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EDUCACIN MDICA CONTINUA PRONAAI 2002 DIAGNSTICO ETIOLGICO

Pruebas Cutneas Diagnsticas en Alergia e Inmunologa


Diagnostic skin tests in allergy and immunology
Dr. Marcelo D. Strass* *Especialista en Inmunologa y Alergia

Las pruebas cutneas (PC) son una herramienta diagnstica de suma importancia en el campo de la alergologa y la inmunologa clnica. Se utilizan para evaluar respuestas mediadas por IgE y respuestas celulares. Varias tcnicas de PC se han utilizado con el transcurso de los aos. En 1865 Backley ide el mtodo de la escarificacin, en 1908 Mantoux desarroll un mtodo de intradermorreacin. En 1924 Lewis y Grant describieron el prick test, tcnica que fue modificada en 1975 por Pepys. En los ltimos aos se han desarrollado varios dispositivos estandarizados para prick y puntura (1).

Fisiopatologa de la reaccin cutnea mediada por IgE

En la piel la reaccin mediada por IgE se manifiesta a los pocos minutos (Early Phase Reaction = EPR) como una ppula y eritema. La EPR depende tanto de mediadores proinflamatorios celulares como neurognicos y es la que se tiene en cuenta para interpretar este tipo de PC. Frecuentemente es seguida por una reaccin de fase tarda (Late Phase Reaction = LPR) que se manifiesta como una reaccin inflamatoria eritematosa indurada que comienza 1-2 h despus de realizada la PC, tiene su pico entre las 6-12 h y se resuelve luego de 24-48 h. En ocasiones, al realizar intradermorreacciones se reportan LPR aisladas a pesar de no obtener EPR. El significado clnico de tales reacciones es desconocido. Tales situaciones no son observadas con el prick test (4). La reaccin inmediata es inducida por la degranulacin de mastocitos despus del contacto con el alergeno. La histamina es el principal mediador pero no el nico. Tambin participan triptasa, PG D2, LT C4, calicrena, Tx B2, PAF y mediadores neurognicos como Sustancia P, Neuroquinina A y el Pptido relacionado con el gen de la Calcitonina (CGRP). Recientemente, se ha demostrado que la presencia de Mastocitos IL4+ se correlaciona con el tamao de la ppula (5). En la reaccin tarda participan mastocitos, linfocitos CD4 RO+ (fenotipo de memoria), eosinfilos y basfilos. La histamina aqu tiene una participacin ms limitada, estn ms elevadas la PG D2 y LT C4 y aparecen citoquinas como IL-1, IL-6, GM-CSF , IL-4 y 5, IL-2 e IFN-, quimioquinas, RANTES, MCP-3 (1,6,7,8).

PRUEBAS CUTNEAS DIAGNSTICAS DE REACCIONES IgE DEPENDIENTES (HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA)


Evalan respuestas mediadas por IgE y ante una historia clnica sugestiva de alergia confirman la etiologa del proceso, permiten tomar medidas de control ambiental que eviten el alergeno e indicar inmunoterapia especfica (2). Su principal limitacin es que una reaccin positiva no necesariamente significa que los sntomas son debidos a una reaccin mediada por IgE, debido a que sujetos libres de sntomas tambin pueden tener IgE alergeno-especfica y, por lo tanto, PC positivas. Incluso familiares directos asintomticos de individuos alrgicos tienen mayor nmero de pruebas positivas que la poblacin general. Ello obliga a una cuidadosa interpretacin de las mismas y siempre correlacionarlas con la clnica (3).

enfoques
Factores que afectan el resultado de las pruebas cutneas mediadas por IgE

Hay varios factores que se deben tener en cuenta para la correcta interpretacin de las mismas. En cuanto al instrumento y forma de su aplicacin influyen la fuerza, el ngulo en que se inserta el dispositivo en la piel y la experiencia del operador. La parte media e inferior de la espalda son ms reactivas que la parte superior, y a su vez sta tiene mayor reactividad que el antebrazo. El tamao de las ppulas es menor en la infancia temprana, en los ancianos, en ciertas condiciones patolgicas (enfermedades cutneas, falla renal, hemodilisis, etc.) y por medicaciones concomitantes (antihistamnicos bloqueadores de receptores H1 y H2, corticoides, antidepresivos, anlogos de la PG E1, etc.) (8, 9, 10, 11, 12). Es necesario discontinuar la utilizacin de este tipo de drogas previo a la realizacin de las pruebas, en un tiempo variable para cada una. Es de destacar que la reaccin inmediata, a diferencia de la reaccin de fase tarda, no se afecta mayormente por un curso corto de corticoides sistmicos y que el astemizol puede inhibir la EPR an despus de 30 das de su suspensin (1). La calidad de los extractos alergnicos afecta los resultados. Se deben utilizar extractos estandarizados pues ofrecen la ventaja potencial de reproducibilidad y permiten la comparacin de PC practicadas en el transcurso del tiempo (11).
Interpretacin de los resultados

