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COJERA La cojera es una alteracin de la marcha, en la cual no se apoya correctamente una pierna, o las dos. No siempre se acompaa de dolor.

Puede aparecer desde que el nio es capaz de ponerse de pie. POR QUE SE PRODUCE? Los motivos que pueden originar cojera en un nio son mltiples. Los ms obvios son aqullos que afectan a huesos, articulaciones, msculos, tendones, piel... de pies y piernas. Sin embargo, con frecuencia, la causa se encuentra en la cadera. En estos casos, si hay dolor, se suele localizar en la cara interna del muslo y rodilla. Aunque menos frecuente, tambin puede deberse a problemas en la columna cervical o en el sistema nervioso. Las causas pueden ser de origen traumatolgico, infeccioso, inflamatorio, reumtico, neurolgico o tumoral. En algunas ocasiones se trata de problemas banales a nivel local: heridas, rozaduras, ua encarnada, papilomas o verrugas en la planta del pie, mal ajuste del calzado, objetos en los zapatos...En otras ocasiones se ha iniciado tras realizacin de un ejercicio, con o sin traumatismo local: esguinces, tirones musculares, tendinitis, artritis traumtica, fracturas... CULES SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES? Aunque las causas de cojera persistente pueden ser muchas las ms frecuentes son las siguientes: Sinovitis transitoria: Es una inflamacin de la membrana (sinovial) que recubre el interior de las articulaciones (cpsula sinovial). Este proceso benigno es la causa ms frecuente de cojera en nios previamente sanos entre 2 y 10 aos. Con frecuencia han tenido recientemente infecciones respiratorias de vas altas. Suelen tener dolor de cadera, leve o intenso, que el nio puede localizar en la rodilla, y fundamentalmente cojera. Cuando el nio est tumbado refiere poco o ningn dolor, que aparece al obligarle a movilizar la cadera. El nio puede incluso caminar, pero con la pierna semiflexionada. El nio, por lo dems est bien, sin fiebre y con buen estado general, alternando fases a lo largo del da de diferente intensidad de la cojera. Este proceso se cura espontneamente en menos de 7-10 das, mejorando con el reposo (estar tumbado), aplicacin de calor local y antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno). En algunos casos estos episodios se pueden repetir. Los nios con episodios de repeticin, al igual que los que no mejoran en 1 semana, deben ser estudiados, ya que en un pequeo porcentaje de casos puede ser el inicio de una enfermedad de Perthes. Enfermedad de Perthes: Es una destruccin progresiva de la cabeza del fmur (el hueso del muslo a nivel de la cadera). Suele ocurrir en nios entre 4 y 7 aos, sobre todo en varones, pudiendo afectar ambas caderas en 10-20% de los casos. Su origen sigue siendo desconocido. Suelen ser nios que inicialmente tienen molestias leves y poco claras: dolor y rigidez en la ingle, parte interna del muslo y rodillas, de semanas o meses de evolucin. Poco a poco va apareciendo la cojera. Segn avanza el proceso se adelgazan los msculos del muslo y pantorrilla. La radiografa muestra las alteraciones en la cabeza del femur que pueden tardar en aparecer. Aunque ms del 50% de los casos se curarn espontneamente con el paso del tiempo, algunos otros van a precisar largos tratamiento, por lo que deben ser controlados por un Ortopeda infantil. Epifisiolisis: Es una alteracin en la posicin de la cabeza del fmur, que suele ocurrir sobre todo en adolescentes varones obesos. En unos pocos casos puede suceder tras traumatismo. Refieren dolor de cadera, glteo o de rodilla, presentando cojera y una tpica posicin del pie hacia fuera. El diagnstico se confirma por radiografa. El tratamiento es quirrgico. Artritis infecciosa: Es la infeccin de una articulacin. Es una infeccin grave, con fiebre alta, mal estado general y un dolor muy importante ante pequeos movimientos de la articulacin afectada. Si son articulaciones visibles (rodilla, tobillo, pie) suele estar roja e hinchada. Si afecta a la cadera, el muslo suele estar fijo, con la pierna girada hacia fuera casi sin poder moverla. Para diagnosticarla suele ser necesario hacer anlisis de sangre, radiografas y habitualmente extraer lquido del interior de la articulacin para analizarlo. Estos nios van a necesitar valoracin en un hospital, pues si se confirma el diagnstico van a necesitar tratamiento antibitico por la vena. COMO CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO? Ante una cojera es necesario acudir al pediatra. l valorar las circunstancias relacionadas con el inicio, as como los sntomas que estn presentes y ausentes. En la mayora de los casos no va a ser necesario realizar ninguna prueba. En otros puede ser necesario la realizacin de ciertas pruebas de radiologa o anlisis de sangre, o incluso puncionar la articulacin afectada para analizar el lquido all existente. En otras ocasiones requerir la consulta a otros especialistas: ortopedas, traumatlogos, reumatlogos infantiles... CUANDO DEBO ACUDIR CON URGENCIA AL PEDIATRA? Algunos sntomas pueden ser orientativos para solicitar una consulta rpida con su pediatra. Si existe fiebre alta. Si hay dolor importante al ms mnimo movimiento de alguna articulacin. Si existe hinchazn, enrojecimiento o aumento de la temperatura de la piel en alguna articulacin o parte sea. Si aparece tras un accidente deportivo, con hinchazn de la zona, dolor y dificultad para andar normalmente. Si los dolores articulares, aunque desaparezcan espontneamente, vuelven a surg ir peridicamente en el mismo sitio, o en otro similar. Si asocian manchas en la piel. Si asocia adems disminucin de la fuerza muscular en otras reas. Si tienen dolores en los huesos de semanas de evolucin. RECUERDE QUE ... Una causa frecuente de cojera en nios entre 2 y 10 aos es la Sinovitis transitoria. Ocurre en nios con buen estado general, sin fiebre, pero con cojera al andar. Cuando estn tumbados suelen tener poco dolor. Es frecuente que hayan tenido recientemente un cuadro catarral o diarreico. Desaparece espontneamente en una semana, sin necesitar ningn tratamiento. Consulte con urgencia a su pediatra si adems de cojera su hijo tiene fiebre, hinchazn de alguna articulacin, o sta est roja o caliente. Tras un accidente deportivo o caida accidental, consulte a su pediatra si el dolor local no mejora en unos minutos, o aparece una hinchazn progresiva de una articulacin ___________________________________________________________________________-----

