UNIDAD 18: LA MAMA 18 La mama

UNIDAD 18: LA MAMA 1. Localizacin y anatoma externa 2. Histologa . !"#$ es el c%ncer &e mama' (. )lasi*icacin +atolgica 4.1. Procesos benignos no tumorales 4.2. Tumores benignos 4.3. Tumores malignos ,. Mama masc#lina 5.1. Ginecomastia 5.2. Carcinoma -. .actores e+i&emiolgicos 6.1. Edad 6.2. Genes 6.3. Dieta 6.4. Hormonas 6.5. Se o 6.6. !a"a 6.#. Historia re$roducti%a 6.&. Historia 'amiliar

6.(. Historia cl)nica 6.1*. !adiaciones ioni"antes /. 0ntomas 8. Diagnstico &el c%ncer &e mama &.1. +utoe $loraci,n &.2. El e amen cl)nico &.3. Diagn,stico $or im-genes &.4. Diagn,stico $or t.cnica de bio$sia &.5. Estudio inmuno/isto0u)mico de los tumores 1. 2ratamiento &el c%ncer &e mama 13. 0e4#imiento

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1. L5)ALI6A)I7N 8 ANA25M9A :;2:<NA A pesar de las diferentes formas y volmenes mamarios, la mama se sita del 2 al 6 ar o ostal, entre la l!nea paraesternal y la l!nea a"ilar anterior# $e lo ali%an por delante de la m&s &lat&ra tor' i a y de la apone&rosis pe toral, e"tendi(ndose en sentido transversal# )ay *&e onsiderar la prolon+a i,n a"ilar o ola de $pen er, *&e na e en el &adrante s&pero- e"terno y tiene forma ,ni opiramidal, y se e"tiende .asta el l!mite de la a"ila# Los ms &los on los *&e est'n en rela i,n las +l'nd&las mamarias son: pe toral mayor, pe toral menor, serrato mayor y dorsal an .o# /ada mama tiene e"ternamente aspe to de &na eminen ia arnosa, de tama0o y t&r+en ia varia1le, oronada por &na estr& t&ra de epitelio es amoso y pi+menta i,n os &ra on forma dis oidal, la areola, y en s& entro &na estr& t&ra so1reelevada, el pe%,n2 todo ello onstit&yendo el omple3o areola-pe%,n, el &al est' implantado a nivel del 4 ar o ostal# La areola posee &na s&perfi ie irre+&lar

de1ido a la e"isten ia de los t&1(r &los de Mont+omery, *&e son pe*&e0as prot&1eran ias formadas por +l'nd&las se1' eas 56l'nd&las de Mor+a+ni7, prod& toras de s&stan ias prote toras y l&1ri antes para la piel, y por +l'nd&las mamarias en miniat&ra *&e aportan le .e on anti &erpos y fa tores de re imiento epitelial# 8l pe%,n es donde desem1o an de 12 a 29 ond& tos +ala t,foros# 8st' formado por te3ido er( til, &1ierto de epitelio, y ontiene fi1ras m&s &lares lisas 5 ir &lares, lon+it&dinales y radiales7 *&e a tan omo esf!nteres ontrolando la salida de la le .e# 8"ternamente se en &entra el s&r o s&1mamario, replie+&e inferior mantenido por tra tos fi1rosos#

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2. HI025L5=IA La +l'nd&la mamaria onsta de dos elementos f&ndamentales: Los l,1&los o alv(olos mamarios 5a inos +land&lares7 y los d& tos, estos ltimos son estr& t&ras ar1oriformes o ramifi adas, t&1&lares y .&e as# Los d& tos son de dos tipos: Los ond& tillos, de menor ali1re y a los *&e desem1o an los a inos +land&lares, y *&e a s& ve% onfl&yen para formar d& tos de mayor ali1re denominados ond& tos +ala t,foros# 8stos ond& tos +ala t,foros presentan &n ensan .amiento de s& l&%, onstit&yendo los senos la t!feros, *&e son dilata iones a modo de reservorio sit&ados inmediatamente por detr's del pe%,n# La mama ontiene de 14 a 29 alv(olos mamarios, *&e est'n tapi%ados internamente on &n epitelio se retor alveolar en mono apa, formado por (l&las alveolares, prod& toras de le .e# 8l alveolo e"ternamente se en &entra rodeado por &nas (l&las mioepiteliales estrelladas, las &ales tienen la apa idad de ontraerse por la a i,n de la o"ito ina, omprimiendo el alveolo mamario, favore iendo la salida de la le .e por los ond& tillos y de a.! a los ond& tos +ala t,foros# :odos estos elementos est'n em1e1idos en &na trama de te3ido one tivo y te3ido adiposo *&e se ono e omo estroma mamario# La mama ontiene a1&ndante te3ido +raso all! donde no .ay te3ido +land&lar# La +rasa y el te3ido one tivo, 3&nto on los li+amentos de /ooper, onstit&yen los elementos *&e dan forma y sostienen a la propia mama# Los li+amentos de /ooper son tra tos fi1rosos *&e penetran en la +l'nd&la, rodeando los ond& tos y ond& tillos separando los l,1&los entre s!# 8l ompromiso de estos li+amentos por

&na lesi,n mali+na, 3&nto a la invol& i,n lipomatosa dar'n los si+nos de retra i,n de la piel, tan importantes en el dia+n,sti o del 'n er de mama# :odas las estr& t&ras de la mama, ond& tos, venas, arterias, linf'ti os y nervios, est'n en disposi i,n radial#

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. !"U> :0 :L )?N):< D: MAMA' 8l 'n er de mama onsiste en &n re imiento anormal y desordenado de las (l&las de (ste te3ido 5neoplasia7# /omo en otros t&mores mali+nos, estas (l&las se ara teri%an por presentar parti &laridades propias de las (l&las em1rionarias: $on (l&las desdiferen iadas *&e .an a&mentado s&s apa idades reprod& tivas enormemente y *&e se .an v&elto inmortales, es de ir, no p&eden enve3e er# :ampo o s&elen mad&rar, a&n*&e on fre &en ia se diferen ian adoptando ara ter!sti as propias de estirpes el&lares diferentes a las de las (l&las de las *&e pro eden, lo *&e se ono e omo metaplasia, &n fen,meno por el *&e ad*&ieren ara ter!sti as *&e las a er an a las de las (l&las totipoten iales# 8l 'n er de mama es &na enfermedad t&moral mali+na de m&y f' il dia+n,sti o y por onsi+&iente de &n tratamiento pre o% y ade &ado, o1teni(ndose de esta manera e" elentes res&ltados in l&so osm(ti os, on &na so1revida lar+a y li1re de enfermedad# $in em1ar+o, en n&estro pa!s, la realidad es otra# M's del 49< de las m&3eres a &den a la primera ons&lta on la enfermedad avan%ada, es de ir, inopera1le ini ialmente, lo &al .a e *&e s& tratamiento sea m's ompli ado y aro, o1teni(ndose so1revidas ortas y on enfermedad evol&tiva, siendo (sta &na sit&a i,n m&y dolorosa para la pa iente y s& familia# :odo esto es onse &en ia f&ndamentalmente de &na defi iente ed& a i,n m(di a de n&estra po1la i,n en +eneral# 8s as! *&e a.ora, en el tratamiento m&ltidis iplinario del 'n er de mama, se ne esita del on &rso de diferentes espe ialistas *&e traten en forma inte+ral esta patolo+!a para as! o1tener los me3ores res&ltados# 8l 'n er de mama, tam1i(n ono ido on el nom1re de ar inoma de mama, es la prolifera i,n a elerada, desordenada y no ontrolada de (l&las *&e tapi%an, en el =9< de los asos, el interior de los ond& tos mamarios#

>

Los 'n eres o ar inomas de mama s&ponen m's del =9< de los t&mores mali+nos de las mamas, pero al menos n&eve de ada die% t&mores o 1&ltos de las mamas no son mali+nos#

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(. )LA0I.I)A)I7N @A25L7=I)A Las lesiones de la mama femenina son m& .o m's fre &entes *&e las de la mama mas &lina, *&e rara ve% se afe ta# La mayor!a de los t&mores *&e se prod& en en la mama son 1eni+nos, no an erosos, y son de1idos a forma iones fi1ro*&!sti as# Las lesiones mamarias s&elen adoptar la forma de n,d&los o masas palpa1les, a ve es dolorosas# ?or fort&na, asi todas son inofensivas# Los *&istes son omo 1olsas llenas de l!*&idos y la fi1rosis es &n desarrollo anormal del te3ido on3&ntivo# La fi1rosis no a&menta el ries+o de desarrollar &n t&mor y no re*&iere de &n tratamiento espe ial# Los *&istes, si son +randes, p&eden res&ltar dolorosos# La elimina i,n del l!*&ido on &na p&n i,n s&ele .a er desapare er el dolor# La presen ia de &no o m's *&istes no favore e la apari i,n de t&mores mali+nos#

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(.1. @<5):050 A:NI=N50 N5 2UM5<AL:0 Dentro de estos podemos desta ar:

Anomal!as on+(nitas y altera iones del desarrollo: ?olitelia, polimastia, e topia mamaria### /am1ios fisiol,+i os normales d&rante el em1ara%o y la la tan ia Mastitis a+&das# A1s esos mamarios Mastitis s&1a+&das y r,ni a inespe !fi a#

8 tasia d& tal y mastitis de (l&las plasm'ti as Ne rosis +rasa A1s esos retroareolares Mastitis r,ni as espe !fi as: 6ran&lomas, :@/, sar oidosis### 8nfermedad fi1ro*&!sti a 58AB7: *&istes y fi1rosis# )iperplasia epitelial ?rolifera i,n adenomatoide

La Bi+er+lasia e+itelial y las altera iones fi1ro*&!sti as proliferativas a1ar an &n on3&nto de lesiones proliferativas de los ond& tos, ond& tos terminales, y a ve es, los lo1&lillos mamarios, es de ir, son lesiones ara teri%adas por la prolifera i,n epitelial en los diversos niveles del 'r1ol +land&lar# Dentro de este +r&po de lesiones se en &entran: Adenosis simple, adenosis es lerosante, adenosis mi ro+land&lar o .iperplasia mi ro+land&lar, adenosis adenomioepitelial o adenosis apo rina, .iperplasia epitelial en d& tos terminales, epiteliosis t papilomatosis# Al+&nas .iperplasias epiteliales son leves y ordenadas, on es aso ries+o de trasnformarse en ar inomas, mientras *&e en el otro e"termino del espe tro fi+&ran las .iperplasias at!pi as m's floridas *&e onllevan &n ries+o si+nifi ativamente mayor, propor ional a la ma+nit&d y a la atipia de las altera iones# Las .iperplasias epiteliales se a ompa0an a men&do de otras variantes .istol,+i as de am1ios fi1ro*&!sti os, a&n*&e, no o1stante, son Cel filo de la nava3aC de los am1ios .istol,+i os# Morfologa 8l aspe to ma ros ,pi o de la .iperplasia epitelial no es ara ter!sti o y s&ele depender de la presen ia de fi1rosis o *&istes# Desde el p&nto de vista .istol,+i o, .ay &na +ama asi infinita de altera iones proliferativas# Los ond& tos, ond& tillos y lo1&lillos p&eden .allarse asi totalmente o &pados por (l&las 1i as ordenadas, entre las &'les dis iernen patrones de +l'nd&las pe*&e0as 5denominadas fenestra iones7# 8n iertos asos, el epitelio proliferativo se prolon+a en mltiples e" re en ias papilares pe*&e0as .a ia la l&% de los ond& tos 5papilomatosis d& tal7# 8l +rado de .iperplasia, manifestada en parte por el nmero de apas de prolifera i,n epitelial intrad& tal, p&ede ser leve, moderado o +rave# 8n al+&nos asos, las (l&las son monomorfas y se disponen en patrones ar*&ite t&rales ompletos# 8n po as pala1ras, m&estran am1ios seme3antes a los de &n ar inoma in sit&, por lo *&e se .a1la de .iperplasia at!pi a# La l!nea entre
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.iperplasia epitelial sin atipia y la .iperplasia at!pi a es dif! il de definir y lo mismo s& ede on la .iperplasia at!pi a y el ar inoma in sit&, de .ay *&e sea m&y importante &n dia+n,sti o diferen ial entre ellas# La p&n i,n aspira i,n de la mama tiene &n alto valor predi tivo para separar 1eni+nidad de mali+nidad, pero las lesiones proliferativas en las *&e e"iste &n ierto +rado de atipia p&ede s&poner en ierto modo &na limita i,n a esta t( ni a# 8n los pro esos epiteliales de1emos re ordar *&e:

8"iste &n in remento en el nmero de pla as el&lares y tam1i(n en s& tama0o# ?&eden apare er (l&las esp&mosas $i e"iste atipia itol,+i a, es m&y dif! il distin+&irla de &n ar inoma 1ien diferen iado# 8n estos asos de1emos tener en &enta los riterios de mali+nidad referidos espe ialmente a a*&ellos *&e tienen *&e ver on la o.esividad el&lar#

Las .iperplasias itol,+i amente similares al ar inoma lo1&lillar in sit& se denominan .iperplasia lo1&lillar at!pi a, pero en ella las (l&las no rellenan ni distienden m's del 49< de las &nidades d& tales terminales# La .iperplasia lo1&lillar at!pi a se aso ia a &n mayor ries+o de ar inoma infiltrante# La .iperplasia epitelial no s&ele prod& ir por si misma t&mores mamarios l!ni amente identifi a1les# 8n o asiones se o1servan mi ro alifi a iones en la mamo+raf!a, lo *&e plantea d&das a er a de la posi1ilidad de 'n er# 8stos n,d&los asi siempre est'n rela ionados on otras variantes de altera iones fi1ro*&!sti as2 sin em1ar+o, la papilomatosis florida p&ede ori+inar &nas se re iones serosas o sero.emorr'+i as por el pe%,n#

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(.2. 2UM5<:0 A:NI=N50 8st'n rela ionados en s& mayor!a on fa tores +en(ti os# Los s!ntomas prod& en son dolor e inflama i,n pero ni se diseminan al resto del or+anismo in son peli+rosos# Los t&mores 1eni+nos son los si+&ientes:

Ai1roadenoma Ai1roadenoma 3&venil :&mor filoide 1eni+no )amartoma Adenoma t&1&lar Adenoma latente ?apiloma intrad& tal Adenoma del pe%,n 5papilomatosis florida7 :&mores mioepiteliales :&mor de (l&las +ran&lares#

8l fi1roadenoma es, on diferen ia, el t&mor 1eni+no m's fre &ente# $e ree *&e en s& desarrollo desempe0a &n papel importante el in remento a1sol&to o relativo de la a tividad estro+(ni a# Los fi1roadenomas s&elen afe tar a m&3eres 3,venes, on &na in iden ia m'"ima en el ter er de enio de la vida# Morfologa 8l fi1roadenoma apare e omo &n n,d&lo *&e se despla%a li1remente, 1ien delimitado, asi siempre ni o y de 1 a 19 m de di'metro# Earas ve es es mltiple y tam1i(n es raro *&e e" eda de 19 m 5fi1roadenoma +i+ante7# Independientemente de s& tama0o, s&ele estar en aps&lado y en +eneral es f' il de e"traer de s& 'ps&la# 8l aspe to ma ros ,pi o de todos ellos es firme, on &n olor 1lan o 1ron eado &niforme al orte y ta .onado de man .as de olor amarillo rosado m's 1landas *&e orresponden a las %onas +land&lares# 8n el est&dio .istol,+i o se o1serva &n estroma fi1ro1l'sti o la"o *&e ontiene espa ios similares a ond& tos formados por epitelio de diferentes formas y tama0os# 8stos espa ios de forma d& tal y +land&lar est'n revestidos de &na o varias apas de (l&las re+&lares y tienen &na mem1rana 1asal inta ta y 1ien definida# $e des ri1en dos patrones mi ros ,pi os: ?eri anali &lar e intra anali &lar:

?eri anali &lar: Los espa ios d& tales est'n distendidos y son redondos & ovales y 1astante re+&lares 5fi1roadenoma peri anali &lar7, est' formado por

&na prolifera i,n del epitelio de revestimiento similar a los d& tos mamarios normales, alrededor de los &ales desta a &na prolifera i,n on (ntri a de te3ido one tivo#

Intra anali &lar: Los espa ios d& tales est'n omprimidos por la e"tensa prolifera i,n del estroma, de modo *&e en &n orte transversal apare en omo .endid&ras o estr& t&ras irre+&lares en forma de estrella2 onsiste en &n re imiento del te3ido one tivo *&e tiene l&+ar en forma fo al y no on (ntri a a los d& tos# Los fo os de re imiento one tivo emp&3a al epitelio .a ia el interior de los d& tos, *&e se elon+an y apare en omo verdaderas avidades virt&ales .a ia &yo interior .a en prof&si,n mltiples mamelones on3&ntivos revestidos por el mismo tipo de epitelio, *&e s&ele estar aplanado#

8s posi1le .allar n&merosas variantes, *&e dependen de am1ios en el estroma, *&e van desde &na aparien ia mi"oide .asta la .ialini%ada, e in l&so on al ifi a iones m's o menos e"tensas# 8s pre iso e"aminar &idadosamente estos t&mores, p&esto *&e en m& .as o asiones m&estran &na mar ada prolifera i,n epitelial, a ve es on atipias# 8n otras asos a ompa0ando al fi1roadenoma se en &entra &n ar inoma in situ o infiltrante# 8n estroma, de olor laro, omprime los d& tos# /&ando prolifera el estroma fi1rosos en los l,1&los del fi1roadenoma, p&ede despla%ar y omprimir el epitelio lo1&lar, estre .ando los d& tos# Us&almente, los fi1roadenomas *&e son lo s&fi ientemente +randes omo para ser palpados, son e"tirpados *&irr+i amente# $in em1ar+o, los fi1roadenomas pe*&e0os, l!ni amente silentes, p&eden e"perimentar la .ialini%a i,n del estroma a medida *&e la pa iente enve3e e# 8stos fi1roadenomas p&eden ser des &1iertos a identalmente o p&eden llamar la aten i,n al al ifi arse# La p&n i,n - aspira i,n de &n fi1roadenoma o1tiene, en +eneral, a1&ndante material de aparien ia vis osa# La s&stan ia de fondo es al1&minoidea y po o aparente# 8l frotis es m&y ri o en (l&las y so1retodo llama la aten i,n el +ran nmero de n leos desn&dos, *&e p&eden verse li1res en la di'tesis omo s&perp&estos so1re las laminillas el&lares epiteliales# La se+&nda ara ter!sti a itol,+i a t!pi a es la presen ia de +randes pla as o laminillas de (l&las epiteliales polo+onales, re+&lares, on &na mar ada o.esi,n y a ve es ple+adas, desprendidas por la a+&3a de los espa ios d& tales alon+ados# Las (l&las epiteliales son m&y monoformas, on n leo redondo y a ve es pe*&e0o n& leolo y &no o dos romo entros# A ve es las pla as o laminillas el&lares m&estran proye iones

di+itiformes# $&elen apare er al+&nos fra+mentos de estroma, a ve es on am1ios mi"oides, *&e se ven me3or en los preparados te0idos on el M66# 8n o asiones, estos fra+mentos de estroma son m&y a1&ndantes y el&lares# /&ando esto o &rra, de1er' plantearse el dia+n,sti o diferen ial on &n t&mor filoide 1eni+no# Clnica Los fi1roadenomas apare en omo t&mores despla%a1les, ni os y 1ien limitados# ?&eden re er al final del i lo menstr&al y d&rante el em1ara%o y tras la menopa&sia p&eden remitir y al ifi arse# Los est&dios ito+en(ti os revelan *&e las (l&las del estroma son mono lonales y *&e, por tanto, son el elemento neopl'si o de los t&mores# La a&sa de la prolifera i,n d& tal no est' lara, a&n*&e es posi1le *&e las (l&las neopl'si as del estroma se reten fa tores de re imiento *&e a ten so1re las (l&las epiteliales# /asi n&n a se mali+ni%an#

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(. . 2UM5<:0 MALI=N50 8"isten varios tipos en f&n i,n del l&+ar de la mama donde se prod&% a el re imiento anormal de las (l&las y se+n s& estadio, es de ir, p&eden ser lo ali%ados o .a1erse e"tendido a trav(s de los vasos san+&!neos o mediante los vasos linf'ti os, y .a1er dado l&+ar a met'stasis de ini io# De todos los asos de 'n er de mama, s,lo el D-19< de ellos presenta met'stasis de ini io# 8l 'n er de mama es al+o m's fre &ente en la mama i%*&ierda *&e en la dere .a# Alrededor del >< de las pa ientes presentan t&mores 1ilaterales primarios o lesiones s& esivas en la misma mama# La lo ali%a i,n de los t&mores dentro de la mama es la si+&iente#

/&adrante s&perior e"terno# 49< ?or i,n entral: 29<

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/&adrante inferior e"terno: 19< /&adrante s&perior interno: 19< /&adrante inferior interno: 19<

8"isten varias lasifi a iones de los t&mores mamarios# La mayor parte de ellas tienen en onsidera i,n el l&+ar de ori+en .istol,+i o de la neoplasia, ya sea en epitelio de los d& tos 5 ar inomas d& tales7 o el de los lo1&lillos 5 ar inoma lo1&lillar o lo1&lar7# Ftro riterio lasifi atorio es el ar' ter no infiltrativo 5 ar inoma in situ7 o de invasi,n del estroma 5 ar inoma infiltrante7 de la lesi,n en el momento del dia+n,sti o# 8"isten adem's &na serie de tipos de ar inoma mamario *&e presentan patrones estr& t&rales pe &liares, *&e llevan tam1i(n impl! itas diferen ias, a ve es mar adas, en s& omportamiento 1iol,+i o# 8"isten dos tipos de lasifi a iones *&e son impres indi1les ono er: Una es la lasifi a i,n patol,+i a de los t&mores y la otra es la lasifi a i,n l!ni a :NM# Clasificacin patolgica La lasifi a i,n de los t&mores en +eneral .a evol& ionado onsidera1lemente a trav(s de los tiempos, sin em1ar+o, la lasifi a i,n *&e se &nas .oy en d!a no difiere m& .o en s&s ara ter!sti as prin ipales de las *&e se &sa1a .a e m& .o tiempo# Los t&mores f&eron divididos en +r&pos de a &erdo a s& aparien ia, s& ond& ta, s& sitio de ori+en y s& te3ido de ori+en# 8sta divisi,n de los t&mores de a &erdo a s& te3ido de ori+en r'pidamente se onvirti, en la prin ipal 1ase de lasifi a i,n# 8n prin ipio, la divisi,n m's ta3ante *&e se .a e entre los t&mores mamarios es:

A*&ellos *&e no infiltran el estroma A*&ellos *&e infiltran estroma

$ean &nos & otros, en el dia+n,sti o anatomopatol,+i o de &na lesi,n t&moral mamaria se de1e in l&ir siempre el tama0o de la misma, si los m'r+enes son infiltrantes o romos, si la lesi,n es ni a o mltiple# 8n se+&ndo l&+ar, el tipo .istol,+i o on reto#

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8n ter er l&+ar, el +rado de atipia itol,+i a de las (l&las t&morales# 8n &arto l&+ar, &al es la e"tensi,n del t&mor, si est' lo ali%ado, si infiltra, si afe ta al ms &lo pe toral, si se e"tiende a +an+lios, si afe ta a la piel y por ltimo el est&dio de los re eptores .ormonales y mar adores t&morales# 8n f&n i,n de estas ara ter!sti as, el 'n er de mama p&ede lasifi arse omo s&1tipos, e"istiendo distintos ras+os anatomopatol,+i os, ma ros ,pi os y mi ros ,pi os, *&e los distin+&en# 8sos s&1tipos son: Tumores malignos epiteliales (carcinomas)

/AE/INFMA 12 S1T3:

/ar inoma intralo1&lillar o ar inoma lo1&lillar in situ 5/LI$7 /ar inoma intrad& tal o ar inoma d& tal in situ 5/DI$7# /on o sin enfermedad de ?a+et# /ar inoma papilar in situ#

/AE/INFMA$ INGA$IGF$

/ar inoma lo1&lillar infiltrante 5/LI7 /ar inoma d& tal infiltrante 5/DI7

:I?F$ 8$?8/HAI/F$$ D8 /AE/INFMA$

/ar inoma med&lar /ar inoma oloide 5m& inoso7 8nfermedad de ?a+et /ar inoma papilar /ar inoma metapl'si o /ar inoma on (l&las +i+antes de tipo osteo l'sti o /ar inoma adenoide *&!sti o /ar inomas apo rino y on o !ti o
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 /ar inoma epidermoide /ar inoma de (l&las en anillo de sello :&mor C ar inoideC Carcinomas in situ $on a*&ellos t&mores *&e no son infiltrantes, est'n lo ali%ados todav!a en el ond& to o en el lo1&lillo sin afe tar al estroma2 estos en prin ipio s& posi1ilidad metast'si a es m&y pe*&e0a, pr' ti amente n&la y s& pron,sti o m&y 1&eno si son e"tirpados ompletamente en este estadio# 8n prin ipio son lesiones *&e no dan sintomatolo+!a de t&mor palpa1le, asi siempre .an sido lo ali%adas en &n est&dio mamo+r'fi o# La mayor!a de las ve es .an de ser lo ali%adas on &n arp,n por el radi,lo+o para *&e el ir&3ano p&eda e"tirparlas on se+&ridad y el est&dio ma ros ,pi o de las mismas tam1i(n s&ele ser dif! il# 8stos ar inomas en prin ipio s&elen estar lo ali%adas al ond& to y presentan mi ro al ifi a iones *&e son la a&sa m's fre &ente de s& dia+n,sti o# 8stos t&mores y sin salirse del par(n*&ima mamario t&1&lar, p&eden e"tenderse a trav(s del par(n*&ima en sentido as endente, lle+ando a los ond& tos +ala t,foros y e"tendi(ndose por la piel del pe%,n y la areola dando la ima+en de lo *&e se llama la 8nfermedad de ?a+et mamaria# Carcinomas in%asi%os bien circunscritos 4in'iltrantes5 Los ar inomas infiltrantes se llaman ir &ns ritos por*&e son n,d&los 1astante 1ien delimitados# $on moderadamente a+resivos, las met'stasis se+n el estadio p&eden estar a&sentes o 1ien ser limitadas a po os +an+lios# 8l pron,sti o, tam1i(n dependiendo del estadio, en prin ipio es a epta1lemente 1&eno# $,lo se atalo+an dentro de este +r&po los *&e presentan formas .istol,+i as p&ras, p&esto *&e no es infre &ente en &n t&mor de mama de otro tipo, tener pe*&e0as %onas de estos tipos de t&mores pero esos no de1en ser dia+nosti ados omo tales, p&esto *&e siempre de1emos valorar la %ona m's a+resiva en &al*&ier t&mor# Los t&mores *&e podemos lasifi ar dentro de este +r&po son: 8l ar inoma oloide
1;

5m& inoso7, el infiltrante#

ar inoma med&lar,

ar inoma t&1&lar,

ar inoma pop&lar

Carcinomas in%asi%os $on t&mores infiltrantes *&e tienen mayor posi1ilidad de metastati%ar *&e los anteriores# A*&! entran la inmensa mayor!a de los t&mores de mama *&e se llaman ar inomas d& tales infiltrantes sin otro tipo de diferen ia i,n, el ar inoma lo1&lillar infiltrante y otros ar inomas ya m& .o m's raros# :odos ellos van a permitir dar &n +rado n&m(ri o de a+resividad *&e va a ser valorado para el pron,sti o y tratamiento de estos t&mores 5 lasifi a i,n :NM7# Las ara ter!sti as om&nes de todos los 'n eres infiltrantes es *&e la evol& i,n de la enfermedad da l&+ar a iertas ara ter!sti as morfol,+i as lo ales *&e onsisten en la tenden ia a ad.erirse a los ms &los pe torales o a la apone&rosis prof&nda de la pared tor' i a, on la onsi+&iente fi3a i,n de la lesiIn, as! omo a ad.erirse a la piel *&e la re &1re, on la retra i,n o .&ndimiento de la piel o el pe%,n# 8ste ltimo es si+no importante, ya *&e a ve es es la primera indi a i,n de &na lesi,n, *&e la pa iente o1serva en la a&toe"plora i,n# La afe ta i,n de las v!as linf'ti as p&ede a&sar &n linfadema lo ali%ado# 8n estos asos la piel se en o3e alrededor de los fol! &los pilosos a ent&ados, altera i,n *&e se re ono e omo Cpiel de naran3aC# La ima+en ma ros ,pi a de &n t&mor infiltrante es menos delimitado *&e los anteriores, in l&so p&ede tener &n patr,n estrellado, lo &al impli a en prin ipio al+&na a t&a i,n terap(&ti a diferente# 8stos t&mores, &ando son a+resivos, +randes, y est'n dia+nosti ados tard!amente, p&eden ser t&mores palpa1les *&e se fi3an al pe toral por infiltra i,n de la fas ia del mismo o in l&so a la piel, dando retra i,n de la misma# Un +rado mayor de a+resividad y *&e impli a &na terap(&ti a diferente y &n pron,sti o fran amente malo es &ando el t&mor se e"tiende laramente a los linf'ti os de la +rasa .ipod(rmi a de la mama dando la ima+en de piel de naran3a# 8stos t&mores on m& .a m's fre &en ia *&e los anteriores, se e"tienden a los +an+lios linf'ti os, primero por los senos del mismo y posteriormente s&stit&yendo al par(n*&ima linfoide normal# :am1i(n p&eden afe tar a vasos de tipo venoso y la infiltra i,n del pe toral es la *&e determina *&e este fi3o y no sea despla%a1le de planos prof&ndos# 8l 'n er de mama m's fre &ente es el *&e se ono e omo ar inoma d& tal 5=9< de los asos7# 8n el 19< de los asos restantes el 'n er tiene s& ori+en en los propios a inos +land&lares, es el ar inoma lo1&lillar# 8l ar inoma d& tal p&ede
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e"tenderse por el interior de la l&% d& tal e invadir el interior de los a inos en lo *&e se ono e omo fen,meno de an eri%a i,n lo1&lar, pero en el aso en el *&e se en &entran onfinados en la l&% de los d& tos o de los a inos, sin invadir los te3idos ve inos, re i1en el nom1re de ar inomas in situ# /&ando proliferan en demas!a p&eden romper la llamada mem1rana 1asal y e"tenderse infiltrados los te3idos *&e rodean a d& tos y a inos y enton es re i1en nom1res omo ar inoma d& tal infiltrante o ar inoma lo1&lillar infiltrante# 8l carcinoma &#ctal in*iltrante Co inDasiDoE es el *&e se ini ia en el ond& to mamario pero lo+ra atravesarlo y pasa al te3ido adiposo de la mama y l&e+o p&ede e"tenderse a otras partes del &erpo# 8s el m's fre &ente de los ar inomas de mama, se da en el 89< de los asos, y en s& forma p&ra representa el 44< de todos los ar inomas# 8ste t&mor s&ele aso iarse a /DI$, pero raro *&e lo .a+a a /LI$# La mayor!a de los ar inomas d& tales prod& en &na resp&esta desmopl'si a *&e s&stit&ye a la +rasa mamaria normal, on el onsi+&iente a&mento de la densidad mamo+r'fi a y on forma i,n de masas d&ras palpa1les# 8l aspe to ma ros ,pi o es m&y .etero+(neo y os ila desde los t&mores *&e forman tm&los 1ien desarrollados y on n leos de 1a3o +rados .asta neoplasias formadas por s'1anas de (l&las anapl'si as# 8l ar inoma d& tal infiltrante de la mama es &na t&mora i,n de 1ordes infiltrantes o p&3antes, omp&esto por nidos s,lidos, amplias pla as, ordones o (l&las aisladas *&e are e de patr,n ar*&ite t&ral orrespondiente a &al*&ier otro tipo de ar inoma invasivo, y se a ompa0a de desmoplasia estromal# La diferen ia t1&lo +land&lar es &n .e .o ara ter!sti o, *&e 3&nto on el pleomorfismo el&lar y el nmero de mitosis, todos ellos de presenta i,n m&y varia1le, sirven para asi+nar +rado t&moral a la lesi,n# La mayor parte de los /DI son t&mora iones irre+&lares, estrelladas, 1lan*&e inas, on onsisten ia firme# 8n s& %ona entral p&ede presentar pe*&e0as 'reas amarillentas *&e orresponden a %onas de ne rosis# Los m'r+enes s&elen ser irre+&lares, pero a ve es son ir &ns ritos y el t&mor re e emp&3ando# ?&ede en ontrarse infiltra i,n de vasos san+&!neos o linf'ti os y de los espa ios perine&rales# 8n los asos avan%ados, la piel se .&nde provo ando la retra i,n del pe%,n o la fi3a i,n de la mama a la pared del t,ra"# 8l est&dio mi ros ,pi o m&estra &na prolifera i,n de (l&las t&morales epiteliales *&e onstit&yen masa, ordones o in l&so estr& t&ras pse&do+land&lares inmersas en &n estroma fi1ro one tivo de densidad varia1le# La onsisten ia de t&mor am1ia dependiendo de la propor i,n entre epitelio t&moral y estroma, de modo *&e los de mayor d&re%a presenta &n estroma a1&ndante y ri o en ol'+eno# A estos t&mores estrellados y d&ros se les ono e omo ar inomas Ces irrosC#

