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Contexto general de las Ciencias Mdicas

Dr. Jos A., Santeliz G.*

1. Los orgenes: Del instinto al Carisma primigenio

Del deseo innato por garantizar la supervivencia de la especie a travs de la observacin emprica fue emergiendo, gradualmente, durante toda la prehistoria e inicios de la protohistoria el arte mdico, como instrumento humano para la defensa ante un ambiente hostil, lleno de elementos y de fuerzas misteriosas (inexplicadas para el momento) que condicionaban la aparicin del sufrimiento, el dolor y la muerte que tanto angustiaban al ser humano y que an hoy en da lo hace.

Este arte mdico primigenio se caracteriz por un rudimentario y limitado arsenal teraputico, el nfasis en la atencin de las necesidades bsicas del enfermo como individuo (alimentacin, hidratacin, cobijo), el desconocimiento de la enfermedad como un ente concreto y, el dominio grupal de las competencias requeridas. En esta etapa inicial la Medicina no constituye un rol social claramente definido, una profesin como tal, ya que apenas representa un esfuerzo de las personas por tratar de dar solucin al malestar que experimentaban.

Sin embargo, con el devenir de la explicacin mgica del mundo y todo lo que en l se encontraba, la Medicina se vincula con el mundo sobrenatural y el arte mdico (inicialmente de dominio grupal) pasar a manos de elegidos que llamaron shamanes revestidos de privilegios sociales (superioridad ante el grupo, segregacin social, impunidad, autoridad y beneficios materiales) naciendo con ellos, entonces, la figura arquetpica del mdico.

Este documento es una parte de la Tesis presentada para optar al Ttulo de Doctor en Ciencias Mdicas, titulada Orientaciones valorativas y sistema de valores en los estudiantes y docentes de la Escuela de Medicina. Febrero, 2006. LUZ Maracaibo, Venezuela.

3 En este segundo momento, dos cambios significativos experimenta la Medicina: por un lado surge la Iatromedicina (Medicina en manos de mdicos) y por el otro, los mdicos comienzan a ser considerados seres privilegiados en la medida que demuestran poder sobre la vida y la muerte, razn por la cual le es impuesto un riguroso cdigo de comportamiento tico-moral que pretende garantizar al grupo social cierto grado de proteccin ante la aparente omnipotencia e impunidad del profesional de la Medicina.

A partir de entonces tales privilegios comienzan a dar paso a formas socialmente canalizadas de proteccin del grupo social y del individuo ante el poder abrumadoramente superior de una profesin que tiene como objeto de trabajo al ser humano en situacin de minusvala por estar experimentando dolor o sufrimiento.

Esta situacin se mantendr por muchos siglos, hasta que los griegos en el siglo V a. C. le imprimen a la prctica profesional de la Medicina un rumbo diferente, ms cercano a lo racional; de hecho en adicin al arte mdico ancestral surge la Tcnica mdica (para integrar desde ese momento un todo orgnico inseparable) al incorporar segn Barquin (1994 : 117) la discusin, la especulacin y la proyeccin de un pensamiento independiente de dogmas emprico-mgicos.

En este ambiente de apertura epistemolgica, nace Hipcrates de Cos -V a.C.- quien en definitiva le imprimir el sello racional a la Medicina sin olvidar la base axiolgica (siguiendo la tradicin deontolgico iniciada con los medo-persas) que debera sustentar, a su juicio, una profesin de servicio como la mdica.

Ms an, Hipcrates refuerza la idea de que los mdicos constituyen un sector especial de la sociedad (una casta con una tradicin patrilineal indiscutible) pero no en funcin de privilegios sino con base en rasgos comportamentales particulares y distintivos traducidos en trminos de conocimientos, habilidades, destrezas, valores y actitudes de ayuda conjugados en la atencin directa e integral del enfermo, la defensa de la vida y el respeto al paciente.

4 De este modo, Hipcrates se transforma en el lder carismtico que necesitaba la Medicina y a partir del cual se construir el andamiaje de la Medicina Tcnica Occidental, introducindose de hecho la causalidad natural y la tica profesional como bases para la estimacin social de la profesin. Desde entonces, las sociedades han valorado al mdico como un artesano al servicio de su comunidad (Acosta, 1999 : 27) y han empl eado, adems del poder sobre la vida y la muerte, los rasgos comportamentales particulares que lo definen como criterios estimativos para el reconocimiento y el posicionamiento social del mdico.

Hipcrates con su Juramento plantea que la Medicina debe responder a la ayuda y proteccin del enfermo, as como tambin a la defensa de su bienestar e integridad. Del mismo modo, concibe al profesional como una persona especial en la medida que debe ajustar su apariencia y comportamiento a las siguientes cualidades: apariencia sana, limpieza, decencia, reserva, orden, nobleza, buen carcter, respetabilidad, bondad, equilibrio emocional, justicia y congruencia (Acosta, 1999).

Esta tradicin hipocrtica se mantendr en el tiempo marcando claramente el perfil profesional (sobretodo en lo atinente a las reas: axiolgica y actitudinal) y que hace nfasis en el rol consolador as como, en el surgimiento de una relacin mdico-paciente vertical y paternalista centrada en el binomio beneficio / no-maleficencia y un enfermo que confa plenamente en su mdico (Junkerman, 1997). En esta etapa, la enseanza de la Medicina responde a los distintos modelos tericos que existen, no hay unidad. Cada cultura, cada corriente, define la enseanza de la Medicina segn su ptica particular.

