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FAMILIAS MULTIPROBLEMTICAS

Javier Ortega Allu Escuela de Terapia Familiar del Hospital Sant Pau de Barcelona

Indice 1. Antecedentes Histricos 1.1. Propuestas desde la psiquiatra: personalidades psicopticas y sociopticas. 1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia multiproblemtica 1.3. Dispersin en el DSMIV. 2. Minuchin y Las familias de los suburbios 2.1. El modelo estructural: inspiracin y aportaciones. 2.2. Conceptos tericos: familia desligada, centrfuga, disuelta, multiservicio. 3. Cancrini: clnica e intervencin comunitaria. 3.1. La familia desorganizada 3.2. De Palermo a Ciutat Vella. 3.3. Configuracin de la familia multiproblemtica. 4. La familia multiproblemtica: bases relacionales en la familia de origen 4.1. Conyugalidad disarmnica y parentalidad deteriorada 4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares 5. La intervencin teraputica. 5.1. Intervencin teraputica 5.2. Coordinacin entre servicios. De los recursos econmicos a la psicoterapia.

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1. Antecedentes histricos 1.1. Propuestas desde la Psiquiatra: personalidades psicopticas y sociopticas. Los cambios sociales que introdujo la modernidad y, tras ella, la Revolucin Industrial, afectaron al objeto de estudio y la forma misma en que se comenzaron a abordar los temas sociales, desprovistos poco a poco del aura metafsica que los rodeaba y, por tanto, los haca poco menos que ineludibles, de ciertas situaciones. La pobreza y la marginalidad empezaron a suscitar el inters de la ciencia, al tiempo que se haca necesario incorporar a una mayor cantidad de gente a las fbricas, como barata mano de obra. La organizacin social, nunca tan fija como querran los esquemas tericos, empezaba a dar muestras de un mayor dinamismo, ante el cual los investigadores no podan permanecer impvidos. A pesar del relativo triunfo de la racionalidad en la poca posterior a la Revolucin Francesa, la pobreza segua estando teida de contenidos religiosos, ligada al pecado y a la degeneracin; sobre todo en aquellos pases donde el protestantismo haba alcanzado su plenitud. Para la religin protestante, ser pobre era un indicio divino del destino del sujeto en la otra vida. Los ricos no slo haban sido sealados por el dedo de Dios en el presente, sino que su prosperidad actual pona de manifiesto la misma predileccin divina y la ulterior recompensa prometida. Esto no era slo aplicable a las clases burguesas, que encontraban en la religin una ideologa que justificaba su posicin dominante, sino a los mismos pases, que vean legitimados a travs de esas creencias la bondad de sus procesos colonialistas. La pobreza, pues, en medio de la abundancia relativa de unos cuantos, no dejaba de ser piedra de escndalo que necesitaba ser explicada, ms all de los argumentos religiosos. Sobre todo, a partir de que el pragmatismo, con su doctrina de buscar el mayor bien para el mayor nmero posible de personas, empezara a dentar los criterios obligatorios de toda accin social y cientfica en los Estados Unidos y la cultura sajona en general. Las primeras investigaciones que trataron de explicar la existencia de pobreza y de las lacras que sta traa consigo (conductas desordenadas, robos, homicidios, etc) se iniciaron a principios del siglo XIX, de la mano de Pinel, el fundador de la psiquiatra francesa, que ya en 1809 describi la manie sans delire como el trastorno que afecta a aquellas personas cuya conducta resulta socialmente conflictiva. Fueron Kraepelin (1905) y Kurt Schneider en 1923 quienes comenzaron a popularizar el concepto de personalidad psicoptica, aunque el origen de este trmino se debe a Koch (1891), quien se refera a los individuos socialmente conflictivos como afectados de inferioridad psicoptica, anomala psquica que poda ser innata o adquirida, y que afectaba al sujeto en su vida social, aunque no la consideraba enfermedad mental en sentido estricto.

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Kraepelin seal que la personalidades psicopticas padecan unas anomalas constitucionales de la personalidad que eran socialmente peligrosas o moralmente censurables, diferencindolas de aquellas otras anomalas que no causaban perturbaciones en la conducta social de las personas que las padecan. K. Schneider dividi las constituciones anormales en dos grandes categoras:

Las que por su forma de actuar entran de manera habitual en conflicto consigo mismo o con los dems, manifestndose as como parcial o totalmente desadaptados (necesitados de estima, inseguros, etc.) Las que debido a su anormalidad causan sufrimiento a los dems y a veces a s mismos (delincuentes, criminales, etc.)

Slo stas segundas recibieron el nombre de personalidades psicopticas. De hecho, en los albores de la ciencia psiquitrica ya se constat un elemento a tener en cuenta cuando hablamos de conductas antisociales y que de alguna forma se refleja todava hoy en la actual nosologa; y es el hecho de que hablamos de trastornos de la conducta o de la personalidad que no tienen un claro y nico rasgo biolgico. Las ciencias humanas han tenido que reconocer que nos encontramos ante una nocin que tiene mucho de sociolgica e incluso de poltica, antes que de biolgica. Una nocin, pues, que sobrepasa el esquema mdico biologicista que tanto ha pesado en la elaboracin de las categoras nosolgicas al uso y va ms all del concepto tradicional de trastorno o enfermedad. La psiquiatra americana ha hecho un uso bastante indiscriminado de este concepto de psicopata, y a menudo observamos que lo hace sinnimo del concepto de sociopata, nocin amplia que designa cualquier conducta desviada de la norma social. Con esta sociologizacin de la psiquiatra, tan caracterstica del modelo norteamericano, se empiezan a poner las bases de una consideracin distinta de las psicopatas, realzando el elemento ambiental, educativo y, en definitiva, social, que va a caracterizar la descripcin de las familias multiproblemticas. No es de extraar que la psiquiatra tradicional, de corte biologicista, se encuentre ante este concepto nuevo un tanto inerme y desvalida, pues se aleja del modelo mdico que domina el esquema de trabajo de esta ciencia. Siguiendo esta rpida excursin por los avatares del concepto de personalidad psicoptica, no podemos olvidarnos del trabajo de Cleckley (1976), quien defini el concepto con un listado de 16 tems, con un criterio claramente fenomenolgico-descriptivo. Los tems que segn Cleckley caracterizan al sujeto con personalidad psicoptica son los siguientes:
1. Encanto superficial y buena inteligencia 2. Ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional 3. Ausencia de nerviosismo o manifestaciones psiconeurticas.

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4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Infidelidad Mentira Falta de remordimientos y vergenza. Inadecuadamente motivado para la conducta antisocial Poca capacidad de juicio y dificultad para aprender de la experiencia. Egocentrismo patolgico e incapacidad de amar. Falta de relaciones afectivas. Bajo insight Baja capacidad de respuesta en las relaciones interpersonales. Comportamiento fantstico y peculiar inducido o no por el alcohol. Suicidio raramente consumado. Relaciones sexuales interpersonales e integracin pobre. Incapacidad para planificar la vida.

De todos los conceptos expuestos por Cleckley, uno de los ms interesantes es el que l llam demencia semntica, es decir, la ausencia de elementos emocionales en la conducta del psicpata. Aunque exprese sentimientos, a stos les acompaa siempre la ausencia de verdadero sentir. Conocen la letra de la cancin, pero podramos decir que son sordos para la meloda, de manera que una de sus caractersticas es la simulacin manipuladora de los dems y la ausencia de sentimientos de culpa por ello. Hay que advertir que el psicpata no es necesariamente un delincuente, ni que todos los delincuentes son psicpatas. El constructo psicopata hace referencia a conductas, pero no exclusivamente a conductas ilegales. Incluso podemos observar rasgos psicopticos que son socialmente valorados, como ocurre cuando esas conductas estn en la base del comportamiento de algunos yuppies a quienes la sociedad admira y respeta. Hare (1974) denomin psicpatas subculturales o asociales a individuos que pertenecan a subculturas de la marginacin y el mundo delincuencial y que eran perfectamente capaces de manifestar emociones como los sentimientos de culpa o la lealtad al grupo, etc. En este subgrupo sera, pues, ms evidente la existencia de factores ambientales correlacionados con la patologa. 1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia multiproblemtica.

El concepto Familia multiproblemtica comenz a ser utilizado por los trabajadores sociales, en los Estados Unidos y otros pases de tradicin anglosajona, a partir de los aos 50. Con este trmino empezaron a referirse a familias que vean habitualmente en sus servicios y que se caracterizaban por:

La baja extraccin econmica de sus miembros. Cierta relacin interpersonal y social peculiar entre ellos.

No todas las familias multiproblemticas provenan de un estrato social degradado ni eran todas pobres, como pronto se empez a comprobar; pero, aun hallndose en situaciones econmicas ms favorables, eran familias que se caracterizaban por no saber administrarse adecuadamente, por lo cual alternaban fases cclicas de bienestar y fases de crisis.

