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GUA CLINICA DE ATENCION PARA ENFERMEDAD

CEREBRO VASCULAR
Corresponde al requisito 5.3 de Habilitacin
Versin: 01
Fecha aprobacin: 20/11/2008
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Adaptacin:
Martn Barreiro,
Mdico nternista
Revisin:
Comit Tcnico de Farmacia y Teraputica
Acta 21 de 2008
Nancy Angulo C.
Mdica Toxicloga Clnica
Aprobacin:
Rubn Daro Cuervo Hernndez,
Coordinador Hospitalizacin Bloque 3.
John Jairo Tamayo Ospina, Coordinador de
Hospitalizacin Bloque 1
1. OBJETIVO RESULTADO ESPERADO.
Establecer pautas de manejo que permitan el diagnstico oportuno y el manejo adecuado de la Enfermedad
cerebrovascular hemorrgica con el fin de mejorar el pronstico y la calidad de vida de los pacientes y optimizar
el uso de los recursos disponibles en la institucin reduciendo la estancia hospitalaria.
2. AMBITO DE APLICACIN.
Pacientes que ingresen a la nstitucin con Clnica compatible con una Enfermedad cerebrovascular
hemorrgica en los servicios de Hospitalizacin y Urgencias.
3. RESPONSABLES POR EL CUMPLIMIENTO.
Coordinador de Hospitalizacin
Coordinador de Urgencias.
4. RESPONSABLES POR LA EJECUCIN.
Personal mdico
5. DEFINICIONES.
RMN: Resonancia magntica nuclear
6. EPIDEMIOLOGA.
Representa alrededor del 15% del total de los ictus cerebrales, tratndose de una coleccin hematica dentro del
parnquima enceflico (abierta o no a ventrculos), y producida como consecuencia de la rotura vascular
cerebral. La localizacin ms frecuente es en los ganglios bsales (40%), lbulos cerebrales (25%), tlamo
(15%), cerebelo (15%) y en la protuberancia (5%).
7. ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de hemorragia intra-cerebral lo constituye la HTA, seguida muy de cerca por la
angiopata amiloidea; ambas provocan cambios en la pared arterial cerebral que facilitan su posterior rotura. El
incremento en las indicaciones de anticoagulacin crnica y antiagregacin plaquetaria en los ltimos aos
hace prever un aumento en la incidencia de hemorragias cerebrales iatrognicas, tanto espontneas como por
traumatismos mnimos. Es importante tener en cuenta en nuestro medio la ingesta de alcohol y otras causas de
hepatopatias. El dficit neurolgico provocado por la hemorragia intracraneal suele ser debido al efecto masa
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ocasionado por el propio hematoma, as como por el edema que este produce por el efecto osmtico de las
protenas que libera y a la isquemia que ello ocasiona a su alrededor.
Por el contrario, la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea lo constituye la rotura de un aneurisma
cerebral previo ms frecuentemente congnito.
8. ACTIVIDADES.
No. y nombre de Ia
Actividad
Descripcin
1. Valoracin clnica Su presentacin clnica caracterstica es el dficit neurolgico que evoluciona rpidamente
en el tiempo. Se debe iniciar con toma de presin arterial y examen neurolgico y
proceder de acuerdo a hallazgos
2. Diagnstico Considerar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea ante la aparicin de una cefalea
intensa, asociada en ocasiones a nauseas, vmitos, convulsiones, sndrome confusional,
perdida de conciencia o dficit neurolgico focal, pudiendo tardar los signos menngeos
varias horas en manifestarse, o incluso no aparecer, cuando hay disminucin importante
del nivel de conciencia.
Se debe sospechar de hipertensin intracraneana en caso de disminucin del nivel de
conciencia, vmitos, cefalea, bradicardia, midriasis pupilar con perdida de respuesta a la
luz.
3. Ayudas
Diagnsticas
La TAC cerebral y la RMN (Clase , nivel de evidencia A) muestran igual habilidad para
identificar la presencia de de hemorragia intracerebral, el tamao, localizacin de la lesin
y su crecimiento.