2. Buscando identidad propia: Los albores de la tradicin burocrtica

Con la muerte de Hipcrates culmina la primera etapa y se inicia un nuevo tiempo y que se extender hasta la segunda mitad del siglo XIX, caracterizado fundamentalmente por un choque cultural que sita la relacin cuerpo / alma (considerada casi unnimemente en la antigedad como unidad indisoluble, salvo excepciones) en el centro de la discusin escolstica y que tendr definitiva influencia en la conceptualizacin de la Medicina y de

5 sus profesionales, que vuelven a caer en creencias e ideologas dogmticas, ahora dentro de un marco teolgico cristiano (Leal en Leal y Mendoza, 1997).

De hecho en los primeros momentos, posteriores a la cada del Imperio Romano de Occidente, un cambio significativo experimenta la Medicina en la medida que sucumbe a la idea de que no es necesaria como rol social ya que para eso los clrigos emulando a Cristo pueden actuar como sanadores del cuerpo y el alma. As entonces, durante toda la Edad Media la profesin mdica sufre un notable retroceso que parece ubicarle nuevamente en la etapa primigenia del sacerdote-mdico, donde lo mgico la nocin de enfermedad como castigo o prueba- se transforma en lo esencial para la explicacin nosolgica o la accin teraputica.

Situacin que comienza a cambiar, a partir del cuatrocientos, toda vez que el pensamiento humanista se va imponiendo y con ello la entrada a la Edad Moderna. La tradicin hipocrtica, desestimada por largo tiempo, comienza a despertar inters y define por tanto el marco referencial para la conceptualizacin y praxis profesional, sin embargo con el avance de la tesis mecanicista comienza un nuevo perodo en la evolucin de la Tcnica, en general, y de la Medicina en particular.

De hecho con sta tesis, el ser humano pasa a ser simplemente una macro-unidad fsica susceptible de ser estudiada y fragmentada objetivamente como cualquier mquina y que en el campo de la Medicina va adquiriendo cuerpo progresivamente a partir del siglo XV, cuando la Iglesia Catlica levanta la prohibicin de realizar disecciones anatmicas en seres humanos hasta alcanzar su tope con los postulados Cartesianos que reducen al universo y al ser humano a la concepcin de objeto mecnico, susceptible de armarse y desarmarse a capricho (Leal en Leal y Mendoza Vega, 1997) y que aunado a la visin impuesta por el positivismo imperante desde el siglo XIX terminarn por reducir al ser humano a la condicin de fragmento u objeto acentuadamente disociado, como lo plantea Malherbe (1993).

6 Esta nueva visin del ser humano-mquina generar cambios interesantes en la profesin as como en la formacin de sus recursos humanos, puesto que ahora lo objetivo (en trminos de lo medible) pasa a ser lo esencial en la Ciencia, que adems ha ganado terreno a expensas de los avances que las corrientes positivistas van acumulando con el tiempo.

Superado el oscurantismo medieval, la Medicina emerge como una profesin de servicio al ser humano enfermo e impone a sus profesionales la adopcin preferencial de pautas comportamentales probadas en el tiempo, que garantizan el reconocimiento y posicionamiento social deseado. Las Escuelas de Medicina laicas (con Salerno a la cabeza) que van surgiendo se hacen eco de la tradicin y sustentan en ella la base para garantizar el impacto profesional, a pesar de que el xito medido en trminos de control de las enfermedades an no se exhibe con todo su esplendor dado las deficiencias cognitivas del momento.

La etapa de consolidacin supone entonces, el afianzamiento de un modelo mdico sustentado en la causalidad natural, el desarrollo progresivo de las Ciencias bsicas auxiliares de la Medicina y en una tica profesional singular que privilegia la ayuda, el bienestar, el consuelo en la atencin a la persona enferma y la defensa de la vida humana.

En el plano de la regulacin del ejercicio profesional, acciones concretas ejercen tanto el poder mdico como el poltico para garantizar tales anhelos. El Protomedicato, por ejemplo, como institucin surge en la Espaa de fines de la Edad Media precisamente para regular la enseanza y el ejercicio profesional en Medicina segn los criterios de la Tcnica y la tica aceptados.

En este ambiente de cambios, los seguidores de Hipcrates (no en el plano literal sino metafrico) los nuevos mdicos de la modernidad comienzan a observar lentamente un cambio lapidario en la sociedad en la medida que la posicin privilegiada del profesional de la Medicina no depende exclusivamente de las cualidades personales sino de su capacidad resolutiva: en sntesis, de la capacidad de curar que se va alcanzando progresivamente en la

7 medida que la ciencia produce las herramientas para ello. En la psique del colectivo se opera una suerte de conflicto toda vez que exigen un mdico competente, en trminos laborales, pero anhelan su mdico de familia, amigo y confidente.

3. La actualidad: La burocratizacin y el cientificismo

Curiosamente hasta el siglo XVIII la educacin mdica se mantuvo regida por los intereses y la tradicin de las corporaciones profesionales conforme a las enseanzas hipocrticas y a una frrea tica profesional, centrada en valores morales; sin embargo, en la medida que el capitalismo y la burguesa se fortalecan, el pensamiento y dinmica del libre mercado comenz a penetrar las Escuelas de Medicina y con ello a imponerse la diversidad de opciones en la formacin mdica segn las teoras del laissez faire y la libre competencia (Snchez, 1998: 128).

