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ASPECTOS FUNDAMENTALES EN PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

1. Introduccin
2. Concepto de salud mental
Antecedentes histricos
Aspectos legislativos
3. Enfermedad mental

3.1. PROBLEMAS DE DESCRIPCIN


La cuestin de la enfermedad mental choca con un problema de descripcin inicial.
Aunque para la psiquiatra las enfermedades o, quiz mejor, los trastornos mentales
estn claramente recogidos en las clasificaciones de la Organizacin mundial de la Salud,
no cabe duda de que la forma de entenderlos y clasificarlos vara.
Esta variacin, originada por el propio cambio y dinmica de los tiempos, por los
descubrimientos en fisiologa, farmacologa, da lugar a concepciones distintas de los
diferentes trastornos mentales. El terapeuta ocupacional deber conocer, desde luego de
manera general, cul es la clasificacin vigente actual como medio de orientacin a la
hora de comunicarse con otros profesionales. A su vez, deber comparar y contrastar su
experiencia con los diferentes enfermos y cuadros clnicos con los que est descrita en
los diferentes manuales y tratados sobre las enfermedades mentales.
En el terreno prctico, resulta relativamente dificultoso, al comienzo de la actividad
en psiquiatra o salud mental, situarse en el conjunto de trastornos y enfermedades ante
la pregunta siempre imprescindible de: qu le ocurre a este paciente? Sin embargo, la
descripcin del problema psquico del enfermo deber ser abordada siempre desde lo
que se conoce como informe o descripcin psicopatolgica. La respuesta a esa pregunta
no debera ser tiene una depresin, o una esquizofrenia, Dicho comentario puede
ser correcto; sin embargo carece de la necesaria matizacin como para concluir
claramente a partir de ste lo que el paciente tiene o padece.

3.2. INFORME PSICOPATOLGICO


En informe psicopatolgico obvia las dificultades de descripcin de la enfermedad
mental. En esencia, contiene una descripcin ms o menos minuciosa o detallada segn
el caso- de cuatro aspectos de la mente. En primer lugar, se ocupa de explorar si el
enfermo est o no orientado en el tiempo, en el espacio y frente a la situacin actual. En
segundo lugar, trata de objetivar si el paciente padece lo que se llaman trastornos
formales o del contenido del pensamiento. En tercer lugar, trata de establecer si el
enfermo padece algn tipo de trastorno del nimo o de las emociones. Y finalmente
explora si existen dficits cognitivos (atencin, concentracin,).

3.2.1. ALTERACIONES DE LA ORIENTACIN


-orientacin temporal: se valora si el paciente sabe el da en que est, el mes y el
ao. Habitualmente se le pregunta de acuerdo con la impresin general de ste, a
su nivel cultural, a la edad y a la existencia de alguna dificultad fsica (sordera,) o
no, de manera directa por el da,
A veces conviene introducir la pregunta con un voy a preguntarle ahora algunos
aspectos que quiz para usted puedan resultar banales o absurdos o incluso no
comprenda su fin. En el caso de que el paciente no comprenda bien el contexto en
que se le hace y el para qu se le hace esta pregunta o comentario se podr tener
ya una primera impresin sobre su estado psquico. A veces las preguntas
aparentemente ms banales sobre el da o el mes pueden ser interpretadas en clave
muy distinta a la que se pretendi. El paciente podra padecer una psicosis
paranoica e interpretar la pregunta como una insinuacin sobre una persecucin o
mensaje en clave de alguno de sus perseguidores. En cualquier caso, lo mejor ser

siempre no dar por sentado nada cuando se est ante un enfermo, eso s,
conservando la mayor naturalidad posible en cada caso.
-orientacin espacial: se realiza generalmente a continuacin de la temporal. Se
suele preguntar si sabe dnde se encuentra, es decir, el tipo de edificio de que se
trate (hospital, iglesia, fbrica,), la ciudad o pueblo donde se encuentra en ese
momento y si hubiera dificultades en la respuesta, se puede continuar interrogando
por el pas,
-orientacin situacional: grado de conocimiento que el paciente tiene sobre la
situacin en la que se encuentra. En el caso de enfermos mentales en los que la
capacidad de juicio puede estar afectada, es esencial preguntar sobre su condicin
de pacientes, es decir, sobre si se dan cuenta y aceptan que se encuentran
enfermos o tiene problemas psquicos. En este contexto, tambin conviene
preguntar sobre quin creen que es la persona que los est explorando (mdico,
terapeuta, enfermera,). Con mayor frecuencia de la esperada se encuentran
respuestas incoherentes producto de la desorientacin y/o de la ignorancia del
paciente. Esto ltimo es particularmente frecuente entre gente mayor, muy
especialmente si proceden de ambientes socioculturales deprimidos.

3.2.2. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO


-alteraciones en la forma del pensamiento: se llama forma del pensamiento a la
manera en que ste es construido por la persona. Se contemplan en l tanto
aspectos gramaticales o sintcticos de ste, como su entonacin, velocidad de
produccin, defectos de pronunciacin, repeticin de slabas o letras y las distintas
formas anmalas en que el enfermo percibe la construccin de su propio
pensamiento. Contempla, por tanto, todo aquello que tiene que ver con la expresin
del pensamiento. Los defectos en este campo delatan la presencia de dificultades a
la hora de comunicar el contenido de la mente. Las alteraciones que presentan son:
incoherencia del lenguaje: la gramtica del entrevistado est alterada, como
por ejemplo todos ellos estn yendo l y ella primera esposa. Tambin se

dice cuando aparecen frases muy pedantes que oscurecen el significado de las
frases o hay saltos de tema que parecen inexplicables. En ocasiones, la
incoherencia puede ir ligada a una falta de conexin lgica entre una parte de
una frase y otra, o entre una frase y la siguiente. Por ejemplo hemos visto
el hundimiento de la corona radioactiva por la Iglesia Catlica, cuando por otra
parte usted puede ver el lado alcohlico de los negocios. Naturalmente
siempre habr que tener en consideracin el nivel cultural y/o de inteligencia.
neologismos: suelen aparecer en pacientes esquizofrnicos. Son
palabras que el paciente usa

estas

de forma propia, como resultado de una

invencin hecha por l mismo. Las palabras no tienen un significado aceptado


por el resto de las personas. Un ejemplo sera perdios o perdiablo o
paciencia de clarividencia.
pensamiento disgregado: el paciente pasa de un tema a otro sin ligazn
fuga de ideas: las ideas van tan rpidas que se amontonan literalmente unas
con otras. A veces, en pacientes manacos (con gran euforia y agitacin
psquica) es prcticamente imposible mantener una entrevista por su
distraibilidad y falta de objetivo en la conversacin.
sonoridad del pensamiento: es tpico en las psicosis que el paciente
comente que su pensamiento lo oye y parece sonar a un nivel alto
insercin del pensamiento: el paciente carece del sentido normal de
posesin de los pensamientos de su mente. Los pensamientos se
experimentan como extraos y el paciente puede decir en una elaboracin
posterior delirante- que han sido insertados en la mente desde el exterior,
mediante radar, telepata o cualquier otro medio.
difusin del pensamiento: el paciente experimenta que sus pensamientos se
difunden fuera de su mente de manera que pueden ser experimentados por
otros. La experiencia es vivida de forma pasiva por el paciente y desde luegono es deseada, sino experimentada.

-obsesiones: a caballo entre las alteraciones del contenido y la forma del


pensamiento, se encuentran las obsesiones y las compulsiones. Estas ltimas son
obsesiones ligadas a acciones concretas repetitivas. La caracterstica principal de
estos sntomas es que el enfermo los experimenta como si sucedieran contra una
resistencia opuesta por el mismo de manera consciente. Tras mucho tiempo, la
experiencia de resistencia consciente puede comenzar a perder fuerza si el paciente
cede al impulso. Se considera que estas experiencias forman parte de los
pensamientos del paciente y tienen una cualidad repetitiva desagradable. Algunos
aspectos tpicos de este tipo de cuadros psicopatolgicos son:
comprobaciones y repeticiones obsesivas: el paciente se ve obligado a
realizar numerosos actos que reconoce como absurdos por su exceso e
ineficacia, pero que no puede evitar llevar a cabo. Los pacientes comprueban
los interruptores de la luz, las llaves de paso del gas, se lavan las manos
incontables veces y un largo etctera. A veces la repeticin llega a tener la
calidad de un ritual destinado a controlar las situaciones temidas de una
manera supersticiosa (por ejemplo, el enfermo piensa que si realiza cierto
gesto o expresin, esto le traer suerte).
Es importante conocer que este tipo de pacientes no son gente simplemente
ordenada; su sentido del orden se asocia con una precisa colocacin o
disposicin de los objetos (por ejemplo, los billetes deben estar en el lado
derecho de la cartera, las chaquetas deben estar en el mismo lado del armario,
las acciones deben tener una secuencia rgida como al prepararse para ir a
dormir-). Si no se obedecen estas compulsiones, el paciente tiene una fuerte
sensacin de inquietud, ansiedad, irritabilidad o angustia.
aparicin de pensamientos obsesivos acerca de lesiones o accidentes:
los