Enfermedad de Legg-Calv- Perthes . Respuesta a sus preguntas ms frecuentes por el Dr. Juan Carlos Albornoz. Qu es la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? La enfermedad de Legg Calv Perthes es una necrosis de la cabeza del fmur de los nios. La causa es una alteracin idioptica de la circulacin. Por qu tiene este nombre ? Fue descrita casi simultneamente por tres mdicos en 1909: Arthur Legg en Boston, Jacques Calv en Francia y Georg Perthes en Alemania. Estos tres mdicos usaban por primera vez los rayos X y lograron diferenciar esta enfermedad de la tuberculosis de la cadera. Por qu ocurre? Por alguna razn que los mdicos desconocemos, en un momento dado deja de llegar suficiente sangre a la cabeza del fmur. Cuando esto ocurre, algunas partes del hueso mueren (a este hecho le llamamos necrosis) hacindose ms frgil y permitiendo el aplastamiento de la cabeza del fmur. A partir de este momento el hueso muerto es reabsorbido por el cuerpo y se inicia la llegada de nuevos vasos sanguneos y ms sangre a la cabeza del fmur. El hueso vuelve a reconstruirse en un proceso que puede tardar entre 3 y 4 aos. Al final, la nueva cabeza del fmur estar formada por hueso duro y podr tener una forma igual a la original (esfrica y correcta) o quedar deformada (aplanada). Normalmente esta enfermedad no est relacionada con cadas o golpes en la cadera, aunque s es frecuente que los padres padezcan algn problema en las caderas o que los nios tomen medicacin de corticoides por otras enfermedades, estn obesos o hayan tenido un periodo de crecimiento rpido (hayan hecho un estirn). Quienes corren riesgo de padecerla? La causa exacta de la enfermedad no se conoce, pero existe un perfil del nio con Perthes, predomina en varones 4 a 1, que son delgados y muy activos, de menor tamao que sus contemporneos. El promedio de edad oscila entre cuatro y diez aos. Sin embargo, un nio sin estas caractersticas puede tener la enfermedad. Se calcula que la enfermedad la sufren uno de cada diez mil nios. Es bilateral en el 15% de los casos. Cules son los sntomas de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? El principal sntoma es dolor en la cadera. Pueden estar afectadas las dos caderas. El dolor puede aparecer primero en la rodilla. En las etapas iniciales no hay cambios radiolgicos visibles. Cuando el paciente se sale del perfil tpico es difcil el diagnstico. Lo ms importante para hacer el diagnstico de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes es pensar en ella. Cules son los hallazgos radiolgicos de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes?

