. Retencin de la placenta y de las membranas ovulares 3.2-. Inversin aguda del tero IV. Hemorragia Postparto 4.1-. Etiopatogenia General 4.1.1-. Trastornos de Alumbramiento 4.1.2-. Trastorno Traumtico 4.1.3-. Trastorno Sistemticos 4.2-. Factores de Riesgo para Hemorragia Postparto. 4.2.1-. Factores Prenatales 4.2.2-. Factores Perinatales 4.2.3-. Factores Intrapartos 4.3-. Cuadro clnico general y diagnostico de hemorragia postparto 4.-. Medidas generales para controlar una hemorragia postparto 4.4.1-. Evaluacin del tercer periodo de trabajo de parto: Expulsin de Placenta y Membranas. 4.4.2-. Manejo activo del tercer periodo del parto 4.5-. Consecuencias de la Hemorragia Postparto. V. Hemorragia Postparto a nivel Nacional.

Marco Terico Todas las mujeres embarazadas experimentan un leve sangrado durante las semanas posteriores al parto. Esto es completamente normal y adems es un signo que le dejar saber que su tero est cicatrizando naturalmente. No obstante, algunas mujeres podran experimentar hemorragia postparto (PPH, por sus siglas en Ingls) luego del trabajo de parto y del alumbramiento. Este sangrado postparto anormal puede poner en riesgo la vida de la mujer que ha dado a luz, y por ello requerir atencin mdica inmediata. La hemorragia postparto es la principal causa de la muerte materna en el mundo, siendo responsable de casi la mitad de todas las muertes maternas postparto en los pases en desarrollo. Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el periodo de alumbramiento y sobreparto inmediato. En los pases en vas de desarrollo el riesgo de muerte HPP es de aproximadamente 1 en 1000 partos. La hemorragia postparto es una de las complicaciones ms graves del puerperio inmediato y origina buena parte de la morbimortalidad materna. Clsicamente se describen como causas uterinas de la hemorragia postparto, los traumatismos (dehiscencias de cicatrices uterinas, roturas uterinas), la inercia y el sangrado del lecho placentario por anomalas de la placentacin en todas sus variedades; stas a su vez se asocian a anomalas de la insercin placentaria que aumentan en presencia de cicatrices uterinas. El tratamiento de la hemorragia post parto inmediata culmina muchas veces con la histerectoma e incluso, en algunas ocasiones, con ligaduras de las arterias hipogstricas, ambas con morbilidad importante. II. Embarazo y Parto normal. El embarazo es un periodo comprendido entre la fecundacin del vulo y el parto, durante el cual tiene lugar el desarrollo embrionario. El embarazo es, seguramente, la circunstancia ms emotiva, feliz, pero a su vez delicada, que puede vivir una mujer a lo largo de su vida. Por ello, sta merece la mejor informacin sobre cmo se encuentra y se encontrar en cada momento, y que nunca se sienta desamparada o desinformada al respecto. La dedicacin, el cario, el apoyo o la comprensin que encontrar en su entorno inmediato, ser vital para que lo viva lo ms feliz posible. Para desarrollarse, el beb necesita alimentos y oxgeno y deshacerse de residuos. Estas necesidades se cubren gracias al intercambio con el cuerpo de la madre a travs de los anexos: el saco amnitico, el cordn umbilical y la placenta. El huevo que en la segunda semana se implanta en la mucosa de la pared del tero, una vez convertido en embrin, va alejndose de esta zona a medida que aumenta de volumen. De forma paralela a su alrededor se forma una cavidad delimitada por una membrana, el amnios,

que vulgarmente se denomina bolsa de las aguas. Esta cavidad contiene el l quido amnitico en el que el beb flotar mientras se desarrolla durante los nueve meses de gestacin. El lquido amnitico mantiene al nio o nia a temperatura constante, le facilita el movimiento, le protege de golpes y microbios y le aporta agua y sustancias nutritivas que absorbe por la piel o tragndolas. El nio o nia elimina parte de este lquido orinando en el mismo lquido amnitico que se renueva constantemente. El nio o nia toma los alimentos y el oxgeno de la sangre de la madre. Llegan por el cordn umbilical, a travs de la placenta. El cordn umbilical tiene tres vasos sanguneos: dos arterias donde circula la sangre del nio o nia hacia la placenta, y una vena que lleva la sangre hacia el nio o nia. La placenta se desarrolla entre la 4 semana y el 4 mes y sigue creciendo de forma paralela al desarrollo del tero, llegando a tener 20 centmetros de dimetro, 3 centmetros de grosor y un peso aproximado entre 500 y 600 gramos. La placenta es como un filtro sofisticado. La sangre de la madre llega a ella por las arterias del tero, all los nutrientes y el oxgeno atraviesa el filtro placentario y, a travs de la vena umbilical, llegan al nio o nia.

En el noveno mes de gestacin, el nio o nia se dedica a fortalecerse, crecer y ganar peso. Apenas puede moverse, pesa alrededor de 3 kilos y mide unos 50 centmetros. Su crneo no est del todo osificado, las dos fontanelas no se cerrarn hasta algunos meses despus de nacer. Su vida en tero ya no es tan cmoda y toma la decisin de nacer. El parto es la expulsin del feto con un peso igual o mayor de 500 g, igual o mayor a las 22 semanas completas contadas desde el primer da de la ultima menstruacin. El parto, se divide clsicamente en tres periodos clnicos: 2.1-. Primer Periodo: de DILATACIN Y BORRAMIENTO: Se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatacin y borramiento cervical son mximas (Dilatacin de10 cm y Borramiento del 100%). Los signos y sntomas del Primer Periodo son: cuello uterino dilatado menos de 4 cm , el periodo en estado latente y el cuello uterino dilatado 4-9 cm (Tasa de dilatacin 1 cm/h) comienzo del descenso de la cabeza fetal, he aqu el estado activo del periodo. 2.2 -.El segundo periodo, o EXPULSIVO: Se inicia donde finaliza el anterior y termina con la expulsin del feto; es el parto propiamente dicho. Los signos y sntomas de este segundo periodo son; Cuello uterino dilatado (10 cm) siguiendo el descenso fetal sin deseos de empujar, a esta fase se le reconoce como temprana (no expulsiva), por la otra parte, Cuello uterino dilatado (10 cm), la parte fetal que presenta llega al suelo de la pelvis y

