Anestesia Regional

Tipos de Anestesia: - General: inhalatoria, ev, mixta - Regional: Bloqueos centrales (espinal y epidural), bloqueos peri !ricos - "ocal: in iltraci#n de te$idos% Anestesia Regional Anestesia: Ausencia de sensibilidad Analgesia: Ausencia de dolor rente a un est&mulo que normalmente lo provoca 'lasi icaci#n - Anestesia local - Anestesia nervios individuales o (emoral o 'ubital - Anestesia troncos o )lexos o Bloqueo simp*tico - Anestesia +euroaxial o ,pidural o -ubaracno&dea ,valuaci#n: .isita pre/anest!sica - 0istoria: 'oagulopat&as, alergias, alt -+, uso de anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, patolog&a de columna, ayuno% - ,x co: 0ipovolemia, sepsis, in ecci#n sitio punci#n, ex% neurol#gico, condiciones intubaci#n - "ab: Alt pruebas de coagulaci#n (rec plaquetas, T), T-), hto, RxTx, ,'G - 'onsentimiento in ormado 1ndicaciones - A% 2bst!trica 3 Ginecolog&a - A% Traumatol#gica - A% 4x vascular - A% 4x urol#gica - 'ontraindicaci#n a A% Gral - Recha5o a A% Gral 'ontraindicaciones: - Absolutas o Recha5o a la t!cnica o 'oagulopat&as8 o 1n ecci#n sitio de punci#n o -epsis8 o 0T,'8 Analgesia post operatoria +eurocirug&a 6ama 7igestivo )l*stica

Relativas o Alergia a Anestesicos "ocales o 0ipovolemia8 o Alteraci#n -+'8 o 1nhibidores plaquetarios8

.enta$as Anestesia Regional - 'onciencia .&a a!rea 6onitori5aci#n 2bstetricia Recuperaci#n sin dolor Analgesia post operatoria -upresi#n de la respuesta al estr!s 6enor incidencia de T.), sangrados y oclusi#n de by pass vasculares 7esventa$as Anestesia Regional 9% Ansiedad :% ,xperiencia del operador:
Anestesia regional 9

,pidural: ;< casos ,spinal: =9 casos T2T: >= casos "ineal arterial: ?< casos

@% "atencia A% , ectividad variable >% 4x variable ?% , ectos colaterales - Toxicidad - 7aBos neurol#gicos Bases de la Anestesia Regional - Anatom&a o de las *reas de innervaci#n o 7e locali5aci#n de los nervios - C(uncionalidadD de los nervios - ,quipo adecuado o Agu$as o +euroestimuladores o Eltrasonogra &a - ,lecci#n de las drogas a utili5ar

Dermatomas
C4 C7 T4 T9 S2-3-4

"'R -

'itoqu&mico Aspecto: 'ristalino 2smolaridad: :;:/= m2smFlt 7ensidad: 9%<<<@</9%<<<=< grFml ,lectrolitos y Glucosa G plasma p'2:: A>/A; mm0g p0: =%@9/=%@A 'elularidad: H> por ml )rote&nas: :</>< mgI )resi#n: ></9J< mm0:2 .ol total: 9<</9>< ml

0ipobaro

1sobaro

0iperbaro

Anatom&a -+) - (ibras ' o Amiel&nicas o '% -hKann - +ervio: :<I ' - Ad y ' o 7olor o TL o Tacto o Autonom (') - (ibras B: Autonom Anest!sicos "ocales - 4u&micos o Anest!sicos locales o 2pi*ceos (meperidina, su entanil) - (&sicos o )resi#n o Temperatura ( r&o) Anest!sicos locales: -on bases dbiles. "a orma sin carga es la que pasa al ax#n% - ,steres:
Anestesia regional :

o 'oca&na, tetraca&na, proca&na o )oco uso en anestesia o 6etaboli5ados por colinesterasa plasm*tica o 6ayor recuencia de alergias o .ida media: 9 minuto Amidas o Lidocana, bupivacaina, ropivacaina, mepivaca&na, etidoca&na o Ampliamente usados o 6etaboli5aci#n hep*tica n de alquilaci#n M hidr#lisis o 6uy in recuente las alergias o .ida media: pocas horas Bloqueo de canales de +aM por cara interna de 6b% ,vitan la propagaci#n del potencial de acci#n Requieren bloqueo de @ nodos de ranvier consecutivamente

