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PRACTICA CLINICA CENTRADA EN LA PERSONA Enfoque para una medicina mas humana

Dr. Fernando Enrique Coppolillo. Docente Adscripto Departamento de Medicina Familiar UBA. Presidente Asociacin Argentina de Medicina Familiar, Presidente Cooperativa Grupo de Prcticas de Medicina Familiar, Director de Investigaciones del Centro de studios en Medicina Familiar Ian Mc!"inne#. Fernando.coppolillo@gmail.com

. In!roducci"n La pr#c!ica cl$nica cen!rada en la %PCCP&'i es un modelo de atencin que se caracteriza por comprender el proceso salud enfermedad desde una perspectiva biopsicosocial, y promover las decisiones compartidas entre mdicos y pacientes 1; Integra en la atencin los aspectos biolgicos, emocionales, y conte tuales, !unto a las e pectativas de los pacientes, valorando adem"s la interaccin #umana en el proceso cl$nico. %l trmino &medicina centrada en el paciente' fue acu(ado por )ic#ael *alint +1,-./ 1-012 en Inglaterra en la dcada de 1-31, para diferenciarlo de la perspectiva dominante de la medicina, que l denomin centrada en la enfermedad. 4 *alint fue un psicoanalista que traba! con los mdicos generales ingleses, analiz los aspectos sub!etivos de la pr"ctica cl$nica, la importancia de la relacin mdico paciente y realiz valiosos aportes en este sentido. 5arl 6ogers +1-14/1-,02, psicoterapeuta, investigador en psicolog$a y en educacin, fue el precursor del &enfoque centrado en la persona', y desarroll conceptos claves de la relaciones teraputicas positivas, que son compatibles y asimiladas en el modelo. Ian )ac7#inney 8rofesor de )edicina Familiar de 7estern 9ntario, 5anad", desarroll e investig el &mtodo cl$nico centrado en el paciente', y !unto a sus disc$pulos #a realizado las mayores contribuciones en la materia. %n nuestro medio :ulio 5eitlin y 8ilar ;argas introdu!eron la ense(anza y su pr"ctica en la residencia del <ervicio de )edicina Familiar del =ospital Francs en la dcada de 1--1. >a diferencia entre &dos medicinas' se(aladas por *alint nos evoca a la discusin entorno a los paradigmas en la )edicina y la ?tencin de la <alud que #an cobrado vigencia@ el paradigma positivista y el paradigma #umanista.A Bna comparacin de los aspectos claves de ambos paradigmas se desarrolla en el cuadro 1. El paradi(ma posi!i)is!a %modelo *iom+dico&, %l positivismo, como sistema de ideas, tiende a destacar los aspectos materiales de la realidad y la e periencia y el mtodo cient$fico como forma de conocimiento. %l siglo CC se #a caracterizado por un crecimiento vertiginoso de los descubrimientos cient$ficos y tecnolgicos; %n solo algunas dcadas #an marcado cambios significativos m"s que varios siglos de la #istoria de la #umanidad; %s lgico pensar que la )edicina se viera inmersa en las corrientes de pensamiento del positivismo, y se viera envuelta en la fascinacin de los nuevos conocimientos de la ciencia; la ciencia estaba pudiendo dar respuesta a interrogantes acerca de la dimensin biolgica del #ombre, y emplear los descubrimientos en el diagnstico y tratamiento de enfermedades; %l punto crucial en el que la )edicina sella su orientacin #acia las 5iencias Daturales sucede en %%.BB, a partir de la reestructuracin de los programas de las %scuelas de )edicina que impulsara ?bra#am Fle ner. ? partir de este punto comienza a consolidarse un paradigma en la que la medicina, su pr"ctica y ense(anza se centran en la investigacin cient$fica +modelo biomdico2, de!ando de lado los aspectos sub!etivos y &especulativos' de su e!ercicio. <us caracter$sticas principales son@ el dualismo cuerpo mente, la causalidad lineal, aislamiento de un fenmeno para su estudio, especializacin progresiva del conocimiento, ob!etividad

en la literatura medica anglosajona se encuentran los siguientes trminos asociados: patient centred(ness) / approach,/ medicine, care. No existen en Nacional Library of edicine terminos !"# asociados al concepto. !l termino !"# $atient%&entered &are responde a una definicion de otro concepto: 'esign of patient care (herein institutional resources and personnel are organi)ed around patients rather than around speciali)ed departments. (*rom #ospitals +,,- *eb ./01(-):+2). 3ear introduced: +,,.

del observador y reproducibilidad de sus mtodos.E Fodos estos elementos configuran y condicionan una practica cl$nica, que denominaremos centrada en la enfermedad. El paradi(ma humanis!a % modelo *iopsicosocial& %l paradigma positivista o modelo biomdico fue mostrando en su desarrollo una serie de anomal$as, y recibido fuertes cr$ticas por el car"cter des#umanizante de su pr"ctica; %stos elementos #an dado origen a la formulacin de un nuevo modelo, que se nutre de corrientes de pensamiento como la fenomenolog$a y el e istencialismo, y de diversos campos de las ciencias #umanas, as$ como de nuevos enfoques dentro de las mismas ciencias como la Feor$a General de los <istemas y el 8aradigma de la comple!idad; :os )ainetti denomina este nueva corriente de pensamiento como 8aradigma =umanista en )edicina. Francisco )aglio nos acerca una interesante refle in acerca de los dos modelos@ $%erederos del dualismo cartesiano mente # cuerpo, nos constituimos en $plomeros del cuerpo& antes 'ue m(dicos de la persona) (sta necesita algo ms 'ue remedios # aparatos, nos necesita a nosotros como persona*m(dico # en esta relacin la pala+ra es ,undamental&Florencio %scard, un celebre maestro de la pediatr$a argentina, se(alaba $ n,rentada al nuevo planteo la Medicina tuvo 'ue +uscar aliados 'ue se llamaron la psicolog.a, la antropolog.a, la sociolog.a o la se/olog.a, disciplinas 'ue se tipi,ican como Ciencias del %om+re, 'ueriendo decir con ello del hombre total en relacin consigo mismo, con sus seme0antes # con su medio. Advino as. la Medicina de la Persona, es decir, del ser "umano dotado de intimidad e interioridad, # so+retodo agente de libertad.&1 >as caracter$sticas principales del nuevo paradigma son@ la utilizacin de mtodos de las ciencias naturales y las ciencias #umanas en la comprensin del paciente, la valoracin de los aspectos ob!etivos + e ploracin cient$fica2 y sub!etivos + e ploracin #ermenutica2 de la salud y sus cuidados, una concepcin biopsicosocial del proceso salud/enfermedad, lo que determina un modelo de pr"ctica cl$nica que denominamos centrada en el paciente +85582. 5uadro 1@5omparacin paradigmas positivista y #umanista

Paradi(ma Posi!i)is!a )odelo *iomdico Influencias %scuelas Filosficas )todo cient$fico 5oncepcin del #ombre 5oncepcin de la salud 6elacin )dico 8aciente 8rincipio biotico dominante <istemas de <alud 8r"ctica cl$nica % ploracin cl$nica Filosof$a de las ciencias, Deopositivismo, utilitarismo 5iencias Daturales Jualismo cuerpo mente. Foco en lo biolgico ?usencia de %nfermedad *asada en el 8oder del conocimiento, y la utilidad 8rincipio de la beneficencia 5entrado en el =ospital de ?lta comple!idad 5entrada en la enfermedad )todo cientifico

Paradi(ma humanis!a )odelo *iopsicosocial Fenomenolog$a e istencialismo, 5iencias Daturales y 5iencias =umanas =ol$stica. Foco en lo biopsicosocial *ienestar *asada en las decisiones informadas. 8romocin del bienestar #umano 8rincipio de la autonom$a 5entrado en la 5omunidad + ?tencin 8rimaria2 Cen!rada en el pacien!e )todo cient$fico y =ermenutica