Como vemos en la radiografa la cabeza pierde la esfericidad y se aprecia destruccin del cartlago de crecimiento. Si comparamos esta cabeza con la sana se aprecia la horizontalizacin del cartlago de crecimiento. Tambin se puede ver extrusin de la cabeza femoral . Es muy grave la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? Depende de varios factores, como la edad de aparicin y la severidad de la afeccin. Mientras mayor es el nio al momento de inicio de los sntomas peor es el pronstico. En los casos severos puede aparecer artrosis de cadera en la edad adulta, que amerita el uso de una prtesis de cadera. Los casos leves evolucionan sin secuela. Cul es el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? El tratamiento es uno de los ms controvertidos de la ortopedia infantil. Depende de la severidad de la enfermedad, en los casos leves el tratamiento consiste en reposo en cama, uso de muletas, restriccin de actividades deportivas. En los casos severos, en que hay deformidad de la cabeza femoral y extrusin de la misma, el tratamiento es quirrgico, existen mltiples tcnicas que permiten lograr la congruencia articular. Es el mdico ortopedista quien debe decidir cual es el tratamiento ms adecuado. Es muy difcil, casi imposible, prohibir la actividad fsica a un nio por periodos prolongados, y es una queja general de los padres cuando se impone este tratamiento. No lo considero en general conveniente. Se usan todava las frulas para caminar?

No mucho, no han tenido el efecto esperado, lo que se emplea es la restriccin del apoyo con muletas y la rehabilitacin. En los casos severos se emplea la ciruga. Qu determina la severidad del Legg-Calv-Perthes? Uno de los factores ms importantes es la edad de aparicin, la edad menor de 6 aos es un factor de buen pronostico, la edad de ms de 9 es de mal pronstico. Tambin la congruencia de la cabeza femoral con el acetbulo es un factor de severidad, mientras mayor congruencia menor severidad. ______________________________________________________________________________________ Enfermedad de Legg-Calv-Perthes Qu es la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? La enfermedad de Legg-Calv-Perthes (o enfermedad de Perthes) es un trastorno temporario en los nios en el cual la cabeza redondeada del hueso del muslo, conocida como cabeza femoral, deja de recibir irrigacin sangunea y , como consecuencia, sta colapsa. El cuerpo absorber las clulas seas muertas y las reemplazar con clulas seas nuevas. Finalmente, las clulas seas nuevas le devolvern la forma a la cabeza femoral del hueso del muslo. La enfermedad de Legg-Calv-Perthes provoca dolor y rigidez en la articulacin de la cadera durante un tiempo. Este trastorno atraviesa cuatro fases que afectan a la cabeza del fmur. Las fases son:

Fase 1 - Ausencia de irrigacin sangunea a la cabeza femoral. Se presenta inflamacin, rigidez y dolor en la articulacin de la cadera y muerte del tejido seo en algunas porciones del hueso. En las radiografas, la apariencia de la cabeza femoral es menos redondeada. Esta fase puede durar desde varios meses hasta un ao.

