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MANUAL E !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A "N%&$ U##"$N Esta obra fue concebida originalmente a partir de un curso de introduccin a la psicoterapia cognitiva dirigido a psiclogos y psiquiatras que se desarroll en 1992. Como en su concepcin original, se destaca la divisin de la obra en cinco partes: (1 teor!a y fundamentos, (2 el proceso terap"utico, (# la relacin terap"utica, ($ aplicaciones cl!nicas y (% otros aspectos. &a parte terica se dedica a la 'istoria de la terapia cognitiva y al rol central del an(lisis de la estructura de significado en la concepcin cognitiva de la psicoterapia. En los cap!tulos dedicados al proceso terap"utico destacamos como se entiende el cambio y la estabilidad desde un punto de vista cognitivo) y las fases generales por las que transcurre la terapia. *especto a la relacin terap"utica, destac(bamos ya en 1992, la importancia del cambio cognitivo a trav"s de la relacin terap"utica) aspecto que se 'a venido afian+ado en manuales de terapia cognitiva posteriores (p.e ,afran - ,egal . &a parte dedicada a las aplicaciones cl!nicas se dedica a e.poner la terapia cognitiva a doce trastornos frecuentes en la cl!nica, como los trastornos de ansiedad, la esqui+ofrenia, trastornos se.uales, etc. &a /ltima parte de la obra presenta las principales orientaciones de la psicoterapia cognitiva, la relacin entre psicof(rmacos y psicoterapia cognitiva y las concepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva. &a obra esta concebida como un manual para psiclogos cl!nicos y psiquiatras interesados en el enfoque cognitivo de la psicoterapia.

!A&%E " : %E$&)A * +UN AMEN%$S ". AN%E#E EN%ES ,"S%-&"#$S $&)'ENES +"L$S-+"#$S &os or!genes m(s remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosof!a estoica (#%0 a.C al 110 d.C y la filosof!a religiosa oriental budista y tao!sta. &a filosof!a estoica fundada por el griego 2enn consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a trav"s del e3ercicio de la virtud. Esta /ltima era el bien supremo, pues su pr(ctica llevaba a la felicidad. 4ara alcan+ar esta meta deb!an de gobernarse los estados

emocionales e.tremos (las pasiones a trav"s del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas en la "tica estoica griega (2enn de Citio, Crisipo y Epicteto y la romana (5arco 6urelio, ,"neca y Cicern . 7ui+(s fue Epicteto qui"n m(s desarroll la idea de como se produc!an las pasiones y de como se pod!an dominar. En su obra 8Enc'iridon8 afirma que los 'ombres se perturban m(s por la visin u opinin que tienen de los acontecimientos que por estos mismos. 4or lo tanto, opiniones m(s correctas pod!an reempla+ar a las m(s incorrectas y producir as! un cambio emocional (b(sicamente la misma idea que reproduce 6. Ellis veinti/n siglos despu"s . En 9riente :autama (;uda all( por el %<< a.C proclamaba sus principios de su religin atea: el dominio del sufrimiento f!sico y emocional a trav"s del dominio de las pasiones 'umanas, que lleva a un estado de insensibilidad e indeterminacin total, el =irvana (desnude+, e.tincin . El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los 3uicios valorativos, que pueden ser pasionales y generar sufrimiento. 4odemos seguir rastreando el curso filosfico de concepciones que resaltaban el aspecto de la organi+acin cognitiva de la e.periencia 'umana, y el papel de la cognicin en la emocin y conducta . 6s!, en los empiristas ingleses del siglo >?@@ (Aume, &ocBe, C.;acon se resaltan nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas, y que para lograr un nuevo conocimiento 'ay que librarse de los pre3uicios, es decir de conceptos errneos preestablecidos. En los siglos >?@@@ y >@> dentro de la corriente idealista alemana, autores que resaltan el papel de la cognicin (significados, pensamientos.. son principalmente Dant (1E2$F 110$ y ?ai'inger (11%#F19## . Dant en su 8Cr!tica de la ra+n pura8 (1E11 describe la naturale+a del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata 'umana (idea defendida por los racionalistas como Gescartes , ni como simple producto de las asociaciones sensoriales (como defend!an los empiristas ingleses . Hl re/ne los dos aspectos anteriores en una nueva s!ntesis que intenta resolver los problemas creados a la e.plicacin de la g"nesis del conocimiento. Hl argumenta que el conocimiento, por lo tanto los significados personales de la e.periencia 'umana, son construidos por la mente 'umana. ,eg/n Ial's' (19<1 , Dant introduce el concepto de esquema cognitivo: una construccin mental de la e.periencia que refle3a al mismo tiempo el mundo real de los ob3etos y 'ec'os siempre cambiantes y la lgica subyacente de las categor!as que la mente impone a la e.periencia. @ncluso el filsofo alem(n, llega a describir la enfermedad mental como el resultado de no adecuar el 8sentido privado8, de los significados racionales compartidos socialmente. ,in embargo ser( el neoBantiano A. ?ai'inger quien mas desarrolle la idea de la realidad construida por los esquemas. 4ara este autor la conducta est( guiada por metas y guiones ficticios (construcciones simblicas personales , que tienen por finalidad asegurar la vida 'umana. Jodas estas ideas tendr(n una influencia decisiva sobre 6lfred 6dler, y a trav"s de este sobre la futura y posterior psicoterapia cognitiva. -a en el siglo >> la corriente fenomenolgica (Ausserl y la e.istencial (Aeiddeger destacaran el papel de la e.periencia sub3etiva en el conocimiento y la e.istencia, resaltando el papel de la conciencia y los actos conscientes. 4or otro lado ;.*usell (11E#F 19E1 destaca en su obra 8la conquista de la felicidad8 (19#0 el papel 3ugado por las creencias adquiridas en la primera infancia que se 'acen inconscientes y a veces perturban a las personas en su vida mas adulta como e.igencias irracionales, y como pueden ser

sustituidas por creencias m(s racionales ayudando as! al individuo a alcan+ar sus metas (este autor 'a tenido una influencia poderosa sobre el psiclogo 6. Ellis . =o 'ay que olvidar al filsofo espaKol 9rtega y :asset (111#F19%% que en su obra 8@deas y creencias8 (19$0 y otras, desarrolla el tema del 'ombre como instalado en ideas y creencias en unas circunstancias 'istricas, desarrollando a trav"s de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias y vi"ndose esa perspectiva a su ve+ afectada por esas circunstancias. Gesde el (mbito de la lingL!stica, a finales de los aKos sesenta, =oam C'omsBy le da un giro radical a la lingL!stica dominada en su "poca por planteamientos conductistas de est!muloFrespuesta. Gesde su planteamiento de la gram(tica generativaFtransformativa desarrolla la idea de que el lengua3e 'umano posee un potencial creativo que le permite a partir de unos elementos lingL!sticos finitos el producir y entender un n/mero pr(cticamente ilimitado de oraciones. ,eg/n C'omsBy los 'umanos poseen un sistema innato de reglas del lengua3e, los universales lingL!sticos, que conforman la estructura profunda del lengua3e, y que mediante una serie de transformaciones producen la estructura superficial del lengua3e, es decir las oraciones. Este autor considera la lingL!stica como una parte de la psicolog!a cognitiva (C'omsBy, 19%<,19%E y 19<% . 9tro campo filosfico con repercusiones interesantes para la psicoterapia cognitiva es el de la filosof!a de la ciencia. Esta disciplina se interesa por los fundamentos del conocimiento cient!fico. 6utores como Du'n (19<2 , D. 4opper (19%9 , &aBatos (19E0 y 5aturana y ?arela (1910 plantean que toda investigacin cient!fica implica supuestos y e.pectativas, como sesgos atencionales, muc'as veces t(citos (inconscientes o no formulados que gu!an la investigacin y 'asta el (mbito o rango interpretativo de las teor!as. Jambi"n se plantea que la ob3etividad est( le3os de ser algo real, ya que el conocimiento no progresa por la acumulacin de datos sensoriales sino por el desarrollo y seleccin de paradigmas m(s e.plicativos. En el fondo 'ay un cuestionamiento radical de que el conocimiento progrese fundamentalmente por la teor!a. Jodo ello lleva a una epistemolog!a relativista y probabil!stica antiabsolutista de corte netamente cognitivo. Esta l!nea filosfica 'a tenido una fuerte influencia sobre la corriente constructivista de la psicoterapia cognitiva (ver cap!tulo 22 . $&)'ENES !S"#$L-'"#$S A. !sicoan.lisis: El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la pr(ctica cl!nica del psicoan(lisis. En 192< el alem(n &ungMit+ crea este t"rmino para designar una forma de terapia psicoanal!tica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de ;ecB. 9tros autores que desde el psicoan(lisis 'an e3ercido una influencia sobre la psicoterapia cognitiva 'an sido: Creud en su obra 8El -o y el Ello8 (192# describe dos modos de funcionamiento mental, el 84roceso primario8 que concierne al funcionamiento mental inconsciente, guiado por el principio del placer, y que concierne a los mecanismos de condensacin y despla+amiento, y el 84roceso secundario8 de naturale+a preconsciente y consciente, y que concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas (pensamiento, memoria, etc , y que son guiadas por el principio de realidad. 4ara "l, el segundo modo de funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad e.terior

restricciones a la consecucin de los deseos. &a psicoterapia cognitiva retomar( Creud la cuestin de que al margen de los procesos conscientes, racionales y refle.ivos e.isten otros procesos m(s inconscientes, mas emocionales y menos racionales que muc'as veces operan al margen de los anteriores. ,iguiendo la tradicin psicoanal!tica, los autores que m(s 'an influido en la corriente cognitiva 'an sido los provenientes del 8neopsicoan(lisis o psicoan(lisis cultural, sobre todo D. Aorney y ,ullivan. &a psicoanalista D. Aorney 'abla de la 8Jiran!a de los deber!as8 o e.igencias culturales y familiares internali+adas en las estructuras superyoicas, que 3uegan un papel relevante en las neurosis (6. Ellis retoma de Aorney este punto al 'ablar de 8Creencias @rracionales8 . 4ara Aorney (19%0 , esas e.igencias tendr(n un car(cter defensivo ante la angustia b(sica generada por un conflicto entre los deseos inconscientes insatisfec'os del niKo y el temor a ser rec'a+ado y abandonado. Esos 8Geber!as8 tendr!an como funcin encaminar los esfuer+os del individuo a lograr una seguridad (neurtica, falsa a costa de sus deseos. ,ullivan (19%# desarrolla el concepto de 8distorsin parat(.ica8 como un patrn interpersonal de relacin con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de e.periencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras relevantes. 5(s cercano a los aKos sesenta, otra l!nea minoritaria dentro del psicoan(lisis norteamericano, el 8psicoan(lisis cognitivo8, enfati+a la e.istencia de procesos y esquemas cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y que al ser 8activados8 generan psicopatolog!a. @ncluso se 'abla del 8inconsciente8 como una estructura de significados al margen de la conciencia, concediendo menos importancia a motivaciones de orden puramente biolgicas e instintivas, incluso reinterpretando gran parte de la metapsicolog!a en t"rminos cognitivos. 6utores en esta l!nea son: 6rieti (19$E, 19%%, 19<E, 19E1 , ;oMlby (19E1, 19E#, 1910 , Erdelyi (19E$ y 4eterfreund (el norteamericano, es fundamentalmente cognitivo o casiFcognitivo (p.e la llamada 8psicolog!a del yo8 . /. !sicolog0a indi1idual: Es 6lfred 6dler (119EF19#E qui"n m(s anticip una psicoterapia cognitiva aya por los aKos veinte de nuestro siglo. En su obra 8;reves anotaciones sobre ra+n, inteligencia y debilidad mental8 (6dler, 1921 , que constituye un punto de infle.in en su obra, desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatolog!a y la psicoterapia apart(ndose de los modelos motivacionales instintuales de su "poca. Esta obra, 3unto a las publicaciones de &ungMit+, se pueden considerar como las obras pioneras de la psicoterapia cognitiva. El adleriano GinBmeyer (1919 resume los puntos tericos centrales de la psicolog!a individual: 1F Joda conducta tiene un propsito: (S F F F F F F F F F F F F F F F F N(0 F F F F F F F F F F F F F F F F N(& ,ituacin CreenciaO5eta Conducta 2F &a conducta est( regida por un patrn supraordenado de organi+acin de la e.periencia constituido en la infancia: el estilo de vida.

#F &a conducta es el resultado de nuestras percepciones sub3etivas. $F &a psicolog!a adleriana es una psicolog!a cognitiva: relevancia de los significados, propsitos, creencias y metas personales. %F &a persona es un organismo unificado cuya e.periencia y conducta est( organi+ada por metas. ,e propone el 8'olismo8 como e.presin de que toda conducta est( interrelacionada entre si (de aqu! el t"rmino de psicolog!a 8individual8 del lat!n 8individuum8: individual e indivisible . <F &as metas de la conducta proporcionan su significado. EF &a psicopatolog!a supone un modo asocial, inconsciente y egoc"ntrico de perseguir las metas personales. En su obra, 6dler (192$, 192E, 19## emplea t"rminos como 8opinin8, idea de ficcin8 y 8esquema aperceptivo8, para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la "poca infantil en una determinada atmsfera familiar, qu" son constituidas en las etapas preverbales del desarrollo y que 3unto a las 8opiniones secundarias8 (creencias adquiridas en la etapa de sociali+acin y verbal del desarrollo gu!an la conducta de todo individuo. Cuando las opiniones primarias8 (esquemas 6perceptivos no son moduladas por adecuadas opiniones secundarias en el proceso de sociali+acin, debido a fallos en la crian+a y relacin con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y perseguir sus metas inconscientes de modo r!gido y asocial, produciendo psicopatolog!a. Esta concepcin general fu" recogida treinta aKos despu"s por el neopsicoan(lisis, :. Delly, 6. Ellis y 6. ;ecB. @ncluso algunos tericos contempor(neos 'an 'ablado de que la psicoterapia cognitiva constituye una reactuali+acin de los planteamientos adlerianos (p.e Jit+e, 19E9) ,'ulman, 191% y Cord y Prban, 19<$ . #. +enomenolog0a 2 Logoterapia: El filsofo y fundador de la fenomenolog!a, Ausserl define el ob3eto de estudio de la misma como el estudio de los fenmenos, entendiendo como tales a las e.periencias de la conciencia. El mundo e.terior es representado en la conciencia. Esas representaciones sub3etivas son el ob3eto de estudio del fenomenlogo. D. Qaspers (191# introduce en psicopatolog!a y psiquiatr!a el m"todo Cenomenolgico que permite, seg/n este autor, la descripcin de las vivencias sub3etivas anmalas del enfermo ps!quico. Ge esta manera un aspecto relevante de la cognicin, la corriente de fenmenos vivenciales de la conciencia pasan a ser el ob3etivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos. En psicoterapia, los fenomenlogos empleaban el m"todo e.istencial. Pn concepto central utili+ado en esta psicoterapia es el de 8Estructura fundamental del significado8 introducido por &.;insManger (19$% para referirse a la tendencia 'umana a percibir significados en los 'ec'os y trascenderlos. En esta l!nea, ?. CranBl (19%0 desarrolla la logoterapia, forma en que la persona revisa su 'istoria personal y el sentido dado a su e.istencia a trav"s del desarrollo de determinados valores e.istenciales (creativos o reali+aciones personales, e.perienciales o encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de 'ec'os inmodificables . &a misin del terapeuta en la logoterapia ser(

que el paciente reconstruya sus significados a trav"s del proceso de toma de decisiones personales. En la d"cada de los aKos cincuenta, en Europa, tenemos as! a un numeroso grupo de filsofos, psiclogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los fenmenos de conciencia, los valores y los significados. . !sicolog0a so1i3tica: En la Europa oriental, siguiendo la tradicin pauloviana de estudiar las bases neurobiolgicas del funcionamiento ps!quico, diversos investigadores y tericos de las ciencias sociales y biolgicas estudian la g"nesis de las funciones ps!quicas superiores o cognitivas. Entre ellos destacan el neuropsiclogo &uria, que ya por los aKos treinta, cre esta ciencia (la neuropsicolog!a y que en los aKos sesenta la desarroll gracias a la influencia terica del psiclogo ?igostBi. &as bases de la neuropsicolog!a (&uria, 19<2, 19E# son: 1F &as funciones ps!quicas superiores (cognitivas se desarrollan a partir del conte.to social. 2F El lengua3e proveniente del medio social permite conectar sectores funcionales del cerebro previamente independientes y que con su integracin generan sistemas funcionales nuevos. #F *elevancia de las cone.iones entre la corte+a cerebral y el sistema l!mbico en los procesos emocionales y cognitivos. E. !sicolog0a del aprendi4a5e 2 terapia de conducta: 6 partir de los aKos sesenta en el campo de la modificacin de conducta, tanto en su vertiente terica tradicional (psicolog!a del aprendi+a3e como en su vertiente pr(ctica cl!nica (terapia de conducta , van apareciendo de modo progresivo una serie de ob3eciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional: 1F Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigidad temporal de las contingencias estmulo-estmulo y respuesta-estmulo, para explicar la adquisicin y mantenimiento de la conducta humana: (*escorla, 19<1) 5acBintos', 19E$ y ;olles, 19E% 1.a. Cenmeno de resistencia a la e.tincin: Est!mulos condicionados repetitivos, sin que apare+ca el est!mulo incondicionado siguen produciendo respuestas condicionadas de ansiedad. 1.b. Cenmeno de la disociacin de respuesta: Esta es una cr!tica al famoso modelo de los dos factores de 5oMrer (19%1 que relacionaba la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitacin. ,e encontraron casos donde la reduccin de la respuesta condicionada de ansiedad no produ3o la esperada reduccin de la respuesta de evitacin.