-. Definici"n concep!ual . componen!es de la PCCP %n los Hltimos cinco a(os se generaron discusiones en torno a la definicin conceptual y las dimensiones de las 8558 + las diferentes l$neas de investigacin se resumen en el 5uadro 42, Dicola )ead 0 , #a realizado una e tensa revisin de la literatura y una evaluacin de los sistemas conceptuales, e instrumentos que #an intentado medir el modelo. >ittle y colaboradores - 11 investigaron las preferencias y la percepcin de los pacientes respecto a la practica de la 8558 en tres "reas sanitarias de Inglaterra, as$ como algunas variables asociadas ella; :ane 9rden11 estudi las creencias de mdicos generales y pacientes acerca de los componentes del modelo de 8558. Fodas estas l$neas de investigacin coinciden conceptualmente y en todas ellas cinco elementos est"n presentes@ el modelo biopsicosocial en la atencin cl$nica, la consideracin del mdico como persona, la consideracin del paciente como persona, la comunicacin mdico paciente familia y la alianza teraputica. <i bien e iste un solapamiento en los componentes, resulta Htil su descripcin como dimensiones para un an"lisis conceptual de la 8558 A. El enfoque *iopsicosocial %l enfoque biopsicosocial se encuadra dentro de la Feor$a General de los <istemas. >udIig ;on *ertallanfy, un ingeniero de origen #Hngaro, fue uno de los que se inquietaron por las porciones de la realidad que a partir del paradigma positivista, y es especial los postulados de aislamiento de fenmenos + mtodo anal$tico2 quedaban arbitrariamente desterradas del campo de conocimiento; ?s$ reHne y formula una serie de principios que se dan en los sistemas en general que estaban siendo descriptos simult"neamente en diferentes campos del conocimiento.14. Bn sistema se concibe como un con!unto de elementos en interaccin. =all y Fagen definen sistema como &un con!unto de ob!etos as$ como de relaciones entre los ob!etos y

entre sus atributos'; <e comprenden desde su naturaleza abierta ya que se ven en permanente influencia y fluctuacin por el medio en el que se desarrollan. Jesde esta perspectiva encontramos distintos elementos de la teor$a@ el car"cter de totalidad, la configuracin de una imagen laber$ntica de la realidad por la interaccin de elementos, y el modelo de an"lisis por niveles + sistemas y subsistemas2. 8odemos definir algunas propiedades generales de los sistemas que fueron descriptos Los ni)eles de or(ani/aci"n@ los sistemas contienen a otros sistemas +denominados subsistemas2 y a su vez est"n incluidos en un metasistema To!alidad@ Jependencia e interaccin de los procesos de interaccin, un cambio en un elemento, en un atributo afecta los metaniveles y subniveles, l La Re!roalimen!aci"n la circularidad de la comunicacin esta dado por el proceso de interaccin permanente, lo que define el car"cter abierto de los sistemas. Teleolo($a. 8ersecucin de metas y una finalidad del sistema, que permite una comprensin amplia de los fenmenos acorde al sentido mismo. %stos principios pueden aplicarse a un organismo unicelular, un ser #umano, una familia, una sociedad civil, o un sistema econmico; la teor$a general de los sistemas aporta nuevos marcos conceptuales para entender el proceso salud enfermedad, as$ como para estudiar la relacin mdico paciente; ;iene a nutrir la lgica de una pr"ctica mdica que integre la dimensin biolgica con la psicolgica, la familiar y la social del enfermar. %ngels postula los principios del modelo biopsicosocial, comprendiendo la comple!idad de la realidad de la persona que enferma, integrando a los subsistemas biolgicos con los psicolgicos y aun espirituales, con el metasistema familiar y social. Jesde esta perspectiva, especialmente aplicable en la atencin mdica primaria, y en l$nea con la definicin de la salud de la 9rganizacin )undial de la <alud ii, la tarea profesional incluye la consideracin de problemas en los diferentes subsistemas y meta sistemas de la persona. Bn problema ocupacional, una crisis vital familiar, una dificultad econmica entendidos como estresores psicosociales, asi como una ulcera g"strica son problemas a los que se deben integrar y considerar en la pr"ctica cl$nica; Jesde este enfoque el rol del mdico no se limita a la provisin de medicamentos y estudios diagnsticos, sino a la facilitacin de recursos personales y comunitarios para adaptarse y superar las dificultades que atraviesan las familias ba!o nuestro seguimiento. )uc#as veces los pacientes concurren a la consulta ba!o lo que podemos denominar 0e1cusa som#!ica2' dado que el verdadero motivo de consulta en un malestar personal por problemas en otras esferas de su vida + espirituales, psicolgicas, familiares, laborales, sociales, etc2. %ste fenmeno se conoce como &punta de iceberg', ya que detr"s de una dolencia f$sica se esconde un componente psicosocial mayor. Bn buen e!ercicio que nos permite revisar el modelo de pr"ctica que realizamos es evaluar el registro de problemas de $ndole psicosocial en el #istorial cl$nico de los pacientes.