6ecanismo de acci#n -

(actores que a ectan el inicio, intensidad y duraci#n del e ecto: 9% "atencia: (vel de inicio) depende del pNa: p0 al cual el ><I del anest!sico est* con carga, a menor pOa, m*s r*pido actPa :% )otencia: depende de liposolubilidad @% 7uraci#n: depende de % unin a protenas plasmticas -i se p0 tisular, aumenta latencia, ya que hay menos proporci#n sin carga% Bloqueo di erencial de ibras nerviosas: - "as delgadas son m*s *ciles de bloquear, pero las miel&nicas tb pq se bloquean s#lo los nodos de Ranvier% -e pueden bloquear s#lo las del dolor ( ibras A delta) y las de Temperatura ( ibras ') sin bloquear lo motor ( ibras A al a)% Adem*s dentro de un nervio peri !rico, las ibras externas se bloquean antes que las internas% -ecuencia de la anestesia cl&nica: 1. Bloqueo simp*tico con vasodilataci#n peri !rica y temp :% )erdida sens dolorosa y t!rmica @% )erdida propiocepci#n A% )erdida tacto y presi#n >% )ar*lisis motora Ena del gasto cardiaco y de la actividad hep*tica y de colinesterasa podr&an tener Q prob de toxicidad, no as& las en renales, que casi no a ectan% 'ombinaciones: - Clorprocana-bupi - Lido - Bupi bloqueo r*pido y duraci#n prolongada, aunque no universalmente aceptado% - Adyuvantes de A% "ocales o Adrenalina: 9% )rolonga duraci#n :% toxicidad sist!mica vel absorci#n 7isminuye peaO plasm*tico @% intensidad bloqueo A% hemorragia quirPrgica local por vasoconstricci#n >% Rtil en C dosis de prueba C 7iluci#n en 9F:<<%<<< <,9 ml al 9F9%<<< a :< ml de anest!sico 7osis m*xima: 9< ugFNg en niBos y adultos :<</:>< ug o (enile rina: similar a adrenalina% -e aBade a la peridural > 6g% o Bicarbonato s#dico: - Aumenta p0 de la soluci#n base libre no ioni5ada% A cada 9< ml de "ido se echa 9 m,q de 0'2@, a cada 9< ml de Bupi, <,9 m,q - 7isminuye latencia Toxicidad por A% "ocales - "os tipo !ster, por el p/aminoben5oico% Tb reaccionan en pac al!rgicos a sul onamidas o a diur!ticos
Anestesia regional @

tia5&dicos% "os tipo amida, no reaccionan Toxicidad local es rara, pero me$or no usar lido al >I en la espinal, s& al 9,>I o al :I 1ntoxicaci#n por A": resultado de inyecci#n ev accidental o sobredosis
25 colapso cardiovasc ular

paro respiratorio 20

ug/ml coma 15 inconc iencia convulsiones 10 mioc lonias fotopsias - mareo 5 tinutus gusto metalico en boc a

Efecto sistemic o de lidocaina

S)aro 'ardio/'irculatorio S)aro Respiratorio S'oma S'onvulsiones S)!rdida de 'onciencia S6ioclon&as S(otopsias S6areo SGusto 6et*lico SAdormecimiento perioral TmgSml/9U

SQ:> S9J/:< S9:/9A S9</9: S;/9< S=/J S>/? SA S@ S:/@

, ecto 7epresor

, ecto ,stimulante

Tratamiento 9% .&a a!rea permeable :% .entilaci#n con 2: 9<<I @% -oporte circulatorio A% Anticonvulsivante -2a) Ben5odiacep&nicos b) BarbitPricos >% 'ardioversi#n el!ctrica -2-

Anestesia regional

Anestesia Neuroaxial )reparaci#n: - 6onitori5aci#n: ,'G/ -at 2: / )A+1 (presi#n art no invasiva) - )remedicaci#n - )osici#n: 7"1F7"7F-entado - Asepsia o Guantes o 7esin ectante o 'ampo 'ontraindicaciones: - Absolutas: 9% recha5o del paciente :% in ecci#n sitio punci#n @% sepsis A% coagulopat&a 5. )1' - Relativas: 9% in ecci#n locali5ada peri !rica al lugar de punci#n :% hipovolemia @% en del -+' A% 7olor lumbar cr#nico

