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Documento de consenso 2002 sobre pautasde deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa Asociacin Espaola de Nefrologa edi!

trica "AEN# ED$, %ociedad Espaola de Diabetes "%ED$, %ociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin "%EEN$, %ociedad Espaola de &ipertensin Arterial y 'iga Espaola para la 'uc(a )ontra la &*A "%E&#'E'&A$, %ociedad Espaola de +edicina ,amiliar y )omunitaria "%E+,-)$, %ociedad Espaola de +edicina .ural y /eneralista JUSTIFICACIN El desarrollo de nefropata diabtica se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, y adems es la causa individual ms importante de insuficiencia renal en el mundo occidental. Constituye la etiologa de insuficiencia renal con mayor aumento proporcional en las ltimas dcadas y las previsiones contemplan un mayor crecimiento en los prximos aos. e !a sugerido "ue la incidencia de nefropata en los pacientes con diabetes mellitus tipo # $%& #' podra estar disminuyendo en algunos pases debido a un me(or control metablico, pero otros estudios indican "ue no !an existido cambios relevantes en la frecuencia de nefropata diabtica en las dos ltimas dcadas $)*+,-.+'. /a probabilidad de desarrollar una insuficiencia renal crnica 0erminal $12C0' vara considerablemente en funcin de caractersticas raciales y tnicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo ) $%& )'. e !a estimado "ue en los pacientes con %& ) de ra3a caucsica se encuentra en el rango del #.+,)*+. /a incidencia acumulativa de nefropata es menor en los pacientes con %& ) "ue en de los pacientes con %& #. in embargo la prevalencia de %& ) es #* a #. veces mayor "ue la de la %& #. El resultado es "ue el 4*+, 5*+ de los pacientes diabticos "ue inician programas de dilisis,trasplante son pacientes con %& ). 6or otra parte, el enve(ecimiento relativo de la poblacin, el incremento de %& ) y la me(ora en la supervivencia de estos pacientes est produciendo un importante aumento del nmero de pacientes con insuficiencia renal secundaria a nefropata diabtica. OBJETIVOS 7uestros ob(etivos persiguen la elaboracin de un documento de consenso sobre las guas ms adecuadas de actuacin en la deteccin, seguimiento y tratamiento de los pacientes con nefropata diabtica y las pautas ms aconse(ables para su aplicacin en Espaa. 6ara la elaboracin del documento se !an consultado las publicaciones mdicas ms relevantes y las guas de

consenso de ms amplia aceptacin, "ue se !an tratado de adecuar a la realidad de nuestro medio. e !an planteado lneas concretas de actuacin para los diferentes profesionales encargados del tratamiento y seguimiento de los pacientes diabticos. DETECCIN PRECOZ DE LA NEFROPATA DIABTICA (TABLA 2) DM 1 En los pacientes diagnosticados de %& #, el programa de deteccin se centrar en la cuantificacin de la E89, "ue se practicar en todos los pacientes con %& a partir de los . aos de evolucin de la diabetes y !asta los :. de aos de edad, salvo excepciones. El despista(e podr reali3arse mediante la determinacin del ndice albmina;creatinina en una muestra de orina aislada, o cuantificando la E89 en orina de )< !oras o una muestra de orina minutada. Estos dos ltimos procedimientos presentan como fuente posible de error una recoleccin incompleta de la orina, a parte de la dificultad para los pacientes de la recogida de orina completa de )< !oras. /a venta(a de la determinacin del ndice albmina; creatinina es "ue se reali3a en una muestra urinaria y sus resultados son prcticamente superponibles a los obtenidos en orina minutada "ue es considerado el =patrn oro> en la determinacin de la E89. /a microalbuminuria se considerar patolgica, cuando dos de tres determinaciones consecutivas reali3adas en un perodo de tres a seis meses sean positivas. /a E89 se considerar elevada si es -* mg;)< !oras o )* mg;min en orina minutada o -* mg;g de creatinina en una muestra de orina aislada $tabla )'. /a determinacin exclusiva de la microalbuminuria en mg;l tambin puede ser til. 6ara efectuar correctamente el diagnstico de microalbuminuria se deber considerar, entre otros, "ue las infecciones urinarias, la fiebre, la insuficiencia cardaca, las descompensaciones metablicas y el e(ercicio intenso pueden aumentar la E89, por lo "ue se evitar la determinacin de la E89 con fines diagnsticos de nefropata diabtica cuando el paciente se encuentre en esas circunstancias. En caso de ser negativa la deteccin se repetir la determinacin una ve3 al ao. En caso de resultado positivo se repetir la determinacin tres veces al ao, dentro del seguimiento de las complicaciones de la diabetes por el correspondiente especialista endocrinlogo, o pediatra endocrinlogo. DM 2