pacientes

se

ven

obligados

pensar

sobre

ciertas

imgenes

(habitualmente desagradables y angustiantes) como cuchillos, obscenidades o


blasfemias. Por ejemplo, pueden tener el deseo de calvar cuchillos a las
personas que estn a su alrededor o hacerles dao de alguna otra manera.
Casi siempre reconocen que este impulso emerge de su interior, pero se
angustian porque estos pensamientos son totalmente contrarios a la idea que
tienen de s mismos. En ocasiones, se da el caso de que una persona

creyente, con una prctica religiosa continuada, incuba en su mente


obsesivamente pensamientos de ofensa a Dios que le producen un horrible
sufrimiento moral. Otras veces es una madre que piensa que podra tirar a su
hijo por la ventana y otros horrores de este tipo.
rituales obsesivos: los ms tpicos son los de limpieza. Dichos rituales tiene
como origen la preocupacin por la contaminacin y la prevencin de sta. Los
pacientes incluso llegan a ulcerarse las manos de los continuos lavados a los
que dedican buena parte de su tiempo. Asociadas a estas preocupaciones
estn las llamadas conductas de evitacin en las que el paciente rehsa dar la
mano, tocar los picaportes de las puertas o vestir cierto tipo de prendas por
miedo a contaminarse o ensuciarse.
En general ser importante considerar que el paciente por un lado ama y
necesita el orden y la estructuracin de sus actividades y por otro sufre
enormemente al tener que obligarse a realizar los rituales que se ha impuesto.
En esta dualidad se tendr que establecer la terapia.

-alteraciones del contenido del pensamiento:


delirios: conviccin subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de
certeza puede variar o estar disminuido. El paciente cree que es Jesucristo o
que heredar grandsimas fortunas o que la CIA o el KGB estn continuamente
detrs suyo. Entre sus caractersticas ms importantes se encuentre el hecho
de que la creencia delirante debe ser descrita claramente por el paciente con
sus propias palabras, no se puede tratar de una simple respuesta afirmativa o
negativa a una pregunta. Por ejemplo, no basta preguntarle a la persona si ella
cree que es Napolen y que sta responda que s.
Los delirios no son susceptibles, o muy escasamente, de ser modificados por
experiencias o evidencias que los contradigan. El delirio es inamovible para el
paciente y desde luego la creencia es imposible, increble o falsa (a menudo
llamada extravagante). Los delirios ms frecuentes son.
>delirios paranoicos: el enfermo cree que le estn vigilando,
observando o persiguiendo. En este tipo de delirios, el enfermo lo refiere
todo a s mismo, creyendo que tiene que ver con l. Esta situacin

autorreferencial es angustiosa para el enfermo, como fcilmente se puede


imaginar. Slo hay que pensar en lo que significa dejar de vivir las cosas
con naturalidad y pensar que todo lo que ocurre a nuestro alrededor tiene
algo que ver con nosotros y adems nos amenaza.
>ideas sobrevaloradas: ideas que son mantenidas con un elevado
grado de convencimiento personal sin ser de un grupo social
determinado, aunque s que estn condicionadas por el contexto, las
circunstancias y el desarrollo de una personalidad en particular. Estas
ideas sobrevaloradas pueden parecer excentricidades o rarezas
pintorescas, aunque en algunas ocasiones acaban siendo ciertas.
>celotipia: el paciente est convencido por indicios que supone ciertos,
que su esposa est en relacin con uno o varios amantes y que le es
continuamente infiel (es ms frecuente en hombres que en mujeres). Las
acusaciones de infidelidad suelen ser extravagantes, tanto en trminos de
las caractersticas del amante, como por la naturaleza de las situaciones.
>delirio de embarazo: sostiene la creencia errnea de estar embarazada
o incluso embarazado, aunque las circunstancias dejen claro que es muy
posible que no lo est. Puede ocurrir tanto en hombres (muy raro) como
en mujeres menopasicas, vrgenes o en situacin de abstinencia sexual.
Por ejemplo, el caso de una mujer viuda, que no haba mantenido
relaciones sexuales durante aos y que haba entrado en la menopausia,
pero que estaba convencida de haber estado embarazada durante dos
aos, tras un encuentro momentneo con un extrao en el ascensor.
>delirio de culpa o de ruina y catstrofe: los pacientes creen que van a
suceder cosas terribles a sus familias o a otras personas con las que
estn relacionadas. Otras veces piensan que van a ocasionar la ruina
total a sus familiares o que sus sntomas son un castigo por su falta de
competencia. En la forma ms severa del sntoma hay una conviccin
delirante de que han pecado gravemente o que han cometido un horrible
crimen, o han trado la ruina al mundo

>delirios inducidos: pueden aparecer en una persona previamente


sana, pero que, por efecto de la convivencia intensa con un enfermo
delirante, comienza a expresar creencias anormales.

alucinaciones: percepciones falsas. Aunque se diferencian de las ilusiones


que son distorsiones de percepciones reales, puede parecer a veces que las
alucinaciones se originan de esta manera. Algunas formas de alucinaciones
son:
>alucinaciones auditivas:
*no verbales: ruidos, golpeteos, cantos de pjaros, silbidos, si
claramente no ocurren en la realidad y no forman parte de los
recuerdos del individuo o de la imaginacin voluntaria. Las llamadas
alucinaciones internas pueden ser voces o imgenes internas,
percibidas con la claridad caracterstica de las alucinaciones, pero
careciendo de su proyeccin hacia el exterior. Cuando se le pide al
enfermo que las describa ste las sita dentro de su mente o
dentro de su cabeza, pro no pueden ser provocadas o alteradas a
voluntad.
*comentarios de pensamientos o acciones: se refieren al
paciente en tercera persona (est haciendo esto o ahora va a
hacer aquello). El enfermo percibe estas voces con plena claridad
de conciencia. Este sntoma alucinatorio puede confundirse en
ocasiones con un delirio de referencia, es decir, el enfermo puede
creer que otras personas hablan de l, generalmente para
desacreditarlo o ponerlo verde. Esta impresin puede ser delirante
en s misma y desarrollada a partir de la visin aparentemente real
de personas hablando entre ellas a cierta distancia, y ser descritas
as en trminos similares a una alucinacin. Un murmullo de voces
de

personas

hablando

entre

ellas

puede

errneamente como un comentario despectivo.

ser

interpretado

*alucinaciones en relacin con estados de nimo depresivos o


eufricos: en el caso del estado de nimo depresivo, el contenido
es despreciativo o consecuente con las ideas delirantes depresivas
(el paciente escucha eres un pecador o la tarea de la polica es
tratar con pecadores como t). A veces, las alucinaciones auditivas
no verbales pueden ser congruentes con el estado de nimo, por
ejemplo, en pacientes depresivos que escuchan el sonido d e la
construccin de patbulos en el exterior del hospital. En el caso de
estado de nimo elevado o manaco, el contenido puede ser
grandioso o relacionado con delirios maniformes (vete a palacio, te
elegirn rey)
*alucinaciones funcionales: tienen lugar al mismo tiempo que un
ruido real, como el goteo de un grifo o el golpeteo de una ventana
con el viento. En este caso es importante que el terapeuta sepa que
el ruido y la alucinacin pueden coexistir.

>alucinaciones visuales: el paciente ve objetos, personas o imgenes


que otras personas no pueden percibir. En general, existe claridad de
conciencia en el enfermo (excepto en el caso de que las alucinaciones se
produzcan en el momento de despertarse o de dormirse). Este tipo de
alucinaciones

pueden

aparecer

en

los

enfermos

que

padecen

esquizofrenias, pero tambin frecuentes en los que desarrollan psicosis


por consumo de las llamadas drogas alucingenas o bien por lesiones en
el cerebro (tumores, hemorragias o epilepsias).
Hay un tipo de alucinaciones tpicas de las situaciones de duelo despus
del fallecimiento de una persona querida. Los enfermos ven a la persona
fallecida en una situacin caractersticas, sentada en una silla o
trabajando en la cocina o en el jardn. Estas experiencias se ocasionan
con frecuencia a escuchar su voz, or alguna frase que les era familiar o
escuchar movimientos que leyeran muy familiares en alguna de las
habituaciones. La experiencia es habitualmente transitoria.

