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GUIA CLNICA DE ATENCIN PARA TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO


Corresponde al requisito 5.3 de Habilitacin
Versin:01
Fecha aprobacin:20/11/2008
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Adaptacin:
Antonio Gonzlez Mazuero, Obstetra
Revis:
Comit Tcnico de Farmacia y Teraputica
Fredy Mercado, Gineco-obstetricia.
Acta 21 de 2008
Aprobacin:
Rubn Daro Cuervo Hernndez, Coordinador
Hospitalizacin Bloque 3
1. OBJETIVO RESULTADO ESPERADO
Diagnosticar de manera oportuna los trastornos hipertensivos del embarazo, realizando el tratamiento
adecuado, para as disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Esta gua contribuye a la seguridad
del paciente.
2. AMBITO DE APLICACIN
Las beneficiarias de esta gua sern todas las mujeres que con diagnstico de preeclampsia - eclampsia u otra
complicacin hipertensiva de la gestacin, que ingresen a la PS Universitaria Sede Clnica Len X para su
manejo.
3. RESPONSABLES POR EL CUMPLIMIENTO
Coordinador servicio de maternidad
4. RESPONSABLES POR LA EJECUCIN
Mdicos obstetras.
5. DEFINICIONES
R.C.I.U: Retardo del Crecimiento intrauterino
S.F.A.: Sufrimiento fetal Agudo
SNC: Sistema Nervioso Central
6. EPIDEMIOLOGA
En nuestro medio los trastornos hipertensivos de la gestacin son la segunda causa de mortalidad materna
y la PreeclampsiaEclampsia (PE) complica por lo menos el 10% de los embarazos. Es responsable por lo
menos de 200.000 muertes maternas en el mundo anualmente. En Colombia es responsable del 28% de las
muertes maternas, y en general afecta entre un 6% a 8% de las gestaciones.
Por su complejidad e impacto en las tasas de morbimortalidad materna y perinatal, su manejo requiere el
concurso de un equipo humano altamente calificado, un alto nivel de recurso tcnico, as como equipos de
trabajo interdisciplinario que garanticen el manejo integral de las pacientes.
7. ETIOLOGA
El sndrome de preeclampsia y eclampsia es un trastorno multisistmico de etiologa desconocida que afecta
de manera preferencial a mujeres primigestantes en los extremos de la vida reproductiva.
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Los factores que permiten identificar a las mujeres con mayor riesgo de desarrollar HTA durante el
embarazo son:
Primigestas (primer hijo) independientemente de su edad.
Embarazo gemelar.
Adolescentes y mujeres mayores de 35 aos.
Antecedentes personales o familiares de eclampsia o preeclampsia.
Enfermedades asociadas: lupus, diabetes, obesidad, mola.
Las madres estn predispuestas a desarrollar complicaciones potencialmente letales como abruptio de
placenta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuficiencia renal
aguda, entre otras. La gran mayora de las complicaciones ocurren por tratamientos inadecuados y/o
retrasos en los mismos
8. ACTIVIDADES
8.1. Hipertensin GestacionaI
8.1.1. Diagnstico
Gestante con hipertensin arterial despus de las veinte semanas sin proteinuria asociada y sin
antecedentes de hipertensin antes del embarazo. Es la ms frecuente causa de hipertensin durante el
embarazo. Su frecuencia esta entre el 6 y el 17% de las nulparas saludables y entre el 2 a 4% de las
multparas; sta frecuencia aumenta adicionalmente en mujeres con preeclampsia previa y en mujeres con
gestaciones mltiples (10).
Estas pacientes pueden evolucionar de tres formas diferentes:
Que en algn momento desarrolle proteinuria y entrar al grupo de las preeclampticas. De las
pacientes que desarrollan hipertensin gestacional antes de las 30 semanas finalmente 50%
desarrollar preeclampsia.
Que nunca desarrolle proteinuria y la presin arterial regrese a valores normales antes de las 12
semanas posparto, en cuyo caso se hablar que la paciente tuvo una hipertensin transitoria del
embarazo (diagnostico slo retrospectivo).
Que no se desarrolle proteinuria pero persista la hipertensin luego de doce semanas posparto, en
cuyo caso se hablar de HTA crnica.
La morbilidad materna y perinatal esta aumentada en mujeres con hipertensin gestacional severa, incluso
tienen mayor morbilidad comparadas con las pacientes con preeclampsia leve, por eso estas pacientes
deben ser manejadas como si ellas tuvieran una preeclampsia severa.
8.1.2. Enfoque y manejo
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La presin sangunea retorna a lo normal a las doce semanas posparto. Tiene un curso benigno y buen
pronostico, con una tendencia recurrir en los siguientes embarazos la presin sangunea usualmente se
normaliza pronto despus del nacimiento, aunque el riesgo de desarrollar hipertensin ms tarde esta
incrementado
8.2. Sndrome preecIampsia - ecIampsia
8.2.1. Diagnstico
8.2.1.1. PreecIampsia
Sndrome especifico del embarazo, en el cual se reduce la perfusin de los rganos debido a vasoespasmo
y a la activacin de la cascada de la coagulacin.
8.2.1.1.1. Deben reunirse Ios siguientes criterios
Presin arterial > de 140/90, despus de la semana 20 de gestacin (ms temprano en caso de
enfermedad del trofoblsto o hidrops fetal), sin antecedente de hipertensin previa al embarazo
acompaada de proteinuria.
En ausencia de proteinuria, la preeclampsia debe ser considerada cuando la hipertensin gestacional esta
asociada con sntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con
nauseas o vmito, adems trombocitopenia y/o alteracin de las enzimas hepticas.
La frecuencia de preeclampsia en nulparas saludables es del 2 al 7% y aumenta en mujeres con
embarazo gemelar al 14% y en aquellas con preeclampsia previa al 18%.
Cifras absolutas < de 140/90 ameritan observacin si hay un incremento significativo de las cifras
tensionales (30/15) si la Proteinuria es positiva (> 300) y el cido rico es superior a 6 mg/dl.
La preeclampsia es rara antes de las 24 semanas (1).
8.2.1.1.2. Segn su severidad se cIasificara
No complicada:
Preeclampsia leve:
- Presin Arterial: > 140 / 90 mmHg pero < de 160 / 110 mmHg.
- Proteinuria: > 300 mg pero < de 5 gr en orina de 24 horas.
Preeclampsia Severa:
- Presin Arterial: > 160 / 110 mmHg y cualquier nivel de proteinuria
< 140/90 mmHg y proteinuria severa
- Proteinuria severa: > de 5 gr. / en orina de 24 horas.
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Complicada: se considera siempre como una enfermedad severa.
Dao de rgano bIanco:
- Hematolgico:Trombocitopenia < de 100.000 plaquetas
Hemlisis microangioptica
CD
- Heptico: Alteracin de enzimas hepticas
Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Sndrome de H.E.L.L.P
Falla Rotura heptica.
- Neurolgico: Alteracin del estado mental, cefalea persistente, visin borrosa, escotomas
Eclampsia
Accidente cerebro-vascular.
- Renal: Oliguria < 500cc en 24 horas
Creatinina > 1.2 mg/dl
nsuficiencia renal aguda.
- Pulmonar: Edema pulmonar agudo
Colapso circulatorio posparto.
- Abruptio de placenta.
- Trastorno electroltico.
Fetales:
- R.C..U S.F.A.
- Oligoamnios.
- Ausencia de flujo diastlico
- Flujo diastlico inverso/centralizacin
El sndrome esta caracterizado por vasoespasmo, activacin del sistema de la coagulacin y alteracin en
muchos sistemas humorales y de autacoides relacionados con el control del volumen y la presin
sangunea. Los cambios patolgicos en este desorden son primariamente de naturaleza isqumica y
afectan la placenta, el rin, el hgado y el cerebro.
La distincin entre preeclampsia, hipertensin arterial crnica o hipertensin gestacional, radica en el
hecho que la preeclampsia es ms que una hipertensin, es un sndrome sistmico, y varias de sus
complicaciones no hipertensivas pueden amenazar la vida an con elevaciones de la presin arterial leves.
8.2.1.2. EcIampsia
Es definida como actividad convulsiva (tnico-clnica focal o generalizada) o coma no relacionados con
otra condicin cerebral en paciente obsttrica con preeclampsia. Se presenta en el 0.5 a 2% de las
pacientes preeclampticas.