El estudio inicial de nefropata se !ar igual "ue para los enfermos %& # descrito en el apartado anterior, pero en este caso desde el momento del diagnstico de la diabetes. i la microalbuminuria es negativa se repetir la determinacin una ve3 al ao. /os criterios para el diagnstico de nefropata sern los mismos "ue los descritos para la %& #, y la periodicidad tambin igual. El mdico de familia y el endocrinlogo deben prestar especial atencin a la deteccin preco3 de la nefropata diabtica. %ebe estimularse el abandono del tabaco mediante la motivacin por una informacin adecuada de sus efectos, proponiendo una fec!a concreta para el abandono. e debe remitir al paciente con dificultades para dic!o abandono a centros especiali3ados en des!abituacin. 1gualmente el control de la prdida de peso, el incremento de e(ercicio fsico, la no indicacin de frmacos nefrotxicos, el tratamiento preco3 de las infecciones urinarias, el adecuado control metablico, de la !ipercolesterolemia y la supresin de las dietas !iperproteicas contribuirn a la prevencin del riesgo cardiovascular y renal. FASE DE MICROALBUMINURIA DM 1 Es fundamental el uso de los recursos necesarios para conseguir la optimi3acin del control metablico con todas las consideraciones "ue ello comporta. En todo caso el ob(etivo prioritario es conseguir unos niveles de ?b9#c inferiores a : +. /as recomendaciones dietticas sern las propias de la diabetes, aconse(ndose a(ustar el contenido proteico de la dieta para "ue no exceda a *,@ g;Ag;da, Bmximo #*+ del contenido calrico diarioB. En el caso de los nios mayores de - aos las necesidades proteicas sern de #,#,) g;Ag;da. Tabla 2. D !"#"$"%# & '"$()alb*'"#*("a + 'a$()alb*'"#*("a (,()- "#*("a). M* 1-(a & )("#a a"1la&a 2/ O("#a '"#*-a&a 3#&"$ alb4'"#a (625'"#) 5$( a-"#"#a ('252 ) 625'2) < 30 <20

O("#a & 0)(a1 ('2)

Normal

< 30

Microalbumina Proteinuria

30-299 300

30-299 300

20-199 200

*La excrecin urinaria de albmina puede determinarse de arias maneras! cada una con sus enta"as e incon enientes# La eleccin del m$todo depende de la pr%ctica &abitual en cada centro# Tabla 7. C("- (")1 & $)#-()l 2l*$8'"$) U#"&a& 1 'lucemia basal (b)1c m*+dl , N)('al <110 <Ob9 -":) .0-120 </ I#- (: #"( <.0 o 0110 0.

Entre las recomendaciones generales se !ar especial !incapi en "ue los pacientes cono3can, desde el diagnstico de diabetes, los efectos especialmente dainos del tabaco en la evolucin de la diabetes y debe estimularse el abandono del tabaco en los fumadores, con el ob(etivo de reducir el riesgo cardiovascular y tambin la incidencia de la nefropata diabtica. En casos de dificultad en el abandono del consumo de tabaco se debe estimular el envo de estos pacientes a centros especiali3ados en la des!abituacin. Como norma general se aconse(a la reali3acin de e(ercicio. e prestar especial atencin al control de la 69 y microalbuminuria, siendo los ob(etivos conseguir un control de la 69 a cifras inferiores a #-*;@* mm?g y una reduccin de la E89 del .*+. %ebemos, no obstante, recordar "ue con cifras de 69 inferiores la evolucin puede ser me(or, siempre segn la tolerancia del paciente y evitando la sintomatologa de !ipotensin arterial. El tratamiento farmacolgico de eleccin inicial ser un in!ibidor de la en3ima conversora de la angiotensina $1EC9', tanto en pacientes !ipertensos como en normotensos microalbuminricos, dado "ue los 1EC9 reducen preco3mente la !iperfiltracin glomerular, la presin intraglomerular y la microalbuminuria. /a dosis podr ser progresiva !asta conseguir la dosis mxima efectiva recomendada. /os ob(etivos del tratamiento son el control de la 69 y la