Tal situacin no sera causa de preocupacin por s misma, tal vez hasta sera lo esperado y deseado, pero asociado a stas teoras el pragmatismo se transform en la ideologa dominante de la ciencia moderna y contempornea, incluida la Medicina que dej de ser una prctica centrada en el mdico de familia no, el especialista en Medicina Familiar-, suerte de consejero y amigo, por un profesional que encuentra en los hospitales la fuente del conocimiento mdico y de oportunidades para aprender y demostrar su maestra, as como para el ascenso y el reconocimiento social.

En la medida que el modelo de ejercicio mdico institucional se impona, nuevas barreras iban apareciendo entre el mdico y su paciente cada vez ms alienado y marginado-; pero en el caso de la educacin mdica, los hospitales y el conocimiento que se iba generando en ellos permiti que dos tendencias educativas y de ejercicio profesional aparecieran en el siglo XIX: una el modelo anatomoclnico y el otro, el modelo fisiopatolgico.

El primero, encontr en las escuelas francesas su espacio y sustentaba sus postulados en el desarrollo de la experiencia docente de forma prctica al lado del paciente,

8 as como la realizacin de lecciones clnicas y disecciones anatmicas. De modo, que el estudiante de Medicina encontraba en los hospitales y los anfiteatros anatmicos los espacios para su desarrollo profesional.

El modelo fisiopatolgico, tpicamente alemn, haca nfasis en la formacin bsica, es decir en una educacin mdica centrada en la fisiologa, qumica, fsica y patologa celular puesto que se crea que la enseanza clnica poco aportaba al desarrollo de competencias para la investigacin cientfica, ahora transformada en fin de las Escuelas de Medicina.

Para Snchez (1998 : 129) en el siglo XIX, y desde entonces, la Medicina comenz a experimentar el enfrentamiento entre los cientficos y los clnicos:

Unos sobrevaloraban la habilidad prctica y otros la capacidad investigadora. Los cientficos prometan progresos mdicos y ofrecan formar las mentes de los alumnos en la objetividad y rigurosidad del mtodo cientfico. Mientras que los clnicos resaltaban la escasa relevancia de la ciencia bsica para el cuidado de los enfermos. Y denunciaban el elitismo que conllevaba el predominio profesional de los acadmicos y de los especialistas. As entonces se aprecia como tras el siglo XVI, el mdico cada vez ms influenciado por los productos de la ciencia y la tcnica comenz a centrar su inters en aspectos distintos al alivio del sufrimiento y dolor o el evitar la muerte, desde entonces y hasta el siglo XVIII el alivio de la enfermedad y/o la prevencin de la misma ocuparon la mente y esfuerzo del profesional de la Medicina que comenz en el siglo XX a obtener sus primeros y decisivos xitos; por primera vez se adquira realmente el poder de curar y de promover salud sobre todo a partir de la dcada de los cincuenta y sesenta-. Hoy da, cruzado el umbral del siglo XXI, los sucesores de Hipcrates cada vez menos convencidos de ello- se preguntan cul es su significado? y cul es su puesto en una sociedad consumista? que le exige el apego a valores tico-morales tradicionales y

9 simultneamente el desarrollo de una Medicina orientada a la mejora de la calidad de vida, conforme a los criterios propios de la economa y la poltica global (Ortiz, 2002).

As entonces, gracias a la intervencin de los alemanes y en Amrica de Flexner quien en 1910 propuso el modelo fisiopatolgico en los Estados Unidos- la Medicina como arte y ciencia comienza a dar paso a la expresin de ella como ciencia, exclusivamente, y a considerar al mdico como un cientfico de all que Gracia (en Universidad Central de Venezuela y otros, 1999: 56) afirme: En principio, el mdico no es un cientfico, ni puro ni aplicado, sino un agente social, cuyo papel es cuidar de la salud de los miembros de un grupo humano. El mdico slo existe en tanto que la sociedad lo reconoce como tal... El mdico no es primaria ni formalmente un cientfico, sino un profesional.

Visto as resulta fcil comprender el por qu a la Medicina actual, a pesar de experimentar un cambio vertiginoso en trminos de su poder resolutivo y de cobertura, no logra conectarse afectivamente con su usuario que la considera como una nueva forma de comercio y a los mdicos, como nuevos mercaderes. Situacin que rompe abiertamente con la tradicin profesional, cuyos postulados siguen reconocindose como la base moral de la tica y el derecho mdicos.

Ortiz (2001) plantea que la Medicina del siglo XXI se encuentra expuesta al enfrentamiento con dos tendencias importantes, en lo atinente al pensamiento mdico: el mecanicismo y la biologa molecular, ambas igualmente reduccionistas. El primero, derivado de los postulados cartesianos se transform en eje de la revolucin cientfica moderna y de la prctica mdica, que se expresa en la actualidad en el desarrollo de una amplia gama de productos tecnolgicos que incluyen robots cada vez ms sofisticados, al punto de hablarse hoy de ciruga realizada por robots y de Telemedicina que se avizoran como posibles substitutos del mdico.