la mujer tiene deseos de empujar, se le reconoce como fase avanzada (expulsiva). 2.3-. El tercer periodo o ALUMBRAMIENTO: Se inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares; tambin se le conoce como periodo placentario. Despus del nacimiento del producto revisar el tamao del fondo uterino y su consistencia, si se mantiene firme y no hay hemorragia mantener vigilancia hasta que se desprende la placenta. Signos de separacin placentaria: el tero se hace globular y ms firme, suele haber salida de sangre, el tero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al tero hacia arriba. Elcordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el tero esta contrado, se puede pedir a la madre pujar si no es posible la expulsin espontanea, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccin a la vagina. No debe forzarse la expulsin de la placenta por compresin antes de su separacin, el tero se puede invertirse. No debe usarse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. Ante la aparicin de hemorragias graves en la primera hora que sigue a este perodo, algunos autores proponen llevar la finalizacin de este perodo hasta el final de la misma.

Expulsin de la Placenta Contracciones:

En esta fase se pueden sentir bien calambres o bien contracciones de menor intensidad.

Efectos fsicos:

La placenta se separa del tero y sale por la vagina. Vas a sentir los calambres del tero, sobre todo cuando el beb empiece a succionar. Aunque el beb ya haya nacido todavala paciente se sentir llena hasta que salga la placenta. Puede que no sienta nada hasta que la matrona le pida que tosa, en ese momento sentirs que algo la placenta, sale por tu vagina.

Efectos emocionales:

Muchas mujeres estn tan pendientes de que su beb ya ha nacido que no notan nada mientras sale la placenta. Puede que sienta un alivio cuando salga la placenta. Si la placenta tarda en salir, la matrona puede ayudar masajeando firmemente el abdomen para que el tero se contraiga. Esto se llama masaje fndico y puede ser un poco doloroso. Otras matronas animarn a que vaci la vejiga ya que este puede ser un serio obstculo en el descenso de la placenta.

III. Anomalas que se presentan en el tercer periodo del parto: El periodo placentario del parto requiere vigilancia y cuidados especiales. Por su evolucin silenciosa, pueden pasar inadvertidos hechos muy graves que suelen comprometer la vida de la madre. En este periodo se producen la mayora de las hemorragias graves, que representan unas de las principales causas obsttricas directas de muerte materna, muertes que pueden ser evitadas si son garantizadas las condiciones obsttricas y neonatales esenciales que sern expuestas ms adelante. Entre las anomalas ms comunes se destacan: retencin de la placenta y de las membranas ovulares, la inversin aguda del tero y las hemorragias del alumbramiento o postpartos. 3.1-. Retencin de la placenta y de las membranas ovulares: Una vez desprendida la placenta puede quedar detenida en el segmento inferior del tero. El diagnstico fue explicado en "asistencia del parto". La expulsin se realiza mediante expresin simple uterina ayudada por los pujos de la parturienta. Las causas generales de este padecimiento son el uso excesivo de drogas sedantes o locales. Los sntomas y signos son: ausencia del dolor desprendimiento, disminucin de la consistencia del tero (si el desprendimiento es parcial). El tratamiento para la placenta totalmente adherida: expectacin, masajes exteriores del tero, alumbramiento artificial manual; para placenta parcialmente desprendida, el tratamiento es masajes oxitcicos y tratamiento de la inercia ulterior. 3.2-. Inversin aguda del tero: Se da con una baja frecuencia, menos de un caso cada 20,000 nacimientos. Segn el grado, la inversin puede ser: 1) local o parcial: 2) incompleta; 3) completa o 4) total. Las causas determinantes son las maniobras precipitadas de la atencin del alumbramiento normal, presiones ejercidas desde el abdomen, tracciones por el cordn de la placenta adherida. Diagnostico: dolor,

ausencia del cuerpo del tero a la palpacin, tumor del cuerpo del tero invertido en la vagina, hemorragia, shock intenso. Inducen a confusin los miomas submucosos y los grandes plipos. El tratamiento seria la reintegracin del tero por va vaginal con maniobras manuales suave.

IV. Hemorragia Postparto Normalmente durante el curso del alumbramiento se produce una prdida de sangre que es en promedio de unos 300 ml (Gahres, 1962; Prendville, 2002).Es la complicacin mas frecuente en un puerperio patolgico. Generalmente es ms cuantiosa en las multparas que en primparas. Se considera Hemorragia Postparto (HPP) cuando esta prdida sobrepasa los 500 ml. Esta cifra que siempre es estimada, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock hipovolmico. Cuando la prdida de sangre sobrepasa los 1000 ml se le clasifica como hemorragia severa (WHO, 1990) y la complicacin puerperal ms temida por su extrema gravedad. No es un evento que se tiene que presentar en todos los casos. Es espordico, cualquier prdida que cause alteracin hemodinmica de la paciente debe ser considerado como hemorragia postparto. Sin embargo nosotros nos quedaremos con la definicin practica y sencilla de la gua de prctica clnica para la prevencin y manejo de la hemorragia postparto, que define la hemorragia postparto como cualquier perdida hemtica mayor de 500 c/c o descenso del 10% o ms del hematocrito en las primeras dos horas del postparto. En un parto normal se debe de perder como cantidad normal de sangre 250cc que es lo esperado y una cesrea 1 litro de sangre o 1000 CC. De acuerdo con el manual de atencin de urgencias obsttricas en unidades de primer nivel editado en el ao 2001 puede haber sangrados que producen alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de la piel y mucosas. Estimaciones clnicas acerca de la cantidad de perdida sangunea tiende a subestimar el volumen real de prdidas entre un 43 a un 50%. La estimacin de la cantidad de sangre perdida representa precisamente uno de los motivos de que incidencia de HPP varia en los diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La hemorragia postparto puede ser precoz cuando la hemorragia ocurre dentro de las primeras 24 horas tras el parto o tratarse de una hemorragia postparto tardo en caso de que esta se presente entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das). Ambos tipos de hemorragia tienen alto riesgo de mortalidad y morbilidad materna. Es por ello que el profesional debe estar capacitado para reconocerla y efectuar el tratamiento adecuado.

