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PIRAZINAMIDA DESCRIPCION La pirazinamida se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis siendo considerada como frmaco de primera eleccin cuando se administra conjuntamente

con la isoniaziada, el etambutol, la rifampina y/o la estreptomicina, en particular cuando aparecen resistencias a la isoniazida y a la rifampina. La pirazinamida es ms efectiva y menos txica que la cicloserina, la capreomicina, la kanamicina, la etionamida y el cido p-aminosaliclico. Mecanismo de accin: no se conoce con exactitud el mecanismo de accin de la pirazinamida. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima, la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en cido pirazinoico. Es posible que este metabolito sea, al menos parcialmente, el responsable de la actividad de la pirazinamida: estudios "in vitro" han puesto de manifiesto que el cido pirazinoico reduce el pH a un nivel que impide el crecimiento de la M. tuberculosis. La pirazinamida exhibe una accin bacteristatica o bactericida segn las concentraciones que alcance en el lugar infectado y de la susceptibilidad del microorganismo. Sus efectos ms significativos tienen lugar cuando el grmen crece lentamente como, por ejemplo, dentro de los macrfagos. La experiencia acumulada indica que la pirazinamida es ms eficaz en los primeros estados de la enfermedad, probablemente debido al menor nmero de macrfagos existentes en estos momentos. La Mycobacterium tuberculosis es el nico microorganismo susceptible a la pirazinamida. Adicionalmente a sus efectos antituberculosos, la pirazinamida inhibe la secrecin tubular de cido rico Farmacocintica: la pirazinamida se administra por va oral, absorbindose rpidamente despus de su administracin. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en las dos primeras horas, y las concentraciones plasmticas mximas de su metabolito principal se alcanzan entre las 4 y 8 horas. El frmaco se distribuye ampliamente por todo el organismo y es capaz de atravesar las meninges inflamadas produciendo unos niveles en el lquido cefalorraqudeo suficientes como para destruir al M. tuberculosis. No se sabe si la pirazinamida es capaz de atravesar la barrera placentaria, pero se ha documentado su excrecin en la leche materna. La semi-vida plasmtica de la pirazinamida es de 9-10 horas pero puede aumentar hasta 26 horas en casos de insuficiencia renal. En el hgado, la pirazinamida es hidrolizada a cido pirazinoico que constituye el principal metabolito activo, y este cido es subsiguientemente hidroxilado para su excrecin renal, sobre todo por filtracin glomerular

INDICACIONES Tratamiento de la tuberculosis en combinacin con otros agentes antituberculosos: Administracin oral Adultos, HIV negativos: 1530 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una vez al da. Alternativamente, despus de dos semanas con estas dosis se pueden administrar dosis de 50 70 mg/kg (mximo de 4 g) dos veces por semana o dosis de 50 70 mg/kg (mximo de 3 g) 3 veces por semana. La duracin recomendada del tratamiento es de 6 a 9 meses Adultos, HIV positivos: El CDC recomienda la pirazinamida en dosis de 15 30 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una vez al da durante 2 meses (en combinacin con una rifamicina (p.ej., rifampina o rifabutina), etambutol, e isoniazida), seguidos de isoniazida + rifampina diariamente, dos o tres veces por semana durante 4 meses adicionales. Un rgimen alternativo es el constitudo por pirazinamida 15 30 mg/kg (hasta 2 g) una vez al da durante 2 semanas (en combinacin con una rifamicina, etambutol, e isoniazida), seguidas de otras 6 semanas con la misma combinacin de frmacos administrados 2 3 veces por semana, seguidas de 4 meses de un tratamiento 2 3 veces por semana de una rifamicina + isoniazida En el caso de administraciones de 3 veces a la semana, las dosis usuales son de 50 70 mg/kg (hasta un mximo de 3.500 g). Tambin es posible un rgimen de pirazinamida + rifampina + etambutol + isonizada tres veces por semana durante toda la duracin del tratamiento. Nios, HIV negativos: 7.520 mg/kg dos veces al da o 1540 mg/kg una vez al da (hasta un mximo de 2 g/da). Alternativamente, despus de 2 semanas de tratamiento con una o dos administraciones diarias, pueden espaciarse las dosis pasando a 50 70 mg/kg/da (mximo de 4 g) dos veces por semana durante 6 semanas Nios, HIV positivos: el CDC recomienda la pirazinamida 1530 mg/kg (hasta 2 g) una vez al da durante 2 meses (en combinacin con una rifamicina(p.ej rifampina o rifabutina), etambutol, e isoniazida), seguidos de isoniazida y una rifamicina una vez al da, dos o 3 veces por semana durante 4 meses ms. Un rgimen alternativo consiste en pirazinamida 15-30 mg/kg (hasta 2 g) una vez al da durante dos semanas (en combinacin con una rifamicina, etambutol e isoniazida) seguidas por la administracin durante 6 semanas de la misma combinacin de frmacos, seguidas de 4 meses adicionales con isoniazida + rifampina dos o tres veces por semana. Cuando se emplean los regmenes de 2 3 veces por semana las dosis empleadas de pirazinamida son de 50-70 mg/kg con dosis mximas de 2.5 g ( 2 veces/semana) y 3.5 g (3 veces/semana) Tambin se ha recomendado un rgimen de pirazinamida, rifampina, etambutol, e isoniazida tres veces por semana durante toda la duracin del tratamiento Tratamiento de la tuberculosis latente: (*)