reduccin de la E89. En pacientes normotensos, la dosis ser la mxima tolerada. En caso de intolerancia o efectos secundarios se recomienda el tratamiento con antagonistas de los receptores 90# de la angiotensina 11 $929,11'. Cuando no se consiga un buen control de la 69 con 1EC9 pueden aadirse otros anti!ipertensivos $diurticos, calcioantagonistas, blo"ueadores beta y blo"ueadores alfa', a dosis crecientes, en orden a controlar la 69. /a asociacin calcioantagonistas,1EC9 se !a mostrado til en el control de la 69, y especialmente con calcioantagonistas no di!idropiridnicos, como diltia3em o verapamil. /os blo"ueadores alfa de liberacin retardada tambin son frmacos de segundo escaln tiles, ya "ue con esta frmula galnica no inducen !ipotensin con las primeras dosis "ue era su principal inconveniente. /a adicin de un diurtico tia3dico en dosis ba(as o un diurtico de asa en caso de insuficiencia renal $furosemida, torasemida' es frecuentemente necesaria, puesto "ue potencia el efecto de los 1EC9 y 929,11, y dado "ue estos pacientes presentan frecuentemente retencin de agua y sal, slo la deplecin de volumen "ue ocasionan permite controlar adecuadamente la !ipertensin. /a utili3acin de indapamida puede ser til como alternativa por su efecto diurtico y ausencia de efectos secundarios. El uso de blo"ueadores beta no est tan consensuado, por la posibilidad de enmascarar las crisis de !ipoglucemia o de agravar las manifestaciones de vasculopata perifrica. e utili3arn blo"ueadores beta en pacientes con cardiopata is"umica o insuficiencia cardaca congestiva. /a E89 se cuantificar -,< veces al ao en el marco del seguimiento global del paciente. 9l tratarse de pacientes con posibilidad de progresin a nefropata clnica muy elevada $superior al @*+ en #* aos' se solicitar la colaboracin del nefrlogo para optimi3ar el tratamiento anti!ipertensivo y prevenir as la nefropata en el caso de no alcan3arse los ob(etivos de 69 recomendados. DM 2 /as medidas !iginico,dietticas recomendadas sern las mismas "ue las indicadas para la %& #. !aciendo !incapi en la reduccin del sobrepeso. Es muy importante mantener un adecuado control metablico, y las medidas sern las mismas "ue en la %& #. En los pacientes de edad avan3ada en el momento del diagnstico de la %& se buscar el me(or control metablico posible, con especial atencin en evitar !ipoglucemias. 9nte la aparicin de !ipertensin arterial en estos enfermos debe considerarse "ue segn la clasificacin de la