En Amrica Latina y el Caribe la mayora de las hemorragias obsttricas graves que se producen durante las primeras dos horas del parto son una de las principales causas directas de la muerte materna. Estas muertes que son evitables se producen primordialmente donde no estn garantizadas las condiciones obsttricas y neo natales esenciales para la asistencia del parto; dichas condiciones se observaran delante de este trabajo. La hemorragia puede ser externa, -mas frecuente-, o sea que la sangre fluye al exterior, lo cual facilita el diagnostico. Pero a veces es interna, es decir, se colecciona en el interior del tero que se deja distender hasta adquirir un volumen mayor que lo normal-, y puede salir sorpresivamente al exterior en forma lquida o de grandes cogulos. Por ltimo, asume el tipo mixto al combinarse ambas posibilidades, exteriorizndose en parte mientras el reto se acumula en el tero.

4.1-. Etiopatogenia General El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario. Durante la retraccin normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la prdida sangunea. Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye.

4.2-. Factores de Riesgo para Hemorragia Postparto.

Existen mltiples factores que se han implicado en la aparicin de hemorragias despus del parto, se puede decir que cada elemento etiolgico tiene sus factores de riesgos principales, por ejemplo se ha relacionado la macrosomia fetal en la induccin del parto con la produccin de desgarros y laceraciones del tracto genital. Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos pre-eclampsia, embarazo mltiple, episiotoma, trabajo de parto prolongado; entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o ms de estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una

hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgos conocidos o identificados. De manera general la gua de prctica clnica para la prevencin y manejo de hemorragias postparto seala los siguientes factores de riesgos asociados a la produccin de hemorragias postpartos.

4.2.1Factores Prenatales Antecedentes de HPP en gestaciones anteriores: se define como el sangrado del tracto genital de 500 ml o ms en las primeras 24 horas luego del nacimiento del nio en las gestaciones anteriores. Antecedentes de retencin placentaria: se refiere a la no expulsin de la placenta dentro de los treinta minutos posteriores al nacimiento del producto en embarazos anteriores, lo que aumenta el riesgo de presentar retenciones placentarias en la gesta actual Antecedentes de cirugas uterinas:

- Miomectamias: es la remocin de fibroides, los cuales son tumores no cancerosos que se forman en las paredes del tero. - Legrados: Es el raspado de la mucosa o membrana interior del tero (endometrio), es el procedimiento ginecolgico ms comn y se realiza sobre todo para tratar o diagnosticar las causas de hemorragias uterinas anormales. La cesrea es la extraccin de un feto a travs de la incisin en la pared del abdomen y tero. - Multiparidad: la distencin de las fibras musculares uterinas y su degeneracin es mayor a medida que hay mayor frecuencia de gravidez uterina. - Primigesta: paciente embarazada por primera vez tiene ms de riesgo de hemorragia por factores traumticos. - Coagulopatias: las coagulopatias obsttricas ms frecuentes es la hipofibrinogenemia se denomina hemorragia hipofibrinogenemica a la causada por la disminucin de fibringenos por debajo de sus niveles crticos (200 a 400mg/dl).

- Antecedentes de macrosomia la sobre distencin uterina que se produce con la presencia de un producto macrosmico determina una menos adaptabilidad y retraccin de las fibras uterinas aumentando el riesgo de aparicin de hipotona o atona uterina. (principal causa hemorragia postparto) en las nuevas gestaciones de la misma manera que se acrecienta le riesgo de un segundo feto macrosomico, en cuyo caso el riesgo de hemorragia es mayor por las razones antes descritas sumando a los desgarros y laceraciones cervicales y vulvoperineales prosigue a su paso por el canal del parto. - Varices plvicas y bulbares: durante el embarazo se pueden producir varices bulbares por diversos motivos; el aumento de peso del tero agrandado a veces puede hacer presin sobre las venas en la regin pelviana e interferir con el flujo sanguneo que regresa a las piernas. 4.2.2Factores perinatales - Sobre distencin uterina: si el teroestesobre distendido por un embarazo mltiplepolihidramnios, macrosomia fetal o multiparidad las fibras musculares se han estirado hasta un punto en que no son capaces de retraerse con la rapidez y contraerse con la firmeza suficiente para ocluir los vasos abiertos en forma rpida despus del parto. - Anemia: existen factores que influyen en que la HPP sea fatal o no. La alta incidencia de anemia entre las mujeres de los pases en desarrollo contribuye a la mortalidad. Una mujer que ya esta anmica no puede tolerar una prdida de sangre que una mujer saludable podra hacerlos. - Pre eclampsia o Eclampsia: la pre eclampsia es el sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnicamltiple, proteinuria y adems a la eclampsia se le agrega la aparicin de crisis convulsivas. - Adherencia anmala de la placenta: Placenta acreta (adherencia anormal de la placenta al interior del tero) trastornos que se presentan en uno de cada 2500 partos y en ms frecuente si la placenta esta adherida a una cicatriz producto de una cesara anterior.