tos y por alergenos a los 15-20 minutos. Se debe realizar con una regla milimetrada o papulmetro. Siempre se debe correlacionar la reaccin inducida por el alergeno con el control positivo y negativo. En el prick slo se evala la ppula, en la ID tambin se puede medir el eritema. Existen diferentes sistemas para cuantificar los resultados de las PC: semicuantitativo (0 a 4+), planimetra (clculo de la superficie de la ppula), promedio del dimetro de la ppula (D+d/2, donde D es el dimetro mayor de la ppula y d es el ortogonal a D). El ndice de histamina (IH) resulta del cociente entre el promedio de dimetros de la ppula que se obtiene con el antgeno por el promedio de los dimetros de la ppula de la histamina (IH = D+d/2 alergeno / D+d/2 histamina). Para ser considerado positivo el IH debe ser mayor o igual a 0,5 (1,8,11). La tabla 1 muestra los motivos frecuentes de falsos positivos y negativos.
CAUSAS FRECUENTES DE RESULTADOS FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS EN LAS PRUEBAS CUTNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA POSITIVOS: Dermografismo Tcnica traumtica (sangrado) Cercana a una reaccin fuertemente positiva. FALSOS NEGATIVOS: Extractos de potencia inicial pobre o prdida posterior de la misma Efecto de drogas Enfermedades que atenan la respuesta cutnea Disminucin de la reactividad cutnea en nios y ancianos Tcnica inapropiada (ausencia de puntura o puntura dbil)
Tabla 1

Es imprescindible incluir controles negativos y positivos. La solucin salina glicerinada (control negativo) detecta dermografismo y reactividad inducida por el traumatismo del instrumento utilizado. Como control positivo se puede utilizar fosfato de histamina 5.3 mmol/l (o 2.7 mg/ml, equivalente a 1 mg/ml de histamina base) o secretagogos del mastocito como Fosfato de Codena (al 9%). stos detectan a los escasos pacientes que reaccionan pobremente a la histamina y la supresin de las PC debido a medicacin o enfermedad concomitante (13). Se ha demostrado que al realizar prick test no existen diferencias en cuanto al tamao de la ppula obtenida, ya sea dejando el antgeno en contacto con la piel durante 15 minutos o retirndolo inmediatamente despus de realizado el mismo (14). La reaccin producida por histamina o secretagogos del mastocito se debe leer a los 12-15 minu2

MTODOS PARA REALIZAR PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA


Existen distintos mtodos que podemos agrupar en: Escarificacin, Prick/puntura e Intradermorreaccin (ID). Algunos autores designan al prick y la puntura como mtodos epicutneos (3, 16) porque el antgeno se coloca por encima de la piel, a diferencia del mtodo intradrmico que lo coloca en su interior. Otros los clasifican como mtodos transcutneos para diferenciarlos del test del parche, verdadero mtodo epicutneo (2).

ASOCIACIN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGA

La escarificacin ya no se utiliza, es ms traumtica, permite mayor llegada de antgenos al torrente circulatorio con mayores probabilidades de reacciones sistmicas, pero han surgido modificaciones como la tcnica de rotacin (11,15). La ID es ms sensible que el prick o la puntura pero es dolorosa, ocasiona irritacin y mayor riesgo de reacciones anafilcticas severas, reportndose mayor frecuencia de resultados falsos positivos que conducen a un diagnstico errneo (Tabla 2). La tcnica es la de Mantoux (descripta ms adelante), realizada en la cara externa del brazo. Se la indica cuando se necesita incrementar la sensibilidad, por ej: cuando el prick es negativo a pesar de una historia clnica sugestiva (11). Las tcnicas transcutneas son las ms aceptadas en el diagnstico de la hipersensibilidad inmediata por ser menos molestas, ms rpidas, ms especficas y fciles de realizar. Con extractos potentes y/o estandarizados y en manos entrenadas son altamente reproducibles (1,3).
ERRORES COMUNES EN INTRADERMORREACCIONES Sitios de test muy cercanos (falsos positivos) Volumen inyectado demasiado grande (>0,10 ml) Alergeno altamente concentrado (falsos positivos) Inyeccin de aire (splash reaccin) Inyeccin subcutnea: sin formacin de ppula (falso negativo) Interpretacin de sangrado intradrmico por tcnica inadecuada como test adecuado. Muchos tests practicados al mismo tiempo pueden inducir reacciones sistmicas.
Tabla 2