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Complicaciones maternas: dao permanente del SNC debido a convulsiones recurrentes, sangrado
intracraneal, insuficiencia renal. Mortalidad materna del 1%. La mortalidad fetal es del 12%, debido a
prematuridad, infartos placentarios, R.C..U, abruptio e hipoxia fetal.
Factores de riesgo:
nuliparidad y edad menor de 35 aos,
HTAC o enfermedad renal,
mal control prenatal,
historia familiar o personal de preeclampsia,
Lupus,
condiciones obsttricas asociadas con abundante vellosidad corinica (gemelar, mola, triploidia,
hidrops fetal no inmune)
8.2.2. Enfoque y manejo
8.2.2.1. Prediccin y prevencin
Numerosos estudios clnicos, biofsicos y bioqumicos se han propuesto para la prediccin deteccin
temprana de la preeclampsia. Desafortunadamente, la mayora de estos test sufren de pobre sensibilidad y
pobre valor predictivo positivo, en la mayora de los casos no se realizan en la prctica clnica. Algunos
estudios sugieren que el uso del suplemento de calcio puede servir en mujeres de muy alto riesgo para
reducir el riesgo de preeclampsia y las bajas dosis de aspirina en mujeres con elevaciones persistentes en
los ndices de resistencia del doppler uterino entre las 18 y 24 semanas de gestacin. Basados en los
datos disponibles, ni el suplemento de calcio, ni las bajas dosis de aspirina deben ser rutinariamente
formuladas para la prevencin de la preeclampsia en nulparas. Adems, el zinc, magnesio, aceite de
pescado, y vitaminas C y E no deben ser rutinariamente usadas para este propsito.
8.2.2.2. ConsuIta prenataI generaI
Deteccin de factores de riesgo
Nuliparidad, primer embarazo con una pareja nueva, edades extremo (< de 20 aos y > de 35
aos), gemelar, hipertensin crnica, nefropata, diabetes pregestacional, antecedente de
preeclampsia: personal en embarazo anterior o familiar, enfermedad del colgeno, multiparidad,
obesidad, mola hidatidiforme, hidrops fetal no inmune, trombofilias, enfermedad autoinmune
vascular, doppler anormal en la arteria uterina entre las 18 y 24 semanas de gestacin
Monitorizacin:
- Tomas frecuentes de la presin arterial con la paciente sentada luego de un reposo de 15
minutos despus de la semana 26.
- Deteccin de proteinuria con cintilla en cada consulta en el tercer trimestre; la presencia de
una +, ms requiere proteinuria en 24 horas
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- Control estricto del incremento de peso; el incremento de ms de un kilo por semana o la
presencia de edema generalizado deben crear alerta.
- nterrogar y educar sobre la presencia de los siguientes sntomas: Cefalea global, trastornos
visuales o dolor en el epigastrio.
Medidas especficas:
- Remisin Consulta ambulatoria de ARO: las pacientes de alto riesgo.
- Remisin Urgencias de obstetricia de nivel: pacientes con aumento de la presin arterial,
presencia de proteinuria, o la aparicin de sntomas premonitorios.
Exmenes de laboratorio recomendados:
Prueba Significado
HB-HCTO La hemoconcentracin sugiere preeclampsia y se correlaciona con
severidad, igualmente la disminucin abrupta sugiere hemlisis
Plaquetas Trombocitopenia sugiere severidad
Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnstico de preeclampsia y severidad
Creatinina (hasta 0.8
mg/dl)
Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro
cido rico Sensible indicador de preeclampsia
TGO-TGP Denotan severidad y compromiso heptico
DHL, pruebas de
coagulacin extendido de
sangre perifrica
Cuando estn alteradas indican severidad, no se solicitan de rutina sino
en cuadros de preeclampsia severa o deterioro
8.2.2.3. HospitaIizacin
8.2.2.3.1. No compIicada
8.2.2.3.1.1. Hipertensin gestacionaI y/o preecIampsia moderada
Valorar el estado de la madre y el feto, confirmar la edad gestacional.
Hospitalizar
Dieta libre sin restriccin de sodio
Restringir la actividad fsica pero no el reposo absoluto en cama, ya que favorece los fenmenos
trombo-emblicos.
Control signos vitales cada 4 horas y control de movimientos fetales
Vigilancia de signos premonitorios.
Control de lquidos administrados y eliminados
Hidratacin (con LEV, y orales en la permanencia) 1-2 cc Kg/h o 60 a 120 CC/h
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Laboratorio: Hemoleucograma, plaquetas, creatinina, cido rico, protenas en orina de 24 horas,
AST, ALT, DHL (Si hay trombocitopenia y/o alteracin de las enzimas hepticas, se solicita: TP,
TPT, extendido de sangre perifrica, fibringeno)
Maduracin fetal con esteroides: si es > de 24 semanas y < 34 semanas, betametasona 12 mg
M, y se repiten en 24 horas. Estudios de casos y controles han demostrado que los hijos de
madres hipertensas no tienen una acelerada madurez pulmonar y neurolgica como se ha credo
basados en impresiones clnicas. Disminuyen significativamente el SDR, el riesgo de hemorragia
intraventricular, infeccin neonatal y muerte neonatal.
Si durante la hospitalizacin la paciente no tiene criterios de hipertensin gestacional o
preeclampsia severa (pacientes con < de 37 semanas de gestacin y PAS < 150 mmHg y PAD <
100 mmHg, proteinuria < de 1 gr. en orina de 24 horas, con enzimas hepticas normales, conteo
plaquetario > de 100.000 y sin premonitorios) se puede realizar un manejo ambulatorio siempre y
cuando se le garantice a la paciente evaluacin dos veces por semana en la consulta de ARO.
Adems, paciente altamente confiable que se espera guarde las recomendaciones y este
residiendo cerca al centro de atencin, esto en casos muy especiales y lejos del trmino. Si no
se puede evaluar dos veces por semana por obstetra con laboratorio de control (conteo
plaquetario y enzimas hepticas) debe permanecer hospitalizada hasta el final del embarazo.
El objetivo del monitoreo materno es determinar la progresin de un estado moderado a uno
severo de hipertensin o preeclampsia evaluando presin arterial, protenas en la tirilla y
sntomas premonitorios.
La evaluacin fetal se hace desde el diagnstico con conteo de movimientos fetales todos los
das, NST dos veces por semana, y Eco obsttrica cada 2 a 3 semanas evaluando el crecimiento
fetal y el volumen de lquido amnitico.
Si hay alteracin clnica o de laboratorio la paciente se hospitaliza hasta la duracin del
embarazo. Premonitorios, incremento de la presin arterial, o desarrollo de proteinuria (dos
cruces por tirilla)
Embarazo a trmino (> 36 semanas): maduracin cervical e induccin con oxitocina .V.
Monitoreo fetal intraparto.
34 semanas de gestacin con inicio espontneo del trabajo de parto o ruptura de membranas,
alteracin en las pruebas de bienestar fetal o RCU.
Cesrea segn circunstancias obsttricas.
8.2.2.3.1.2. Hipertensin gestacionaI severa y/o preecIampsia severa
Se hospitaliza en Nivel : Unidad de cuidados obsttricos especiales. guales recomendaciones
antes anotadas y se realizan los primeros 9 pasos anteriores.
Si ya se ha desarrollado una hipertensin gestacional o una preeclampsia severa, el objetivo es
detectar el desarrollo de disfuncin orgnica mediante el seguimiento clnico y de laboratorio. Se
recomienda AST, ALT, DHL, conteo plaquetario, y creatinina. Se realizan diarios durante el
manejo expectante de preeclampsia severa lejos del trmino.
Evaluacin fetal: con recuento diario de movimientos fetales en asociacin con NST y perfil
biofsico dos veces por semana hasta el momento del parto. Como en algunas pacientes puede
disminuir el flujo tero placentario, se recomienda eco obsttrica para evaluar el peso fetal y el
volumen de lquido amnitico cada 2 semanas. Si hay RCU se realiza Doppler feto-placentario.
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La frecuencia de los test depende de: severidad de la hipertensin o preeclampsia, edad
gestacional al momento del diagnstico, los hallazgos del crecimiento fetal. La mayora de las
series clnicas sugieren realizarlos dos veces por semana si hay sospecha de RCU, y
diariamente durante el tratamiento expectante de mujeres con preeclampsia severa y menos de
32 semanas de gestacin.