C& y del D7C,E1, a los pacientes diabticos con !ipertensin arterial se les clasifica como pertenecientes al grupo de riesgo C, y "ue, por tanto, precisan tratamiento anti!ipertensivo desde el mismo momento de la confirmacin de valores de 69 clnica superiores o iguales a #-*;@. mm?g. /os resultados de los estudios ?C6E y en especial del &1C2C,?C6E !an demostrado "ue el tratamiento con ramipril redu(o la morbimortalidad cardiovascular, la aparicin de nuevos casos de diabetes, y en los pacientes "ue ya tenan microalbuminuria la progresin a proteinuria. El ob(etivo en cuanto a la 69 ser mantener la misma por deba(o de #-*;@* mm?g, debindose intentar una reduccin de al menos el .*+ en la E89. El tratamiento de primera eleccin ser un 1EC9 o un 929 11. El estudio 12&9 11 !a demostrado la utilidad de irbesartan con dosis de -** mg en la prevencin de la progresin de la nefropata en pacientes !ipertensos con %& ) y microalbuminuria. er imprescindible controlar el potasio y la creatinina plasmticos, iniciando la vigilancia : a #. das despus de iniciado el tratamiento. /a asociacin de 1EC9 y 929,11 con diurticos distales $espironolactona y amiloride' es especialmente peligrosa por la posible aparicin de !iperpotasemia grave, debiendo mantener un cuidadoso control del potasio plasmtico en los casos "ue se considere necesaria esta asociacin. e define como !ipertensin sistlica aislada la presencia de cifras de 69 sistlica superiores a #<* mm?g, con 09 diastlica inferior a 5* mm?g. En el caso de pacientes con !ipertensin arterial sistlica aislada el control de la 69 debe ser como para el resto de los pacientes con %& ) $inferior a #-*;@*'. %adas las dificultades de control de 69 existente en muc!os de estos enfermos en el control de la 69 sistlica, el ob(etivo inicial del tratamiento ser reducir al menos la 69 sistlica a presiones inferiores a #4* mm?g en los "ue presenten una 69 F #@* mm?g, y disminuir la 69 sistlica en )* mm?g cuando la cifra de 69 sistlica est entre #4*,#:5. En estos pacientes es especialmente necesario el uso de diurticos para conseguir un aceptable control de la 69. %ebern utili3arse diurticos y otros anti!ipertensivos en funcin de las caractersticas del paciente. e mantienen las mismas recomendaciones generales de los pacientes con %& #. /a E89 se determinar como mnimo dos veces al ao. FASE DE PROTEINURIA DM 1

e considerar "ue existe proteinuria cuando la E89 sea superior a -** mg;da en orina de )< !oras, el ndice albmina; creatinina F -** mg;g )** microgramo;min, detectados en dos ocasiones con un intervalo de - meses. Esta fase es conocida con el nombre de nefropata establecida y se asocia con una progresin irreversible de la enfermedad !asta la fase de insuficiencia renal terminal. 2e"uiere especial atencin para intentar controlar todos los factores "ue pueden contribuir a acelerar la evolucin de dic!a nefropata. /os enfermos en fase de proteinuria debern ser revisados con una periodicidad mnima de tres veces al ao. El contenido proteico de la dieta deber reducirse al menos a *,@ g;Ag;da . En el caso de los nios mayores de - aos las necesidades proteicas sern de #,#,) g;Ag;da. /os ob(etivos en cuanto a control metablico y rgimen de vida sern los mismos "ue los referidos en la fase de microalbuminuria. El control de 69 en estos pacientes debera perseguir el ob(etivo de #).;:. mm?g, y !acia ese ob(etivo se orientar la adicin de tratamientos anti!ipertensivos. En este estadio de nefropata establecida es fundamental conseguir un control coordinado entre endocrinlogo, mdico de familia y nefrlogo, con el fin de facilitar al mximo el seguimiento del paciente. /a existencia de unidades funcionales endocrino,nefrolgicas podra facilitar dic!o control. DM 2 El criterio de cuantificacin ser el mismo "ue para la %& #. /os ob(etivos del control metablico de la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular, rgimen de vida y de la ?09 sern los mismos "ue los referidos para la %& ) en la fase de microalbuminuria. El estudio 1%70 con irbesartn y el estudio 2E799/ con losartn !an demostrado "ue ambos antagonistas del receptor 90# de la angiotensina 11 son eficaces y retrasan la progresin de la nefropata diabtica. 6or ello, tanto irbesartn en dosis de -** mg;da como losartn a dosis de #** mg;da sern considerados como frmacos de primera eleccin en el paciente %m ) y proteinuria establecida. e descartarn otras causas de proteinuria distintas a la nefropata diabtica y se intentar optimi3ar el control de la ?09 con el ob(etivo de alcan3ar niveles de 69 de #)., #-*;:.,@* mm?g. e e(ercer una cuidadosa vigilancia para evitar la !iperpotasemia. El seguimiento del paciente se reali3ar en ntima colaboracin entre el mdico de familia o mdico general, el endocrinlogo y el nefrlogo, estableciendo con ellos la periodicidad de las revisiones clnicas.