1.c. Gatos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos tericos alternativos de tipo cognitivo: el aprendi+a3e como cuestin de prediccin de est!mulos en el caso del condicionamiento cl(sico y de atribucin de controlabilidad o e.pectativa de autoeficacia en el caso del condicionamiento operante. 2F Limitaciones biolgicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo: 2.1. E.istencia de una preparacin biolgica en determinadas especies para adquirir determinados miedos y no otros. (,eligman, 19E1 . 2.2. Giferencias en la capacidad, tipo y fenmenos de aprendi+a3e seg/n diferencias individuales de personalidad. (EysencB, 19<0 y :ray, 19<$ . 2.#. E.istencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (D. &oren+, Aernstein... . #F Limitaciones o sesgos de los procesos cogniti os sobre el aprendizaje: 4or e3emplo (5a'oney, 19E$ #.1 El fenmeno de condicionamiento sem(ntico: Est!mulos no asociados originalmente al est!mulo incondicionado, pero relacionados simblicamente con el est!mulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta intensidad (p.e E.C R ?aca, E.@ R ,'ocB, *.C R 6nsiedad electrodermal .. nuevo E. R ;uey . #.2. 6prendi+a3e por modelado (;andura, 19E< : 6 trav"s de la observacin perceptual o informacin verbal se pueden adquirir nuevas conductas sin esfuer+o directo. $F Limitaciones clnicas de la terapia de conducta tradicional (&a+arus, 19E1 : $.1. @nsuficiencia de los m"todos de condicionamiento para modificar trastornos cognitivos. $.2. &a terapia trata con frecuencia de corregir conceptos errneos de los pacientes, y la metodolog!a operante 'a prestado insuficientes estrategias para abordar este problema. $.#. Pso for+ado y reduccionista de los procesos superiores a t"rminos de est!muloFrespuestasF consecuencias. +. %eor0a de la personalidad de '.6ell2. ,e puede considerar a :. Delly como un terico y cl!nico muy adelantado a su "poca. Cuando en los aKos %0 y <0 las teor!as predominantes en el terreno de la personalidad era la 8teor!a de los rasgos8 o la 8teor!a del aprendi+a3e8, este autor, pr(cticamente en una posicin marginal de la psicolog!a, gener una teor!a cognitiva del funcionamiento personal. En sus obras 8&a Jeor!a de los contructos personales8 (19%% y 8Jeor!a de la personalidad8 (19<< , e.pone que los 'umanos miran al mundo y a ellos mismos, a trav"s

de pautas o categor!as cognitivas, 8los constructos personales8. Estos constructos se utili+an para categori+ar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y actuar en el mundo. &a terapia consiste en una revisin de los constructos empleados por el paciente que se 'an convertido en disfuncionales y en ayudarle a formular nuevos constructos m(s funcionales. '. !sicolog0a cogniti1a: &a psicolog!a cognitiva, contrariamente a lo que com/nmente se suele crear no se origin en la d"cada de los aKos sesenta, sino muc'o antes como disciplina de la psicolog!a e.perimental y de la psicolog!a evolutiva. En la tradicin e.perimentalista destaca, especialmente, el ingl"s C.C. ;artlett. En su obra 8*ecordando8 de 19#2, desarrolla una e.plicacin constructivista de la memoria, concepcin que se anticip casi cuarenta aKos a las teor!as de los esquemas cognitivos actuales. &as investigaciones de ;artlett le llevaron a que rec'a+ara el concepto de memoria como depsito o 8almac"n8 y subrayara el concepto de memoria como 8construccin8. &a construccin implicaba que la memoria utili+a esquemas para observar y clasificar la informacin, por lo tanto como un proceso activo de reinterpretacin. &a sucesiva reorgani+acin de la e.periencia en esquemas permite el desarrollo de la memoria y los eventos recordados que son reconstruidos de manera diferente en funcin de la ampliacin de los esquemas. En la tradicin de la psicolog!a evolutiva Q.4iaget (119<F1910 dedic pr(cticamente toda su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo del pensamiento y la inteligencia. 4ara 4iaget el individuo v( organi+ando su e.periencia y conocimiento en esquemas cognitivos que a trav"s de dos procesos fundamentales (asimilacin y acomodacin se v( modificando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas 8sensomotrices8 donde el conocimiento est( ligado a la accin directa, y termina en los esquemas de las 8operaciones formales8 donde se 'an logrado niveles de abstraccin m(s desligados de la e.periencia inmediata. En los aKos sesenta, gracias al influ3o de la teor!a de la informacin, la teor!a de la comunicacin, la teor!a general de sistemas y sobretodo el desarrollo de los ordenadores, la psicolog!a en general se 'ace cognitiva ('abr!a que decir con m(s e.actitud 8se reconstruye como cognitiva8, si tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente e.puestos . ,e concibe al ser 'umano no como un mero reactor a los est!mulos ambientales, sino como un constructor activo de su e.periencia, un 8procesador activo de la informacin8 (=eisser, 19<E . El nuevo modelo terico cognitivo resultante es el 7!rocesamiento de in8ormaci9n7. &as caracter!sticas generales de este modelo son (5a'oney, 19E$ . 1F &a conducta 'umana est( mediada por el procesamiento de informacin del sistema cognitivo 'umano. 2F ,e distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento cognitivo y estructuras (caracter!sticas permanentes del sistema cognitivo .

#F ,e proponen cuatro categor!as generales de procesos cognitivos: atencin (selectividad asimilativa de los est!mulos , codificacin (representacin simblica de la informacin , almacenamiento (retencin de la informacin y recuperacin (utili+acin de la informacin almacenada . $F ,e destacan tres estructuras cognitivas: *eceptor sensorial (recibe la informacin interna y e.terna , una memoria a corto pla+o (que ofrece una retencin a corto pla+o de la informacin seleccionada y una memoria a largo pla+o (que ofrece una retencin permanente de la informacin . En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo o a fuer+as organismicas biolgicas (modelo psicodin(mico , sino un constructor activo de su e.periencia, con car(cter intencional o propositivo. LA EME&'EN#"A E UN !A&A "'MA "N%E'&A $& Gesde los aKos setenta 'asta la fec'a actual 'an venido proliferando la generacin masiva de nuevos modelos psicoterape/ticos. :oleman (191< llega a identificar 2%00 orientaciones psicoterap"uticas. Este estado se 'a debido fundamentalmente a dos causas: la crisis de los modelos tericos predominantes (el psicoanal!tico y el conductista, sobre todo y el estudio sistem(tico de la eficacia de las distintas psicoterapias. Con respecto a los modelos tradicionalmente predominantes se producen una serie de 'ec'os: A: En la orientaci9n psicoanal0tica: 1F 9lvido terico del factor evolutivo filogen"tico de las especies. &a teor!a Creudiana partiendo de GarMin, reduce la e.plicacin de la conducta a mecanismos e.cesivamente precognitivos. (4eterfreund, 19E1 . 2F Pso de un lengua3e antropomrfico y 8'omuncular8 de la metapsicolog!a: 8Ello, Ego, ,uperego ..8 (4eterfreund, 19E1 . #F *ec'a+o, a veces visceral, de una apro.imacin cient!fica, confundiendo la ciencia con una definicin empirista de la misma, como base del rec'a+o. (4eterfreund, 19E1 . $F Eficacia comparativamente superior de terapias din(micas breves frente al psicoan(lisis tradicional) violando el principio del an(lisis prolongado (5alan, 19<#, 19E< . %F 6ceptacin general de las observaciones cl!nicas de la obra freudiana, pero rec'a+ando su interpretacin metapsicolgica y proponiendo como alternativa un modelo mas cognitivo para interpretar estos datos (p.e. 4eterfreund, 19E1) Erdelyi, 19E$ y 6rieti, 191% . /: En la orientaci9n conductista: 1F 5odificacin de la e.plicacin unidireccional, ambientalista de la conducta, por una e.plicacin bidireccional, donde el su3eto coparticipa en producir su conducta. (;andura, 1912 .

2F 9lvido, igual que en el psicoan(lisis, el factor filogen"ticoFevolutivo y diferencias de especies. #F Eficacia diferenciada de las t"cnicas conductistas solo en algunos trastornos (p.e fobias, compulsiones... y no en la generalidad de ellos como se propon!a en una visin e.cesivamente optimista de este modelo. (CranB, 191% . $F @ncorporacin progresiva al modelo conductista ambientalista de factores mediacionales de tipo biolgico (p.e EysencB, 1912 y cognitivas (5a'oney, 19E$ y ;andura, 1912 . #: En las distintas orientaciones psicoterape;ticas< en general ='ars>e 2 Linn< ?@A@:: 1F &os conceptos cognitivos e.plican fenmenos cl!nicos divergentes, desde la interpretacin 'asta el condicionamiento, permitiendo salvar las diferencias entre los l!mites tericos. 2F Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que e.plican el cambio destacan los relacionales, y como a trav"s de una nueva relacin con el terapeuta se facilita la modificacin cognitiva: activacin de e.pectativas de cambio, modificacin de creencias disfuncionales y desarrollo de 'abilidades cognitivasFconductuales. #F &a psicolog!a cognitiva, a diferencia del psicoan(lisis, el conductismo y la psicolog!a 'umanista, no est( unida a una epistemolog!a estrec'a de la conducta 'umana. Jiene un inmenso valor 'eur!stico para llenar los vac!os tericos y paradigm(ticos. $F &os elementos relacionales, inconscientes y de aprendi+a3e tienen perfecta cabida en el modelo cognitivo de manera integrada y co'erente. En resumen se propone al modelo cognitivo como paradigma integrador. Este modelo aportar!a a la psicoterapia (C. 4erris, 1911 : 1F Pna teor!a evolucionista del aprendi+a3e y la organi+acin de la e.periencia sub3etiva, co'erente con el desarrollo filogen"tico y ontog"nico del sistema nervioso 'umano. 2F Pna teor!a contrastable y verificable cient!ficamente. #F Pn marco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia que e.plican el cambio y la estabilidad de la conducta en base a procesos cognitivos.

B. L$S +UN A $&ES E LA !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A: ELL"S * /E#6 - La Terapia Racional Emotiva de Ellis - La Terapia Cognitiva de Beck - Semejanzas y Diferencias entre la Terapia de Ellis y la de Beck LA %E&A!"A &A#"$NAL EM$%"(A E ELL"S: 6lbert Ellis (191#F recibi su t!tulo de graduado de psicolog!a en 19#$ en el City College de =ueva -orB. =ueve aKos m(s tarde, en 19$# obtuvo el t!tulo de 85aster8 y en

19$E el de Goctor, estos dos /ltimos en la Pniversidad de Columbia. -a en 19$# 'ab!a comen+ado su labor cl!nica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y se.uales. 6l poco tiempo empe+ a interesarse por el psicoan(lisis, y procur instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando # aKos de an(lisis personal. En esta "poca ocup varios cargos y dedicaciones como psiclogo cl!nico en un centro de salud mental ane3o a un 'ospital estatal, fue adem(s psiclogo 3efe del centro de diagnstico del departamento de =ueva -orB de @nstituciones y 6gencias, tambi"n fue profesor de las Pniversidades de *utgers y =ueva -orB, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedic a la pr(ctica privada de la psicoterapia. ,u pr(ctica privada fue inicialmente psicoanal!tica, con "nfasis en la teor!a de Daren Aorney. *evisando los resultados de su traba3o, estim que el %0S de sus pacientes me3oraban y el E0S de los pacientes neurticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas . 4ero Ellis no estaba satisfec'o con estas cifras ni con la teor!a psicoanal!tica que fundamentaba su traba3o. ,us puntos de cuestionamiento a esta teor!a se centraban en la e.cesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. 4ara ello acerc m(s su labor psicoterap"utica a un enfoque 8neofreudiano8, obteniendo un <#S de me3or!a en sus pacientes y un E0S en sus pacientes neurticos. Jodo esto se 'ab!a conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. 4ero a/n as!, observ que sus pacientes se sol!an estancar en la mera comprensin de su conducta (8@ns'igts8 sin que la modificasen necesariamente. En este punto empe+ a buscar m"todos m(s activos en la teor!a del aprendi+a3e y las t"cnicas de condicionamiento. ,us resultados me3oraron a/n m(s. 4ero no estaba todav!a satisfec'o del todo. Cu" en 19%% cuando comen+ a desarrollar su enfoque racionalFemotivo de la psicoterapia. En 19%1 public por primera ve+ su famoso modelo 6F;FC para la terapia, donde e.pon!a que los trastornos emocionales derivaban de un continuo 8autodoctrinamiento8 en e.igencias irracionales. &a terapia ten!a as! como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino tambi"n en su sustitucin activa por creencias m(s racionales antiFe.igenciales y antiFabsolutistas y su puesta en pr(ctica conductual mediante tareas fuera de la consulta. Entre 19%0 y 19<% publica una serie de obras centradas preferencialmente en el (rea se.ual (p.e 8se.o sin culpa8, 19%1, 86rte y J"cnica del 6mor8, 19<0 y 8&a enciclopedia de la conducta se.ual8, 19<1 , que le 'icieron ocupar un lugar relevante en este (rea. Jambi"n en 19<2 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia (8*a+n y Emocin en 4sicoterapia8 donde e.pone e.tensamente su modelo de la terapia racionalF emotiva. 6 partir de los sesenta, Ellis se dedic a profundi+ar y ampliar las aplicaciones cl!nicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que ten!an como e3e central convertirse en 8m"todos de autoayuda8. 6'ora vamos a e.poner los principales conceptos de su obra (Ellis, 19<2,1911,1919 y 1990 . ?- !rincipales conceptos te9ricos A- METAS Y RACIONALIDAD: &os 'ombres son m(s felices cuando se proponen metas y se esfuer+an por alcan+arlas racionalmente. &as principales metas 'umanas se pueden englobar en:

aF ,upervivencia. bF &a felicidad. Esta /ltima puede ser perseguida a trav"s de una o varias de las siguientes submetas: F 6probacin o afecto. F H.ito y Competencia personal en diversos asuntos. F ;ienestar f!sico, emocional o social. En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin filosfica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica donde los 'umanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su ve+, las 8filosof!as personales8 de cada cual. B- COGNICIN Y PROCESOS PSICOLGICOS: aF 4ensamiento, afecto y conducta est(n interrelacionados, afect(ndose mutuamente. 4ensamiento 6fecto Conducta bF &os principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son: F &as Creencias @rracionales (E.igencias en los procesos de trastorno psicolgico. F &as Creencias *acionales (4referencias en los procesos de salud psicolgica. C-NFASIS HUMANISTA-FILOSFICO DEL MODELO: aF &as personas, en cierto modo, sufren por defender filosof!as vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo e.igente, absolutista e irracional. bF &as personas son m(s felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo antiFe.igente, antiFabsolutista, preferencialmente o de manera racional. B- El modelo A-/-# del 8uncionamiento psicol9gico &a mayor!a de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos e.ternos. 4odemos representar ese modelo: 6: &lam"mosle acontecimientos. C: &lam"mosle consecuencias

Ge modo que pod!amos representarlo: AFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF # (Acontecimiento (#onsecuencia .Jemporales : .Emocionales F6ctuales (p.e 8despido laboral8 (p.e 8ansiedad8,8depresin8 F4asados o 'istricos (p.e 8niKe+ sin afecto8 .Conductuales .Espaciales (p.e 8evitacin social8, 8llanto8 FE.ternos (p.e 8rec'a+o amoroso8 .Cognitivos F@nterno (p.e 8recuerdos negativos8 (p.e 8obsesiones8,8autocr!ticas8 El modelo de la terapia racionalFemotiva propone que el proceso que lleva a producir la 8conducta8 ola 8salud8 o 8trastorno emocional8 es bien distinto, ya que propone: AFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF /FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF # (Acontecimiento (8/elief8:Creencia sobre 6 (#onsecuencias .Jemporales: 4asadosO6ctuales .Emocionales .Espaciales .C*EE=C@6, F*acionales F@rracionales .Cognitivas .Gistorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias .Conductuales E.ternosO@nternos En resumen, no son los acontecimientos e.ternos por lo general (salvo eventos e.ternos o internos e.tremos: p.e 8terremoto8, 8dolor e.tremo8 los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. 5(s bien el propio su3eto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es qui"n en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produ+can estados emocionales perturbadores e.tremos e irracionales o racionales depender( fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias de ese su3eto particular. Esos acontecimientos ser(n valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del su3eto. 6'ora bien esas metas podr(n ser perseguidas de modo irracional, produciendo un 8procesamiento de la informacin absolutista8 y consecuencias

psicolgicas trastornantes, a bien siguiendo un 8procesamiento de la informacin preferencial8 (Campell,1990 y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro 8procesamiento de la informacin8 'ar( que el perfil 8salud psicolgicaOtrastorno psicolgico8 var!e en cada caso. C- La naturale4a de la salud 2 las alteraciones psicol9gicas El trastorno psicolgico, como ya 'a quedado e.puesto, deriva de las C*EE=C@6, @**6C@9=6&E,. Pna creencia irracional se caracteri+a por perseguir una meta personal de modo e.igente, absolutista y no fle.ible. Ellis (19<2, 1911, 1919 y 1990 propone que las tres principales creencias irracionales (C*EE=C@6, @**6C@9=6&E, 4*@56*@6, son: aF *eferente a la meta de 6probacinO6fecto: 8Jengo que conseguir el afecto o aprobacin de las personas importantes para mi8. bF *eferente a la meta de H.itoOCompetencia o Aabilidad personal: 8Jengo que ser competente (o tener muc'o ".ito , no cometer errores y conseguir mis ob3etivos8. cF *eferente a la meta de ;ienestar: 8Jengo que conseguir f(cilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales y no sufrir por ello8. Estas e.periencias entrecomilladas ser!an representacionesFmodelos de las tres principales creencias irracionales que 'acen ?P&=E*6;&E a las personas a padecer J*6,J9*=9 E59C@9=6& en los aspectos implicados en esas metas. Aay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (C*EE=C@6, ,ECP=G6*@6, , que a veces son primarias, que constituir!an el segundo eslabn cognitivo del 8procesamiento irracional de la informacin8: aF *eferente al valor aversivo de la situacin: J*E5E=G@,59. 8Esto es 'orroroso, no puede ser tan malo como parece8. bF *eferente a la capacidad para afrontar la situacin desagradable: @=,949*J6;@&@G6G. 8=o puedo soportarlo, no puedo e.perimentar ning/n malestar nunca8. cF *eferente a la valoracin de si mismo y otros a partir del acontecimiento: C9=GE=6. 8,oyOEsO,on...un > negativo (p.e in/til, desgraciado... porque 'agoO'aceFn algo indebido8. En un tercer eslabn cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estar!an las G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, o errores inferenciales del pensamiento y que ser!an evaluaciones cognitivas m(s ligadas a las situaciones espec!ficas y no tan centradas como las creencias irracionales. (?er apartado referente al modelo de ;ecB .

&a salud psicolgica, por su parte estar!a ligada a las C*EE=C@6, *6C@9=6&E,. Ellis, es el /nico terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patolgicas. El 'ec'o de e.perimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (*.E.J puede ser confundida con un estado 8ap(tico, fr!o o insensible8 del su3eto. &o que determina si una emocin negativa es o no patolgica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. 6s! en la *.E.J se distingue entre: E59C@9=E, @=64*94@6G6, -(E&SUSE59C@9=E, 64*94@6G6,

1.TRISTEZA: Gerivada de la Creencia *acional: !"s malo haber sufrido esta p#rdida, pero no hay ninguna razn por la que no debera haber ocurrido! F?E*,P,F 1.DEPRESIN: Gerivada de la Creencia @rracional: !$o debera haber sufrido esta p#rdida, y es terrible que sea as!. ,i se cree responsable de la p"rdida se condena: 8=o soy bueno8, y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : !"s terrible! 2.INQUIETUD: Gerivada de la Creencia *acional: !"spero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera! F?E*,P,F 2.ANSIEDAD: Gerivada de la Creencia @rracional: !"so no debera ocurrir, seria horrible si ocurre! 3.DOLOR: Gerivada de la Creencia *acional: !%refiero no hacer las cosas mal, intentar# hacerlas mejor,si no ocurre &mala suerte&! F?E*,P,F 3.CULPA: Gerivada de la Creencia @rracional: !$o debo hacer las cosas mal y si las hago soy 'al ado(a! 4.DISGUSTO: Gerivada de la Creencia *acional: !$o me gusta lo que ha hecho, y me gustara que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas)! F?E*,P,F 4.IRA: Gerivada de la Creencia @rracional: !$o debera haber hecho eso) $o lo soporto y es un mal ado por ello)!

&as principales #&EEN#"AS &A#"$NALES !&"MA&"AS ser!an: a- &e8erentes a la Aprobaci9n/A8ecto: !'e gustara tener el afecto de las personas importantes para mi!) b- &e8erentes al DEito/#ompetencia o ,abilidad personal: !'e gustara hacer las cosas bien y no cometer errores!) c- &e8erente al /ienestar: !'e gustara conseguir f*cilmente lo que deseo!) &as principales #&EEN#"AS &A#"$NALES SE#UN A&"AS ser!an: a- &e8erentes al 1alor a1ersi1o de la situaci9n: E(ALUA& L$ NE'A%"($. !$o conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso!) b- &e8erentes a la capacidad de a8rontar la situaci9n desagradable: %$LE&AN#"A. !$o me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible!) c- &e8erentes a la 1aloraci9n de si mismo 2 otros en el e1ento: A#E!%A#"-N. !$o me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero acepto como es, y si puedo la cambiar#!) Estas creencias facilitar!an la consecucin de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuir!an su impacto sobre el su3eto. &a salud psicolgica ser!a todo aquello que contribuir!a a que el su3eto consiguiera sus metas con m(s probabilidad) es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su pr(ctica conductual. F- AdGuisici9n 2 mantenimiento de los trastornos psicol9gicos. Ellis (1919 diferencia entre la 6G7P@,@C@T= de las creencias irracionales y el 56=JE=@5@E=J9 de las mismas. Con el t"rmino adquisicin 'ace referencia a los factores que facilitan su aparicin en la vida del su3eto. Estos ser!an: a- %endencia innata de los humanos a la irracionalidad: &os seres 'umanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolucin como especie que facilitan la aparicin de tendencias irracionales en su conducta. b- ,istoria de aprendi4a5e: &os seres 'umanos, sobretodo, en la "poca de sociali+acin infantil, pueden aprender de su e.periencia directa o de modelos socioFfamiliares determinadas creencias irracionales. Jambi"n se destaca en este punto que una persona puede 'aber aprendido creencias y conductas racionales que le 'acen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados ob3etivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o e.igencias.

Ge otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que e.plican la permanencia de las creencias irracionales una ve+ adquiridas. ,e destacan tres factores (Ellis, 1919 : aF ;a3a tolerancia a la frustracin: &a persona, siguiendo sus e.igencias de bienestar, practica un 'edonismo a corto pla+o (8Jengo que estar bien yaU8 que le 'acen no esfor+arse por cambiar (8Geber!a ser m(s f(cil8 . bF 5ecanismos de defensa psicolgicos: Gerivados de la ba3a tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. cF ,!ntomas secundarios: Gerivados tambi"n de la ba3a tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en 8E,J6* 4E*JP*;6G9, 49* &6 4E*JP*;6C@T=8 (p.e ansiedad por estar ansioso: 8Estoy ansioso y no deber!a estarlo8 . En resumen se destaca el papel de la ba3a tolerancia a la frustracin derivado de una creencia irracional de bienestar e.igente o inmediato. H- %eor0a del cambio terap3utico: En la *.E.J se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1911, 1919 y 1990 : En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en: aF 6spectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fbico social un ambiente con personas no rec'a+antes y refor+antes de la conducta proF social . ,er!a un cambio en el punto 6 del modelo 6F;FC. bF Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintom(ticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fbico medicar su ansiedad, enseKarle rela3acin para mane3ar su ansiedad, autorrefor+arse positivamente sus logros sociales y e.ponerse gradualmente a las situaciones evitadas. ,er!a un cambio en el punto C del modelo 6F;FC. cF En las evaluaciones cognitivas del su3eto implicadas en el trastorno emocional. 6qu! se distinguir!an a su ve+ dos focos: c.1. Gistorsiones cognitivas o inferencias antiFemp!ricas (p.e 85e voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situacin8 c.2. Creencias irracionales (p.e. 8=ecesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rec'acen8 . ,er!an cambios en el punto ; del modelo 6F;FC. 4ara Ellis (1911, 1919 y 1990 los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. - de 'ec'o los tres focos se suelen traba3ar con3untamente en una terapia del tipo *.E.J. 4ero el foco m(s relevante para el cambio est( en el punto ; del modelo 6F;FC, sobretodo en la modificacin de creencias irracionales.

4or otro lado e.isten diferentes niveles en cuanto a la 8profundidad8 y generabilidad del cambio. Estos niveles ser!an: F @=,A@:J =V 1: 7ue el su3eto tome conciencia de que su trastorno deriva de ; (@rracional y no directamente de 6. F @=,A@:J =V 2: 7ue el su3eto tome conciencia de como "l mismo por autodoctrinacin o autorrefuer+o mantiene la creencia irracional. F @=,A@:J =V #: 7ue el su3eto traba3e activamente la sustitucin de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional. &a terapia *.E.J. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles) soliendo ser muy directiva (aunque no siempre en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un m"todo de autoayuda, m(s cercano al fin del tercer nivel. I- !rincipales t3cnicas de tratamiento en la &.E.%. Ellis (1919 clasifica las principales t"cnicas de la *EJ en funcin de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas: A- %D#N"#AS #$'N"%"(AS: +- ,eteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. 4ara ello se suele utili+ar autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificacin (p.e el G@;, o un formato de autoOpreguntas para el mismo fin. -- .efutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente . Estas suelen ser del tipo: 8W7u" evidencia tiene para mantener queX8, 8WGnde est( escrito que eso es as!X8, 8W4or qu" ser!a eso el fin del mundoX8, etc. /- ,iscriminacin: El terapeuta enseKa al paciente, mediante e3emplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales. 0- 1areas cogniti as para casa: ,e utili+an con profusin los autorregistros de eventos con gu!as de refutacin (p.e el G@;, , Cintas de casete con las sesiones donde se 'a utili+ado *efutacin, Cintas de casetes sobre temas generales de *EJ y biblioterapia *EJ. 2- ,efinicin: ,e enseKa a utili+ar el lengua3e al paciente de manera m(s racional y correcta (8p.e en ve+ de decir =o puedo, decir, Jodav!a no pude..8 3- 1#cnicas referenciales: ,e anima al paciente 'a 'acer un listado de aspectos positivos de una caracter!stica o conducta, para evitar generali+aciones polari+antes. 4- 1#cnicas de imaginacin: ,e utili+an, sobretodo, tres modalidades: (1 &a @maginacin *acional Emotiva (@*E donde el paciente mantiene la misma imagen

del suceso aversivo (Elemento 6, del 6;C y modifica su respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2 &a proyeccin en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con ".ito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoracin catastrofista. (# Aipnosis: J"cnicas 'ipnosugestivas en con3uncin con frases racionales. /- %D#N"#AS EM$%"(AS: 1F Pso de la aceptacin incondicional con el paciente: ,e acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptacin. 2F 5"todos 'umor!sticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visin e.tremadamente dram(tica de los 'ec'os. #F 6utodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambi"n son 'umanos y 'an tenido problemas similares a los del paciente, para as! fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. $F Pso de modelado vicario: ,e emplea 'istorias, leyendas, par(bolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificacin. %F @nversin del rol racional: ,e pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar as! sus nuevos efectos. <F E3ercicio de ataque a la vergLen+a: ,e anima al cliente a comportarse en p/blico de forma voluntariamente vergon+osa, para tolerar as! los efectos de ello. (p.e 84edir tabaco en una fruter!a8 EF E3ercicio de riesgo: ,e anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e 'ablar a varias mu3eres para superar el miedo al rec'a+o . 1F *epeticin de frases racionales a modo de autoinstrucciones. 9F Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poes!as: ,e anima al paciente a construir te.tos racionales y de distanciamiento 'umor!stico de los irracionales. #-%D#N"#AS #$N U#%UALES: 1F Jareas para casa del tipo e.posicin a situaciones evitadas. 2F J"cnica de 87uedarse all!8: ,e anima al paciente a recordar 'ec'os incmodos como manera de tolerarlos. #F E3ercicios de no demorar tareas: ,e anima al paciente a no de3ar tareas para 8maKana8 para no evitar la incomodidad. $F Pso de recompensas y castigos: ,e anima al paciente a refor+arse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. %F Entrenamiento en 'abilidades sociales, especialmente en asertividad.

LA %E&A!"A #$'N"%"(A E A. /E#6 ,obre 19%<, 6. ;ecB traba3aba como cl!nico e investigador psicoanalista. ,u inter"s estaba centrado por entonces en reunir evidencia e.perimental de que en las depresiones encontrar!a elementos de una 8'ostilidad vuelta contra si mismo8 en los pacientes depresivos tal como se segu!a de las formulaciones freudianas. &os resultados obtenidos no confirmaron esa 'iptesis. Esto le llev a cuestionarse la teor!a psicoanal!tica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoan(lisis. &os datos obtenidos apuntaban m(s bien a que los pacientes depresivos 8seleccionaban8 focalmente su visin de sus problemas present(ndolos como muy negativos. Esto unido a los largos an(lisis de los pacientes depresivos con la t"cnica psicoanal!tica 'abitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le 'icieron abandonar el campo del psicoan(lisis. ,u inter"s se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatolog!a y de la psicoterapia. En 19<E public 8&a depresin8 que puede considerarse su primera obra en la que e.pone su modelo cognitivo de la psicopatolog!a y de la psicoterapia. ?arios aKos despu"s publica 8&a terapia cognitiva y los trastornos emocionales8 (19E< donde e.tiende su enfoque terap"utico a otros trastornos emocionales. 4ero es su obra 8Jerapia cognitiva de la depresin8 (19E9 la que alcan+a su m(.ima difusin y reconocimiento en el (mbito cl!nico. En esta obra no solo e.pone la naturale+a cognitiva del trastorno depresivo sino tambi"n la forma protot!pica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as! como descripciones detalladas de las t"cnicas de tratamiento. &a obra referida llega as! a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. 5(s actualmente el propio ;ecB 'a desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e 8Gesordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.J a otros desordenes diversos, como por e3emplo: esqui+ofrenia (4erris, 1911 , obsesinFcompulsin (,alBovsBis, 1911 , trastornos de la personalidad (Creeman, 1911 , trastornos alimenticios (5c4'erson, 1911 , trastornos de pare3a (;ecB, 1911 ...etc. ?- !rincipales conceptos te9ricos A-ES%&U#%U&A E S"'N"+"#A $ * !S"#$!A%$L$')A: &a terapia cognitiva (C.J es un sistema de psicoterapia basado en una teor!a de la psicopatolog!a que mantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las e.periencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (;ecB, 19<E y 19E< . El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de E,7PE56 C9:=@J@?9 y en el (mbito cl!nico el de ,P4PE,J9, 4E*,9=6&E, (;ecB, 19E9 . Equivalen tambi"n a las Creencias seg/n la concepcin de 6. Ellis (1919 y 1990 . Con todos estos t"rminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptuali+amos de forma ideosincr(tica nuestra e.periencia. ,e refiere a una organi+acin conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. &os esquemas pueden permanecer 8inactivos a lo largo del tiempo8 y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden f!sico, biolgico o social , se activan y act/an a

trav"s de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado y cogniciones autom(ticas (o pensamientos negativos, que ser!an los contenidos de las distorsiones cognitivas . /-#$'N"#"-N: ,e refiere a la valoracin de acontecimientos 'ec'a por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. &os pensamientos o im(genes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (;ecB, 1911 : b.1.P= ,@,JE56 C9:=@J@?9 56GP*9FAace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de constratacin de 'iptesis o verificacin. b.2. P= ,@,JE56 C9:=@J@?9 4*@5@J@?9FAace referencia a lo anteriormente e.puesto ba3o el ep!grafe de ,upuestos personales. Esta organi+acin cognitiva ser!a la predominante en los trastornos psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los 8procesos primarios8 y a la de 4iaget de 8Egocentrismo8 y primeras etapas del desarrollo cognitivo. #- "S%$&S"-N #$'N"%"(A * !ENSAM"EN%$S AU%$MJ%"#$S: &os errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. ;(sicamente ser!an errores cognitivos. ;ecB (19<E y 19E9 identifica en la depresin no psictica los siguientes: c.1. @=CE*E=C@6 6*;@J*6*@6: ,e refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. c.2. 6;,J*6CC@T= ,E&ECJ@?6: Consiste en centrarse en un detalle e.tra!do fuera de conte.to, ignorando otras caractericticas m(s relevantes de la situacin, y valorando toda la e.periencia en base a ese detalle. c.#. ,9;*E:E=E*6&@26C@T=: ,e refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios 'ec'os aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si. c.$. 56>@5@26C@T= - 5@=@5@26C@T=: ,e eval/an los acontecimientos otorg(ndole un peso e.agerado o infravalorado en base a la evidencia real. c.%. 4E*,9=6&@26C@T=: ,e refiere a la tendencia e.cesiva por la persona a atribuir acontecimientos e.ternos como referidos a su persona, sin que e.ista evidencia para ello. c.<. 4E=,65@E=J9 G@C9JT5@C9 9 49&6*@26C@T=: ,e refiere a la tendencia a clasificar las e.periencias en una o dos categor!as opuestas y e.tremas salt(ndose la evidencia de valoraciones y 'ec'os intermedios. 9tros autores 'an aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e 5cBay, 1911 . &o esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser espec!ficas de determinados trastornos, lo normal es que est"n implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. ,olo la organi+acin cognitiva es

ideosincr(tica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse seme3an+as en sus distorsiones y ,upuestos personales. &os pensamientos autom(ticos ser!an los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los ,upuestos personales. &as caracter!sticas generales de los pensamientos autom(ticos son (5cBay, 1911 : 1F,on mensa3es espec!ficos, a menudo parecen taquigr(ficos. 2F,on cre!dos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. #F,e viven como espont(neos o involuntarios, dif!ciles de controlar. $FJienden a dramati+ar en sus contenidos la e.periencia. %F,uelen conllevar una ?@,@T= GE JY=E&: tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. 6s! tenemos: %.a. &os individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros. %.b. &os individuos deprimidos se obsesionan con sus p"rdidas. %.c. &a gente crnicamente irritada se centra en la in3usta e inaceptable conducta de otros...etc... Pna representacin gr(fica del modelo podr!a quedar de la siguiente manera: (1 C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (2 A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE - E,J*PCJP*6 GE ,@:=@C@C6G9, .,istema 4rimitivo (,upuestos personales .,istema evolucionado o maduro E?E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, GE &6 E,J*PCJP*6 GE ,@:=@C@C6G9 (# G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ CZ*CP&9, ?@C@9,9, @=JE*6CJ@?9, (% 4ensamientoF6fectoFConducta B- #onceptuali4aci9n de los problemas &os datos b(sicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos autom(ticos (;ecB, 1911 . &os pensamientos autom(ticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1 informes orales del mismo paciente al e.presar las cogniciones, emocionales y conductas que e.perimenta entre las sesiones y referidos a determinadas (reas problem(ticas) (2 los pensamientos, sentimientos y conductas e.perimentados durante la terapia) y (# el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terap"uticas asignadas entre las sesiones. Pna ve+ recogidos estos datos b(sicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, pueden conceptuali+arlo en tres niveles de abstraccin: 6F El significado que el paciente da a su e.periencia de los 'ec'os pasados, relacionados con sus (reas problem(ticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: 8WCmo

interpretaste la situacin en que te sentiste malX8, 8W7u" signific para ti el que sucediera .X8. ;F &os significados dados por el paciente a su e.periencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Jipos comunes (p.e 8creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones8, 8aplicar el rec'a+o a situaciones personales8,etc ) (2 En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e. 8sobregenerali+acin8, 8polari+acin8, etc ) y (# En funcin del grado de realidad y adaptacin de las cogniciones. CF 6rticular a modo de 'iptesis los patrones cognitivos en ,ignificados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y t(citos. Esta articulacin permitir( formular el n/cleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir( su contrastacin emp!rica. En resumen (;ecB, 19E9 , el terapeuta traduce los s!ntomas del paciente en t"rminos de situaciones evocadoresFpensamientosF afectosFconductas implicadas como primer paso) despu"s detecta los pensamientos autom(ticos y su base de distorsiones cognitivas y por /ltimo genera 'iptesis sobre los ,upuestos 4ersonales subyacentes, 'aciendo esto /ltimo en base a las distorsiones cognitivas m(s frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras 8clave8 o e.presiones del paciente , como defiende el paciente una creencia y de momentos asintom(ticos o 8felices8 del paciente (donde se suele confirmar el reverso del ,upuesto 4ersonal. C- Aplicaciones !r.cticas &a terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una e.periencia de aprendi+a3e. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. &a meta inmediata, denominada en la C.J 8terapia a corto pla+o8 consiste en modificar la predisposicin sistem(tica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas . &a meta final, denominada 8terapia a largo pla+o8 consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que 'ar!an ?P&=E*6;&E al su3eto. &os pasos anteriores tienen su puesta en pr(ctica en distintos aspectos: A- LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A: El terapeuta tiene una doble funcin: como gu!a, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales) y como catali+ador, ayudando a promover e.periencias correctivas o nuevos aprendi+a3es que promuevan a su ve+ pensamientos y 'abilidades m(s adaptativas. El mane3o de ciertas 'abilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empat!a emocional y cognitiva (entender y refle3ar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin , la aceptacin del cliente (no rec'a+arlo por sus caracter!sticas personales o tipo de problema presentado y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia . (;ecB, 19E9 . Pn punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como refle3o del intercambio cognitivo entre ambos. 6s! los fenmenos de 8*esistencia8, 8Jransferencia8 y 8Contratransferencia8 ser!an resultado de las distorsiones

cognitivas y ,upuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc (;ecB, 19E9 . /- ES%&A%E'"AS E %&A%AM"EN%$: Pna ve+ conceptuali+ados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. 4ara ello el terapeuta se vale tanto de t"cnicas cognitivas como conductuales. Estas t"cnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedbacB de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un (rea problema seleccionada. #- %D#N"#AS E %&A%AM"EN%$: &a finalidad de las t"cnicas cognitivoFconductuales es proporcionar un medio de nuevas e.periencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Cinalidad de las t"cnicas cognitivas: Cacilitar la e.ploracin y deteccin de los pensamientos autom(ticos y supuestos personales. Pna ve+ detectados comprobar su valide+. c.2. Cinalidad de las t"cnicas conductuales: 4roporcionar e.periencias reales y directas para comprobar 'iptesis cognitivas y desarrollar las nuevas 'abilidades. Conviene seKalar que la C.J, en principio, es 8ecl"ctica8 en cuanto a las t"cnicas empleadas. &o relevante es revisar y contrastar la valide+, a modo de 'iptesis, de las distorsiones y supuestos personales, E& 4*9CE,9 que conlleva tal revisin. 6 continuacin presentamos algunas t"cnicas empleadas con frecuencia en la C.J. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: 1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOM TICOS: &os su3etos son entrenados para observar la secuencia de sucesos e.ternos y sus reacciones a ellos. ,e utili+an situaciones (pasadas y presentes donde el su3eto 'a e.perimentado un cambio de 'umor y se le enseKa a generar sus interpretaciones (pensamientos autom(ticos y conductas a esa situacin o evento. Jambi"n, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rolFplaying, o discutir las e.pectativas terap"uticas para detectar los pensamientos autom(ticos. &a forma 'abitual de recoger estos datos es mediante la utili+acin de autorregistros como tarea entre sesiones. 2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITI!AS: 6 veces es de ayuda enseKar a los pacientes el tipo de errores cognitivosm(s frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y 'acerle frente. 3- B"SQUEDA DE E!IDENCIA PARA COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOM TICOS: 4uede 'acerse de diferentes maneras: (1 6 partir de la e.periencia del su3eto se 'ace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los

pensamientos autom(ticos planteados como 'iptesis. (2 GiseKando un e.perimento para comprobar una determinada 'iptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (# Ptili+ar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para 'iptesis similares a las del paciente. ($ Pso de preguntas para descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el m"todo m(s usado . 4ara comprobar los supuestos personales se usan m"todos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: &as formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionali+adas lo m(s claramente posible para su contrastacin. 4ara ello se le pregunta al paciente que refiera caracter!sticas o e3emplos de sus formulaciones vagas e inespec!ficas. #- REATRIBUCIN: El paciente puede 'acerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo com/n en la culpa. *evisando los posibles factores que pueden 'aber influido en la situacin de las que se creen e.clusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. $- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sinti"ndose avergon+ado o suspica+. 5ediante recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseKando un e.perimento a modo de encuesta puede comprobar esa 'iptesis. %- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede reali+ar preguntas sobre la e.tensin y duracin de las consecuencias predic'as as! como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanc'ando as! la visin del paciente. &- USO DE IM GENES: El terapeuta puede usar las im(genes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas 'abilidades. 4or e3emplo pueden ser utili+adas im(genes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruy"ndose con cogniciones m(s realistas. '- MANE(O DE SUPUESTOS PERSONALES: (1 Pso de preguntas: F 4reguntar si la asuncin le parece ra+onable, productiva o de ayuda. F 4reguntar por la evidencia para mantenerla. (2 &istar las venta3as e inconvenientes de mantener esa asuncin. (# GiseKar un e.perimento para comprobar la valide+ de la suncin. 6 continuacin se presentan algunos e3emplos del 5HJ9G9 GE &6, 4*E:P=J6,, en algunas de las t"cnicas cognitivas: 1. C954*E=,@T= GE ,@:=@C@C6G9, 6,9C@6G9, 6 &9, 4E=,65@E=J9, 6PJ95[J@C9,: . 8W7u" quiere decir con...X8