Anestesia Subaracnodea, ntradural, !spinal o Ra"udea ,s la m*s simple )unci#n al espacio subaracno&deo% Anatom&a: - Tres ligamentos interlaminares: supraespinoso, interespinoso, amarillo - 6eninges: de adentro a a uera: piamadre, espacio subaracno&deo, aracnoides y duramadre% ,l espacio subaracno&deo contiene: medula espinal, nervios y "'R (:>/@> ml) y vasos sangu&neos% (isiolog&a: - Bloqueo neural: (ibras ' auton#micos bloqueo m*s *cil: bloqueo auton#mico : a @ niveles superiores al sensitivo, y !ste es m*s alto que el motor% - 'ardiovascular: 0ipotensi#n proporcional al bloqueo simp*tico% Ba$o TA rec cardiaca y vasocontricci#n de ,,--% -i es sobre TA bradicardia, G', )A m*s% ,sto se ve m*s en hipovolemia, ancianos y embara5o% - Respiratoria: la raqu&dea ba$a no tiene e ecto, si se sube puede parali5ar los intercostales, lo que es signi icativo para resp en pac ,)2', obesos m#rbidos% - .iscerales: o .e$iga: bloqueo sacro ve$iga at#nica, bloqueo simp*ticoretenci#n, tono es &nter% o 1ntestino: bloqueo simp*tico (T>/"9) contracci#n 17 e 1G - Renal: no se a ecta - +euroendocrino: inhibe parte de respuesta neural al estr!s - Termorregulaci#n: hipotermia T!cnica: - Agu$a Raqu&dea: Vhitacre, punta en orma de lapi5% - )osici#n: o 7ecPbito lateral: con rodillas lectadas y ment#n lectados hacia t#rax o -entado: bloqueos raqu&deos ba$os con anest!sicos hiperb*ricos, cabe5a y hombros hacia t#rax bra5os en posici#n de 6ayo o 7ecPbito prono: con anestesia hipob*rica, para recto, perineo y ano% - Accesos: Tu er: "@/"A -e pone anestesia entre ": "@, "@ "A - -e limpia la piel - 'omprueba el mandril - 1n iltraci#n con lido al 9I con agu$a :> o .&a medial: se mete agu$a raqu&dea (introductora) a trav!s del hab#n cut*neo en el ligamento interespinoso, con ligera angulaci#n a craneal% o .&a paramedial: los que no se lexionan bien% -e pasa 9,> cm lateral al centro del espacio intervertebral y se dirige agu$a hacia medial y craneal y se pasa lateral al supraespinoso%
Anestesia regional >

1nserci#n de la agu$a: se mete agu$a hasta que resistencialig amarillo% -e pierde sPbitamente la resistencia cuando se pincha la 7ura% -e retira el mandril y sale "'R por la agu$a% -iempre que se corra la agu$a, se debe meter el mandril, para que no se tape% -i durante la colocaci#n de la agu$a hay parestesia, se tiene que hacer todo denuevo% Administraci#n de la anestesia: se aspira para que salga "'R y se aplica lentamente% 'uando se termina, se aspira denuevo para ver que aPn estaba en "'R% -e saca la agu$a% 6onitori5aci#n de )A, pulso y (unci#n respiratoria% "uego de m*s menos :< min se ve el nivel de anestesia, con pincha5os o con r&o (algod#n con 20) Anestesia intradural continua: nivel de bloqueo sensitivo con dosis pequeBas, as& se evita el bloqueo simp*tico alto (en pac malitos), se usa equipo de epidural: agu$a 9= y cat!ter :<%

7eterminantes del nivel: - 7osis - .olumen - Turbulencia del "'R: aspiraci#n, burbu$eo y mov del paciente - Baricidad del anest!sico - presi#n intrabdominal: embara5o, TE y ascitis lu$o 'ava lu$o en plexo venoso epidural "'R en columna Q diseminaci#n% - 7eterminantes de la duraci#n: o (*rmacos y dosis o .asoconstrictores: adrenalina o enile rina #omparacin !pidural$!spinal !pidural .arias .ariable8 M 9>/@< min8 1nde inida8 9</:< ml Altas M8 <8 !spinal Pnica8 ,xcelente MMM8 > min 9/: hrs8 9/A ml Ba$as MM8 H9I8

%osis #alidad &lo" motor Latencia %uracin 'olumen %osis (ipotensin #e)alea

Anestesia regional* #omplicaciones - Reali5ar una punci#n: o 7aBo mec*nico o .asos, nervios, pleura, dura, etc - 1nyecci#n de la droga: o -obredosis, equivocaci#n de droga, inyecci#n intravascular o , ecto isiol#gico no deseado o Bloqueo simp*tico, bloqueo nervio r!nico, bloqueo recurrente %: hipotensi#n - Bloqueo -imp*tico o 0ipotensi#n o .asodilataci#n o Ret venoso o Bradicardia o Tono 1ntestino o Broncoconstricci#n o TL - )recoces o "esi#n neurol#gica 7irecta 1ndirecta o )unci#n 7ura ,spinal total
Anestesia regional ?

o o

o Tard&as o "esi#n neurol#gica o 2cupaci#n 0ematoma Absceso o 'e alea )7)0 Aracnoiditis 6eningitis o 'elulitis o "umbago

)neumoenc! alo -angrados 'anulaci#n .enosa -in nivel 1ntoxicaci#n A" 2pi*ceos 0ipotensi#n (W)