10 Con la biologa molecular, la Medicina avanz en la comprensin biolgica estructura y funcionamiento- del cuerpo humano, facilitndole el conocer el genoma humano, la estructura ntima viral y bacteriana, as como el entender los mecanismos bsicos de la enfermedad, entre otras cosas, deviniendo todo ello en innegables avances en el control eficiente de las enfermedades.

Logros que le facilitan al profesional de hoy adentrarse ms y ms en el interior del ser humano como materia, al tiempo que se aleja de manera directa y proporcional de l como unidad bio-psico-socio-espiritual total y nica. De all el porque en los ltimos cincuenta aos diversas organizaciones internacionales y nacionales plantearan una voz de alerta ante el avance de la tecnociencia mdica, dejando en claro su posicin tico-legal con relacin al tema de la Medicina, su concepcin y praxis.

A manera de ejemplo, la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina en 1998 public un resumen de los distintos cdigos y declaraciones vinculadas con el tema y generados en el siglo XX, desprendindose de tal sntesis: el hecho de que la Medicina es y ser por lo menos desde la perspectiva de tales documentos- una profesin indisolublemente ligada con la defensa de la vida, el respeto irrestricto de los derechos humanos, el asumir la salud humana como nica preocupacin del mdico, la defensa del honor y la tradicin profesional, el respeto a la autonoma y privacidad de la persona enferma, as como el respeto a la autonoma y autorregulacin mdicas.

As mismo en materia de educacin mdica, contrario a los deseos de la Biomedicina corporativa, las Escuelas pujan por lo menos en el papel- por mantenerse ajena a la moda confrontacional con los valores tradicionales de la profesin, para dar paso a un proceso educativo donde se privilegie la formacin integral del futuro mdico que va ms all del egreso de un tcnico, puesto que se busca formar a un ciudadano profundamente humano comprometido con el desarrollo social quien es capaz de canalizar su esfuerzo y energa a travs del desempeo de una profesin, en este caso la mdica.

11 Tanto es as que el Derecho Mdico internacional establece en sta materia, que la educacin mdica representa un continuo que se inicia en el hogar y concluye con el final del ejercicio profesional particular; del mismo modo, contempla que tal proceso supone el centrarse en la capacitacin cientfico-tcnica sin descuidar el desarrollo moral del educando, al tiempo que concibe a las Escuelas de Medicina como instituciones responsables de tal formacin, tarea en la que se encontrarn acompaadas de los ya mdicos quienes asumen la educacin como un deber moral.

En todo este asunto resulta recurrente toparse con la nocin de vida y persona humanas como ejes axiolgicos que requieren para su desarrollo o expresin de otra serie de valores secundarios, entre los que destacan: totalidad corporal, socialidad y subsidiariedad, libertad y responsabilidad, beneficencia, autonoma y justicia.

En este orden de ideas, Vlez (Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, 1990) afirma que los valores en Medicina regulan el comportamiento mdico e impiden su desviacin de los senderos adecuados, evitando as que la prctica profesional se revierta contra el mdico mismo y/o contra el resto de los seres humanos con quienes interacta. Seala adems, que en el mdico el valor fundamental es el de la compasin (que define como el compartir la desgracia ajena), jugando tambin un papel predominante el de la verdad en el pensar, la bondad o beneficencia y la preservacin de la belleza, canalizados todos ellos a travs de la actitud diligente en el servicio a los dems, que supone una atencin eficiente y oportuna.

Monge (1991) concibe la existencia de una serie de actitudes deseables en el profesional de la salud (no slo el mdico) que le permiten abordar con xito el encuentro con su paciente, entre ellas destacan: a) capacidad de entrega (supone ser verdaderamente humanos a travs de la ayuda); b) generosidad (como dedicacin al trabajo sin escatimar en el horario y/o esfuerzo); c) orden (en el trabajo y puntualidad); d) responsabilidad (dar cuenta por los actos); e) lealtad (ser fiel a la palabra dada y/o a los compromisos contrados); f) sencillez y sinceridad (ser prudentes); y g) optimismo (hacer ver a los dems el lado positivo de las cosas).

12 Figura 5 Sinopsis de los Principios de la Biotica segn Andorno. Definicin Respeto a la vida como valor fundamental, del cual depende la realizacin de todos los dems..."Es la base obligada sobre la Respeto a la vida humana. cual se construye la personalidad de cada cual". De ella depende el despliegue de las potencialidades humanas. Respeto a la persona humana. Respeto a la dignidad humana, a su individualidad. ..."La corporeidad humana es un todo unitario y orgnico"... De totalidad. Donde el bien de la parte est subordinado al bien del todo. Socialidad y subsidiariedad. Deber de contribuir voluntariamente con el bienestar social y de los conciudadanos. Libertad y responsabilidad. Concibe al mdico y al paciente como seres dignos, nicos, capaces de decidir lo que es mejor para s mismo, sin que ello se traduzca en un renunciar a la obligacin de responder por los actos libremente realizados. Fuente: Andorno, R. (1998). Biotica y dignidad de la persona. Pp. 35-40. Principio

Para Colombero (1993) el encuentro con el ser humano, dentro de una relacin profesional como la mdica, impone al profesional de la Medicina un conjunto de actitudes entre las que destacan: a) el respeto incondicional al ser humano como fin; b) la aceptacin de la persona en su totalidad, aqu y ahora; c) la escucha atenta al ser humano que requiere el servicio profesional; y d) la empata, como modo particular de colocarse en la posicin del otro y comprender as su sufrimiento y necesidades.

