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INTRODUCCIN
El P.A.E. es un mtodo sistemtico, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoracin, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; despus se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnsticos de enfermera estn recogidos por la NANDA. A continuacin se hace una Planificacin de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermera en colaboracin con el paciente y su familia con el propsito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarn durante la Ejecucin. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluacin. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso.

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I.

VALORACION: 1.- ANAMNESIS:


1.1.- Datos de filiacin: Nombre: Juan Valverde Cieza Edad: 38 aos Sexo: masculino Procedencia: Encaada Ocupacin: Minero (en maquinaria pesada) Religin: catlico Grado de instruccin: secundaria incompleta Estado civil: conviviente. Servicio: Medicina N de cama: 57 Diagnostico medico: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Fecha de ingreso: 10 /05 /11 Hora de Ingreso: 5:30 pm 1.2.- Molestia principal: Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la maana. Sensacin de ahogo cuando se hace un esfuerzo. 1.3.- Respuestas Humanas: Intranquilidad. Ansiedad

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1.4 Historia de las molestias: El paciente refiere que desde hace 4 meses presenta dolor torcico, tos, respiracin sibilante, dificultad para respirar y no es capaz de llevar a cabo sus actividades diarias, le realizaron una Radiografa del trax, En febrero del presente ao acude a Emergencia del Hospital Regional de Cajamarca, por la dificultad respiratoria, donde le diagnostican bronquitis crnica, siendo dado de alta.

Causa de la Consulta Problema actual:

Expectoracin constante, tos permanente. Dificultad para respirar (DISNEA- BRADIPNEA)

2. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1. Antecedentes nocivos Tabaco: 1 cajetilla de cigarro diariamente Caf: consume caf diariamente 1.2. Antecedentes Patolgicos: desconoce Coca: niega Drogas: niega

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
a. Enfermedades Crnicas: Hermano sufre de cefaleas Padre muri EPOC Madre sufre de mialgias

4. EXAMEN FSICO
a) Signos Vitales y somatometra: Temperatura Pulso Respiracin Presin arterial Peso Talla : : : : : : 37 0C 70 X. 24 X 120/80 mmHg. 60 Kg. 1.66 cm. PGINA 3

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b) Funciones biolgicas: Apetito: disminuido Orina: Conservada Sueo: disminuido Sed: aumentada Deposicin: heces normales

c) Apariencia General: Desarrollo de rganos global y nutricin: Contextura delgada , hay concordancia entre la edad cronolgica y la apariencia general Facies: Piel hmeda y normo trmica.

d) Cabeza y cara: Cabello cort en regular estado de higiene, ojos simtricos, pupilas isocricas, foto reactivas de semiolgica normales, labios secos y mucosas deshidratadas. Ojos Odos : Pupila isocricas foto reactivas, conjuntivas irrigadas. : C.A.E. permeable, simtricos, no secreciones, sin alteraciones, no

lesiones, en deficiente estado de higiene. Nariz : Central, fosas nasales permeables, no rinorrea, no lesiones, en

regular estado de higiene. Boca : no presenta lesiones, mucosas orales permeables.

e) Cuello: simtrico, no tiene presencia de tumoraciones o inflamacin. f) Trax: presencia de ruidos y estertores y un ligero dolor . g) Abdomen: Presenta sensibilidad a la palpacin y manifiesta sentir un ligero dolor. h) Extremidades: presencia de lesiones en manos. i) Genitales: no observados j) Ano y recto: no observados k) Neurolgico: Orientado en tiempo espacio y persona, responde a las preguntas con coherencia y se muestra colaborador. Segn la escala de Glasgow 12 puntos.

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5. DATOS DE LABORATORIO
Hemograma Valores del Paciente 0% 6% 0% 0% 2% 70% 15% 7% 25% 7,90 g/dl 3900 000 / mm3 5 600 / mm3 B Rh + Valores Normales 0-2% 0-3% 0% 0% 0-5% 42-75% 20-51% 0-10% 37-47% 12-16 g/dl 4,2-5,4 millones/mm3 4 500- 10 500 / mm3

Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Cayados Segmentados Linfocitos Monocitos Hto Hb Hemates Leucocitos Grupo Sanguineo Bioqumica sangunea

Valores del Paciente Valores Normales Creatinina 1 mg/dl 0,4 1,3 mg/dl rea 32 mg/dl 10 50 mg/dl 88 mg/dl 70 110 mg/dl Glucosa 6. HISTORIA DE MEDICAMENTACIN

Dieta liquida Oxigenoterapia Broncodilatadores: salbutamol 1 inhalacin (100-114 mcg) cada 6 horas 2 pulverizaciones en cada fosa nasal, 2-3 veces al da Teolifilinas: 2,5 mg/Kg (3 mg/kg de aminofilina)

7. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS


1 Dominio Promocin de la Salud: Paciente refiere exactamente no se de qu se trata la enfermedad que tengo, me gustara saber que debo hacer para aliviar mi enfermedad.