La TAC es superior que la RMN cerebral para demostrar extensin ventricular asociada,
mientras que la RMN es superior para demostrar para detectar lesiones estructurales,
edema alrededor del hematoma y herniacin. La TAC contrastada puede identificar
aneurisma, malformaciones arteriovenosas o tumores asociados a la hemorragia. Se
solicitar TAC simple a todo paciente con sospecha de ECV hemorrgico. RMN a
pacientes que se sospeche compromiso vascular de tronco.
La ANGOTAC puede mostrar detalles adicionales en pacientes con aneurisma o
malformaciones venosas.
Indicaciones para angiografa: hemorragia subaracnoidea, calcificaciones anormales,
anormalidades vasculares obvias, sangrado en sitio inusual tales como la cisura de Silvio.
Tambin puede estar indicado en pacientes con sangrado intraventricular sin causa obvia
de sangrado. La produccin diagnstica de la angiografa es pobre en pacientes ancianos,
hipertensos con sangrados profundos (gangliobasales).
Exmenes compIementarios incIuye: Hemograma completo, electrolitos, BUN,
creatinina, glicemia, radiografa de trax, electrocardiograma, PT, PTT, NR.
Tambin pueden ser obtenidos exmenes toxicolgicos en pacientes seleccionados,
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No. y nombre de Ia
Actividad
Descripcin
pruebas hepticas en pacientes con antecedente de ingesta importante de alcohol. Gases
arteriales en pacientes con dificultad respiratoria.
4. Manejo Clnico La buena prctica clnica incluye manejo de la va area, circulacin, nivel de glucemia,
fiebre, nutricin como tambin profilaxis de trombosis venosa profunda.
5. Conducta Manejo de Ia presin arteriaI: Mantener una presin arterial media de 90-110 mm Hg.
Utilizar antihipertensivos venosos intermitentes o continuos, evitar fluctuaciones de la
presin arterial. Medicamentos Labetalol 5-20 mg c/15 minutos en bolos o infusin de 2
mg/min. Mximo 300 mg/da. Nitroprusiato de sodio 0.5-10 mcg/kg/min.
Monitoreo de funcin cardiopuImonar y neuroIgica: Escala de Glasgow cada 4-6
horas. Nueva TAC cerebral si hay deterioro neurolgico. Monitoreo automatizado de
presin arterial. Evaluacin de la va area y oxigenacin por el estado respiratorio y
pulsioximetria.
PIC ELEVADA: tratamiento escalonado de acuerdo a la gravedad y necesidad. A.
Cabeza a 30. B. Analgesia y sedacin: midazolam, morfina, alfentanyl. C. Sonda
nasogstrica en paciente sedado. D. Terapia osmtica: Manitol. (1 g/Kg. iv
administrados en 20 minutos primera dosis, luego c/6h a 0.25 gr/kg, hasta 2 gm/Kg,
mximo por 48 horas). Concomitantemente furosemida iv, sonda vesical, controles
peridicos de electrolitos, calculo de osmolaridad plasmtica. E. Dexametasona 4-8 mg
iv cada 8 horas. F. Drenaje de lquido cefalorraqudeo. G. Hiperventilacin: El rango de
PCO2 debe ser entre 30 y 35 mm Hg.
Manejo de gIucemia: Mantener niveles entre 80-140 mm Hg. Glucometras c 6-8 horas.
9. ASPECTOS GENERALES.
9.1 Manejo de Ia Presin ArteriaI.
Tericamente la presin arterial elevada puede incrementar el riesgo de sangrado en curso. La presin arterial
est relacionada con el incremento de la presin intracreana y el volumen de la hemorragia. Es difcil de
determinar si la presin arterial elevada es causa de hemorragia o un efecto de la hemorragia cerebral e
incremento de la presin intracraneala (PC). Consecuentemente un manejo agresivo de la presin arterial
puede disminuir la presin de perfusin cerebral (PPC) y aumentar el dao cerebral.
Disminuir la presin arterial es racional en hemorragia cerebral causada por la ruptura de un aneurisma o
malformaciones arteriovenosas en el cual el riesgo de que el sangrado contine es mayor.
Existe poca evidencia para soportar un valor umbral especfico de presin arterial. La recomendacin es
mantener una presin arterial sistlica (PAS) menor o igual a 180 mm Hg., una presin arterial media menor de
130 mm Hg. Una rpida disminucin de la presin arterial durante las primeras horas se asoci a un incremento
de la mortalidad en estudio retrospectivo. La experiencia en hemorragia cerebral traumtica y espontnea
soporta la preservacin de una PPC > 60 mm Hg.
