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Manejo de Neumonia Adquirida en la Comunidad

Seguro Social de Salud Red Asistencial Lambayeque

GUA DE PRCTICA CLNICA MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 2009

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TITULO ORIGINAL: GUA DE PRCTICA CLNICA MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Seguro Social del Per Red Asistencial Lambayeque Plaza de la Seguridad Social S/N Telfono: !"""# Ane$o: %&'

(os)ital *ase de la Red Asistencial Lambayeque + (NAAA Ser,icio de -edicina .nterna /e)artamento de -edicina 0erencia -dico + 1uirrgica 2ec3a de 4laboraci5n: Agosto del 66' 2ec3a de 7alidaci5n: # de 2ebrero del 6&6 &" P8ginas

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COMIT TCNICO PARA LA ELABORACIN: 9424 /4 /4PARTA-4NT:: /R; 9A.-4 SALA<AR <=L:4TA 9424 /4 S4R7.>.:: /R; R.>AR/: S?N>(4< (:@:S

ELABORADA POR: /R; -.LA: =0A< <40ARRA

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INDICE

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1. INTRODUCCIN

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La mortalidad de la neumonHa adquirida en la comunidad INA>JG en es)ecial la neumoc5cicaG es de alrededor de CKL cuando se e,idencia bacteriemiaG 3asta 6KL yG en casos de meningoencefalitisG !6K; Sin embargoG la mortalidad de la neumonHa neumoc5cica )uede llegar 3asta E6K en )acientes inmunocom)rometidosG es)lenectomizados y ancianos; La incidencia anual de NA> en los adultos ,a de &G# a &!G% )or cada mil 3abitantesG con tasas m8s altas en los e$tremos de la ,ida y en ,arones; Por la di,ersidad de criterios diagn5sticos e$istentes y debidos a que la NA> no es una enfermedad de declaraci5n obligatoriaG muc3os casos no se notifican; La incidencia de la NA> en la )oblaci5n adulta en nuestro medio es desconocida; La NA> tiene mlti)les )at5genos asociados )or lo que es necesario conocer las condiciones e)idemiol5gicas e$istentes )ara )oder determinar asH los )at5genos es)ecHficos y orientar de esta manera la tera)ia antibi5tica m8s adecuada; /i,ersos )at5genos causan neumonHaG algunos frecuentes y otros raros; Por tantoG son im)ortantes los antecedentes )ersonalesG familiaresG de ,iaMesG costumbresG contacto y enfermedades coe$istentes; 2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECI ICOS 2.1 G!"!#$% Protocolizar las actuaciones diagn5sticas y tera)uticas )ara 3acer frente a una enfermedad en augeG tratando de disminuir su incidencia y mortalidad; 2.2 E&'!()*+(,& &; /efinir de forma clara y concisa los conce)tos de neumonHaG neumonHa adquirida en la comunidadG neumonHa se,eraG neumonHa )rogresi,aG neumonHa que no res)onde; ; 4stablecer los criterios de neumonHa se,era; !; 4stablecer criterios de 3os)italizaci5n; %; /efinir esquemas de maneMo a)licables a la realidad institucional )ara los )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad; C; 4laborar criterios de referencia y contrarreferencia )or ni,eles de atenci5n )ara los )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad; III. POBLACIN OBJETIVO Pacientes que ingresan al ser,icio de medicina interna a sala comn o =>4-.N con criterios de 3os)italizaci5n de neumonHa adquirida en la comunidad; IV.- DE INICIONES: .- NEUMONIA: SHntomas y signos com)atibles con una infecci5n aguda del tracto res)iratorio inferior asociado radiologHcamente a un sombreado )ara el que no 3ay otra e$)licaci5n I)or eMem)loG no edema )ulmonar o infartoJ .- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

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La NA> es una infecci5n aguda del )arnquima )ulmonar que se manifiesta )or signos y sHntomas de infecci5n res)iratoria baMaG asociados con un infiltrado nue,o en la radiografHa de t5ra$ IR$; T$;J que se )resenta en )acientes no 3os)italizados durante los &% dHas )re,ios;