Tcnica de prick by prick:

Es una variante de especial aplicacin para el diagnstico de alergia alimentaria. Consiste en punzar un alimento fresco con una lanceta y luego realizar un prick en la piel del paciente. Esta metodologa correlaciona mejor que la utilizacin de extractos comerciales con los desafos placebo-control doble ciego con alimentos. Un prick negativo realizado con alimentos frescos permite excluir sensibilizacin alimentaria (17).
Tcnica de la rotacin:

Consiste en practicar una puntura con una lanceta realizando una rotacin del dispositivo de 180 360 sobre la piel del paciente antes de retirarlo (15).
Dispositivos para prick/puntura y resultados comparativos

Varios dispositivos han sido desarrollados con el objeto de obtener buenos resultados (10, 15, 16, 18, 19, 20, 21). Todos poseen ventajas y desventajas. Los hay de plstico y de metal, de 1 o ms puntas. En manos entrenadas todos son altamente reproducibles. La eleccin de una en particular va a depender de la preferencia personal del mdico y de su costo relativo(22). Como regla general, cuanto mayor es el trauma ocasionado por el dispositivo, mayor cantidad de extracto penetra la piel y se producen reacciones de mayor tamao, lo que frecuentemente va en paralelo con mayor disconfort por parte del paciente y probabilidad de falsos positivos. En general, el tamao promedio de las ppulas es mayor con las lancetas metlicas que con las de plstico de una sola punta (algunas de estas ltimas pueden dar falsos negativos). La tcnica de la rotacin y los elementos con ms de una punta producen ppulas mayores, incluso en el control negativo, lo que obliga a una lectura e interpretacin muy cuidadosas.

Prick Modificado (Mtodo de Pepys):

Consiste en aplicar una gota de extracto y soluciones control sobre la piel a una distancia de 2 o ms cm entre s. Con una aguja hipodrmica fina y descartable se atraviesa la gota insertndola en la epidermis en un ngulo de 45 con el bisel hacia arriba. Luego la punta de la aguja se eleva suavemente para levantar una pequea porcin de la epidermis sin inducir sangrado. Se retira y se descarta. Se debe utilizar una aguja por cada antgeno testeado. En reemplazo de la aguja se puede utilizar alguna moderna lanceta.
Puntura:

PRUEBAS CUTNEAS EN EL DIAGNSTICO DE REACCIONES MEDIADAS POR CLULAS (HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA)


Las reacciones inmunes mediadas por clulas (IMC) son un fenmeno altamente complejo del cual forman parte las reacciones de hipersensibilidad retardada (RHR). Las pruebas in vivo que per3

Se aplican los antgenos de la misma forma pero se inserta la aguja o lanceta de manera perpendicular a la piel (ngulo de 90), atravesando la gota de antgeno (16).

enfoques
miten evaluar IMC incluyen mtodos epicutneos (test del parche) e intracutneos. Nos ocuparemos aqu de estos ltimos. El estudio de la IMC se complementa con la evaluacin de poblacin total y subgrupos de clulas T (LT) y estudios de funcin T in vitro. Debido a que las PC de HR dependen de LT funcionales, son usadas para evaluar inmunidad celular en pacientes sospechosos de una infeccin, en enfermedades inmunes como las inmunodeficiencias y en screenings pre-transplante. El prototipo es la reaccin de tuberculina, la cual se realiza con el derivado proteico purificado de la tuberculina (PPD) obtenido de cultivos de Mycobacterium hominis (11, 23, 24).
Fisiopatologa de la reaccin