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En cuanto a su estilo de vida, fuma una cajetilla de cigarros diariamente. Cuando siente algn malestar no acude al mdico, generalmente se automedica. Presenta regular estado de higiene corporal, ya que el trabajo que realiza (maquinaria pesada) no le permite estar completamente aseado por ms que realice el bao diariamente. 2 Dominio Nutricin: Paciente refiere no tener dificultar para comer, pero refiere que ha disminuido el apetito y ltimamente present nuseas, por la tos persistente. Abdomen no doloroso a la palpacin, no presenta ruidos hidroareos. Piel hidratada. No presenta drenajes. No presenta edemas. 3 Dominio Eliminacin: En cuanto a los hbitos vesicales, micciona espontneamente, no necesita sistemas de ayuda como paal, no presenta alteraciones. En cuanto a ruidos respiratorios presenta sibilancias, estertores. Expectoracin con secreciones. 4 Dominio Actividad/ Reposo: En lo que se refiere a sueo descanso, paciente ltimamente presenta problemas para dormir, duerme 4 horas diarias aproximadamente. Al momento que logra conciliar el sueo usa dos almohadas para poder dormir, ya que si duerme sin almohadas presenta una sensacin de ahogo, disnea. No toma medicamentos para lograr dormir. En cuanto a la capacidad de auto cuidado, el paciente necesita ayuda del personal para realizar algunas actividades, como deambular, para ir al bao, se alimenta y se viste con ayuda. En la actividad circulatoria, su pulso es de 70 X. Sus extremidades, tanto las superiores como las inferiores, presentan cianosis y frialdad. Actividad Respiratoria: Paciente refiere que presenta dificultad respiratoria, hay presencia de disnea (solo en casos en la que se encuentra en posicin supina), y cuando realiza pocos esfuerzos como caminar. 5 Dominio Percepcin Cognicin: El paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos. El paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones sensoriales, ni en el proceso del pensamiento. 6 Dominio Auto percepcin: El paciente tiene un buen concepto sobre el mismo. El cuidado de su persona, tanto corporal, vestimenta, como de alimentacin, son adecuadas. Excepto que tiene el mal habito de fumar y consumir caf. SUZAN CENTURIN CASAS PGINA 6

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7 Dominio Rol/Relaciones: El paciente es de estado civil conviviente, con ocupacin minero (maquinaria pesada). Vive con su familia, la cual depende econmicamente de l. Refiere no presentar conflictos familiares, ni problemas como alcoholismo, drogadiccin, o pandillaje. 8 Dominio de Sexualidad El paciente no presenta problemas de identidad sexual. 9 Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrs: El paciente se muestra temeroso frente a la enfermedad que tiene en este momento, debido al desconocimiento y falta de informacin, aunque trata de no evidenciarlo y mantenerse aparentemente tranquilo, muestra ansiedad. 10 Dominio Principios Vitales: Paciente de religin catlica. 11 Dominio Seguridad/Proteccin: El paciente presenta una piel ntegra e hidratada, as como tambin, mucosas hidratadas. Refiere no presentar antecedentes de violencia familiar, ni fsica ni psicolgica. Tiene miedo a lo que pueda pasarle debido a la enfermedad ya que es el nico sustento de su hogar. 12 Dominio de confort: El paciente presenta dolor en el trax, de ligera intensidad.

II.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA 1. DIAGNSTICO

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DATOS
Datos Subjetivos: siento que me ahogo Datos Objetivos: Respiraciones rpidas y superficiales.

ANALISIS E INTERPRETACION
La dificultad para respirar en pacientes con EPOC ya que hay un estrechamiento de las vas respiratorias la cual va a impedir que llegue el volumen normal de aire inspirado llegue a los pulmones.

PROBLEMA
Intolerancia a la actividad : Disnea

FACTOR RELACIONADO
Desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno.

EVIDENCIAS
Respiraciones rpidas y superficiales

CONCLUSIN DIAGNOSTICA
Intolerancia a la actividad: disnea r/c el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno, evidenciado por las respiraciones rpidas y superficiales Alteracin del patrn del sueo: insomnios r/c Preocupacin por la permanencia en hospitalizacin y por el desconocimiento de la enfermedad evidenciados por cansancio, bostezos e irritabilidad.

Datos Subjetivos: Me siento cansado, adems no he podido dormir varios das. Datos objetivos: El paciente se muestra con ojeras, y cansado, presentando un cuadro de insomnio.

El insomnio que presenta el paciente es causado por el estrs que presenta, adems por la dificultad respiratoria que lo aqueja.

