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FIEBRE AMARILLA

La fiebre amarilla, o vmito negro (tambin llamada la plaga americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del gnero Flavivirus amaril. Es una causa importante de enfermedad hemorrgica en muchos pases de frica y Sudamrica que origina 30.000 muertes cada ao. Existe una vacuna efectiva pero no se conoce cura por lo que cuando personas no vacunadas la contraen solo se les puede proporcionar tratamiento sintomtico. La palabra amarillo del nombre se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes.

HISTORIA La fiebre amarilla ha sido causa de epidemias devastadoras en el pasado. Probablemente fue transmitida por vez primera a los humanos por otros primates en frica oriental o central.5 De all se propag a frica occidental y en los siglos XVI o XVII salt a Amrica debido al trfico de esclavos. Como la enfermedad era endmica en frica, las poblaciones de ese continente haban desarrollado cierta inmunidad a ella y solo les provocaban sntomas similares a los de la gripe. Por el contrario, cuando la epidemia golpeaba a colonos europeos en frica o en Amrica la mayora mora. La primera epidemia confirmada de fiebre amarilla en Amrica fue la de 1647 en Barbados. En el Caribe esta enfermedad tuvo consecuencias geopolticas importantes ya que diezm muchos ejrcitos enviados desde Europa. As, gran parte del triunfo de la Revolucin Haitiana de 1802 se debi a que ms de la mitad de las tropas francesas muri a causa de la enfermedad.10 Se produjeron tambin epidemias en otras regiones, como

Norteamrica (fue famosa la de Philadelphia en 179311 ) y Europa, por ejemplo Barcelona en 1821.12 ) Casi siempre afectaban a zonas urbanas con alta densidad de poblacin, debido al corto radio de accin del mosquito Aedes. La transmisin de la fiebre amarilla fue un misterio para la ciencia durante siglos hasta que en 1881 el cubano Carlos Finlay descubri el papel del mosquito Aedes. En 1901 la enfermedad fue erradicada de La Habana y en pocos aos se volvi rara en el Caribe.9 Sin embargo, hoy da las poblaciones novacunadas en muchas naciones en desarrollo del frica y Sudamrica continan en gran riesgo.13 La Organizacin Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla afecta a unas 200.000 personas cada ao y mata a 30.000 de ellas, en poblaciones no-vacunadas.

EPIDEMIOLOGA La fiebre amarilla solo ocurre actualmente en frica, Sudamrica, Centroamrica y el Caribe. La mayora de los brotes en Sudamrica ocurren entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtindose por ello, en esas localidades, en una enfermedad ocupacional. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes otros mosquitos de los gneros Aedes, Haemagogus y Sabethes. aegypti y

La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos perodos y sbitamente brotar en un modo epidmico. El virus pasa a los humanos cuando las selvas altas son taladas. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros, iniciando as una epidemia. El perodo de incubacin se sita entre los 3 y los 7 das. La duracin de la enfermedad en caso de curacin es de una a dos semanas. Tras el perodo de incubacin cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica.

Forma leve. Es poco caracterstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofros y cefalea. Pueden existir, adems, mialgias, nuseas, vmitos y albuminuria. Suele durar de 1 a 3 das y curar sin complicaciones. Forma grave o clsica. Tras un perodo inicial similar al anterior, en el que pueden existir adems epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisin). A continuacin reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia heptica o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la ditesis hemorrgica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrgico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vmito negro) (20% de casos). Un signo clnico clsico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget). Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parmetros bioqumicos traducen slo la existencia de fallo orgnico nico o mltiple (generalmente heptico o renal) y deshidratacin (alteraciones inicas y del equilibrio acidobsico).

SIGNOS Y SNTOMAS Una vez contrado el virus y pasado el periodo de incubacin de 3 a 7 das, la infeccin puede cursar en una o dos fases. La primera, aguda, suele causar fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso, cefaleas, escalofros, prdida de apetito y nuseas o vmitos. Posteriormente, la mayora de los pacientes mejoran y los sntomas desaparecen en 3 o 4 das. Sin embargo, el 15% de los pacientes entran a las 24 horas de la remisin inicial en una segunda fase, ms txica. Vuelve la fiebre elevada y se ven afectados diferentes sistemas orgnicos. El paciente se vuelve ictrico rpidamente y se queja de dolor abdominal con vmitos. Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gstricas, con sangre en los vmitos o las heces. La funcin renal se deteriora. La mitad de los pacientes que entran en la fase txica mueren en un plazo de 10 a 14 das, y los dems se recuperan sin lesiones orgnicas importantes.

DIAGNSTICO Diagnstico de laboratorio El diagnstico se hace mediante la identificacin de anticuerpos especficos de Fiebre Amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado tcnicas de ELISA. La IgM aparece despus de 1 semana de iniciado los sntomas y es el diagnstico definitivo de enfermedad. El diagnstico mediante IgG requiere del aumento de 4 veces los ttulos en dos muestras de sangre consecutivas. Esto es especialmente importante para las personas que viven en zonas endmicas de Fiebre Amarilla que pueden tener presencia de anticuerpos IgG por infecciones previas asintomticas y por lo tanto no significar diagnstico frente a los sntomas actuales. La identificacin mediante cultivos, tcnicas de amplificacin molecular o inmunohistoqumica desde la sangre o tejidos es considerado tambin como diagnstico definitivo.

POBLACIONES EN RIESGO Hay 45 pases endmicos en frica y Amrica Latina con un total de 900 millones de habitantes en riesgo. En frica hay 32 pases en riesgo, con una poblacin estimada de 508 millones de habitantes. El resto de la poblacin en riesgo se encuentra en 13 pases latinoamericanos, entre los que destacan por su mayor riesgo Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Per.

PREVENCIN Las medidas de prevencin contemplan la proteccin frente a picadura de mosquito como el uso de pantalones y camisas manga larga, evitar el uso de perfumes y usar repelente de mosquitos que contengan DEET en concentraciones variables de acuerdo a la edad de las personas. Se cuenta con una vacuna bastante efectiva, preparada con el virus atenuado. Esta vacuna es recomendada a personas que viajan a zonas donde existe el riesgo de transmisin de esta enfermedad o a aquellas que provenientes de zonas endmicas ingresen a pases que tienen el vector para limitar la posibilidad de transmisin asociada a la importacin del virus. En algunos pases endmicos de Fiebre Amarilla se han iniciado programas de vacunacin masiva con reduccin importante de las tasas de infeccin y transmisin.

PROFILAXIS En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundacin Rockefeller, desarroll una vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas que viajan a reas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la enfermedad. La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 das hasta diez aos despus de colocada y por medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, as como en

la desinsectacin, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas ltimas no siempre son eficaces en el control del mosquito. El mejor mtodo de control es la vacunacin de la poblacin receptiva (habitantes de zonas endmicas y viajeros a stas).