Placenta increta: los tejidos de la placenta invaden los msculos del tero. Placenta percreta: los tejidos de la placenta invaden el tero y pueden provocar su perforacin. Ruptura prematura de membranas: se define como la rotura de las membranas ovulares antes del inicio de trabajo de parto por lo menos una hora antes. bito fetal: es la muerte de un producto de ms de veinte semanas de gestacin. En estos casos la evolucin del parto puede ser espontanea o ser necesaria la induccin del mismo. La mayor complicacin que con frecuencia puede ocurrir en estas pacientes adems del riesgo de infeccin es la hipofibrinogenemia.

4.2.3Factores intrapartos. Trabajo de parto prolongado: por contracciones ineficaces de la tercera etapa del trabajo de parto quizs no desprendan de manera total la placenta, as permanece en el segmento inferior del tero y evita la retraccin efectiva del ciclo placentario. Trabajo de parto precipitado: nacimiento que se produce a tal velocidad o en una situacin tal que no se puede hacer los preparativos, generalmente se complica con la hemorragia por la presencia de desgarros vaginales y/o cervicales, los cuales pueden pasar desapercibidos si no se realiza una adecuada revisin del canal del parto. Rotura uterina: esta definida como una condicin obsttrica caracterizada por perdida de continuidad de la pared muscular del segmente y/o cuerpo del tero gestante impedientemente de su magnitud. En estas emergencias obsttricas no se consideran circunstancias como perforacin tras legrado, rotura por embarazo intersticial o prolongado de la incisin en el momento de la operacin o cesrea, la inversin uterina por su parte estima que ocurren en uno de cada 2000 nacimientos, presenta una condicin de extrema urgencia por el volumen del sangrado que ocasiona.

Maniobras inadecuadas: despus de un parto normal si no se administra uterotonico el tero permanece silencioso durante pocos minutos, la placenta esta por completo adherida y no hay hemorragia, pero si se manipula el tero durante este intervalo se puede separar la placenta de manera parcial y se reiniciara hasta que las contracciones uterinas completen la separacin de la placenta. Otra situacin de mal praxis se produce cuando un miembro del personal sanitario sin experiencia aplica demasiada presin sobre el fondo del tero o tira demasiado el cordn de una placenta que aun no se ha desprendido provocando una inversin uterina condicin crtica que puede derivar en shock, infeccin y muerte. Parto instrumental (frceps): la utilizacin de frceps predispone a la produccin de desgarro y laceraciones del tracto genital siendo estos accidentes que se presentan con frecuencia. La severidad vara de acuerdo con su extensin y puede que se d una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin. Retencin de placenta: es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurrido 15 minutos de la salida del feto a pesar del uso de oxitocitos y maniobras adecuadas de placenta no expulsa constituyen una urgencia ya que el sangrado es abundante y de que exista la posibilidad de un acretismo placentario. La cavidad uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado contina. 4.3-Cuadro clnico general y diagnostico de hemorragia postparto

A continuacin enunciaremos el cuadro clnico general que constituye el conjunto de signos y sntomas que se presentan en una hemorragia postparto Hay que recordar que cada mujer puede experimentarlos en forma diferente. Sangrado descontrolado Disminucin de la presin sangunea Aumento de la frecuencia cardaca. Hematocrito (disminucin de glbulos rojos) Tumefaccin y dolor en los tejidos de las reas vaginal y perineal Adems de los antecedentes mdicos y un examen fsico completos, el diagnstico se basa generalmente en los sntomas y en las pruebas de laboratorio. Las pruebas para el diagnstico de la hemorragia posparto pueden

incluir: Clculo de la prdida de sangre (este clculo puede realizarse contando la cantidad de almohadillas saturadas, o pesando las compresas o esponjas utilizadas para absorber la sangre; 1 mililitro de sangre pesa aproximadamente 1 gramo) Medicin de la frecuencia del pulso y la presin sangunea Hematocrito (recuento de glbulos rojos) Factores de coagulacin en la sangre A menudo se aade el criterio de una disminucin del 10% en la hemoglobina en comparacin con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida til en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las prdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glbulos rojos. Los signos y sntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, sncope, fatiga y oliguria) tambin son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinmica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerado una hemorragia postparto y tratado como tal.

Diagnostico

El diagnostico se basa principalmente en los sntomas y en las pruebas de laboratorio. El diagnostico diferencial segn causas requieren realizar un examen fsico correcto y completo, as como contar con personal con las habilidades y conocimientos suficientes para discernir cada caso, puesto que cada uno merece un manejo teraputico orientado, aun cuando lo primordial sea retener la hemorragia y evitar el shock.

Adems de los antecedentes mdicos y un examen fsico completos, el diagnstico se basa generalmente en los sntomas y en las pruebas de laboratorio. Las pruebas para el diagnstico de la hemorragia posparto pueden incluir: Clculo de la prdida de sangre (este clculo puede realizarse contando la cantidad de almohadillas saturadas, o pesando las compresas o esponjas utilizadas para absorber la sangre; 1 mililitro de sangre pesa aproximadamente 1 gramo)

Medicin de la frecuencia del pulso y la presin sangunea Hematocrito (recuento de glbulos rojos) Factores de coagulacin en la sangre

Sistamotologia: -Palidez. -Diaforesis. -Taquicardia -Pulso dbil. -Alteraciones en estado de alerta-Fiebre. 4.4-. Medidas generales para controlar una hemorragia postparto Todas las mujeres embarazadas experimentan un leve sangrado durante las semanas posteriores al parto. Esto es completamente normal y adems es un signo que le dejar saber que su tero est cicatrizando naturalmente. No obstante, algunas mujeres podran experimentar hemorragia postparto (PPH, por sus siglas en ingls) luego del trabajo de parto y del alumbramiento. Este sangrado postparto anormal puede poner en riesgo la vida de la mujer que ha dado a luz, y por ello requerir atencin mdica inmediata. La oportunidad hace la diferencia entre la vida y la muerte. Oportunidad en la sospecha diagnostica. Oportunidad en la toma de decisiones. Oportunidad en el manejo.