Castillo afirma que en la Medicina los valores parten de varios sistemas o concepciones ticas: a) la doctrina de la Ley Natural que supone la existencia de una conciencia moral inmanente al ser humano autnomo; b) el sistema moral justificado representado por un conjunto normativo seleccionado por personas imparciales y en uso de la razn para la aplicacin pblica, en beneficio grupal e individual; y c) la propia dignidad humana; planteando adems una serie de principios para la Medicina (prefiere hablar de principios y no de valores, al considerar que stos ltimos tienen un grado de mayor generalidad) cuyo fin primordial consiste en el bien del enfermo, en razn de reconocer que es una persona y por ende merece consideraciones y trato de acuerdo con su dignidad (en Universidad Central de Venezuela y otros, 1999).

13 Estos principios son: dignidad de la persona (comprende a su vez la autonoma, beneficencia y privacidad), no-induccin de dao, santidad de vida, calidad de vida y justicia distributiva (figura 6).

Sin embargo y a pesar de todo ello, la Medicina actual sigue debatiendo la necesidad de repensarse conforme a los trminos que le exige el mercado ocupacional, en abstracto, sin importar lo que pueda decir o no la persona singular. De hecho Taboada (1998 : 8) afirma que en nuestros das la tecnologa le ha puesto especial urgencia a la pregunta tica a medida que:

El desarrollo tecnolgico alcanzado por la Medicina moderna despliega ante el mdico tal gama de posibilidades de intervencin, que es fcil que ste caiga en la tentacin de no detenerse a pensar si realmente debe realizar todo aquello que podra realizar, de acuerdo al estado actual del progreso biomdico. Y es precisamente sta la pregunta que interesa a la tica: la pregunta por el deber ser de nuestros actos o, en otras palabras, la pregunta por los fines que perseguimos con nuestras acciones.

Figura 6 Principios, normas morales y obligaciones en Medicina. Principio Norma moral Obligacin AUTONOMIA No coartar la libertad Consentimiento vlido. Respetar decisiones. BENEFICENCI Promover el bien Atencin respetuosa y de calidad. A PRIVACIDAD Mantener secreto Resguardo de confidencias. mdico. Respeto por intimidad. NO INDUCCION DE No inducir dolor ni Anlisis riesgo / beneficio. DAO discapacidad evitables. No prolongar el morir. SANTIDAD DE LA No matars. Preservacin de la vida. VIDA CALIDAD DE VIDA Refuerza los valores Alivio del sufrimiento. positivos de la persona. JUSTICIA Dar a cada cual lo que Adecuada distribucin de recursos. DISTRIBUTIVA necesita. Apropiado nivel de atencin. Fuente: Castillo Valery, A., en Universidad Central de Venezuela y otros. (1999). Etica en Medicina: Fundamentacin. Mdulo I. Pg. 227-247. Dignidad humana

14 Y es precisamente en la dimensin tica de los actos y de la formacin mdicos, donde radica la principal deficiencia puesto que el profesional que debera estar consciente de que en su proceder hay dos realidades o dimensiones superpuestas e inseparables, una, la tcnica y la otra la tica. Con la primera, el mdico adquiere la capacidad de analizar la eficacia del proceder, pero con la segunda alcanza la posibilidad de realizarse como persona y de contribuir con la realizacin del otro y de los fines a los que dice servir. Tal deficiencia preocupa, ya que la formacin mdica universitaria y una Medicina laica e institucional constituyen los paradigmas distintivos de la Medicina contempornea y universal.

Es tan importante la dimensin tica, que Blum (citado por Taylor, 2002) ante el incremento significativo en el nmero de litigios por malpraxis mdica en los Estados Unidos, a partir de 1950, comenz un estudio orientado a conocer las razones de ellos centrando su atencin en aquellos casos discrecionales, es decir donde el litigante hubiera podido o no entablar la demanda, y encontr: 1) cierto nmero de mdicos eran objeto de mayor nmero de litigios; 2) stos profesionales exhiban un comportamiento distante con el paciente e inhumano quizs, al ser descritos como insensibles, indiferentes al dolor del paciente, emocionalmente apticos, despreocupados y despectivos; 3) stos mdicos carecan de aptitudes emocionales y sociales, evidentes; y 4) los juicios planteados se constituan en una suerte de venganza del paciente ante la insatisfaccin que senta por el tratamiento recibido.

De hecho, hoy por hoy al ejercicio de la Medicina le caracteriza: el predominio de los conocimientos y haceres propios del pensamiento tecnocientfico, un rpido avance cognoscitivo y de tcnica diagnsticas y teraputicas que obligan a la especializacin y/o subespecializacin, as como tambin la incorporacin creciente de la Psicologa por lo menos en teora- en materia de comprensin y adecuado manejo de modelos relacionales, la aceptacin del enfermo como persona o la preocupacin creciente por comprender a la enfermedad olvidndose del enfermo- como fenmeno de innegable influencia y/o expresin sociocultural (Lima en Universidad de Carabobo, 1993).

