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Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Aduanas y Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a
cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

EDAD

APELLIDO MATERNO

ESTADO CIVIL

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO

DIA

MES

AO

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
PASAPORTE
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA


CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (*)


TIPO DE
VIA (**)

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE VIA

NOMBRE DE
ZONA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

REFERENCIA

INTERIO
R

MANZANA

DISTRITO

LOTE

KM

PROVINCIA

BLOCK

ETAPA

DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)


NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

NOMBRE DE
ZONA

TIPO DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial


(**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u


otros)
DESCRIPCIN

3.

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

2.
3.

ENTIDAD

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria


CONOCIMIENTO

1.

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)

4.

INSTITUCIN CERTIFICADORA

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un

aspa el nivel mximo alcanzado)


CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

1.
2.
3.
4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

1.
2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):

/
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

/
/

/
/

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:


Qu fue lo que ms le agrad?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Qu fue lo que menos le agrad?:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?


___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO (

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________


Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?


( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en


SUNAT? :
( ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:


(*) De

( ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.


( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20


________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Anexo de Tablas
Tipo de Via

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 2

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA


(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo,
Identificado(a) con DNI N
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese


(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:


Ciudad, ......... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Nota.

De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.

En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO
N 3
Cdigo del proceso:
Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD


Yo,
Identificado(a) con DNI No.
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA


Descripcin
1

Anemia

2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.
4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )
9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.
10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.

Ciudad, ......... de ....................... de 20

SI

NO

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: