CODIGO DE FICHA : DE000035455

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email del director : 0583997 OSCAR MIRO QUESADA DE LA GUERRA LIMA LIMA CAJATAMBO PUBLICA JIRON FRANCISCO DE ZELA S/N RURAL ARELLAN CADILLO VICTOR ESTEBAN PERUANA 15222162 Telfono del director : 993974123 Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-05-19 UGEL CAJATAMBO 11 CAJATAMBO SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

01--

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

VIGBERTO AMBROSIO PERUANA 31935645 vigberto1994@hotmail.com DOCENTE MASCULINO

Apellido delegado :

ALARCON SOTELO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

971943390 PRIMARIA NOMBRADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

CARLOS RICKER PERUANA 26959165 ricker-cj@hotmail.com DOCENTE EDUCACION FISICA MASCULINO

Apellido entrenador :

JIMENEZ PAREDES

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

971418621 PRIMARIA NOMBRADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : A ATLETISMO Genero : FEMENINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN ATLETISMO

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

MOSQUERA RAMIREZ YERALDIN LIZ FEMENINO PERUANA 70822963 2002-03-03 ( Edad : 11 ) PRIMARIA ANEXO UTCAS Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : A

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1:

ANEXO UTCAS CAJATAMBO ABRAHAM MOSQUERA FLORES MARIVEL RAMIREZ UGARTE 60 METROS PLANOS

Pruebas N2:

600 METROS PLANOS

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1:

OSORIO ESPINOZA ELSIE FEMENINO PERUANA 73006851 2001-08-12 ( Edad : 12 ) PRIMARIA ANEXO - UTCAS ANEXO - CAJAMARQUILLA CAJATAMBO GERMAN OSORIO FLORES MILA ESPINOZA LAZARO 600 METROS PLANOS Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1:

FLORES PUMARRUMI CYNTHIA MEDALYT FEMENINO PERUANA 73544252 2001-06-25 ( Edad : 12 ) ANEXO - UTCAS ANEXO - UTCAS CAJATAMBO WILIAM FLORES GAMARRA YOLANDA PUMARRUMI CORMAN SALTO LARGO Telef. / Cel. : Grado :

Seccin :

Pruebas N2:

SALTO ALTO

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1:

CHAVEZ LAZARO KATERIN LUZ FEMENINO PERUANA 73006853 2002-09-19 ( Edad : 11 ) SECUNDARIA ANEXO - UTCAS ANEXO - UTCAS EUSEBIO CHAVEZ PIMENTEL ISABEL LAZARO MARTIN SALTO LARGO Telef. / Cel. : Grado : 1er

Seccin : A

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1:

RIVERA FLORES JESSENIA FRANCISCA FEMENINO PERUANA 76640951 2001-06-22 ( Edad : 12 ) ANEXO - UTCAS ANEXO - UTCAS ELIAS RIVERA FLORES ROSA FLORES GAMARRA 60 METROS PLANOS Telef. / Cel. : Grado :

Seccin :

Pruebas N2:

NINGUNO

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Damas : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Aviso importante: Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.