Prevenir las convulsiones mientras se logra el parto.
- El sulfato de magnesio controla el 95% de las convulsiones eclmpticas. Fisiolgicamente
tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguneo placentario. ndicado en pacientes con
sntomas premonitorios: cefalea, fotopsias, escotomas, visin borrosa, epigastralgia, dolor en
hipocondrio derecho, ROT exaltados, durante las primeras 24 horas de observacin inicial de
una preeclampsia severa.
- mpregnacin: 5 ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de solucin salina y pasar 250
cc en 20 a 30 minutos. Se continuar con dosis de mantenimiento de 1-2 gr. por hr.
- Controlar cada hora: reflejos osteotendinosos presentes (la prdida es el primer signo de
hipermagnesemia), lquidos administrados-eliminados (gasto urinario mnimo de 100 cc en 4
horas), signos vitales (mnimo 12 respiraciones por minutos). No necesita monitorizacin
srica del magnesio si se hace un estrecho seguimiento clnico.
- Se administra durante el trabajo de parto, parto y la duracin es variable en el posparto pero
mnimo 48 horas
- Contraindicacin: hipersensibilidad documentada, bloqueo cardiaco, enfermedad de Addison,
dao miocrdico, hepatitis severa y miastenia gravis.
- Dosis teraputicas: 4.8 a 8.4 mg/dl.:
Perdida del reflejo tendinoso: 8-10 mg/dL
Depresin respiratoria: 12-17 mg/dL
Coma: 13-17 mg/dL
Paro cardiaco: 19-20 mg/dL
Si hay evidencia de toxicidad se administra: 1gr V de gluconato de calcio lentamente
Control de la Presin:
- Prevenir la hemorragia intracerebral y la insuficiencia cardiaca izquierda. Pueden combinarse
dos hipotensores para lograr un buen control de la PA
- Las combinaciones recomendadas son: Nifedipina de 30 a 120 mg por da o Labetalol 600 a
2400 mg por da o alfametildopa 0.75g 3 g/h.
Se inicia el tratamiento hipotensor con PAD > 105 mmHg (algunos 110 mmHg) y/o
PAS > 150 mmHg, para lograr mantener una PAD entre 90 a 105 mmHg y una PAS
entre 140 a 155 mmHg.
Para adolescentes con PAD previas de 75 mmHg el tratamiento se inicia cuando
alcancen PAD > 100 mmHg (1) Ver tabla de hipotensores
8.2.2.3.1.3. Interrupcin deI manejo expectante
ndicaciones maternas
- nestabilidad en el control de la PA a pesar del tratamiento hipotensor. PA > de 160/105 mmHg
- Recuento plaquetario < de 100.000 / ml
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- Deterioro de la funcin renal: incremento en la proteinuria y/o en la creatinina, disminucin del
dbito urinario a < de 500 CC / da.
- Aumento de la deshidrogenasa lctica: > 1000 U/ml. Alteracin de enzimas hepticas con
epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho. Falla Rotura heptica. H.E.L.L.P
- Premonitorios persistentes a pesar del Sultafo de magnesio
- Eclampsia, accidente cerebro-vascular
- Edema pulmonar agudo
- CD
- nsuficiencia renal aguda
- Abruptio de placenta.
ndicaciones fetales:
R.C..U S.F.A.
- Oligoamnios
- Ausencia de flujo diastlico
- Flujo diastlico inverso/centralizacin
- Signos de S.F.C, R.C..U, oligoamnios , Doppler alterado
- Se alcanzan las 37 semanas.
Acciones: segn la edad gestacional as:
Estos embarazos estn asociados con incremento en la frecuencia de morbimortalidad materna
y con un riesgo importante para el feto (RCU, hipoxemia y muerte) hay acuerdo universal que
tales pacientes se les debe terminar el embarazo cuando alcancen las 34 semanas de
gestacin, maduracin cervical e induccin con oxitocina con monitoreo fetal intraparto.
Antes de las 34 semanas se termina el embarazo si hay indicacin materna o fetal.
Si presenta preeclampsia severa y tiene entre 33 y 34 semanas se aplican los esteroides y
parto luego de 48 horas.
Por debajo de las 23 semanas se lo ofrece terminacin del embarazo.
Pacientes entre las 23 y 32 semanas el manejo es individual dependiendo de la situacin clnica
y respuesta luego de un periodo de observacin de 24 horas.
Considerar la posibilidad de cesrea sino hay respuesta a la induccin (cuello desfavorable) o
por indicacin obsttrica.
En algunos casos la preeclampsia mejora luego de la hospitalizacin y tratamiento con sulfato
de magnesio y agentes antihipertensivos, tal manejo puede prolongar el embarazo con
disminucin de la morbilidad perinatal y mortalidad (1) Solo en centros equipados para
seguimiento materno y fetal.
El manejo debe ser todo el tiempo de tipo hospitalario, la gravedad de la situacin no permite un manejo
ambulatorio por el control estrecho que debe tenerse.
TabIa de hipotensores
Medicacin Dosis usuaI Efectos adversos Comentarios
Afametildopa Tabletas: 250 500 mg sequedad de boca, Agonista alfa 2 central =
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Medicacin Dosis usuaI Efectos adversos Comentarios
250 a 500 mg vo c/ 6-8-12 hs
Mximo 3 gr/da
Efecto a las 4 a 6 horas
Persiste por 10 a 12 horas
retencin de lquidos
sedacin, depresin,
hipotensin postural,
elevacin de las enzimas
hepticas
disminuye el tono simptico y
la presin arterial. Potencia
leve. deal en HTAC esencial
Labetalol Tabletas: 100 mg
100 a 400 mg vo c/ 12 hs.
Mximo vo 2.400 mg/da
Cefalea, bloqueo cardaco,
sequedad de boca.
Disminuye la RVS con poco
efecto en el GC y ninguno
tero-placentario
Bloqueador alfa y beta. No
usar en asma, CC.
Precaucin en diabetes. Es
moderadamente potente y
causa menos hipotensin que
la hidralazina.
Nifedipina Cpsulas 10 -30 mg
Mnimo 30 mg vo
mximo 120 mg /da
No usar sublingual
Cefalea, fatiga, edema,
constipacin, flush
Calcio antagonista
Hidralazina Tbl: 10, 25, 50, 100 mg vo c/ 6-8
hs
nicia el efecto en 30 min.
Dura 6 a 8 hs.
Mximo 300 mg/da.
Taquicardia, cefalea.
Retencin de lquidos,
sndrome similar al Lupus
Vasodilatador arteriolar, acta
directamente en el msculo
liso arterial, produce vaso
dilatacin y disminucin de la
RVP. Usar por periodos
cortos cuado la PA es mayor
160/110
Tiazidas Tabletas: 25 50 mg
12.5 mg a 25 mg/da
Mximo 50mg/dl
Alteracin hidroelectroltica,
disminucin del volumen
plasmtico
No usarlo en preeclampsia,
RCU,
8.2.2.3.2. Pre-EcIampsia compIicada
Medidas generales: Siempre que se detecte alguna complicacin deber terminarse el embarazo por la va
ms idnea en un lapso de tiempo prudencial despus de mejorar las condiciones de la madre que le
permitan afrontar mejor el parto.
Medidas especificas: Sern de acuerdo al tipo de complicacin
8.2.2.3.2.1. Hipertensin aguda severa.
Definida como PAS > 160 mmHg, PAD > 105 mmHg o ambas, si es sostenido.
Hidratar la paciente para expandir el volumen plasmtico; no debe disminuirse excesivamente la presin
arterial para no afectar la perfusin placentaria (no ms de 25-30 mmHg de PA diastlica.).
Control de lquidos endovenosos 100 cc/hora.
Sulfato de Magnesio, como profilaxis de la convulsin, carga de 6 gr V pasar en 20 minutos, seguido por 1
gr. /hr.
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Se debe tratar la hipertensin aguda severa. Se recomienda inicialmente el labetalol V, si no hay respuesta
se inicia nifedipina oral y como ltima opcin la hidralazina por sus efectos adversos:
Nifedipina Capsulas de 10 mg
Se recomienda 10 a 20 mg VO cada 30minutos hasta un mximo de 50
Labetalol concentracin dilucin cantidad ampollas concentracin infusin
Amp 100
mg 20 ml.