>alucinaciones olfativas: las formas simples consisten en que el


enfermo comenta que huele como el olor de las peladuras de naranja o
a un perfume o a muerto o a cualquier otra cosa. Naturalmente, los
dems no pueden oler nada de esto. Desde luego, convendr saber si
esos olores los percibe el paciente como resultado de una sinusitis o de
otra enfermedad (incluso ciertos tumores cerebrales pueden dar lugar a
estos sntomas). Este tipo de alucinaciones se asocia en ocasiones, en el
contexto de una psicosis, con la interpretacin delirante secundaria de la
alucinacin. Por ejemplo, el enfermo puede decir que le echan gases por
debajo de la puerta de su casa, que l los huele y que adems esos
gases le han producido ceguera, cuando en realidad unas cataratas la
han originado.
>alucinaciones en otros sentidos: son alucinaciones diferentes a las
mencionadas hasta ahora. Tienden a ser descritas en trminos poco
habituales y carecen de explicacin en s mismas. Por ejemplo, los
pacientes pueden afirmar que estn siendo tocados a veces aunque no
hay nada o nadie alrededor que pueda tocarlos. Otros pueden quejarse
de sensacin sbita de calor, dolor u hormigueo. La comida puede tener
un sabor cido o picante, o puede tener la sensacin de estar flotando. A
veces aparecen delirios en relacin con sensaciones de los sentidos.
Estos delirios pueden ser tan extravagantes como pensar que est siendo
sometido a torturas, que tienen hielo en lugar de corazn, que les han
hecho flotar en el aire, que sus rganos han cambiado de sitio o que su
hgado se ha convertido en oro.
Las alucinaciones que afectan el sentido del gusto o gustativas pueden
hacer creer al paciente que la comida que ingiere ha sido envenenada
deliberadamente por el sabor que tiene. En este caso se conecta esta
vivencia con un delirio de persecucin generalmente.

3.2.3. ALTERACIONES DEL NIMO

-alteraciones depresivas del nimo: el estado de nimo depresivo puede ser


expresado por los pacientes de diferentes maneras. Unos hablan de tristeza,
afliccin, sentirse bajo de moral; otros de incapacidad para disfrutar con nada, verlo
todo de color negro, estar descorazonado o sentirse triste. La depresin puede
expresarse a veces como apata y, en general, depende mucho de aspectos
culturales, locales, religiosos, El lloro o la tendencia a ste, aunque evidentemente
es un signo de pena y afliccin, no siempre tiene que significar depresin. Hay que
admitir y saber aceptar que la tristeza es un sentimiento humano absolutamente
normal y que slo es patolgica cuando es persistente, generalizada, sin capacidad
de respuesta, dolorosa y desproporcionada.
En ocasiones, el enfermo depresivo es incapaz

de llorar. Aparece en esos

momentos lo que se conoce como prdida de sentimientos. El paciente siente estar


sin vida. Con frecuencia recuerdan un tiempo, meses o aos antes, en el que
tenan capacidad de sentir. Un ejemplo es la anciana deprimida que ya no puede
seguir sintiendo el amor que tena (y afirma seguir teniendo) pro sus nietas. Esta
incapacidad de sentir este amor le genera una tremenda angustia. Este sntoma de
depresin puede estar asociado con irritabilidad y con estados afectivos como la
ansiedad. Los signos tpicos de la depresin son:
depresin enmascarada: es difcil detectarla, pues el enfermo no expresa un
nivel suficiente de gravedad y quien est con l tiene, sin embargo, la
impresin de que se encuentra deprimido. La depresin enmascarada viene
escondida en un estado de irritabilidad constante, no habitual en el paciente.
Tambin es tpico a veces en estos casos que el paciente pierda en cierto
modo la capacidad de sentir tristeza u otras emociones, presentando un
aplanamiento del estado afectivo. Este aplanamiento es a veces consustancial
en gente con un nivel cultural bajo, con dificultad para hablar de s mismos o
con problemas culturales o idiomticos de expresin.
Tambin es importante conocer que ciertas personas en vez de hablar de que
se encuentran deprimidas pueden decir que sienten dolores, malestares fsicos
de algn tipo o alteraciones de la regla, de la digestin o de cualquier ritmo
biolgico. No hay que olvidar que en ciertos medios culturales donde est mal
visto ir a psiquiatra o decir que uno est deprimido la gente tiende a negar el
hecho.

afectacin de la capacidad para disfrutar: el paciente no disfruta de


situaciones que normalmente producen placer. Esta condicin es una de las
que producen mayor sufrimiento para el paciente y para sus familiares. Se
haga lo que se haga, se lleve al enfermo donde se le lleve, se le trate con la
mejor de las sonrisas, nada sirve para darle gusto. Esto a veces es
desesperante para la familia, que termina que el enfermo no hace lo bastante
por ponerse bien y en alguna manera desprecia o no toma en consideracin
los esfuerzos que se hacen por el.
En relacin con este sentimiento aparece con frecuencia una prdida de
confianza en el futuro, un nunca me pondr bien, independiente de las
cirucnstnacias reales que estn afectando a la persona en ese momento. Esta
falta de confianza en el futuro acompaa habitualmente y es lcausa aparente
de los pensamientos y las conductas suicidas. Sin embargo, hay que tener
claro que la falta de esperanza no implica necesariamente depresin.
depresin matutina: el paciente siente sin ninguna duda que la depresin es
pero durante la primera parte del da y posteriormente mejora. Particularmente
horribles son las horas de la madrugada, entre las cinco y las siete, donde
aparece a veces un insomnio que se conoce como despertar precoz. El
paciente se despierta por completo con ojos como platos y empieza a darle
vueltas a todos sus problemas. En esos momentos, pensar que tiene uno que
levantarse y hacerle frente al da puede parecer una cuesta arriba interminable.
No es infrecuente, sin embargo, que la depresin pueda mejorar segn van
pasando las horas, alcanzndose un estado de franca mejora hacia alas siete
o las ocho de la tarde. Este hecho comprobado puede servir para darle al
paciente expectativas de mejora inmediatas.
preocupaciones sobre la muerte o catstrofes: pueden incluir lesin fsica,
disgustos en el hogar, desastres financieros, o enfermedades que afectan a
los pacientes, a miembros de sus familias o amigos. Los pacientes se dan
cuenta de que estos pensamientos se originan dentro de s mismos y pueden
llegar a tener cierta objetivacin real.

suicidio: es una constante en las formas severas de depresin. Se distingue


entre la ideacin de muerte (el lo mejor sera que desapareciera) pero sin
intencin de matarse, del verdadero proyecto autoltico o suicida con deseo
expreso de acabar con la vida. La seriedad del intento de suicidio, si es que
hubo alguno previo a la situacin actual, se juzga por el grado de conocimiento
que tena el paciente de la letalidad del medio empleado para suicidarse, pro
las estrategias que utiliz para evitar su descubrimiento y por la existencia de
conductas que reflejaban que exista la creencia de que el intento iba a tener
xito (una nota de suicidio).
Sin embargo, hay gente que se suicida o se lesiona gravemente en el curso de
un acto autoagresivo, sin realmente tener intencin de hacerlo. Eso es tpico
en adolescentes o jvenes sin informacin o en gente con reacciones muy
primitivas que, por ejemplo, por un desengao amoroso cogen impulsivamente
una botella de leja y se la beben o se asoman a una ventana y por un
descuido caen. De todas maneras hay que tener claro que un acto suicida no
siempre implica un estado depresivo aunque s un estado de desesperacin.
culpa patolgica: es casi constante encontrar dentro del sentimiento
depresivo alguna sensacin de culpa. Hay dos formas principales dentro de la
depresin: en una de ellas los pacientes se culpan demasiado por una falta
leve que la mayora de la gente no tomara muy en serio. Se dan cuenta de
que la culpa es exagerada o excesivamente prolongada, pero no sirve de
ayuda el sentirlo as. La segunda forma de culpa patolgica moderada puede
afectar a acciones o defectos que tienen, de hecho, cierta base. Sin embargo,
los pacientes experimentan una sensacin de culpa que es dolorosa y
excesiva. En general, los pacientes se dan cuenta de que el sentimiento de
culpa es desproporcionado dadas las circunstancias. En la forma ms intensa
del sntoma, el paciente extiende el sentimiento de culpabilidad hasta llegar a
sentirse responsable de la mayora de las cosas que salen mal en su entorno.
Ellos se dan cuenta de que la culpa es exagerada, pero no les sirve de nada
sentirlo as. En casos muy extremos, pero no del todo infrecuentes, la culpa
puede llegar a convertirse en un autntico delirio.
Para el terapeuta ocupacional es importante conocer que todo este cmulo de
sntomas depresivos invariablemente va acompaado de una prdida de la

