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Actualidades en Dolor seo Dr. Ricardo Plancarte Snchez, Dra. B.

Carolina Hernndez Porras Instituto Nacional de Cancerologa

Tanto la osteoporosis como el cncer se han convertido en un problema de salud pblica en el mundo. En la osteoporosis, la presencia de una fractura vertebral, es un factor de riesgo para futuras fracturas por osteoporosis en otros sitios anatmicos o en los mismos cuerpos vertebrales que pueden generar dolor y discapacidad 1.

En Mxico, la tasa anual de fracturas reportada en el 2000, fue de 169 para mujeres y de 90 en hombres por 100,000 personas/ao. Se espera 1 fractura de cadera por cada 12 mujeres y 1 fractura de cadera por cada 20 hombres mayores de 50 aos. Por lo que la necesidad emergente de educacin y tratamiento preventivo a la poblacin en riesgo es indispensable, estimando que el 2006 el costo total para el manejo agudo de fracturas por osteoporosis en el sistema de salud para fue de 97.058.159 dlares 2.

Se han postulado diversos mecanismos que originan el dolor oncolgico seo, dentro de los cuales se encuentran: acidosis, es decir, la presencia de receptores vaniloides de potencial transitorio tipo 1 (TRPV1) y los canales de iones 3 sensibles a cidos (ASIC3), pueden activarse ya que las clulas cancerosas, poseen, por lo general pH menor de 6.8, que las clulas normales (7.2). As como la induccin de la proliferacin e hipertrofia de osteoclastos, que genera un pH de 2 a 4 en la interfase osteoclasto/hueso que conduce a la reabsorcin de hueso excesiva. Asi mismo, la inestabilidad mecnica, que ocasiona una distorsin mecnica de las fibras que inervan al hueso y el remodelamiento del hueso por el crecimiento tumoral; los factores liberados por clulas tumorales y clulas del estroma tagos y factor de crecimiento nervioso, factor estimulante de macrfagos, bradicinina, citosinas, que sensibilizan las aferentes primarias; lesiones del nervio y la formacin de neuromas y reorganizacin de las fibras sensoriales y simpticas inducidas por el tumor, son generadores de dolor seo 3.
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El dolor oncolgico seo suele ser descrito como continuo, constante y que incrementa gradualmente de intensidad. Dicho dolor oncolgico seo, es tratado utilizando la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud, publicada en 1986. La escalera inicia con el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), en el segundo escaln se utiliza un AINE + un opioide dbil y en el tercer escaln, en caso de dolor severo, se utiliza un AINE + un opioide mayor, resaltado el uso de adyuvantes en todos los escalones. Actualmente, para su manejo, se han desarrollado alternativas efectivas para su control como la radioterapia externa con esquemas de 30 Gy en 10 sesiones o 30 Gy en una sola sesin. Otras opciones son los radiostopos, anticonvulsivos, esteroides y bifosfonatos.

El uso de bifosfonatos, es decir inhibidores de la funcin osteoclstica, comenz en el terreno dental, como quelante de calcio y en busca de un frmaco que previniera las caries dentales, sin embargo a la fecha su uso se ha extendido en el terreno del dolor seo no oncolgico por osteoporosis al dolor seo oncolgico , demostrando reducir la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera, tanto en presentaciones va oral como en intravenosa 4. Radioistopos, tambin llamados moduladores seos, como el radio 223, un emisor de radiacin tipo alfa, ha demostrado mejora en la sobrevida en los pacientes con cncer de prstata, asi como del dolor seo 5.

Asi mismo se encuentra el manejo intervencionista con crioablacin, ablacin por radiofrecuencia (osteocool), la cementoplastas que le confiere no solo disminucin del dolor sino reestructura interna sea y las terapias intratecales. La vertebroplasta, o introduccin percutnea a travs de una aguja de polimetilmetacrilato u otro cemento no acrlico, en un cuerpo vertebral, se encuentra indicada en lesiones seas metastsicas y en colapsos vertebrales dolorosos inducidos por osteoporosis, entre otras. La introduccin de cemento fue llevada ms all de cuerpos vertebrales en casos de lesiones seas metastsicas, siendo as, en el 2012 publicada la primera
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experiencia con femoroplasta en humanos, donde mediante una aguja colocada transtrocantrica se inyectaba polimetilmetacrilato en tercio proximal de fmur, mostrando resultados favorables en disminucin del dolor y mejora en la calidad de vida 6 . Dentro del manejo en un futuro cercano se encontrarn los inhibidores del receptor RANK y el RANK-L, inhibidores de la catepsina, antagonistas de receptores de endotelina, cuyo mecanismo de accin es la inhibicin de la va de maduracin y funcin osteoclstica e inhibir la funsin osteoblstica 7.

1. Clark P. Cons-Molina F, Deleze. The prevalence of radiographic vertebral fractures in LAtin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporosis Int 2009, 20:275-282 2. Clark P, Carlos F., Barrera C. Direct costs of osteoporosis and hip fracture: an analysis for the Mexican healthcare system. Osteoporosis Int (2008) 19:269-276. 3. Montiel R, Acosta R., Jimenez J. Dolor oncolgico seo: de la farmacologa preclnica a los ensayos clnicos. Gaceta Mdica de Mxico. 2012; 148: 204-211. 4. Francis M.D., Valent. Historical perspectives on the clinical development of bisphosphonates in the treatment of bone diseases. J Musculoskelet Neuronal Interact 2007; 7(1):2-8 5. Nilsson S, Larsen RH, Fossa SD, et al. First clinical experience with alphaemitting radium-223 in the treatment of skeletal metastases. Clin Cancer Res 2005;11(12):4451-9 6. Plancarte R., Guajardo J., Cerezo O. Femoroplasty: A New Option for Femur Metastasis Pain Practice. 2013; 13 (5):409-415. 7. Smith H. Painful Osseous Metastases. Pain Physician 2011; 14:E373 E405.