. 8W4or qu" ra+n piensa o cree esoX8 . 8W4or qu" es tan importante eso que piensa para ud.X 2. CPE,J@9=65@E=J9 GE E?@GE=C@6,: . 8W7u" pruebas tiene para creer esoX8 #. *E6J*@;PC@T=: . 8W4ueden 'aber otras causas que e.pliquen ese sucesoX8 . 8WAa pensado usted en la posibilidad de que influyera..X $. E>65E= GE 94C@9=E, 6&JE*=6J@?6, GE @=JE*4*EJ6C@T=: . 8W4uede 'aber e.plicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verloX8 . 8W,on posibles otras interpretacionesX8 . 8W7u" otras cosas pens ante ese sucesoX. ?eamos las evidencias para cada interpretacin y sus consecuencias.8 %. E>65E= GE C9=,ECPE=C@6, 6=J@C@46G6,: . 8W6 qu" le lleva pensar esoX8 . 8W&e es de alguna utilidadX8 <. C954*9;6* &9, ECECJ9,: . 8,i ocurriera lo que teme, Wser!a tan 'orribleX8 . 8W,e podr!a 'acer algo si ocurrieseX E. E>65E= GE &6, ?E=J6Q6, - GE,?E=J6Q6,: . 8W7u" venta3as tiene mantener ese pensamiento, y qu" desventa3asX8 1. E,C6&6* P= 4*9;&E56: . 8W4odr!amos acercarnos gradualmente a ese problemaX8 . Aacer 3erarqu!as 9. C65;@9 GE @5[:E=E,: . 8W4odr!amos afrontar esa situacin prepar(ndose con la imaginacin como paso previo al realX8 . J"cnicas de inoculacin al estr"s. 10. EJ@7PEJ6* &6 G@,J9*,@T= C9:=@J@?6: . 8Ge los errores cognitivos vistos, Wqu" tipo de error ser!a esteX8 . 8W7u" alternativas podr!amos encontrar a ese errorX 11. 6,9C@6C@T= :P@6G6 46*6 E=C9=J*6* ,@:=@C@C6G9, 6,9C@6G9, E=J*E ,@: . 8W- si eso fuera as!, entonces que significar!a para ud.X8 12. G@,J*6CC@T= C9:=@J@?6: . 8W4odr!amos probar alg/n m"todo para desviar su atencinX8 . Pso de rela3acin, im(genes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 1#. 6PJ9@=,J*PCC@9=E,: . 8W4od!amos probar a cambiar su di(logo internoX8 . Pso de autoinstrucciones. 1$. ?6&9*6* &6, 4*9;6;@&@G6GE, GE 9CP**E=C@6 GE P= E?E=J9 JE5@G9: . 8W7u" posibilidades 'ay de que ocurra esoX8 . 89tras veces lo pens, Wy qu" ocurri en realidadX8 1%. 4*E?E=C@T= C9:=@J@?6: . 8W4odr!amos comprobar qu" sucede en realidad si ud. no act/a como piensa que deber!a, y ver as!, si eso es tan grave como creeX8

1<. *9& 4&6-@=:: . 8W4odemos representar esa escena y ver que pasos podr!a seguir, a modo de gu!a mentalX8 1E. P,9 GE E>4E*@5E=J9, 4E*,9=6&E,: . W4odr!amos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de e.perimentoX . Pso de t"cnicas conductuales 11. *E,9&PC@T= GE 4*9;&E56,: . 84odr!amos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podr!a ser m(s venta3osa, ponerla en pr(ctica y comprobar sus resultadosX8 %D#N"#AS #$N U#%UALES 1- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES INCOMPATIBLES: ,e utili+a para que el paciente e3ecute una serie de actividades alternativas a la conductaFproblema (p.e actividad gimn(stica en lugar de rumiar 2- ESCALA DE DOMINIO)PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que reali+a a lo largo del d!a y v( anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su e3ecucin y el placer que le proporciona (p.e utili+ando escalas de 0F% . Esta informacin es utili+ada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan m(s dominio o placer. 3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para e3ecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una 3erarqu!a de conductas intermedias de dificultad 'asta la conducta meta. 4- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: ,e utili+a para que el paciente aprenda a mane3ar con m(s ".ito sus conflictos interpersonales y e.prese de modo no ofensivo ni in'ibido, sus derec'os, peticiones y opiniones personales. #- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIN: ,e utili+a para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la in'iba a trav"s de la distensin muscular. $- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: ,e recrean escenas que el paciente 'a vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en pr(ctica. %- E*POSICIN EN !I!O: El paciente se enfrenta de modo m(s o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, 'asta que desconfirma sus e.pectativas atemori+antes y termina por 'abituarse a ellas. Geseamos presentar tambi"n un listado basado en la recopilacin de 5cDay, Gavis y Cannig (191% de distorsiones cognitivas y su mane3o: 1F C@&J*6QEO6;,J*6CC@T= ,E&ECJ@?6 (8=o lo soporto8, 8Aorroroso8 6F W7u" 'a ocurrido otras vecesX. W*ealmente fu" tan maloX ;F W,e puede 'acer algo si volviera a ocurrirX

2F 49&6*@26C@T= (8;uenoF5alo8, 8;lancoF=egro8 6F WEntre esos dos e.tremos, podr!an e.istir puntos intermediosX ;F WAasta qu" punto o porcenta3e eso es as!X CF WCon qu" criterios o reglas est( midiendo estoX #F ,9;*E:E=E*6&@26C@T= (8Jodo, ninguno, siempre, nunca...8 6F WCuantas veces a sucedido eso realmenteX ;F W7u" pruebas tiene para sacar esas conclusionesX CF WGonde est( la prueba de que las cosas sean siempre as!X $F @=CE*E=C@6 6*;@J*6*@6 9 @=JE*4*EJ6C@T= GE& 4E=,65@E=J9 (85e parece..8 6F W7u" pruebas tiene para pensar esoX ;F W4odr!amos comprobar si eso es ciertoX %F ?@,@T= C6J6,J*TC@C6 (8W- si ocurriera..X 6F 9tras veces lo 'a pensado, Wy qu" ocurri en realidadX ;F W7u" posibilidades 'ay de que ocurraX <F 4E*,9=6&@26C@T= (8,e refieren a mi8, 8Compararse con otros8 6F W7u" consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendoX. W&e ayuda en algoX ;F W7u" pruebas tiene para pensar esoX CF W7u" criterios est( usandoX WEs ra+onableX GF W4odr!amos comprobar si eso es as!X EF C6&6C@6 GE C9=J*9& (8=o puedo 'acer nada con esto8, 8Joda la responsabilidad es m!a8 6F W7u" pruebas tiene para pensar esoX ;F W4ueden 'aber otros factores que 'ayan influido en esoX 1F C6&6C@6 GE QP,J@C@6 (8HlOElla es in3ustoOa8 6F W7u" pruebas tiene para mantener ese criterioX ;F WJiene derec'o esa persona a tener un punto de vista diferente al suyoX CF WEn realidad usted no est( tan solo deseando que las cosas sean de otra maneraX 9F C6&6C@6 GE C65;@9 (8,i esa persona o situacin cambiara, entonces yo entonces podr!a..8 6F W7u" pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de esoX ;F 6unque eso no cambiase, Wse podr!a 'acer algoX 10F *629=65@E=J9 E59C@9=6& (8,i me siento mal eso quiere decir que soy un neurtico8 6F W7u" pens para sentirse as!X. W4udo sentirse as! a consecuencia de esa interpretacin errneaX ;F W,entirse as! de qu" modo prueba de que usted sea un >X 11F EJ@7PEJ6C@T= (8,oyOEs un >, y tan solo un >8 6F WEsa calificacin prueba totalmente lo que es ud. o esa personaX

;F WEst( utili+ando esa etiqueta para calificar una conductaX WPna conducta describe totalmente a una personaX CF W4ueden 'aber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiquetaX 12F CP&46;@&@G6G (84or mi culpa8, 84or su culpa8 6F W7u" pruebas tieneX ;F W4udieron 'aber otros factores que intervinieran en ese sucesoX CF ,entirse y creerse culpable, Wqu" cambia de ese asuntoX 1#F GE;E*Z6, (8-o debo, no debo, HlOEllos deben..8 6F W7u" pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as! necesariamenteX ;F W*ealmente es tan grave que eso no sea como debeX. W4od!amos comprobarloX CF WEst( usted qui+(s confundiendo sus deseos con sus e.igenciasX. Esa e.igencia, Wcmo le est( per3udicandoX 1$F C6&6C@6 GE *62T= (8Jengo la ra+n y no me la dan8 6F G!game, para ud. Wqu" es tener la ra+nX. W- ese criterio es ra+onableX ;F W4uede tener el otro puntos de vista diferenteX. W&os est( escuc'andoX 1%F C6&6C@6 GE *EC954E=,6 G@?@=6 (86unque a'ora sufra, el d!a de maKana todo se solucionar( y yo tendr" mi recompensa8 6F W7u" pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser modificada yaX. W7u" podr!a 'acer yaX ;F W4ensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasa3eroX F- El proceso terap3utico Como 'emos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.J es el proceso terap"utico (este punto se desarrolla en el cap!tulo % y cap!tulo < . En general el proceso de la C.J tiene tres frases: aF Conceptuali+acin de los problemas. bF :enerar alternativas cognitivasFconductuales. cF :enerali+acin de resultados y prevencin de reca!das. Jambi"n los mismos principios de la C.J son aplicados a los obst(culos surgidos en la terapia (ser(n tratados de modo m(s e.tenso en el cap!tulo E . Ge modo resumido podemos agrupar estos obst(culos de la siguiente manera: aF Gerivados de la relacin: a.1. 4roblemas transferenciales y contratransferenciales. a.2. 6decuacin del estilo terap"utico al tipo de paciente. bF Gerivados de las tareas para casa intersesiones: b.1. 4roblemas de comprensin de la tarea. b.2. 6plicacin errnea en la tarea. b.#. E.pectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas.

cF Gerivados de la evaluacin de los progresos terap"uticos: c.1. Criterios de evolucin irrealistas. c.2. Calta de acuerdo sobre ob3etivos de intervencin. SEMELANMAS * "+E&EN#"AS EN%&E LA %E&A!"A E ELL"S * /E#6 En el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los planteamientos de Ellis (1990 y ;ecB (19E9 . +A, SEME(ANZAS: 1F *elacin entre pensamientoFafectoFconducta. 2F 4apel central de las cogniciones en los trastornos psicolgicos y como ob3etivo /ltimo del cambio terap"utico. #F *elevancia de un enfoque de aprendi+a3e y autoayuda donde el paciente aprende 'abilidades cognitivasFconductuales para mane3ar sus dificultades. $F *elevancia de las tareas intersesiones. %F *elevancia de la relacin terape/tica y del papel de las cogniciones en ella.

+B, DIFERENCIAS:

R.E.T (ELLIS)

#.% =/E#6:

1.Las creencias disf ncionales se 1. &as creencias disfuncionales se convierten r!pidamente en el "lanco traba3an como /ltimo blanco terap# tico terap"utico tras el mane3o de las distorsiones cognitivas

$. Se tiliza% so"retodo %el m#todo del de"ate racionalpara contrastar la validez de las creencias disf ncionales &con el apoyo de t#cnicas cond ct ales'

2. ,e utili+a sobretodo, el m"todo de verificacin de 'iptesis, en base a la evidencia real, para contrastar las creencias disfuncionales (con el apoyo de t"cnicas conductuales

(. La tendencia innata a la #. &a dificultad en detectar las irracionalidad y la "aja tolerancia a la creencias disfuncionales reales del fr straci)n aconsejan centrarse paciente, y no las inducidas por el r!pidamente en las creencias terapeuta, aconse3an un m"todo disf ncionales inicial centrado en las distorsiones

cognitivas, para reunir datos sobre ellas *. +nfasis filos)fico y , manista% j nto con el cient-fico .. /elevancia de la a toaceptaci)n frente a la a tovaloraci)n 0. Conceptos de 1ansiedad del ego1 y 1ansiedad pert r"adora1 $. Hnfasis cient!fico, aunque no anti'umanista %. 6utoevaluacin realista frente a la distorsionada <. Conceptos de 8,upuestos primarios8 y 8,upuestos secundarios8 o derivados

2. Concepto de 1s-ntoma sec ndario1 E. Carece de ese concepto o similar o 1pert r"aci)n por la pert r"aci)n primaria1 3. Diferencia entre emociones 3. Tra"aja las emociones apropiadas e inapropiadas pert r"adoras para el s jeto y s "ase cognitiva

C. ELEMEN%$S %E-&"#$S #EN%&ALES. EL ANJL"S"S E LAS ES%&U#%U&AS E S"'N"+"#A $. En este cap!tulo vamos a e.poner los principales conceptos tericos que comparten, en mayor o menor medida, las distintas orientaciones terap"uticas cognitivas. 4ara ello vamos a prestar especial atencin al concepto de 8Estructura de significado8 como elemento nuclear de la psicoterapia cognitiva. LA #AUSAL" A #"&#ULA& Jradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque unidireccional de la causalidad conductual. &os determinantes de la conducta eran fundamentalmente ambientales y estaban representados por las contingencias de refor+amiento (p.e. ,Binner, 19E$ . Esas mismas contingencias ambientales pod!an llevar a una forma de conducta llamada 8conocimiento8 donde el su3eto aprend!a a describir relaciones funcionales entre la conducta y contingencias) descripciones que pod!an ser o no reales. Ge esta manera la 8cognicin8 era un repertorio conductual su3eto a las contingencias del ambiente. 4osteriormente, el conductismo se fu" 'aciendo m(s cognitivo, y el su3eto 'umano empe+ a ser visto como un copart!cipe en su conducta. Este era capa+ de 8abstraer reglas de relacin de contingencias8 m(s all( de las relaciones inmediata reales. ,e comien+a as! a 'ablar de 8determinismo rec!proco8 (;andura, 19E< . &os factores personales internos y la conducta se determinan

rec!procamente. Gentro de los factores personales, el papel de las representaciones cognitivas de las contingencias es un elemento clave. &a psicoterapia cognitiva 'a mantenido la relacin e interdependencia entre la cognicinF afectoFconducta (p.e Delly, 19<<) ;ecB, 19E9) 5eic'enbaum, 1919 y Ellis, 1990 . Ge 'ec'o, el papel otorgado en la terapia cognitiva a las tareas intersesiones y los 8e.perimentos personales8 demuestran suficientemente el rol de la actividad conductual para modificar las cogniciones. 6 su ve+ se destaca que el cambio cognitivo modifica la conducta. Jambi"n los cambios emocionales son afectados y afectan al cambio cognitivoOconductual (Cig.1 (ULNE&A/"L" A !E&S$NAL * ESNUEMAS $ SU!UES%$S !E&S$NALES &a relacin anteriormente descrita entre cognicin, afecto y conducta (fig.1 no es arbitraria. Est( mantenida por la estructura de significado de la persona. En palabras de ;ecB (19E< : 8&os significados proporcionan rique+a a la vida, ellos transforman un simple acontecimiento en e.periencia8. &a conducta de cada persona (en sentido amplio, incluyendo, cognicin, afecto y accin tiene un significado y est( mantenida por este. &a teor!a de la psicopatolog!a o el trastorno emocional cognitiva mantiene que la percepcin y la estructura de las e.periencias del individuo determinan sus sentimientos y conductas (;ecB, 19<E, 19E< . Esas estructuras organi+adas de la e.periencia conforman los E,7PE56, 9 ,P4PE,J9, 4E*,9=6&E,. Estos se refieren a creencias b(sicas que predisponen al individuo a una vulnerabilidad psicopatolgica. Estas creencias conforman una especie de 8reglas abstractas8 que gu!an la conducta del individuo. &a psicoterapia cognitiva tiene como fin detectar y modificar esas reglas para as! 'acer menos vulnerable al individuo a padecer ese trastorno emocional. &a estrategia de como conseguir esa modificacin varia en cada tipo de terapia cognitiva (p.e 'iptesis a verificar en la C.J de ;ecB, debate racional en la *.E.J de Ellis.. . &os supuestos personales son aprendidos, y pueden derivarse de e.periencias infantiles, reglas familiares o actitudes de los padres o, los compaKeros (;ecB, 19E< . ,in embargo tanto en la *.E.J como en la C.J se 'a prestado un escaso inter"s por la g"nesis de los esquemas cognitivos psicopatolgicos. 9tros autores (;oMlby, 19E#) :uidano y &iotti, 191#) Iessler, 1991) Jit+e, 19E9 'an abordado con cierta e.tensin este tema, d(ndole una dimensin psicoevolutiva a la psicoterapia cognitiva, de la que carec!a. En la figura.2 se representa gr(ficamente este punto. (Cig.2 E>4E*@E=C@6, @=C6=J9 QP?E=@&E, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ,P4PE,J9, 4E*,9=6&E, (2 .4.e 8*ec'a+o de acercamientos afectivos8 (?P&=E*6;@&@G6G 4E*,9=6& .4.e 8=unca conseguir" afecto de la la gente que me importa. ,i mi vida carece de afecto no vale la pena vivirla8

E>4E*@E=C@6, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*6 (# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF J*6,J9*=9 E59C@9=6& ($ .Gepresin .@deas suicidas .6utorrec'a+o .Evitacin social EL #$N#E!%$ E ES%&U#%U&A E S"'N"+"#A $ Cada persona tiene unas e.periencias del mundo. Cada uno de nosotros percibimos la e.periencia de modo distinto) y la misma e.periencia puede ser percibida de modo distinto en distintas ocasiones. &a psicolog!a cognitiva 'a desarrollado distintas teor!as para e.plicar este 'ec'o. &und' (1911 recoge varias aportaciones a este punto referido: 4iaget (19%1 y =eisser (19E< 'ablan de que cada persona tiene 8Esquemas8 para asimilar las e.periencias del mundo. Delly (19%% 'abla de 8Constructos personales8 para referirse al mismo 'ec'o. 9tros psiclogos 'ablan de 8Estructuras 5entales8 (5andler, 19E% , 8*edes ,em(nticas8 (6nderson y ;oMer, 19E# , 8Estructuras de 5emoria8 (4osner, 19E# , 86sociacin de nodos en la memoria a largo pla+o8 (,'iffrin y ,c'neider, 19EE ..todos, para referirse al 'ec'o de que los 'umanos, codificamos, representamos o conceptuali+amos nuestra e.periencia. El n/cleo com/n a todas estas teor!as anteriores es la asuncin b(sica de que a lo largo del desarrollo y a partir de precondiciones biolgicas y de aprendi+a3e, la persona desarrolla estructuras cognitivas que canali+an su e.periencia del mundo y de si mismas: 8&as estructuras de significado8. &a psicolog!a cognitiva y la psicoterapia cognitiva 'an contribuido fuertemente al restablecimiento del significado como cuestin central de la psicolog!a y la psiquiatr!a. ,eguiremos la definicin de &und' (1911 sobre la definicin de estructura de significado: 6F En cierto modo, como locali+adas en el cerebro. ;F *esultantes del desarrollo biogen"tico y del aprendi+a3e. CF Constituida por los significados de la e.periencia organi+ada del mundo y de si mismo) por lo que son espec!ficos e ideosincr(ticos (personales, propios de cada cual . &a nocin de 5E=JE AP56=6 se relacionar!a con la 6CJ@?6C@T= de estas E,J*PCJP*6, C9:=@J@?6,, dando lugar a E,J6G9, 46,@?9, - 6CJ@?9, (p.e. el 8conocimiento8, 8memoria8, 8percepcin8, 8afecto8, 8conducta8, 8deseos8, etc . Gesde esta perspectiva se entiende a la 4,@C946J9&9:Z6 como resultante de una G@,CP=C@T= GE &6, E,J*PCJP*6, GE ,@:=@C@C6G9 y a la 4,@C9JE*64@6 como una labor encaminada a GE,6**9&&6* E,J*PCJP*6, GE ,@:=@C@C6G9, CP=C@9=6&E,.