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Recomendaciones:
Se recomienda mantener una presin arterial media de 90-110 mm Hg en hemorragia intracerebral, utilizar
antihipertensivos venosos intermitentes o continuos, evitar fluctuaciones de la presin arterial.
Medicamentos que pueden ser considerados para control de la presin arterial:
1. Labetalol 5-20 mg c/15 minutos en bolos o infusin de 2 mg/min. Mximo 300 mg/da.
2. Nitroprusiato de sodio 0.5-10 mcg/kg/min.
Monitoreo de Funcin cardiopuImonar y neuroIgica:
La dinmica de la hemorragia cerebral incluye el crecimiento del hematoma, del edema peri hematoma,
isquemia, hidrocefalia y hemorragia intraventricular secundaria. Todas estas complicaciones pueden causar
efecto de masa, aumentar la PC produciendo deterioro neurolgico.
El estado neurolgico debe ser evaluado frecuentemente. Escala de Glasgow cada 4-6 horas segn severidad.
Si hay deterioro neurolgico se deber realizar nueva TAC cerebral.
La presin arterial debe ser evaluada de forma automatizada sobre en todo en pacientes que reciben
antihipertensivos. La inestabilidad cardiopulmonar est relacionada con aumento de PC.
La va area y la oxigenacin deben ser evaluadas por el estado respiratorio y pulsioximetria. La mayora de los
pacientes son admitidos a unidades de cuidados intensivos por el deterioro del estado de conciencia, necesidad
de intubacin y presin arterial elevada.
El monitoreo de la PC dentro del parnquima cerebral y catteres ventriculares puede detectar cambios
dinmicos pero son usados preferencialmente en pacientes con sospecha de PC elevada o quienes
clnicamente se deterioran.
9.2. Tratamiento de Ia pic eIevada.
En la actualidad hay varios tratamientos para disminuir la hipertensin intracraneana, todos ellos asociados a
efectos adversos. La hiperventilacin puede secundariamente aumentar el dao cerebral; el manitol puede
causar deplecin de volumen, falla renal e hipertensin de rebote; los barbitricos estn asociados con
depresin cardiaca y respiratoria; el drenaje de lquido cefalorraqudeo va intraventricular puede resultar en
hemorragia, infeccin, y desplazamiento de tejidos.
Un manejo racional de la PC comienza con las medidas menos agresivas tales como posicin de la cabeza,
sedacin, analgesia, progresando a las medidas ms agresivas de acuerdo a la indicacin clnica.
Posicin de Ia cabeza: se debe colocar a 30 para mejorar el flujo venoso yugular, en posicin media.
AnaIgesia y sedacin: Especialmente til en pacientes en ventilacin mecnica. Generalmente es
realizada con midazolam, morfina, alfentanyl, propofol. Colocar siempre sonda nasogstrica en paciente
sedado.
Terapia osmtica: El mas usado es el Manitol. (1 g/Kg. iv administrados en 20 minutos como primera
dosis, luego pueden ser dados c/6h a 0.25 gr/kg, hasta 2 gm/Kg, mximo por 48 horas).
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Concomitantemente usar Furosemida V, colocar sonda vesical, hacer controles peridicos de
electrolitos, calculo de osmolaridad plasmtica.
Dexametasona 4-8 mg iv cada 8 horas.
Drenaje de lquido cefalorraqudeo. La realizacin de la ventrculostoma nunca ha sido estudiada en
estudios prospectivos y su uso se ha asociado a alta mortalidad. Es un mtodo efectivo para disminuir la
PC particularmente en el contexto de hidrocefalia
HiperventiIacin: Es uno de los mtodos mas efectivos en disminuir rpidamente la PC. Su desventaja
es que altera el flujo sanguneo cerebral al disminuir el CO2 y que su efecto es transitorio. El rango de
PCO2 debe ser entre 30 y 35 mm Hg.
Coma barbitrico: Los barbitricos en altas dosis son efectivos en disminuir la PC elevada refractaria.