Simple SS 0.9% 80cc 1 1 mg/ml 60 cc/hora
concentrada 60cc 2 2 mg/ml 30 cc/hora
nfusin continua: 0.5 2 mg/ min
nfusin intermitente: se administra cada 10 minutos hasta un mximo de 300 mg en 24 horas.
Esquema 20, 40, 40, 40, 80 y finalmente 80 mg. Una vez alcanzada esta dosis pensar en otro
antihipertensivo
Hidralazina : de eleccin segn muchos autores, pero no se consigue en nuestro medio
8.2.2.3.2.2. ConvuIsiones (EcIampsia).
70% Ocurre antes del parto
5% Durante el trabajo de parto
25% Ocurre despus del parto
Clnica: La paciente puede tener una o ms convulsiones, duran generalmente 60 a 75 segundos,
durante los cuales cesa la respiracin materna.
Un periodo de hiperventilacin ocurre despus de la convulsin tnico clnico. Compensa la
acidosis respiratoria y lctica que se desarrolla durante la fase apneica
Medidas generaIes en eI manejo de Ia EcIampsia
Control de la va area: aspirar secreciones, lateralizar la paciente, hiperextensin, cnula para evitar
lesiones de la lengua. Aplicar venturi al 50%
Control de la convulsin: no intentar acortar o abolir la convulsin inicial. E sulfato de magnesio es la
droga de eleccin
Bolo de impregnacin: 4 a 6 gr V aplicar en 10 a 20 min.
Si la convulsin ocurre en los primeros 20 minutos de la dosis de carga, sta usualmente es corta, y
ningn tratamiento adicional esta indicado, si la convulsin ocurre luego de 20 minutos de la dosis de
carga, una dosis adicional de 2 a 4 gramos debe ser administrado.
Dosis de mantenimiento de 2 a 3 gr por hr.
Continuar infusin de sulfato de magnesio hasta 48 horas posparto
Los niveles se monitorizan solo si los pacientes tienen sntomas de toxicidad por el sulfato de magnesio o
compromiso renal
La dosis de carga se puede administrar seguramente en paciente con insuficiencia renal
Canalizar vena (catter 16 a 18.). Sangrar para evaluar funcin renal, hematolgica y heptica completa.
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Medidas generaIes en eI manejo de Ia EcIampsia
Sonda vesical abierta, para valorar el gasto urinario como las caractersticas fsicas de la orina
Monitorizar el estado neurolgico, signos vitales, respiraciones.
Monitoreo fetal
La bradicardia es comn luego de la convulsin eclmptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos. El
intervalo desde el inicio de la convulsin a la cada de la frecuencia cardiaca fetal es tpicamente de 5
minutos. Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la bradicardia, perdida de la variabilidad latido a
latido y desaceleraciones tardas
Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad uterina permanece y la bradicardia fetal persiste
Control de la hipertensin: registrarla cada 10 minutos. Mantener la diastlica en 90 a 100 mmHg, con el
uso de antihipertensivos (labetalol)
La terapia recomendada en pacientes refractarias al sulfato de magnesio es la Fenilhidantoina
Ampolla de 250 mg en 5 CC.
Dosis impregnacin de 15-25 mg/Kg. lento (< 25 mg/min.) para evitar la toxicidad cardiovascular y la
depresin del sistema nervioso central. Nunca administrarlo en soluciones dextrosadas.
70 Kg ......... 5 ampollas
60 Kg ......... 4 ampollas
50 Kg ......... 3 ampollas
Se puede disolver en 100 a 120 cc de solucin salina y pasar en 30 a 40 minutos.
2 dosis 12 hr. despus de 500 mg .V
Luego 100 mg cada 4 - 6 hr. .V M.
Si persiste la convulsin, manejar con anestesia general, realizar TAC de SNC
El tratamiento de la preeclampsia es el parto luego de la estabilizacin de la paciente
No definir cesrea, en lo posible, hasta no definir el estado de coagulacin materna
Si no hay contraindicacin, iniciar maduracin cervical
Si no hay contraindicacin, en pacientes con gestacin menor de 34 semanas, diferir el parto hasta que se
complete la maduracin pulmonar.No cumple ningn criterio para terminar embarazo
Criterios para soIicitar TAC de SNC:
Convulsiones no tnico clnicas generalizadas
Focalizacin neurolgica
Status epilptico
Coma persistente
No debe utilizarse Diazepan .V por el riesgo de broncoaspiracin, la afectacin del estado de conciencia y
la alteracin en los signos neurolgicos en la madre y modifica la pruebas de bienestar fetal y depresin
sobre el recin nacido. Aumenta las necesidades de preanimacin neonatal
8.2.2.3.2.3. Sndrome de HELLP.
Es sinnimo de compromiso heptico, pues se considera una disfuncin del endotelio de dicho rgano.
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ncidencia del 2 al 12%. Espectro de la enfermedad: Edad promedio 25 aos, multparas, lejos del trmino,
edad gestacional media de 31 semanas, edema generalizado. El 90% presentan sntomas cardinales del
sndrome: dolor epigstrico tipo peso en barra y opresivo (signo de Chaussier) el cual es causado por la
presencia de isquemia heptica; nauseas con o sin vmito
Mortalidad materna del 24%, por falla cardiaca, coagulopatia, accidente cerebro vascular, ruptura heptica
< 3% antes de las semana 17 a 20
70% antes del parto ( 80% antes de 37 semana)
30% posparto ( 48h 7 das)
Segn los criterios de Sibai para l diagnostico debe haber:
Anemia hemoltica microangioptica
Esquistocitos en el extendido de sangre perifrica
Elevacin de la bilirrubina total (> 1.2 mg/dl)
Deshidrogenasa lctica > 600 U/ml
Enzimas hepticas alteradas:
Deshidrogenasa lctica > 600 U/ml
Aspartatoaminotransferasa > 70
Trombocitopenia <100.000.
Si el recuento plaquetario es menor de 100.00 se debe solicitar fibringeno, TP y TPT, y bilirrubinas
Control cada 12 a 24 h con plaquetas y DHL
Clasificacion:
Universidad
Mississippi
Trombocitopenia Mortalidad
Materna
Grado < 50.000 60%
Grado > 51.000 - 100.000 35.5%
Grado > 101.000 -
150.000
4.4%
Universidad Tenesse Completo Parcial
Plaquetas < 100.000 Uno o dos
criterios
DHL > 600 UL/L
AST > 70 UL/L
Hemoterapia:
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Esta indicada la aplicacin de plaquetas si la paciente presenta: < 40.000 Plaquetas antes de realizar
cesrea (6 Unidades de plaquetas antes de la incisin) y < 20.000 Plaquetas antes de atender el
parto.
Lo ideal en mantener en el posparto > 50.000 plaquetas luego de cesrea y > 20.000 plaquetas luego
del Parto. El seguimiento se hace con Plaquetas + DHL cada 12 Horas (6).
Esteroides:
Mejoran la presin arterial media, aumenta el gasto urinario y las plaquetas, disminuye las
aminotrasferasas y deshidrogenasa lctica.
Anteparto: 10mg de dexametasona V cada 12 horas hasta el parto, cuando
a. Las plaquetas son < de 100.000
b. Si las plaquetas estn entre 100.000 a 150.000, en asociacin con eclampsia, dolor
epigastrico, severa hipertensin, enfermedad fulminante.
Posparto: 10mg de dexametasona V cada 12 horas por dos dosis y luego 2 dosis de 5 mg cada 12
horas V.
Diagnostico diferencial:
Caracterstica HELLP
Prpura
Trombocitopenica
Trombo tica
Sndrome
hemoltico
urmico
Hgado graso del
embarazo
rgano Hgado Neurolgico Rin Hgado
Edad gestacional 2 y 3 TM 2 TM Posparto 3 TM
Plaquetas Disminuidas Disminuidas Disminuidas Normal
Disminuidas
TP y TPT Normal Normal Normal Alargado
Hemlisis Anemia hemoltica Anemia hemoltica Anemia hemoltica + -
Glucosa Normal Normal Normal Hipoglucemia
Fibringeno Normal Normal Normal Muy disminuido
Creatinina Normal/ alto Alto Muy alto Alto
Fiebre > 38.5 grados
Presin arterial Alta Alta Alta
Bacterias Presentes
Aminotransferasa > 70 > 1000
otros Vomito, dolor
abdominal, ictericia,
sangrado G, falla
heptica
Va del parto
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Es ideal la va vaginal a la cesrea, porque se evita el stress quirrgico adicional, a las ya mltiples
aberraciones fisiolgicas.