Desde Agosto de 2003, el CDC no recomienda utilizar la combinacin pirazinamida-rifampina en el tratamiento de la tuberculosis latente por haberse descrito varios casos fatales de hepatitis CONTRAINDICACIONES La pirazinamida ha sido asociada a ictericia, hepatitis, hepatomegalia y esplenomegalia. En algunas raras ocasiones se han comunicado atrofia heptica y muerte. Antes y a intervalos de 2 a 4 semanas se deben realizar pruebas de la funcin heptica durante un tratamiento con pirazinamida. La pirazinamida est contraindicada en los pacientes con hepatitis grave debido al riesgo de un aumento de su toxicidad. Los alcohlicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una cirrosis cuando se tratan con pirazinamida. La pirazinamida puede ocasionar hiperuricemia al reducir la excrecin urinaria de los uratos. Aproximadamente un 40% de los pacientes tratados con pirazimida desarrollan poliartralgia no gotosa. La pirazimida est contraindicada en pacientes con gota aguda y debe ser discontinuada si se desarrolla una artritis gotosa. En todos los pacientes con historia de gota, se deben monitorizar los niveles de cido rico. La pirazinamida se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. No se han publicado datos sobre los efectos de este frmaco sobre el feto. En general se recomienda evitar la pirazinamida durante el embarazo, si bien debe ser administrada a las mujeres con infeccin por HIV despus del primer trimestre. La pirazinamida se distribuye en la leche materna, pero no se han documentado efectos adversos sobre el lactante. Si se administra el frmaco durante la lactancia, se recomienda vigilar el lactante por si apareciera alguna reaccin adversa. Los pacientes con hipersensibilidad al cido nicotnco y a frmacos emparentados como la isoniazida o la etionamida, pueden experimentar una reaccin similar con la pirazinamida INTERACCIONES La pirazinamida antagoniza los efectos uricosricos del probenecid, de la sulfinpirazona y del alopurinol y no se debe administrar con estos frmacos. La administracin concomitante de pirazinamida y ciclosporina deber ser vigilada ya que la primera puede reducir el aclaramiento de la segunda, aumentando sus posibles reacciones adversas La pirazinamida afecta el control de la glucosa en los pacientes tratados con antidiabticos orales. Se recomiendan controles frecuentes de la glucemia. Aunque la pirazinamida reduce significativa las concentraciones de isoniaziada, la administracin concomitante de ambos frmacos est bien documentada La pirazinamida interfiere con los tests de anlisis de cuerpos cetnicos en orina (KETOSTIX) produciendo un color rosa pardo.

REACCIONES ADVERSAS La reaccin adversa ms frecuente asociada a la pirazinamida es la hepatotoxicidad que se manifiesta por ictericia, aumento de las enzimas hepticas, fiebre, anorexia, malestar general y hepatoesplenomegalia. En raras ocasiones se han observado atrofia del hgado y fatalidades. Esta reaccin adversa es dosis-dependiente y se observa sobre todo con las dosis ms elevadas (4050 mg/kg/da) durante periodos muy prolongados A veces se produce una artralgia no gotosa secundaria a una hiperuricemia provocada por la inhibicin de la excrecin de uratos. La mayor parte de las veces esta reaccin es asintomtica. Sin embargo, si se desarrollase un ataque de gota aguda o una artritis gotosa, se debe discontinuar el frmaco.

Ocasionalmente se comunicado complicaciones hematolgicas consistentes en trombocitopenia y anemia sideroblstica. Otras reacciones adversas poco frecuentes son el rash maculopapular, acn y reacciones de fotosensibilidad con aparicin de manchas rojo pardas en zonas de la piel expuestas al sol. PRESENTACIONES PIRAZINAMIDA PRODES comp, 250 mg ALMIRALL-PRODESFARMA Asociada a otros antituberculosos RIFATER grageas: pirazinamida 300 mg, isoniazida 50 mg., rifampicina 120 mg . RHONEPOULENC

VACUNA BCG Qu es la vacuna BCG? R: Vacuna de bacilos atenuados de Mycobacterium bovis. Tipo de Vacuna: La cepa original de Calmette y Guerin ha sido distribuida a muchos pases que usan distintos procedimientos de elaboracin de la vacuna, lo que puede cambiar su virulencia residual y sus caractersticas inmunognicas. En Mxico se utiliza la cepa Danesa 1331. Cul es el nmero de dosis de vacuna BCG que requiere un nio para ser inmunizado? R:

Debe aplicarse una dosis de 0.1 ml en el recin nacido lo mas cercano al nacimiento. Puede aplicarse tambin a nios hasta los 14 aos de edad, que no hayan recibido la vacunacin (no es necesario aplicar prueba tuberculnica)

Es eficaz la vacunacin con BCG en nios? R: La vacunacin es altamente eficaz, especialmente para prevenir las formas graves de tuberculosis (infeccin miliar y menngea). Probablemente la vacuna BCG, es el producto que ms se ha experimentado en trabajos de campo prospectivos, su eficacia es superior al 80%. Esto es, la frecuencia de la tuberculosis en los grupos vacunados es 80 % menor en comparacin a los grupos control que no recibieron la vacuna, fundamentalmente las formas diseminadas, TB miliar y menngea. Qu es la meningitis tuberculosa? R: Enfermedad causada por la ruptura de un tuberculoma menngeo, resultante de diseminacin hematgena temprana del bacilo de la tuberculosis de un foco pulmonar, o puede ser consecuencia de una diseminacin miliar. Se caracteriza por inicio gradual con indiferencia, irritabilidad y anorexia; posteriormente cefalea, vmito, convulsiones y coma. Al progresar la meningitis se produce rigidez de nuca y parlisis de los nervios craneales. En el 75 % de los casos hay datos de tuberculosis activa en otra parte del cuerpo o antecedentes de tuberculosis en la familia. Desde el momento de la infeccin el riesgo de presentar tuberculosis extrapulmonar es mayor en los dos aos posteriores y puede persistir durante toda la vida en forma de infeccin latente. La vacuna BCG es igualmente efectiva para evitar todas las formas de tuberculosis? R: La vacuna BCG disminuye fundamentalmente las formas menngeas y miliares de tuberculosis primaria o formas complicadas de primoinfeccin, que ocurren en Mxico con mayor frecuencia entre la poblacin infantil. La vacuna BCG no influye de la misma forma en la disminucin de la tuberculosis de reinfeccin, ya que la aparicin de sta depende de la disminucin de la resistencia en el organismo con la edad y otros factores (inmunodeficiencias, infecciones graves, alcoholismo, desnutricin) y de la exposicin que tenga una persona a fuentes de infeccin en su ambiente familiar y social. Si un adulto vacunado, se expone a fuentes bacilferas altamente contagiosas, es posible que pueda desarrollar tuberculosis de reinfeccin exgena a pesar de haber recibido la vacuna aos antes. Existen contraindicaciones para aplicar la vacuna BCG al recin nacido? R: S, las contraindicaciones son: prematurez con peso al nacer inferior a 2000 gr., desnutricin

avanzada, afecciones cutneas en el sitio de la aplicacin, enfermos de leucemia o linfomas, enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones), pacientes con cuadro clnico de SIDA.
La infeccin asintomtica por VIH no es contraindicacin.

La vacuna BCG puede aplicarse junto con otras vacunas? R: S, puede perfectamente vacunarse el mismo da en que se aplican otras vacunas siempre y cuando el lugar de aplicacin sea diferente. Adems, debe recordarse que las vacunas que se apliquen en los meses siguientes no deben administrarse en el mismo brazo en el que fue puesta la BCG. Qu papel juega la vacunacin con BCG en la disminucin de la transmisin de la tuberculosis? R: Muy limitado, porque los casos que evita la vacunacin con BCG son poco infectantes (menngea o miliar); es sabido que las fuentes de infeccin en tuberculosis son fundamentalmente los casos baciloscpicamente positivos de tuberculosis pulmonar, propia del adulto. Cules son los eventos clnicos adversos, posteriores a la aplicacin de la vacuna BCG? R: Puede presentarse linfadenitis en menos del 1 % de los vacunados, usualmente en el curso de las siguientes semanas a los 6 meses siguientes a la vacunacin, siendo ms frecuente en los que reciben la vacuna por va subcutnea en vez de intradrmica, y con la cepa francesa Pasteur. Tanto la linfadenitis supurada como la no supurada se autolimitan y no requieren tratamiento antifmico ni quirrgico. La infeccin generalizada por BCG es extraordinariamente rara. Qu tipo de inmunidad provoca la vacuna BCG y como se mide? R: Inmunidad celular. En la actualidad no existen mtodos prcticos para reconocer y cualificar la inmunidad por tuberculosis. Qu evidencia hay en Mxico sobre le eficacia de la vacuna BCG? R: Se ha observado una disminucin importante de la tuberculosis menngea en menores de 15 aos. La perspectiva es diferente en mayores de 15 aos; la mortalidad por tuberculosis menngea presenta una tendencia descendente. La tuberculosis menngea en adultos es consecuencia generalmente, de la reactivacin de un foco latente. Qu riesgo existe de vacunar a un nio con BCG previamente vacunado? R: Ninguno, solamente provoca una reaccin acelerada en la evolucin de la vacuna.