Alteracin del patrn de sueo: Insomnio

Preocupacin por Cansancio, la permanencia bostezos e en hospitalizacin irritabilidad. y por el desconocimiento de la enfermedad.

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Datos Subjetivos: Me duele el pecho Datos Objetivos: Gestos de dolor

El dolor torcico que presenta el paciente se debe a la misma obstruccin pulmonar .

Dolor agudo

Agente lesivo biolgico

Gestos de dolor

Dolor agudo r/c Agente lesivo biolgico evidenciado por gestos de dolor

Datos Subjetivos: Me siento irritable , nervioso Datos Objetivos: Gestos de duda, temor, pregunta mucho.

La ansiedad que presenta este paciente por desconocimiento de la evolucin del proceso de su enfermedad y de los procedimientos a realizarse.

Ansiedad

Ambiente hospitalario

Paciente se muestra temeroso. Realiza preguntas de cada procedimient o que se le realiza.

Ansiedad r/c Ambiente hospitalario evidenciado por las preguntas que realiza respecto a cada procedimiento que se le realiza.

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2. DIAGNOSTICO SEGN DOMINIOS


DOMINIO 4 Actividad/ Reposo Clase :1 Cdigo: 00095 Diagnostico: Alteracin del patrn del sueo: insomnio r/c preocupacin por recursos econmicos bajos. DOMINIO 4 Actividad/ Reposo Clase: 4 Cdigo: 00092 Diagnostico: Intolerancia a la actividad r/c demanda de oxigeno.

el

desequilibrio

entre el aporte y

DOMINIO 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrs Clase : 2 Cdigo: 00146 Diagnstico de enfermera: Ansiedad r/c dificultad respiratoria. DOMINIO 12 Dominio de confort Clase : 1 Cdigo: 00132 Diagnstico de enfermera: dolor agudo r/c agente lesivo biolgico.

3. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS:
CONCLUSIN DIAGNOSTICA Ansiedad r/c ambiente hospitalario Alteracin del patrn del sueo: insomnios r/c preocupacin por la permanencia en hospitalizacin y por el desconocimiento de la enfermedad Intolerancia a la actividad r/c el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno. Dolor agudo r/c Agente lesivo biolgico PRIORIZACIN 4 3 1 2

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III. PLANEAMIENTO
DIAGNSTICO Intolerancia a la actividad r/c el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno. OBJETIVO El paciente realizara actividad fsica por si solo durante el turno. INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Controlar los signos vitales especialmente, respiracin. FUNDAMENTO CIENTFICO 1. Las constantes vitales son aquellos parmetros que nos indican el estado hemodinmica del paciente, y la monitorizacin bsica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasin de los tejidos. 2. La posicin semi fowler permite de mejorar la respiracin del paciente. RESULTADO El paciente realiz la actividad fsica durante el turno.

2. Colocar al paciente en posicin que ayude a mejorar su respiracin.

DOMINIO 4 Actividad/ Reposo Clase: 4 Cdigo: 00092

3. Colocar oxigeno segn lo 3. Sirve para mantener los niveles de oxigenacin requiera el caso. adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presin parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturacin de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crnica, abordndose en este articulo la primera situacin. 4. salbutamol 1 inhalacin (100-114 mcg) cada 6 horas 4. Es un medicamento beta bloqueador (adrenrgico),que es muy utilizado en procesos respiratorios como el asma bronquial , enf pulmonar obstructiva cronica , bronquitis agudas , por sus efectos broncodilatadores . PGINA 11

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5. Mantener dieta completa .

5. Una dieta equilibrada sirve para mantener un peso saludable son parte importante de la rehabilitacin en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La buena alimentacin incluye el seleccionar alimentos saludables que ayuden a sanar, reparar el cuerpo y aumentar las defensas del contra las enfermedades. 1. El brindarle confianza al paciente, nos va a permitir que este nos cuente sus problemas para de esta manera buscar una solucin a estos, y lograr la tranquilidad del paciente y as mismo su recuperacin. 2. Existen diversos factores que pueden alterar el sueo como el dolor, bulla, o exceso de ruido, la T0 ambiental, etc. por eso es muy importante que el personal de enfermera debe estar alerta e identificar constantemente estos factores. 3. Una buena comodidad del paciente se lograra colocando al paciente en posiciones adecuadas, lo que va a facilitar su relajacin. Paciente recuper el sueo normal durante la noche.

Alteracin del patrn del sueo: insomnios r/c Preocupacin por la permanencia en hospitalizacin y por el desconocimient o de la enfermedad DOMINIO 4 Actividad/ Reposo Clase :1 Cdigo: 00095

Durante la permanencia en el centro hospitalario el paciente recuperar el sueo normal.