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De ah que poco a poco los tericos sociales empezaran a denominar de diversas maneras a este subtipo familiar, hablando as de familias aisladas, excluidas, suborganizadas, asociales o desorganizadas. La mayor parte de estas caracterizaciones han tenido presente, sobre todo, la estructura de la familia y su relacin con el entorno social dominante. Resulta, pues, evidente que los tericos han tenido un modelo mental sobre el cual dibujaban las peculiaridades de este grupo familiar; modelo que no poda ser otro que el subtipo de familia dominante en el momento histrico de la elaboracin de la teora. Estas son, tal como las resume Cancrini, las diversas denominaciones de familia multiproblemtica que habitualmente se manejan (Colleti y Linares, 1997):

Familia aislada (Powell, Monaham, 1966): respecto de sus familias extensas, que estn ausentes en los momentos crticos del sistema familiar. Familia excluida (Thierny, 1976): del contexto social e institucional. Familia suborganizada (Minuchin y Aponte, 1976): respecto a las funciones y los roles bsicos, sobre todo con graves carencias en el rol parental. Familia asocial (Voiland, 1962): con conductas desviadas de la norma social. Familia desorganizada (Minuchin, 1967): con mala comunicacin entre sus miembros, problemas de elaboracin de roles y de liderazgo. 1.3. Dispersin en el DSM IV

Ya hemos indicado varias veces y lo haremos tambin ms adelante- que la teorizacin de las familias multiproblemticas no es ajena al contexto cultural en que los tericos se desenvuelven y a su modelo normal de familia. Creer que lo ideolgico, los valores y creencias de quienes trabajan en estos contextos, no actan sobre el modus operandi de los profesionales es, por lo menos, pecar de ingenuidad. Lo mismo ocurre a la hora de definir la personalidad psicoptica, socioptica o antisocial; en el momento en que en la definicin no hablamos de esencias inmutabes, sino sometidas a los avatares de las circunstancias y del tiempo histrico, de los valores cambiantes y las costumbres de una sociedad determinada, se acrecienta la dificultad a la hora de dar una definicin por fuerza incompleta, que cojear si no tenemos presentes tales factores. Es relativamente ms fcil para las ciencias llamadas duras definir su objeto de lo que lo es para las ciencias humanas y sociales. El DSMIV ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) no es un manual diagnstico relacional sino que, siguiendo la tradicin clnico descriptiva que lo inspira, se elabor considerando cinco ejes, a partir de la definicin de trastorno mental como toda conducta o patrn de conducta o sndrome psicolgico clnicamente significativo que se presenta en un sujeto y que est asociado con malestar o con deterioro (mal funcionamiento en una o ms reas importantes) o, con incremento del riesgo de sufrir muerte, dolor, deterioro o una importante prdida de la autonoma personal y que no est asociada a una respuesta lgica frente a una situacin estndar o culturalmente determinada(A.P.A., 1994).

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Estos ejes son:


Eje I: Sndromes clnicos y otras condiciones que puedan ser foco (subsidiarias) de atencin clnica. Eje II: Trastornos de la personalidad y trastornos del desarrollo. Eje III: Condiciones mdicas generales Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacin del funcionamiento general del sujeto.

Como vemos, el DSMIV est centrado en el individuo, an cuando hable de la relacin de ste con el contexto social al que debe ajustarse. Para el caso que nos ocupa, las familias multiproblemticas, el DSMIV se revela insuficiente, ya que nos encontramos con realidades de una enorme complejidad relacional, donde la emergencia de sntomas es el resultado final -aunque ms llamativode situaciones de larga data y de gran precariedad y desorden. Estas situaciones hacen directa referencia al entorno social, intersistmico, donde tal conducta individual emerger. La finalidad del DSM, en cualquiera de sus versiones, fue la de mejorar la comunicacin entre clnicos e investigadores, unificando la terminologa en un intento de clasificacin de extensin universal. El objetivo del DSMIV es el de permitir un diagnstico a partir de dichos ejes, ofreciendo informacin de la edad de comienzo del trastorno, de su curso, de los factores que estn implicados en su desarrollo y del grado de severidad del mismo. Es una manual de ayuda diagnstica, pero no es un compendio de psicopatologa y no pretende agotar, por tanto, el exuberante mosaico de las manifestaciones patolgicas. Cuando hablamos de las familias multiproblemticas, nos encontramos con una enorme variedad de sintomatologa, en grado diverso. Y ah es donde se generan las ms graves dificultades de utilizacin del manual diagnstico, ya que las problemticas que se pueden observar se encuentran muy dispersas a lo largo de dicha obra. Por poner dos ejemplos de diagnstico siguiendo los ejes antes mencionados, nos podemos encontrar con una conducta caracterstica de lo que sera un Trastorno de personalidad antisocial (categora que corresponde al Eje II del DSMIV) y con problemtica, en el mismo sujeto, relacionada con el ambiente social o en el grupo de soporte principal del sujeto (categoras ambas incluidas en el Eje IV). Una persona que tenga como diagnstico un trastorno de la personalidad antisocial puede a menudo generar problemas que han sido clasificados entre las categoras del Eje IV que, para resumir, son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Problemtica en el grupo de soporte principal del sujeto Problemtica relacionada con el ambiente social. Problemas educacionales. Problemas laborales y ocupacionales. Problemtica relacionada con la vivienda. Problemas econmicos. Problemtica relacionada con la facilidad de acceso a los servicios de salud.

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8. Problemtica relacionada con conflictos con el sistema legal. 9. Otros problemas psicosociales. Una lista que a menudo resulta una descripcin caracterstica de las dificultades de muchas familias multiproblemticas... Cancrini ha intentado tender un puente entre el diagnstico centrado en la persona individual, sintomtica, y la teorizacin de la familia multiproblemtica, llamado la atencin (Cancrini y La Rosa, 1991) acerca de la diferencia entre el desarrollo psicoptico de la personalidad y lo que sera el comportamiento transgresivo. Esta distincin no siempre resulta fcil de hacer. Para l, el comportamiento psicoptico se caracteriza por: 1. La tendencia a manifestarse en forma de paso al acto (acting-out) 2. La dificultad para ajustar la conducta al principio de realidad 3. La dificultad de integracin no slo en el contexto social, sino tambin en el propio grupo social de procedencia. La persona psicoptica actuara as como chivo expiatorio de un sistema interpersonal sometido a fuertes presiones sociales y a fuertes presiones familiares tambin. En buena medida, podramos decir que una persona con una estructura caracterial potencialmente psicoptica podra llegar a tener conductas de este tipo si el ecosistema no favoreciera la emergencia de conductas ms adaptativas. La interaccin entre lo individual y lo contextual sera, en los casos ms extremos, realmente explosiva. Hay que sealar que las carencias sociabilizantes y nutricias de la familia de origen estaran en la raz de esas conductas de paso al acto y de dificultad de integracin citadas antes. La patologa comportamental del psicoptico, nos indica Cancrini, emerge dentro de un contexto comunicativo caracterizado por el contraste entre una parte de la familia de origen que provocara e instigara su comportamiento desviado, y otra que lo condenara. Estaramos en lo que Minuchin denomino caos comunicativo, del que hablaremos en el siguiente apartado. 2. Minuchin y las familias de los suburbios 2.1. El modelo estructural: inspiracin y aportaciones El concepto de Familia Multiproblemtica es un concepto que comenz a aparecer a finales de los aos 50 entre los Servicios Sociales encargados de trabajar con la marginalidad. Hacia los aos 60, algunos profesionales empezaron a hablar de familias aisladas de su medio social y tambin de sus propias familias extensas. Harry S. Aponte y Salvador Minuchin desde Filadelfia y Nueva York trabajaron el concepto de familia suborganizada, subrayando precisamente una de las caractersticas de estos sistemas: la falta de organizacin interna para afrontar los dificultades. Minuchin las defini tambin como familias asociales,