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Las (l&las epiteliales neopl'si as p&eden mostrar +rados varia1les de diferen ia i,n y de atipia# Los 1ien diferen iados tienen (l&las de ar' ter re+&lar y itoplasmas eosin,filos, a1&ndante# A +ran a&mento, en al+&nos t&mores presentan pe*&e0as va &olas intra itoplasm'ti as *&e on el mi ros opio ele tr,ni o orresponde a ond& tos intra el&lares on se re i,n ?A$ positivo y on mi rovellosidades# Los po1remente diferen iados son a*&ellos donde la atipia el&lar es m's intensa# 8l material re o+ido por p&n i,n - aspira i,n s&ele ser es aso en las formas en las *&e predomina el estroma 5es irro7 y a1&ndante, a ve es pastoso y denso en las formas de mayor densidad el&lar y es aso estroma# La p&n i,n on fre &en ia es .emorr'+i a# La e"a tit&d del dia+n,sti o itol,+i o depende del +rado de diferen ia i,n de la lesi,n# Los ar inomas 1ien diferen iados m&estran a+r&pa iones el&lares y (l&las aisladas 1ien onservadas# La el&laridad del frotis es siempre mayor *&e en las lesiones 1eni+nas, y s& po1la i,n el&lar es 1astante .omo+(nea# Los +r&pos o pla as el&lares son &n po o irre+&lares y las (l&las son li+eramente mayores *&e las d& tales normales, on po as atipias y on itoplasmas m's o menos a1&ndantes# $&s n leos son pe*&e0os, redondos & ovales y m&estran n& leolos po o prominentes# /&ando se ven (l&las at!pi as aisladas a1&ndantes es &n 1&en dato de apoyo a la mali+nidad# Las formas po o o moderadamente diferen iadas presentan s&stan ias de fondo s& ia, di'tesis t&moral 5material +ran&lar ne r,ti o7 y &na +ran el&laridad# Las (l&las p&eden formar +r&pos o pare er diso iadas 5depende del +rado de diferen ia i,n7# 8n +eneral los +r&pos son pe*&e0os, po os o.esivos y desor+ani%ados, a ve es tridimensionales de aspe to sin itial# $on fre &entes las (l&las mali+nas aisladas y predominan las de mediano tama0o# Las atipias p&eden ser m&y mar adas 5.iper romasia, romatina en +r&mos, polimorfismo n& lear, presen ia de n& leolos y s&perposi i,n de los n leos7# Los n leos 1ipolares est'n a&sentes# /er a de dos ter eras partes de estos t&mores e"presan re eptores de estr,+enos o pro+esterona y &na ter era parte m&estra &na e"presi,n e" esiva de 8E@@2# 8"iste &na forma l!ni a espe ial de ar inoma d& tal infiltrante, el llamado C ar inoma inflamatorioC, del *&e no se p&ede efe t&ar &n dia+n,sti o espe !fi o por itolo+!a# $e trata de &na entidad an'tomo- l!ni a, en la *&e se prod& e &na invasi,n neopl'si a masiva de los linf'ti os &t'neos de la mama, on a &sado edema y ara teres de inflama i,n dif&sa de la piel de la mama, on a &sado edema y ara teres de inflama i,n dif&sa de la piel de la mama# )a e enro3e er la

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piel del seno y a&mentar s& temperat&ra# La aparien ia de la piel se v&elve +r&esa y a.&e ada, omo la de &na naran3a, y p&eden apare er arr&+as y prot&1eran ias# 8stos s!ntomas se de1en al 1lo*&eo *&e prod& en las (l&las an erosas so1re los vasos linf'ti os# 8l dia+n,sti o, por lo tanto, es l!ni o y se onfirma por 1iopsia &t'nea# La p&n i,n p&ede ser til y los frotis son similares a los del ar inoma d& tal infiltrante pero on menos (l&las t&morales y &n +ran omponente inflamatorio# 8s &n 'n er po o omn, tan s,lo representa &n 1< del total de los t&mores an erosos de la mama# 8s a+resivo y de r'pido re imiento# 8l a&enocarcinoma loF#lillar in*iltrante Co inDasiDoE omien%a en las +l'nd&las mamarias pero se p&ede e"tender y destr&ir otros te3idos del &erpo# 8ntre el 19< y el 14< de los t&mores de mama son de este tipo# 8ste ar inoma es m's dif! il de dete tar a trav(s de &na mamo+raf!a# Eadiol,+i amente, se ven omo n,d&los de ontornos irre+&lares, on espe &las en forma de C ola de ometaC# 8s &na mama densa, on m& .o par(n*&ima, p&eden no ser apre ia1les e identifi arse solamente por los si+nos se &ndarios de mali+nidad# Mi ros ,pi amente es similar al ar inoma lo1&lillar infiltrante t!pi o, a&n*&e a ve es m&estra pe*&e0os n,d&los sat(lites alrededor de la masa prin ipal# 8st' formado por (l&las morfol,+i amente i+&ales a las del /LI$ y, de .e .o, dos ter ios de los asos se aso ian a /LI$# Las (l&las son de pe*&e0o tama0o, 1astante re+&lares e infiltran el estroma de manera individ&al, y s&elen alinearse en .ileras o adenas 5fila india7# A ve es rodean ond& tos o a inos an erosos o normales, dando l&+ar al denominado patr,n en Co3o de 1&eyC# A&n*&e la mayor!a prod& en masa palpa1les o &n a&mento de la densidad de la mamo+raf!a, &n nmero si+nifi ativo adopta &n patr,n infiltrante dif&so sin resp&esta desmopl'si a, por lo *&e permane e l!ni amente asintom'ti o# Los ar inomas lo1&lillares metastati%an on mayor fre &en ia *&e los d& tales en l!*&ido efalorra*&!deo, las s&perfi ies serosas, el ovario, tero y la m(d&la ,sea# :am1i(n son m&lti (ntri os y 1ilaterales m's a men&do 519< al 29<7# /asi todos e"presan re eptores .ormonales, pero la e"presi,n de 8E@@2 es m&y rara# Una variante de este t&mor es el llamado ar inoma de (l&las en anillo de sello# 8s &na prolifera i,n de (l&las de ori+en lo1&lillar, on se re iones intra itoplasm'ti as de m& ina, *&e forman va &olas, re .an%ando el n leo y adoptando la forma en anillo de sello# $& pron,sti o es peor *&e el del /DI# La el&laridad de los frotis s&ele ser es asa, on &na po1la i,n el&lar .omo+(nea y mar ada diso ia i,n 5a ve es es dif! il la o1ten i,n de (l&las7# Las (l&las son de pe*&e0o tama0o y el +rado de atipia es po o aparente# 8l itoplasma es es aso y po o visi1le# 8n o asiones se p&eden ver +r&pos de (l&las en .ileras o ordones,

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*&e aseme3an a las o1servadas en .istolo+!a en Cfila indiaC# 8n +eneral los n leos 1ipolares no se en &entran, son m&y es asos# 8n el aso de e"istir n leos desn&dos o (l&las mioepiteliales de1e plantearse el dia+n,sti o diferen ial on el fi1roadenoma# Tumores malignos no epiteliales 8"isten t&mores mali+nos de mama *&e no son de estirpe +land&lar ni epitelial, sino de ori+en mesen*&imal, estos t&mores, m&y po o fre &entes 51< de los asos7, re i1en el nom1re +en(ri o de sar omas# Los sar omas son prod& tos de la transforma i,n mali+na de (l&las del te3ido one tivo de la mama, radiol,+i amente apare en omo masas lo1&lares, a ve es redondeadas y on .alo de se+&ridad a onse &en ia de s& r'pido re imiento *&e despla%a el par(n*&ima mamario antes de infiltrarlo# 8n la mama, p&eden o &rrir todos los tipos de sar omas, y estos p&eden lasifi arse omo:

/istosar oma filoides mali+no An+iosar oma :&mores mali+nos de (l&las mioepiteliales Linfomas Ai1rosar omas Liposar omas /ondrosar omas Fsteosar omas Ea1domiosar omas Leiomiosar omas

:odos estos t&mores metastati%an on fre &en ia# La morfolo+!a el&lar de los frotis depende del tipo .istol,+i o, a&n*&e desta an por enmar ado pleomorfismo, lo1&la i,n n& lear, m&ltin& lea i,n, atipias y mitosis m&y llamativas# Tumores secundarios (metastsicos de la mama) A&n*&e on e"traordinaria rare%a, en la mama se p&eden o1servar met'stasis de t&mores epiteliales, sar omas, linfomas y melanomas# Las ara ter!sti as
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itol,+i as var!an dependiendo del tipo de t&mor# Los m's fre &entes son ar inomas p&lmonares de (l&las de avena, melanomas, ar inomas de ovarios y de tra to di+estivo# Clasificacin clnica 8l 'n er tiene &n pron,sti o y tratamiento distintos en f&n i,n de la etapa de desarrollo *&e se en &entre y de los fa tores de ries+o *&e ten+a la m&3er# ?ara ono er esto .ay *&e reali%ar &na serie de an'lisis *&e fa ilitan s& lasifi a i,n en &no & otro estadio# Los fa tores pron,sti os m's importantes son el tama0o del t&mor primario, las met'stasis linf'ti as y la presen ia de enfermedad a distan ia# 8ntre los fa tores lo ales de mal pron,sti o fi+&ra tam1i(n la infiltra i,n de la pared tor' i a, la &l era i,n de la piel y el aspe to l!ni o de ar inoma inflamatorio# :odas estas ara ter!sti as se &tili%an para lasifi ar a las pa ientes en +r&pos pron,sti os rela ionados on la toma de de isiones terap(&ti as, el asesoramiento y los ensayos l!ni os# La lasifi a i,n :NM de la UI// 54 edi i,n7 es la &tili%ada para ofre er me3ores alternativas para la ele i,n del tratamiento# La : son las ara ter!sti as lo ales del t&mor, la N las ara ter!sti as de los +an+lios a"ilares, y la M la a&sen ia o presen ia de enfermedad a distan ia# La letra :, se+&ida por &n nmero *&e va del 9 al >, indi a el tama0o del t&mor y la propa+a i,n a la piel o a la pared del t,ra" de1a3o de la mama# A &n nmero m's alto le orresponde &n t&mor m's +rande yJo &na mayor propa+a i,n a los te3idos er anos# La Letra N, se+&ida por &n nmero *&e va del 9 al ;, indi a si el 'n er se .a propa+ado a los +an+lios linf'ti os er anos a la mama y, si es as!, si estos +an+lios est'n ad.eridos a otras estr& t&ras# La letra M, se+&ida por &n 9 o &n 1, e"presa si el 'n er se .a e"tendido a otros ,r+anos distantes# T Tumor primario 2is /ar inoma preinvasivo 5 ar inoma in sit&7# /ar inoma intrad& tal no infiltrante o enfermedad de ?a+et del pe%,n sin t&mor demostra1le 5 on t&mor palpa1le es lasifi ada de a &erdo al tama0o del t&mor7 23 :&mor no palpa1le en la mama 21 :&mor de 2 m# o menos en s& di'metro mayor
1=