autoestima, sintindose los pacientes inferiores a los dems, con sentimiento


de no servir para nada, de no saber hacer nada.
ansiedad: suele estar casi siempre presente, en mayor o menor grado. En
algunas depresiones, la carga de ansiedad es tal que el paciente no para
quieto, posedo de una desazn interna continua. A este tipo de depresiones
se las llama agitadas.
En otras ocasiones lo que predomina es el cuadro ansioso que, sin embargo,
al hacerse crnico, puede llegar a agotar al paciente dando lugar a un estado
depresivo-ansioso mixto. En general, se considera que la ansiedad es primaria
o que ha dado origen al cuadro cuando la depresin parece que es
fundamentalmente explicable a partir de las limitaciones existentes en el
paciente a causa de los sntomas de ansiedad o parece que forma parte del
propio proceso de ansiedad.
As, la incapacidad para salir de casa, viajar o reunirse con otras personas, o el
hecho de preocuparse pensando que las palpitaciones implican una
enfermedad cardaca puede resultar muy deprimente para el sujeto. Los
propios enfermos suelen tener claro que si los sntomas de ansiedad no
estuvieran presentes la ansiedad desaparecera tambin.
En cualquier caso, la situacin opuesta puede aparecer, siendo entonces
reactiva al estado depresivo, especialmente si la ansiedad toma la forma de
miedos o catstrofes o presentimientos sobre enfermedades o muertes, o el
temor matutino de tener que enfrentarse a un nuevo da. Finalmente hay que
aadir que cuando la ansiedad se presenta con sudoracin, respiracin
agitada, palpitaciones cardacas, temblor y sensacin de tener un peso que
aprieta en el cuello o en el pecho, no suele estar relacionada con algo
genuinamente depresivo, estando prximo a lo que se denomina vulgarmente
un ataque de nervios.

-alteraciones eufricas o manacas: se conoce como humor eufrico o estado de


nimo elevado o manaco cuando el enfermo est al menos cuatro das
consecutivos en un estado desproporcionado para las circunstancias del sujeto, que
pueden ser inciertas o incluso a veces hasta depresivas. Desde luego, estos

estados no tienen nada que ver con un buen humor transitorio y coherente con las
circunstancias del sujeto. Con frecuencia acompaa a este estad un componente de
irritacin, excitacin y suspicacia que hasta el propio paciente puede reconocer
como molesto o insano.
Acompaando a este sntoma aparece lo que se conoce como aumento de la
presin del habla y aceleracin del pensamiento. Cuando el enfermo no para de
hablar, moverse, hacer gestos,, llega a resultar agotador para sus familiares y
amigos. Cuando no para de hablar se dice que tiene verborrea. En general, la
conversacin puede desarrollarse racionalmente a pesar de que pueden salir tal
cantidad de palabras por minuto de la boca del paciente que parecera que lo ms
lgico es que dijera tonteras.
Naturalmente toda esta situacin da lugar a una gran distraibilidad por parte del
paciente que dirige continuamente su atencin hacia aspectos anecdticos del
entorno. Tambin es tpico que el enfermo, debido a este estado de nimo elevado,
se sienta un genio e incluso como alguien posedo de dones o capacidades
especiales. Su necesidad de dormir est disminuida drsticamente en estos
momentos y si le da por moverse o viajar, o simplemente irse a bailar, puede realizar
actuaciones increbles.
Esta parte ms cmica puede ir asociada a con otros aspectos nada amables. Con
cierta frecuencia se producen conflictos relacionados con conducciones temerarias,
borracheras inusuales, gastos exagerados, sexualidad promiscua y un largo
etctera.
Asimismo, la sensacin de grandilocuencia, expansividad y poder aumentado
pueden llevar a la persona enferme hasta una situacin mental delirante en la que
piensan que han sido escogidos por algn tipo de poder o por el destino para llevar
a cabo alguna misin o tarea especial debido a sus habilidades extraordinarias.
Creen a veces que son capaces de leer los pensamientos de la gente, que son
especialmente capaces para ayudar a los dems, que son ms inteligentes que
cualquier otra persona, que han inventado algn aparato, compuesto msica,
resuelto problemas matemticos,, y que todo esto est ms all de la capacidad
de comprensin de las personas normales. En los delirios de identidad grandiosa,
los pacientes creen que son famosos, ricos, que tienen ttulos nobiliarios o estn
emparentados con personas importantes. A veces creen y cuentan que han sido

sustituidos por otros al nacer y que sus padres no son sus padres y que ellos son
hijos de la realeza.

3.2.4. ALTERACIONES COGNITIVAS


Las funciones cognitivas comprenden las funciones de atencin, concentracin,
rendimiento intelectual, memoria,
Los problemas de memoria son unas de las piedras de toque del dficit intelectual y
uno de los aspectos ms llamativos del deterioro mental cuando ste aparece. Hay que
tener en cuenta, sin embargo, que los problemas ms leves de memoria son producto de
faltas de atencin, preocupacin, ansiedad, Los problemas de memoria persistentes
dan lugar a un cuadro psicopatolgico grave que habitualmente se denomina demencia.
En este sentido es interesante comprobar si el paciente intenta solventar sus problemas a
base de elaborar listas, adoptando rutinas muy estrictas para no olvidar las tareas ms
sencillas,
Un grado de mayor gravedad dentro de la prdida de memoria es el del olvido de los
nombres de familiares o amigos ntimos. Tambin a este mismo nivel se encuentra la
desorientacin dentro de la proita casa o bien la prdida del rumbo cuando el paciente se
dirige hacia su domicilio. Naturalmente el grado ms serio de la prdida de memoria es el
caso de olvidos de fuego con la olla de la comida puesta, el grifo abierto o un quemado
elctrico encendido sin control.
En general, una serie de preguntas como las que se citan a continuacin permiten
sacar una conclusin bastante fiable sobre el grado de deterioro de la memoria y en
general de las funciones superiores del paciente. En primer lugar se pregunta sobre
deletreo de palabras hacia delante y atrs, pequeas pruebas de memoria interrogando
sobre los tres objetos que se mencionaron anteriormente e instrucciones sobre ciertas
acciones (como doblar una hoja de papel por la mitad) que el paciente deber realizar. El
examen puede continuar pidiendo al paciente que copie algunas figuras como crculos o
pentgonos en un papel o que realice algn dibujo, copia de un sencillo realizado pro
nosotros. Pedir la realizacin de pequeas sumas y restas, as como interrogar sobre
diversos datos de cultura general ms o menos elemental dependiendo del nivel
sociocultural del individuo son otras pruebas a las que se somete al paciente. Dificultades

en la ejecucin y/o comprensin de estas tareas son indicativas de alteraciones graves de


la funcin mental e indican diversas formas de deterioro psicoorgnico.
Naturalmente las oscilaciones del nivel de conciencia del paciente sern de gran
relevancia y siempre sern indicativas de una gran interferencia en el curso de la funcin
mental. En este caso, las diversas medicaciones desempean un papel decisivo y habr
que conocer cmo stas influencian el estado del paciente. Resulta de gran importancia
conocer la relacin de las oscilaciones de los niveles de la conciencia con estados de
estupor y coma que implican una prdida de la conciencia por parte del paciente. Si el
paciente tuviera tendencia a dormirse y no resultara fcil despertarle, deber pensarse en
alguna forma de intoxicacin por frmacos o por lesiones del cerebro.
Resumiendo, los elementos ms importantes que deben tenerse en cuenta en la
exploracin de la funcin mental seran:
-prdida de la capacidad para entender el ambiente
-prdida de la capacidad para entender y completar trabajos lingsticos o
aritmticos
-disminucin de la atencin y concentracin
-disminucin de los instintos, de la autoexpresin y de la espontaneidad
-disminucin en el inters y las actividades que producen un descenso de las
relaciones sociales y por tanto un aislamiento social
-disminucin de la capacidad para producir ideas usando experiencias pasadas o
presentes
-disminucin de la capacidad para distinguir el pasado del presente
-alteracin de la lgica, la capacidad de juicio, la capacidad para la abstraccin y la
perspicacia

Todas estas categoras psicopatolgicas recin descritas son un sumario ms o


menos detallado, con algunas omisiones de otros tipos de alteraciones de la funcin
mental (por ejemplo, la ligada a las alteraciones sexuales), de lo que resulta fundamental
a la hora de determinar si una persona tiene una alteracin psquica o no. Interrogar
sobre estos campos es imprescindible cuando nos encontramos trabajando en un medio
psiquitrico. Ser de gran utilidad para el terapeuta ocupacional constatar mediante un
pequeo examen del estado de la funcin mental de su paciente da a da y situacin a
situacin.