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subrayando con este matiz el aspecto relacionado con las conductas desviadas de la norma dominante. Ya se habl en otro tema del modelo estructural (cf. tema 4 Estructura y organizacin familiar). Vamos a recordar aqu algunos de sus aspectos ms significativos por lo que hace a la teorizacin de la familia multiproblemtica, remitiendo al alumno a lo ya comentado para una mayor profundizacin. Salvador Minuchin, siguiendo en sus inicios el magisterio de N. Ackerman (1958), trabaj en los guetos negros y portorriqueos de Nueva York y de Filadelfia, teniendo que imprimir a su trabajo una orientacin nueva, que se basaba en un enfoque directo sobre la inmediatez del aqu y ahora, de carcter pragmtico y que tenan en cuenta el contexto en que surgan y se mantenan los problemas y dificultades de las familias. Fruto de una larga experiencia con este tipo de familias apareci publicado en ingls el libro The families of the slums (Las familias de los suburbios), en que abord precisamente a esos subsistemas sumidos en la marginalidad, la delincuencia o la drogadiccin, grupos para lo que las terapias comunicacionalistas o introspectivas no tenan excesivo sentido. El modelo estructural, centrado en las relaciones jerrquicas, en la diferenciacin de los subsistemas, ofreca a los especialistas un lenguaje nuevo y sugerente para abordar la problemtica de este tipo de familias. La tipologa estructural teorizada por Minuchin se basa en un continuum entre dos formas relacionales extremas entre los diferentes subsistemas que conforman la familia: la aglutinacin y el desligamiento. Para Minuchin, el sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas y en cada uno de ellos aprende habilidades diferenciadas. Los lmites entre subsistemas definen sus funciones al tiempo que protegen la diferenciacin del sistema. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado. Los lmites entre subsistemas han de ser claros y permitir a sus miembros el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, as como facilitar el contacto entre los miembros de un subsistema y los otros. El aglutinamiento y el desligamiento hacen referencia a un estilo transaccional preferente entre los subsistemas, no a una diferencia cualitativa entre lo funcional y lo disfuncional. En los sistemas aglutinados predominara la idea de pertenencia y lo que est en peligro entonces es la autonoma y la diferenciacin individual. Esto puede inhibir el desarrollo cognitivo y afectivo de los nios, quienes aprenden que el mundo externo es peligroso y hay que desconfiar de l. En los sistemas desligados, los individuos funcionaran de una forma ms autnoma, pero el peligro radicara en que se produjera en los casos extremos un desproporcionado sentido de la independencia, una ausencia de sentimiento de pertenencia y una incapacidad para ayudar a los dems cuando se les

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necesite. La constelacin multiproblemtica asocia manifestaciones patolgicas a este modelo transaccional.

sus

sntomas

La familia multiproblemtica de estilo transaccional desligado se caracteriza por:


Distancia grande entre sus miembros Lmites poco definidos entre los subsistemas Lmites excesivamente permeables (familias de puertas abiertas) Pobreza de la comunicacin entre los subsistemas. Prevalencia de lo no verbal, de lo para-verbal sobre los contenidos (caos comunicativo) Jerarqua catica. Facilidad para la autonoma de sus miembros, llegando incluso a la aparicin de mecanismos de expulsin del sistema. Funcin parental deteriorada Escasa nutricin emocional, por lo que la identidad y autonoma de los individuos es muy precaria y frgil. Presencia de figuras externas cumpliendo funciones sustitutorias (familias multiservicios) el funcionamiento de las familias

Para resumir, Minuchin describi multiproblemticas a tres niveles:


Comunicacional Estructural Emocional

El siguiente cuadro sintetiza sus aportaciones


NIVEL COMUNICACIONAL Caos comunicativo. Predominio de lo no verbal. Alto ndice de divorcios. Ausencia de meta-lenguaje y meta-reglas. Espacios abiertos como metfora del caos jerrquico. Feminizacin del liderazgo. Centralidad de las relaciones madre-hija. Inestabilidad de la estructura familiar. Falta de lmites entre subsistemas Deterioro de la funcin parental Sentimientos de impotencia y carencia cuando intervienen los profesionales. Impulsividad para controlar la ansiedad. Dificultades en el proceso de individuacin (identidad frgil). NIVEL ESTRUCTURAL Sistemas dirigidos por adultos del sexo femenino. NIVEL EMOCIONAL Alternancia de proximidad y alejamiento.

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2.2. Conceptos tericos: familia desligada, centrfuga, disuelta, multiservicio El foco de inters del modelo estructural al que se asocia la figura de Minuchin se centra sobre cmo se organizan los sistemas familiares, el grado de interdependencia de los subsistemas y la jerarqua que se establece y permite o dificulta la realizacin de sus funciones. El cambio teraputico se orienta, pues, hacia una modificacin de la estructura para facilitar la funcionalidad del sistema. Al trabajar con familias de baja extraccin social y con un modelo de interaccin bsicamente desligado, Minuchin y sus colaboradores tuvieron necesidad de describir con un lenguaje nuevo, diferente al de su formacin psicodinmica, los modelos de agrupacin familiar. Surgieron as concepciones que, al tiempo que teorizaban las disfunciones familiares en el marco relacional, elaboraban ms o menos conscientemente un modelo de normalidad y salud. Fue Bowen el primero en hablar de fusin y divorcio emocional, poniendo la base terica de los estilos transaccionales que luego destacara Minuchin. La fusin estara relacionada con el aglutinamiento y tambin con la falta de autonoma de los sujetos, mientras que el divorcio emocional favorecera el desligamiento y la autonoma. Tras el modelo de Bowen subyace la vieja ideologa individualista norteamericana y tambin sus exageraciones. Ciertamente, el modelo de familia desligada de Minuchin sera un modelo culturalmente dominante en los pases nrdicos, mientras que el de la familia aglutinada tendra su mejor ejemplo en algunos pases de la cultura mediterrnea. Ninguno de estos modelos son por s mismos funcionales o disfuncionales, sino que la disfuncionalidad del sistema debe captarse en relacin al cumplimiento o no de las funciones que tienen asignado en un momento del ciclo vital. Minuchin habl tambin de familia asocial para referirse a aquella que manifestaba comportamientos y conductas desviadas de la norma social dominante en una cultura. Este concepto sirve de puente entre la concepcin del sistema familiar y la estructura social, el entorno en que el funcionamiento de dicho sistema cobra sentido. Por familia suborganizada Minuchin y su discpulo Harry S. Aponte entendan aquella que carece de una organizacin interna funcional y, por tanto, es incapaz de resolver algunas de las dificultades que se le presentan en su evolucin. La ausencia de reglas y de meta-reglas sera una caracterstica importante de este subtipo de familias. Otro de los discpulos de Minuchin, Alfredo Canevaro (1995) ha descrito a las familias por su forma de agruparse como familias cohesivas o dispersivas. En realidad, se trata de una simple variacin nominal del concepto de aglutinacin y desligamiento (enmeshed& disengaged). Los sistemas familiares cohesivos estaran orientados hacia dentro, con una distancia interpersonal

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estrecha y una valoracin de todo lo que signifique vinculacin, cercana, expresin de los afectos, etc. Los sistemas familiares dispersivos, por el contrario, estaran ms vinculados con el mundo externo, con el afuera, y sus valores y creencias ms vinculadas con el mundo social. Las familias multiproblemticas seran un caso de este modelo. Jorge Colapinto (1995), colaborador de Minuchin en Nueva York, ha definido las familias multiproblemticas como familias multiservicio (multiagencia), es decir, familias que se encuentran sumergidas en la relacin con muchas agencias sociales. Estos servicios sociales definen de forma diversa los problemas que las familias pueden presentar y los abordan desde diferentes modelos, contribuyendo con su ayuda a mantener los problemas y a incapacitar en sus funciones al sistema familiar. Las familias acabaran aceptando de manera natural o mediante un pacto implcito con los servicios que hay funciones que ya no pueden realizar ninguno de sus miembros y le compete al Estado realizarlas. Por ejemplo, la educacin o el control de los hijos adolescentes. Lo esencial de la familia multiproblemtica, segn Colapinto, no sera, pues, la presencia de muchos problemas, sino de un problema fragmentado entre muchas agencias. As, las familias multiproblemticas seran familias que han ido perdiendo su autonoma y competencias, delegndolas de grado o forzosamente sobre las instituciones, e incapacitndose de este modo para regular sus propios procesos vitales. Esto significara que el desarrollo de la familia como organismo se detiene y de ah la expresin dilusin del proceso familiar, que Colapinto utiliza al hablar de este tipo de familias, las familias diluidas. Este trmino sugiere de manera ms que metafrica el proceso en que se hallan dichos sistemas, al diluirse en un medio mayor. Este medio son los Servicios Sociales. 3. Cancrini: clnica e intervencin comunitaria 3.1.La familia desorganizada Ya hemos sealado algunas de las caractersticas que describen a la familia multiproblemtica, tanto desde un punto de vista psicolgico como sociolgico. Pero para el profesional que trabaja con estas familias es necesaria una definicin no meramente descriptiva y fenomenolgica, sino tambin operativa y funcional (Colleti y Linares, 1997). Para Cancrini, un rasgo esencial de las familias multiproblemticas es que en ellas los problemas no tienen una funcin homeosttica en el sistema, a diferencia de lo que ocurre en otras situaciones patolgicas, sino que hacen estallar el precario equilibrio que puede haberse logrado en alguna etapa del ciclo vital. Para Cancrini, esta definicin operativa rene una serie de caractersticas que dibujan ntidamente a las familias multiproblemticas como conjunto significativo desde el punto de vista clnico y, desde luego, teraputico.

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Esas caractersticas son las siguientes: 1. Presencia simultnea en dos o ms miembros del sistema familiar de comportamientos problemticos estructurados, que se manifiestan estables a lo largo del tiempo y que refiere, debido a su gravedad, de la intervencin de agentes externos a la propia familia. 2. Carencias graves en el funcionamiento familiar, sobre todo en el subsistema parental, que no ejecuta las tareas propias de dicho subsistema (sociabilizacin de los hijos, nutricin emocional) ni facilita la comunicacin expresiva que conducira a un desarrollo familiar normalizado. 3. Interaccin y refuerzo recproco entre las caractersticas antes citadas. 4. Labilidad de los lmites entre los diversos subsistemas y presencia sustitutoria de los agentes sociales. 5. Dependencia familiar crnica respecto de los servicios, que pone de manifiesto un equilibrio u homeostasis entre los usuarios y los agentes (familias multiasistidas). 6. Desarrollo de ciertas modalidades caractersticas de comporta-mientos sintomticos (alcoholismo, toxicomanas sociopticas, etc.). Como ya haba sealado Minuchin (Minuchin et alia, 1967), las familias multiproblemticas son familias desorganizadas, en las que los patrones de comunicacin estn distorsionados y las estructuras familiares no manifiestan lmites ntidos entre los diversos subsistemas. La presencia permanente de agentes externos bienintencionados pero que cargan con la sustitucin y delegacin de muchas funciones propias de las familias no hace sino agravar an ms el difcil cuadro evolutivo que estos sistemas presentan. 3.2. De Palermo a Ciutat Vella El inters acrecentado que para los profesionales tiene hoy da la familia multiproblemtica radica en el hecho de la enorme cantidad de recursos econmicos y humanos que estos sistemas suelen necesitar. Los planificadores de las polticas sociales se han dado cuenta, en un momento de declive del estado de bienestar, de la necesidad de racionalizar la inversin que se hace sobre tales familias, lo cual implica una mayor coordinacin de los Servicios Sociales y una planificacin de sus acciones y de sus recursos. Este es un problema que est sobre la mesa de todos los Servicios socio-sanitarios. Fue precisamente a raz de la constatacin de estas necesidades como se inici el proyecto Viva Palermo viva, un trabajo desarrollado por Cancrini y sus colaboradores en dicha ciudad siciliana. El proyecto comenz como un trabajo de prevencin de toxicomanas en una ciudad que durante mucho tiempo, y debido al imbricacin secular de la Mafia en el tejido social de la misma, haba permanecido al margen del circuito de consumo de herona hasta finales de los 70. A mediados de los 80 Palermo fue abierta por la delincuencia al consumo,

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que afect mucho ms que en otras ciudades italianas a las clases marginales. De esta forma, se debi plantear un programa de prevencin que tuviera en cuenta estos dos factores: la toxicomana y la marginalidad. Palermo es una ciudad de contrastes. No tiene casi industria y tampoco agricultura. Existe sin embargo una rica economa sumergida que contrasta con la enorme pobreza de ciertos barrios, donde la Mafia campa por sus respetos. Es una pobreza tercermundista, en la que la juventud busca medios fciles de ganar dinero rpido. Cuando Cancrini y su equipo advirtieron la conexin entre marginalidad, toxicomana y familias multiproblemticas, tambin se dieron cuenta de la carencia casi absoluta de servicios sociales de base en la ciudad. Sicilia fue la ltima autonoma italiana en dotarse de dichos servicios. Durante esos cuatro aos que dur la investigacin y el proyecto, los terapeutas tuvieron que forman a profesionales que, en primera lnea, estuvieran en condiciones de comprender la situacin de estas familias y de intervenir con efectividad en el decurso de sus vidas. Ciutat Vella es tambin un barrio marginal de otra ciudad mediterrnea, Barcelona. Se trata de un distrito de la ciudad que a principios de los 90 presentaba altos niveles de pobreza, marginacin y conflictividad social. El programa que se utiliz en este distrito barcelons, desarrollado por profesores del I.E.F.Co.S. de Roma (Instituto Europeo di Formazione e Consulenza Sistemica) y la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de San Pablo de Barcelona abarc los aos 1991 hasta la mitad de 1994 y consisti sobre todo en la formacin de profesionales de los servicios de ese distrito que trabajaban en primera lnea con las familias multiproblemticas. A raz de la experiencia en Palermo y Ciutat Vella, Cancrini (Colleti y Linares, 1997) ha destacado algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de planificar una intervencin teraputica con este tipo de familias. En primer lugar, se trata de familias que por la naturaleza de su problemtica no suelen hacer una demanda directa a los servicios, sino que llegan a ellos derivados por otras instancias (judicial, escolar, social o sanitaria). Esta problemtica se manifiesta, a nivel individual, en trastornos de tipo socio o psicoptico (Cancrini, La Rosa, 1991). Debido a las carencias afectivas y normativas que suelen presentar los componentes de estas familias (carencias que a menudo se remontan a varias generaciones), a la falta de sociabilizacin, al analfabetismo, etc, los nios y adolescentes suelen manifestar conductas de acting out, impulsivas o de paso a la accin, as como insuficiencia de competencias para alcanzar los niveles sociales exigidos en el entorno. No es extrao encontrarnos con nios absentistas o simplemente no escolarizados, con adolescentes con conductas delictivas, con toxicomanas precoces y problema de alcoholismo.

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El nivel social, tanto de las familias palermitanas como de las de Ciutat Vella, se caracteriza por la pobreza, por la deprivacin econmica y cultural. Ciertamente, la miseria es un factor de primer orden en muchas familias multiproblemticas, lo que no quiere decir que todas ellas sean pobres. Ms bien se puede observar una deficiencia a la hora de administrar sus recursos, ms grave en las primeras etapas del ciclo vital (cuando la pareja se forma y llegan los primeros hijos) que en otros momentos del mismo (cuando stos ya trabajan y cooperan en el sostenimiento econmico de la familia). La miseria es un factor que precipita la tendencia a sustituir que tienen muchos operadores, dificultando de ese modo el desarrollo de los propios recursos familiares y de las competencias. La pobreza no es un factor causal de la aparicin de problematicidad en estos sistemas; en todo caso, debemos considerarlo un factor correlacionado, en la medida en que no son problemticas por ser pobres, sino que a veces son pobres por la cronificacin de los problemas y la desorganizacin vital general entre los miembros ms significativos del sistema familiar. La consideracin de la miseria como un factor correlacionado con la tipologa de muchas familias multiproblemticas pone de nuevo en evidencia algo que ya sealamos en pginas precedentes, cuando al hablar del trastorno socio y psicoptico aludamos a la relacin que existe entre la consideracin de una conducta como anormal y el criterio de normalidad y legalidad existente en un momento determinado en una sociedad. La consideracin del contexto, cuando hablamos de este tipo de familias, es un dato que no podemos olvidar, de la misma forma que no ha de caer en saco roto que el operador que trabaja en tales contextos tiene en mente un concepto normativo de lo que debe de ser una familia normal. Esta imagen o modelo es el dominante en la sociedad y a menudo el que orienta y gua las intervenciones que realizan los servicios Cuando la familia multiproblemtica pertenece a una clase social ms integrada en la cultura del operador, la recuperacin de sus recursos y potencialidades, tanto a nivel individual como familiar, presenta un mejor pronstico y se produce un mayor compromiso con el trabajo teraputico. Esto es debido en que existe una menor ruptura entre el modelo social dominante y los valores, creencias y costumbres de tales familias mejor integradas. El planteamiento de objetivos comunes entre los servicios y las familias se hace de ese modo ms fcil. Otra caracterstica importante de los grupos analizados en Palermo y Ciutat Vella es su dimensin numrica. Las familias multiproblemticas, debido a la falta de organizacin general, presentan un mayor nmero de hijos, a causa de la falta de programacin de los embarazos. Alejndose as del modelo cultural dominante en nuestra sociedad, la llegada de los hijos pone de manifiesto la existencia de un modelo familiar diferente, en el que el papel de la mujer, relegado para otras funciones debido a las carencias ya citadas, queda revalorizado en su funcin de creadora de vnculos y de continuidad familiar. A veces los embarazos sirven para justificar la demanda de ayuda a los profesionales; otras, son el signo evidente de la creatividad femenina, negada