LAS %&ES "MENS"$NES EL S"'N"+"#A $ Gentro de la psicoterapia cognitiva e.iste en la actualidad un intenso debate entre los llamados planteamientos cognitivos 8racionalistas8 y los planteamientos 8constructivistas8 (5a'oney, 1911 . &as diferencias fundamentales entre ambos enfoques se refieren al rol 3ugado por las evidencias reales de las interpretaciones personales (posibles en los enfoque racionalistas, en los que 5a'oney incluir!a la *.E.J y la C.J, e imposible en el enfoque constructivista y el rol de las cogniciones (central en el enfoque racionalista y perif"rico al 8ciclo de e.periencia8, en el constructivista . Pn e.amen detenido de las versiones y variaciones actuales de ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un panorama mas convergente que divergente, y pocas veces tan 8polari+ante y dicotmico8 como presenta 5a'oney. 7ui+(s la clave de tal divergencia se refiera a la definicin de 8Estructura de significado8 para cada uno de los enfoques cognitivos. =osotros compartimos la e.posicin de &und' (1911 en este punto. 4ara este, la 'iptesis b(sicas es que las estructuras de significado suponen tres dimensiones de lo que puede entenderse por significado: A- DIMENSIN DE E*TENSIN: ,e refiere a las categor!as empleadas por la persona para organi+ar representacionalmente su e.periencia. 6 esta dimensin se le 'a denominado desde el conductismo como 8:enerali+acin de est!mulos8 (,Binner, 19#% ) 4iaget (19#< para referirse a ella 'abla de 8Esquemas de generali+acin por asimilacin8) ;runer (19%E de 8Categori+acin y clasificacin8) y el concepto psicoanalista de 8Jransferencia8 parece referirse a la misma dimensin. Delly (19<< , les llama Constructos8. ,e refiere, en suma, a que el individuo a trav"s de sus e.periencias v( desarrollando patrones de percepcin y conducta respecto a su relacin con el mundo. &as disfunciones en esta dimensin del significado se pueden deber a: a.1. &a discriminacin perceptual y de afrontamiento de los eventos es inadecuada (p.e. 8Pn su3eto recibe una broma como una amena+a intencionada 'acia el8 . a.2. &a categori+acin (generali+acin en los eventos es inadecuada (p.e. 8Pn su3eto recibe una broma como una amena+a intencionada 'acia "l8 . a.#. &as categori+aciones pueden ser conflictivas o incompatibles (p.e. 8&os perros de 4aulov recib!an comida contingente a un c!rculo y un s'ocB el"ctrico ante una elipse. El c!rculo se fue aseme3ando a la elipse, produciendo un problema de discriminacin, un conflicto 'uidaF acercamiento y una neurosis e.perimental8, El doble v!nculo, como relacin patgena entre el esqui+ofr"nico y su familia, descrito por ;atenson8 . B- DIMENSIN DE INTENCIN: ,e refiere a los contenidos de las estructuras de significado. En la literatura psicolgica se le 'a denominado de varias maneras: Jolman (19#2 'abla de 8mapas cognitivos8, ,oBolov (19%1 de 8modelos8, C'omsBy (1910 de

8*epresentaciones mentales8 y ;ecB (19E< de 8*eglas o 6sunciones8. @ncluso desde el conductismo (p.e ,Binner, 19E$ se le 'a llamado 8relacin de contingencias8. En general con esta dimensin nos referimos a las creencias o reglas sobre como est(n relacionados los 'ec'os (Pn planteamiento conductista reciente que abunda en este 'ec'o es la formulacin de 8Conductas regidas por las reglas8. ,Binner, 19E$ . En esta dimensin las disfunciones vendr!an generadas, sobretodo, por premisas o creencias errneas, infle.ibles o e.tremas. ;ecB (19E< ofrece el siguiente e3emplo: 4remisa mayor: 8,in amor no valgo nada8 (6suncin b(sica 4remisa menor: 8*aymond no me quiere8 (Evento valorado Conclusin: 8-o no valgo nada8 (Conclusin depresgena C- DIMENSIN DE !ALOR: Aace referencia al significado afectivo. Englobar!a a las 8actitudes8, 8sentimientos8, y 8motivacin8 ante la e.periencia. Creud (1900 les denomina 8cat".ia8 , &eMin (19%1 les llama 8valencia8 y ,Binner (19%# 8refor+amiento8. ,e refiere a la direccin y fuer+a de la conducta, a las preferencias, necesidades y deseos del individuo. ?a interrelacionada con las dimensiones e.tensionalesOintencionales del significado. ;ecB (19E< argumenta que la naturale+a de la respuesta emocional de la persona depende del 8investimento8 de valor de los acontecimientos, de su cone.in a su significado personal. Ge modo general: c.1. &as respuestas afectivas depresivas se relacionan con valoraciones de p"rdida (8de refuer+o8, 8de ob3etos8 . c.2. &as respuestas afectivas ansiosas con valoraciones de amena+a (8a los est!mulos condicionales8, a los impulsos se.ualesOagresivos8.. . c.#. &as respuestas afectivas de ira con valoraciones de in3usticia..etc... &E!&ESEN%A#"$NES "A'&AMJ%"#AS EL S"S%EMA #$'N"%"($ ,UMAN$ 6 continuacin vamos a representar gr(ficamente, en forma de diagramas de flu3o de la informacin, tres modelos del funcionamiento cognitivo 'umano. El primero proviene de la psicolog!a cognitiva (,'iffrin y ,c'neider, 19EE y los otros dos son adaptaciones de los modelos cl!nicos de la terapia cognitiva (;ecB, 19E< y &event'al,191% . ?- EL M$ EL$ #$'N"%"($ EL !&$#ESAM"EN%$ #$N%&$LA $ * EL !&$#ESAM"EN%$ AU%$MJ%"#$ E LA "N+$&MA#"-N =Shi88rin 2 Schneider< ?@OO:. Este modelo del procesamiento de la informacin diferencia dos tipos generales de procesamiento de la informacin: aF 4rocesamiento autom(tico de la informacin: ,e caracteri+a por a.1. Es paralelo (opera sobre varios canales simult(neos de informacin a.2. Es muy r(pido (milisegundos . a.#. *equiere un ba3o esfuer+o atencional (no consciente .

bF 4rocesamiento controlado de la informacin: ,e caracteri+a por b.1. 9pera en serie (solo atiende un canal de informacin a la ve+ . b.2. Es lento en sus operaciones. b.#. *equiere un alto esfuer+o atencional (consciente . ,e supone un doble tipo de 8proceso mental8. &os procesos 8autom(ticos8 economi+an los esfuer+os de la persona y facilitan la adaptacin, frente a los procesos 8controlados8 que requieren un alto esfuer+o y una lenta adaptacin. En cambio los procesos autom(ticos una ve+ desarrollados si son inadecuados respecto a su valor funcional, son muy dif!ciles de modificar, frente a los controlados que est(n mas cercanos al feedbacB de la realidad. 4odemos adaptar este modelo al marco de la psicoterapia cognitiva. 4or un lado podemos mantener que &6 5E59*@6 6 &6*:9 4&629 contendr!a los E,7PE56, C9:=@J@?9, que pueden ser activados por determinados acontecimientos y mediante un procesamiento autom(tico de la informacin producir un estado mental, este ya m(s consciente, en la 5E59*@6 6 C9*J9 4&629 (Cig.# 5E59*@6 6 &6*:9 4&629FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 5E59*@6 6 C9*J9 4&629 .Esquemas cognitivos .Estado mental actual (,upuestos personales ,Z=J956, 6C9=JEC@5@E=J9 (Cig.# &a anterior formulacin 'a sido adaptada por &und' (1911 para e.plicar la C.J de ;ecB. &a C.J tendr!a una doble finalidad: 6 5odificar los estados mentales resultantes, en relacin a los pensamientos autom(ticos. ; 5odificar los esquemas cognitivos a la base. B- EL M$ EL$ E S)N%ES"S EM$#"$NAL =Le1enthal< ?@AH: &a finalidad de este modelo es producir un marco integrativo y e.plicativo de la efectividad potencial de distintas psicoterapias, en base a un modelo cognitivo. &as bases de este modelo (Cig.$ son las siguientes: a. &a e.periencia emocional es influida poderosamente por el producto de un proceso sint"tico preatencional (no consciente a trav"s del cual se construye a partir de elementos componentes. b. Esos elementos componentes t(citos o inconscientes son: b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preverbal y adquiridos en la infancia. (5emoria emocional . b.2. Esquemas cognitivos sem(nticos, que contienen un grupo de reglas impl!citas de

significado (5emoria sem(ntica . b.#. 4rocesos fisiolgicos. ,e postulan tres mecanismos de cambio b(sicos, en los que pueden entrar diferentes orientaciones y t"cnicas psicoterape/ticas y biom"dicas. ?P S0ntesis de una eEperiencia emocional adaptati1a: ,e tratar!a de 'acer consciente las reglas sem(nticas t(citas y los esquemas emocionales tambi"n t(citos, y desconfirmarlos mediante nuevas e.periencias correctoras) o actuando sobre los procesos fisiolgicos a su base (p.e intervenciones cognitivas, psicodin(micas y psicofarmacolgicas . BP eshabituaci9n de h.bitos emocionales alterados: 6 nivel consciente se traba3a con el esquema emocional activo (p.e psicoterapias cognitivas y conductuales . CP Modi8icaci9n del aprendi4a5e dependiente de estado: ,e trata de evocar el estado en que se adquiri el 'abito emocional alterado (p.e catarsis, e.posicin, 'ipnosis...etc . ,Z=JE,@, 4*E6JE=C@9=6& (5emoria emocionalO5emoria sem(nticaO4rocesos psicofisiolgicos E,J@5P&9 FFFFFFFF E,7PE56 E59C@9=6& 6CJ@?9 .4ensamientos, emociones y conductas conscientes 4&6=@C@C6C@T= GE &6 6CC@T= *E,4PE,J6 (Cig.$ C. EL M$ EL$ E LA %E&A!"A #$'N"%"(A =Adaptado de /ec><?@OI: =+ig.H: A@,J9*@6 4E*,9=6& - (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, 9 ,P4PE,J9, 4E*,9=6&E, (2 8Conte.to de formacin8 . ,istema cognitivo primitivoO,istema cognitivo evolucionado 6C9=JEC@5@E=J9, 6CJP6&E, 86ctivacin8 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ CZ*CP&9, ?@C@9,9, 4E=,65@E=J9O6CECJ9OC9=GPCJ6 (%

F.!S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A * $%&AS $&"EN%A#"$NES !S"#$%E&A!DU%"#AS. SEMELANMAS * "+E&EN#"AS DIMENSION PSICOANAL T !"MANIST COND"CT" SIST#MICA CO$NITI%A

ICA A AL &.SELECCI'N .4oco .Cond ctas .Tipo de .7n!lisis de DE conflictivo defensivas cond cta la demanda PACIENTES .4 erza del .5ntegraci)n a"ierta y .Disf nci)n yo i enc "ierta familiar en .Caractericticas congr encia .D#ficits y la cl-nicas del self e6cesos estr ct ra% .Cond ctas cond ct alesf nci)n o desorganizada desarrollo s (. N"MERO ..8$9 .5ndefinida .5ndefinida ..819 MEDIO DE SESIONES

). RELACI'N .7lianza .Empat-a ./ef erzo TERAP#"TICA terap# tica .Congr enci social .Centrada en el a .;a"ilidades foco .Consideraci para .Triang lo del )n positiva reforzar conflicto incondiciona ./ol y la l ed cativo transferencia

. <antenimie nto de na distancia o"jetiva .Transaccio nes familiares .Empirismo cola"orativo *. .Centrada en el . .7prendizaje .7prendizaje . ESTR"CT"RA 1insig,t1 /eform laci de de <odificaci)n DE .Consciente8inc )n y ,a"ilidades ,a"ilidades de LA SESI'N ons. e6ploraci)n .7n!lisis de distorsiones .>asado8prese de las tareas y creencias nte vivencias .7n!lisis de .7n!lisis de .Transferencias con fines de transaccione tareas congr encia s ./eform laci ones y prescripcion es cond ct ales ./elaci)n . .7n!lisis . .7n!lisis H. transf.8 Congr enci f ncional? /eform laci f ncional "N%E&!&E%A# contratransf. a8 antecedente )n de las ?sit aci)n"-N ./esistencias 5ncongr enc stransaccion cognici)n/ ,"!-%ES"S .Cone6i)n ia cond ctas- es cond cta s-ntoma8 e6periencial consec enci ./elaci)n defensa 8 as distorsiones

. Distorsiones cognitivas y s p estos disf ncional es ala "ase del trastorno .Caractericti cas cl-nicas .198$9 .$ o m!s a:os en trastornos m!s graves .Empat-a% aceptaci)n y congr encia .Distorsione s cognitivas y es= emas en la relaci)n

imp lso y s p estos inconsciente personales +. TRA,A-O .Se:alamiento8 .Defensa del .Dific ltad . .Derivada de CON 5nterpr. falso self para elicitar ;omeostasi las LAS .Derivada del .E6ploraci)n de cond cta s del distorsiones RESISTENCIA conflicto de sistema y S y transf.8 cola"oradora ./eform lac significados contratransf. .Discrepanci i)n personales as de .C estionam ref erzos iento cognitivo ..TAREAS .7 sentes en .7 sentes .7signaci)n .7signaci)n .7signaci)n INTERSESION general en general para para para ES desarrollar modificar modificar ,a"ilidades transaccion significados es /.TERMINACI' ./esol ci)n del .<ayor .7 tocontrol . . N conflicto sim"olizaci) y manejo /eestr ct r <odificaci)n derivado de la n y cond ct al aci)n de de separaci)n congr encia transaccion significados es disf ncional es .7 tocontrol emocional B/75E/? C./@FE/S? C7//@BLE <5BEC;5B? 7. T @. >S5C@TE/7>5 L7 S? 47<5L57 .BECI $/&AS/ELEM! 7 >S5C@TE/ 7BGL5S5S H H TE/7>57 ?TE/7>57 L$S B/EAE DE 7>57 <@D545C7C547<5L57/. C@FB5T5A7 @/5EBT7C5CB CEBT/7D7 CB DE ED. DE L7 >S5C@7B7LDT5 EB EL C@BDECT7 FED5S7 DE>/ES5C C7. CL5EBTE. . EBED B. ED. ED.. BEEA7 ED.>75DCS DDB A5S5CB

6 continuacin destacamos algunas seme3an+as entre la psicoterapia cognitiva y las otras orientaciones aqu! reseKadas: a ,eleccin de pacientes: Con la psicoterapia psicoanal!tica, el partir del (mbito cl!nico) con la terapia de conducta el centrarse inicialmente en las conductasFproblemas. b =/mero de sesiones: Jerapia breve, en general, 3unto a las terapias aqu! e.puestas. c *elacin terape/tica: *elevancia de los factores de empat!a, aceptacin y congruencia (Aumanista y 'abilidades del terapeuta (conductual .

d Estructura de la sesin: *elevancia del aprendi+a3e de 'abilidades y tareas intersesiones (conductual, sist"mica . e Aiptesis: *elevancia del an(lisis funcional (conductual . f *esistencias: Elicitacin de una conducta colaboradora (conductual . g Jareas intersesiones: 6signacin (conductual, sistem(tica . ' Jerminacin: 6utocontrol y desarrollo de 'abilidades (conductual . "". EL !&$#ES$ %E&A!DU%"#$ H. !&$#ES$S E #AM/"$ * ES%A/"L" A En este cap!tulo pretendemos e.poner los principales procesos cognitivos que estar!an a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio y de su modificacin (cambio . 4ara ello nos vamos a servir principalmente de las teor!as cognitivasFconstructivistas de 5a'oney (1912,191% y de las teor!as psicoevolutivas y cognitivas de 4iaget (19E% y ;oMlby (1910, 1912, 191% . 6s! mismo e.pondremos el indicador 8ob3etivo8 del progreso terap"utico en la psicoterapia cognitiva. EL !&$#ES$ #$N+"&MA%$&"$ E L$S ESNUEMAS #$'N"%"($S %J#"%$S: ,e parte de la concepcin de la mente como un sistema que genera o construye significados de su e.periencia a trav"s de reglas de abstraccin. Esas reglas de abstraccin generan a su ve+ una serie de patrones clasificatorios de las e.periencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo tiende a la b/squeda del orden, a clasificar y dar significado a la e.periencia. Esto supone un sesgo 8continuo8 a la b/squeda de ciertas conclusiones) una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad de la e.periencia (5a'oney, 1912, 191% . ,e supone que este proceso es t(cito o inconsciente, y supone una b/squeda del 8orden y la co'erencia8 entre lo conocido y la nueva e.periencia. Esto se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de retroalimentacin positiva (8feedforMard8 donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la informacin para confirmar los patrones de clasificacin previos. =uestra mente tendr!a una tendencia natural a 8proyectar8 lo conocido sobre la nueva e.periencia. 4or otro lado, e.istir!a a un nivel m(s e.pl!cito o consciente, procesos que permitir!an buscar los contrastes o diferencias entre las e.periencias, la percepcin de discrepancias. Esto se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de retroalimentacin negativa (feedbacB . ,e supone tambi"n que los niveles de conocimiento t(citos (inconscientes y e.pl!citos (conscientes interact/an, pero otorgando un papel m(s preponderante al nivel t(cito. Este proceso estar!a regulado, como ya 'a quedado e.puesto, por la b/squeda de la co'erencia y la percepcin de discrepancias (Cig.<

=@?E& J[C@J9FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E>4E*@E=C@6 ,@,JE56 C9:=@J@?9 : 8;/squeda de co'erencia8 (4roceso de orden =@?E& E>4&@C@J9FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E>4E*@E=C@6 84ercepcin de las discrepancias8 (4roceso de contraste (Cig.< 4ara 5a'oney (1912, 191% y otros constructivistas (p.e :uidano y &iotti, 191% , las terapias cognitivas tradicionales (p.e *.E.J y C.J se 'an centrado e.clusivamente en el sistema o nivel e.pl!cito, traba3ando con m"todos e.cesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas de conocimiento prerracionales del nivel t(cito. =osotros creemos que tal valoracin es errnea, y aunque e.isten algunas diferencias tericas y pr(cticas, la terapia cognitiva tradicional (*.E.J y C.J si que traba3a ese nivel t(cito, 'aci"ndolo e.pl!cito. &a distincin de ;ecB (19<E, 19E< entre 8terapia a corto y a largo pla+o8 diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelacin (ver cap!tulo 2 de este volumen . L$S !&$#ES$S E AS"M"LA#"-N * A#$M$ A#"-N &a misma cuestin anteriormente e.puesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas fu" desarrollada con antelacin por Q.4iaget. 6l e.poner su teor!a del desarrollo cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptacin biolgica. ,u funcin esencial es 8estructurar8 el universo como el organismo estructura el medio inmediato (4iaget, 19E1, 19E% . &a inteligencia ser!a tambi"n una forma de 8equilibrio8 'acia la cual tiende todas las estructuras cognitivas. &a adaptacin para 4iaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o simult(neo: 86similacin y 6comodacin8. &a asimilacin supone una incorporacin de los ob3etos a los esquemas de conducta, amoldar 'ec'os de la realidad al patrn de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo. &a acomodacin implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas ambientales. &os equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos e.plicar!an el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta. Esta teor!a piagetiana 'a sido utili+ada por Cottrau. (1990 para e.plicar la estabilidad y el cambio terap"utico (Cig.E (Cig.E E,J@5P&9FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56,FFFFFFFFFFFFFFFFFF E?E=J9, C9:=@J@?9, @FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF C9549*J65@E=J9 59J9*, ?E*;6& - E59C@9=6& El organismo trata la informacin (est!mulos en funcin de los esquemas. &os esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo pla+o, y funcionan autom(ticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organi+ado en constelaciones de informacin. 4ueden ser activados por emociones que son an(logas a las que en su momento organi+aron tales constelaciones o patrones. Jambi"n, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilacin de la realidad al esquema o lo modifican (acomodacin del esquema a la realidad .