4. SISTEMAS INTERNACIONALES DE CLASIFICACIN


DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
DSM-IV corresponde al nombre en ingls del Diagnostic and Statistic Manual, IV
Edicin, de la American Psychiatric Association.

Se clasifican las enfermedades mentales segn cinco ejes diagnsticos:


-eje I: trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica. En l, por tanto, est contenido el diagnstico clsico del problema mental.
-eje II: diagnsticos de personalidad y de retraso mental
-eje III: otras enfermedades mdicas que pudiera tener el paciente
-eje IV: problemas sociales y medioambientales
-eje V: evaluacin de la actividad global

CIE-10
Es la llamada Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 edicin, publicada
por la organizacin Mundial de la Salud.
Se rige por un sistema multiaxial de tres ejes:

-eje I: eje clnico


-eje II: eje que contiene las discapacidades
-eje III: factores ambientales y estilo de vida del paciente

Es importante que el terapeuta ocupacional conozca la existencia de estos sistemas


de clasificacin, pues hoy da rigen en el mundo entero y, adems, debido a su claridad y
sistematizacin por criterios concretos que aparecen en el manual, son de gran utilidad
didctica.
4.
5. Diferentes escuelas en psiquiatra y salud mental
Psicoanlisis
Conductismo o terapia de conducta
Terapia familiar-sistmica
Psicofarmacologa y modelo biolgico

6. ASPECTOS PRCTICOS DE LA TERAPIA


OCUPACIONAL EN SALUD MENTAL

6.1. PACIENTES ESQUIZOFRNICOS


Depender del estadio en que se encuentre el paciente respecto a la enfermedad.
No es lo mismo el cuidado de un esquizofrnico al comienzo que en pleno brote psictico
o en un estado de remisin o cronicidad de la enfermedad. Si el caso acaba de debutar,
lo ms importante es darle seguridad al paciente. Su mayor sufrimiento proviene de la
sensacin de desconfianza que le ocasionan sus vivencias paranoicas. Es importante que
el terapeuta sea firme en sus actuaciones. No conviene preguntar sobre si el paciente

prefiere hacer esto o lo otro. Su gran ambivalencia, su no saber qu hacer, no le permite


decidir nada. El terapeuta deber guiar con tranquilidad, seguridad y conviccin los pasos
que habr de dar. Actividades rutinarias, sin gran esfuerzo intelectual, suaves, pero con
sentido, e inteligentes sern las ms adecuadas.
Una vez que el paciente ya est en pleno brote psictico paranoico-alucinatorio, lo
fundamental es evitar que se lesione o lesione a otros. En este acto hay que usar a veces
medidas de contencin mecnica (sujecin a una cama o a un silln), cuando no una
sedacin intensa por medicamentos. En estos casos, la proximidad atenta y de cuidado
permite sentar las bases para una futura colaboracin en cuanto remita la sintomatologa
aguda.
Una vez superada la fase, el paciente puede quedar como vaco, sin energa ni
impulso vital aparente. Los frmacos contribuyen a producir un efecto paralizador de la
actividad fsica y psquica. En esta ocasin, la actuacin del terapeuta ocupacional
deber ser activadora. Sin grandes estmulos, pero con una tendencia creciente hacia la
motivacin y realizacin de actividades simples, pero con dedicacin de tiempo, ser lo
ms recomendable. El paciente puede tener en ese momento cierta tendencia a
colgarse del terapeuta. Habr que sealar bien las distancias y no confundir compasin
y ganas de ayudar con querer ser amigo o compaero. El enfermo es incapaz de
diferenciar estos lmites con frecuencia. Esto es as porque en muchas ocasiones no tiene
conciencia de enfermedad y no entiende que hace en el hospital o en el centro de salud
mental, hospital de da,
Explicar al paciente su enfermedad, los sntomas y el por qu de su tratamiento es
labor del mdico fundamentalmente, pero el terapeuta habr de responder con mucha
frecuencia a preguntas en esa lnea que, en ocasiones, provienen de la familia del
paciente. En fases de remisin de la enfermedad ser til el aprendizaje de habilidades
sociales en aquellos que por efecto del brote psictico han sufrido una ruptura importante
en su trayectoria vital. En esta lnea, existen centros donde la presencia de terapeutas
ocupacionales resulta esencial en un sentido no solo asistencial sino tambin evaluador,
en los que se determinan los efectos negativos que la enfermedad puede haber tenido no
slo el rendimiento intelectual y emocional del paciente, sino especialmente sobre su
desempeo funcional.

En el caso de los pacientes crnicos, con defectos o sntomas residuales, como


suele decirse, lo fundamental es mantenerlos integrados grupalmente, pues tienden
mucho al aislamiento e incomunicacin sociales.
Todo lo dicho anteriormente naturalmente queda matizado por el nivel
sociocultural, la edad y el sexo del paciente. El grado de apoyo familiar e institucional, la
existencia de otras enfermedades o no, desde luego ser decisivo a la hora de
organizar la estrategia teraputica caso por caso.

6.2. PACIENTES DEPRESIVOS


Hay que saber que tratar con y a un paciente depresivo no es tarea fcil. Su actitud
estara definida por un djame en paz, pero no te vayas. Esta ambivalencia crispa y
altera al que convive con el paciente y desde luego hace que el trabajo teraputico con l
sea ingrato. No colabora, no participa, no tiene inters, carece de impulso vital, nada le
atrae o divierte, en fin, una autntica frustracin para el que se esfuerza en sacarle
adelante.
Hay que saber que todos los sntomas o actitudes recin nombrados constituyen el
ncleo de lo que es sentirse depresivo. El paciente en esta situacin necesita ser
atendido con mucha paciencia. Hay que dar tiempo al tiempo. Es importante en la primera
fase de la depresin (unas dos semanas) dejar que el paciente caiga en el estado
depresivo. Con esto quiero decir que en este momento no hay que forzar. Si quiere y
pide cama, se le ofrece la cama. Mantendr la higiene imprescindible, tomar sus
medicamentos, se alimentar adecuadamente y si hacia la cada de la tarde tiene ganas
de dar un paseo, se le da un paseo. Una vez que los frmacos empiezan a hacer efecto,
pasados 15 das aproximadamente, entonces comienza otra fase.
Naturalmente, hay que tener muchsimo cuidado en esas primeras 2-3 semanas
son el tema del suicidio. No hay que olvidar nunca que las primeras fuerzas que puede

reunir el depresivo en su inicial mejora puede emplearlas en suicidarse. Siempre habr


que tener controladas salidas y entrada, medicamentos, objetos cortantes, Hay que
saber que el momento del da de mayor severidad depresiva y por tanto de mayor riesgo
suicida son las primeras horas de la maana, entre las 5 y las 8.
Una vez superada la etapa inicial, conviene comenzar a movilizar al paciente. Poco
a poco habr que comenzar, a partir de media maana, a hacer alguna tarea del tipo de
lectura de peridico, actividad manual o paseo. Depender, como siempre, del nivel
cultural, para decidirse por una actividad u otra. El mejor momento del da suele tenerlo
el paciente en las primeras horas de la noche o al final de la tarde. Por tanto, habr que
aprovechar estas horas para planificar alguna actividad de mayor contenido social. En
cualquier caso, durante esta nueva etapa, de unos 15 das aproximadamente, habr que
ir haciendo lentamente.
Una vez transcurrido el primer mes despus del diagnstico y del comienzo del
tratamiento, el paciente ya habr empezado a sentirse subjetivamente ms entonado y
las expectativas y esperanzas de futuro habrn aumentado. En este momento habr que
tener un plan de movilizacin y fomento del ritmo de actividad ya claramente perfilado. El
paciente debe fomentar a partir de ahora su actividad intelectual, entrenando su
capacidad de concentracin, atencin memoria y retencin mediante la lectura de
peridicos, artculos, textos literarios, Las actividades grupales en las que se comentan
las noticias del da, son tiles. El paso a la actividad fsica movilizadora, el trabajo
psicoteraputico con el mdico y las relaciones familiares habrn entrado ya poco a poco
en un ritmo normal, y aunque sin presionar en exceso, habr que mantenerlas
constantes.
Ya en la cuarta quincena despus del comienzo del tratamiento, el paciente se ir
encontrando francamente mejor y convendr organizar ya planes de futuro, en el sentido
de preparase para la actividad laboral normal. La inestabilidad, la dificultad en el trato y el
insomnio que tanto molestaban al paciente y dificultaban la relacin con l habrn
disminuido sensiblemente y el trato y el cuidado sern mejores, ms fciles. Finalmente,
durante el tercer mes de tratamiento la normalizacin ser progresiva hasta llegar al alta.