Las pacientes complicadas con preeclampsia particularmente aquellas con enfermedad severa y/o RCU,
tienen mayor riesgo de poca reserva fetal y abruptio de placenta. La presencia de irritabilidad uterina y/o
desaceleraciones variables recurrentes puede ser el primer sino de abruptio placenta en esas mujeres.
Algunas con enfermedad leve pueden progresar a severa como resultado de cambios en el gasto cardiaco
y estrs hormonal durante el trabajo de parto. Monitoreo continuo de la presin arterial, atentos a la
aparicin de premonitorios o deterioro paraclnico.
Si se toma la decisin de terminar el embarazo la induccin del trabajo de parto debe ser llevada a cabo
agresivamente, usualmente dentro de las primeras 24 horas. En gestaciones lejos del termino y si las
condiciones maternas son lo suficientemente estables para prolongar el embarazo por 48 horas, se aplica
maduracin pulmonar fetal, (la cual no es necesaria si se inicia el manejo con Dexametasona). La
analgesia epidural esta indicada la utilizacin de opiodies para mejorar el dolor (1). Est contraindicada
en presencia de coagulopata o severa trombocitopenia, menor de 50.000 plaquetas
Manejo en el puerperio.
Debe continuarse la infusin de sulfato de magnesio al menos por 72 horas o mientras persistan los
sntomas premonitorios. Las convulsiones eclmpticas pueden presentarse an en los primeros 14
das.
Mantener la PA por debajo de160/110 mmHg usando monoterapia o bajas dosis combinadas tanto
como sea necesario(2)
En pacientes que estn amamantando, la alfa metildopa es de primera lnea. Si est contraindicada
se puede usar el labetalol. Se pueden utilizar los bloqueadores del calcio. Los ECA pueden
utilizarse, no se ha demostrado que tengan efecto en el neonato debido a las bajas dosis que
alcanzan en la leche materna.
El tratamiento debe continuarse al menos los primeros 30 das, suspenderse y observar la presin arterial
una a dos semanas a intervalos de un mes, luego cada 3 a 6 meses por intervalo de un ao, excepto si la
paciente es una hipertensa crnica reconocida y reclasificarse posterior al puerperio.
8.3. Hipertensin arteriaI crnica(HTCA)
8.3.1 Diagnostico
Toda paciente con antecedentes de hipertensin antes del embarazo que se encuentre hipertensa en las
primeras veinte semanas de gestacin que luego de 12 semanas del posparto persista hipertensa.
8.3.2 Enfoque y manejo
ncidencia del 1 a 5%. Mayor en obesas, negras y con edad avanzada
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8.3.2.1. Enfoque preconcepcionaI
Evaluar la severidad de la hipertensin y la presencia o no de dao en rgano blanco principalmente en
pacientes con HTAC de varios aos de evolucin (hipertrofia ventricular, retinopata y enfermedad renal)
Si el dao esta presente se debe informar a la paciente que el embarazo puede exacerbar la condicin,
con potencial falla cardiaca, falla renal y requerir dilisis y aun la muerte.
En las pacientes jvenes se debe descartar hipertensin secundaria: enfermedad renal
(glomerulonefritis, nefritis intersticial, riones poliqusticos, estenosis de la arteria renal) enfermedad del
colgeno (lupus, escleroderma), enfermedad endocrina (diabetes con dao vascular, feocromocitoma,
tirotoxicosis, enfermedad de Cushing, hiperaldosteronismo) o coartacin de la aorta.
Establecer modificaciones favorables en el estilo de vida. Eliminacin del tabaquismo y consumo de
alcohol, reduccin en el consumo de sodio, no realizar ejercicios aerbicos.
Tienen mayor riesgo de preeclampsia y abruptio.
8.3.2.2. CIasificacin y manejo de Ia hipertensin crnica en eI embarazo
Paciente de bajo riesgo Paciente de alto riesgo
Hipertensin esencial no complicada
Sin perdida perinatal previa
PA menor de 160/110 mmHg
Menor de 4 aos de evolucin
Estadios 1 o leve: con pa < de 160/110
Hipertensin secundaria
Con perdida perinatal previa
Dao de rgano blanco:
Enfermedad renal
Cardiomiopatia
Coartacin de aorta
Retinopata
Diabetes de la clase B a F
Lupus
Preeclampsia previa
Edad mayor de 40 aos
Dislipidemia
ACV
Estadio 2 o severa: con PA mayor de 160/110
mmHg
Suspender tratamiento antihipertensivo bajo
estrecha observacin mdica, por lo menos en los
dos primeros trimestres
Eco a la semana 16 a 20,
repetir a la 30 32, y mensualmente hasta el
termino
Hospitalizacin en la visita inicial, para evaluacin
renal y cardiovascular
Utilizar hipotensor para mantener la presin
arterial por debajo de 140/90 en pacientes con
dao del rgano blanco. (2-3)
Sin dao de rgano blanco tratar de mantener la
presin entre 140 - 150 / 90 100 (2-3)
Eco a la semana 16 a 20, repetir a la 28, y cada
tres semanas hasta el parto
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Paciente de bajo riesgo Paciente de alto riesgo
Monitoreo y/o PBF semana 28 y luego cada
semana
1. Droga hipotensora si desarrolla hipertensin severa
2. Si se desarrolla preeclampsia, si se usa hipotensor,
o si hay crecimiento fetal anormal, iniciar los
exmenes de bienestar fetal. Continuar test
seriados hasta el parto
1. Hospitalizar si: se exacerba la hipertensin, hay
preeclampsia, o evidencia de RCU
2. Evaluacin frecuente del bienestar materno y
fetal
3. Considerar el parto a la semana 36 - 37
El objetivo del tratamiento en la HTAC es reducir el riesgo materno de complicaciones vasculares. Se
puede prolongar la gestacin y mejorar la madurez fetal (1)
El tratamiento antihipertensivo de embarazadas con HTAC leve no ha mostrado reducir la incidencia de
complicaciones como abruptio, prdidas fetales en el segundo trimestre, preeclampsia sobreagregada,
parto pretrmino o mejorar el resultado materno y perinatal. Las pacientes con HTAC severa tienen alto
riesgo de desarrollar complicaciones y son candidatas para tratamiento hipotensor. (2)
8.3.2.3. Medicamentos
Medicamento Descripcin
Labetalol Primera droga de eleccin. 100 mg cada 12 h. Mximo 2400 da. Si no se controla con la
dosis mxima, se agrega Nifedipina.
Alfametildopa Medicamento de primera lnea. La retencin de sal puede producir refractariedad a la
terapia vasodilatadora, se puede agregar un diurtico para mejorar la presin arterial.
Nifedipino De eleccin en pacientes con diabetes o enfermedad vascular.
Tiazida Junto con la nifedipina es la droga de eleccin para mujer joven negra.
Usarla en combinacin con otros medicamentos, en pacientes con excesiva retencin
de sal. Se deben suspender si se documenta preeclampsia o RCU
Se usan si estn indicados en el manejo del cuadro hipertensivo subyacente, pero no
se recomiendan de rutina.
8.3.2.4. Antihipertensivos contraindicados en eI embarazo
nhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
bloqueadores de los receptores de angiotensina.
En el segundo y tercer trimestres llevan a
oligohidramnios y falla renal fetal-neonatal
Atenolol, Metoprolol En el primer y segundo trimestre se asocian a RCU
El uso de sulfato de magnesio en pacientes con RC, se administra la dosis de carga, y mantenerlo a 1
gr/hora. Midiendo los niveles de magnesio cada una a dos horas. Se considera la Fenitoina como
alternativa (2). Luego del transplante renal se pueden embarazar al ao y medio o dos aos, si la funcin
renal es estable y tienen creatinina menor a 2 mg/dl
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8.3.3 Otras compIicaciones
Otras complicaciones frecuentemente asociadas a la preeclampsia y que producen importante morbilidad y
mortalidad son: Hematoma heptico, coagulopata de consumo, encefalopata hipertensiva, el edema
pulmonar, la oliguria y falla renal, se referencian a continuacin:
8.3.4 Ruptura heptica
La ruptura de un hematoma subcapsular de hgado presenta una mortalidad que flucta entre el 30 y 100%
de las pacientes afectadas. La totalidad de pacientes afectadas por esta complicacin presenta la
manifestacin clnica cardinal que consiste en dolor punzante en epigastrio o hipocondrio derecho, que
puede presentarse con signo de Murphy positivo. Cuando se asocia a dolor interescapular o referido a los
hombros, con o sin inestabilidad hemodinmica, la sospecha de ruptura de hematoma subcapsular debe
ser alta.
