Está en la página 1de 9

EJERCICIO.

ETICA Y SALUD

Eduardo Zarate C.

Estimado Participante la sgte lectura es un ejercicio, responda las preguntas, lo analizaremos en la momento presencial de clases, lleve impreso solo las respuesta y las entregar al iniciar las clases, luego tendremos un breve conversatorio. El sucesivo inserto es una lectura sobre un problema de salud lela y la semana siguiente, luego de la clase presencial lo analizara. Y comentara en el foro institucional. Gracias por sus respuestas. Durante los aos 2004 y 2005 , el estado de Kerala , en la India se vio azotado por una segua que supuso un descenso de las lluvias en un 60%, lo que desencadeno una epidemia de suicidios entre los pequeos agricultores de la regin. Pero lo ms curioso fue que la escases de agua no afectaba a la planta embotelladora del Coca Cola de Plachimada, que muy por el contrario aumentaba el ritmo de su produccin. Funcionando a pleno rendimiento. Las puertas de la planta vean pasar a diarios a ms de 85 camiones cargados, cada uno de ellos con ms de 10, 000 botellas. Desde el 22 de abril del 2005 los agricultores de la zona haban emprendido un protesta que continuo varios aos, durante los cuales los camiones rojos de la empresa se convirtieron en el smbolo de la indiferencia y del despilfarro del agua. Coca Cola comenz a ser vilipendiada en la prensa de la <India como ejemplo de funcionamiento empresarial causante de la deshidratacin crnica que aquejaba a millones de agricultores. El consejo local de la aldea y la corte de Kerala decretaron entonces el cierre de la planta durante 19 meses y sus ventas cayeron en picada en toda la India. Coca Cola respondi diciendo que la planta usaba el agua de un acufero profundo y que tcnicamente hablando, no tena relacin inmediata con el agua superficial empleada por los agricultores. Segn la empresa los aldeanos eran vctimas de la sequa, algo que no tenia que ver con el pozo utilizado por la planta embotelladora y se comprometieron tambin a devolver al acufero mas agua de la que empleaban. Por aquel entonces, Coca Cola ya haba puesto en marcha un programa para aprender a gestionar el agua de un modo ms responsable. A la gente le pareca que la planta embotelladora era el principal problema de Kerala. Preguntas Es un problema de tica? Fundamente por que Cules son los puntos en debate y cul sera la propuesta de solucin no tradicional?

Los principios de la biotica para resolver el dilema familiar y laboral de una paciente epilptica: anlisis basado en un caso clnico Citacin: Sosa T, Marrero A. Bioethics framework in seeking answers to family and work dilemmas of an epileptic patient: case-based analysis. Medwave 2013;13(11):e5866 doi: 10.5867/medwave.2013.11.5866 Fecha de envo: 27/9/2013 Fecha de aceptacin: 12/12/2013 Fecha de publicacin: 17/12/2013 Autores: Teresa Sosa Snchez(1,2), ngela Marrero Lemus (2) Filiacin: (1)Servicio de Neurologa Hospital Universitario "General Calixto Garca", Cuba (2) Comisin de tica Mdica Hospital Universitario "General Calixto Garca", Cuba E-mail: tere.sosa@infomed.sld.cu Palabras clave: bioethics, epilepsy, family medicine, ethics committee Introduccin El Sistema Nacional de Salud cubano est estructurado en tres niveles de salud. El nivel primario lo componen el mdico y la/el enfermera(o) de la familia en consultorios, hogares de ancianos y maternos, centros laborales y de educacin, y el policlnico docente. El nivel secundario lo integran hospitales generales y clnicos quirrgicos. Finalmente, en el nivel terciario se incluyen los institutos y los centros de investigacin. La salud cubana es eminentemente social y gratuita para todos los ciudadanos, contemplada en la Constitucin de la Repblica de Cuba, en el Captulo VII: Derechos, Deberes y Garantas Fundamentales1. El Hospital Universitario General Calixto Garca es una unidad de nivel secundario del Sistema Nacional de Salud cubano, de carcter mdico-social. Este establecimiento brinda atencin integral mdica y paramdica especializada, preventivo-curativa y de rehabilitacin a pacientes hospitalizados y ambulatorios con elevada eficiencia. Garantiza la formacin de los recursos humanos de salud, la investigacin cientficotcnica y la superacin profesional. Desarrolla una infraestructura tecnolgica y humana adecuada, que responda a las necesidades de la poblacin y del Estado. La propuesta de la creacin de las comisiones de tica mdica en todos los centros de salud, corresponde a una resolucin del Ministerio de Salud Pblica de Cuba vigente desde 1983. La primera comisin en el hospital fue presidida por el profesor Dr. Francisco Lancs y Snchez, fundador y miembro vitalicio, desde 1983 hasta 1993. En forma paralela, Lancs y Snchez fue el primer presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica. La comisin de tica mdica es un rgano asesor en la asistencia mdica, la docencia y la investigacin. Tambin asesora a los directivos del centro hospitalario. Est integrada por prestigiosos profesionales en las ciencias mdicas y humansticas. En el momento del presente anlisis, presida la comisin de tica mdica del hospital el profesor Dr. Miguel de la Cruz Snchez y como secretaria la profesora Dra. Teresa de las Mercedes Sosa Snchez, quien hoy es la presidenta.