1. Brindar al paciente confianza y apoyo psicolgico.

2. Identificar y reducir los factores que alteren o perturben el sueo.

3. Brindar comodidad y privacidad al paciente.

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Ansiedad r/c ambiente hospitalario

Durante la permanencia en el centro hospitalario DOMINIO 9 el paciente manifestar Afrontamiento/ sentirse ms tolerancia al tranquilo. estrs Clase 2 Cdigo: 00146

a) Crear un entorno de confianza que brinde seguridad al paciente.

a) Esto ayuda a disminuir temores asociados a lo desconocido y lo inesperado, permitiendo que el paciente manifieste sus dolencias sin temor alguno. b) Esto permite obtener la colaboracin del paciente. (Diagnsticos de enfermera aplicaciones a la enfermera prctica).

b) Permitirle que exprese sus sentimientos y escucharlo respetuosamente, procurando tranquilizarle pero sin ridiculizar sus temores. c) Brindarle explicaciones claras y concisas acerca de las intervenciones y de los posibles procedimientos previos a realizarse.

Paciente se mostr ms tranquilo luego de las explicaciones brindadas y esto le ayudo a aclara sus dudas.

c) Es importante porque ayuda a la comprensin del paciente frente a los procedimientos que se le realizaran por tal motivo esto ayudar a la recuperacin satisfactoria del paciente. (Diagnsticos de enfermera aplicaciones a la enfermera prctica)

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IV.

EJECUCIN ETAPA I: PREPARACIN

Para realizar la ejecucin en el proceso de atencin de enfermera en en un paciente con EPOC, se revis fuentes bibliogrficas como Diagnsticos Enfermeros Definiciones y Clasificacin NANDA 2009-2011, entre otros. Para las intervenciones de enfermera, se utilizaron los siguientes materiales: Estetoscopio Tensimetro Termmetro. Jabn Papel toalla

ETAPA II: INTERVENCIN


Las intervenciones de enfermera se realizaron el da 12 de mayo del 2011, en el servicio de medicina del Hospital Regional de Cajamarca. Se lograron realizar todas las intervenciones planeadas, de acuerdo a las necesidades presentadas; adems, el paciente se mostr colaborador a recibir el tratamiento indicado.

ETAPA III: DOCUMENTACIN


S: Paciente varn adulto , con diagnstico mdico Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, , siento que me ahogo, cunto tiempo estar aqu. O: Despierto, REG, MEN, REH, LOTEP, delgado. Piel normo trmica, hidratada, presenta cianosis, y edemas en miembros inferiores, Trax: simtrico, sistema respiratorio: presenta ruidos estertores, presenta ronquidos, y silbidos. Abdomen: blando, no doloroso a la palpacin, Permetro abdominal: 80 cm. Extremidades: Simtricas, fuerza muscular disminuida. A: Intolerancia a la actividad r/c el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno. Alteracin del patrn del sueo: insomnio r/c preocupacin por recursos econmicos bajos. SUZAN CENTURIN CASAS PGINA 14

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Ansiedad r/c dificultad respiratoria P: El paciente recuperara la actividad fsica progresivamente durante el turno. Durante la permanencia en el centro hospitalario el paciente recuperar el sueo normal. Al finalizar el turno en el centro hospitalario el paciente manifestar sentirse ms tranquilo. I: Controlar los signos vitales especialmente, respiracin. Colocar al paciente en posicin que ayude a mejorar su respiracin. Colocar oxigeno segn lo requiera el caso. Salbutamol 1 inhalacin (100-114 mcg) cada 6 horas Brindar al paciente confianza y apoyo psicolgico. Identificar y reducir los factores que alteren o perturben el sueo. Brindar comodidad y privacidad al paciente. Crear un entorno de confianza que brinde seguridad al paciente. Permitirle que exprese sus sentimientos y escucharlo respetuosamente, procurando tranquilizarle pero sin ridiculizar sus temores. Brindarle explicaciones claras y concisas acerca de las intervenciones y de los posibles procedimientos previos a realizarse. E: Paciente queda en ambiente descansando, se le brinda comodidad y confort, con T: 36.9 C, sin signos de ansiedad, conciliando el sueo.

V.

EVALUACIN
La valoracin se realiz a travs de la observacin y de la entrevista a la paciente, as como tambin a travs de la revisin de la historia clnica, no presentndose problema para la recoleccin de datos. El diagnstico fue formulado de acuerdo a la taxonoma NANDA 2009-2011. La planificacin de las intervenciones se llev a cabo de acuerdo a las necesidades de la paciente en el momento de la valoracin.

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En la ejecucin de las intervenciones de enfermera, no hubo problemas puesto que la paciente se mostr colaboradora en la realizacin de cada actividad. Finalmente la paciente consigui atenuar su malestar, logrndose alcanzar el objetivo trazado en la planificacin de intervenciones.

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