Ante la sospecha de hematoma subcapsular heptico roto o no, es mandatario descartar la complicacin,
por medio de tcnicas de imgenes bien sea ultrasonido o TAC, siempre que se sospeche y en especial
cuando la paciente va a ser trasladada al servicio de radiologa deben canalizarse venas de buen calibre
con catter 18, ambas en la misma mano; reservarse buena cantidad de sangre y si es preciso, realizar una
remisin temprana a nivel de complejidad superior.
Enfoque y manejo:
Sospecha cInica De
hematoma
DoIor intenso en epigastrio o hipocondrio derecho
De hematoma roto: Lo anterior ms dolor irradiado a hombros o regin interescapular, con o sin
inestabilidad hemodinmica
Estabilizacin nicio reposicin de lquidos, asegurar 2 venas de buena calidad con
catteres 18
Confirmar el Dx En paciente estable hemodinmicamente: TAC o ecografa, en paciente en
shock la paracentesis o laparotoma pueden ser necesarios
Anticiparse a
complicaciones
Reserva de sangre y derivados, realizar toma de paraclnicos necesarios
incluyendo pruebas cruzadas, monitoreo invasivo temprano manejo en
cuidado crtico
Si el Dx es hematoma no
roto
Manejo expectante con mnima manipulacin, cesrea, evitar traumas
mnimos sobre el abdomen
Si el Dx es hematoma roto Paciente estabIe: se pueden intentar maniobras de embolizacin.
Paciente inestabIe: laparotoma y proceder segn hallazgos.
En todos Ios casos: reposicin sangunea agresiva
8.3.5 Edema puImonar
Se presenta en 2-5 % de pacientes con preeclampsia grave, pero es particularmente frecuente en
pacientes que requieren unidad de cuidado crtico, en especial aquellas que presentan compromiso renal
importante o en las cuales se necesita un reemplazo masivo de lquidos.
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En la preeclampsia la etiologa del edema pulmonar (EP), es multifactorial y se puede decir que las
etiologas posibles del edema pulmonar confluyen en su totalidad en la paciente preeclamptica:
Disminucin de la presin coloidoonctica (PCO): La proteinuria asociada a la preeclampsia induce
en las pacientes hipoalbuminemia e hipoproteinemia que puede ser severa en muchas pacientes.
ncremento en la permeabilidad capilar: como se ha dicho repetidamente la preeclampsia es un
trastorno sistmico de los endotelios.
Aumento en la presin hidrosttica: La hipertensin es un evento comn a la preeclamptica, Clark,
adems ha identificado un grupo de preeclmpticas que se comportan con bajo gasto cardaco (en
especial hipertensas crnicas), lo que incrementa la presin hidrosttica.
El momento de la gestacin en el que ms probabilidad hay de desarrollar un edema pulmonar es en el
puerperio inmediato porque se presenta una acumulacin de predisponentes:
Disminucin de la PCO: en la gestacin normal la PCO al trmino disminuye de 22 a 18 mm
Hg, en la PE la disminucin llega hasta 14 mm Hg y a mayor sangrado, mayor disminucin.
En el puerperio inmediato se presenta una notoria redistribucin de flujos lquidos del
intersticio al espacio intravascular.
Es frecuente que en el puerperio inmediato persistan cifras de tensin arterial elevadas
Durante el trabajo de parto y/o la cesrea es frecuente hacer sobrecargas de volumen, en
especial si se utiliza anestesia conductiva
Aunque algunos autores responsabilizaban al uso de SM como causante o instigador de EP en
preeclmpticas, en la actualidad existe suficiente evidencia que desvirta esta teora.
Las pacientes que mayor riesgo tienen de desarrollar EP son, como se dijo antes, las hipertensas crnicas
con PE agregada, en general mayores de 35 aos y frecuentemente multparas. Estn en riesgo particular
aquellas pacientes con oliguria severa a las que se pretende manejar empricamente la recuperacin de la
volemia sin monitoreo central del estado hemodinmico.
El diagnstico del EP es clnico y la placa de trax y los gases arteriales ayudan a confirmar la sospecha
Manejo:
Actividad Descripcin
Sospecha clnica Dificultad respiratoria progresiva, ortopnea y crpitos de inicio basal
Confirmacin Rx PA y Laterales de trax, Ph y gases arteriales, al tomar los gases es
prudente instalar un catter arterial
Factores
asociados
La hipertensin severa se debe manejar segn la situacin,
preferentemente con medicamentos V, si se sospecha compromiso renal o
se conoce se debe alertar la unidad renal por cuanto puede requerirse de
urgencia una terapia de reemplazo renal
Medidas
generales
Oxgeno por mscara o venturi
Catter de arteria pulmonar: es ideal, facilita el manejo sin tener un impacto
desfavorable en la morbilidad.
Posicin semisentada
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Restriccin de lquidos
Morfina a dosis usuales de 2-5 mg V
Diurticos de asa: Lasix 20-40 mg V y repetir la dosis en 30 minutos si
hace falta, incluso duplicando o triplicando la dosis
Paciente sin
desembarazar
Son el 20% de los casos, se siguen las mismas medidas, teniendo en
cuenta que la paciente en trabajo activo de parto es posiblemente la que
ms morbilidad puede presentar, pero la cesrea no es una consideracin
razonable en estas circunstancias y es ms un detonante de otras
complicaciones
8.3.6 FaIIa renaI
Aproximadamente un 20% de los casos de falla renal aguda (RA) se presentan asociados al embarazo y
una cuarta parte se derivan de preeclampsia. La lesin renal caracterstica de la PE se conoce como
Endoteliosis glomerulocapilar que conlleva a una reduccin del flujo plasmtico renal hasta de un 25%.
Este proceso es reversible y no induce secuelas. El 90% de las RA en la preeclampsia se producen por
necrosis tubular aguda (etiologa prerenal e intrarenal) y tambin se resuelve completamente en su
totalidad. El 10% restante presenta Necrosis cortical aguda que puede ser definitiva y se asocia a tasas de
mortalidad importantes, la necrosis cortical aguda suele ser ms frecuente en las pacientes hipertensas
crnicas con PE agregada. Se debe pensar en RA cuando la diuresis es inferior a 400 cc en 24 horas o
menor a 20 cc hora; la diferenciacin entre necrosis tubular aguda y azoemia prerenal se realiza con
parmetros de laboratorio:
PARMETRO PRERENAL NTA
Relacin Bun/Cr >20/1 10/1
Na en orina <20 >40
FENa <1% >2%
Osmolalidad urinaria >1.500 <550
Concentracin urinaria >1020 1010
Sedimento Cilindros granulosos, Clulas epiteliales tubulares
Manejo:
Los objetivos del manejo son:
Evitar la sobrecarga de volumen
Evitar las complicaciones metablicas como hiperkalemia etc.
Prevenir las complicaciones de la uremia
Manejar la hipertensin
Manejo nutricional
Cuidados del feto.
Actividad Descripcin
Manejo de la volemia Restriccin de lquidos a 500 cc + lo que orine
ntentar reestablecer diuresis con diurticos de asa en bolos o infusin
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Actividad Descripcin
Pensar en dilisis si hay CC que no responde a diurticos
Control metablico Vigilar y controlar la aparicin de hiperkalemia, hiperfosfatemia y acidosis metablica
Manejo estricto
nutricional
Dilisis Encefalopata urmica
Pericarditis urmica
Coagulopata
CC refractaria o edema pulmonar
Sntomas urmicos persistentes como prurito, nuseas etc.