4.4.1-. Evaluacin del tercer periodo de trabajo de parto: Expulsin de Placenta y Membranas. Terceraetapa: Expulsin de la placenta. Es la ltima etapa del proceso del parto, la sigue al nacimiento de tu hijo y concluye con la expulsin de la placenta y dems productos de la concepcin. Duracin:

La expulsin de la placenta puede llevar de cinco minutos, en el caso de utilizar oxitcicos, hasta una hora, en el caso de no intervenir farmacolgicamente. Las

dos opciones son seguras si no existe ningn factor de riesgo y totalmente aceptables. La primera siendo menos natural que la segunda. Consideraciones especiales sobre la madre 1. Las contracciones se inician de nuevo despus del parto del nio. Estas contracciones tienen por finalidad la expulsin de la placenta. No tire del cordn umbilical ni presione sobre el abdomen de la madre. La placenta puede tardar 30 minutos en expulsarse despus del parto 2. Por el contrario, si aparecen signos de expulsin de la placenta (aumento de la longitud del cordn umbilical o derrame de sangre por la vagina), se indicar a la madre que empuje fuerte, mientras se aplica compresin suave en el abdomen. 3. Cuando aparece la placenta (de aspecto carnoso, como una torta aplanada, de unos 15-20 cm. De dimetro, con el cordn unido a su centro), se puede controlar la hemorragia realizando masaje sobre el tero. Para ello, se coloca una mano en la parte baja del abdomen y se aplica un masaje suave pero firme. Se percibe entonces el endurecimiento del tero debido al masaje. La maniobra se repite cada 5 minutos durante una hora o hasta que se disponga de asistencia mdica. 4.4.2 Manejo activo del tercer periodo del parto Cules son los 3 principales pasos del Manejo activo del tercer periodo del parto? 1. Administracin de un tero-tnico en el primer minuto despus del nacimiento (oxitocina es la droga de eleccin). 2. Aplicar traccin controlada de cordn durante la contraccin, al mismo tiempo que una contra traccin sobre el pubis. 3. Masaje inmediato del tero despus de salida la placenta

La recomendacin de usar manejo activo en todas las mujeres se basa en evidencia que muestra: eficacia para prevenir alrededor del 60% de las HPP debidas a atona uterina reduccin de la prdida de sangre y por tanto la incidencia y severidad de la anemia Reduccin de emergencias y costos, transporte Reduccin del uso de trasfusin de sangre El manejo activo es un procedimiento sencillo de tres pasos y requiere de una asistente del parto adiestrado.

1) OMS recomienda uso de Oxitocinapara Manejo Activo porque: Accin rpida Bajo costo Sin o mnimos efectos No tiene contraindicaciones Ms estable al calor y la luz Efectiva para prevenir HPP

2) Traccin controlada del cordn (TCC) El riesgo potencial de la TCC es la inversin uterina y la rotura del cordn Dos grupos de mujeres seleccionadas al azar: Manejo activo (oxitocina 10 IU IV o IM, corte y ligadura inmediata de cordn) MAS masaje uterino cada 10 minutos durante 60 min. Manejo activo rutinario Se coloc una cubierta de plstico bajo las nalgas de las mujeres para recoger la prdida de sangre despus del nacimiento. Resultados Las mujeres del grupo que recibi masaje perdieron en promedio 78 ml de sangre menos que las mujeres que no recibieron masaje uterino post parto

Demostracin Procedimiento de Manejo Activo Palpar abdomen para descartar presencia de otro beb Administrar 10 unidades IM de oxitocina al 1 del nacimiento Esperar una contraccin (2-3cm) Aplicar traccin controlada del cordn mientras aplica contra traccin sobre el pubis Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la prxima contraccin

Despus de la salida dela placenta, masajear el tero cada 15durante 2 horas. En trminos generales, la hemorragia obsttrica requiere el uso de: Fluidos para resucitacin Transfusin sangunea Manejo de los trastornos de la coagulacin Manejo adecuado sobre respuesta a la resucitacin Respuesta a la hemorragia masiva obsttrica Las pacientes con factores de riesgo deben ser revisadas peridicamente -para un manejo rpido-, su estado general, la cantidad de sangrado y la respuesta inicial almanejo. En caso de atona uterina: Se debe valorar la altura uterina y empezar el masaje del fondo uterino. Si no existe retraccin uterina adecuada, se debeiniciar oxitcica, 5 unidades en bolo y posteriormente 20 UI en 1 000 mL de solucin salina al 0,9%; tambin, se podra colocar 10 UI de oxitocina intramiometrial, con Aguja espinalActualmente, se ha valorado el uso de misoprostol para la hemorragia posparto por atona uterina, con resultados alentadores. La indicacin ms comn esadministrar 800 a 1 200 g por va rectal. Retencin de restos placentarios y/o membranas: Si el diagnstico corresponde a retencin de tejidos placentarios o membranas de la placenta, se debe efectuar lo ms pronto posible la revisin y extraccin de los tejidos. La pacienterequiere anestesia general. Traumatismo genital y desgarros: El traumatismo genitalest ligado a un sangrado persistente, generalmente en menorcantidad que la retencin de tejidos y la atona uterina. Los desgarros genitales deben ser evaluados cuidadosamente y reparados, poniendo atencin en evitar la formacin de hematomas en la regin. Se recomienda realizar este procedimiento bajo anestesia general. Ciruga: laparotoma. Si la atona uterina o el sangrado por retencin de membranas sonimportantes y no se ha podido controlar, es posible que la paciente requiera una histerectoma de emergencia. Para ello, la incisin remendada ser mediana infra umbilical, aunque depende de la decisin del cirujano. La ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento poco dificultoso, que puede ser altamente efectivo en controlar el sangrado. Se ha informado hasta 95% de eficacia con este procedimiento.