15 En este contexto, suerte de mundo bizarro, los principales actores involucrados: mdico, persona enferma y comunidad sufren. En el caso de la persona enferma progresivamente se constituye en el blanco de una reificacin igualmente creciente, al tiempo que el mdico va distancindose cada vez ms de su objeto de trabajo al permitir que nuevas barreras surjan entre ellos: el aparato que hace innecesario el contacto personal directo, la misma necesidad de especializacin y subespecializacin que fragmenta a la persona y, un ejercicio mdico institucional altamente burocratizado que acaba con la autonoma de los involucrados (Leal en Leal y Mendoza, 1997).

Ms an, segn ciertos estudios llevados a cabo entre 1987 y 1990 en el Reino Unido (Sinclair, 1997) el 31,2% de los estudiantes del segundo ao clnico presentaban alteraciones emocionales, un 28% se encontraban deprimidos en un nivel tal que la medicacin con antidepresivos debera estar indicada. Asimismo para los investigadores resulta preocupante el nmero significativamente alto de estudiantes de Medicina que refieren una alta y consuetudinaria ingesta alcohlica. Sin contar que en los ya mdicos la incidencia de enfermedad mental (depresin y alcoholismo) se incrementa en la medida que ascienden en la pendiente de calificacin profesional. Recientemente Ortiz (2002) en Mxico plantea la existencia de un sndrome de desgaste en el personal mdico y de enfermera, asociado con las condiciones laborales. Sndrome caracterizado por: tendencia en los internos y residentes a aceptar una responsabilidad mayor a sus capacidades, marcado aislamiento social, privacin de sueo, alteraciones del estado de nimo (en un tercio de los encuestados), ideaciones suicidas, con una frecuencia de suicidios 2 a 3 veces mayor que la poblacin general, dependencia a frmacos y/o drogas psicotrpicas, insatisfaccin financiera y psquica (85% de los encuestados).

En el pregrado mdico, preocupa la alta incidencia de signos inequvocos de estrs o depresin, ms an existen indicios suficientes de la existencia de un deterioro creciente y continuado en las habilidades comunicativas del educando, resultan notorias la falta de

16 solidaridad, el no compaerismo, la preeminencia de un espritu de competencia malsana y la deshumanizacin.

Aunado a lo antes descrito la deshumanizacin mdica campea e incluye entre otros indicadores los siguientes: falta de libertad en la persona enferma para seleccionar su mdico tratante, una atencin masiva y demorada, horarios inhumanos, anomia, reduccionismo, la concepcin de la Medicina como ciencia de hechos y a los mdicos como cientficos puros, y/o la puesta en prctica de patrones de comunicacin inasertivos (Pulido en ASCOFAME, 1990; Owen, 1995; Aguiar, 1996; Amars en Leal y Mendoza, 1997).

As mismo destaca en la personalidad del mdico: la insensibilidad humana en la atencin a la persona enferma, inters desmedido por el estatus social, ausencia de empata con la persona enferma, sacralizacin del saber cientfico y de la tecnologa en detrimento de la vocacin de servicio, el egocentrismo acompaado de soberbia, codicia y pseudosapiencia-, el celo y deslealtad profesional; la institucionalizacin de la indolencia, el despotismo, el maltrato y la violacin sistemtica de los derechos de la persona enferma, la tolerancia o encubrimiento de la malpraxis mdica, el abandono de la tica y la abdicacin del Juramento Hipocrtico (Nizama, 2002).

Adems pareciera que el mdico ya no ejerce el control de su ejercicio profesional, sino que simplemente se comporta como un administrador del poder que le pertenece a la institucin mdica a la cual le debe absoluto e irrestricto respeto y sumisin (bases de la burocratizacin).

Por si todo ello fuera poco, la Medicina actual se enfrenta con un contexto para la toma de decisiones ambiguo desde el punto de vista moral, al tener que decidir entre lo que es posible hacer segn los criterios cientfico-tcnicos y lo que se debe hacer segn el ordenamiento tico-jurdico. Este ordenamiento, curiosamente, resulta frecuentemente desfasado de la realidad que lo supera con creces; as mismo la incorporacin a ultranza de la ciencia y la tcnica plantea una constante preocupacin en los niveles de toma de

17 decisiones polticas en el sector salud, dado que se debe conciliar la necesidad de garantizar una atencin de calidad (segn los estndares de la Ciencia Mdica) con la necesidad de satisfacer las demandas de salud del individuo y/o del colectivo; stas ltimas, consumen conjuntamente con la inversin en recursos humanos y de planta fsica buena parte de los presupuestos de salud nacionales, sin que ello se traduzca en una cobertura programtica eficaz, eficiente y/o efectiva.

A su vez el uso desproporcionado de la tecnociencia en Medicina est acarreando adems una interesante situacin en la relacin mdico-paciente, ya que en la psique y comportamiento de ste ltimo se confa en la medicina tecnolgica y se duda de los mdicos (De Siquiera en OPS, 1997 :109) en la medida que se fortalece el mito urbano de la mquina incapaz de fallar en su evaluacin.

Figura 7 Caractersticas de la relacin mdico-paciente DE ANTAO Conocimiento y tecnologa mdicos rudimentario. Ejercicio mdico individual, frecuentemente acompaado con la enfermera. Limitada intervencin de los medios de comunicacin. ACTUAL Progreso cientfico tcnico avasallador.