ii

"alud bienestar biol4gico, psicol4gico y social y no s4lo ausencia de enfermedad

Cuadro 2.Dimensiones de la PCCP seg3n di,erentes autores # grupos de tra+a0o. ?utor Jimension es <teIart ), K4L 1. % plorar la dolencia y la enfermedad 4. %ntender la persona total A. %ncontrar un campo comHn en el mane!o E. Incorporacin de 8romocin de la <alud y 8revencin 3. 6eforzar la relacin medico paciente .. Bso realista del tiempo 9pinin de % pertos >ittle et al. K,L 1.5omunicacin@ e periencia de la dolencia., comunicacin y relacin medico paciente 4.5ompa(erismo @ inters en creencias, e pectativas y negociacin de un campo comHn de mane!o. A.8romocin de la salud 9gden :, et al. )ead D, et al. K.L K11L 1. receptividad del medico de las e pectativas y vivencias del paciente respecto a su enfermedad 4. involucramiento del paciente en la toma de decisiones A.atencin de aspectos emocionales de mdicos y pacientes en la consulta Investigacin 5ualitativa 1. 8erspectiva biopsicosocial 4. %l paciente como persona A. 5ompartir el poder y la responsabilidad E. Generar una alianza teraputica 3. %l medico como persona +sub!etividad en la atencin2

Grado de %videncia

Investigacin 5ualitativa

6evisin Darrativa e Investigacin cualitativa

3. El pacien!e como persona ?l considerar al paciente +Jel lat. pat4ens, * padecer, sufrir2, dir entonces el padeciente, como persona y no solamente como un individuo que porta un trastorno en su cuerpo, se abre un vasto campo de accin y un reencuadre de la tarea mdica. %n primer lugar partiremos del concepto que la enfermedad es una vivencia que involucra al &<elf' del paciente, como se(ala )cI#inney, es decir que la persona total esta comprometida en el problema, m"s all" de su dimensin biolgica. >a persona que solicita asistencia siente una alteracin f$sica, y esta alteracin tiene un impacto en su vida emocional +las ideas, los temores, las e pectativas, los significados biogr"ficos que la alteracin despierta2; Fambin lo tiene en su vida cotidiana y en su medio familiar y social; Fodos estos factores constituyen la dimensin #umana del enfermar, el denominar en este te to como 0es!ar enfermo2, como equivalente al termino ingles &illness', + traducido como dolenciaiii y padecimientoiv2. >a 8558 incluye entonces a la e ploracin de la enfermedad, pero adem"s la e ploracin de la dolencia' pero para ello requiere de un marco de aborda!e diferente al de los
iii i:

5ermino extendido a partir de la traducci4n del libro edicina de *amilia de 6an c7hinney 829 aglio *. 'eterminantes "ociales de la salud y la enfermedad. 2to.&ongreso internacional de cardiolog;a por internet. *ederaci4n <rgentina de &ardiolog;a. =>>.. http://(((.fac.org.ar/cc:c/lla:e/c>12/maglio.php