Las comisiones de tica mdica deben incluir en sus anlisis los dilemas y conflictos que se generan en la prctica de la medicina, muchos de los cuales surgen por la incomprensin social al padecer una enfermedad crnica. La informacin deficiente y la poca educacin sanitaria en las poblaciones, generan conflictos y problemas que repercuten en el control de estas enfermedades. Si la biotica se define como tica cientfica que combina la humildad, la responsabilidad y la competencia, que es interdisciplinaria e intercultural, y que intensifica el sentido de la humanidad2; el carcter de transdisciplinaridad que promueve el dilogo biotico, permitir a las personas enfermas ser escuchadas por los profesionales de la salud y que sus opiniones sean tomadas en cuenta. Los mdicos pueden buscar ayuda y consejos en las comisiones hospitalarias de tica y/o biotica, las que deben auxiliarlos para tomar la mejor decisin en beneficio del paciente. De la misma manera, los propios pacientes o sus familiares pueden tener dudas al aceptar las opciones de tratamiento que se les ofrecen y pueden acudir tambin a la misma instancia mediante el profesional que los atiende3. La presentacin de casos clnicos a las comisiones de tica se ha hecho cada vez ms frecuentes, cuya consecuencia es la creciente validacin de estas comisiones en el interior de cada una de las instituciones. Las presentaciones se relacionan bsicamente con algunas situaciones especficas como el aumento sistemtico de los problemas ticos surgidos en torno a la introduccin de la tcnica aplicada a la salud y la bsqueda de un eventual respaldo para los mdicos tratantes frente a juicios en la prctica mdica4. Cualquiera que sea la razn por la que un profesional solicite una reunin de la comisin o comits con el fin de presentar su caso, ste realiza un anlisis tico de la situacin presentada. En forma paralela efecta una educacin concreta en biotica tanto a la comunidad hospitalaria como a los propios pacientes y sus familias a travs de la fundamentacin de la sugerencia propuesta. Presentacin del caso Se realiz un anlisis en la comisin de tica mdica del Hospital Universitario General Calixto Garca por violacin de los principios de la biotica a una paciente que fue atendida en consulta de neurologa. Una vez lograda una buena relacin mdico-paciente por la especialista, la persona enferma de epilepsia le plantea a su mdico los motivos que le dificultan el buen control de las crisis epilpticas y su deseo de ser ayudada. La doctora acude a la comisin de tica mdica para ser orientada en busca de una solucin razonable y razonada para mejorar la descompensacin de las crisis epilpticas de su paciente. Se trata de una paciente de 34 aos de edad, de sexo femenino. Es licenciada en economa, casada, residente en La Habana, con antecedente de trauma craneoenceflico hace dos aos. Ha sido diagnosticada como una epilepsia tarda sintomtica. Las crisis epilpticas comenzaron un ao despus del trauma craneoenceflico. Son focales simples que evolucionan a complejas y posteriormente se generalizan. Se mantiene compensada con monoterapia. Se le suministra carbamazepina (200 mg) con 4 tabletas diarias y vitamina B6 con dos tabletas diarias. La paciente desea embarazarse nuevamente (tiene un hijo de 4 aos saludable), luego de que su situacin de salud actual sea correctamente evaluada, con la orientacin de su mdico de familia. Su familia, especialmente su esposo, se oponen a que conciba nuevamente un embarazo, por miedo a que el nio padezca de epilepsia como su mam. Adems argumentan que sera un problema mayor para la familia tener que cuidar a un nio de 4 aos, uno recin nacido que heredara la enfermedad de su mam- y a su madre epilptica.