Ejercicio en equipo interdisciplinario y multiprofesional, en grandes instituciones. Informacin constante y actualizada en materia de salud en el mbito de los medios de comunicacin. Paciente pasivo, sumiso ante las rdenes Paciente activo, beligerante, informado. mdicas, desinformado. Escasas barreras en la relacin mdico- Mltiples barreras en la relacin mdicopaciente. paciente. Coste limitado. Coste elevado. Mercantilismo mdico limitado y muy Mercantilismo mdico cada vez ms cuestionado. frecuente y tolerado. Medicina impregnada de un elevado sentido Medicina fra, impersonal y deshumanizada. de humanitarismo. Fuente: Len, A. En Universidad Central de Venezuela y otros modificado por Santeliz, J. (2004). Ttulo original El carcter mtico actual de la relacin mdico-paciente. Pp.89-90.

Con relacin a las familias de los afectados (mdico y persona enferma), la del paciente debe soportar la carga emocional y material que supone el tener a uno de sus

18 integrantes enfermo, ms el peso adicional que le impone un sistema de atencin mdica deshumanizado (horarios de visita inhumanos, largas colas, maltrato, desinformacin, vejaciones, etc.). La familia del mdico tambin se resiente ya que no cuenta con l o ella para el cumplimiento de roles claves, no cuentan con el esposo o esposa, con el padre o la madre, con el hermano, el amigo, en fin no cuentan con el ser humano, que adicionalmente es mdico. Con todo ello, la sociedad como un todo sufre en la medida que pacientes, mdicos, estudiantes y familias lo hacen, vindose adems obligada a buscar alternativas dentro del Sistema Moral Justificado y del Derecho Positivo para garantizarle al individuo y al colectivo un mnimo de proteccin a sus derechos fundamentales ante una Medicina y mdicos que lucen agresivos e insensibles.

Completndose as un crculo vicioso, donde curiosamente ganan las empresas aseguradoras y los abogados, donde se estn generando continuamente respuestas comportamentales no operativas en los actores involucrados (persona enferma beligerante y desconfiada, familia estresada, mdico a la defensiva, plizas de seguros contra malpraxis mdica, constantes litigios por supuestas fallas mdicas, nuevas legislaciones, costos de atencin elevados, vaco emocional en las familias y personas concretas, soledad, sufrimiento, dolor).

As entonces la Medicina se va transformando poco a poco de una profesin de servicio con rasgos paternalistas indiscutibles, centrada en el bienestar de la persona, socialmente privilegiada y de dudosa capacidad resolutiva a una profesin de servicio indudablemente contractual, tecnocientfica, con grandes potencialidades diagnsticas y teraputicas, pero seriamente cuestionada en el manejo de lo estrictamente humano que le atae, as como tambin en sus fines.

Ahora bien por qu toda esta situacin? Lima (en Universidad de Carabobo, 1993 : 144-145) afirma:

19 Los mdicos nos hemos aislado de la realidad del enfermo. Nos limitamos la mayora de las veces a verlo y a medirlo. Ignoramos quin es y lo que nos tiene que decir de sus miserias y sufrimientos... Nuestra formacin general, venida a menos en un mundo de especializacin, no nos permite ver la cruel amputacin que hemos hecho al hombre al considerar que su totalidad es aquello asequible a nuestros instrumentos. Snchez (1998) en cambio, aborda la causalidad como un fenmeno circunscrito al mbito de la Medicina Occidental, resultante de: las insuficiencias para la atencin a la dimensin social y adaptativa, as como de la incapacidad para la comprensin en el significado simblico y cultural de la enfermedad humana. Limitaciones derivadas de un mdico que ve a la enfermedad como una lesin u alteracin orgnica, mientras que para la persona enferma es dolor o sufrimiento matizado por la cultura y sus propias experiencias, sumado a un modelo biomdico incapaz de reconocer cualquier otro tipo de parmetro distinto al biolgico.

En suma, en este contexto la persona enferma experimenta una notable reificacin en la medida que es simplemente- un conjunto de parmetros biolgicos alterados o es asiento de una lesin orgnica con repercusiones funcionales. Alienacin, reificacin, lesin secundaria al ejercicio mdico emergen entonces como consecuencias lgicas de un sistema mdico cada vez ms lejano de los fines y valores que lo sustentaron por siglos.

Realidad que incluso permea al interior de las Escuelas de Medicina, donde una creciente e indetenible deshumanizacin institucional les caracteriza al punto de considerarse como un escenario formativo fsicamente negligente y emocionalmente abusivo, donde el estudiante va desarrollando expectativas irreales en torno a la profesin, conductas de negacin, patrones no operativos de comunicacin, rigidez, aislacionismo, baja autoestima y un perfeccionismo patolgico (Owen, 1995).