/os pacientes "ue presenten caractersticas no !abituales en la evolucin natural de la nefropata diabtica $ausencia de retinopata diabtica, diabetes con alteracin metablica ligera fcilmente controlados con dieta o en los "ue se conoce una corta evolucin de su diabetes' y especialmente ante deterioro rpido de la funcin renal sern ob(eto de una consideracin especial, debiendo remitir estos pacientes lo antes posible al nefrlogo, dada la relativamente elevada incidencia de otro tipo de nefropatas en ellos. Es importante mantener un perfil lipdico adecuado con el fin de reducir en lo posible el riesgo cardiovascular. 2educir dic!o riesgo en los pacientes diabticos resulta de especial importancia si tenemos en cuenta "ue supone la principal fuente de sus complicaciones y causa de muerte.

TABLA /. M &"&a1 & &"ab8-"$a Ob9 -":)1

,()- $$"%# ( #al + $a(&"):a1$*la(

# la # !(),a-3a

2ontrol estricto de la presin arterial 3<130+.0 mm(*4 La ma5or6a de los pacientes necesitar%n 2 o m%s 7%rmacos anti&ipertensi os 2on proteinuria 01 *+21 & puede ser m%s til un ni el <128+/8 mm(* 3el descenso debe ser paulatino! sobre todo en ancianos! 5 debe descartarse &ipotensin ortost%tica4 9educir la proteinuria 3<1 *+21 &oras4 2ontrol de la *lucemia 3(b)1c / ,4 2on insu7iciencia renal se era ! insulina# 2on 7iltrado *lomerular 030-/0 ml+min 3creatinina 0 2-8m*+dl4 pueden usarse *li:uidona 3otras sul7onilureas pueden acumularse 5 las bi*uanidas est%n contraindicadas4! tia;olidinadionas 3tro*lita;ona! pio*lita;ona4! repa*linida! nate*linida 5 acarbosa 2ese del &%bito tab%:uico 2ontrol de la dislipidemia 3colesterol L<L <100 m*+dl! colesterol (<L 0 18m*+dl en arones 5 0 88 m*+dl en mu"eres! tri*lic$ridos < 180 m*+dl4 )ntia*re*acin pla:uetaria <osis ba"as de ))= como pre encin cardio ascular primaria 5 secundaria T (a,8*-"$a Medidas no 7armacol*icas <ieta adecuada para el control metablico 5 restriccin de sal 3<- *+d6a4 2ontrol del exceso de peso 9estriccin de prote6nas en casos de insu7iciencia renal moderada 5 a an;ada >"ercicio 76sico 3al menos pasear 18--0 minutos 1-8 d6as por semana4 ?%rmacos anti&ipertensi os Primer escaln @>2) 3de pre7erencia en diabetes tipo 14 o )9)@@ 3de pre7erencia en diabetes tipo 24# Aso alternati o si intolerancia# 2ontrolar creatinina 5 potasio s$ricos 1-2 semanas despu$s de su instauracin =e*undo escaln <iur$ticos tia;6dicos 312!8-28 m*+21 &4 >n insu7iciencia renal moderada-a an;ada diur$tico de asa Bercer escaln )nta*onistas del calcio o blo:ueadores beta o blo:ueadores al7a Los anta*onistas del calcio no di&idropirid6nicos se considerar%n de primera eleccin en caso de contraindicacin de @>2) 5 )9) @@ 3 erapamil 5 diltia;em tienen ma5or capacidad antiproteinrica :ue las di&idropiridinas# <ebe tenerse la precaucin de e itar su uso en combinacin con blo:ueadores beta4# Los blo:ueadores beta estar%n especialmente indicados en cardiopat6a is:u$mica 2uarto escaln )nta*onistas del calcio o blo:ueadores al7a o blo:ueadores beta si no se &an usado antes Ctras alternati asD a*entes de accin central 3moxonidina4 AAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II.