Naturalmente, todo lo anterior se refiere a un caso tipo, pero no es as en todos los


casos. En general, sin embargo, suele ser cierta la regla que son unos tres meses lo que
se tarda en sacar adelante una depresin severa en un paciente. Como siempre, si ha
habido crisis anteriores, si el paciente tiene apoyo familiar y social o si no existe otro
problema psiquitrico, como una dependencia a alcohol o txicos, el pronstico ser
mejor o peor.

6.3. PACIENTES MANIACOS


La situacin clnica prcticamente opuesta a la depresiva es la del manaco. Este
paciente es realmente difcil de tratar. Su continua agresividad, su no parar de hablar, su
agitacin y desasosiego interiores, y en ocasiones su agresividad le hacen temible y
agotador al mismo tiempo. Hay que tener unos nervios de acero y/o una visin clnica
muy profesional para encarar el trato con un paciente en fase maniaca, como se llama
habitualmente a este estado.
La actitud que debe mantenerse es naturalmente la de calma ante todo. Hay que
para la verborrea, la actividad continua, la tendencia a la bronca en algunos. Limites
claros, fronteras firmes no negociables, son actitudes imperativas en el tratamiento del
paciente. En caso contrario, puede ocurrir que ste literalmente llegue a desmontar toda
la unidad o taller de tratamiento, desestabilizando todo y a todos hasta extremos
inimaginables. En situaciones de mxima agitacin hay que recurrir tambin de manera
puntual a la sedacin intensa y/o a la sujecin mecnica si el paciente pone en riesgo su
vida y la de los dems.
Una vez que el cuadro empieza a remitir, y a veces pasan semanas, convendr un
estrecho contacto y colaboracin con el paciente que ir notando como va perdiendo sus
dotes sobrenaturales de fuerza, sensacin de omnipotencia y grandiosidad. En estas
situaciones, a veces descubre que en plena fase eufrica ha realizado enormes gastos o
ha comprado ingentes cantidades de libros, comida o ropa o lo que se tercie. Aqu

comienza el peligro de que el cuadro revierta y lo que antes era una mana ahora se
transforme en una depresin. Si esto ocurre, entonces estaremos ante un cuadro de
psicosis maniacodepresiva o de psicosis afectiva de tipo bipolar.
El aterrizaje correcto sobre la situacin de normalidad requerir, por parte del
terapeuta, la recuperacin de ritmos laborales y de estructuracin del tiempo de ocio, la
realizacin de tareas intelectuales ordenadas y el reconocimiento y elaboracin de la fase
maniaca desde un punto de vista psicoteraputico.

6.4. PACIENTES CON DISMINUCIN PSQUICA


Este apartado es quizs el ms difcil y al mismo tiempo el ms fcil y gratificante
de toda la psicoterapia. Es difcil porque para el terapeuta (y menos sin una formacin
especfica en este campo) ser casi imposible ponerse en el lugar del paciente con
disminucin psquica. Asimismo, la sencillez y, en muchas ocasiones, la falta de mala
intencin manipuladora hacen que el trato se asemeje al que hay que dar a un nio,
menos complicado y retorcido que un adulto.
En general, y como casi siempre, la tarea fundamental es la de asentar y organizar
lmites conductuales claros, dictados con naturalidad, sin autoritarismo, pero con
conviccin. La rebelda que eventualmente puede ir asociada al trastorno conductual
deber ser comprendida aunque no necesariamente justificada. No hay que renunciar en
ningn momento a dar explicaciones al paciente, aunque pensemos que ste no nos va
entender debido a su disminucin psquica.
Desde luego hay pacientes con disminucin psquica muy diferentes entre s. Los
llamados lmite son los ms difciles. Con frecuencia tienen el mismo tiempo de
necesidades afectivas, emocionales, materiales y hasta cierto punto intelectuales que las
personas sanas. Sin embargo carecen con frecuencia de la capacidad de frustracin
necesaria que en la gente sana les permite ser pacientes, esperar, contentarse con lo

actual y asumir prdidas. En este tipo de pacientes aparecen asociadas en ocasiones


patologas orgnicas del tipo de las epilepsias, con lo que el descontrol de impulsos
puede tener consecuencias auto o heteroagresivas importantes.
Los datos sobre la eventual peligrosidad de este tipo de pacientes deben estar en
poder del terapeuta, por lo que ms que nunca ser perceptivo estar bien informado
sobre el tipo y origen de la debilidad mental, medicaciones que toman, frecuencia en las
tomas,
Los pacientes con disminucin psquica profunda debern ser tratados con mimo.
Muchas veces son vulnerables y con frecuencia llegan a los centros maltratados o con
miedo intenso ante la institucin. Hay que tratarlos como ser hara con nios pequeos.
Segn la edad y al procedencia (rural o urbana,) pueden necesitar una figura maternal
protectora, con lo cual ser inevitable que el terapeuta pueda resultar depositario en
ocasiones de este papel. Esta es la parte ms fcil de la asistencia, pues slo hay que
seguir los mandatos de lo instintivo en lo que a proteccin, dar afecto y seguridad se
refiere. Estos pacientes adems suelen ser enormemente agradecidos, por lo que
enseguida suele tener eco nuestra dedicacin.
Ayudar a quitar el miedo y la angustia, por un lado, y alimentar, dar cobijo y
proteccin, por el otro, son el abec del tratamiento del paciente con disminucin
psquica. Suelen ser muy dependientes, aunque susceptibles de ser tratados bien en
grupos. En este caso es importante que el terapeuta conozca los principios de la
dinmica grupal y los emplee correctamente.

6.5. PACIENTES NEURTICOS


En este apartado se incluyen todos aquellos con alteraciones conductuales en un
grado menor que los psicticos esquizofrnicos o los depresivos y manacos. Sin
embargo, son personas que sufren por miedos absurdos llamados fobias, o que se
torturan en mayor o menor grado con obsesiones, o padecen alteraciones de la conducta

sexual (homosexualidad no deseada, perversiones, eyaculacin precoz,). Otros tienen


alteraciones de la personalidad y se muestran histricos o, por el contrario, huidizos y con
tendencia al aislamiento.
En general, este tipo de pacientes tan variopintos y que se agrupan en este
apartado con el nombre genrico de neurticos son de tratamiento trabajoso y no
siempre fcil. En este caso, no hay una pauta concreta que pueda generalizarse.
Hay que tender a no mezclar los papales en primer lugar. Uno es el terapeuta, otro
es el paciente. Marcar bien los lmites, disponer de una planificacin y estructuracin del
trabajo, no permitir las manipulaciones o los chantajes afectivos, todo esto es beneficioso
para el paciente, aunque difcil de llevar a cabo segn los casos. Habr tendencia a la
manipulacin, a la obtencin de ventajas, a librarse de responsabilidades,, en fin,
actitudes regresivas o dependientes que hacen que las primeras sesiones de trabajo
haya que dedicarlas por entero a esta ingrata tarea.
Asimismo, el menor grado de trastorno psquico permite que, una vez que se han
sentado las bases para el tratamiento, sta pueda seguirse con posibilidades de xito
notorias. Paciencia y metas a largo plazo sern siempre recomendables. No hay que
tener miedo a las recadas ni al desnimo frente a la poltica de dos pasos adelante, uno
hacia atrs.
Muchos pacientes neurticos encuentran en las terapias verdaderas ayudas
esenciales para sus vidas, por lo que la actuacin del terapeuta ocupacional puede llegar
a ser decisiva en el pronstico del paciente.

6.6. PACIENTES CON DEMENCIAS


Los pacientes con demencias y trastornos orgnicos exigen un trato muy
diferenciado y complejo. Por un lado, son adultos con gran experiencia vital, algunos con

biografas ricas y conocimientos vastos sobre diversas materias. Sin embargo, por otro
lado, son invlidos psquicos, con ciertos dficits elementales que les hacen actuar
desmemoriados, sin capacidad de dirigir su atencin o con una confusin mental
considerable. Esta situacin doble o mixta hace que su cuidado deba ser exquisito.
En

el

caso

de

la

demencia

en

ocasiones

es

adems

fluctuante.