Fase 2 - El cuerpo elimina las clulas seas muertas y las reemplaza por clulas seas nuevas y ms sanas. La cabeza femoral comienza a tomar nuevamente la forma redondeada. Todava hay irritacin y dolor en la articulacin. Esta fase puede durar de uno a tres aos.

Fase 3 - La cabeza femoral contina tomando su forma redondeada con tejido seo nuevo. Esta fase puede durar de uno a tres aos. Fase 4 - Las clulas seas normales reemplazan a las clulas seas nuevas. Esta ltima fase puede durar algunos aos hasta completar el proceso de consolidacin.

Cules son las causas de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? Se desconocen an las causas de esta enfermedad. La probabilidad de que se presente en un varn es cinco veces mayor que en una nia. Generalmente, la enfermedad de Legg-Calv-Perthes afecta a los primognitos y a los nios de entre 4 y 10 aos de edad. En la mayora de los casos afecta solamente a una cadera. Cules son los sntomas de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? Generalmente, el nio se queja de dolor en la cadera, el cual se intensifica cuando realiza alguna actividad fsica. Es posible tambin que el dolor se presente en las reas del muslo o de la rodilla. En la mayora de los casos, el nio cojea y manifiesta que el reposo le alivia el dolor. Los sntomas de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos de la cadera. Siempre consulte al mdico de su hijo para obtener un diagnstico.

Cmo se diagnostica la enfermedad de Legg-Calv-Perthes? Adems del examen fsico y los antecedentes mdicos completos, los procedimientos para el diagnstico de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes pueden incluir:

Rayos X - un examen de diagnstico que usa rayos de energa electromagntica invisible para obtener imgenes de tejidos internos, huesos y rganos en una placa. Escner de los huesos - o centellograma seo, mtodo nuclear de diagnstico por imgenes que sirve para evaluar cualquier cambio artrtico o degenerativo en las articulaciones, detectar enfermedades y tumores de los huesos o determinar la causa del dolor o de la inflamacin de los huesos.

Imagen por resonancia magntica (IRM, su sigla en ingls es MRI) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo.

Artrografas - Prueba de diagnstico por imgenes que estudia las estructuras no seas de las articulaciones. Anlisis de sangre.

Tratamiento para la enfermedad de Legg-Calv-Perthes: El tratamiento especfico para la enfermedad de Legg-Calv-Perthes ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia mdica.

La gravedad del trastorno.

La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas para la evolucin del trastorno.

Su opinin o preferencia.

El objetivo del tratamiento es preservar la forma redondeada de la cabeza femoral y evitar que se deforme durante el transcurso del trastorno. Las opciones de tratamiento dependen del dolor y la rigidez de la cadera y de los cambios que muestran las radiografas a travs del tiempo, as como tambin de la porcin de la cabeza femoral que ha colapsado. Generalmente, el primer paso del tratamiento consiste en recuperar el movimiento de la cadera y eliminar el dolor provocado por la tensin muscular alrededor de ella y la inflamacin dentro la articulacin. El tratamiento puede incluir:

Reposo

Restricciones de la actividad Medicamentos como el ibuprofeno. Reposo en cama y traccin

Yeso o aparatos ortopdicos (para mantener la cabeza femoral en el ctilo de la cadera, permitir el movimiento restringido de la articulacin y que el fmur tome nuevamente su forma redondeada).

Ciruga (para mantener la cabeza femoral en el ctilo de la cadera).

Fisioterapia (para fortalecer los msculos de la cadera y estimular su movimiento).

Muletas o silla de ruedas (en algunos casos).