e debe intentar mantener, si es posible, el colesterol /%/ por deba(o de #** mg;dl, el colesterol ?%/ superior a <. mg;dl en los !ombres, y .. mg;dl en las mu(eres, y los triglicridos por deba(o de #.* mg;dl. 6ara conseguir estos ob(etivos se debe recurrir a una ensean3a diettica, por otra parte imprescindible para un correcto control del paciente diabtico, as como el tratamiento !ipolipidemiante farmacolgico cuando sea preciso. 9simismo, el estudio ?C0 !a demostrado "ue la adicin de aspirina al tratamiento reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio $19&' en el paciente diabtico tipo ). e considerar dic!o tratamiento $en dosis de :.,#). mg;da' en estos pacientes, tanto en prevencin primaria como secundaria del 19&. %ic!o tratamiento estar contraindicado en pacientes con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, antecedente de sangrado digestivo reciente, "ue reciban tratamiento anticoagulante o con enfermedad !eptica activa. Ctros frmacos con actividad antiagregante pla"uetario tienen posiblemente el mismo efecto. En caso de no conseguir los ob(etivos de control metablico y de 69 planteados se remitir el paciente a la asistencia especiali3ada. FASE DE INSUFICIENCIA RENAL e entender como tal la situacin del paciente con creatinina plasmtica igual o superior a #,< mg;dl en varones y #,- mg;dl en mu(eres $aclaramiento de creatinina calculado por la frmula de CorAroft y Gault, inferior a 4*,:* ml;minuto' $Cl Cr H I#<*,edadJ x peso IKgJ; creatinina srica Img+J x :) I!ombresJ x @. Imu(eresJ'. En los nios se calcular segn la frmula de c!Lart3 en relacin con la talla, obteniendo el Cl Cr en ml;min;#,:- m) H *,.. x talla $cm';Cr s $mg;dl'. 6ara adolescentes varones se sustituye la constante de *,.. por *,:. %urante esta fase los ob(etivos irn encaminados a retardar la progresin de la insuficiencia renal crnica, prevenir el resto de las complicaciones de la %& y preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo renal. 6ara intentar conseguir la menor progresin posible tanto de la nefropata como de las complicaciones de macro y microangiopata !abitualmente acompaantes !an de aplicarse las mismas recomendaciones "ue para los enfermos en la fase precedente. 8n adecuado control metablico y de la 69, as como el tratamiento con un 1EC9 o un 929,11 !an demostrado su utilidad sobre la evolucin de la nefropata y sus complicaciones. Es frecuente en esta fase de la enfermedad una mayor dificultad en el control metablico de los pacientes por la presencia de gastroparesia y otras complicaciones digestivas.

El control de la 69 en los lmites aconse(ados puede presentar dificultades por la presencia en algunos pacientes de !ipotensin ortosttica, frecuentemente agravada por el tratamiento. e debe prestar especial atencin a la aparicin de !iperpotasemia, especialmente si existe !ipoaldosteronismo secundario o tratamiento concomitante con antiinflamatorios no esteroideos, as como la posibilidad de insuficiencia renal por nefropata is"umica, agravadas ambas por el tratamiento con 1EC9 y 929,11. Esta contraindicada la utili3acin de contrastes yodados en estos enfermos excepto en el caso de estricta necesidad, en los "ue no sea posible la utili3acin de otros medios eficaces de exploracin. %eben mane(arse con sumo cuidado los medios diagnsticos o frmacos potencialmente nefrotxicos 917E contrastes yodados, aminoglucsidos, etc. /a posibilidad de practicar estudios angiogrficos mediante angiorresonancia magntica deber ser considerada ante la sospec!a clnica pertinente, especialmente en el diagnstico de la nefropata is"umica, con el fin de evitar en lo posible la utili3acin de agentes yodados. /os diurticos a!orradores de potasio estn contraindicados. DM 1 e recomienda continuar el control por el endocrinlogo y nefrlogo, segn las pautas previas ya citadas, siendo aconse(able el seguimiento con(unto por ambos especialistas para un adecuado control metablico y renal del paciente. DM 2 /as recomendaciones bsicas son las mismas "ue para los pacientes con %& #M las de la fase precedente. Es especialmente importante el seguimiento cuidadoso de estos pacientes, sobre todo en el momento de instauracin del tratamiento con 1EC9 o 929 11, debido a la posible presencia en ellos de nefropata is"umica. 2especto al tratamiento de la !iperglucemia con !ipoglucemiantes orales !ay "ue considerar "ue est contraindicado el uso de biguanidas por la posibilidad de inducir acidosis lctica y las sulfonilureas, salvo la gli"uidona, por el riesgo de !ipoglucemias graves. Esta sulfonilurea, las tia3olidinadionas $rosiglita3ona, pioglita3ona', la repaglinida y la nateglinida pueden usarse en insuficiencia renal moderada, dado "ue son metaboli3ados por el !gado. 0ambin puede utili3arse la acarbosa ya "ue tiene una mnima absorcin intestinal. El paciente con 7% e insuficiencia renal se considera tributario de control preferentemente !ospitalario. Es recomendable "ue tanto el control nefrolgico como endocrinolgico se efecten en esta fase de forma lo ms coordinada posible.