El mdico de la familia le informa a la paciente y a su esposo que pueden tener otro hijo sin ningn problema. Le sugiere realizarse los siguientes exmenes complementarios: hemograma, anlisis de la qumica sangunea. Luego es remitida al especialista en neurologa para ser valorada, como se exigen en estos casos. La especialista en neurologa le indica un electroencefalograma, el cual es informado como intercrtico de 19 canales. Ritmo Alfa a 10 HZ, bien modulado, reactivo a la apertura de los ojos, presenta grafoelementos paroxsticos en ambas regiones frontocentrales durante la maniobra de activacin de hiperventilacin de intensidad ligera. Dado que se encuentra libre de crisis epilpticas desde hace un ao, se le indica bajar la dosis de carbamazepina a tres tabletas diarias y comenzar tratamiento con cido flico de 5 mg al da. Con posterioridad sera evaluada por el especialista en gentica para preparar a la familia y garantizar el buen desarrollo del embarazo cuando este ocurra, ya que no hay peligro de que el nio o nia herede la epilepsia, pues sta es secundaria al trauma de crneo que la paciente sufri hace dos aos. Desde hace 6 aos la paciente trabaja en el mismo centro. Es una buena profesional, por lo que la direccin de la empresa le asign un puesto superior el que desempeaba con aumento del salario. Adems, se le asignara un auto financiado por su centro laboral que le permitir moverse con libertad dada la responsabilidad de su nuevo puesto de trabajo. Su jefe inmediato piensa que no debe realizar esa labor por ser una paciente epilptica y pide un resumen de historia clnica, para que sea evaluada por la comisin de peritaje mdico correspondiente. En esta ocasin la paciente protesta en su centro laboral y decide ver a la especialista en neurologa que la atiende, en conjunto con la genetista y el mdico de la familia, para que aclaren su situacin de salud a su jefe. En esta ocasin el esposo coincide que se est cometiendo una arbitrariedad con ella. La doctora especialista en neurologa argumenta en el resumen de la historia clnica que la situacin de salud en que se encuentra la paciente epilptica es favorable por estar desde hace un ao compensada. Por lo tanto, puede ascender al nuevo puesto de trabajo que se le propone y no es necesario que se le evale por la comisin de peritaje. El jefe de la empresa sigue presionando para que sea evaluada por la comisin de peritaje mdico, por lo que la paciente pide la baja laboral y comienza a trabajar en el departamento informtico del centro donde trabaja su esposo. All gana menos, pero no se siente presionada. En esos momentos se siente frustrada doblemente. No realiza un trabajo acorde a sus estudios, por lo tanto no tiene ni la remuneracin econmica ni la consideracin social que se merece. Por otra parte, no ha podido realizar su sueo de ser madre por segunda vez. Luego de estos incidentes, la paciente present cefaleas del tipo tensional, crisis epilpticas y psicgenas que han requerido reajuste en su esquema teraputico. Ella, junto a su familia, deciden pedir orientacin a su mdico de asistencia, el cual presenta el caso a la comisin de tica mdica para que se esclarezca los conflictos y dilemas que presentan la paciente y sus familiares. Anlisis en la comisin de tica mdica desde los principios bioticos Para hacer un anlisis adecuado y buscar soluciones, se utiliz el modelo propuesto por Nieves Martn Espldora5. En la consulta se presentan a menudo cuestiones ticas que pueden incluso no ser reconocidas como tales y que se resuelven de forma intuitiva, segn la ciencia, conciencia y experiencia del mdico. Pero en otras ocasiones se plantean autnticos dilemas ticos, es decir problemas cuya solucin se encuentra entre dos proposiciones que parecen oponerse entre s y ambas constituyen un deber para el mdico. Sin