;N NEUMONIA SEVERA: Se considera como se,era una neumonHa que )resenta signos y sHntomas sugesti,os de bacteriemia asociadaG que requerir8n ingreso en unidad de cuidados crHticos; .- NEUMONIA PROGRESIVA: .*#$($&, T!/'#$",0 /eterioro clHnicoG insuficiencia res)iratoria aguda que requieren so)orte ,entilatorio y / o s3ocO s)tico que a)arece dentro de las )rimeras " 3 de ingreso en el 3os)ital; .- NEUMONIA QUE NO RESPONDE: .*#$($&, 1$#2),0 NeumonHa que no res)ondeL si e$iste )ersistencia de la fiebre y los sHntomas clHnicos sin lograr una estabilidad clHnicaG que )uede abarcar un la)so de tiem)o entre # + & semanas; V.- DIAGNSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. C%)"+(,. $0 S)"1,/$& 2! +"*!((+3" #!&'+#$1,#+$ 2! !4,%5(+3" $652$: ;N 2iebre o 3i)otermia ;N 4scalofrHo y/o diaforesis ;N Tos con o sin e$)ectoraci5n Iaumento en el tosedor cr5nicoJ ;N /olor tor8cicoG generalmente )leurHtico ;N Taqui)nea ;N /isnea Iaumento si era ya estaba )resenteJ 70 S+6",& 2! (,"&,%+2$(+3" , !&1!#1,#!& .&+ ", 8$9 &+6",& (%$#,& 2! (,"&,%+2$(+3" &+!/'#! &! #!:5+!#! (,"*+#/$(+3" #$2+,6#;*+($0. 2. R$2+,6#;*+(,. .nfiltrado al,eolar Iconsolidaci5nJ de a)arici5n reciente o intersticiales en el caso de neumonHa atH)icaP B$&1$ 2 (#+1!#+,& (%)"+(,& < !% (#+1!#+, #$2+,%36+(, CRITERIOS DE =OSPITALI>ACIN .- CRITERIOS CURB

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.- >:N2=S.:N Itest de confusi5nJ ;N =R4-.A Q " mosmol/ L 5 % mg ;N 2R4>=4N>.A R4SP.RAT:R.A Q !6 )or minuto

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;N PR4S.:N ART4R.AL: PAS R '6 mm; (g;G PA/ R #6 mm; (g; o disminuci5n de !6 mm(g )or debaMo de la PAS basal AJ 6 + &: 4legible )ara tratamiento ambulatorio; *J & + : >onsiderar 3os)italizaci5n segn criterio clHnico a; >orta estadHa en Sala de :bser,aci5n I4mergenciaJ m8s tratamiento ambulatorio b; Tratamiento ambulatorio su)er,isado IcontrolJ >J ! 5 m8s: .ngreso de neumonHa se,era: (os)italizaci5n urgente; E4$%5$# +"6#!&, $ UCI (," ? (#+1!#+,&.

E@;/!"!& A5@+%+$#!&: ;N (emograma com)leto; ;N 0lucosaG ureaG creatinina; ;N An8lisis de gases arteriales; TA("+($& M+(#,7+,%36+($&: NAC :5! ", +"6#!&$: &; s5lo RadiografHa de t5ra$ PNA y lateral; NAC :5! +"6#!&$ $% 8,&'+1$% .&$%$ (,/B"0: &; 0ram y culti,o de es)uto Iantes del inicio de los antibi5ticosJ ; /os 3emoculti,os: )ara aerobios y anaerobios Iane$oJ !; 4studio de lHquido )leural Ien caso de derrameJ: 0ram y culti,o )ara aerobios y anaerobios; NAC :5! +"6#!&$ $ UCI: &; >ulti,o de es)uto en medio )ara legionella; ; /os 3emoculti,os: )ara aerobios y anaerobios !; 4studio de lHquido )leural Ien caso de derrameJ: 0ram y culti,o )ara aerobios y anaerobios; %; *roncosco)Ha fle$ible con ce)illado )rotegido y/o la,ado broncoal,eolar o bien: As)irado traqueal con culti,o cuantitati,o Ien recin intubadosJ NAC :5! ", #!&',"2!:

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&; 4s)utoG la,ado broncoal,eolarG >e)illado Protegido:

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0ram y culti,oG Tinci5n de 0iemsaG Tinci5n de *AARG tinci5n )ara 3ongos ; /os 3emoculti,os seriados; !; LHquido )leural: 0ram y culti,o )ara aerobios y anaerobiosG tinci5n de zie3l + Neelsen;

VI.- ETIOLOGA ;N S )neumoniae es el )at5geno m8s frecuentemente identificado; ;N Legionella y S; aureus se identifican m8s frecuentemente en )acientes en =>.; ;N Los bacilos entricos 0ram negati,os son causas )oco frecuentes de NA>; ;N - )neumoniae y otros )at5genos atH)icos son m8s frecuentes en )acientes mayores #6 aSos; ;N ( influenzae )odrHa ser m8s frecuente en los ancianos; VII.- MANEJO Y TRATAMIENTO: R!(,/!"2$(+,"!&: &; .nicio de tera)ia antibi5tica antes de las E 3oras de ingreso del )aciente; ; 4l tratamiento em)Hrico debe estar dirigido )rimariamente a S; )neumoniaeG que es la etiologHa )rinci)al de la NA> T.aU; !; 4,itar tratamiento antibi5tico de am)lio es)ectro; %; Limitar uso de antibioticotera)ia de Vltimo recursoW IeM: ,ancomicinaJ; GRUPO I: P$(+!"1!& $/75%$1,#+,&C &+" !"*!#/!2$2 ($#2+,'5%/,"$# 9 &+" ,1#,& *$(1,#!& /,2+*+($"1!&: 1.- E%!((+3": $/,@+(+%+"$ 3 7!1$%$(1;/+(, < +"8+7+2,# 7!1$%$(1$/$&$ 2.- A%1!#"$1+4$: 2,@+(+(%+"$ 3 /$(#,%+2, GRUPO II: P$(+!"1!& $/75%$1,#+,&C (," !"*!#/!2$2 ($#2+,'5%/,"$# .EPOCC IC0 5 ,1#,& *$(1,#!& /,2+*+($"1!&: &;N 4lecci5n: * lact8micos 5 betalact8micos X in3ibidor de betalactamasa;X /o$iciclina 5 macr5lido; ;N Alternati,a: /o$iciclina 5 -acrolidos G#5', III: P$(+!"1!& 8,&'+1$%+D$2,& '!#, NO !" UCI: M!2+2$& 6!"!#$%!&

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;N Re)oso: >abecera en )osici5n !6Y

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;N Tera)ia nutricional )re,ia ,aloraci5n global subMeti,a Isegn formatoJ ;N A)orte cal5rico de CN!6 Acal/Og/dHa ;N -onitoreo de signos ,itales IPAG 2>G 2R y Tem)eraturaJ ;N >ontrol de diuresis y balance 3Hdrico ;N -aneMo de secreciones ;N Asistencia 7entilatoria: :$Hgeno 3medo )ara mantener una Sa: QZ ' K 4n ningn caso R '6K ;N 2luidotera)ia )ara mantener funciones ,itales estables: =tilizar soluciones isot5nicas IS2 o /CK con am) de Na>l 6KJ ;N Profila$is de lcera de estrs: ranitidina ;N Profila$is de trombosis ,enosa )rofunda en )acientes de riesgo: 3e)arina de baMo )eso molecular o 3e)arina no fraccionada o mecanismo de com)resi5n intermitente I,endaMeJ

T#$1$/+!"1, $"1+7+31+(, &; 4lecci5n: * lact8mico .7 5 betalact8mico X in3ibidor betalactamasa X do$iciclina 5 macrolido ; ; Alternati,a: Aztreonam G#5', IV: P$(+!"1!& 8,&'+1$%+D$2,& !" %$ UCI (," 9 &+" #+!&6, '$#$ '&!52,/,"$ $5#+6+",&$ ;N -aneMo en unidad de cuidados crHticos DURACIN DEL TRATAMIENTO: VER ANEEO F

VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL >ontrol en &C dHas >>;44; de -edicina interna de su )oliclHnico de origenG o en (NAAA;