FASE DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL e define como la necesidad de tratamiento renal sustitutivo mediante dilisis y;o trasplante. %ada las alteraciones metablicas y nutricionales del paciente en esta fase, deben potenciarse los cuidados generales, !aciendo especial !incapi en el mane(o de su diabetes y en la readaptacin del paciente a la nueva situacin clnica. 6or ello deber seguir los controles !abituales con su endocrinlogo, y es importante una adecuada reeducacin diabetolgica. En cuanto al tipo de dilisis debe ser valorado por el nefrlogo, individuali3ando cada caso en atencin a las indicaciones y contraindicaciones de la !emodilisis o la dilisis peritoneal, segn el estado de cada paciente $situacin cardiovascular, retinopata, etc.', y su entorno familiar. En cual"uier caso, la preparacin del paciente para el tratamiento sustitutivo debe ser preco3, por las complicaciones "ue aparecen en este perodo, especialmente si !a de practicarse un acceso vascular para la !emodilisis. %ebe iniciarse la preparacin del paciente para dilisis cuando presente cifras de creatinina srica <mg;dl o el aclaracin de creatinina sea inferior a ). ml;min. El tratamiento con dilisis peridica se indicar de forma preco3 para evitar en lo posible complicaciones cardiovasculares, por lo general con filtrado glomerular inferior a #*,#. ml;min, salvo indicaciones personales "ue aconse(en un inicio ms preco3. Es esencial en estos pacientes el mantenimiento de un adecuado control metablico y un estricto control de la 69 incluso en dilisis, pues disminuyen de forma importante las complicaciones vasculares en especial cerebro, vasculares y cardiovasculares. El trasplante renal supone para los pacientes diabticos con indicacin de recibirlo el tratamiento de eleccin, ya "ue aportar una mayor calidad de vida. /a supervivencia de los pacientes diabticos sometidos a un trasplante renal !a me(orado de forma importante en los ltimos aos, !asta aproximarse $aun"ue sigue siendo menor' a la de los pacientes no diabticos El paciente diabtico no debe ser excluido de un programa de dilisis o de trasplante por su condicin de diabtico, teniendo las mismas contraindicaciones "ue el paciente no diabtico. %ebe ser valorado por los e"uipos mdicos competentes, "ue prestarn especial atencin a sus posibles complicaciones vasculares. /os pacientes con %& # pueden ser tributarios de un doble trasplante pancretico y renal, siguiendo para ello las recomendaciones del Grupo de 0raba(o E7,C70.