Bun > 70, Cr >7
OIiguria:
La oliguria es un sntoma frecuente en la preeclampsia, los factores que ms contribuyen a la oliguria en la
PE se anotaron previamente, la dificultad que enfrenta el mdico que maneja una preeclamptica oligurica (<
50 cc hora), radica en diferenciar el estado hemodinmico real de la paciente, la mayora de preeclmpticas
presenta elevacin moderada de las resistencias sistmicas con presin en cua de la arteria pulmonar
baja, stas se benefician de expansin de volumen; el segundo grupo presenta cua normal con elevacin
de las resistencias sistmicas y se benefician ms de antihipertensivos; por ltimo, las pacientes con cuas
elevadas y gasto cardaco bajo, son las que se complican ms fcil con edema pulmonar agudo si la
conducta es expandir la volemia, por esta razn el manejo de la oliguria debe realizarse con criterio estricto
y de ser necesario, monitorizando la PVC.
Cuando la diuresis es inferior a 0,5 cc/Kg/hora, el riesgo de falla prerenal es alto, cuando no se dispone de
monitora central se debe realizar una prueba que ayude a diferenciar una baja perfusin renal de bajo
gasto cardaco, consiste en infundir una dosis de 500 cc de Hartmann en 10 minutos, si no hay respuesta
se pasa una nueva infusin de 500 cc en 30 minutos, si no hay adecuada diuresis se debe pensar en que la
oliguria no se origina en deplecin de volumen sino en bajo gasto cardaco y no se debe intentar reexpandir
ms la volemia sin monitoreo invasivo.
La utilizacin de coloides no se recomienda para tratar de revertir situaciones de bajo gasto renal y su uso
suele ser ms perjudicial que benfico.
8.3.7 CoaguIopata de consumo
La coagulacin intravascular diseminada (CD), es un trastorno sistmico de la coagulacin caracterizado
por un incremento desmesurado en la formacin de fibrina y fibrinolisis cuyo resultado final es un
agotamiento de los factores de la coagulacin por consumo. La presentacin clnica de la CD es una
ditesis hemorrgica. Las principales causas de CD en embarazo son:
Hemorragia severa
Abruptio de placenta
Sndrome anafilactoide agudo
(embolismo de lquido amnitico)
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HELLP
Higado graso agudo del embarazo
El Dx de CD se debe sospechar inicialmente en una paciente con plaquetas inferiores a 100.000, como la
enfermedad es un proceso progresivo es deseable que el diagnstico se tenga claro en sus etapas iniciales
y en especial antes del parto o la cesrea. Est indicado descartar CD en todas las pacientes con
plaquetas < de 100.000. Los criterios diagnsticos de CD son:
Plaquetas < 100.000
Fibringeno < 300 mg/dL
Productos de degradacin de fibrina(pdfs) > 40
microg/mL
Ditesis hemorrgica
Otras pruebas tiles para valorar el estado de coagulacin, que suelen estar disponibles en todos los
centros y tienen bajo costo son el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), que evala la va intrnseca y el
tiempo de protrombina (TP) que evala la va extrnseca. El tiempo de trombina (TT) es una prueba rpida
que permite rastrear de una manera general el estado de coagulacin en una paciente previamente sana.
Algunos autores clasifican la CD en el embarazo por su severidad, pero siempre se debe tener en cuenta
que la progresin del proceso en gestantes suele ser rpida y devastadora a menos que sea intervenido
tempranamente:
Grado Laboratorio Condicin causante
Estado 1:
Compensada
Pdf elevados
Plaquetas < 100.000
Preeclampsia
Estado2:
Descompensada sin
falla de la
hemostasis
Como la anterior , pero con fibringeno bajo y
plaquetas ms bajas, factor V y V bajos
Preeclampsia grave y abruptio y
Estado 3: CD
manifiesta
Trombocitopenia marcada, Disminucin
marcada de factores de coagulacin,
especialmente fibringeno y Pdf muy
elevados
Abruptio y
S. Anafilactoide agudo del embarazo (
embolismo de LA)
Eclampsia, HELLP
Manejo:
El xito de la terapia para la CD depende en gran medida de la prontitud en la deteccin, y muy
especialmente en el reemplazo juicioso de derivados sanguneos y la eliminacin del factor
desencadenante.
Sospecha y deteccin temprana en
paciente de riesgo: Preeclampsia
grave-eclampsia, sepsis, sangrado
abundante, HELLP, abruptio, hgado
Plaquetas: si<100.000: Solicitar TP-TT,TPT, FBRNGENO Y
Pdf.
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graso del embarazo.
Reemplazo de derivados sanguneos GIbuIos rojos empacados: 1U=250cc
Aumentan el Hcto 2-3%.
PIasma fresco congeIado: Contiene fibringeno, factores V y
V, se inicia con TP prolongado 1.5. niciar con 2U
1 U=200cc y aumenta los factores circulantes 3%
Crioprecipitado: Extracto Concentrado de plasma fresco, tiene
ms fibringeno que el plasma fresco pero menos antitrombina.
Se inicia su transfusin con fibringeno < 100
PIaquetas: ndicadas con recuentos inferiores a 20.000 o en
recuentos inferiores a 50.000 si se anticipa un procedimiento
quirrgico como una cesrea. Una U de plaquetas aumenta el
recuento de 5 a 10.000, la dosis es 1 U por 10 kilos de peso.
Eliminar el factor desencadenante No tiene sentido iniciar el manejo de una CD cuando persiste el
factor subyacente, en la preeclampsia este suele ser la placenta,
y si no se ha producido el parto, el manejo oportuno del proceso
coaguloptico permite en general terminar la gestacin.
Heparina A la fecha no hay espacio para el uso de heparina en la CD de
origen obsttrica.
8.3.8 Emergencias hipertensivas
La principal causa de muerte materna por preeclampsia son los accidentes cerebrovasculares secundarios
a hipertensin aguda.
Es comn observar en la prctica clnica que algunas pacientes presentan severos sntomas neurolgicos
con cifras de presin arterial aparentemente bajas o que en la gran mayora de pacientes ni siquiera
produciran sntomas.
Una emergencia hipertensiva es una situacin que requiere un descenso inmediato de la presin arterial
para prevenir o limitar un dao agudo en rgano blanco. La urgencia hipertensiva es una situacin en la
cual la presin arterial puede ser disminuida al trmino de algunas horas por cuanto carecen de sntomas
que indican compromiso de rgano blanco. Las pacientes embarazadas con emergencia hipertensiva
suelen tener sntomas neurolgicos a diferencia de otros grupos de pacientes donde son frecuentes la
diseccin artica y oros sntomas extraneurolgicos.
FisiopatoIoga: las causas de urgencias y emergencias hipertensivas encontradas en embarazadas son:
HTA crnica
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombtico trombocitopnico
Preeclampsia eclampsia- HELLP
Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica
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Cualquier trastorno que eleve la presin arterial (PA) puede provocar una emergencia hipertensiva, pero el
antecedente de hipertensin crnica preexistente disminuye la posibilidad de que ocurra por cuanto los
cambios vasculares adaptativos protegen los rganos blancos de los cambios agudos de la TA. De manera
opuesta, en pacientes sin hipertensin crnica preexistente como sucede en la preeclampsia, las
emergencias hipertensivas se desarrollan en rangos substancialmente menores de PA.
1. EncefaIopata hipertensiva:
El flujo sanguneo cerebral permanece autorregulado y estable dentro de ciertos lmites (presin arterial
media entre 60 y 120 mmHg. A presiones medias de 180 mm Hg se supera la autorregulacin y se
presenta una vasodilatacin que conduce a edema cerebral.
Los individuos previamente sanos pueden desarrollar encefalopata con presiones tan bajas como 160/100
mm Hg como suele suceder en un amplio grupo de preeclmpticas.
Clnicamente, la encefalopata hipertensiva se caracteriza por el inicio agudo o subagudo de letargia,
confusin, cefalea, trastornos visuales y convulsiones. En la patognesis de la encefalopata hipertensiva
se combinan una disfuncin endotelial con disrupcin de la barrera hematoenceflica, incremento en la
permeabilidad endotelial, edema cerebral y aparicin de microhemorragias.
En la preeclampsia se suelen combinar varios factores que empeoran el cuadro: Elevacin de la presin
arterial de manera aguda en una paciente horas o das antes normotensa, trastorno endotelial sistmico y
alteraciones en la coagulacin, por tal razn las preeclmpticas son particularmente vulnerables a las
elevaciones de la presin arterial. Los accidentes cerebrovasculares producen aproximadamente el 40% de
las muertes maternas por preeclampsia.