Independientemente de que con el paso del tiempo el proceso demencial tienda a


empeorar, esto no significa que no haya momentos en que el proceso se detiene y el
paciente vuelve a recuperarse en mayor o menor grado. Hay que conocer esto y estar al
quite de este tipo de fluctuaciones. El tratamiento de este tipo de pacientes ha de ser por
fuerza muy dinmico, adaptndose continuamente a la evolucin del proceso.
La base del cuidado de este paciente se encuentra en ayudarle a detectar sus
deficiencias, cubrirle o ayudarle a cubrir sus incapacidades y crearle un entorno que obvie
en mayor grado posible sus capacidades de retencin, memoria y comprensin. En
ocasiones, los problemas psquicos se unen con los dficits fsicos que a veces pueden
ser sumamente incapacitantes (falta de control de esfnteres, olvidos a la hora de apagar
el gas,).
Otro captulo aparte es de las familias de los pacientes que se ven incapacitados
por este tipo de patologas. De repente descubren que van perdiendo en vida aquel ser
querido que les acompa durante dcadas, en ciertos casos. Este proceso de prdida,
de duelo en vida, es muy doloroso y traumtico. Hay que ayudar por tanto a las esposas y
maridos de estos pacientes con programas de terapia ocupacional especializados.
En las unidades de neurologa, traumatologa o neurociruga tambin se encuentra
con frecuencia esta problemtica del paciente invlido por problemas cerebrales
orgnicos. En estos lugares por lo general se hace poco caso a la necesidad de
rehabilitacin especfica desde la Terapia Ocupacional, predominando la fisioterapia, por
lo que muchos pacientes con importantes dficits neuropsicolgicos llegan a su domicilio
tras el alta hospitalaria en un buen estado fsico, pero en psimas condiciones mentales.
En este caso, tambin hay un campo muy importante para la Terapia Ocupacional.

6.7. PACIENTES CON TRASTORNOS DISOCIATIVOS


Clsicamente se ha hablaba de los enfermos histricos. Este trmino es conocido
por todos y todo el mundo sabe lo que quiere decir. Sin embargo, la acepcin psiquitrica
del concepto de histeria tiene algunas particularidades que deben conocerse cuando uno
se dedica al ejercicio de la Terapia Ocupacional en salud mental.
En primer lugar, hoy en da este tipo de pacientes suelen calificarse de disociativos
y el trmino histrico se deja cada vez ms a su sentido popular, no tcnico. Pues bien,
los pacientes disociativos tienen como particularidad ms tpica la de que son incapaces
en mayor o menor grado de integrar simultneamente, como hace todo el mundo,
recuerdos, nivel de conciencia y sensacin de identidad, es decir, de tener claro que uno
es quien es.
Los enfermos disociativos con frecuencia suelen tener antecedentes de traumas
psquicos y/o fsicos graves. Con ello se entiende, generalmente, la existencia de abusos
sexuales, maltrato fsico o desprecio emocional intenso durante la infancia y la
adolescencia. Este maltrato producira un impacto sobre la memoria, de manera que el
paciente disociativo tiene problemas para recordar, pues su memoria borra los recuerdos
traumticos. Naturalmente, al borrarlos se lleva consigo parte de los recuerdos naturales
de otra ndole, con lo que el paciente tiene con frecuencia lo que se conoce como
amnesias psicgenas.
Otro problema que puede presentarse asociado en mayor o menor grado, es el de
la alteracin del nivel de conciencia. Este sntoma se refiere a los cambios en el nivel de
presencia actual del paciente que puede aparecer como ido o ausente o incluso, si la
enfermedad es grave, hasta en estado de trance. En algunos casos, este cambio en el
nivel de conciencia trae consigo una disminucin del nivel de atencin, con lo cual el
paciente es incapaz de atender adecuadamente en el da a da (por ejemplo, esto puede
quedar reflejado en el rendimiento escolar). La falta de atencin se asocia entonces con

frecuencia a alteraciones de la memoria. El que no capta no recuerda generalmente,


desde luego.
Finalmente, si las experiencias traumticas de estos pacientes han sido graves,
anteriores a los 5 aos de edad y prolongadas en el tiempo, stos pueden llegar a
desarrollar diversas personalidades o modos de comportamiento totalmente opuestos o
distintos incluso. Esta situacin es la base de lo que se conoce como trastorno de
personalidad mltiple.
Por lo general, este tipo de pacientes debern ser tratados por terapeutas muy
experimentados, pero conviene que los terapeutas ocupacionales sepan que cuando
estn tratando a un paciente con abusos o maltratos sexuales, fsicos y/o psquicos
infantiles, estos pueden presentar sntomas disociativos.
En general, necesitarn ser atendidos con un planteamiento en que la
reconstruccin y seguimiento continuo de la realidad se encuentre en primer plano. Hay
que tratar los temas que pueden surgir en las pesadillas nocturnas que sufren o en las
vivencias de miedo o pnico asociadas a los recuerdos traumticos.

HISTORIA, FILOSOFA Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA PRCTICA DE LA


TERAPIA OCUPACIONAL EN SALUD MENTAL

1. Historia de la Terapia Ocupacional


Uso de la ocupacin como medio teraputico en la Antigedad
Inicios de la profesin en los albores del siglo XX
Estados Unidos
Gran Bretaa
Espaa
2. Actividad en Terapia Ocupacional
Actividad con un propsito determinado
Anlisis de la actividad: un proceso interactivo
Aspectos fundamentales en el anlisis de la actividad
ANEXO:
Formulario de anlisis de la actividad

PSICOLOGA HUMANISTA

1. Introduccin
2. Orgenes
3. Supuestos bsicos
4. Enfoque de Abraham Maslow
5. Enfoque de Carl Rogers
6. Funcin y disfuncin
7. Cambio y motivacin
8. Aplicacin del modelo

ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL Y SUS APLICACIONES

1. Introduccin
2. Terapias cognitivas
Terapia radical-emotiva
Terapia cognitiva de Beck
Entrenamiento en autoinstrucciones
3. Tcnicas utilizadas en terapia de conducta (cognitivas)
Mtodos de imaginacin
Ejercicios para atacar la vergenza y ejercicios de correr riesgos
Tcnica de reeducacin emocional de Maultsby
Tcnicas del humor
Procedimientos piscoeducativos complementarios
Entrenamiento en observacin y registro de pensamientos
Tcnicas de reatribucin y conceptualizacin alternativa
Tcnica para modificar imgenes
Tcnicas para aliviar los sntomas afectivos
Utilizacin del material bibliogrfico
4. Aplicaciones
Terapia radical-emotiva
Terapia cognitiva de Beck
Entrenamiento en autoinstrucciones
5. Conclusin

ENFOQUE PSICO-ANALTICO

1. Introduccin
2. Aproximacin al mtodo
3. Terapia Ocupacional desde el enfoque psicoanaltico
4. Niveles de actuacin de la Terapia Ocupacional desde la teora psicoanaltica
Nivel objetal
Nivel dialogal
5. Funciones del terapeuta ocupacional desde el enfoque psicoanaltico

RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPETENCIA SOCIAL

1. Introduccin
Desarrollo evolutivo y competencia social
Aproximaciones tericas al comportamiento social
Aportaciones de la psicologa social
2. Psicologa del comportamiento interpersonal
Estudios etolgicos
Diferencias del comportamiento social humano
Impulso social y motivacin social
3. Anlisis de las relaciones interpersonales
Modelo de habilidad motriz
Objetivos
Percepcin
Traduccin
Respuesta
Feedback
Secuenciacin del comportamiento
Excepciones al modelo
Elementos situacionales de las relaciones interpersonales
Normas sociales
Papeles sociales
Uso del lenguaje
4. Conclusiones

MODELOS DE LA ACTIVIDAD HUMANA

1. Introduccin
2. Principales modelos de la Terapia Ocupacional
Conceptos clave
Entorno
Ocupaciones
Adaptaciones y ajuste ocupacional
Anne Cronin Mosey: habilidades adaptativas
Gary Kielhogner: modelo de ocupacin humana

ORGANIZACIN

1. Introduccin
2. Descripcin del puesto de trabajo
3. Estructura del recurso
4. Estndares de calidad
5. Divisin de tareas profesionales
En relacin con la atencin al paciente
Respecto al departamento o servicio de Terapia Ocupacional
Obligaciones administrativas
Investigacin
Compromisos del profesional de Terapia Ocupacional
Recomendaciones
6. Organizacin del tiempo
7. Estrs profesional y su control

8. Planificacin

PROCESO DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

1. Introduccin
2. Proceso de la Terapia Ocupacional
3. Valoracin
Propsitos bsicos
Descripcin
Pruebas de deteccin o tamizado
Valoracin
Nivel de independencia
Nivel de calidad
Monitorizacin
Prediccin/pronstico
Protocolo
Etiologa
Proceso de valoracin
Valoracin inicial
Establecer la relacin teraputica
Base de datos
Valoracin continuada
Valoracin final
Qu valorar
Valoracin de los autocuidados
Valoracin del rea productiva
Valoracin del rea de juego y ocio
Preparacin de la primera entrevista
Mtodos de evaluacin
Entrevista
Observacin
Pruebas especficas
Estandarizadas