embargo, en atencin primaria contamos con el factor continuidad. Aunque haya que actuar con agilidad, en general no es preciso tomar decisiones drsticas. Puede adoptarse una postura que sea correcta inicialmente y, si no se resuelve la situacin, dar un segundo paso en la misma direccin. La calidad de vida es un concepto relevante para establecer el pronstico de un paciente con epilepsia. Corresponde a la percepcin subjetiva del impacto de la epilepsia y del origen de la misma, as como de su tratamiento en todos los aspectos de la vida de esa persona. El conocimiento de la enfermedad representa un aspecto importante en el tratamiento y la calidad de vida del paciente epilptico. Uno de los pilares bsicos en la teraputica antiepilptica descansa en los aspectos psicolgicos y sociales que tienen que enfrentar estos pacientes. La inversin en el cuidado de la salud involucra la consideracin de los beneficios ganados no slo desde la perspectiva de los servicios de salud, sino tambin del apoyo familiar, laboral y social. Las personas con un buen control de la epilepsia y de la prevencin de esta enfermedad tienen ms probabilidades de poder trabajar, estudiar y contribuir, tanto para s mismas como para la sociedad. Mtodo integrado para el anlisis de problemas en biotica Los problemas detectados son discriminacin laboral por la enfermedad, sobreproteccin familiar, estigmatizacin por su enfermedad, pobre educacin sanitaria de los familiares y del jefe en su centro laboral. Se violan los principios de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia de la biotica anglosajona. Respecto de la Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos, en este caso se infringen el artculo 3 referido a la dignidad humana, artculo 5 sobre autonoma y responsabilidad individual, artculo 8 sobre respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal, y el artculo 11 que alude a la no discriminacin y no estigmatizacin. Bsqueda de experiencias semejantes Existe bibliografa en Cuba y en otros pases sobre estudios realizados donde se aborda la estigmatizacin de los pacientes epilpticos. No estamos ante un hecho aislado, existe coincidencia de problemas de ndole laboral y de relaciones de pareja. En las consultas de neurologa es frecuente encontrar pacientes epilpticos con fuertes cargas sociales, las que repercuten en el buen control de las crisis y la buena calidad de la vida. Los mdicos que atienden estos enfermos en la atencin secundaria de salud son especialista en neurologa. La legislacin utilizada fue la Constitucin de la Repblica de Cuba que protege a todos los ciudadanos cubanos. En ella se plantea que todos los ciudadanos gozan de iguales derechos y estn sujetos a iguales deberes, la discriminacin por motivo de raza, color de la piel, sexo, origen nacional, creencias religiosas y cualquier otra lesiva a la dignidad humana est proscrita y sancionada por ley. El trabajo es un derecho, un deber y un motivo de honor para cada ciudadano1. La Ley de Salud Pblica de la Repblica de Cuba en su seccin decimocuarta, artculos 48 y 49, expresan los requisitos y formalidades para dar curso a la metodologa y los documentos valederos en conformidad con la legislacin vigente en materia de seguridad social, que dispone la Comisin de Peritajes Mdicos6. Por otra parte, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos expresa en: Artculo 1: todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artculo 3: todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona. Artculo 22: toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad7. El cdigo deontolgico utilizado son los Principios de la tica Mdica de Cuba de 1983 (vase Tabla I), el que expone que es un deber escuchar las preocupaciones y dificultades del paciente y sus familiares, darles la atencin requerida y esforzarnos por viabilizar las soluciones posibles. Adems, plantean que es necesario poner en conocimiento de las autoridades correspondientes cualquier violacin que nos conste, tanto de estos principios ticos como de los reglamentos establecidos en las unidades de salud pblica8. Por otra parte la Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos promueve el respeto de la dignidad humana y protege los derechos humanos, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales en conformidad con el derecho internacional relativo a estos derechos9.