La reaccin comienza en horas y alcanza su mximo tamao a las 48 h, momento en el que se debe realizar la medicin. Puede persistir por una semana o ms y raramente genera la formacin de vesculas o ampollas si se usan extractos estandarizados. Para la interpretacin se tiene en cuenta la ppula y no el eritema. Debe estimarse el promedio del dimetro de la ppula (D+d/2, donde D es el dimetro mayor de la ppula y d es el ortogonal a D). Desde el punto de vista inmunolgico, para ser considerada positiva una reaccin debe ser 2 mm. Cuando se practican pruebas con varios antgenos, la presencia de 2 o ms reacciones positivas puede interpretarse como evidencia confiable de hipersensibilidad cutnea demorada intacta y predice la capacidad del husped de eliminar patgenos intracelulares obligados. Cuando se realiza una prueba con un antgeno nico debe considerarse una reaccin como positiva a partir de 5 mm y las reacciones menores pueden ser difciles de interpretar. La falta de reaccin (anergia) a un antgeno puede indicar falta de sensibilizacin previa pero la ausencia de reaccin a todos los antgenos indica inmunidad celular alterada, aunque tambin puede ser dificultoso de interpretar ya que pueden influir factores como edad, presencia de enfermedad severa, terapia con esteroides e inmunizacin reciente (11, 23). Cerca del 95% de la poblacin muestra por lo menos una prueba positiva ante un panel de 5 antgenos. Ciertos procesos pueden generar una depresin transitoria de la IMC (p. ej. sarampin, mononucleosis, embarazo, etc) y otros, depresin prolongada (sarcoidosis, cncer, SIDA, uremia e infecciones crnicas, liquen plano oral, etc). (24,25) Muchos factores tcnicos pueden influir en el resultado de las pruebas (Tabla 3). Adems, luego de realizacin repetida de tests de tuberculina se han observado efectos supresivos (reversin) y booster (26). Los agentes ms apropiados son PPD, antgenos de estreptococo y estafilococo, paperas, toxoides diftrico y tetnico, histoplasmina, blastomicina, tricofitina y candidina (Tabla 4). Si bien existe un dispositivo Multitest CMI para ser utilizado en reemplazo de la intradermorreaccin, no es aconsejado por muchos especialistas

Luego de la inyeccin intradrmica de una solucin estandarizada de tuberculina aparecen unos pocos basfilos en la luz y alrededor de los pequeos vasos sanguneos. Dentro de las cuatro horas pueden observarse hipertrofia de los vasos, hiperplasia y necrosis de clulas endoteliales y engrosamiento de la membrana basal vascular. Acmulos de linfocitos perivasculares alcanzan el mximo en 48 h y pueden formar un ndulo pseudogranulomatoso. De las clulas mononucleares que forman el infiltrado perivascular, 75 a 90% son macrfagos y linfocitos. En la epidermis el nmero de CD4 es equivalente al de CD8 pero en la dermis los LT helper predominan a partir de las 12 a 24 h de la reaccin. Este infiltrado de LT es ms denso, disperso y sostenido que el de la reaccin de fase tarda de las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata. Con frecuencia se acompaa de un variable infiltrado neutroflico. El depsito de fibrina es responsable de la induracin en el sitio de reaccin (11, 23).
Tcnica e interpretacin

El mtodo preferido es el de Mantoux. Consiste en la inyeccin intradrmica de 0,05 a 0,10 ml de solucin antignica utilizando una aguja de calibre N 27 G aplicada con el bisel hacia arriba en un ngulo de 15 a 20 con relacin a la piel, en la superficie ventral del antebrazo. Se introduce la punta de la aguja unos milmetros a travs de la dermis, luego se gira suavemente 180 sobre su eje y se inyecta la solucin producindose un habn de 5-10 mm de dimetro.

ASOCIACIN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGA

(24) y se han demostrado diferencias en los resultados segn el sexo (27). El infiltrado celular obtenido a las 48 h con las tcnicas epicutneas o transcutneas no es comparable con la histologa de la clsica intradermorreaccin.
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LOS RESULTADOS DE LAS PC DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA Mtodo utilizado (epicutneo, transcutneo o intradermorreaccin) Tipo y dosis de antgeno Sitio de aplicacin en antebrazo (proximal versus distal) Momento de la lectura Diferencias en la reactividad entre brazo derecho e izquierdo Prevalencia de sensibilizacin en la poblacin Uso de medicamentos.
Tabla 3

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ALGUNOS ANTGENOS UTILIZADOS EN LA EVALUACIN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA. 1. Tuberculina: 0,1 ml conteniendo 2 a 10 UI de PPD soluble y estabilizada con Tween. 2. Candida o Monilia: inicialmente con una dilucin 1/100, si no hay reaccin usar una dilucin 1/10. 3. Trichophyton: dilucin de 1/30. 4. Paperas: Usar sin diluir. Realizar una primera lectura a las 6-8 h para evaluar reaccin de Arthus (mediada por anticuerpos) y luego a las 48 h para RHR. 5. Toxoides tetnico y diftrico: dilucin de 1/100.
Tabla 4

CONCLUSIN
Las PC son una excelente herramienta diagnstica en alergologa e inmunologa. Es prioritario conocer sus mecanismos fisiopatolgicos y los factores que pueden influir en los resultados para que las conclusiones que de ellas se obtengan sean valederas.

REFERENCIAS
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