De hecho Vlchez (1991 : 9) a manera de ejemplo de lo que se ha dado por llamar el currculo oculto en Medicina, afirma:

20 Figura 8 Deshumanizacin mdica: causas, indicadores y consecuencias 1. Predominio del racionalismo cientfico en desmedro de la sensibilidad humana. 2. Deficiente sistema de seleccin para el ingreso a las Escuelas de Medicina. 3. Prosecucin en la Escuela de Medicina, discrecional y centrada en los conocimientos y tcnicas. 4. Escasa o deficiente formacin humanista en la carrera de Medicina. 5. Relacin mdico-paciente segn las reglas del mercado. 6. Sobreexposicin del mdico al sufrimiento de la persona enferma, sin estar preparado para su manejo. 7. Evitacin sistemtica del tema del sufrimiento humano y las emociones durante su etapa de formacin. 8. Explotacin del mdico: sueldos denigrantes, condiciones laborales inadecuadas, abuso por parte de los empleadores. 9. Alienacin mdica. 10. Mdicos poco humanistas, presentados como modelos de xito. 1. Insensibilidad en la prestacin de servicios de salud. 2. Mercantilismo mdico. 3. Calidad total en la atencin mdica, conforme a los principios propios de una organizacin con fines de lucro. 4. Predominio del estatus social en desmedro de la calidad humana. 5. Sacralizacin del saber cientfico y de la tecnologa de punta. 6. Conversin del mdico en un Tcnico eglatra. 7. Culto irracional a la soberbia, codicia y pseudociencia. 8. Proliferacin irracional de Facultades y Escuelas de Medicina, con exceso de matrcula. 9. Sustitucin de la confraternidad mdica por la deslealtad, el celo profesional y el egosmo. 10. Tolerancia y encubrimiento de la malpraxis mdica y/o de los abusos burocrticos. 11. Abandono de la tica mdica. 12. Abdicacin del Juramento hipocrtico. 1. Negligencia mdica. 2. Malpraxis. 3. Iatrogenia. 4. Pseudotratamiento. 5. Impericia mdica. 6. Intrusismo. 7. Indolencia. 8. Maltrato. 9. Sndrome de conveniencia mdica. 10. Imagen social negativa.

Fuente: Nizama, M. (2002). Humanismo mdico. Pg. 2-4.

Efectos

Indicadores

Causas

21 La formacin del mdico, por ejemplo, se sustenta en una de las dos opciones siguientes: Ideario Prevencin. Atencin ambulatoria y en el hogar. (Comunidad) Ejercicio pblico. Equipo de salud y delegacin de funciones. Medicina general. Realidad Curacin, rehabilitacin. Hospitalizacin. Ejercicio privado. Auto-suficiencia. Alta especializacin. Ninguna Escuela de Medicina desdea la opcin primera y les dice a sus alumnos que opten por la segunda. Los estudiantes, no obstante, captan y aprehenden que los mdicos ms exitosos (medido el xito en trminos de ingresos y estatus social) son quienes ejercen la opcin segunda. Empricamente, preocupa no slo los indicadores descritos, sino la existencia de un docente mdico y una Escuela de Medicina que confunden los fines de la profesin con las acciones, al tiempo que renuncian al humanismo por un pensamiento tecnolgico dogmtico, sustentado en el no eticismo, el no ontologismo y el no simbolismo. En sntesis, al permitir hacer de la Medicina una ciencia experimental, deshumanizada y deshumanizante, donde el compromiso personal con el bienestar del otro y la voluntad para el trabajo en equipo no constituyen prioridades.

Por todo ello, urge retomar la senda perdida que facilite el transitar la ruta del humanismo mdico ya que se hace perentorio e impostergable aceptar y reconocer que la ciencia y la tecnologa no son solo conocimientos, mtodos y medios sino tambin valores y normas autoconferidas, en un complejo sistema de resonancia afectiva (Ortiz, 2002) e igualmente se debe aceptar y reconocer que la Medicina va ms all de la curacin en el plano fsico de la persona enferma y que incluye en su prctica una dimensin tica y notica (espiritual) de innegable valor, al momento de las decisiones o de establecer el vnculo con la persona enferma: principal centro de inters del profesional de la Medicina.

22 Referencias Acosta E. (1999). Mdicos y medicina en la antigedad clsica. Tenerife: Fundacin Canaria de Hospitales del Cabildo de Tenerife. Aguiar R. (1996). Derecho mdico en Venezuela. Caracas: Livrosca. Andorno R. (1998). Biotica y dignidad de la persona. Espaa: Editorial Tecnos. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina. (1990). Revista Nacional de Educacin Mdica: II Reunin de Expertos. Colombia: Autor. Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina. (1998). Mdicos, pacientes, sociedad: Derechos humanos y responsabilidad profesional de los mdicos en documentos de las organizaciones internacionales. Argentina: Autor. Barquin M. (1994). Historia de la Medicina. (8 Edic.). Mxico: Interamericana McGraw Hill. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: Fundamentacin. (Mdulo I). Caracas: Autores. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: Responsabilidad profesional. (Mdulo II). Caracas: Autores. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: La relacin mdicopaciente, justicia sanitaria. (Mdulo III). Caracas: Autores. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: Reproduccin y Gentica. (Mdulo IV). Caracas: Autores. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: Muerte asistida. (Mdulo V). Caracas: Autores. Centro Nacional de Biotica y otros. (1999). tica en Medicina: Investigacin en seres humanos, trasplantes de rganos y tejidos. (Mdulo VI). Caracas: Autores. Colombero G. (1993). La enfermedad tiempo para la valenta. (J. Beltrn Trad.). Bogot: San Pablo. Junkerman C. (1997). Has modern medicine room for healing. [En red]. Disponible en http://www.uwc.educ/fonddulac/faculty/ritgeri/biomed.htm . Fecha de consulta: 15/11/97. Leal F., y Mendoza J. (Coordinadores). Hacia una medicina ms humana. Bogot: Interamericana.

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