Perspectivas a largo plazo para un nio con la enfermedad de Legg-Calv-Perthes: El objetivo primordial en el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes es obtener un diagnstico temprano del trastorno, que permita el mayor tiempo posible para que la cabeza femoral vuelva a tomar su forma redondeada. Entre otros objetivos del tratamiento se incluyen controlar el dolor, mantener la movilidad de la cadera y evitar su deformidad progresiva. Los dos factores ms importantes para determinar el resultado son la edad del nio y qu tan afectada est la cabeza femoral por este trastorno. La gravedad de cada caso determinar las probabilidades de que el nio sufra restriccin en el movimiento de la cadera, diferencias en las longitudes de las piernas y problemas en las caderas en la edad adulta. ______________________________________________________________________________________

Dolor en la cadera del nio (peditrica)

La patologa de la cadera en el nio suele ser especfica de estas edades, y al tratarse de nios es raro que haya podido pasar tiempo suficiente para que aparezcan procesos degenerativos de la articulacin tipo artrosis. Al igual que en el adulto puede aparecer una ARTRITIS POSTRAUMTICA en relacin a un traumatismo, o una BURSITIS TROCANTRICA por un traumatismo sobre la cara lateral de la raz del muslo. Al igual que en el adulto el dolor de cadera en el nio se va a manifestar como un dolor en la zona de la ingle que en ocasiones irradia o se corre hacia la nalga, cara anterior del muslo o rodilla. Aunque en nios de corta edad esto ser difcil de va lorar, por lo tanto solemos fijarnos en signos derivados del dolor como son: el nio evita caminar y cuando lo hace cojea de manera evidente, suelen mantener la cadera flexionada y rotada externamente, es decir con la punta del pie mirando hacia fuera. Por lo tanto nos vamos a centrar en trastornos de la cadera especficos del nio, aunque siempre se debe tener en mente otras causas de dolor de cadera que tambin se pueden dar en el adulto. DISPLASIA CONGNITA DE CADERA

Se trata de una afectacin de la cadera que del recin nacido que puede tener distintos grados de gravedad, desde pequeas alteraciones de la cadera que prcticamente no producen sntomas hasta caderas luxables o inclusos luxadas al nacimiento. ( luxar significa dislocacin o separacin de las superficies de la articulacin, en este caso de la cadera que est formada por el acetbulo del hueso coxal y la cabeza del fmur) Es ms frecuente en el sexo femenino. Se relaciona con: mujeres primparas, gemelaridad, presentacin de nalga, etc. Es ms frecuente en cadera izquierda. Al nacer un nio siempre se le explora la cadera en las primeras 72 horas para detectar esta patologa. Se realizan una serie de maniobras que permiten saber si la cadera est luxada, y si no est luxada si es luxable. Cuando el muslo del nio est luxado se puede observar que est acortado y que hay asimetra a la hora de separar ambos muslos (se separa menos el muslo afectado). Si esta enfermedad pasa desapercibida al nacimiento y no se trata, al comenzar a caminar lo harn de puntillas en el lado afectado para aumentar la longitud de dicho miembro inferior, adems de presentar la llamada marcha en Trendelemburg o de pato: al apoyar el lado afecto el tronco se desva hacia el lado de la lesin y la pelvis de esa zona desciende en comparacin a la contralateral (en general cuando se camina cada hemipelvis se mantiene a la misma altura) Diagnstico

Adems de la exploracin en las primeras 72 horas, en los primeros meses (5-7 meses) la prueba de eleccin es la ecografa y a partir de estos 5-7 meses se usarn las radiografas (las radiografas no son tiles en los primeros meses porque no se habr osificado la cabeza femoral) Tratamiento

Si la displasia se diagnostica en los 6 primeros meses se usa una ortesis para mantener la cadera en abduccin, es decir, con las piernas separada. La ortesis ms usada es la de Pavlic. En nios mayores de 6 meses (en los que ya es difcil mantenerlos inmovilizados con un arns) o en caderas inestables (es decir, que no se mantienen reducidas a pesar del arns de Pavlic) se

suele realiza una reduccin cerrada y colocacin de espica de yeso. En nios mayores de ao y medio (18 meses) suele ser necesaria algn tipo de ciruga. ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES

Es una enfermedad que consiste en una osteonecrosis (muerte o gangrena del hueso) de la cabeza del fmur de causa desconocida. El principal problema de esta enfermedad es que puede producir una deformidad de la cabeza femoral que favorezca la aparicin de una artrosis precoz de cadera. Suele aparecer en nios de entre 4-8 aos, ms frecuente en sexo masculino. Clnica: El sntoma ms frecuente suele ser una cojera, que ser mayor cuanto ms tiempo use la articulacin, acopaado de dolor leve-moderado (por este motivo antes de consultar el nio lleva 1-2 meses con la cojera) y disminucin de la movilidad, sobre todo separacin y rotacin interna. Diagnstico

Suele ser suficiente con radiografas simples, aunque en fases iniciales de la enfermedad en la que las radiografas son normales se debe hacer una Resonancia Magntica. Los estudios de laboratorio, es decir, las analticas son normales. Tratamiento

Segn la severidad del cuadro se debe realizar:

poca afectacin en la radiografa). atamiento: si se incluye en el grupo de mal pronstico. Se puede intentar mediante:

EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL

Se trata de la alteracin ms frecuente de la cadera en la adolescencia. Consiste en el desplazamiento de la cabeza del fmur (epfisis) en relacin al cuello del fmur a travs del cartlago de crecimiento. Suele producirse durante el estirn, es d ecir, en la fase de crecimiento de la adolescencia. Es una urgencia ortopdica. Son factores predisponentes: Sexo masculino, obesidad, prctica de deportes, raza negra. Adems un nmero pequeo de pacientes que desarrollan epifisiolisis de la cabeza femoral desarrollan alguna enfermedad endocrina, sobre todo hipotiroidismo y dficit de hormona del crecimiento. Afecta ms a la cadera izquierda. Sntomas

Lo ms frecuente es dolor de poca intensidad, que puede llevar meses, en la parte proximal del muslo que empeora con la actividad, y que a veces se irradia hacia la parte distal del muslo pudiendo confundirse con un dolor en la rodilla. Los cuidadores del nio pueden notar que camina con los pies hacia fuera. La exploracin demuestra prdida de la rotacin interna de la cadera (signo ms sensible) sobre todo con la cadera flexionada, siendo el nico trastorno peditrico de la cadera en que se observa esta limitacin. Tambin se puede observar disminucin de la extensin y separacin de la cadera, aunque menores. Acortamiento del miembro inferior afecto mayor cuanto ms importante es la enfermedad. Tratamiento

El tratamiento de esta enfermedad es quirrgico realizndose distintas tcnicas segn lo avanzado de la enfermedad. La ciruga ms frecuente consiste en introducir un tornillo en la cabeza del fmur a travs del cuello para evitar que se produzca ms desplazamiento. Pero si la enfermedad est avanzada se realiza una ciruga que se llama: osteotoma de realineacin. SINOVITIS TRANSITORIA DE LA CADERA

Es una enfermedad que consiste en la inflamacin de la cadera, de origen desconocido, siendo la causa ms frecuente de cojera aguda en los nios. Es ms frecuente en el sexo masculino, con edad de aparicin ms frecuente entre 3-7 aos. El nio suele referir dolor en la zona de la cadera, es decir en la ingle o regin anterior proximal del muslo. Es frecuente que por la maana el nio no quiera caminar, conforme pasan las horas mejore la marcha para volver a empeorar al final del da, y que el da anterior al inicio del dolor el nio se acostase sin ningn dolor. A la exploracin se observa pequea limitacin de la movilidad de la cadera, sobre todo de la separacin. Suele ser un diagnstico de exclusin, es decir que antes de decir que se trata de esta enfermedad se debe descartar de forma razonable otras enfermedades, sobre todo la artritis sptica de la cadera, es decir una infeccin de la cadera. Se sospechar la infeccin de la cadera si adems del dolor, que suele ser ms intenso y con ms disminucin de los movimientos de la cadera, el nio presenta aumento de la temperatura corporal. El tratamiento de la sinovitis transitoria de cadera consiste simplemente reposo durante unos das y antiinflamatorios desapareciendo los sntomas en 1-2 semanas y sin dejar secuelas.