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en otros contextos. En algunos casos, si la mujer no tiene vnculos significativos, los embarazos y la llegada de los hijos adquiere un papel de gran significado emotivo y emocional para sta. No es necesario, entonces, que tal familia sea muy numerosa. Madres dedicadas a la prostitucin, o que han estado largo tiempo internadas en instituciones, pueden encontrar en el embarazo una forma de revinculacin social de enorme significado para ellas, que los operadores han de tener muy presente al actuar. Las familias multiproblemticas se caracterizan, como ya indicamos, por la desorganizacin, que ha llevado a muchos profesionales a conceptualizarlas como de familias desorganizadas. Trasunto fiel de esta desorganizacin vital lo vemos reflejado en las condiciones econmicas de estas familias. La precariedad econmica, el estado de abandono de muchos de sus miembros o de las viviendas en que habitan, son caractersticas muy frecuentes que el operador puede encontrar cuando trabaja con estos sistemas. Los recursos econmicos son escasos o inestables, y casi siempre estn en desproporcin para afrontar los eventos estresantes que sacuden a dichas familias. Dentro de los hogares, es frecuente observar una poltica de espacios abiertos. Las puertas abiertas reflejan metafricamente la ausencia de fronteras y lmites entre subsistemas. Los miembros de estas familias entran y salen con gran facilidad y a menudo sin darse explicaciones entre ellos ni pedrselas. La indefinicin de los roles propicia esta caracterstica y a menudo nios y adolescentes carecen de un espacio personal que coadyuve a la construccin de su identidad singular. No tienen su habitacin o su armario, y esta ausencia de espacios fsicos propios facilita un deslizamiento a menudo peligroso hacia situaciones de promiscuidad, que la ausencia de intimidad hace ms evidente. Muchos operadores, cuando trabajan con estos sistemas, perciben la cercana excesiva entre adultos y nios como reflejo de situaciones incestuosas, a menudo existentes ms en la fantasa del observador que en la realidad cultural de las familias. Los subsidios sociales, la entrada ilegal de dinero y las dificultades para organizar y estabilizar los gastos e ingresos suele ser otra caracterstica asociada a la familia multiproblemtica. A menudo, cuando disponen de ingresos, no se destinan a cubrir necesidades bsicas. No es extrao, al visitar estos hogares, observar que, junto a la carencia de bienes de primera necesidad, poseen objetos intiles, de lujo, costosos e infrautilizados. Esto, que puede parecer paradjico, es un reflejo de esa desorganizacin familiar a la que nos hemos referido en lneas precedentes. Dicha desorganizacin no afecta slo a los espacios habitados, a los bienes de consumo o a los ingresos y gastos familiares, sino que se propaga a aspectos relacionados con la organizacin de actividades y del propio tiempo individual y familiar. Estos grupos carecen de horarios comunes y tambin de rituales compartidos. El tiempo no tiene el mismo significado que le damos en la cultura dominante. Para ellos, el tiempo no es oro, y no se encuentran sometidos a la disciplina del calendario, de la agenda o el reloj. No es extrao que a menudo

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se salten las sesiones teraputicas o lleguen tarde o el da que no haban sido convocados. No es una manifestacin de resistencia, como tendera a pensar el operador, desde los valores propios de su entorno cultural, sino reflejo de la escasa importancia que dan estas familias a la temporalidad, la planificacin y la organizacin ms comn. Esto es algo observable incluso a nivel de ciclo vital, que es vivenciado como una serie de eventos estresantes y a menudo imprevisibles, frente a los cuales los sujetos son ms vctimas pasivas que protagonistas activos. A otro nivel, en los grupos multiproblemticos podemos observar un acortamiento de las fases normativas del ciclo vital (maternidades adolescentes, muertes prematuras, etc). Con no poca frecuencia, los operadores que trabajan con estas familias multiproblemticas en situaciones que generan en ellos una enorme ansiedad y sensacin de urgencia, se sienten desbordados ante la necesidad de convocar a un grupo que no siempre esta claramente delimitado. La ausencia de vnculos legalizados, los sucesivos emparejamientos de alguno de sus miembros, la falta de convivencia de personas que son sin embargo significativas para el sistema, agravan estas dificultades del profesional. Y, desde luego, ponen en evidencia otra caracterstica importante de las familias multiproblemticas, a saber, la existencia de vnculos emocionales muy potentes que no tienen un reflejo social ni legal. Padres que no reconocen legalmente a sus hijos, parejas que no mantienen una convivencia continuada ni legal, matrimonios que no se legalizan, separaciones de facto y un sinfn de variaciones sobre estos mismos temas... Socialmente podra parecernos que hay aqu una ausencia de responsabilidad, sobre todo cuando existen menores de por medio; y, en consecuencia, podramos sentirnos tentados a creer que si no hay esa responsabilidad asumida frente a la ley, tampoco debe de haber una vinculacin afectiva profunda entre los miembros de tales familias. Pero esto sera un craso error. La escasa importancia que dan a los vnculos legalizados es isomrfica con la percepcin de las instituciones legales como perseguidoras, controladoras y castigadoras que muchos miembros de estas familias tienen. Esto puede plantear serios problemas al profesional que tiene que trabajar con familias que se alejan mucho de sus presupuestos implcitos y que, por tanto, dan otro valor al mundo legal que debe amparar y proteger las relaciones privadas. 3.3. Configuracin de la familia multiproblemtica El trabajo desarrollado en Palermo y tambin en Ciutat Vella permiti a Cancrini y sus colaboradores (Coletti y Linares, 1997) esbozar una configuracin de la familia multiproblemtica en el contexto europeo, alejada en algunos aspectos, en consecuencia, del modelo trasvasado desde los Estados Unidos. Es preciso indicar la importancia de esta diferenciacin, toda vez que, para ser epistemolgicamente consecuentes, esto deriva de la consideracin del ambiente social y del entorno cultural distinto entre la sociedad europea y la norteamericana. Si es posible e importante sealar las similitudes, ms an lo es distinguir las diferencias.

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Esta configuracin de la familia multiproblemtica europea posiblemente sea ms aplicable a nuestro entorno mediterrneo que a los pases del norte de Europa, donde la ideologa protestante ha dejado una huella diferente a la impronta catlica de los pases del sur. Esto no es banal, porque no podemos hacer un calco de las descripciones que son de recibo en otros contextos, como si precisamente estos no tuvieran ninguna influencia. Fue Minuchin uno pionero a la hora de describir relacionalmente a las familias multiproblemticas, desde un punto de vista estructural, sealando la perifericidad de la figura paterna. Tambin entre las familias observadas en Palermo y Ciutat Vella era ste un dato significativo. A menudo, en estos grupos, el padre, desocupado y con un nivel cultural escaso, aparece jugando un papel muy secundario en la estructura familiar ya desde el comienzo de la formacin de la familia. Las prolongadas ausencias y la relacin endeble con los hijos desdibujan pronto su figura, que pasa a ocupar un rol perifrico en estas familias. Desde el punto de vista individual esta posicin que el padre ocupa est relacionada con su escasa responsabilidad y, ms a menudo todava, con una profunda desconfianza en sus propias capacidades y recursos. A menudo piensa que puede traer hijos al mundo, pero se siente incapaz de educarlos o criarlos. La necesidad de acudir a un servicio en demanda de ayuda acenta todava ms ese sentimiento subjetivo de incapacidad, razn por la cual con frecuencia son padres que en las primeras visitas suelen estar ausentes. En ocasiones, es la propia esposa, la madre que acude con sus hijos al servicio, la que mantiene alejado al progenitor, haciendo uso de ciertas maniobras de proteccin de su figura y criticndolo cuando la implicacin de los servicios es baja, para defenderlo luego tenazmente cuando se requiere la presencia de ese padre perifrico en sesiones ms comprometidas. Muchas veces esta actitud ambivalente de la mujer revela la importancia que para ella tiene la existencia del vnculo conyugal, vivido ms como mstificacin que como realidad. Otra configuracin muy habitual en los sistemas multiproblemticos es la formada por la pareja inestable, generalmente con unos miembros jvenes que no tiene tiempo de levantar econmicamente una familia autnoma. Las historias estn preadas de absentismo y abandono escolar, toxicomanas y embarazos adolescentes. El conflicto con los hijos es relativamente habitual, pues los hijos son el resultado pero a veces tambin simblicamente el origen de sus desventuras y de sus intentos precipitados de separacin de la familia de origen. Minuchin ha descrito la figura de la abuela ausente en este tipo de sistemas, ya que la abuela deja de ejercer ese rol y pasa a convertirse en madre de su propia hija y del retoo de sta, a quien considera incapaz de sacar adelante. Sin propsito de generalizar, esta estructura de familia extensa centrada en la abuela y en las sucesivas parejas del hijo o hija, que nunca acaban de reorganizar la familia autnoma, es un caso frecuente y significativo, ms an cuando este hijo o hija tiene problemas con la justicia y alguien debe hacerse cargo de los hijos.