IE. CRITERIOS DE ALTAC RE ERENCIA Y CONTRARRE ERENCIA

9.1 CRITERIOS DE ALTA

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;N 4stabilidad clHnica durante las %E 3oras )re,ias al altaG con tem)eratura R !"GEYG frecuencia res)iratoria R % res) / minG frecuencia cardiaca R &66 l)mG TAS Q '6 mm(g y Sat: Q '6K Io Pa: Q #6 mm(gJ; ;N >a)acidad )ara ingerir antibi5ticos; ;N >a)acidad )ara mantener una 3idrataci5n y nutrici5n adecuadas; ;N 4stado mental normal o similar al basal; ;N Ausencia de otros )roblemas mdicos acti,os que requieran 3os)italizaci5n; 9.2 RE ERENCIA -aneMo en sala comn y/o =>4-.N Transferencia a =>. / =>.N -eMorado a su lugar de origen con indicaciones de maneMo; 9.G CONTRARRE ERENCIA Paciente tratado y estabilizado debe regresar y )ermanecer en su ni,el de origen siguiendo la tera)ia y recomendaciones dadas en el (os)ital de referencia;

E.

NIVELES DE ATENCIN

E.1 PRIMER NIVEL : Realizar acti,idades de informaci5nG educaci5n y comunicaci5n en la )oblaci5n general sobro signos de alarma en una infecci5n res)iratoria; -aneMo integral de )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad con criterios de tratamiento ambulatorio; Seguimiento de )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad en resoluci5n contrarreferidos del segundo ni,el;

E.2 SEGUNDO NIVEL :

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-aneMo de )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad referido de )rimer ni,el; -aneMo de neumonHa adquirida en la comunidad con criterios de 3os)italizaci5n corta o en sala comnG sin descom)ensaci5n 3emodin8mica; Seguimiento de )acientes con diagn5stico de neumonHa adquirida en la comunidad contrareferidos del cuarto ni,el;

E.G CUARTO NIVEL: 4studio y maneMo de )aciente referidos de ni,eles inferioresG con neumonHa adquirida en la comunidadG con e,oluci5n clHnica t5r)ida o fracaso tera)utico; -aneMo de )acientes con neumonHa adquirida en la comunidad de riesgo alto . -aneMo de )acientes con insuficiencia renal cr5nica terminal -aneMo de )acientes con inestabilidad 3emodin8mica o tributarios de unidad de cuidados crHticos;

EI.

DECLARACION DE AUSENCIA DE CON LICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de intereses de los )artici)antes de la elaboraci5n de la )resente guHa;

EIII. BIBLIOGRA IA &; N 0uidelines for t3e -anagement of Adults [it3 >AP; ATS / ./SA 66C ; N 0uidelines for t3e management of communityNacquired )neumonia in t3e =A; *ritis3 Society for Antimicrobial >3emot3era)yL 66E

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!;N NA>: guHa clHnica a)licable a Latinoamrica )re)arada en comn )or diferentes es)ecialistas; ALAT 66C; %;N /iagn5stico y tratamiento de la neumonHa adquirida en la comunidad; S4PAR; 66# C;N 0uHa )ara la )re,enci5nG control y ,igilancia e)idemiol5gica de neumonHa adquirida comunidad; *ogot8L 66% en la

#;N -icrobiologHa de las neumonHas adquirida en la comunidad y su im)acto en el uso em)Hrico de los antibi5ticos; *oletHn de la Sociedad )eruana de medicina .nternaL 66& ";NT3e )ulmonary )3ysician in critical care N communityNacquired )neumonia; T3ora$ 66% E;NTesis; Patrones de resistencia antibi5tica en 3os)italizaci5n del ser,icio de medicina .nterna del (NAAA; 66#; /r; /Angelo -edianero Sobrino;

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EIII. ANEEOS

TEST DE CON USION MENTAL:

;N 2ec3a de nacimiento ;N -es; ;N ASo; ;N Nombre del 3os)ital; ;N Reconocimiento de ;N /irecci5n )articular; ;N 2ec3a de inde)endencia I aSo de nacimiento de 3iMoJ; ;N Nombre del )residente del )aHs; ;N Recuento del 6 al &; D!*+"+(+3" 2! (,"*5&+3" /!"1$%: T!&1 2! (,"*5&+3" /!",# 2! FC , 5"$ "5!4$ 2!&,#+!"1$(+3" 1!/',#, !&'$(+$% , 2! &) /+&/,. )ersonas;