6similacin y acomodacin representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos (pensamientos, im(genes.. . "S$NAN#"A EN%&E LA MEM$&"A SEMJN%"#A * LA MEM$&"A E!"S- "#A &a teor!a del apego (;oMlby, 1910, 1912, 191% , es la teor!a psicoevolutiva sobre los procesos emocionales que m(s aceptacin tiene actualmente para los cl!nicos cognitivos. ello por dos ra+ones: partir de una teor!a cognitiva sobre los v!nculos afectivos y tener un respaldo demostrativo e.perimental suficiente. &a gran aportacin de ;oMlby, basada en datos e.perimentales, es la e.istencia de una necesidad de vinculacin primaria (no derivada de ninguna otra . Esa disposicin a los v!nculos afectivos con sus progenitores tendr!a una doble funcin: funcin de proteccin (seguridad proporcionada por el adulto capa+ de defender al niKo de fuentes de peligro y una funcin de sociali+acin (despla+(ndose las relaciones iniciales con la madre a las personas m(s pr.imas y de aqu! a otros grupos m(s amplios . ,in embargo en el desarrollo de esa disposicin filogen"tica 3uega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculacin del niKo. ,obretodo, las e.periencias tempranas con el adulto van a 3ugar un rol relevante en la formacin de las primeras estructuras cognitivas (patolgicas o sanas . Esas estructuras cognitivas tempranas contendr!an el 59GE&9 GE CP=C@9=65@E=J9 =PC&E6* GE& @=G@?@GP9 (Estructuras b(sicas de significado , el nivel t(cito del sistema cognitivo referido por otros autores (p.e 5a'ney, 1912, 191%, y :uidano y &iotti, 191% . El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento b(sico de cuatro operaciones: 6 &a evaluacin de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el niKo. En la "poca adulta, el n/cleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (E?6&P6C@T= @=JE*4E*,9=6& . ; Pna visin positiva de si mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visin de confian+a y amabilidad proveniente de los otros (6PJ9OAEJE*9F C9=C@6=26 . C &a reali+acin de atribuciones adecuadas de causas y significados de los 'ec'os a partir del funcionamiento con la figura de apego. (59GE&9 9 E,J@&9 6J*@;PC@9=6& . G Pna regulacin cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e 8la madre permite la autonom!a y e.ploracin del niKo de su entorno, pero al mismo tiempo est( atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades e.cesivas para "l8 (,E:P*@G6G - 6PJ9=95Z6 . =umerosos estudios (p.e 6insMort', 19E1) 5ain, 191%) ;oMlby, 19E9, 191% demuestran que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para el niKo, sobretodo las e.periencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan psicopatolog!a.

;oMlby (19E9, 191% mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicacin de los padres 'ace que el niKo de3e de procesar conscientemente ciertas informaciones que el 'a observado (p.e intercurso se.ual entre sus padres) encuentros secretos e.tramaritales) apro.imaciones incestuosas 'acia el niKo) abuso de alco'ol y drogas de los padres, intentos de suicidio paterno..etc . &os padres insisten al niKo de que solo construya aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar. Esto producir!a una G@,9C@6C@T= cognitiva entre lo recordado y lo descrito. 4artiendo de la divisin de Julving (19E2 sobre la divisin de la memoria a largo pla+o en un almac"n episdico (de recuerdos autobiogr(ficos y un almac"n sem(ntico (descripcin general de los 'ec'os y personas en forma de preposiciones o reglas , ;oMlby 'abla de inconsistencia en los pacientes al describir la relacin con sus padres (memoria sem(ntica y las implicaciones recordadas en relacin a ellos (memoria episdica . Esta inconsistencia tendr!a un car(cter de 8defensa cognitiva8 al incorporar las reglas pro'ibitivas de los padres, que se 'acen inconscientes, sobre la seleccin de las e.periencias reales. Esto permitir!a al niKo mantener una ilusin de vinculacin en sus progenitores, pero le predispondr!a a la patolog!a. (Cig.1 A@,J9*@6 @=C6=J@& JE54*6=6 *E,4ECJ9 6 &9, ?Z=CP&9, 6CECJ@?9, (1 FF 86mnesia de la conciencia, defensa perceptiva G@,9C@6C@T= E= &6 5E59*@6 6 &6*:9 4&629 (2 E>4E*@E=C@6, =E:6J@?6, C9= &6, C@:P*6, GE 64E:9 5E59*@6 ,E5[=J@C6 OO 5E59*@6 E4@,TG@C6 (1 6quellas que los padres .Gescripcin de los .*ecuerdos e.perienF no desean que el niKo eventos, de si mismo ciales ( a menudo cono+ca (p.e actividad y de otros procesados de manera se.ual parental inconsciente (2 6quellas con la que los padres 'an amena+ado al 64&@C6C@T= 6PJ95[J@C6 E @=C9=,C@E=JE niKo, de modo que pensar 6 G@?E*,6, ,@JP6C@9=E, (G@,9C@6C@T= en ellas se 'ace desagradable J*6=,CE*@G6 6 =@?E& @=J*6O@=JE*4E*,9=6& (p.e amena+as de abandono o ($ rec'a+o por conductas agresivas o independientes ?P&=E*6;@&@G6G 4,@C946J9&T:@C6 (% (# 6quellas con la que los padres inducen vergLen+a o culpa si el niKo la e.perimenta (p.e actividad se.ual, actividad e.ploratoria (Cig.1

L$S "N%E&(AL$S E &E#A) A #$M$ "N "#A $&ES EL !&$#ES$ %E&A!DU%"#$ El indicador mas ob3etivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los periodos 8asintom(ticos8 o intensidad sintomatolgica, del cuadro cl!nico en cuestin, a lo largo del tiempo durante, y tras la intervencin terape/tica. @ntervalos de reca!da sintomatolgica mayores supondr!an cambios cognitivos en: 1F &os c!rculos interactivos pensamientoFafectoFconducta. 2F Gistorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la informacin. #F Esquemas, 6sunciones o ,upuestos personales. *ecidivas, o reca!das m(s frecuentes indicar!an un cambio mas superficial e inestable con incidencia m(s superficial que profunda (es decir mas cerca del punto 1, arriba reseKado, que del punto # . 4odr!amos representar el curso 8ideal8 y probable de una terapia efectiva siguiendo las fases reseKadas por 4erris (1911 en el tratamiento de la esqui+ofrenia) y que creemos e.tensible al curso general de la psicoterapia cognitiva: ?P +ASE E EQ!EN%AN#"A: Gurante esta fase se intenta establecer la relacin terape/tica. El paciente oscila continuamente entre la confian+a y la desconfian+a con conductas de apro.imacin y evitacin. Jambi"n este 8prueba8 al terapeuta con ciertas demandas o incrementos sintomatolgicos. El terapeuta m(s que responder directamente a esas demandas utili+a la empat!a para 'acer saber al paciente que le comprende y no le rec'a+a. BP +ASE E $!%"M"SM$ "&&EAL"S%A: El paciente suele desarrollar un sentido de la 'onestidad del terapeuta y paralelamente unas e.pectativas irrealistas sobre la resolucin de sus problemas por el terapeuta (e.clusivamente y en un corto intervalo de tiempo. El terapeuta sit/a aqu! la sociali+acin de la terapia (formalmente como es 'abitual en la *.E.J o C.J o m(s informalmente como en la terapia cognitiva de Iessler. Este e.plica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendi+a3e costoso y no e.ento de dificultades (encuadre . CP +ASE E ES!E&ANMA * ES+UE&M$ #$NS%&U#%"($: En ella se establece el empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e autorregistros , el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras mas se traba3a cerca y con los ,upuestos personales. FP +ASE E %E&M"NA#"-N: En ella son frecuentes las reca!das en la sintomatolog!a inicial, mas intenso si el paciente 'a desarrollado una concepcin de dependencia del terapeuta. El terapeuta traba3a la separacin de modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores y traba3a con el paciente su preparacin a las reca!das y e.tensin o generali+acin de sus nuevas 'abilidades.

I. +ASES 'ENE&ALES EL !&$#ES$ %E&A!DU%"#$ Gedicaremos este cap!tulo al proceso terap"utico. Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus ob3etivos. Como modelo general escogeremos la C.J de ;ecB (19E< por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo cient!fico y metodolgico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. 4ara ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por ;ecB (19E< , 5eic'enbaum (1911 y 6. 5aldonado (1990 . En el cap!tulo 1 y cap!tulo 9 describiremos otras alternativas. El proceso de la psicoterapia cognitiva (5eic'enbaum, 1911 supone recorrer tres etapas diferenciadas: 1. 4rimera etapa: conceptuali+acin del proceso y la observacin. . Cinalidad: Entrenar al paciente para ser un me3or observador de su conducta. . 5edios: a *edefinir el problema presente: En t"rminos de relacin pensamientoF afectoFconducta (4F6FC . b *econceptuali+ar el proceso de intervencin: F 5odificar los c!rculos viciosos 4F6FC que mantienen el problema. F Aacer el su3eto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las reca!das. c *ecogida de datos y autoobservacin: F Conceptuali+ar los problemas cognitivamente. F Gefinir etapas y ob3etivos graduales de intervencin. F Elegir un problema para la autoobservacin: e.plicar al su3eto los autorregistros. 2. ,egunda etapa: generar alternativas. . Cinalidad: 6yudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los c!rculos viciosos 4F6FC anteriores y problem(ticos. . 5edios: a Cambio de conductas manifiestas: t"cnicas conductuales y cognitivas. b Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones : t"cnicas conductuales y cognitivas. c Cambio de estructuras cognitivas o creencias t(citas sobre el si mismo y el mundo: t"cnicas conductuales y cognitivas. #. Jercera etapa: mantenimiento, generali+acin y prevencin de reca!das. . Cinalidad: Consolidar, mantener y generali+ar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de reca!das. . 5edios: a 6tribuir los logros terap"uticos al traba3o del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (6tribucin interna de los cambios .

b @dentificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar 'abilidades preventivas de tipo cognitivoFconductual. !&"ME&A +ASE: E(ALUA#"-N< #$N#E!%UAL"MA#"-N * S$#"AL"MA#"-N %E&A!EK%"#A ?- $/LE%"($S 'ENE&ALES E LA E(ALUA#"-N: &os ob3etivos generales de la C.J (;ecB, 19E<, 5aldonado, 1990 son: (1 Elicitar los pensamientos autom(ticos y significados asociados ideosincr(ticos. (2 ;uscar evidencias para los pensamientos autom(ticos y significados personales. (# GiseKar e.perimentos conductuales para probar la valide+ de los pensamientos autom(ticos y significados personales. Gentro del conte.to de ob3etivos de la C.J el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptuali+arlos en t"rminos cognitivosF conductuales. &os ob3etivos generales de la evaluacin y conceptuali+acin ser!an: 1V Geterminar las (reas problem(ticas del su3eto en t"rminos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, 5otivaciones y C!sicos . Ello supone traducir las e.presiones de malestar 8sintom(tica8 a t"rminos conductuales. Esto se 'a denominado en el campo de la modificacin de conducta con el t"rmino de 86n(lisis topogr(fico8 (p.e 4aterson, 19<E . 2V Geterminar qu" (reas relacionales afectan y se ven afectadas por los 8s!ntomas8 del su3eto, y el como est(n afectadas. Esto se suele 'acer mediante el llamado 86n(lisis funcional conductual8 (p.e. 6.:odoy, 1991 . #V *ecogida de datos sobre la Aistoria del problema (Gesarrollo, Cactores precipitantes, tratamientos anteriores y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares.. . $V Conceptuali+acin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.J, ya que los tres anteriores son similares a los reali+ados en otras orientaciones conductuales. &os problemas se agrupan y clasifican en categor!as 8inferenciales8 cognitivas) fundamentalmente en t"rminos de 'iptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. B- MD%$ $S 'ENE&ALES E LA E(ALUA#"-N: &os m"todos de evaluacin empleados en la C.J son diversos. &os m(s empleados suelen ser la A@,J9*@6 C&Z=@C6 (cognitivaFconductual , &9, 6PJ9**E:@,J*9, y los CPE,J@9=6*@9, (tanto de tipo cognitivoFconductual como psicom"tricos . &a primac!a de emplear estos m"todos (p.e en ve+ de la observacin directa viene dada por la relevancia de los aspectos sub3etivos (cognitivos, emocionales en este enfoque. &a 'istoria cl!nica suele tener el siguiente formato: (6. 5aldonado, 1990) Darataos, 1991 (Cig.10

- ,istoria cl0nica para la #.%- =+ig. ?0: ?. A%$S E +"L"A#"-N (=ombre, edad, traba3o..etc B. ENUME&A#"-N E L$S S)N%$MAS: F =ivel cognitivo F =ivel afectivo F =ivel conductual F =ivel motivacional F =ivel f!sico .Gatos ob3etivos (p.e ;.G.@ .Giagnostico (p.e G,5F@?OC@EF10 C. J&EAS A+E#%A AS EN LA (" A EL SULE%$ (Jraba3o, familia.. F. ,"S%$&"A E LA NUELA A#%UAL * E!"S$ "$S !&E("$S: F 6tribucin sobre los problemas. F Aistoria del problema. F Episodios previos similares. F Jratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. H. $%&$S !&$/LEMAS (Jraba3o, matrimonio.. I. ,"S%$&"A +AM"L"A&: F 6ntecedentes ps!quicos y f!sicos. Jratamientos seguidos. F *elaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (car(cter, apoyo.. . O. ,"S%$&"A !E&S$NAL: F Conceptuali+aciones del paciente (p.e atribuciones, categori+aciones . F Aistoria familiar, social, laboral, educacional y se.ualFafectiva. En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e niKos . 6qu! presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por ;ecB (19E< (Cig.11 . Jambi"n es frecuente que los cl!nicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc . (C@:P*6 11 (6daptacin *ui+.1990 SIT"ACI'N 0 ACONTECIMIENTO ESTADO EMOCIONAL .5ntensidad &9-19' PENSAMIENTO A"TOM1TICO .Frado de creencia &919'

COND"CTA 0 RES"LTADO CAM,IO DE PENSAMIENTO A"TOM1TICO .Frado de creencia &9-19' CAM,IO DE COND"CTA N"E%O ESTADO EMOCIONAL .5ntensidad &9-9'

&os cuestionarios utili+ados en la C.J van dirigidos a recoger informacin de los c!rculos interactivos o viciosos entre pensamientosF afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. 6 nivel conductual se utili+an escalas como las de evaluacin de la asertividad, 'abilidades sociales o autonom!a personal, seg/n el caso. 6 nivel emocional se utili+an escalas para la medicin de estados emocionales (como el inventario de depresin de ;ecB, la escala de ansiedad de 2ung, etc . 6 nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos autom(ticos, distorsiones cognitivas y ,upuestos o creencias. Gatos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de *.Cern(nde+ ;allesteros (191E . =osotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. (1 #uestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Gavis, 5acBay y Es'elman, 1912 . Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organi+ados al a+ar y que el su3eto punt/a en funcin del grado de acuerdo con los mismos. El cl!nico punt/a las agrupaciones en las 10 creencias irracionales protot!picas referidas por Ellis (19<2 , detectando las mas relevantes. (2 Escala de actitudes dis8uncionales de Reisman. Consiste en #% items que agrupan E tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a seme3an+a de las referidas por ;ecB (p.e 19E< . El paciente punt/a el grado de acuerdo de los distintos items. El cl!nico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia.

(# #uestionario de pensamientos negati1os (6J7. Aollon y Dendall, 1910 . Consiste en #0 items donde el paciente punt/a la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El cl!nico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos autom(ticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicom"tricos el m(s usado es el 5.5.4.@ y versiones del mismo (p.e ;ecB, 19E<, Cottrau., 1991 . Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar (reas problem(ticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin (p.e utili+ando escalas conductuales . 6ctualmente los tests proyectivos (p.e J.6.J est(n siendo reconsiderados como procedimientos /tiles para la recogida de datos cognitivosFconductuales, al permitir que el su3eto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandari+adas (p.e. 5eic'enbaum, 19EE) 6vila Espada, 1911 . C- EL +$&MA%$ E #$N#E!%UAL"MA#"-N E /E#6: Pna ve+ evaluados los problemas, el cl!nico cognitivo puede agruparlos en una especie de ta.onom!a cognitiva, que le v( a permitir diseKar intervenciones precisas. ;ecB, utili+a en la C.J el siguiente formato de conceptuali+acin de los problemas: (Cig.12 -#$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS =+ig.?B:?. E(ALUA#"$NES "NA E#UA AS E L$S ,E#,$S: ,e refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el su3etoFproblema en cuestin. B. A%&"/U#"$NES "NA E#UA AS: ,e refiere a atribuciones causales errneas que mantiene el su3eto sobre su conducta, la de los dem(s y los eventos. Creencias causales errneas. C. AU%$E(ALUA#"$NES "NA E#UA AS: ,e refiere a los conceptos, im(genes y autovaloraciones errneas que mantiene el su3eto al describirse as! mismo. F. EQ!E#%A%"(AS "&&EAL"S%AS: ,e refiere a las predicciones errneas o inadecuadas que mantiene el su3eto sobre lo que puede esperar de los dem(s, el terapeuta o la terapia. H. #$N U#%AS MALA A!%A%"(AS: ,e refiere a las estrategias de accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el su3eto para resolver sus problemas (p.e evitacin . I. NE#ES" A ES E &ES$LU#"-N E !&$/LEMAS &EALES: ,e refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polic!a, etc . O. SU!UES%$S !E&S$NALES: ,e refiere a las creencias t(citas,

asunciones o reglas que el su3eto utili+a para conceptuali+ar su realidad y as! mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal. A. ESNUEMAS %EM!&AN$S: ,e refiere a asunciones o supuestos relacionados con el ,upuesto Central del problema y que se generaron en "pocas tempranas de la vida del su3eto. F- LA !&$'&AMA#"-N E LAS SES"$NES: 9tra de las caracter!sticas diferentes de la C.J de ;ecB respecto a otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. &a preparacin de las llamadas 86gendas8 (p.e Aarrison, 1911 permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso terap"utico. ,e debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.J es de una media de 10 a 20 sesiones de apro.imadamente $% minutos cada una (aunque en problemas cl!nicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esqui+ofrenia se pueden emplear 10 y m(s sesiones) p.e 4erris, 1911) Creeman, 1911 . Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. &a confeccin de la 8agenda del d!a8 suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (;ecB, 19E9) Aarrison y ;ecB, 1912 . ?amos a presentar uno de los registros de 8=otas terap"uticas8 usados para la recogida de informacin de cada sesin (Aarrison y ;ecB, 1912 : (Cig.1# - N$%AS %E&A!DU%"#AS - =+ig.?C: 46C@E=JE: CECA6: ,E,@T= =V

Gatos ob3etivos (;G@, E62, etc.. : 4lan para esta sesin: 6genda: ,umario narrativo (Continuar por detr(s si es necesario : Jareas para casa: 9tros datos (5edicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales, etc : Jambi"n presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la C.J (Cig.1$ y de la programacin general de las sesiones (una a una de una C.J de 10 sesiones media (Cig.1% (;ecB, 19E<, 19E9) Aarrison y ;ecB, 1912) 6. 5aldonado, 1990 :

- ES%&U#%U&A %)!"#A E UNA SES"-N #.% - =+ig.?F: ". +ase inicial: 1F Establecer el rapport: empe+ar y acabar positivamente. 2F Establecer la agenda de traba3o con el paciente. #F ?alorar la evolucin de los problemas (p.e ;G@ $F 4rogramar n/mero de sesiones (generalmente 10) si quedan problemas por tratar se pueden programar 'asta 20 . %F 9b3etivo: =o son las me3or!as transitorias, sino el aumento de los intervalos de reca!das. "". +ase de desarrollo: 1F E.plicar tareas para casa. Gemostracin de las mismas. 2F Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. #F Giscusin de 2 problemas como m(.imo por sesin (focali+acin . """. +ase terminal: 1F 4rogramar traba3o para casa: tareas como 8pruebas de realidad8 para los pensamientos autom(ticos y los significados asociados. 2F *esumen de la sesin: ,e pide al paciente que lo 'aga. ,e le da feedbacB al respecto. - !&$'&AMA#"-N !$& SES"$NES EN LA #.% - =+ig.?H: NP?: 1F E.plicacin al paciente de la relacin pensamientoFafectoFconducta. CeedbacB. 2F 6prendi+a3e de la 'o3a de autoobservacin por el paciente. #F E.plicacin al paciente del proceso y ob3etivos terap"uticos. CeedbacB. $F Jraba3o para casa: aplicacin de la 'o3a de autorregistro a un problema. %F CeedbacB de comprensin de la sesin. NPB: 1F 6 trav"s de la 'o3a de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad. 2F E.plicacin de la focali+acin gradual de los problemas. #F Jareas para casa: 6Kadir en el autorregistro 8CorrectoF@ncorrecto para el pensamiento autom(tico y tarea conductual graduada. CeedbacB resumen de la sesin. NPC: 1F 6nali+ar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con "l la agenda. Cocali+acin en 2 problemas por sesin como m(.imo. 2F 4edir evidencias para pensamientos autom(ticos anali+ados. #F *evisin de tarea conductual. CeedbacB y ensayo conductual. *elacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos autom(ticos.