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Otro subtipo peculiar de familia multiproblemtica se construye en torno a la figura de la mujer sola, a menudo de baja extraccin social y modesta cultura, que decide criar por su cuenta a los hijos habidos de parejas poco o nada estables. Estas mujeres suelen tener una historia de largas estancias en instituciones el hospital, la crcel- y han organizado su vida en torno a trabajos poco cualificados o a la prostitucin pobre. La presencia de hijos no basta para alcanzar niveles de vida suficientes y, en estos casos, la intervencin sustitutoria de los servicios es a menudo una fuerte tentacin para los profesionales que a veces no exploran otras posibilidades en la familia extensa. Una ltima configuracin es la que encontramos en aquel sistema que debido a un trauma imprevisto y dramtico ve detenido el proceso evolutivo de su ciclo familiar. Se trata de familias petrificadas en torno a un acontecimiento vital de enorme repercusin en sus vidas. Son familias que proceden de medios sociales y culturales menos depreciados y tienen un bagaje de recursos que puede ser estimulado para superar con ayuda este momento de su ciclo vital. 4. La familia multiproblemtica: bases relacionales en la familia de origen 4.1. Conyugalidad disarmnica y parentalidad deteriorada Cuando hablamos de la familia multiproblemtica no podemos olvidar los orgenes familiares de cada uno de los miembros que componen la dada conyugal de la misma, pues con harta frecuencia la manifestacin de las dificultades puede observarse no slo en la generacin presente, sino remontarse ms atrs. La conyugalidad y la parentalidad son atributos de la pareja que conforma una familia y, aun poseyendo una dimensin individual, tienen relacin con la historia familiar de cada miembro y con las respectivas familias de origen (Linares, 1996). La conyugalidad tiene componentes de apoyo y reconocimiento entre los cnyuges, que se comunican as la mutua valoracin. La pareja se constituye, en general, bajo un estado afectivo que estara ligado a la ternura y la exaltacin amorosa, a la atraccin y el placer. En su desarrollo cotidiano, la conyugalidad se manifiesta en el grado de colaboracin y apoyo que se dan los cnyuges entre s. La parentalidad es un fenmeno relacional complejo, que tiene una doble funcin: la de poner a los hijos en contacto con la sociedad para que aprendan a tratar a los dems y a integrarse en la misma (funciones sociabilizantes); y la de protegerles del entorno, reconociendo su valor y nutrindolos emocionalmente (funcin protectora y nutricia). Pues bien, en las familias multiproblemticas la parentalidad est deteriorada en esa doble funcin nutricia y sociabilizante.

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Este deterioro implica que los hijos no se sienten seguros de ser valorados y queridos por los padres. A veces son instrumentalizados; otras, directamente vctimas del rechazo ms brutal. El fracaso de la funcin sociabilizante de la parentalidad se refleja en que a menudo estos padres se muestran incapaces de proteger a los hijos de las agresiones del entorno. O bien no logran transmitir las normas y valores culturales dominantes; es decir, falla la normativizacin, situando de entrada al nio en una posicin de enfrentamiento y conflicto con la sociedad que lo rodea. El deterioro de la parentalidad ocurre debido a peripecias que se pueden situar en el desarrollo del ciclo vital de las familias y no, como pensaban en el pasado, a ninguna clase de tara gentica o depravacin o insuficiencia biolgica predeterminada. Seala Linares (1997) que, adems de la parentalidad, en las familias multiproblemticas est deteriorada la conyugalidad. Los cnyuges a menudo se utilizan mutuamente e, incapaces de mostrar afecto y ternura, llevan esta instrumentalizacin hasta el terreno del sexo. Es frecuente observar en estas parejas la incapacidad para darse mutuamente afecto y reconocimiento, aunque el sexo entre ellos no plantee problemas y sea el nico espacio comn y compartido. La disarmona conyugal es muy frecuente en las familias multipro-blemticas. La eleccin complementaria de pareja genera el proyecto frustrado de que el otro o la otra satisfarn mis necesidades y expectativas individuales. La chica que se deja embarazar para salir de casa -en brazos de un joven aparentemente fuerte- por un muchacho que necesita asegurar su virilidad precisamente formando con rapidez una familia, es un ejemplo de pareja complementaria que difcilmente llega a estabilizarse en el tiempo. La mutua utilizacin instrumental del cnyuge se vuelve evidente en este tipo de parejas, y desemboca en una relacin conflictiva y frustrante, donde no es difcil que brote la violencia. Si la relacin conyugal es conflictiva y no satisface las expectativas de la pareja, debido en buena medida a las carencias que ambos cnyuges arrastran, la inestabilidad hace pronto presa de la relacin, que a menudo tiene una trayectoria irregular, con entradas y salidas de uno o ambos miembros de la dada. Los hijos que nacen en el seno de este tipo de relacin son a menudo intentos de anclar una realidad que estalla, y de ah que, no logrando tampoco stos cumplir esa funcin, los vnculos parentales sean tan precarios y de gran fragilidad. El abandono, la negligencia, los malos tratos y en algunas ocasiones el abuso sexual, son las manifestaciones ms alarmantes desde el punto de vista social de estas situaciones. La violencia familiar, las discusiones, el alcoholismo de alguno de los miembros de la pareja, las toxicomanas, el absentismo escolar cuando no ya la pura y desnuda negligencia, ponen en marcha la intervencin de los servicios, alarmados ante tales situaciones.

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4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares En algunas ocasiones, hay factores que matizan y suavizan este cuadro. Son factores compensatorios de la dinmica familiar y podemos encontrar su origen tanto dentro de la propia familia como en elementos exteriores, la familia extensa o los propios agentes sociales. En una pareja como las que venimos poniendo de ejemplo, una conyugalidad disarmnica puede favorecer paradjicamente el acercamiento de alguno de los padres a los hijos e impedir el rechazo de los mismos (Linares, 1996). La ausencia de unos de los cnyuges debido a situaciones vitales que ocurren con frecuencia en esta constelacin familiar (huida, encarcelamiento, inmersin en el mundo de las drogas), puede empujar al otro hacia los hijos, llegando a potenciar su capacidad nutriente y protectora. Muchas familias multiproblemticas acaban convirtindose en lo que Colapinto ha llamado familias diluidas, lo que muestra hasta qu extremo pueden llegar la intervencin sustitutoria de los servicios si sta se hace de manera indiscriminada y poco cuidadosa. La familia diluida es aquella a la que los servicios han arrebatado en cierta medida algunas de las funciones que le son propias, en su afn por resolver el dramatismo que algunas situaciones de estas familias pone en evidencia. Como ya han sealado algunos autores, el discurso institucional es, pues, inseparable de cualquier reflexin sobre la familia multiproblemtica, para la que supone un necesario contrapunto (Linares, 1966). Sin embargo, hay otras ocasiones donde el efecto de la intervencin de los servicios es positiva y puede favorecer a la familia o a alguno de sus miembros en un momento del ciclo vital que hace necesaria esta intervencin. Por lo general, si el operador social es capaz de devolver algo de la competencia a algn elemento del sistema, este trabajo puede verse recompensado por una evolucin favorable del sistema o de alguna de sus partes Cuando se modera la tendencia sustitutoria y se transforma en potenciadora de los recursos y capacidades del sistema, la intervencin puede llevar coronado un modesto o a veces no tan modesto- xito. No debemos olvidar, llegados a este punto, otras variables del ecosistema que pueden comenzar a funcionar de manera ms ptima precisamente en aquellos momentos en que el deterioro de la conyugalidad o de la parentalidad adquiere unos tintes ms sombros. La familia extensa, el vecindario o los conocidos pueden ser elementos a tener en cuenta en estas situaciones de crisis, elementos que coadyuvan a que las situaciones puedan llegar a los servicios de una forma menos dramtica y ms suavizada. En realidad, se trata de tomar en consideracin la complejidad de un contexto ecolgico cambiante, en donde la puntual intervencin de alguno de sus componentes no dejar de tener algn efecto sobre el resto.

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5. La intervencin teraputica. 5.1. La intervencin teraputica. Los profesionales que trabajan con familias multiproblemticas conocen de primera mano las numerosas dificultades con que topan a la hora de intervenir en estos sistemas, dificultades que van desde la necesidad de coordinar un buen trabajar en red, aclarar los trminos de la demanda, delimitar el sistema con que se trabajar hasta controlar las emociones desequilibrantes que le afectan como individuo y como profesional. Adems de los criterios que le permiten al operador saber que est trabajando con una familia de este tipo criterios ya citados en apartados anteriores-, el profesional suele encontrarse con: a. Una familia multiasistida, en la que estn interviniendo diferentes servicios desde contextos de control y ayuda muy diversificados. b. Una situacin de estancamiento del caso y de agotamiento de los profesionales que lo llevan, lo cual conduce a elaborar un pronstico del caso de tipo pesimista (con esta familia no hay nada que hacer; esta familia es el cncer de nuestro servicios...) c. Peticiones contradictorias de otros servicios, que casi siempre devienen demandas de imposible satisfaccin (por ejemplo, un control que no parezca control...). d. Emociones que le afectan como profesional y como persona, y le llevan a poner en tela de juicio su competencia para abordar estas situaciones, o a realizar maniobras de sustitucin de algn miembro importante de la familia a la que atiende. Aparecen en este profesional signos de estar quemado. e. Fracaso anticipado del profesional. f. Reiteracin de los pedidos que les hacen desde otros servicios sociales y que se repiten peridicamente en diversas fases del ciclo vital de la familia multiproblemtica. De ah que, ante una situacin tan compleja, el profesional disponga de elementos para abordar el desafo que estas familias le plantean, y deba modificar algunas de las tcnicas clsicas con que se abordan problemticas diferentes. Generalmente, el profesional que tiene la tentacin de sentirse un dios todopoderoso que triunfar all donde sus colegas no han podido o sabido hacerlo, se ver abocado a un fracaso anunciado. De la misma forma, fracasa tambin el profesional que cree que con estas familias no hay ya nada que hacer. En ocasiones, el mero control debe considerarse ya un xito. Y, como seala Colapinto, hay que intentar restituir los recursos familiares, sin caer en tentaciones sustitutorias que colocan siempre a algn componente del sistema en una posicin desairada y resistente. Es importante, con tales familias, hacerse propsitos de umbral bajo y no esperar cambios espectaculares y ajenos al conjunto de creencias de estas familias, cuyo concepto de normalidad a veces difiere del que tienen los profesionales.