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ANEEO

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DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN DE ANTIBIOTICOS EN LA NAC

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ARMACO

VIA

DOSIS

A-.AA>.NA A-:F.>.L.NA

.7 7:

&C mg / Ag / % 3oras & gr c/E 3oras C66/& C gr c/E 3oras &GC gr c/ E 3oras C66 mg c/ E 3oras C66 mg c/ % 3oras gr c/ & 3oras &N &N gr c/ E 3oras gr c/ % 3oras

A-:F.>.L.NA X A>./: >LA7=L?N.>: 7: A-P.>.L.NA / S=L*A>TAN A<TR4:NAA<.TR:-.>.NA >424P.-4 >42:TAF.-A >42TR.AF:NA >42A>L:R >42=R:F.-A >LAR.TR:-.>.NA >L.N/A-.>.NA >L.N/A-.>.NA /:F.>.>L.NA 4R.TR:-.>.NA .-.P4N4-4R:P4N4.7 .7 7: .7 .7 .7 7: 7: 7: 7: .7 7: 7: .7 .7

C66 mg c/ E 3oras C66 mg c/ E 3oras & gr c/ % 3oras !66 mg c/ E 3oras #66 mg c/ E 3oras &66 mg c/ & 3oras C66 mg c/ & 3oras & gr c/ E 3oras & gr c/ E 3oras

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C#+1!#+,& /!",#!& 2R Q !6 $ min bJ Pao /2i: R C6 bJ .nfiltrados multilobares >onfusi5n//esorientaci5n =remiaI=rea Q % mg/dlJJ Leuco)enia IR %666 cel/mm!J Trombocito)eniaIR&66;666/mm!J (i)otermia I Tem);R !# Y > J (i)otensi5n que requiera reanimaci5n agresi,a con lHquidos C#+1!#+,& /$9,#!& 7entilaci5n mec8nica in,asi,a S3ocO S)tico con necesidad de ,aso)resores Aumento del infiltrado Q C6K dentro de %E 3rs .nsuf Renal Aguda

CONDICIONES ESPECIALES PARA SOLICITAR CULTIVO PARA ANAEROBIOS &GN AL>:(:L.S-: GN SDN/R:-4 ASP.RAT.7: !GN P:RTA/:R4S /4 S:N/A NAS:0ASTR.>A %GN P:STRA/:S >RBN.>:S CGN :*STR=>>.BN *R:N1=.AL; #GN =S: /4 /R:0AS .N@4>TA*L4S "GN PA>.4NT4S >:N P:*R4 (.0=.4N4 /4NTAL;

ESPECI ICACIONES DE MUESTRA DE ESPUTO .- D!7! ,71!"!#&! 5"$ /5!&1#$ '5#5%!"1$ $"1!& 2!% +"+(+, 2!% 1#$1$/+!"1, $"1+7+31+(,. .- P#,(!&$/+!"1, +"/!2+$1,. .- E4$%5$(+3" (+1,%36+($ 2! %$ ($%+2$2:H 2! 10 (A%5%$& !'+1!%+$%!& 9 I 2J 2! PMN !" !% ($/', 2! /!",# $5/!"1,. .- E% #!"2+/+!"1, 2+$6"3&1+(, *%5(1B$ !"1#! 5" J0 9 F0K

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/=RA>.BN /4L TRATA-.4NT:

LUGARLSEVERIDAD O PATOGENO

DURACIN DEL TRATAMIENTO

Tratamiento ambulatorio/ no se,ero Iagente no identificado 6" dHas

Tratamiento 3os)italario/ no se,ero Iagente no identificado

6" dHas

Tratamiento 3os)italario/ se,ero Iagente no identificado .nfecci5n )or Legionella Agentes atH)icos .nfecci5n )or neumococo I no com)licadoJ .nfecci5n )or estafilococo *acilos entricos 0ram negati,os

&6 dHas &% a & dHas & dHas 6" dHas &% a & dHas &% a & dHas

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