Manejo:
Actividad Descripcin
Valoracin global fetomaterna ncluyendo cuidadosa valoracin neurolgica y la solicitud de los
paraclnicos de rigor
Disminucin de la presin
arterial
Tan o ms nociva que la hipertensin es el efecto del descenso rpido y
profundo de la presin arterial. El propsito es descender la presin en
promedio 20% la presin arterial media.
Manejo de los lquidos Existen numerosas justificaciones para manejo de lquidos venosos en la
Emergencia hipertensiva:
1. Suele haber volumen vascular contrado
2. La expansin de volumen reduce el riesgo de hipotensin
3. Puede disminuir levemente la presin
4. Algunos estudios demuestran prolongacin de la gestacin con
esta medida.
Se recomienda uso de cristaloides a rata de 125 CC/hora.
Monitoreo hemodinmico La emergencia hipertensiva en preeclampsia es una indicacin de
terminacin del embarazo pero previamente se debe estabilizar la
paciente con los pasos previos. Cuando hay encefalopata hipertensiva el
manejo se debe realizar en UC. Para los casos de crisis refractarias a
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Actividad Descripcin
agentes de primera lnea, complicados con oliguria o edema pulmonar, se
recomienda catter venoso central y lnea arterial
Terminacin del embarazo Es el manejo final ante una crisis o emergencia hipertensivas de
preeclampsia. La va del parto se determina individualmente de a cuerdo
a las condiciones de cada caso.
Uso de antihipertensivos en crisis hipertensiva:
Labetalol Bloqueador alfa y beta Bolos de 20-40 mg. No exceder de
80 mg en un bolo. Dosis mx. 300
mg da.
Nifedipino Calcio-antagonista 10-30 mg. Oral por 2 dosis. No usar
sublingual
Nitroprusiato de sodio (se usa cuando la
terapia con alguno de los anteriores
fracasa)
Vasodilatador arterio-
venoso
0.5-3 microgramos/Kg/min. En
infusin venosa sin exceder 800
mcg/min.
Uso de antihipertensivos en encefaIopata hipertensiva:
Los antihipertensivos de eleccin en la encefalopata hipertensiva son los de uso parenteral pero se
recomienda no utilizar la nitroglicerina venosa por cuanto puede incrementar el flujo cerebral y producir
hipertensin endocraneal.
8.3. PrecIamsia asociada a hipertensin arteriaI crnica
8.3.1. Diagnstico
Complica el 25% de los embarazos de hipertensas crnicas.
Toda paciente hipertensa crnica sin proteinuria previa (antes de las veinte semanas), presente
proteinuria luego de las 20 semanas.
Toda paciente hipertensa crnica con proteinuria antes de las 20 semanas que:
- Aumente sbitamente la proteinuria. Ayuda al diagnostico el aumento de 1 gr. con relacin a
la basal, es el mejor indicador.
- Aumente sbitamente la PA en una paciente que venia bien controlada.
- Presencia de trombocitopenia (<100.000)
- Aumento AST o ALT.
La incidencia es mayor s se asocia a insuficiencia renal, hipertensin por mas de 4 aos e historia de
hipertensin en embarazos previos. Es mas frecuente el abruptio.
9. ASPECTOS GENERALES
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Los trastornos hipertensivos se presentan en 6 - 8 % de los embarazos. Aproximadamente el 70% de
mujeres hipertensas durante el embarazo tendrn hipertensin gestacional preeclampsia y estos
trminos son usados para describir un amplio espectro de pacientes quienes tienen solo elevacin leve de
la presin arterial o severa hipertensin con disfunciones orgnicas mltiples. La mayora de los casos se
presentan cerca al trmino. El desarrollo de hipertensin gestacional leve y/ preeclampsia leve cerca al
trmino est asociada con mnima morbilidad materna y neonatal. En contraste, el desarrollo de
preeclampsia o hipertensin gestacional severas antes de las 34 semanas de gestacin se asocia a
complicaciones materno-fetales importantes.
En los pases subdesarrollados, la preeclampsia sigue siendo la primera causa de muerte materna (35%), y
la segunda o tercera en pases desarrollados luego del embolismo pulmonar y los eventos hemorrgicos.
CIasificacin y definicin
1. Hipertensin Gestacional
2. Sndrome Preeclampsia Eclampsia
3. Hipertensin Arterial Crnica
4. Hipertensin Arterial Crnica ms preeclampsia sobreagregada
La hipertensin arterial en el embarazo se define como:
Presin arterial > 140/90 mmHg en dos tomas con al menos 6 horas de diferencia, una sola toma
mayor de 160/110 mmHg.
La hipertensin es considerada severa si la PAD es > 110 mmHg y/o la PAS > 160 mmHg tomadas
con 6 horas de diferencia.
La toma se realiza en posicin sentada luego de 20 minutos de reposo, teniendo en cuenta el V
ruido de Korotkof (desaparicin de los sonidos) para determinar la presin arterial diastlica.
Los registros de la presin arterial usados para establecer el diagnstico no deben tener ms de 7
das de diferencia.
La proteinuria se define como:
La presencia de ms de 300 mg de protenas en orina de 24 horas. Si la recoleccin de orina no
esta disponible, entonces la proteinuaria es definida como:
Concentracin de al menos 30 mg/dl en dos muestras simples recogidas con 6 horas de diferencia
(al menos una cruz en la tirilla). La proteinuria por micromtodo carece de la sensibilidad y precisin
de los mtodos tradicionales por lo que solo se debe usar para adquirir una idea global del estado
de la paciente.
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10. EDUCACIN AL PACIENTE Y LA FAMILIA
Asista a la gestante que est ansiosa, atemorizada o con dolor durante el trabajo de parto:
Elgiela, alintela y tranquilcela.
nfrmele sobre el proceso y el progreso de su patologa y estado de su bebe.
Escchela y sea sensible a sus sentimientos.
Asegrese de que exista comunicacin y apoyo satisfactorio por parte del personal.
Explique a la gestante todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y converse
con ella sobre los hallazgos.
Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respeto hacia los deseos de la gestante.
Asegure la privacidad y la confidencialidad.
Recomendar el mtodo de planificacin adecuado para cada caso en particular, adems instrucciones
sobre los signos y los sntomas de evolucin de la enfermedad.
El control de la paciente debe continuar en la Consulta Externa -ARO- hasta su normalizacin. La
frecuencia de los controles en la consulta de Alto Riesgo Obsttrico -ARO-, depende de la edad
gestacional y de la condicin materno fetal.
11. MTODO PARA EVALUAR LA ADHERENCIA A ESTA GUA
Encuesta acerca del conocimiento de la Gua.
Verificacin a la Historia Clnica.
Evaluacin de la adherencia a la gua luego de fallas en el servicio.
12. FRECUENCIA DE REVISION DE LA GUIA
Cada 2 aos.
13. EVIDENCIA CIENTFICA:
Nivel de Evidencia:
Grado de Recomendacin: A
14. DOCUMENTOS DE REFERENCIA O BIBLIOGRAFA
National High Pressure Eduaction Program Working Group Report on High Blood Pressure in
Pregnancy. Report of the national High Blood Pressure Education Progrman Workin Group on High
Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183 (, Suppl): 51-522
Clinical obstetrics and gynecology. Vol 45, No 1, 22-34. Hypertension therapy During Pregnancy
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The American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol 100. No 2 August 2002. Chronic
Hypertension in Pregnancy. Baha M. Sibai
DRUG THERAPY. Review article. Treatment of hypertension in pregnant women. Baha M, Sibai. Vol
335, number 4
Medical complications en pregnancy. Sep/2001. Sibai
Clin Obstet Gynecol 1999
American Journal of Perinatology 2000H
Eclampsia. Last Updated: September 4, 2002
CLNCAL OBSTETRCS AND GYNECOLOGY Volume 45, Number 2, 308329 2002, Lippincott
Williams & Wilkins, n
Obstetrics and Gynegycoly. Vol 102: 181-92 No 1, JULY 2003. ACOG. Diagnosis and Management
of Gestational Hypertension and Preeeclampsia. Baha M. Sibai
Post Magpie: how should we be managing sever prreclampsia. Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology. 2003, 15:489 495
Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology (2004) 14, 1-10
15. NOTA DE CAMBIO.
Fecha y
versin
Descripcin generaI deI cambio reaIizado Nombre y cargo deI
responsabIe deI
cambio
V01 No aplica
16. ANEXOS
No aplica