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Elaborar una fenomenologa de la familia multiproblemtica nos facilitar obtener indicadores de buen o mal funcionamiento, que siempre estn relacionados con los contextos en que esta familia se desenvuelve. Para ello, propondramos una metodologa de trabajo en tres pasos diferenciados: 1. Evaluacin: con la construccin de una hiptesis provisional que recogiera los elementos relacionales que aparecen en el relato de sus vivencias y dificultades. 2. Pronstico: realista y basado en la ideologa familiar y el contexto de vida de sus miembros. 3. Intervencin: ligada a la evolucin del pronstico y al trabajo de coordinacin y unificacin de los diferentes servicios que suelen trabajar con una familia multiproblemtica. Si se consigue realizar una intervencin coordinada, muchas veces estas familias vuelven a ser funcionales. La intervencin puede realizarse a diferentes niveles: familiar, de pareja, individual o en red. Cada uno de estos niveles, que no son excluyentes, mantiene objetivos diferentes. As, si se trabaja a nivel individual, por ejemplo, podremos trabajar aspectos ligados al ciclo vital o trabajar espacios emocionales, cognitivos o pragmticos (en funcin de la preferencia del operador y tambin de la receptividad del paciente) para conseguir calmar ciertas emociones perturbadoras que son habituales, como la ansiedad, la hostilidad, la tristeza, etc. Se tratar de dibujar con el paciente nuevos espacios narrativos, nuevas ideas y percepciones de s mismo que le ayuden a captar y usar otros recursos; finalmente, se trabajar para reducir las conductas impulsivas (acting out) tan frecuentes entre los componentes de una familia multipro-blemtica. Debe quedar claro, pues, que los niveles de intervencin determinan el objetivo a trabajar. En todos ellos, se trata de rescatar y restituir los recursos, elaborar una red de apoyo social natural y tambin influir sobre la identidad de los individuos, ya sea para reducir su hipertrofia, ya para estimular su crecimiento. Las sucesivas intervenciones de los profesionales deben a su vez estar sujetas a un anlisis evaluativo que permita valorar los cambios. Para ello, los agentes han de disponer de unos criterios que sean tiles para elaborar dicha evaluacin. Es interesante plantearse cuestiones del estilo: Qu hizo que tal estrategia funcionara?, qu cosas en las conductas de los chicos cambiaron?, qu acontecimientos del ciclo vital se han cumplido y de qu forma? El tiempo, elemento importantsimo en las familias multiproblemticas, es tambin un criterio a considerar; as, los profesionales se plantearn metas a plazo fijo (por ejemplo, tres, seis meses, etc. ...) para ver qu cambi en ese tiempo. Hay que tener en cuenta que las familias multiproblemticas se caracterizan por vivir un tiempo acelerado, donde suceden mucho eventos en lapsos relativamente breves. Togliatti ha sealado que las familias multiproblemticas tienen ciclos de oscilacin entre la estabilidad y la inestabilidad, ciclos que est ligados a diferentes etapas del ciclo familiar. El profesional habr de tener en cuenta estos ciclos previsibles (desorganizacin

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cuando hay nios pequeos, estabilidad cuando stos tienen edad para ganarse la vida, repeticin de la situacin inestable en la etapa de nido vaco...) a la hora de planificar sus intervenciones. A la hora de elaborar tcnicas de intervencin con las familias multiproblemticas hay que tener presente la especificidad del contexto, como un elemento crucial para la eleccin de dichas tcnicas. No es lo mismo intervenir desde un contexto asistencial que desde uno teraputico o de control, que suele ser el dominante en este tipo de casos. As mismo, hay que realizar un anlisis de la demanda, ya que casi siempre, aunque en estas familias hay sufrimiento y existen sntomas, no suele darse una elaboracin de los mismos y una peticin explcita de ayuda; a menudo, la demanda la realiza algn servicio que trabaja con los miembros de esta familia (escuela, asistentes sociales, etc.). Es importante, ya desde la primera convocatoria, delimitar el sistema puesto que esta eleccin en buena medida puede determinar el curso del trabajo ulterior. La estructura de la familia multiproblemtica es menos clara que la de otros modelos de familia: fronteras porosas, ausencia de jerarquas. Con frecuencia, se trata de una estructura en transicin entre la familia nuclear y la extensa, lo que conlleva cierta dificultad a la hora de delimitar el sistema. Se deben de tener en cuenta los vnculos de facto ms que un criterio basado en la convivencia. Este criterio, que puede ser til en otras estructuras de familia, no siempre lo es con la multiproblemtica. A esta dificultad se aaden los sucesivos emparejamientos y la dbil relacin de pueden tener los hijos de diversos progenitores con su padre natural. Padre cuya ausencia no obsta para que pensemos que no interferir en el curso de la terapia. Las instituciones y los profesionales que trabajan con la familia multiproblemtica deben considerarse como parte del sistema y ser tenido en consideracin a la hora de delimitarlo. Igual importancia tiene lo que Minuchin llam la abuela ausente y que podemos generalizar en la figura del asistente social ausente o del terapeuta ausente cuando estas figuras toman a su cargo un rol que no les corresponde y se convierten en figuras sustitutorias de las funciones parentales de algn componente de la familia. Si hay nios en acogida, lo cual no es infrecuente, las familias acogedoras deberan ser consideradas parte del sistema y trabajar con ellas. Hay que contar con que, cuando se convoca el sistema, y ms en estos casos, que suele ser un sistema muy amplio, no siempre es necesario convocarlo al completo. Como ya sealamos, se puede trabajar con partes del sistema, aun cuando casi siempre esto dar como resultado una convocatoria numricamente amplia, por la misma naturaleza de este tipo de sistemas. Uno de los objetivos de trabajo del profesional debe apuntar a recuperar y revalorizar las distintas jerarquas naturales de la familia, sin caer en la tentacin de sustituirlas. Y elaborar conjuntamente estrategias de prevencin, que son tanto o ms importantes que las estrategias de crisis. Para asumir el difcil reto que supone el trabajo con este tipo de familias, es importante que el

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terapeuta y su equipo cuenten con una supervisin externa que los ayude a elaborar las fuertes emociones que estos casos suscitan entre los ms bragados profesionales. El siguiente cuadro muestra, de manera sinttica, aspectos que el profesional puede abordar segn trabaje a nivel individual o de familia.
Nivel individual Establecer relaciones con los miembros significativos del sistema. Trabajar aspectos de la identidad que el sujeto est dispuesto a negociar y donde sea ms flexible. Abordar los espacios pragmtico, cognitivo y emocional en funcin de las caractersticas del terapeuta, del individuo y de la familia. Escoger una va preferente. Espacio pragmtico: prescripciones y desarrollo de recursos. Espacio cognitivo: proponer historias alternativas crebles Espacio emocional: utilizar las propias emociones para conectar con las emociones del paciente. Trabajar con el equipo y el supervisor los objetivos, dentro de un marco terico de intervencin coherente. Nivel familiar Ampliar el espacio de las emociones compartidas en la familia. Ayudar a ampliar, sin cuestionarlas directamente, el abanico de creencias y valores familiares. Desarrollo de rituales conjuntos. Ayudar a transformar el caos comunicacional en comunicacin ms clara y coherente. Aminorar la tentacin a la delegacin de funciones, restituyendo y revalorizando capacidades y recursos. Fomento de la creacin de una red social relevante de apoyo, dentro del contexto natural de la familia. Definir conjuntamente objetivos concretos y realizables. Dentro del contexto socio-cultural de la familia.