Anestesia ,pidural: el anestsico se ubica fuera de la dura madre )roblemas 1nmediatos - +o identi icaci#n - )er oraci#n de 7ura o Anestesia -ubdural o Anestesia Raqu&dea o "esiones neurales - 'at!ter o 'anulaci#n venosa o )arestesia/"esi#n o Ruptura o +udo o -alida #e)alea post puncin dural -d de hipotensi#n endocraneano idiop*tico cuando aparece sin una punci#n (espont*neo) hacen un cuadro parecido% )or de inici#n, requiere punci#n dural iltraci#n de "'R alteraci#n del soporte hidr*ulico del -+' hipotensi#n endocraneana 'uadro se asocia a : 9% 6u$eres (:x), $#venes (?x), embara5o, antecedente anterior :% T!cnica: ,pidural: a% TamaBo del tr#car: directamente porp b% +Pmero de punciones: &dem c% T!cnica de perdida de resistencia: aire Q l&q d% ,xperiencia del operador: indirectamente e% 0ora en que se reali5a: nocheQd&a @% T!cnica subaracno&dea: a% 7iseBo de agu$a: Bisel Q '#nica (Khitacre) b% 'alibre de la agu$a: directamente prop c% +umero de punciones d% 2rientaci#n del bisel: perpendicular Q paralelo e% Angulo de inserci#n: perpendicular Q tangencial A% uso opi*ceos M m*s ce alea Teor&as que la explican: - 6ecanicista: perdida de soporte tracci#n de estructuras sensibles: vasos sangu&neos, estructuras de la duradolor - .ascular: )lu+o sanguneo cerebral por d! icit de "'R (relaci#n inversa entre vol de "'R y vol sangu&neo
Anestesia regional =

cerebral) lo que sentada o de pie distensi#n paredes vasculares dolor% Avalado por uso de vasoconstrictores (ca e&na y teo ilina) con lo que cede el dolor, con el parche de sangre presi#n del "'R cede dolor 1ncidencia: <,A y =:I aceptable: H 9I de las epidurales y subaracno&dea% ,n E' en 9;;; <,A;I ( epidural H subaracno&dea) 'uadro cl&nico 'e alea ortost*tica intens&sima, cede completamente en decPbito dorsal (rontooccipital u holocr*nea 1nicio Q :A hrs, antes de 9 semana Asociado nauseas, oto obia yFo otopsias, diplopia (por par*lisis de motorocular externo) 'ompromiso del vest&bulo cocleartinitus, hiper o hipoacusia ,x &sico: posici#n anti*lgica, mPsculos cervicales tensos, conciente y a ebril% +eurol#gico: revisar los pares craneanos% 7g di erencial: ce alea tensional, migraBa, neumoenc! alo, A.,, higroma subdural, meningitis as!ptica o in ecciosa, TE, sinusitis, hipoglicemia, drogas, ce alea de lactancia (evaluaci#n neur#logo, im*genes: R+6) Tratamiento Lo mejor es la prevencin: trocar ino y no cortante: :>/ :=% ,l pu$o materno luego de la punci#n con agu$a ina no la incidencia% 0ay evidencia de que meter 9< ml -( por la agu$a epidural antes del anest!sico necesidad de usar parche de sangre, pero sin repercusi#n en la incidencia de ce alea% +o claro aPn% Si no es tan terrible: Reposo por :A a AJ hrs 0idrataci#n Analg!sicos A1+,Si persiste: .asoconstrictores cerebrales Rela$antes musculares 'alor local (musc del cuello) Si sigue: ,arc-e de sangre* gold est*ndar% 9> a :< ml de sangre reci!n extra&da en 9 o : espacios intervertebrales m*s a caudal de la punci#n original% 7ebe ser lento% 6antener en reposo y supino por 9 a : horas, la sangre va a subir% , ectos secundarios: lumbago (:A a AJ hrs), deterioro neurol#gico, meningitis, sd lumbovertebral, dolor radicular, bradicardia y convulsiones% +o usar pro il*cticamente% 'ontraindicaci#n: sepsis (se in iltra con J< a 9<< ml de -()% +eumoenc! alo: ce alea igual, pero desaparece :A a AJ hrs, se puede acelerar en posici#n de Trendelenburg y 2: al 9<<I ( reabsorci#n de +:)% (*rmacos: A'T0 y -umatript*n (vasoconstrictor cerebral), todav&a no probados 0iperhidrataci#n: no hay evidencia que prote$a% -i en las que tienen nauseas y v#mitos% ,voluci#n: Alivio post parche inmediato por brusco de la presi#n de "'R% , ectividad: ?J a ;<I% )uede ponerse hasta un @er parche% "a alla de un :do sospechar dg mal hechodescartar todo antes de un @ro%

Anestesia regional