procesos f$sicos, que es el aborda!e fenomenolgico +#ermenutica2, que implica la interpretacin de la sub!etividad del otro. C. La alian/a !erap+u!ica %AT& Je acuerdo al Jiccionario de la 6eal ?cademia %spa(ola, Maliar' + del lat$n alligare, atar2 es unir o coligar a una persona, o colectividad o cosa con otra, con un mismo fin. %l desarrollo #istrico del concepto ?F proviene de la psicolog$a; #a sido definida como una relacin de ayuda que se caracteriza por la confianza, la responsabilidad compartida, y el establecimiento con!unto de prioridades, roles y metas.1A %l psicoan"lisis, intent diferenciar originalmente entre el fenmeno de la transferencia/contratransferencia y la alianza que establecen los pacientes con su terapeuta, discusiones posteriores incluyeron estos procesos como epifenmenos de la ?F. %l movimiento #umanista en psicoterapia prest una especial atencin a la ?F. 5arl 6ogers postula tres actitudes b"sicas para el desarrollo de una relacin de ayuda positiva@ la empat$a, la autenticidad y la aceptacin incondicional del paciente. *ordin en el a(o 1-0. defini la ?F como el enca!e y colaboracin entre el paciente y el terapeuta, e identific tres dimensiones en ella@ +a2 vinculo positivo, +b2 acuerdo en las tareas +c2 acuerdo en los ob!etivos. Bn traba!o de investigacin cualitativa realizado en nuestro medio e plor en mdicos de famila, los componentes de la ?F ; Je acuerdo a sus #allazgos se basa en una relacin simtrica y positiva, donde la empat$a, la confianza, y la aceptacin incondicional del paciente, se constituye en la base para poder establecer un plan de traba!o teraputico acordado, que incluye medios y metas; ?s$ mismo el conte to, la accesibilidad y las caracter$sticas de la atencin mdica, como las destrezas cl$nicas y relacionales, se mostraron en el estudio como factores facilitadores del vinculo.1E s'uema 5. Componentes de la alian6a terap(utica789
Medios Acuerdo Metas Alianza Terapeutica Confianza Accesibilidad Vnculo Positivo Empata
Destrezas clnicas Destrezas relacionales Autoconocimiento

Aceptacin

D. El m+dico como persona >os conocimientos tcnicos en medicina y destrezas cl$nicas bien podr$an considerarse como un imperativo moral del profesional. %stos conocimientos #an sido y son valorados socialmente, y son fundamentales para el mane!o de los problemas de salud por el que consultan los pacientes.

<in embargo un aspecto muy importante en la 8558, es el autoconocimiento del mdico como persona, dado que ella le permite la fle ibilidad y destreza necesaria para poder traba!ar con el la dolencia y el sufrimiento, con el &estar enfermo' &del otro'. 6especto al autoconocimiento en funcin de la ayuda Gabriel )arcel, se(alaba $:o solo la "istoria de la ,iloso,.a, sino aun el estudio de las o+ras literarias en cuanto contri+uciones al conocimiento del "om+re, nos ense;a 'ue el mundo de los otros se aclara con una lu6 cada ve6 mas intensa, a medida 'ue el #o elucida, de ms en ms, "eroicamente, sus propias tinie+las&. %sta refle in nos evoca al mito de 5entauro Nuirn, el arquetipo del sanador #eridov %s el mismo autoconocimiento el que le permite identificar cuando !uicios de valor #acia un paciente interfieren en su capacidad de comprensin +empat$a2 y autenticidad, claves en la 8558, y nos protege de los e!ercicios de poder en la relacin mdico paciente. %n palabras de Francisco )aglio, $el e,ecto sanador de nuestra propia presencia, 'ue el paciente $sienta& 'ue estamos a su lado, 'ue vi+ramos en ese encuentro irrepeti+le de persona*persona, 'ue estamos en su misma $sinton.a corporal& Epilo(o %n el modelo biomdico, #egemnico desde las %scuela de )edicina #asta la organizacin de los sistemas de atencin mdica, la relacin mdico paciente #a sido valorada especialmente en trminos de mediacin en la obtencin de me!ores resultados y decisiones de mane!o, por lo que el vinculo #a adquirido una valoracin desde una perspectiva de utilidad. %l estudio de los fenmenos que se establecen en la relacin mdico/paciente pueden cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusin y debatir entre dos paradigmas@ una )edicina que e cluye la integralidad del #ombre, + tanto de pacientes, como de mdicos2, desde sus postulados y metodolog$as, y una )edicina =umanista que integra la ciencia y la tecnolog$a en el marco de una relacin de ayuda entre personas. 3i*lio(raf$a

Nota: !l &entro de !studios en edicina *amiliar 6an c7hinney de ?uenos <ires, abocado de la in:estigaci4n y desarrollo de la $&&$ ha incorporado la imagen del &entauro @uir4n en su escudo institucional.

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