5.2. Coordinacin entre servicios. De los recursos econmicos a la psicoterapia. Una de las caractersticas de la familia multiproblemtica, que ya seal Minuchin, es la porosidad de sus fronteras, por lo que sus historias suelen incluir la intervencin de muchos profesionales, con fortuna diversa. Estos profesionales, al derivar el caso, derivan con l toda la informacin que consideran pertinente para el trabajo del nuevo operador, con lo que a veces puede ste verse literalmente inundado por contenidos, que debe aprender a manejar y controlar. Junto a la derivacin, aunque implcitamente sealadas, suelen aparecer indicaciones acerca de futuras intervenciones, que de alguna forma pueden ser intentos de manipulacin que condicionan las intervenciones que el operador desea realizar. Hay que estar muy atentos, al recibir un caso con mucha historia de servicios, de estos mensajes comunicativos implcitos, para saberse mover entre ellos estratgicamente sin reenviar al derivante un

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mensaje de desautorizacin. descalificacin o crtica a su trabajo, aun cuando no se est de acuerdo en el enfoque que tom aqul en su momento. La claridad en los mensajes debe ser una norma de trabajo, tanto entre los profesionales que manejan el caso como con los propios usuarios. La claridad no implica que se cuente todo a todos; pero s que lo que se cuenta sea lo que debe de contarse. Sobre todo, en situaciones como las que suceden con este tipo de familias, donde a menudo se trabaja desde un contexto de control. Negar ese contexto es negar la vivencia que tiene la propia familia de lo que est sucediendo y, a la postre, hacerles llegar un mensaje de desconfianza a la vez que se les demanda todo lo contrario. La opiniones de los profesionales que han trabajado en el caso deben considerarse un elemento ms a tener en cuenta. Como tal, se puede utilizar o no, en funcin de los objetivos que el operador se haya trazado. A menudo, el agente que ya ha estado trabajando durante meses con la familia multiproblemtica y deriva el caso a otro profesional necesita conocer y estar informado de los progresos y cambios que suceden en el caso, tanto para aliviar su inquietud como para que se reconozca la pertinencia de su derivacin. Parte del trabajo con la red va a consistir en cuidar a ese conjunto de profesionales que ya no tienen en sus manos el caso, pero que pusieron en l buena parte de sus energas en un pasado cercano. Como la familia multiproblemtica suele tener un largo historial de relaciones con los servicios, suele ocurrir que su encuentro con un nuevo operador venga teido por la forma habitual en que ha aprendido a relacionarse con los agentes sociales. A menudo la demanda tiene forma de queja y, con no menos frecuencia, con un pedido de delegacin sobre el profesional. Es importante, en estos casos, esforzarse por dominar la tendencia a la sustitucin y hacer lo menos posible en esa direccin, sin que ello signifique que no se entiende el sufrimiento que hay detrs de ese pedido. Este no-hacer del profesional es estratgico y apunta a no infantilizar al entrevistado y a potenciar las capacidades que tiene e infrautiliza. La ayuda debe tener siempre un plazo y aspirar a hacerse innecesaria, aun cuando puntualmente lo pueda no ser. Hay que evitar el entrar en competencia directa con la familia o con los otros profesionales, tentacin que suele ocurrir cuando hay nios y sobre todo adolescentes en estas familias. Querer demostrar a los padres que hay formas de ser mejores padres; o a los profesionales que hay intervenciones ms profesionales, es un peligro que en este trabajo en red debe soslayarse si no queremos fracasar. La familia puede vivir ese intento de sustitucin que paradjicamente parecen demandar- como un fracaso y un menoscabo de su propia dignidad; y los profesionales que han trabajado anteriormente en el caso, como un insulto a su capacitacin profesional. La ptica sistmica nos obliga a tener siempre ante la mirada estos elementos y sus relaciones. El profesional que interviene con familias multiproblemticas tiene que conectarse necesariamente con otros servicios que trabajan con la misma familia. Y esta conexin es tanto ms necesaria cuanto que casi siempre el pedido de intervencin le llega a travs de dichos profesionales y no se hace

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desde la misma familia. En la prctica esto genera dificultades, por ejemplo, a nivel de jerarqua entre los servicios. Para evitar en lo posible estas dificultades, es necesario que el profesional fije de antemano con los otros agentes encuentros peridicos para hacer balance de las intervenciones y de la marcha del caso. A menudo esto ocupa buena parte de la intervencin del profesional y de sus energas. No siempre es fcil coordinar agendas de profesionales de servicios diversos y distantes, pero es necesario para que no se produzcan bloqueos en el tratamiento. Ms complicado an resulta manejar la simetra y la complementariedad entre los propios profesionales y equipos. La simetra a menudo refleja alianzas con algn miembro de la familia multiproblemtica o marcas del contexto de trabajo de los equipos. Hay que tener muy presente que las intervenciones de cada parte de los equipos vienen definidas, como ya dijimos, por el contexto en que se realizan. Las ideologas profesionales, los valores culturales de los agentes y los isomorfismos y redundancias son elementos ms frecuentes de lo que a simple vista pudiera parecernos. Y tambin las emociones que estas familias suscitan en los profesionales (y sobre las cuales a veces no se reflexiona la suficiente) deben ponerse sobre el tapete en estas reuniones, para analizar el papel que estn jugando en el planteamiento y planificacin de las estrategias de trabajo. Todo esto exige del profesional un esfuerzo aadido, que se produce siempre que se trabaja en red, para comprender las posiciones de los otros y hallar puntos de contacto para un trabajo comn. Por otro lado, la complementariedad, aparentemente menos incomoda para quien recibe el caso, puede estar sealndole que el equipo derivante dimite de sus responsabilidades con la familia, dejndolas todas en manos del operador que recoge el guante sin calibrar la maniobra. Si se trata tan slo de un movimiento de no intromisin por parte del equipo o profesional derivante es algo que el nuevo profesional tiene derecho a saber y debe por tanto aclarar. El trabajo con familias problemticas es uno de los que plantea mayores retos y dificultades para el terapeuta profesional. Para no perderse en la maraa de acontecimientos y eventos vitales crticos que estas familias suelen poner sobre la mesa cuando acuden a un servicio, es necesario que el terapeuta use algunos instrumentos tiles como seales del mapa de su intervencin. Uno de estos elementos es la hipotetizacin (Alegret y Baulenas, 1997), entendida como reflexin en equipo de la informacin de que se dispone. Como deca Mara Selvini, hipotetizar es (...) construir una suposicin basada sobre un razonamiento y que sirve como punto de partida para la investigacin. (Selvini y otros, 1980). La hiptesis, entre otras ventajas, nos sirve para priorizar las intervenciones y elaborar un contrato. Las intervenciones pueden ser mnimas o ms amplias, segn los objetivos que pretendamos alcanzar. Las intervenciones mnimas suelen tener un carcter puntual y reparador, a corto plazo, que permite a la familia reorganizarse en un momento puntual de crisis. Por ejemplo, la ayuda econmica para comprar libros que puede ofrecer un servicio social o la escuela.

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Las intervenciones ms amplias implican ya un trabajo netamente teraputico y de fomento de cambios de mayor calado, con la intervencin de otros servicios y la implicacin de la red. El objetivo a conseguir asigna los medios pertinentes para lograrlo. Siguiendo a Alegret y Baulenas, podemos sealar que los medios pueden clasificarse del siguiente modo:
Ayudas materiales Ayudas para la utilizacin de los servicios Ayudas para la capacitacin y ocupacin laboral Ayudas de soporte familiar Prestaciones econmicas que puede gestionar la familia para cubrir necesidades bsicas Permiten cubrir las necesidades esenciales de algunos miembros de la familia (comedor infantil, escuela...) Se trata de subsanar dficits formativos a diferentes niveles. Orientadas a favorecer la permanencia en la familia de alguno de sus miembros, ayudas asistenciales, ayudas a domicilio o psicoeducativas Se trata de ayudar a la socializacin e integracin de personas en su entorno Ayuda y asesoramiento de los recursos existentes y de sus prestaciones. Espacio mediado por un profesional para conseguir cambios en la organizacin y mitologa de la familia

Ayudas de soporte e integracin en la comunidad Ayudas de conexin y capacitacin en la utilizacin de recursos Ayudas de soporte e intervencin teraputica

Bibliografa recomendada
CANCRINI, L. y COLAPINTO, J. La familia multiproblemtica en Europa y Amrica. Transcripcin del Seminario impartido en la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau, Barcelona, octubre 1995 CANCRINI, L. y LA ROSA, C (1996) La caja de Pandora. Manual de psiquiatra y psicopatologa. Barcelona, Paids. CANEVARO, A. (1995): Terapia familiar trigeneracional, en Familia y sociedad, n 3, pags.171182. Zaragoza, Contextum. COLLETI, M. Familias multiproblemticas, servicios multiproblemticos?. Transcripcin del seminario impartido en la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau. Barcelona, junio 1995. COLLETI, M. LINARES, J. L. (1999) La intervencin sistmica en los servicios sociales ante la familia multiproblemtica. La experiencia de Ciutat Vella. Barcelona. Editorial Paids. JARN, A. (1996) Psicopatologa clnica. 2 vol. Barcelona, PPU LINARES, J. L. (1996) Identidad y narrativa. La terapia familiar en la prctica clnica. Barcelona, Paids. MIDORI HANNA, S. BROWN, J. (1998) La prctica de la terapia de familia. Elementos clave en diferentes modelos. Bilbao, Descle de Brouwer. MINUCHIN, S. y otros (1967) Families of the Slums: an Exploration of their Structure and Treatment, Nueva York, Basic Books.

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