:1a no mayor de 9,4 m# :11 mayor de 9,4 m# pero no m's de 1 m# :1 mayor de 1 m pero no m's de 2 m# 22 :&mor de m's de 2 m pero no m's de 4 m en s& di'metro mayor 2 :&mor de m's de 4 m en s& di'metro mayor 2( :&mor de &al*&ier tama0o on e"tensi,n dire ta a la pared ostal o a la piel# :>a on fi3a i,n a la pared ostal :>1 /on edema, infiltra i,n o &l era i,n de la piel de la mama :> am1os riterios de :>a y :>1 :>d /ar inoma inflamatorio N =anglios lin*%ticos regionales N; +an+lios no p&eden ser eval&ados# N3 +an+lios .omolaterales no palpa1les N1 +an+lios a"ilares metast'si os .omolaterales m,viles N2 +an+lios a"ilares metast'si os .omolaterales fi3os entre s! o a otras estr& t&ras N met'stasis a la adena mamaria interna .omolateral M Met%stasis a &istancia M; met'stasis a distan ia no p&ede ser eval&ada M3 no e"iste eviden ia de met'stasis a distan ia M1 met'stasis a distan ia presente Una ve% eval&ada esta lasifi a i,n :NM, se &tili%a para onsiderar los estadios l!ni os# La lasifi a i,n, para los s&1+r&pos, se reali%a on nmeros *&e van del I al IG# :02ADI5 I K Indi a *&e el t&mor es menor de 2 m y no .ay met'stasis# 8l !ndi e de s&perviven ia relativa a 4 a0os es del =8<# :1 N9 M9 :02ADI5 II K A1ar a las si+&ientes sit&a iones:

No mide m's de 2 m pero los +an+lios linf'ti os de la a"ila est'n afe tados# Mide entre 2 y 4 m y p&ede no .a1erse e" edido Mide m's de 4 m pero los +an+lios linf'ti os a"ilares no est'n afe tados# 8l !ndi e de s&perviven ia a 4 a0os es del D6-88<#

:9 N1 M9

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:1 N1 M9 :2 N9 M9 :2 N1 M9 :; N9 M9 :02ADI5 III:

/&al*&ier :; on &al*&ier N y M9 /&al*&ier :> on &al*&ier N y M9 $e divide en IIIA y III@:

8l estadio IIIA p&ede inte+rar las si+&ientes formas: - 8l t&mor mide menos de 4 m# y se .a diseminado a los +an+lios linf'ti os a"ilares y (stos est'n &nidos entre s! o a otras estr& t&ras# -8l t&mor mide m's de 4 m# y los +an+lios linf'ti os a"ilares est'n afe tados# 8l !ndi e de s&perviven ia relativa a 4 a0os es del 46<# 8l estadio III@ p&ede darse en los si+&ientes asos: - 8l 'n er se .a e"tendido a otros te3idos er a de la mama 5piel, pared tor' i a, in l&yendo las ostillas y ms &los del t,ra"7 - 8l 'n er se .a diseminado a los +an+lios linf'ti os dentro de la pared tor' i a er a del estern,n# 8l !ndi e de s&perviven ia relativa a 4 a0os es del >6<# :02ADI5 IG K $e prod& e &ando el 'n er se .a diseminado a otras estr& t&ras del &erpo# Los ,r+anos en los *&e s&ele apare er met'stasis on mayor fre &en ia son los .&esos, los p&lmones, el .!+ado o el ere1ro# :am1i(n p&ede ser *&e el t&mor .aya afe tado lo almente a la piel# 8l !ndi e de s&perviven ia relativa a los 4 a0os es del 16<# /&al*&ier : /&al*&ier N /&al*&ier M1 De &na manera simple, podemos res&mir *&e los dos primeros estadios orresponden a sit&a iones opera1les de ini io y los dos ltimos orresponden a sit&a iones inopera1les, *&e de1en ser sometidos a *&imioterapia previa y &na n&eva eval&a i,n o estadia3e, para &na re onsidera i,n de las armas terap(&ti as#

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8l pron,sti o empeora a medida *&e los estadios a&mentan, por eso es m&y importante el despista3e y el dia+n,sti o pre o% de esta enfermedad, antes de *&e los t&mores sean palpa1les#

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La mama

,. MAMA MA0)ULINA La r&dimentaria mama mas &lina es &n ,r+ano relativamente li1re de altera iones patol,+i as# )a1it&almente &ando se .a1la de patolo+!as mamarias, se piensa s,lo en la m&3er por ser ella, on m& .o, donde se m&estra s& mayor in iden ia# $in em1ar+o, no de1emos olvidar *&e las +l'nd&las mamarias del .om1re tam1i(n enferman, presentando afe iones, en +ran parte similares a la de la m&3er y, al+&na on espe ial idiosin rasia# Las patolo+!as de la mama del .om1re son:

?ro esos inflamatorios: Mastitis, a1s esos 6ine omastias: )ipertrofia p&1eral, .ipertrofia senil Ai1roadenoma ?apilomatosis )iperplasia mamaria /'n er de mama: ar inoma in sit&, ar inoma invasivo, t&mores metast'si os en mama, enfermedad de ?a+et# :&mores no epiteliales: $ar omas del estroma, linfomas mali+nos#

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La mama

,.1. =IN:)5MA02IA /omo s& ede en la m&3er, la mama mas &lina est' sometida a infl&en ias

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.ormonales, a&n*&e es m& .o menos sensi1le a ellas, no o1stante, en resp&esta a &n e" eso a1sol&to o relativo de estr,+enos, la mama mas &lina p&ede a&mentar de tama0o, on apari i,n de +ine omastia 5a+randamiento 1eni+no, no t&moral, del te3ido mamario del .om1re, p&ede ser &ni o 1ilateral7# As!, la +ine omastia es el an'lo+o mas &lino de las altera iones fi1ro*&!sti as en la m&3er# La etiolo+!a de esta patolo+!a p&ede ser mltiple:

Aisiol,+i as: ?or &na desrre+&li%a i,n .ormonal *&e p&ede darse tanto en re i(n na idos, en la p&1ertad, o en la ter era edad# ?atol,+i as: ?rod& ida por pro esos neopl'si os 5t&mor de (l&las de Leydi+ de los test! &los, ins&linoma, ar inoma de p&lm,n7 y no neopl'si os 5 irrosis: el .!+ado es in apa% de meta1oli%ar los estr,+enos7, ins&fi ien ia renal, s!ndrome de Llineffelter# Aarma ol,+i as: $on n&merosos los f'rma os on responsa1ilidad en la presenta i,n de la +ine omastia# Los m's ono idos son los prod& tos on a tividad estro+(ni a 5estr,+enos, di+it'li os, lomifeno, ana1oli%antes esteroideos7 o *&e estim&lan la s!ntesis de estr,+enos 5)/6 y L)E)7, los *&e in.i1en la a i,n de la testosterona 5espironola tona, imetidina, dia%epam, al*&ilante7 y otros *&e a tan on me anismos idiop'ti os omo determinados .ipotensores, psi oa tivos, antidepresivos y las dro+as de a1&so omo la mari.&ana, .ero!na y metadona# Idiop'ti as: Las ara ter!sti as morfol,+i as de la +ine omastia son similares a las de la .iperplasia intrad& tal# Ma ros ,pi amente, p&ede o1servarse la presen ia de &na inflama i,n s&1areolar seme3ante a &n 1ot,n, asi siempre 1ilateral, a&n*&e a ve es afe ta a &na sola mama#

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,.2. )A<)IN5MA 8s &n t&mor raro, on &na rela i,n 1:124 on respe to al 'n er mamario femenino y *&e afe ta a peronas de edad avan%ada# De1ido a la es asa antidad de te3ido mamario e"istente en el var,n, e t&mor infiltra on rapide% la piel *&e lo re &1re y la pared tor' i a s&1ya ente# 8stos ar inomas re &erdan a morfol,+i amente y 1iol,+i amente al ar inoma infiltrante femenino# ?or des+ra ia, asi la mitad .an prod& ido ya met'stasis +an+lionares re+ionales o a distan ia en el momento del dia+n,sti o#

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-. .A)25<:0 :@ID:MI5L7=I)50 8l fa tor o la om1ina i,n de fa tores *&e a tan omo desen adenante primario del 'n er no .an sido todav!a esta1le idos de manera definitiva, pero se sa1e *&e est'n !ntimamente rela iones on altera iones en el ADN el&lar# $e invo an las m&ta iones +en(ti as espont'neas o ind& idas por diferentes a+entes as! omo el fallo en los me anismos reparadores del ADN da0ado y el fra aso del sistema inm&no ompetente en re ono er y eliminar las (l&las an erosas#

-.1. :DAD 8l ries+o de ontraer 'n er de mama se in rementa on la edad, pero tiende a ser m's a+resivo &ando o &rre en m&3eres 3,venes, siendo el ries+o 1a3o en las menores de ;4 a0os# $in em1ar+o, en los ltimos a0os, y de1ido al avan e y me3ora de los medios de dia+n,sti o, so1re todo en im'+enes, los dia+n,sti os son m's pre o es y el pi o m's alto de edad de in iden ia est' dismin&yendo# 8l 69< de los t&mores de mama o &rren en m&3eres de m's de 69 a0os# 8ste por enta3e a&menta m& .o m's desp&(s de los D9 a0os#

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-.2. =:N:0 Dos +enes, el @E/A1 y el @E/A2 .an sido rela ionados on &na forma familiar para el 'n er de mama# M&3eres en familias *&e e"presan m&ta iones en estos +enes tienen mayor ries+o de desarrollar 'n er de mama *&e las m&3eres *&e no# No todas las personas *&e .eredan m&ta iones en estos +enes desarrollar'n 'n er de mama# Ee ientemente se .a en ontrado *&e &n +en llamado @AED1, &ando est' om1inado on el +en @E/A2, in rementa el ries+o de 'n er .asta en &n 89<#

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18 -. . DI:2A

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La dieta es tam1i(n &n fa tor de relativa importan ia en &anto a in rementar el ries+o para esta enfermedad# 8l ons&mo de +rasas sat&radas, as! omo la o1esidad podr!an ser fa tores predisponentes para el 'n er de mama, so1re todo en m&3eres postmenop'&si as, pero no e"isten eviden ias laras# :am1i(n e"isten teor!as *&e men ionan *&e el ons&mo e" esivo de al o.ol y ta1a o estar!an rela ionados on el 'n er de mama#

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-.(. H5<M5NA0 Las .ormonas son fa tores estim&lantes del 'n er de mama, por*&e prom&even el pro eso de ar ino+(nesis, sensi1ili%ando &na (l&la al ata*&e ar ino+(ni o o modifi ado el re imiento de &n t&mor ya esta1le ido, omo o &rre tam1i(n on al+&nas .ormonas se"&ales, so1re todo estr,+enos y pro+esterona# 8s importante distin+&ir entre fa tores desen adenantes y estim&lantes, ya *&e los ltimos no son propiamente fa tores a&sales# $in em1ar+o es impres indi1le tenerlos en &enta dada la efe tividad demostrada de los antiestr,+enos en la preven i,n y tratamiento de esta enfermedad# Los anti on eptivos orales no tienen infl&en ia so1re la in iden ia del 'n er de mama# La terapia .ormonal s&stit&tiva se &tili%a para aliviar los s!ntomas de la menopa&sia, y pare e a&mentar a lar+o pla%o 5m's de 19 a0os7 el ries+o de s&frir 'n er de mama, a&n*&e los est&dios al respe to no son del todo on l&yentes, sin em1ar+o, el 1enefi io *&e se o1tiene en rela i,n a la preven i,n de la osteoporosis y de los pro1lemas ardio ir &latorios ompensan este pe*&e0o a&mento del ries+o para la neoplasia de mama#