Adems, se ha descrito tcnicas para evitar la histerectoma, como la tcnica de BLynch y la embolizacin de las arterias uterinas; pero, estas tcnicas no son siempreaplicables en la prctica, por lo que no se las realiza de forma rutinaria. Manejo Activo del tercer periodo del parto debe ser usado: Por CADA asistente de Parto Para TODA mujer, En CADA nacimiento Para salvar vidas! .4.5-. Consecuencias de la Hemorragia Postparto. El presente estudio identific factores de riesgo independientes de HPP, usando medidas confiables y reproducibles de prdida sangunea. Propusimos, e impulsamos diferentes mtodos para evitar esta complicacin post parto. Sintindonos capaces de identificar posibles soluciones a esta problemtica. Reduciendoas de una manera veraz y eficaz el ndice tan elevado de muertes maternas presente en nuestra sociedad actual. Esto provee una base racional y cuantitativa para evaluar el riesgo de hemorragia en una paciente individual, y de esta manera adoptar la mejor estrategia para reducir dicho riesgo. La incidencias de HPP y HPPS son menores con una poltica sistemtica de manejo activo del alumbramiento. Es mandatorio el uso de manejo activo del alumbramiento Su tratamiento oportuno y el uso de medidas a tiempo y efectivas son indispensables y fundamentales para evitar la muerte materna. Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta primordial, pues esta patologa es altamente prevenible y debemos estar preparados para enfrentar este tipo de complicaciones.

Hemorragia Postparto a nivel nacional. En Nicaragua,un pas en vas de desarrollo,se posee un dficit en lo que se refiere a salud pblica puesto que no contamos con Centro de Salud ni hospitales para atender y albergar de zonas rurales a las madres. La mayor poblacin de partos se da entre las edades de 15 a 34, afectando lo que es la juventud.Estos partos, como cualquier otro parto con riesgos, ponen en peligro al pas, y a la empresa. Con respecto a la procedencia se encontr que el 70.3% provenan de la zonaurbana y el 29.7% provenan de la zona rural, comportndose en ambos grupos de igual manera. En relacin a la variable que establece, si la paciente fue referida, se identific que el 71.4% de las pacientes no fueron referidas y existe un 3.8% que no fue consignado en el expediente clnico. Con respecto a los antecedentes obsttricos en relacin a la gestacin seencontr que la mayora de las pacientes atendidas fueron multigesta, con41.7%(153), stas pacientes tenan ms de 3 embarazos segn la tabulacin delos datos en este estudio, seguido de las primigesta con 38.7% (142).

Segn la variable paridad, demostr que el mayor grupo de mujeres atendidaseran nulparas con 42.2% (155), seguidas de las multparas con 37% (136,seguidas por las grandes multparas con un 20.7% (76) las cuales tenan ms detres partos. En cuanto a la presencia de antecedentes de cesrea se observ que slo el1.4% (5) tenan dichos antecedentes. Referente al aborto se observ que el 13.4%(49), tenan antecedente de aborto yque al 9.8% (36) se les realiz legrado. Con respecto a la variable edad Gestacional ms frecuente en un 89.7% fue 37-416/7 Semanas de Gestacin, comportndose igual en ambos grupos, en relacin al nmero de controles prenatales, se encontr que el 20.8% notenan ningn control y el 27.8% era deficientes, no se present diferencia en elgrupo que tubo hemorragia pos parto. Todos estos datos siempre ofrecidos por el ministerio de Salud.

Conclusiones La Hemorragia Post Parto (HPP) es la primera causa de muerte registrada por el Ministerio de Salud (Minsa) en las estadsticas de los ltimos 10 aos. El Minsa confirma que de las 115 mujeres que murieron, 79 eran de las zonas rurales y tenan poco o ningn acceso a un puesto de salud que brindara las condiciones. Sabemos que las principales vctimas somos mujeres del campo: las ms pobres, las ms desnutridas, con poco acceso a servicios bsicos, que comienzan su vida sexual siendo muy jvenes, las mujeres de partos mltiples, con poca educacin formal y sexual y un limitado acceso a servicios de salud de alta calidad, segn nos confirma el estudio La Muerte Materna en Nicaragua, presentado por la organizacin Ipas en junio pasado. Se puede expresar como el principal causante de las HPP la atona uterina,Es el fracaso del tero para contraerse de manera apropiada despus del parto. La clave para erradicar esta complicacin esta en las manos del equipo medico, en el manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento); la complicacin y sus consecuencias podran mejorarse si concientizramos de la manera adecuada al personal capacitado para atenderlas.

Recomendaciones Evaluar los niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y necesario, debemos corregir estos niveles antes del nacimiento. Efectuar la episiotoma solo en los casos necesarios y no en forma rutinaria. Adems, si fuese necesaria, esta debera ser efectuada justo en el momento de la salida de la presentacin fetal y no varios minutos previos, pues ello incrementa el volumen sanguneo perdido. No dudar en efectuar el manejo activo del alumbramiento, pues est plenamente demostrada su eficacia para disminuir la hemorragia posparto. Evaluar los signos vitales de la paciente, tanto en el momento de la atencin del parto, as como despus de haber terminado el procedimiento. Ello le permitir al operador tener una idea general de su estado y analizar con frialdad la cuanta de sangre perdida. Recordemos que si el sangrado fue normal (menor de 500 mL), no debe existir alteraciones en los signos vitales de la paciente. Si una paciente presenta hemorragia evidente, que sea catalogada como mayor a lo normal, el operador debe estar preparado para actuar de inmediato, pues ella requiere buscar ayuda, asegurar las vas areas permeables, administrar volmenes disponibles intravenosos, enviar muestras para tipificacin sangunea y administrar paquetes globulares lo ms pronto posible. Si la paciente presenta alteraciones hemodinmicas, sin la presencia de sangrado evidente por la va vaginal, debemos sospechar inmediatamente en la prdida oculta de sangre que puede estar sucediendo. Ello podra ser debido a rotura uterina, hematoma, inversin uterina parcial e incluso embolia del lquido amnitico. Si nos encontramos en un lugar en el que no tenemos posibilidades de efectuar algunos procedimientos, entonces no debemos olvidar disminuir los riesgos, aplicando los retractores uterinos que disponemos, brindar masaje uterino (atona uterina) y ayudar al traslado de la paciente a un hospital de mayor complejidad. Si no disponemos de retractores y el diagnstico es atona uterina y/o presencia de desgarros (cervicales y/o vaginales) y no podemos efectuar suturas, por lo menos

colocar compresas y efectuar un taponamiento, hasta llegar a un centro de mayor complejidad.