$F Jareas para casa: 6Kadir a las pruebas de realidad para los pensamientos autom(ticos 8CorrectoF@ncorrectos, a'ora o siempre8 y nuevas tareas conductuales graduadas. CeedbacB resumen de la sesin. NPF 1F Cinali+ar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda. 2F @ntroducir la 8t"cnica de la doble columna8 en el autorregistro (alternativas a los pensamientos autom(ticos . ,e escogen 2 pensamientos autom(ticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente m(s f(ciles de modificar inicialmente . #F *evisin de tarea conductual. *elacin con la modificacin de los pensamientos autom(ticos. $F Jareas para casa: Goble columna y nueva tarea conductual graduada. CeedbacB resumen de la sesin. NPH< I * O: ,imilar a la =V$. NPA< @ * ?0: 1F 6n(lisis de los ,upuestos personales. 2F Jareas para casa: 8E.perimentos personales8 para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Jareas cognitivas conductuales. *evisin y feedbacB. NP??< ?B 2 ?C: ,esiones de seguimiento. ,e programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e # meses, < meses y 1 aKo . ,e revisa la evolucin, reca!das y prevencin.

H- S$#"AL"MA#"-N %E&A!EK%"#A: Es frecuente en la C.J utili+ar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de traba3o a utili+ar en esta terapia. 6 esta tarea aludimos con la 8sociali+acin terape/tica8. ,obre esta actividad se va a construir la base del 8empirismo colaborativo8 entre el paciente y el terapeuta. &a agenda de la primera sesin contiene los siguientes puntos: 1F E.plicar la relacin pensamientoFafectoFconducta. 4edir feedbacB de comprensin. 2F Ptili+ar una secuencia personal del paciente de pensamientoOafectoOconducta de una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Ptili+arla para apoyar la relacin pensamientoFafectoF conducta y como primera 'iptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales . 4edir feedbacB de comprensin. #F E.plicar la 'o3a de autorregistro: 6 partir de la situacin actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientosFafectosF conductas presentes, 8aqu! y a'ora8. Esta informacin suele ser relevante como 8informacin transferencial8.

$F E.plicar el proceso terap"utico: 6frontamiento o aprendi+a3e de resolucin de problemas. E.plicar el proceso normal de las 8fluctuaciones8 o reca!das y el progreso terap"utico como un aumento de los intervalos de reca!da. 4edir feedbacB de comprensin. %F E.plicar tareas para casa: Cocali+ar un problema y registrar su presentacin con la 'o3a de autorregistro. @ncluir un e3emplo. <F Cinali+ar la sesin: 9piniones, Gudas. Comprensin. 4edir al paciente que resuma la sesin. CeedbacB. I- !&$/LEMAS +&E#UEN%ES U&AN%E LA !&"ME&A SES"-N. MANEL$: Gurante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseKados a continuacin. E.ponemos estos problemas y algunas estrategias para su mane3o: 1V El paciente no identifica los pensamientos autom(ticos (8-o no pienso nada cuando me siento as!8 El terapeuta puede usar un listado de pensamientos t!picos para ese tipo de problemas (p.e 86lgunas personas que 'e tratado, en situaciones similares suelen pensar..8, o un listado por escrito, cuestionario..etc y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2V El paciente dice no poder identificar los pensamientos autom(ticos porque est( muy trastornado (8Estoy muy mal y a'ora no puedo pensar en nada8 El terapeuta puede utili+ar la distraccin cognitiva (p.e rela3acin, concentrarse en un est!mulo de la 'abitacin durante un rato, etc y cuando el paciente est" mas calmado pedirle de nuevo esa informacin. #V El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos autom(ticos le trastornar( aun m(s (8,i yo tomo nota de esas cosas me pondr" peor8 . El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- 5uestionar: 8W4or qu" se va a poner peorX. 6ntes no los recog!a y Wno le daba vueltasX8 b- 5uestionar: 84uede que ocurra lo que usted dice. W4odemos comprobar si usted es un paciente de los que al 'acer esta tarea empeora o no lo 'aceX8 c- 6ndicar: 84odr!a usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al d!a y el resto cuando le asalte alguno usar alguna t"cnica de distraccin (p.e rela3acin, parada y alternativas de pensamientos, etc 8. SE'UN A +ASE EL !&$#ES$ %E&A!DU%"#$: AL%E&NA%"(AS #$'N"%"(AS * #$N U#%UALES A L$S #)&#UL$S ("#"$S$S "N%E&A#%"($S * L$S SU!UES%$S !E&S$NALES Pna ve+ que el paciente 'a entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relacin pensamientoFafectoFconducta, el terapeuta puede comen+ar a traba3ar con "ste la b/squeda de alternativas cognitivasF conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver cap!tulo 2 de este volumen referente a la C.J . =osotros vamos a e.poner en este apartado una clasificacin de las estrategias b(sicas para la generacin de alternativas cognitivasF conductuales.

?- ES%&A%E'"AS #$'N"%"(AS: -- M./0102 345 4/6768- 57 95:59/0960 ;0<=6/6>0 157 :-;65=/5: a)+) ,istinguir pensamiento de realidad 7situacin8: ?- Uso de situaciones imaginarias: 84.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. W7u" pensar!asX. W7u" otras cosas podr!as 'aber pensadoX8. Jambi"n puede utili+arse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar despu"s por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretacin. B- Uso de situaciones personales: 4ensar en situaciones similares a las anali+adas pero con distinta respuesta emocional y conductual. 4reguntar por pensamientos asociados. 84.e WJe 'a ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera m(s tranquilaX. ,i responde que si, preguntarle: W- qu" pensaste entoncesX8. C- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional 2 conductual mas adaptati1a: 84.e piensa por un momento en una persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma >. W7u" podr!a pensar para lograr esoX8. Jambi"n el terapeuta puede plantearle al paciente si alg/n conocido 'a pasado por una situacin similar y reaccion de una manera mas adaptativa, o reali+ar un rolFplaying con el paciente (4.e 8-o voy a 'acer de un amigo suyo, p.e 6ntonio, ;ien..yo 'e vivido una situacin parecida a la suya (se describe y me 'e sentido > y actuando de la forma >) y a'ora le pregunto, W7u" me aconse3as para superar esta situacinX8. F- Uso de situaciones personales induciendo 1erbalmente o por escrito un listado de pensamientos di8erentes a los mantenidos por el su5eto ante esa situaci9n) y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. Gespu"s de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusin: 8&o que quiero que vea es lo siguiente: &a situacin es e.actamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos >, tu te sientes > y act/as de la forma >) y cuando te vienen los pensamientos -, piensas de la forma -, tu te sientes - act/as de la forma -. &a diferencia est( en el pensamiento, la situacin, la realidad sigue siendo la misma. 6dem(s el tipo de pensamiento que viene a la cabe+a condiciona tanto la forma en que tu te sientes y act/as, en uno y otro caso8 (6. 5aldonado, 1990 . a)-) 6dentificar el proceso de error o distorsin cogniti a: ,e usan tanto situaciones personales como imaginarias. 1F 4resentamos al su3eto una lista de pensamientos t!picos en esas situaciones (p.e 8depresivas, ansigenas..8 . &e pedimos al paciente que eli3a en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu" 'a seleccionado esos y no otros. 2F ,obre el autorregistro del su3eto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al su3eto que seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu" eligi esos y no otros.

Gespu"s de usar estas estrategias, y si la seleccin 'a sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento autom(tico original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser( de gran ayuda para programar las tareas para casa (6. 5aldonado, 1990 . a.# 9enerar pensamientos y conductas alternati as (ver cap!tulo 2 referente a la C.J y cap!tulos de aplicaciones cl!nicas . ?- M./0102 ;5=/9-102 5= 7-2 :95<4=/-2 5@:A96;-2: b.1. !etici9n de pruebas para mantener los pensamientos autom.ticos o supuestos personales (4.e 8W7u" pruebas tiene para creer que ..X WAay alguna prueba de lo contrarioX8 b.2. !etici9n de alternati1as interpretati1as a los pensamientos autom.ticos o supuestos personales (4.e 8W4odr!a 'aber otra interpretacin distinta para ese sucesoX8..8W4odr!a 'aber otra forma de ver esa situacinX8 . b.#. #onsecuencias emocionales de mantener un pensamiento autom.tico o supuesto personal (4.e 8W6 qu" le lleva pensar esoX..W&e ayuda en algoX8 . b.$ #omprobar la gra1edad de las predicciones negati1as (4.e 8W7u" posibilidades 'ay de que ocurra esoX..,uponiendo que ocurriese cuanto durar!an sus efectosX..W4odr!a 'acerse algoX8 . b.% Conceptuali+ar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (4.e 8W7u" quiere decir con..X8 . B- ES%&A%E'"AS #$N U#%UALES: ,e utili+an las estrategias conductuales que se 'an mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e e.posicin en las fobias y como v!a de contraste de 'iptesis de pensamientos autom(ticos y supuestos personales (e.perimentos personales . ?er cap!tulo 2 al respecto. C- ES%&A%E'"AS #$'N"%"($-#$N U#%UALES '&U!ALES: &a C.J tambi"n se 'a utili+ado como estrategia grupal (p.e Iessler, 1991) -ost y cols, 191<) ;ecB, 19E< . =osotros e.pondremos brevemente el 8formato8 de estos grupos (6. 5aldonado, 1990 : (Cig.1<

- !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A '&U!AL =+ig.?I: ?. ES!E#"+"#" A E L$S '&U!$S: aF :rupos de psicopatolog!a 'omog"nea, preferentemente, ya que se trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares. bF Cormados por un grupo de % a 10 su3etos, siendo 9 lo ideal. cF ,uelen tener un periodo de 1% sesiones como m!nimo. dF &a duracin media de las sesiones suele ser de 2 'oras. eF ,esiones semanales. B. N"(ELES E %&A/AL$ EN EL '&U!$: E.isten dos niveles de traba3o: a.?: %raba5o indi1idual: ,e seleccionan # problemas de # pacientes y se les dedica unos 20 minutos a cada paciente) el resto del grupo escuc'a, a menos que el terapeuta pida su intervencin (p.e WJ/ que 'ubieras pensado en esa situacinX.. WComo piensas que actu, como crees que tu 'ubieses actuadoX.. W6 alguno de vosotros le 'a ocurrido algo parecidoX a. B. %raba5o de rondas: ,e revisan progresos, autorregistros individuales, tareas para casa. 4ara la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para anali+ar su afrontamiento cognitivoFconductual. C. ES%&U#%U&A %)!"#A E LA SES"-N #$'N"%"(A-'&U!AL: ?S +ase: @ntroduccin de elementos conceptuales y pr(cticos de la terapia, de modo progresivo: F J"cnicas cognitivas. F J"cnicas conductuales. BS +ase: *evisin de las tareas para casa: F Jraba3o por *ondas. F Jraba3o individual. CS +ase: *esumen y programacin de tareas para casa: F Jareas individuales. F Jareas grupales (comunes .

%E&#E&A +ASE EL !&$#ES$ %E&A!DU%"#$: %E&M"NA#"-N< SE'U"M"EN%$ * !&E(EN#"-N E &E#A) AS ?- !&$/LEMAS &ELA#"$NA $S #$N LA %E&M"NA#"-N E LA %E&A!"A: ;ecB (19E< 'a identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia est( pr.imo y la manera de mane3arlos:

A- La preocupaci9n del paciente respecto a no estar 7completamente curado7. El terapeuta puede utili+ar en este caso varias estrategias: a.1. E.plicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo integrado de varios puntos. Gespu"s demuestra con los datos de la evolucin del paciente como este 'a avan+ado dentro de ese continuo. a.2. 5ostrar al paciente que el ob3etivo de la terapia es aprender a resolver mas efica+mente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. 6 continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto. /- La preocupaci9n del paciente respecto a 71ol1er a recaer 2 eEperimentar de nue1o el problema7. El terapeuta aqu! tambi"n puede utili+ar alguna de las siguientes estrategias: b.1. Gevolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.2. Jraba3ar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podr!an 'acerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente que estrategias podr!a usar para su afrontamiento. #- %erminaci9n prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedbacB de las sesiones p.e est( deseando poner fin a la sesin puede averiguar las posibles ra+ones a la base y afrontarlas. ,on frecuentes: c.1 *eacciones negativas 'acia el terapeuta (porque est" molesto o en desacuerdo con el terapeuta . El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. ,i el paciente abandona puede ser /til una llamada telefnica o carta, invit(ndole a volver cuando desee. c.2. 5e3or!a r(pida de los s!ntomas. Es frecuente que muc'os pacientes al de3ar de e.perimentar el malestar de sus s!ntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aqu! desaconse3ar la terminacin al no 'aberse aun traba3ado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una reca!da pr.ima (para ganar as! fiabilidad si sucede . ,i el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.# 6usencia de me3or!as significativas durante el tratamiento o reca!das durante el mismo. El terapeuta puede e.plicar que las reca!das son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una me3or!a lineal, y que las reca!das pueden ser aprovec'adas para detectar pensamientos autom(ticos y significados relevantes. =osotros a este listado aKadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve, bas(ndonos en la deteccin de estos problemas, aunque no en su interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodin(mica (p.e 5alan, 19E9) ;raier, 1910 : - El paciente est. preocupado por ser abandonado 2 tener 3l solo Gue a8rontar las di8icultades 1itales. El terapeuta puede optar por una terminacin gradual, o detectar las

cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autnomos. E- El paciente desarrolla 8uertes sentimientos positi1os hacia el terapeuta =trans8erencia positi1a: o el terapeuta hacia el paciente< no deseando la terminaci9n de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar 8pruebas de realidad8 para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo sobre que base 'a desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva. B- !&E(EN#"-N E S"%UA#"$NES E &"ES'$: El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y pr.imas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utili+ando el rolFplaying relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal traba3ados (distorsiones y supuestos y practicar con el paciente alternativas cognitivasFconductuales. Jambi"n estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990 . @gualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por e3emplo, a los # meses de la terminacin, a los < meses y 1 aKo . O.ELEMEN%$S /JS"#$S E LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A =?: ?amos a dedicar este cap!tulo a describir los elementos b(sicos y necesarios de la relacin terape/tica que permiten el buen desarrollo de la terapia. 4ara ello nos vamos a referir tanto a la descripcin que 'ace ;ecB (19E9 como Ellis (1919 de estos elementos relacionales. ?- #A&A#%E&)S%"#AS ESEA/LES EL %E&A!EU%A: En la C.J (;ecB, 19E9 se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (*ogers, 19%1 : 6ceptacin, Empat!a y 6utenticidad. 4or aceptacin se entiende el inter"s mostrado por el terapeuta 'acia el paciente y su problem(tica. @nter"s que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Aay que seKalar que las muestras de este inter"s terap"utico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptacin percibida pesa m(s que la conducta del terapeuta al respecto. 4ara detectar esas percepciones es /til utili+ar preguntas de feedbacB dirigidas al paciente, y utili+ar sus respuestas para modular las e.presiones de aceptacin (p.e 8W7u" piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigoX...W7u" piensas que siento sobre tiX8 . &a empat!a se refiere a la 'abilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y e.perimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo 'ace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente e.presiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, 'aci"ndolo en forma de 'iptesis a contrastar por el feedbacB del paciente (p.e, 8Cuando usted se encuentra en una reunin y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comien+a a sentirse muy triste y solitario, le gustar!a que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece 'acerlo...Wpodr!a ocurrir as!X8 . @ncluso el terapeuta emp(tico

puede evitar 'acer 3uicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias si tiene la 'abilidad de tener empat!a 'acia estos problemas. 4uede incluso desarrollar 8ensayos cognitivos8 sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imagin(ndose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente y generar as! alternativas a las mismas. &a /ltima 'abilidad, la autenticidad, se refiere a la franque+a del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede esperar sobre el terapeuta o la terapia. ,in embargo es conveniente que esta franque+a sea con3ugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. 6l igual que las otras dos 'abilidades la percepcin del paciente sobre ellas es "l, principal determinante de su reaccin, por lo que las 8preguntas de feedbacB8 son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto. &a *.E.J (Ellis, 1919 comparte, en general, los principios antes e.puestos con respecto a la C.J 6dem(s puntuali+a otra serie de factores. ,eKala la conveniencia de no mostrar una e.cesiva cordialidad 'acia el paciente) ya que aunque esto podr!a 'acerle me3orar a corto pla+o, refor+ar!a sus creencias irracionales de aprobacin, dependencia y ba3a tolerancia a la frustracin. 9tro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinacin personal de tipo filosfica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. ,e apunta tambi"n a que el terapeuta sea capa+ de mane3ar, si aparecen (cosa frecuente sus creencias irracionales de aprobacin, ".ito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolucin de este. El 'umor es otra caracter!stica deseable) ya que puede suponer un recurso antidogm(tico importante ante la e.cesiva 8seriedad8 dada a veces a la visin de los problemas y la terapia. - como /ltima 'abilidad se apunta la fle.ibilidad con la propia terapia, adecu(ndola al caso concreto) y no siempre 8teniendo que8 desarrollarla de forma directiva y con el mismo 8manual8. B- LA "N%E&A##"-N %E&A!EK%"#A: &a psicoterapia cognitiva considera que 'ay # factores b(sicos que ayudan a mantener la relacin terape/tica iniciada (;ecB, 19E9 : A: La con8ian4a b.sica: ,e trata de la percepcin del paciente que ve la relacin con el terapeuta como segura y no amena+ante y que le permite e.presar sus dificultades con la esperan+a de encontrar solucin a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervencin (p.e elicitando feedbacB del paciente y a3usta su rol (directividad, formalidad, l!mites..etc a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear mas la empat!a, aceptacin y autenticidad, para as! fomentar la confian+a b(sica. En una segunda fase se refuer+a de modo progresivo la autonom!a del paciente (p.e planificando con "l las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros . /: El rapport: ,e refiere en general, a un acuerdo de metas, ob3etivos y procedimientos terap"uticos entre el paciente y el terapeuta. Es /til que el terapeuta clarifique las e.pectativas terap"uticas que el paciente trae a terapia) que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco ra+onable o inadecuadas (p.e 8WCree usted que su 'i3o estar( dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amena+a con lo que podr!a perder si

no vieneX8 . Jambi"n el terapeuta se pone en la misma 8onda8 del paciente a trav"s de la empat!a, aceptacin y autenticidad (con la ayuda del feedbacB . El e.plicar al paciente la duracin del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terap"utico y las fluctuaciones) y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo m!nimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de traba3o e.cesivamente restrictivo (p.e Cisc' y cols. 191$ . #: La colaboraci9n terape;tica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de traba3o que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y traba3ar su modificacin (empirismo colaborativo . ,e e.plican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo , se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel m(s autnomo en este proceso. En la fase de sociali+acin terape/tica se inicia esta actividad (ver cap!tulo < . C- LA #$LA/$&A#"-N %E&A!EK%"#A: Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de que el paciente y el terapeuta conforman un equipo de traba3o. ?eamos a'ora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Cig.1E . (;ecB, 19E9 . LA #$LA/$&A#"-N %E&A!EK%"#A =+ig.?O: %&A/AL$ EL !A#"EN%E 1F5anifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades (8datos brutos8 %&A/AL$ EL %E&A!EU%A