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-.,. 0:;5 8n el .om1re este tipo de 'n er es raro2 la in iden ia var!a entre 9,4 a 1< en rela i,n a la m&3er#

18 -.-. <A6A

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8n &anto a la ra%a, la in iden ia y mortalidad en los pa!ses o identales donde predomina la ra%a 1lan a, siempre .a sido alta# 8n los 88#UU# y en el norte de 8&ropa, estos fa tores son 4 ve es m's altos *&e en los pa!ses de Asia y Mfri a, de1iendo men ionar *&e en Nap,n la in iden ia del 'n er de mama es m& .o m's 1a3a *&e en los dem's pa!ses del m&ndo2 en el s&r de 8&ropa y en $&dam(ri a las tasas son intermedias entre estos dos e"tremos# Los inmi+rantes de Asia a los 88#UU# 5prin ipalmente /.inos y Naponeses7, m&estran en la primera y se+&nda +enera i,n de des endientes, tasas de in iden ia *&e son s&stan ialmente m's altas *&e las de s&s an estros y *&e tienden a apro"imarse a la de la po1la i,n norteameri ana, ded& i(ndose de esto *&e los fa tores am1ientales y alimentarios en este aso, son m's importantes *&e los +en(ti os# 8n este pa!s la po1la i,n ne+ra tiene la misma tasa de in iden ia *&e la 1lan a# Las m&3eres 1lan as son m's propensas a pade er esta enfermedad *&e las de ra%a ne+ra, a&n*&e la mortalidad en (stas ltimas es mayor, pro1a1lemente por*&e a ellas se les dete ta en estadios m's avan%ados# Las *&e tienen menor ries+o de pade erlo son las m&3eres asi'ti as e .ispanas#

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-./. HI025<IA <:@<5DU)2IGA /&anto m's lar+o es el tiempo de infl&3o .ormonal ov'ri o, las posi1ilidades de .a er &n 'n er de mama son mayores2 esto s& ede on las m&3eres *&e tienen &na menar*&ia temprana y &na menopa&sia tard!a# De1ido al ine"pli ado a&mento de la in iden ia de esta neoplasia en los pa!ses o identales desarrollados, al+&nos investi+adores .an esta1le ido &na rela i,n entre la pre o idad de la menar*&ia y el a&mento an&al de s& in iden ia# Un fa tor r& ial *&e p&ede e"pli ar el por *&( de este a&mento est' rela ionado on los
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am1ios en la dieta rela ionados on el modo de vida en o idente, y es *&e se .a o1servado &n a&mento al,ri o en la dieta, *&e adelanta la menar*&ia, e"poniendo a la mama a &na sit&a i,n de a&mento del ries+o de ontraer 'n er# La astra i,n, ya sea *&irr+i a o por radioterapia, red& e s&stan ialmente en la m&3er el ries+o a tener 'n er de mama 5si es reali%ada antes de los ;4 a0os, la red& i,n es al >9< en ompara i,n on la m&3er *&e tiene s& menopa&sia nat&ral7# La ara ter!sti a reprod& tiva m's f&ertemente aso iada al ries+o de 'n er de mama es la edad a la *&e la m&3er tiene s& primer em1ara%o, las m&3eres *&e tienen s& primera +esta i,n 3,venes 5alrededor de los 187 tienen menor ries+o *&e las *&e los tienen alrededor de los ;9# Desde .a e m& .o tiempo, se .an rela ionado la la tan ia y el 'n er de mama, y .a .a1ido n&merosos est&dios en la literat&ra intentando pro1ar el efe to prote tor de la la tan ia en la +(nesis d esta enfermedad, pero todav!a no se .a lle+ado a nin+n res&ltado on l&yente#

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-.8. HI025<IA .AMILIA<

8s &n fa tor de ries+o f&ndamental y *&e n&n a de1e ser pasado por alto en la primera entrevista on el pa iente# :odos los est&dios dem&estran *&e las pa ientes *&e tienen familiares de primer +rado on 'n er de mama, tienen &n ries+o tres ve es mayor *&e la po1la i,n +eneral# 8ste ries+o tiene &n in remento adi ional si la familiar f&e afe tada a &na edad temprana o tiene enfermedad 1ilateral#

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2D

-.1. HI025<IA )L9NI)A La rela i,n entre las enfermedades 1eni+nas de la mama y el 'n er es ontrovertida, p&esto *&e de las enfermedades 1eni+nas de la mama, la mayor!a de los a&tores reen *&e s,lo la .iperplasia epitelial en s& variedad at!pi a est' rela ionada al desarrollo del 'n er de mama, lo &al tampo o *&iere de ir *&e todas las .iperplasias at!pi as se transformar'n en ar inomas in sit& o en ar inomas invasivos# ?ero s! se est' ante &na sit&a i,n poten ialmente premali+na, para la &al se re*&iere de &na vi+ilan ia a ertada#

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-.13. <ADIA)I5N:0 I5NI6AN2:0 Un in remento en el ries+o de 'n er de mama es aso iado on la e"posi i,n a la radia i,n ioni%ante on dosis de 19 a 1999 rads, este in remento .a sido demostrado en las s&pervivientes de los 1om1ardeos at,mi os de )iros.ima y Na+asaOi, en m&3eres *&e t&vieron mltiples fl&oros opias en el &rso de tratamiento de la t&1er &losis, m&3eres tratadas on radioterapia por mastitis y ni0as tratadas on radioterapia on re imiento del timo#

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/. 09N25MA0 8n los estadios ini iales del 'n er de mama la m&3er no s&ele presentar s!ntomas# 8l dolor de mama no es &n si+no de 'n er a&n*&e el 19< de estas pa ientes lo s&elen presentar sin *&e se palpe nin+&na masa# 8l primer si+no s&ele ser &n 1&lto *&e, al ta to, se nota diferente del te3ido mamario *&e lo rodea# $e s&ele notar on 1ordes irre+&lares, d&ro, *&e no d&ele al to arlo# 8n o asiones apare en am1ios de olor y tirante% en la piel de la %ona afe tada# No todos los t&mores mali+nos presentan estas ara ter!sti as, p&es al+&nos tienen 1ordes re+&lares y son s&aves al ta to# ?or este motivo, &ando se dete te &al*&ier anomal!a se de1e ons&ltar on el m(di o#

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8n las primeras fases, el 1&lto 1a3o la piel se p&ede despla%ar on los dedos# 8n fases m's avan%adas, el t&mor s&ele estar ad.erido a la pared tor' i a o a la piel *&e los re &1re y no se despla%a# 8l n,d&lo s&ele ser laramente palpa1le e in l&so los +an+lios de las a"ilares p&eden a&mentar de tama0o# Los s!ntomas de estas etapas son m&y variados y depende del tama0o y la e"tensi,n del t&mor# Ftros si+nos *&e p&eden apare er son:

Dolor o retra i,n del pe%,n Irrita i,n o .endid&ras de la piel Inflama i,n de &na parte del seno 8nro3e imiento o des ama i,n de la piel o del pe%,n $e re i,n por el pe%,n, *&e no sea le .e materna

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8. DIA=N702I)5 D:L )?N):< D: MAMA $e onsidera *&e la mama es &n ,r+ano f' ilmente a esi1le al e"amen y por onsi+&iente s&s epti1le de &n dia+n,sti o r'pido, para ser sometida a &n tratamiento pre o% y ade &ado, pero no es as!, p&es e"iste &na +ran falta de ed& a i,n en n&estro medio *&e no a &de a las revisiones de mama, la mama no se e"amina en el e"amen f!si o de r&tina, o a*&ellos *&e lo .a en no la revisan omo es de1ido# 8l dia+n,sti o de los t&mores de mama, 1'si amente omprende: A&toe"plora i,n, el e"amen l!ni a, el dia+n,sti o por im'+enes, y el dia+n,sti o por t( ni as de 1iopsia#

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8.1. AU25:;@L5<A)I7N Un alto por enta3e de los 'n eres son des &1iertos por la pa iente, por eso la t( ni a de a&toe"plora i,n de1e ser ense0ada a las pa ientes# 8s el m(todo m's sen illo, e on,mi o y efi a%, p&esto *&e permite dete tar t&mores m's pe*&e0os *&e los *&e p&eda dete tar el m(di o o la enfermera, p&es la m&3er estar' familiari%ada on s&s senos y podr' dete tar &al*&ier pe*&e0o am1io# De1e reali%arse desp&(s de la menstr&a i,n 5en menop'&si as, *&e se fi3en &n d!a al mes, para *&e las ondi iones sean las mismas7# La m&3er de1e estar tran*&ila y reali%arla en el l&+ar *&e onsidere m's ade &ado# La manera mas ade &ada es sit&arse delante de &n espe3o, on los 1ra%os a!dos a am1os lados del &erpo, y o1servar la simetr!a de las mamas, aspe to de la piel, el perfil, %onas enro3e idas, 1&ltos & .oy&elos# Los pe%ones y areolas no de1en estar retra!dos o .&ndidos# Desp&(s de esta opera i,n, se repite pero on los 1ra%os elevados so1re el &ello2 los senos de1er'n elevarse de la misma manera, y en esa posi i,n o1servar todo lo *&e se .i%o en el paso anterior# A ontin&a i,n, se palpan las mamas on la mano ontraria 5 on movimientos ir &lares, en forma de eses o radial, *&e es desde el pe%,n .a ia f&era7 y en diferentes post&ras 5sentada, t&m1ada7# /&idado on la %ona del &adrante s&perior e"terno, *&e es donde se dete tan mayor nmero de t&mores# $e de1e omprimir &n po o el pe%,n, y si se prod& e se re i,n, avisar al m(di o y des ri1ir el olor y onsisten ia# :am1i(n se de1en e"plorar las a"ilas#

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8.2. :L :;AM:N )L9NI)5 La anamnesis o interro+a i,n m(di a, se+&ida del e"amen f!si o o e"plora i,n f!si a de la mama, es el primer paso *&e se da para identifi ar si .ay indi ios de enfermedad# 8s importante pre+&ntar por ante edentes familiares dire tos e indire tos, si .a tenido t&mores 1eni+nos, la menar*&ia y la menopa&sia 5(sta dependiendo de la edad7, toma de anti on eptivos, .'1ito de f&mar yJo 1e1er, nmero de .i3os y tipo de parto, dolor mamario#

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8. . DIA=N702I)5 @5< IM?=:N:0 8l pron,sti o del 'n er de mama est' dire tamente rela ionado a la e"tensi,n de la enfermedad al momento de la primera ons&lta# 8s por eso *&e el dia+n,sti o pre o% m's &n ade &ado tratamiento ofre en a las pa ientes &n me3or pron,sti o de vida# ?or ello es de vital importan ia esta1le er on el mayor mar+en de erte%a la verdadera e"tensi,n de la enfermedad# Los m(todos m's &tili%ados .oy en d!a son:

La mamo+raf!a La e o+raf!a La resonan ia ma+n(ti a o ima+en de resonan ia ma+n(ti a 5IEM7 :omo+raf!a por emisi,n de positrones 5:8? o ?8:7

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8.(. DIA=N702I)5 @5< 2>)NI)A0 D: AI5@0IA La o1ten i,n de (l&las o tro%os de te3ido para el est&dio itol,+i o o .istol,+i o de &na t&mora i,n mamaria sospe .osa de 'n er es f&ndamental e important!simo# Una ve% dete tado el t&mor, se de1e reali%ar &na 1iopsia para poder onfirmar el dia+n,sti o, ya *&e el dia+n,sti o de erte%a del 'n er de mama re*&iere e"amen mi ros ,pi o de &na m&estra de te3ido mamario sospe .oso de 'n er# La t( ni a de 1iopsia .a tenido &n in remento &alitativo en los ltimos a0os# @'si amente se &tili%an:

@iopsia Aspirativa on A+&3a Aina 5@AAA7 o en in+l(s 5ANA/7 La 1iopsia de tr& - &t La 1iopsia *&irr+i a:

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 La 1iopsia e" isional La 1iopsia in isional La 1iopsia on+ela i,n BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina) 8s &n m(todo f' il de e3e &tar, sen illo y r'pido, relativamente indoloro, ne esita po o material, y tiene po as ompli a iones, *&e p&ede ser reali%ado en el ons&ltorio y *&e en la mayor!a de las ve es no ne esita de anestesia lo al2 onsiste en la &tili%a i,n de &na 3erin+a de 29 y &na a+&3a *&e p&ede variar entre 1=-21 6# Desp&(s de la desinfe i,n de la piel, el n,d&lo a ser 1iopsiado se fi3a entre dos dedos, l&e+o se introd& e la a+&3a .asta el nivel de la t&mora i,n2 antes de penetrarla, se .a e presi,n ne+ativa en la 3erin+a, enton es on movimientos de vaiv(n, as! omo de rota i,n, se o1tiene material para el an'lisis# $e retira la a+&3a y el material o1tenido se e"tiende so1re &n portao13etos y se &1re on &n fi3ador para ser enviado al it,lo+o# $i el l!*&ido es laro, lo m's pro1a1le es *&e sea &n *&iste 1eni+no2 si es t&r1io o on san+re, p&ede ser tam1i(n 1eni+no# $i la masa es s,lida, se e"traen pe*&e0os fra+mentos del te3ido# $& e"amen mi ros ,pi o determinar' si es 1eni+no o mali+no# La alidad del dia+n,sti o va a depender de &na serie de fa tores: La alidad de los preparados, la e"perien ia del pat,lo+o, pro esos mali+nos *&e se p&edan onf&ndir f' ilmente on 1eni+nos### Biopsia de "T !"C!T" 8l material *&e se e"trae es para est&dio .istol,+i o o para reeval&lar &na @AAA no on l&yente# Desp&(s de la desinfe i,n de la piel, se olo a anestesia lo al y se .a e &na pe*&e0a in isi,n a trav(s de la &al se posi iona la a+&3a Ctr&- &tC, adaptada a s& respe tiva CpistolaC# 8l n,d&lo a 1iopsiar se fi3a entre dos dedos y al disparar la pistola, la a+&3a .ar' &n avan e de er a de 1,4 m, trayendo onsi+o &n ilindro del mismo tama0o *&e de te3ido, el &al es introd& ido en &n fras o on formol y es enviado a an'lisis# :am1i(n se p&ede reali%ar mediante el mam,+rafo on 1iopsia estereot'"i a, *&e reali%a la misma a tividad mediante &na omp&tadora *&e dispara a&tom'ti amente desp&(s de lo ali%ar el t&mor mediante varias mamo+raf!as#

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Biopsia #uir$rgica 8n o asiones se emplear' la 1iopsia *&irr+i a para e"tirpar parte o la totalidad de la masa en el *&ir,fano para s& posterior an'lisis# 8ste tipo de 1iopsias p&eden ser:

@iopsia e" isional: /ada ve% se reali%a menos en el dia+n,sti o, de1ido al a&+e de las t( ni as anteriormente men ionadas# 8s m's omple3a y re*&iere interven i,n *&irr+i a2 se e"tirpa todo el t&mor o el 'rea sospe .osa de3ando m'r+enes de se+&ridad# La venta3a es *&e en &n solo tiempo se reali%a &na interven i,n *&irr+i a, pero la desventa3a es *&e para la pa iente es m's tra&m'ti o y le +enera m's nervios, p&esto *&e no sa1e si tiene &n 'n er y va a salir on &na maste tom!a# @iopsia on+ela i,n 5intraoperatoria7: 8s omo la anterior, limitando s& empleo a a*&ellas interven iones &yos m'r+enes de se+&ridad sean d&dosos para reali%ar &na t&more tom!a o &na maste tom!a, dependiendo del res&ltado se ser' m's o menos onservador# @iopsia in isional: 8s &na t( ni a en des&so#

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8.,. :02UDI5 INMUN5HI025"U9MI)5 D: L50 2UM5<:0 De todos los fa tores pron,sti os mane3ados, se re ono e *&e los de mayor si+nifi a i,n pron,sti a son el tama0o t&moral y la afe ta i,n a"ilar# 8n &n intento de determinar me3or di .o pron,sti o, se .an est&diado otros fa tores rela ionados on la 1iolo+!a t&moral y s& posi1le rela i,n on el omportamiento evol&tivo de la enfermedad:

Ee eptores de estr,+enos y pro+esterona: $e &tili%an para el pron,sti o del tratamiento, re idiva y s&pervive ia# Los t&mores *&e tienen estos re eptores se denominan 8E-positivos, y los *&e no, 8E-ne+ativos# Los positivos tendr'n mayores pro1a1ilidades de responder al tratamiento de terapia .ormonal, ya *&e indi a *&e las (l&las son sensi1les a los estr,+enos y a la pro+esterona, p&diendo esta1le er &n tratamiento anta+onista .ormonal# $i tienen para las dos .ormonas, la tasa de resp&esta es mayor *&e si s,lo posee re eptores para &n tipo de .ormona# La positividad tam1i(n se rela iona on

;;

&na mayor diferen ia i,n del t&mor y on &n me3or pron,sti o#

Anti Li-6D: La velo idad de prolifera i,n el&lar del 'n er se p&ede medir mediante re &ento de mitosis, itometr!a de fl&3o o los mar adores inm&no.isto*&!mi os omo el ant!+eno Li-6D# 8s &n mar ador *&e define la fra i,n de re imiento en te3idos 1eni+nos y mali+nos, y es &n fa tor importante de pron,sti o de t&mores mali+nos, as!, e"iste &na elevada orrela i,n entre el !ndi e Li-6D y el +rado .istol,+i o de mali+nidad# Anti-prote!na p-4;: 8s &n +en s&presor t&moral *&e desempe0a &n papel f&ndamental en la apoptosis y ontrol del i lo el&lar# $i est' defe t&oso, p&ede permitir *&e las (l&las anormales proliferen, dando omo res&ltado el 'n er# $e est&dian s&s m&ta iones y el +rado de estas para ompro1ar el da0o el&lar# )er ep:est:M: )8E2 es el +en del re eptor 2 del fa tor de re imiento epitelial .&mano, *&e al ser estim&lado por determinados fa tores de re imiento, provo a la m&ltipli a i,n de (l&las epiteliales, permitiendo la renova i,n ontrolada del te3ido en &esti,n# 8n al+&nas o asiones, se en &entra este +en amplifi ado, dando l&+ar a la +enera i,n de mltiples opias y prod& iendo en e" eso s& prote!na, la )8E2, lo *&e .a e *&e la (l&la epitelial tienda a re er y a m&ltipli arse de forma a elerada, fa ilitando el re imiento del te3ido t&moral, lo *&e indi a peor pron,sti o del 'n er# ?ara ono er las antidades de )8E2, se reali%a en )er ep:est# Las pa ientes on )8E2 positivo tienen peor resp&esta a la *&imio y radioterapia#

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La mama

1. 2<A2AMI:N25 D:L )?N):< D: MAMA )I<U=9A $e reali%a &na ve% o1tenido el res&ltado de la 1iopsia# $e pretende onse+&ir la e"tirpa i,n total del t&mor, *&e dependiendo de s&s ara ter!sti as, la ir&+!a ser' m's o menos ompli ada# $e podr' e"tirpar en s& totalidad &ando s& tama0o sea pe*&e0o y s& es asa infiltra i,n lo permita# Los 'n eres pe*&e0os tienen +randes posi1ilidades de ser &rados s,lo on ir&+!a# A*&ellos *&e no se p&eda reali%ar as!, s&ele ser
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a ompa0ada la ir&+!a de radioterapia yJo *&imioterapia# A t&almente se tiende a pra ti ar &na ir&+!a lo m's onservadora posi1le# Antes de *&e &n t&mor se p&eda palpar, se p&ede lo ali%ar en &na mamo+raf!a, lo *&e permite mar ar el l&+ar e"a to y las dimensiones del mismo para e"tirparlo, lo &al se denomina l&mpe tom!a 5e"tirpa i,n del t&mor 3&nto on &n 1orde de te3ido sano7, on &nos m'r+enes de ; mm de te3ido sano omo m!nimo# Los t&mores palpa1les, &ando miden menos de 24 mm, se reali%a la &adrante tom!a, donde se rese a la &arta parte de la mama d,nde se en &entren# La antidad de te3ido e"tra!do es tan pe*&e0o, *&e no se nota diferen ia entre la mama operada y la *&e no# /&ando el t&mor es mayor de ; m pero menor de 4 m, se pro ede a la e"tirpa i,n de &na mama ompleta, lo &al se denomina maste tom!a par ial o es isi,n amplia 5e"tirpa i,n del t&mor 3&nto on &na antidad mayor de te3ido normal7# $i se e"tirpa e" l&sivamente la +l'nd&la pero se onserva la piel de la mama, la areola y el pe%,n, se llama maste tom!a s&1 &t'nea, *&e se reali%a on la finalidad de .a er &na re onstr& i,n m's est(ti a de la mama# La rese i,n de la mama &ando .ay &n pro1lema mali+no siempre se a ompa0a de la rese i,n de +an+lios linf'ti os a"ilares, lo &al se llama maste tom!a radi al y p&ede in l&ir tam1i(n la rese i,n de ms &los pe torales# %dentificacin del ganglio linftico centinela /onsiste en la inye i,n perilesional o peri i atri ial del olorante o del tra%ador isot,pi o de tal forma *&e nos m&estre el drena3e linf'ti o del t&mor y el primer +an+lio linf'ti o al *&e drena# $e disponen dos tipos de s&stan ias:

/olorantes vitales: 8l a%&l de isos&lf'n y el a%&l vital# )an de ser s&stan ias .idrosol&1les y *&e presenten &na 1&ena dif&si,n por v!a linf'ti a# La efi a ia *&e se o1tiene on estos olorantes es del 84<# La dete i,n del +an+lio entinela se reali%ar' intraoperatoriamente mediante la vis&ali%a i,n del +an+lio te0ido on el olorante# :ra%adores isot,pi os: $e &tili%a el s&lf&ro oloidal mar ado on : ==m inye t'ndolo intrad(rmi amente alrededor del t&mor primario o de la i atri% de la 1iopsia e" isional, se+&ida de &na linfo+amma+raf!a y de la dete i,n intraoperatoria del +an+lio entinela mediante &na sonda dete tora de rayos +amma# 8s &na t( ni a m's sensi1le de lo ali%a i,n *&e el olorante vital# 8l
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d!a anterior a la interven i,n se reali%a al pa iente &na linfo+amma+raf!a para lo ali%ar la re+i,n linf'ti a de drena3e del t&mor as! omo la e"isten ia de &no o m's +an+lios entinelas# 8stos p&eden ser se0alados on tinta so1re la piel para orientar la interven i,n# Maste tom!a radi al: $e e"tirpa el t&mor y la mama, los ms &los pe torales s&1ya entes y los +an+lios a"ilares# Maste tom!a radi al modifi ada: $e e"tirpa toda la mama, al+&nos +an+lios a"ilares del mismo 1ra%o de la mama y &na pe*&e0a se i,n del ms &lo pe toral, y se .a e la identifi a i,n del +an+lio entinela# Las posi1ilidades de s&perviven ia son mayores si no est'n afe tados los +an+lios a"ilares# 8sta 1iopsia no se reali%a si el t&mor est' m&y lo ali%ado y es m&y pe*&e0o# 8n asos donde es &n t&mor in sit&, o en donde se rese a la mama por al+n pro1lema 1eni+no, solo se reali%a la rese i,n del te3ido mamario, sin to ar la a"ila, lo *&e se denomina maste tom!a simple, donde se e"tirpa la totalidad del te3ido mamario, pero se de3a el ms &lo s&1ya ente inta to y s&fi iente piel omo para &1rir la .erida# 8l linfedema: 8s &na ompli a i,n *&e o &rre en &na o dos m&3eres de ada 19 intervenidas# /onsiste en inflama i,n, ri+ide% o dolor y p(rdida de la movilidad en le 1ra%o desp&(s de la e"tirpa i,n +an+lionar# La m&3er, &na ve% operada, de1er' evitar o+er peso on ese 1ra%o y reali%ar e3er i ios violentos# 8l tratamiento de este pro1lema es mediante masa3es o venda3es de ompresi,n# econstruccin mamaria ?ara reali%ar &na re onstr& i,n mamaria, la m&3er tiene *&e pasar dos ve es por *&ir,fano, &na para la maste tom!a y otra para la implanta i,n de &na pr,tesis# No e"iste nin+n in onveniente para *&e la pa iente se interven+a &ando ella lo rea onveniente# 8l implante s&ele ser de sili ona o de s&ero salino# No todas las m&3eres *&e .an sido sometidas a &na maste tom!a radi al *&ieren reali%arse &n implante de pr,tesis, m& .as, para evitar el estr(s del *&ir,fano, prefieren &sar pr,tesis artifi iales#

"UIMI52:<A@IA /onsiste en la administra i,n de medi amentos *&e destr&yen las (l&las an erosas y evitan la apari i,n del t&mor en otras partes del &erpo# 8"isten varias v!as de administra i,n, pero la m's fre &ente son la v!a oral y la intravenosa#
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$e p&ede .a er de forma am1&latoria, sin .ospitali%a i,n2 esto depender' del estado del pa iente y del tiempo de d&ra i,n del tratamiento 5&no ompleto p&ede d&rar de > a 8 meses7# &uimioterapia neoad'uvante 8s la *&imioterapia *&e se administra antes de la ir&+!a s,lo en determinados asos 5 'n eres de mama lo almente avan%ados, tama0o mayor de ; m, adenopat!as a"ilares###7# $e s&ele &tili%ar adriami ina y ta"anos# La finalidad es dismin&ir el tama0o t&moral para pra ti ar &na ir&+!a onservadora y la valora i,n de la resp&esta a la *&imioterapia para posteriores tratamientos# &uimioterapia ad'uvante 8s la *&e se administra desp&(s de la ir&+!a# $& indi a i,n depende de fa tores pron,sti os 5edad, tama0o t&moral, el +rado .istol,+i o, los re eptores .ormonales###7# Las pa ientes se lasifi an en:

@a3o ries+o Medio ries+o Alto ries+o

Las de 1a3o ries+o *&e &mplan los si+&ientes riterios no son s&s epti1les de *&imioterapia ady&vante:

Ee eptores .ormonales positivos :&mores menores de 2 m 6rado I .istol,+i o Mayores de ;4 a0os

Las de medio - alto ries+o *&e &mplan los si+&ientes riterios son s&s epti1les de la *&imioterapia ady&vante:

Ee eptores .ormonales ne+ativos Ee eptores .ormonales positivos pero on +rado II - III .istol,+i o :&mores mayores de 2 m#

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La *&imioterapia ady&vante se reali%a desp&(s de la ir&+!a para eliminar las posi1les (l&las an erosas *&e .ayan *&edado en antidades mi ros ,pi as e impedir s& re imiento# 8stos medi amentos se administran a modo de i los, on &n periodo de re &pera i,n entre ada &no# La d&ra i,n total del tratamiento var!a en f&n i,n de la *&imioterapia *&e pre ise la pa iente, pero os ila entre ; y 6 meses# De1ido a *&e son medi amentos m&y f&ertes, presentan &nos efe tos se &ndarios *&e, en al+&nos asos, res&ltan m&y molestos# )ay *&e de ir *&e se administran, 3&nto on ellos, otros f'rma os *&e dismin&yen al+&nos de esos efe tos# Los m's fre &entes son:

N'&seas y v,mitos ?(rdida de apetito ?(rdida del a1ello Lla+as en la 1o a /ansan io Eies+o elevado de infe iones por la dismin& i,n de los +l,1&los 1lan os /am1ios en el i lo menstr&al )ematomas

&uimioterapia en enfermedad metastsica

$e indi a ante: Ee eptores .ormonales ne+ativos 8nfermedad vis eral Intervalo orto desde la ir&+!a o sintomatolo+!a rela ionada on la re a!da o la met'stasis

<ADI52:<A@IA /onsiste en el empleo de rayos de alta ener+!a 5 omo los rayos P7, para destr&ir o dismin&ir el nmero de (l&las an erosas# 8s &n tratamiento lo al *&e se
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administra desp&(s de la ir&+!a onservadora 5por*&e se onsidera *&e e"iste ries+o de *&e el t&mor se reprod&% a7# $e desarrolla a lo lar+o de 29-;9 d!as, y la pa iente va de forma am1&latoria a la l!ni a, no es ne esario *&e se in+rese# 8l tratamiento d&ra &nos min&tos, no es doloroso, pero la antidad de radia i,n es m& .o mayor *&e en &na radio+raf!a onven ional y se on entra so1re la %ona afe tada# ?&ede administrarse tam1i(n antes de la ir&+!a, para red& ir el tama0o del t&mor, o desp&(s, para limpiar la %ona de (l&las mali+nas so1rantes# adioterapia tras ciruga conservadora de la mama ?ara dismin&ir la pro1a1ilidad de re a!da lo al# $e irradian las re+iones +an+lionares adya entes, so1re todo la fosa s&pra lavi &lar, depende de la presen ia de adenopat!as en el va iamiento a"ilar# $i .a tenido de 1 a ; adenopat!as, se irradiar' la fosa s&pra lavi &lar ante dos de los tres si+&ientes fa tores pron,sti os: 6rado III .istol,+i o, re eptores .ormonales ne+ativos o m&3er premenop'&si a o menor de >9 a0os# $i tiene m's de ; +an+lios en la a"ila, siempre se irradia la %ona s&pra lavi &lar# La dosis de irradia i,n os ila entre los >4 y 49 6ray, m's &na so1redosis en el le .o t&moral entre 19 y 16 6y# adioterapia tras mastectoma radical La pared ostal restante tras maste tom!a, la fosa s&pra lavi &lar y la adena +an+lionar de la mamaria interna se irradiar' si e"isten m's de ; +an+lios a"ilares infiltrados, si el tama0o t&moral es mayor de 4 m o es :># adioterapia paliativa 8st' indi ada ante met'stasis ,seas y ere1rales *&e +eneralmente prod& en dolor# Los efe tos se &ndarios de estos tratamientos son ansan io o fati+a, inflama i,n y pesade% en la mama, enro3e imiento y se*&edad en la piel 5 omo desp&(s de &na *&emad&ra solar7# La fo alidad de los aparatos .a e *&e s&s efe tos sean 1reves, y +eneralmente, 1ien tolerados por la pa iente# Una 1&ena om1ina i,n de des anso, a tividad f!si a y prendas deli adas p&ede aten&ar estas molestias# H5<M5N52:<A@IA N&nto a la *&imioterapia, se administrar' tratamiento .ormonal, siempre *&e el t&mor presente re eptores .ormonales#

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:ienen varias v!as de administra i,n estos medi amentos, *&e se ele+ir'n en f&n i,n de lo *&e de ida el m(di o y la pa iente# 8stas v!as son la oral, la s&1 &t'nea y la intram&s &lar# La terapia .ormonal onsiste en la administra i,n de f'rma os *&e 1lo*&ean la a i,n de las .ormonas *&e estim&lan el re imiento de las (l&las an erosas# $e les da a las pa ientes *&e tienen re eptores .ormonales positivos 569 - D9< de las pa ientes dia+nosti adas de 'n er de mama7# Qltimamente se est'n empleando n&evos f'rma os para esta terapia, *&e son:

A'rma os antiestro+(ni os o mod&ladores del re eptor estro+(ni o# A+onistas de la .ormona l&teini%ante A'rma os de la aromatasa A'rma os del tipo de la pro+esterona

Los efe tos se &ndarios de estos f'rma os son pare idos a los s!ntomas *&e se dan en la menopa&sia 5sofo os, nerviosismo###7#

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La mama

13. 0:=UIMI:N25 Desp&(s de *&e la m&3er se .aya sometido al tratamiento para la elimina i,n del 'n er de mama, tiene *&e reali%ar &nos ontroles m's estri tos d&rante los in o primeros a0os# ?asados (stos de1er' se+&ir ontrol'ndose omo &al*&ier m&3er sana# Los ontroles son los si+&ientes:

D&rante los dos primeros a0os, tendr' *&e reali%arse e"plora iones f!si as ada tres meses y &na mamo+raf!a an&al# D&rante los si+&ientes tres a0os, las e"plora iones f!si as las reali%ar' ada seis meses y la mamo+raf!a tam1i(n ser' an&al#

8stos ontroles no pre isar'n de nin+&na otra pr&e1a siempre *&e la m&3er se en &entre asintom'ti a y s& m(di o as! lo rea onveniente# Ftras pr&e1as *&e no son infre &entes son los an'lisis de san+re, &na radio+raf!a de t,ra" y &na radio+raf!a ,sea seriada# $e p&ede reali%ar al+&na otra pr&e1a rela ionada on

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&al*&ier sintomatolo+!a *&e presente la pa iente#

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