Actan deprimiendo la actividad metablica cerebral con lo cual disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Esta asociada a alto riesgo de complicaciones como hipotensin.
9.3. Manejo de GIicemia.
Se recomienda mantener normoglucemia. Se recomienda iniciar tratamiento con niveles de glucemia >200
mg%. En general se desean niveles de glucemia entre 80 y 140 mg%. Se realizar glucometras cada 6-8
horas.
9.4. Crisis ConvuIsivas
Las recomendaciones de manejo son las basadas en el manejo establecido para las crisis epilpticas que
pueden complicar cualquier cuadro neurolgico. Se recomienda yugular la crisis con benzodiacepinas como
diazepam(0.1-0.3 mg/kg- repetir cada 3 minutos si es necesario), o midazolam y continuar Difenilhidantona 15-
20 mg/Kg. en bolo, pasar en suero salino a mximo 50 mg/minuto, dejar con sostenimiento a 300 mg va oral
da 250 mg iv cada 12 24 horas. (Recomendacin clase , nivel de evidencia B).
9.5. ProfiIaxis de Trombosis Venosa Profunda y TromboemboIismo PuImonar.
La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son relativamente causas comunes prevenibles
de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemorragia cerebral. Pacientes con ECV hemorrgico con
hemiparesia o hemipleja deben tener vendajes compresivos ms movimientos pasivos de las extremidades.
Despus que cese el sangrado bajas dosis de heparina de bajo peso molecular (Dalteparina 5000 U SC/da o
2500 U SC/da si hay falla renal crnica) o no fraccionada subcutnea pueden ser consideradas en pacientes
con hemipleja despus de 3 o 4 das del ECV. Como segunda opcin y pacientes que no presenten falla renal
se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mg SC diarios, el cual se debe diligenciar el formato No POS y justificacin
en este de su utilizacin.
Pacientes con ECV hemorrgico quienes desarrollan una trombosis venosa profunda proximal, particularmente
esos con clnico o subclnico embolismo pulmonar deben ser considerados para colocacin de filtro de vena
cava inferior. (Recomendacin clase b, nivel de evidencia C).
Tratamiento Quirrgico.
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La descompresin es til cuando un hematoma superficial en la sustancia blanca cerebral est ejerciendo un
efecto de masa y causando herniacin.
9.6. Las indicaciones aceptadas para neurociruga son:
Hipertensin intracraneal debida a hidrocefalia (Drenaje ventricular).
Hemorragia cerebelosa > de 3 cm. con deterioro neurolgico, compresin de tronco o hidrocefalia. Es
til la evacuacin del hematoma ya que puede prevenir desenlaces fatales y llevar a la completa
resolucin del dficit motor.
Pacientes jvenes con hemorragia lobar de tamao moderado o grande que presentan deterioro
neurolgico progresivo.
10. EDUCACIN AL PACIENTE Y LA FAMILIA.
Recomendaciones:
Dieta y peso ptimo.
Programa de ejercicio regular.
Control de factores de riesgo como hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y tabaquismo.
Manejo mdico, con aspirina 100 mg al da en forma indefinida, betabloqueadores, estatinas para llevar
LDL a menos de 100, y en caso de compromiso de la funcin sistlica, ECAS.
Cuando al paciente se le da de alta para su casa se dan indicaciones de control por medicina interna y/o
neurologa en un mes, con rdenes de medicamentos y recomendaciones de si presenta:
Dficit neurolgico, cefalea consultar de inmediato a Urgencias.
11. MTODO PARA EVALUAR LA ADHERENCIA A ESTA GUA.
Verificacin de acuerdo al formato de evaluacin de adherencia a gua de ECV hemorrgico.
12. FRECUENCIA DE REVISION DE LA GUIA.
Cada cinco aos
13. EVIDENCIA CIENTFICA:
NiveI de Evidencia: I
Grado de Recomendacin: A
14. DOCUMENTOS DE REFERENCIA O BIBLIOGRAFA.
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Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, Alger
JR, Latour LL, Luby ML, Baird AE, Leary MC, Tremwel M, Ovbiagele B, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca
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15. NOTA DE CAMBIO.
Fecha y
versin
Descripcin generaI deI cambio reaIizado
Nombre y cargo deI
responsabIe deI cambio
V01 No aplica
16. ANEXOS.