Tabla I. Postulados ticos que orientan el trabajo del personal de salud en Cuba.

Click para ampliar Estudio de las circunstancias de la violacin de la dignidad de la paciente epilptica Los problemas planteados en el caso son conocidos por la propia paciente, sus familiares, el mdico de la familia, la genetista y el especialista en neurologa. La asistencia a la consultas es voluntaria y los familiares de la paciente tienen una relacin directa con los conflictos y problemas. Adems, carecen de educacin sanitaria. En la esfera laboral, el jefe inmediato tiene la responsabilidad de la exclusin del puesto que aspira la paciente porque carece de educacin sanitaria. Examen de las acciones de los profesionales y la paciente Los profesionales de la salud que atienden a la paciente son competentes, eficientes y sus acciones son correctas, pues quieren que dentro del tratamiento de los pacientes epilpticos se cumpla uno de los pilares bsicos: el tratamiento psicolgico y social. Por otra parte, desean que la paciente sea tratada igual que otras personas que padecen enfermedades crnicas como hipertensin arterial, asma bronquial u otras. No se observa lo mismo en la familia, especialmente el esposo, ni en la esfera laboral puesto que existe una subvaloracin por parte de su jefe. La paciente posee todas las capacidades como persona en plena sanidad de su nivel cognitivo, aunque por problemas de sobreproteccin familiar se comporte pasivamente ante su enfermedad y las acciones que se derivan de ello. Actuacin especfica Se consideran las siguientes posibilidades:

a) Anotar las observaciones en las historias clnicas de la paciente referidas a la sobreproteccin familiar, especialmente del esposo, junto a las de discriminacin laboral que perjudican su bienestar, la posibilidad de superacin y aspiracin a una vida ms holgada econmicamente. b) La paciente puede decidir en conjunto con su esposo la posibilidad de tener nuevamente un hijo, puesto que en este derecho no tiene ninguna participacin directa el resto de los familiares, quienes slo se constituirn en apoyo de acuerdo al nivel y caractersticas de sus relaciones concretas. c) Discutir de forma interdisciplinaria las situaciones que enfrenta la paciente con la orientacin para un futuro embarazo, la posibilidad de poder realizarse como profesional y en todas las esferas de su vida. Tambin se requiere un anlisis transdiciplinario donde se incluya adems a la familia y al colectivo laboral, especialmente a los lderes y jefes de su trabajo d) Orientar a la trabajadora social de su rea de salud para que le d seguimiento a los problemas de la paciente epilptica. e) De no encontrarse una solucin mediante el dilogo con los representantes del centro laboral, se plantea que la paciente y sus familiares puedan exponer los hechos en manos del rgano de justicia laboral del centro de trabajo. Del anlisis y las acciones seguidas se desprenden dos tipos de consecuencias, las que se detallan en la tabla siguiente (Tabla II).

Tabla II. Consecuencias previsibles del anlisis.