Glosario 1. Aborto: Es todo nacimiento con un peso del producto de la gestacin menor de 500 g.; en los casos que no existe el peso, se considera aborto a todo nacimiento menor de 22 semanas de gestacin. 2. Alumbramiento: Es el momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. Comprende cuatro etapas: el desprendimiento de la placenta, el desprendimiento de las membranas, el descenso y la expulsin; se produce posterior a la salida del feto, en un periodo de tiempo de 15 minutos con manejo activo y hasta los 30 minutos sin manejo activo. 3. Amenorrea: Es cuando hay ausencia de la menstruacin en una mujer que tiene vida sexual activa y con perodos menstruales regulares. 4. Anemia: Recuento de eritrocitos por debajo 3, 000,000 por milmetro cbico, con hematocrito inferior al 30%; y cuyos niveles de hemoglobina no alcanzan los 10 gramos por ciento. 5. Alojamiento Conjunto: Estrategia que se caracteriza por ubicar al recin nacido y su madre en la misma habitacin, con el propsito de favorecer el apego precoz, permanente y promover as la lactancia materna exclusiva. 6. ALTO RIESGO REPRODUCTIVO: Cuando en caso de presentarse un embarazo el producto o la madre o ambos van a sufrir lesin, dao o muerte o cuando posterior a ese embarazo quedarn secuelas que van incidir negativamente en su salud sexual y reproductiva futura. 7. Atencin Prenatal: Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el proveedor de salud con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y lograr una adecuada preparacin para el parto y cuidados del-a recin nacido-a. 8. Atencin Prenatal precoz: Se denomina as a la atencin prenatal que se le brinda a la embarazada en el primer trimestre del embarazo. 9. Calidad de atencin: Secuencia de actividades normadas que relacionan al proveedor de los servicios con el usuario (a), y con resultados satisfactorios. 10. Capacidad tcnica: Conocimientos, habilidades y destrezas que poseen los recursos humanos y que son puestos en funcin de la atencin para garantizar la

resolucin de los problemas de salud de la poblacin que demanda los servicios de salud. 11. Continuidad: Es la capacidad que posee la institucin de salud, para garantizar el control y seguimiento del usuario (a) de su atencin, sea sta de nivel ambulatorio o de internamiento. 12. Cobertura: Es el indicador que nos refleja la cantidad relativa (%) del grupo de poblacin a la que va orientada una actividad. 13. Dao: Es el resultado no deseado en funcin del cual se mide un riesgo. 14. Defuncin fetal: es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. 15. Distocia del canal del parto: Son aquellas alteraciones que sobrevienen cuando la alteracin del mecanismo del parto se debe a una modificacin del tamao, forma o inclinacin de la pelvis sea, en este caso se denominan distocias seas. Tambin pueden ser ocasionadas por las partes blandas del canal y se denominan distocias de partes blandas. 16. Dips: Son cadas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) producidas por las contracciones uterinas. Se clasifican en dips tipo I o desaceleracin temprana; dips tipo II o desaceleraciones tardas y dips umbilicales o desaceleraciones variables. 17. Edad Gestacional: Es el nmero de das o semanas completas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. 18. Embarazo: Es una condicin de la mujer producto de la concepcin que tiene una duracin promedio de 280 das contados a partir del primer da de la ltima menstruacin normal, si se relaciona en meses, decimos que tiene 10 meses lunares 9 solares y aproximadamente 40 semanas de gestacin. 19. Factor de Riesgo: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un dao. 20. Globo de seguridad de Pinard: Es un ndice de buena hemostasia de la brecha placentaria. Su formacin y permanencia se comprueba por medio de la palpacin, al percibir el tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y elstica (que corresponde a la retraccin unida a la tonicidad

muscular) que cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen las contracciones. 21. Indicador: Es una caracterstica que se puede medir. Es un nmero, una tasa, un ndice, un porcentaje o una razn que nos permite una vez obtenida, medir la magnitud del fenmeno. 22. Indicadores de Salud: Son los datos ms importantes del estado de salud y bienestar de la poblacin. Las fuentes para estos datos provienen del censo general, de estadsticas vitales y de los sistemas de informacin. 23. Lactancia Materna: Alimentacin natural del recin nacido que le proporciona los nutrientes necesarios que garantizan su crecimiento y desarrollo. Adems, proporciona proteccin contra enfermedades vricas o bacterianas por medio del traspaso de anticuerpos maternos. 24. Muerte Materna (Defuncin Materna): Es el fallecimiento de toda mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Se considera defuncin materna tarda cuando la muerte de la mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das pero antes de 1 ao de la terminacin del embarazo. 25. Mortalidad (o Defuncin) materna por causas obsttricas directas: Son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. 26. Mortalidad (o Defuncin) Materna de causas obstetricias indirectas: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. 27. Muerte neonatal tarda: Es la que ocurre despus del sptimo da pero antes de los 28 das completos de vida. 28. Nacimiento vivo: Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre (independientemente de la duracin del embarazo), de un producto de concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquiera otra seal de vida, tales como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si ha cortado o no el cordn umbilical y