El trasplante pancretico debe ser considerado como una alternativa teraputica aceptable en pacientes con 12C preterminal o 12C0 establecida, en los "ue sea viable el trasplante renal. El trasplante pancretico no compromete la supervivencia del paciente y puede me(orar la supervivencia del in(erto renal restaurando la normoglucemia. /os criterios para el 06 deben ser los mismos "ue para el 02. El 06 puede ser practicado posteriormente al 02, aun"ue es preferible de forma simultanea, por la me(ora en la supervivencia del in(erto renal. En ausencia de 02, el 06 slo debe ser considerado en circunstancias especialesM !istoria de complicaciones metablicas agudas graves y frecuentesN problemas clnicos y emocionales incapacitantesN fracaso del tratamiento insulnico para evitar complicaciones agudas graves. En cuanto al trasplante de islotes pancreticos, si bien algunos e"uipos tienen experiencia, el nmero de los practicados es limitado y los resultados an no son suficientemente satisfactorios, por lo "ue continua siendo un procedimiento experimental, "ue re"uiere inmunosupresin sistmica, por lo "ue solamente debe practicarse en el contexto de ensayos clnicos controlados. Tabla ;. E:al*a$"%# & la ,( 1"%# a(- ("al ' &"a#- ' &"&a a'b*la-)("a & la ,( 1"%# a(- ("al (MAPA) <ada la importancia de la P) en el desarrollo 5 e olucin de la ne7ropat6a diab$tica! tanto en la <M 1 como en la <M 2 5 la introduccin en la cl6nica de t$cnicas de medida de P) ambulatoria! se considera necesaria la medida de la P) mediante monitori;acin ambulatoria de 21 &oras 3M)P)4 enD DM 1< Easados en la experiencia pronstica de la P) ambulatoria acumulada se recomiendaD NormoalbuminricosD primera monitori;acin a los 8 aFos del comien;o! repitiendo cada dos aFos &asta los 11 desde el comien;o# 2aso de ser normales* no se aconse"a se*uir con la i*ilancia mediante M)P) a no ser :ue cumpla al*uno de los criterios posteriores# Microalbuminricos persistentesD pacientes en :ue tras introducir tratamiento para reducir la >A) no se consi*a lle ar al ran*o de normoalbuminuria ProteinricosD (B) re7ractaria de7inida por P) cl6nica 0 110+90 mm(* durante tratamiento anti&ipertensi o con al menos 3 7%rmacos! bien combinados! con dosis m%ximas 5 uno de ellos diur$tico DM 2< La experiencia pronstica de la P) ambulatoria acumulada en este *rupo es escasa! por lo :ue se recomienda se*uir las mismas indicaciones :ue en pacientes con &ipertensin arterial esencialD

<ia*nstico de (B) de bata blanca! siendo los alores de normalidad para la P) ambulatoria de 130+.0 mm(* durante el per6odo de acti idad >studio de re7ractariedad al tratamiento 7armacol*ico de7inida por P) cl6nica 0 110+90 mm(* durante el tratamiento anti&ipertensi o con al menos 3 7%rmacos! bien combinados! con dosis m%ximas 5 uno de ellos diur$tico 3*4 =er%n criterios de normalidad P) de acti idad in7eriores a 130+.0 mm(* 5 :ue presenten patrn dipper 3cociente d6a+noc&e para P)= 5 P)< 01!104 Tabla =. T(a-a'" #-) a#-"0", (- #1":) ( $)' #&a&) # 1"-*a$")# 1 1, $3!"$a1 # !*#$"%# & :"& #$"a # 1-*&")1 $)#-()la&)1 Pa-)l)23a A2 #)n*ina <iabetes tipo 1 con o sin proteinuria <iabetes tipo 2 con microalbuminuria <iabetes tipo 2 sin proteinuria <iabetes tipo 2 con proteinuria @nsu7iciencia card6aca >mbara;o @n7arto de miocardio pre io o en7ermedad arterial coronaria 32)<4 Prostatismo Elo:ueador beta! anta*onista calcio @>2) @>2) o )9) @@! no utili;ar calcioanta*onista di&idropirid6nico solo @>2) o 0)9) @@! no utili;ar calcioanta*onista di&idropirid6nico solo )9) @@! no utili;ar calcioanta*onista di&idropirid6nico solo @>2)! )9) @@! blo:ueador beta! diur$tico distal Labetalol! metildopa! calcioanta*onista Elo:ueador beta! @>2) Elo:ueador al7a 3no administrar solo4 @nsu7iciencia renal 3causa no diab$tica4 @>2) 3)9) @@ si @>2) no tolerado4