Click para ampliar Para la toma de decisin por la comisin se consider que: Se protegen los derechos de la paciente con los principios de no maleficencia y justicia. Se respetan estos derechos mientras no se opongan a los anteriores los deseos familiares de autonoma. Los profesionales de la salud cumplen con sus deberes y con en el principio de beneficencia. Se protegen los derechos de la paciente en su esfera laboral con los principios de no maleficencia, beneficencia y justicia. Se protegen los principios de dignidad humana, de autonoma y responsabilidad individual, de respeto a la vulnerabilidad humana y la integridad personal, y la no estigmatizacin por la Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos. Con estas actuaciones se protege a la paciente, se respeta la justicia y se guarda un equilibrio entre beneficencia y autonoma. En su ejecucin, surgieron las siguientes dificultades:

Obstculos por parte de la familia en el manejo de la enfermedad que padece la paciente. Problemas para probar los hechos en el seno familiar. En el futuro, en el seno familiar pueden aparecer problemas muy difciles de resolver si es que la paciente no es tratada con toda la dignidad que merece. Conclusiones Los problemas y conflictos que padecen las personas epilpticas dificultan su calidad de vida y la de sus familias, comprometiendo la insercin social. La epilepsia es una enfermedad crnica. Aunque algunos tipos de epilepsia tienen un patrn de herencia definido, la mayora no lo tiene. En el caso concreto que se presenta se trata de una epilepsia secundaria a un trauma craneoenceflico, por lo tanto no es posible que la descendencia herede la enfermedad. El 90% de las mujeres epilpticas tienen embarazo y parto normal. Esta posibilidad aumenta cuando se cumple con las orientaciones mdicas en las consultas especializadas y un buen seguimiento por parte de su mdico de familia. Las comisiones o comit de tica mdica desempean una importante funcin en el esclarecimiento de conflictos y dilemas que se presentan en la prctica mdica. Estas deben estar integradas por profesionales prestigiosos, pero lo suficientemente capacitados en los temas de tica mdica y biotica. La proteccin de la dignidad de las personas con problemas de salud genera un conjunto de exigencias en los profesionales, familias y sociedad, lo que llevar a tratar a la persona con la mxima consideracin y respeto. Es necesario realizar investigaciones cientficas por parte de los mdicos que integran las comisiones de tica mdica o comits y ctedras que permitan orientar eficientemente a los profesionales de la salud. A pesar de que se ha avanzado en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades, y que los seres humanos hemos llegado a modificar muchas conductas discriminatorias, en trminos de saludenfermedad sigue existiendo desconfianza ante personas que padecen epilepsia y se generan conflictos que requieren de una solucin digna para lograr su salud plena. 1. 2. 3. Repblica de Cuba. Captulo VII: Derechos, Deberes y Garantas Fundamentales. En: Constitucin de la Repblica de Cuba. cuba.cu [on line] | Link | Sosa T, Fernndez JE. Applying bioethics in family medicine to protect the dignity of patients with epilepsy. Medwave 2013;13(7):e5749. | CrossRef | Anaya Velzquez F, Navarete Cruz VE, Len Rbalo D. La justificacin de la existencia de los comits hospitalarios de biotica en los hospitales pblicos. En: Anlisis de casos ticos-clnicos. Santiago, Chile: Federacin Latinoamericana de Instituciones de Biotica, 2013:10-13. | Link | Anguita V. La presentacin de casos clnicos al Comit de tica Hospitalaria. En: Anlisis de casos ticos-clnicos. Santiago, Chile: Federacin Latinoamericana de Instituciones de Biotica, 2013. 14-24. | Link | Martn Espldora MN. Dilemas ticos en la prctica clnica. En: Sobre biotica y medicina de familia. Palma de Mallorca: Documentos Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, 1996:41-50. | Link | Repblica de Cuba, Asamblea nacional del poder popular. Ley N41 de Salud Pblica de la Repblica de Cuba. La Habana, 1984. | Link | Organizacin de las Naciones Unidas. Declaracin Universal de Derechos Humanos. Pars, 10 de diciembre de 1948. [on line] | Link | Principios de tica Mdica. La Habana: Editora Poltica, 1983. | Link |

4.

5.

6. 7. 8.

9.

Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. UNESCO, 2005. portal.unesco.org [on line] | Link |