est o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena esas condiciones se considera como un nio o nia vivo/a. 29. Nacimiento a trmino: Es aquel que ocurre entre las 37 y menos de 42 semanas de gestacin. 30. Nacimiento pos trmino: Es aquel que ocurre despus de las 42 semanas de gestacin. 31. Nacimiento pre trmino: Nacimiento que ocurre entre las 22 y las 37 semanas de gestacin. 32. Parto: El acto de dar a luz un nio/a o un feto vivo/a o muerto/a y sus anexos, por va vaginal. Es el procedimiento para asistir el nacimiento de un nio/a vivo/a, de un feto muerto (incluyendo placenta) por medios manuales, instrumentales o quirrgicos. 33. Parto de Bajo Riesgo: Se considera parto de bajo riesgo, el de toda embarazada que al iniciar trabajo de parto espontneo, cumple con 37 a 41 semanas cumplidas de gestacin, si se estima que el peso fetal es de entre 2,500 y 4,000 gramos, si en el interrogatorio y examen fsico no se determinan complicaciones mdicas u obsttricas, ni factores de riesgo reales o potenciales de muerte perinatal o asfixia, contando adems con un nio/a en presentacin ceflica y con membranas ntegras. 34. Parto a trmino: Es cuando el feto ha cumplido el ciclo de su vida intrauterina y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo entre las 37 y las 41 semanas cumplidas de amenorrea. 35. Parto Pos trmino: Es cuando el parto ocurre en la semana 42 o ms tarde. 36. Periodo Perinatal: Periodo que transcurre desde las 22 semanas de gestacin (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 gr.) y termina 7 das completos despus del nacimiento. 37. Periodo Neonatal: Periodo que transcurre desde el nacimiento y termina a los 28 das completos despus del mismo. Se subdivide en neonatal precoz (0-7 das) y neonatal tardo (8-27 das). 38. Peso al Nacer: Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha despus del nacimiento. Para los nacidos vivos, el peso debe ser tomado preferiblemente dentro de la primera hora de vida antes de que ocurra cualquier prdida significativa de peso. - Bajo Peso al Nacer: Peso al Nacer menor de 2,500 gramos. - Muy Bajo Peso al Nacer: Peso al Nacer menor de 1,500 gramos.

- Peso al Nacer extremadamente bajo: Peso al Nacer menor de 1,000 Gramos. 39. Planos de Hodge: Son planos paralelos que parten de formaciones anatomoplvicas fciles de determinar el descenso en el canal de parto, o sea, el encajamiento de la cabeza fetal en determinado puntos de la pelvis materna, permiten conocer a qu altura de la pelvis se encuentra el polo fetal. 40. Periodo intergensico: Periodo comprendido entre embarazo (parto o aborto), y el inicio del actual. la finalizacin del ltimo

41. Posicin: Es la relacin que guarda el occipucio del producto con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. Las posiciones son dos: derecha e izquierda. 42. Presentacin Fetal: Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis, ocupndolo en gran parte, y que puede evolucionar por s misma dando lugar a un mecanismo de parto. Las presentaciones son ceflicas y pelvianas. 43. Puerperio fisiolgico: Se denomina as al periodo de transformaciones progresivas de orden anatmicas y funcionales, que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se manifiesta por un proceso de involucin hasta casi regresar al estado de no embarazo, a excepcin de la glndula mamaria. El perodo del puerperio se extiende hasta los 60 das. 44. Recin Nacido con peso adecuado para su edad gestacional: Producto de la concepcin que nace con peso comprendido entre el percentil 10 y el 90 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo a su edad gestacional, independientemente de la duracin de la misma. 45. Riesgo: Es la posibilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un dao. 46. Riesgo reproductivo: Es la probabilidad (grado de peligro) que tienen tanto la mujer no embarazada en edad frtil, como su producto potencial de experimentar lesin, dao o muerte en caso de presentarse un embarazo. 47. Satisfaccin del usuario (a): Es la percepcin de los usuarios (as) producto de su relacin con los diferentes recursos o condiciones brindadas durante el proceso de atencin. 48. Situacin Fetal: Se denomina as a la relacin existente entre el eje del ovoide fetal el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal de la madre. Los tipos de situacin fetal son longitudinales, transversos y oblicuos. 49. Variedad de Posicin: Es la relacin que guarda el occipucio con la extremidad de los principales dimetros maternos. El occipucio puede estar en contacto con la eminencia iliopectnea, la extremidad del dimetro transverso, la articulacin

sacroilaca, el pubis o el sacro, resultando la variedad de posicin anterior, transversa, posterior, pblica o sacra respectivamente. 50. Ventosa Obsttrica: Es un mtodo cuyo principio se basa en la extraccin del ovoide ceflico mediante una ventosa adherida a su cuero cabelludo que, por presin negativa, permite traccin del producto.

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ANEXOS

Anexo # 1

Porcentaje de casos egresados segun edades

5-14a 15-34a 35-49a

Segn el diagnostico principal de egreso por hemorragia postparto en el primer semestre 2012 (Ene-Jun) proporcionado por la oficina nacional de Estadsticas del Ministerio de Salud, el porcentaje de mujeres cuyas edades se encuentran entre los 15-34 aos es ms del 65% con 526 casos registrados. Anexo #2

Departamentos mas afectados por HPP

Managua Matagalpa Triangulo Minero Masaya

En este grafico se observan los departamentos ms afectados por esta complicacin teniendo el primer lugar Managua.

Anexo #3 Total de Fallecidas por HPP

Granada

Chontales

Matagalpa

RAAN

0.5

1.5

2.5

3.5

4.5

El porcentaje de Fallecimientos por HPP respaldado por el Ministerio de Salud, primer semestre.

Anexo # 4 Sintomatologa de HPP.

Estos son los 3 sntomas o causas para que en una paciente se presente la Hemorragia Postparto