No estandarizadas
Listados
Autoevaluacin
Pruebas proyectivas
4. Planificacin e intervencin
Valoracin de los datos
Planeamiento de los objetivos
Identificacin de indicadores
Diseo del tratamiento
5. Implementacin del tratamiento
Elementos que condicionan la implementacin
Con respecto al usuario
Con respecto al profesional
Con respecto a la relacin profesional-usuario
Con respecto a la actividad
Con respecto al entorno
Motivacin
6. Control de calidad
Control de calidad del proceso teraputico
1. ANEXO:
2. Listado de papeles
3. Listado de intereses

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN BREVE

1. Caractersticas de las unidades de hospitalizacin breve


2. Funciones y objetivos generales de la Terapia Ocupacional en las unidades de
hospitalizacin breve
3. Tratamiento de situaciones especficas
4. Intervencin teraputica
5. reas de actuacin
AVD
Tcnicas corporales
Psicomotricidad
Caso prctico
6. Calidad asistencial

TERAPIA OCUPACIONAL EN PROGRAMAS DE HOSPITALIZACIN PARCIAL

1. Evolucin histrica de la hospitalizacin parcial


Antecedentes de los programas de hospitalizacin parcial
Nuevos enfoques
Programas pioneros de hospitalizacin parcial
2. Definicin actual y caractersticas de los programas de hospitalizacin parcial
Definicin de los programas de hospitalizacin parcial
Proceso del tratamiento y poblacin diana de los programas de hospitalizacin parcial
Agudos
Subagudos
Crnicos
3. Distintos programas de hospitalizacin parcial
Hospital de da (programas de hospitalizacin parcial para enfermos agudos y
subagudos)
Centro de da (programas de hospitalizacin parcial para enfermos crnicos)
4. Papel de la terapia Ocupacional en los programas de hospitalizacin parcial
El terapeuta ocupacional en el procedimiento de admisin
Evaluacin del paciente por el departamento de Terapia Ocupacional
Programas de Terapia Ocupacional en hospitalizacin parcial
Programa de Terapia Ocupacional en el hospital de da
Objetivos del programa de Terapia Ocupacional
Fundamentacin de los espacios teraputicos
Espacios teraputicos y actividades
Programa de Terapia Ocupacional en los centros de da
Objetivos del programa de Terapia Ocupacional
Fundamentacin de los espacios teraputicos
5. Conclusiones

CENTROS DE SALUD MENTAL: PAPEL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

1. Desarrollo histrico de los centros de salud mental comunitaria


2. Organizacin y funcionamiento de los centros de salud mental
Programas de rehabilitacin psicosocial
Programas de prevencin, prevencin primaria y secundaria
3. Papel de la Terapia Ocupacional en los centros de salud mental
Resultados de una encuesta
Aspectos generales de la intervencin
Recursos disponibles

CENTROS

DE

REHABILITACIN

PSICOSOCIAL:

PRAXIS

OCUPACIONAL

1. Introduccin
2. Descripcin de los centros de rehabilitacin psicosocial
Funcin
Perfil de los usuarios
Objetivos
Marco terico y metodologa de trabajo
reas de trabajo
Proceso de intervencin
Evaluacin
Diseo del plan individualizado de rehabilitacin
Programas de entrenamiento
Trabajo con la familia
Seguimiento
Equipo multidisciplinario
3. Papel de la Terapia Ocupacional
Objetivos
Evolucin
reas de trabajo
Aplicacin de la actividad en rehabilitacin
AVD
Actividades de ocio
Ejercicio fsico
4. ANEXO:
5. Evaluacin de AVD
6. Plan de entrenamiento de las tareas de autocuidado

DE

LA

TERAPIA

REHABILITACIN LABORAL EN EL MARCO DE LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

1. Introduccin
2. Terapia Ocupacional y rehabilitacin laboral
3. Rehabilitacin laboral
Evaluacin
Entrenamiento en habilidades laborales bsicas
Orientacin vocacional
Entrenamiento y formacin laboral
Empleo
Ejemplo de un caso de rehabilitacin laboral
4. Conclusiones

CLUBES DE OCIO

1. Concepto de ocio y tiempo libre


Evolucin del concepto
Contenidos
Eleccin de las actividades
Repercusiones sociales
2. Enfermedad mental
Familia
Comunidad
Rehabilitacin y reinsercin social
Ocio en el enfermo mental
3. Club de ocio
Antecedentes
Objetivos
Organizacin
Evaluacin
Programacin, tcnicas y actividades
Funcionamiento

ENFOQUE GRUPAL EN TERAPIA OCUPACIONAL

1. Grupos de Terapia Ocupacional en instituciones psiquitricas


2. Dinmica de grupos
3. Tipos de grupos humanos
Grupo como unidad
Energa
El grupo interno
Comunicacin
Papeles
Liderazgo

ACTIVIDAD FSICA Y PSICOMOTRICIDAD

1. Introduccin
2. Expresin corporal
3. Danza
4. Teatro
5. Deporte
6. Msica
7. Conclusiones

PSICODRAMA

1. Jacob Lev Moreno. Biografa y aportaciones


Primer periodo (1908-1925): Viena
Segundo periodo (1925-1941): Estados Unidos
Tercer periodo (1941-1974)
2. Introduccin al psicodrama
Marco filosfico-religioso
Marco sociolgico
Marco psicolgico
3. Teora evolutiva del Yo
Teora de las matrices
Teora de papeles
tomo social
4. Conceptos clave
Espontaneidad
Encuentro
Tele
5. Aspectos tcnicos del psicodrama
Instrumentos
Fases de una sesin psicodramtica
Tcnicas
El doble
El espejo
El cambio de papeles
Soliloquio
Otros ejemplos y juegos
6. Aportacin del psicodrama a la Terapia Ocupacional

TCNICAS DE CREATIVIDAD EN TERAPIA OCUPACIONAL

1. Creatividad y Terapia Ocupacional


2. Creatividad y salud mental
3. Fases del proceso creativo
Percepcin del problema
Formulacin del problema
Hallazgo de ideas
Valoracin de las ideas
Realizacin de las ideas
4. Mtodos de estimulacin del proceso creativo
Brainstorming
Mtodos combinatorios
Pensamiento lateral
Desarrollo de alternativas
Hallazgo de la idea principal
Analogas
5. Introduccin de tcnicas de creatividad en tratamientos de Terapia Ocupacional

CONTROL DE LA ANSIEDAD

1. Introduccin
2. Principales teoras acerca de la etiologa de la ansiedad
Modelo biolgico
Modelo psicodinmico
Modelo cognitivo-conductual
3. Concepcin tridimensional de la ansiedad
Respuesta fisiolgica
Respuesta cognitiva
Respuesta motora
4. Tcnicas de intervencin
Relajacin progresiva de Jacobson
Biofeedback
Entrenamiento autgeno de Schultz
Desensibilizacin sistemtica
Modelado encubierto de Cautela
Inundacin
Modelo participante
Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum
Inoculacin de estrs
Resolucin de problemas

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

1. Introduccin
2. Definicin de habilidades sociales
Problema de la definicin
Caractersticas generales de las habilidades sociales
3. Modelo para el anlisis de la competencia social
4. Evaluacin y entrenamiento de la competencia social
Competencia social y habilidades sociales
Naturaleza de la competencia social
Causas de las dificultades sociales
Inhabilidad social
Demandas de intervencin par el entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en habilidades sociales en Terapia Ocupacional
Definicin de entrenamiento en habilidades sociales
Evaluacin de la competencia social
Descripcin de la conducta
Descripcin del entorno
Descripcin del proceso
Papeles ocupacionales
Herramientas de evaluacin
Anlisis de los datos de la evaluacin inicial
Establecimiento de la lnea base
Proceso de entrenamiento
Explicacin de la tcnica
Identificacin de respuestas
Entrenamiento en relajacin
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento de situaciones especficas
Tareas para casa

JUEGO

1. Introduccin
2. Talleres de juego
Primer taller
Segundo taller
Presentacin
Desarrollo
Corte
Conclusiones
Tercer taller
Presentacin
Desarrollo
Corte
Conclusin
Cuarto taller

TRABAJO EN EQUIPO

1. Introduccin
2. Aspectos fundamentales del trabajo en equipo
3. Qu es un equipo de trabajo
4. Grupo de trabajo y equipo de trabajo
5. Factor clave del trabajo en equipo: la participacin
6. Ventajas del trabajo en equipo
7. Formacin y desarrollo de equipos
8. Dimensiones influyentes en los equipos
9. Fases de formacin del grupo
Etapa inicial o individualista
Etapa de identificacin progresiva del grupo
Desarrollo de la cohesin del grupo
Relacin funcional