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ANTECEDENTES GENERALES
Cardiopatas......................................................................................................................................................................
Diabetes.............................................................................................................................................................................
Insuficiencia renal............................................................................................................................................................
Hipertensin arterial........................................................................................................................................................
Hepatopatas.....................................................................................................................................................................
Enfermedades neurolgicas............................................................................................................................................
Enfermedades respiratorias............................................................................................................................................
Problemas de coagulacin...............................................................................................................................................
Consumo de tabaco...........................................................................................................................................................
Consumo de alcohol..........................................................................................................................................................
Antecedentes quirrgicos................................................................................................................................................
Enfermedades hematolgicas.........................................................................................................................................
Ha recibido transfusiones
No
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HISTORIA OBSTTRICA
Edad ...............
TEPAL ......./......../......../........
Cesrea anterior
No
BC
Amniocentesis
APP
RPM
HTA
hemorragias
Otros:......................................................................................................................................................................................
Control ecogrfico (PFE)
Embarazo de riesgo
medio
alto
muy alto
Mdico/a.................................................................................................................................................................................
Sra. .................................................................................................................................................... Edad.............................
Nmero de pliza...................................................................................................................................................................
Motivo de consulta y resumen clnico..................................................................................................................................
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Necesita atencin en el Hospital de Barcelona para finalizacin del embarazo.
Firma
Estudio preoperatorio realizado previo al ingreso:
El que recomienda el Hospital de Barcelona
Otro estudio (detallar)........................................................................................................................................................
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rdenes mdicas para el personal de Sala de Partos
Protocolos Hospital de Barcelona
Profilaxis antibitica de infeccin
Profilaxis tromboemblica
Otras instrucciones................................................................................................................................................................
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TRATAMIENTO QUE TOMA Y QUE DEBE MANTENERSE DURANTE EL INGRESO
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Va
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Alergias conocidas................................................................................................................................................................
Observaciones.......................................................................................................................................................................
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Riesgos personalizados........................................................................................................................................................
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El mdico me ha advertido de la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades actuales, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones y cualquier otra circunstancia mdica.
Me ha explicado la posibilidad de que la tcnica anestsica sea modificada en funcin de una situacin inesperada.
He podido preguntar y he recibido respuestas claras, comprensibles y satisfactorias a mis consultas sobre el procedimiento anestsico, los riscos inherentes a este procedimiento y los particulares derivados de mis circunstancias
personales. S que puedo cambiar la decisin que ahora tomo y negarme a la realizacin del procedimiento, informando a los mdicos de mi cambio de decisin.
Por tanto, autorizo que se me administre la anestesia segn la tcnica descrita.
Mdico/a Paciente o representante legal
Familiar o acompaante
Familiar o acompaante
Familiar o acompaante
Nombre................................................ Nombre...............................................
N Colegiado/a.................................... DNI ......................................................
Mdico/a.................................................................................................................................................................................
Sra. .................................................................................................................................................... Edad.............................
Nmero de pliza...................................................................................................................................................................
Motivo de consulta y resumen clnico..................................................................................................................................
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Necesita atencin en el Hospital de Barcelona para finalizacin del embarazo.
Firma