1-Ense:ar al paciente la relaci)n entre pensamientos- afectoscond ctas y como registrar esas relaciones $-Ense:ar al paciente a modificar 2F*egistrar eventos que proporcionen s s pensamientos a tom!ticos a relaciones entre pensamientosFafectosF trav#s de ,a"ilidades cognitivasconductas cond ct ales. >rogramar tareas para casa para s p esta en pr!ctica (-/evisar con el paciente esas tareas y desarrollar s s ,a"ilidades #F6plicar tareas para casa de tipo cognitivoFconductuales para contrastar con ellas. /ecoger datos so"re ,ip)tesis de S p estos sus pensamientos autom(ticos >ersonales. >roponer al paciente s revisi)n mediante e6perimentos personales *- /evisas los e6perimentos $F 6plicar e.perimentos personales personales. >repara al paciente

para el alta8 seg imiento. 5dentificaci)n de pro"lemas al respecto .- 7lternativas a esas %F E.presar preocupaciones respecto al preoc paciones. >revenci)n de alta y reca!das reca-das 0- 7c erdo so"re el alta. /es men 0-7c erdo so"re el alta. /es men de la terapia de la terapia

F- &EA##"$NES E %&ANS+E&EN#"A * #$N%&A%&ANS+E&EN#"A: El esquema desarrollado en la figura 1E, sin embargo est( lleno de dificultades en su aplicacin y consecucin. Pno de los principales problemas es la aparicin de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia. &a C.J y la *.E.J (;ecB, 19E9) Ellis, 1919 consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relacin a la aplicacin de las tareas para casa y a la evaluacin de los progresos terap"uticos. 6mbas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepcin errnea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a e.perimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. &a contratransferencia derivar!a igualmente de la percepcin errnea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevar!a a e.perimentar sentimientos (positivos o negativos 'acia este, de modo que su conducta resultar!a improductiva para la labor terape/tica. 6mbas terapias no conceden un status especial a estos fenmenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanal!tica cognitiva que defiende ;oMlby de la que 'ablaremos en el cap!tulo 1 . El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. ,in embargo, tanto Ellis (1990 como ;ecB (19E9, 1912 'an dedicado una especial atencin a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y como mane3arlas. H- &ES"S%EN#"A AL #AM/"$ %E&A!DU%"#$: 4ara la psicoterapia cognitiva 8la resistencia8 viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta que es anti terape/tica para el logro de los ob3etivos de modificacin cognitiva. &a causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboracin terape/tica (Ellis, 191#) ;ecB, 19E9 . =osotros compartimos la e.posicin de la C.J y de la *.E.J, pero consideramos que cuando los m"todos usuales para mane3ar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utili+acin de intervenciones parado3ales (p.e Cisc', IeeBland y ,egal, 191$) Iat+laMicB, 19E$) GoMd y ,Moboda, 191$ o constructivistas (p.e :uidano y &iotti,

191# . &as intervenciones parado3ales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripcin el 8marco de opiniones personales del paciente8 (marco o esquema cognitivo, p.e Cisc' y Cols. 191$ . ;(sicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribucin positiva y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su reali+acin de3a de utili+arla, o si la sigue se pone ba3o la 8direccin8 del terapeuta. 4ara reali+ar esta intervencin de modo prudente, antes se 'a de recabar informacin sobre las cogniciones del paciente (sobretodo sus atribuciones . Gesde el punto de vista constructivista (p.e :uidano y &iotti, 191# la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos t(citos, y un proceso que 'ay que respetar, mas que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en ve+ de regresivo. 4ara estos terapeutas cognitivos la resistencia se traba3a detectando las emociones y cogniciones a su base y despu"s rastreando 'istricamente sus or!genes y el papel que desempeKaron en otra "poca. ,olo desde esta 8toma de conciencia8 el paciente puede reorgani+arlas en sus esquemas cognitivos, y solo el, decidir sobre su utilidad. En resumen tenemos dos estrategias para el mane3o de las resistencias: A:Estrategia de modi8icaci9n: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificacin (el enfoque de la *.E.J y la C.J . /:Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una e.plicacin aceptable para el su3eto de las mismas, de modo que cambie su funcin sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformul(ndolas como positiva o viendo su relevancia 'istricaF funcional . 6 continuacin, de modo esquem(tico, ofrecemos los m"todos de la *.E.J (J.*.E (Ellis, 191# y C.J (*aymi, 19E%) ;ecB, 19E9 para el mane3o estos problemas (Cig.11 y Cig.19 . "". LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A O.ELEMEN%$S /JS"#$S E LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A =B: 6CJ@JPGE, - C9=GPCJ6, @=6GECP6G6, GE &9, 46C@E=JE,, 56=EQ9 C9:=@J@?9 5HJ9G9, GE &6 J.*.E 46*6 ?E=CE* &6 *E,@,JE=C@6 F (Ellis, 191# 5HJ9G9, 46*6 GE;6J@* &6, C*EE=C@6, @**6C@9=6&E, 7PE ,P;-6CE= 6 &6 *E,@,JE=C@6

6CJ@JPGE, - C9=GPCJ6, @=6GECP6G6, GE& JE*64EPJ6 E= &6 4,@C9JE*64@6 C9:=@J@?6 (;ECD, 19E9) E&&@,, 191E (6daptacin: *ui+, 1991 . 4E=,65@E=J9, G@,CP=C@9=6&E, GE& JE*64EPJ6 4*9;&E56, - ,9&PC@9=E, C9= &6, J6*E6, 46*6 C6,6 (;ECD, 19E9 A#%"%U ES * #$N U#%AS "NA E#UA AS E L$S !A#"EN%ES< MANEL$ #$'N"%"($ A: ELEM!L$S E &A*M*: =?@OH:: ?. EL #$N#E!%$ E&&-NE$ E SE& UNA !E&S$NA ES!E#"AL =NA&#"S"S%A:: F 5ane3o: a Evitar la confrontacin directa del concepto. b @niciar su revisin solo cuando se 'an podido recoger una serie de incidentes de rec'a+o. c 8Qugar doblemente8 dici"ndole al paciente aclaraciones del tipo: 84or supuesto t/ no eres responsable de 'aber adquirido tal concepto errneo...Ju no te 'as mimado a ti mismo, sino que 'an sido otras personas quien te 'an mimado8. B. EL #$N#E!%$ E&&-NE$ E LA "N#A!A#" A =7#$M!LEL$ E "N+E&"$&" A 7:: F 5ane3o: a 6clararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de 'abilidades personales reales y aversin fobicaFevitativa (miedo a afrontar ciertas tareas. b Clarificar con el paciente cuales son sus d"ficits y aversiones, y traba3ar con ellos. c Jener en cuenta que el paciente confunde el 8=o puedo8 con el 8=o quiero8 (aversivo . /: ELEM!L$S E /E#6 =?@O@:: (6daptados de la depresin neurtica ?. 7LA %E&A!"A #$'N"%"(A SE /ASA EN LA U%"L"MA#"-N EL !ENSAM"EN%$ !$S"%"($7: F 5ane3o: a &os pensamientos positivos no son necesariamente v(lidos o correctos. Pna persona puede engaKarse a si misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionar( cuando compruebe que no son reales. b &a terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento 8realista8, en el uso de 'abilidades para corregir las distorsiones cognitivas) sobretodo mediante la comprobacin emp!rica de estas distorsiones. B. 7*$ N$ ES%$* E!&"M" $ =$ ANS"$S$< "&&"%A $..E%#: !$&NUE "S%$&S"$NE LA &EAL" A < S"N$ !$&NUE LAS #$SAS (AN &EALMEN%E MAL. #UALNU"E&A SE SEN%"&)A AS) EN ES%AS #"&#UNS%AN#"AS7 F 5ane3o: a El terapeuta e.pone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente

las pinta, pero que quiere conocer antes los 'ec'os para tomar una postura. b El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas) y en ambos ayuda a mane3ar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mu3er que 'ab!a recibido malos tratos a una 6sociacin de defensa de mu3eres maltratadas . c 5ostrar tambi"n que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares. C. 7SE NUE ME "N%E&!&E%$ LAS #$SAS EN SEN%" $ NE'A%"($< !E&$ N$ !UE $ #AM/"A& M" !E&S$NAL" A 7 F 5ane3o: a En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qu" cree que no puede cambiar. b En general, el terapeuta e.pone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar 'abituales. c 6 continuacin el terapeuta puede preguntar si el paciente 'a cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que dec!an sus padres, maestros..etc , llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones dif!ciles superadas. F. 7#&E$ L$ NUE US%E ME "#E EN EL !LAN$ "N%ELE#%UAL< !E&$ N$ EN EL EM$#"$NAL7: F 5ane3o: a @nformar de la confusin emocinFpensamiento en el lengua3e. b Jener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emocin al respecto . c Jraba3ar la modificacin de creencias o supuestos personales. H. 7N$ !UE $ MANELA& M"S !ENSAM"EN%$S AU%$MJ%"#$S #UAN $ ES%$* AL%E&A $7: F 5ane3o: a Gecirle que espere a estar menos alterado y entonces traba3e la modificacin de 4.6. o... b Ptilice t"cnicas de distraccin (p.e rela3acin, desviar la atencin, etc y cuando est" mas tranquilo modifique sus 4.6...o c Gecirle que con la pr(ctica lograr( mayor 'abilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente. I. 7*A NUE N$ ME 'US%A !ENSA& EN M"S !ENSAM"EN%$S NE'A%"($S * L$S %EN'$< ES !$&NUE NU"E&$ ES%A& AS) $ S$* AS)7: F 5ane3o: a 5ostrar que los 4.6 son autom(ticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente. b 5ostrar al paciente las desventa3as de los 4.6 y si desea tenerlos. c Giferenciar entre '(bitos y personalidad. O. 7NU"E&$ UNA 'A&AN%)A E NUE ES%A %E&A!"A #U&A&J M" %&AS%$&N$7: F 5ane3o: a @nformar al paciente que vivimos en un mundo problem(tico y que no e.isten garant!as absolutas para ninguna empresa.

b ,in embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esfor+arse y traba3ar en las tareas que se le asignan. c ,i el paciente mantiene la creencia de que "l no tiene que 'acer ning/n traba3o y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado) el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado super problemas de este modo, que tipos de problemas y con qu" resultados) y adem(s si eso le devolvi al paciente la confian+a en sus recursos personales. A. 7LA %E&A!"A #$'N"%"(A SE $#U!A E !&$/LEMAS SU!E&+"#"ALES * N$ E L$S SE&"$S !&$/LEMAS NUE ME ,A#EN SEN%"& AS)7: F 5ane3o: a *econsiderar las e.pectativas terap"uticas del paciente. b Cualquier tema que sea importante para el paciente es ob3eto de discusin (4.e los sueKos, los temas e.istenciales, las e.periencias infantiles..etc . c El terapeuta en esos temas, igualmente traba3ar( con las distorsiones cognitivas. @. 7S" LAS "S%$&S"$NES #$'N"%"(AS NE'A%"(AS ME ,A#EN SEN%"& MAL< TLAS "S%$&S"$NES #$'N"%"(AS !$S"%"(AS ME ,A&)AN SEN%"& /"ENU7: F 5ane3o: a El terapeuta puede decir que en la man!a est(n presentes las distorsiones cognitivas positivas. b ,e trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y emp!rico. ?0. 7LLE($ ("N"EN $ #UA%&$ SEMANAS A %E&A!"A * N$ ,E MEL$&A $7: F 5ane3o: a Contrastar con el paciente si sus e.pectativas son realistas. b @nformarle del curso en +igF+ag de la evolucin y las reca!das. ??. 7N$ !UE E %&A%A& M" %&AS%$&N$ S"N (E& %AM/"DN A LA !E&S$NA Q. ELLA ES LA #AUSA E M" %&AS%$&N$7: F 5ane3o: a El terapeuta muestra que las emociones e.tremas dependen de los 4.6 y ,.4 mas que de los eventos e.ternos. b 4ero puede ser /til entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terap"utico mas amplio (pare3a, familia ) en este /ltimo caso si esta no accede, le dice a la persona que 'a pedido ayuda que el problema se puede traba3ar, aun as!. ?B. 7S$* MAS "N%EL"'EN%E NUE US%E < T#$M$ (A A !$ E& A*U A&MEU7: F 5ane3o: a El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muc'as (reas sea mas brillante que el, pero que el est( especiali+ado en el (rea terape/tica. b 6dem(s si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo pregunt(ndole directamente: WEsta actividad intelectuali+ante le 'a servido alguna ve+ para resolver sus problemas emocionalesX.

?C. 7LA %E&A!"A #$'N"%"(A N$ A&J &ESUL%A $ !UES M" %&AS%$&N$ %"ENE UNA /ASE /"$L-'"#A7: F 5ane3o: a Contrastar al paciente con fracasos farmacolgicos anteriores. (&gicamente estamos 'ablando de casos donde los f(rmacos no ocupan una posicin preponderante o e.clusiva . b @nformar al paciente de la idea trasnoc'ada de separar mente y cuerpo) y que la terapia produce un cambio bioqu!mico. ?F. 7%EN'$ NUE A+"&MA& M" "N E!EN EN#"A N$ !E&M"%"EN $ NUE EL %E&A!EU%A ,A'A SU&'"& L$ MEL$& E M"7: F 5ane3o: a Este paciente suele negarse a reali+ar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta. b El terapeuta dice al paciente: 8-o no puedo obligarle a creer o a 'acer algo. Psted es el /ltimo responsable en colaborar o no conmigo. -o puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a reali+ar este traba3o8. c 6dem(s al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones..etc. d Jambi"n puede e.poner las desventa3as de decir 8no8 a todo. c: ELEM!L$S E /E#6 =?@AA:: (6daptados de la terapia de pare3as ?. $!"N"$NES E&&$%"S%AS =7M" #-N*U'E ES "N#A!AM E #AM/"A&7< NA A !UE E MEL$&A& NUES%&A &ELA#"-N7..E%#:: F 5ane3o: a @nformar al paciente que si "l efect/a algunos cambios puede promover cambios en el otro. ,e puede comen+ar redefiniendo los problemas espec!ficos, seleccionando los mas susceptible de cambio y generando alternativas. b &as opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas espec!ficos susceptible de cambio y generando alternativas. c &a t(ctica general es dividir la 8gran montaKa de problemas8 en problemas espec!ficos abordables) y poniendo los aborda3es a prueba como argumento emp!rico contra la desesperan+a. B. $!"N"$NES E AU%$LUS%"+"#A#"-N =7ES N$&MAL #$M!$&%A&SE #$M$ *$7< 7#UALNU"E&A EN M" LU'A& ,A&)A L$ M"SM$7..E%#:: F 5ane3o: a WEl 'ec'o de que su cnyuge reaccione igual es una ra+n v(lida para usted en el sentido de si cambia algoX. b 6lguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podr!a ser usted. C. A&'UMEN%$S E &E#"!&$#" A =7N$ ,A&D NA A A MEN$S NUE L$ ,A'A %AM/"DN M" #-N*U'E7< 7N$ ES LUS%$ NUE *$ ,A'A %$ $ EL %&A/AL$7:: F 5ane3o: a Psted est( aqu! y elOella no. ;ien podr!a iniciar usted el cambio. b =o es necesario la necesario la presencia del cnyuge para iniciar el cambio.

c ,i usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, Wqu" beneficios le encontrar( de cara a su relacinX. F. A&'UMEN%$ E NUE EL !&$/LEMA ES EL #-N*U'E =7M" #-N*U'E ES "M!$S"/LE< ES%J EN+E&M$< L$#$...7< 7LA #UL!A ES SU*A7:: F 5ane3o: a 4edir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones. b E.plicar que podr!a ser una buena solucin entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cnyuge y centrarse en lo que podr!a 'acerse para reducir el conflicto. c @nformar de que en las luc'as encarni+adas ninguno quiere ceder, creyendo que al 'acerlo el otro gana venta3a. 5ostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la 'abilidad. - MD%$ $S E LA %.&.E !A&A (EN#E& LA &ES"S%EN#"A - =Ellis< ?@AC: ?. E+"N"#"-N E &ES"S%EN#"A: &a conducta del cliente que el terapeuta califica de antiterap"utica. (- la del terapeuta . B. LA #AUSA E LA &ES"S%EN#"A: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias e.pl!citas o impl!citas del cliente. (- del terapeuta . C. #&EEN#"AS "&&A#"$NALES #$MUNES A LA &ES"S%EN#"A: 1F 8Gebo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo 'ago as!8. 2F 8El terapeuta (y otros deben ayudarme a cambiar, y si 8no lo 'ace son personas despreciables8. #F 8El cambio de mi mismo debe ocurrir r(pida y f(cilmente, y es 'orrible e insoportable si no ocurre as!8 =ota: &o mismo respecto al terapeuta. F- +$&MAS #$MUNES E &ES"S%EN#"A: +8 .":6:1"$56; :;L<,;=L": Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y 'acen interpretaciones errneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (4.e Edipo, gestalt incompleta... , la resistencia es \&a del terapeutaU. -8 .":6:1"$56; %>. <$ ';L "'%;."?;'6"$1> %;56"$1"-1".;%"<1;: . ,e les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas ra+ones (ideas pol!ticas, edad, masculinidad, feminidad, etc . El terapeuta puede traba3ar con los pre3uicios antiterape/ticos y o (a menudo, acertadamente concluir la relacin. /8 .":6:1"$56;: %>. %".1<.=;56>$": 1.;$:@"."$56;L":: . ,e buscar(n las creencias irracionales subyacentes y se debatir(n (4.e 85i terapeuta debe de responderme como lo 'ac!a mi padre) de lo contrario no podr" seguir la terapia8 . 08 .":6:1"$56;: %>. L; 5>$1.;1.;$:@"."$56; ,"L 1".;%"<1;: . &os terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas ra+ones y

condenarles intolerantemente por ello. Es aconse3able entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (4.e 8Este cliente act/a tan agresivamente como mi padre lo 'i+o conmigo, \=o deber!a actuar as!, y \es una persona 'orrible por actuar as!U8 . 28 .":6:1"$56;: ,"=6,;: ; L;: ;5161<,": '>.;L6:1;:- 5>$,"$;1>.6;: ," L>: 1".;%"<1;:: . 5uc'os terapeutas condenan a los clientes y as! mismos por diversas conductas, bloqueando la relacin (4.e 85i cliente deber!a traba3ar en terapia y no lo 'ace...CanfarrnU) 8Aoy me 'e enfadado con el cliente y no deb! 'acerlo, \,oy un peda+o de neurotica+oU . 38 .":6:1"$56;: ."L;56>$;,;: ; %.>=L"';: ," ;'>.- >,6> "$1." 5L6"$1" A 1".;%"<1; . 6lgunas veces terapeutas y clientes demoran la terminacin de las terapias (o la aceleran debido al surgimiento de e.periencias afectivas intensas de uno 'acia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo f!sico y no necesariamente en restos de e.periencias infantiles . Pn clienteOterapeuta puede fomentar as! la resistencia para asegurar que la terapia contin/e indefinidamente (consciente o inconscientemente . 48 .":6:1"$56; %>. '6",> ; ."B"L;.:": . 6lgunos pacientes e.perimentan a veces deseos o sentimientos \demasiados conscientes para ellosU y temen revelarlo a sus terapeutas por vergLen+a yOo temor al rec'a+o (4.e 8Gebo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos se.uales por mi madre , pues si lo 'ago me rec'a+ar( y eso ser!a 'orrible8 . C8 .":6:1"$56; %.>5","$1" ," L; =;?; 1>L".;$56; ; L; @.<:1.;56D$: . 6lgunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuer+o terap"utico para quedarse con sus beneficios inmediatos (4.e 8=o puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incmodo, las cosas deber!an ser mas f(ciles. E8 .":6:1"$56; ," L; 9;$;$56; :"5<$,;.6;: . 6lgunos pacientes obtienen venta3as de sus s!ntomas (p.e evitar acudir a un traba3o desagradable por una par(lisis 'ist"rica . Esas ganancias secundarias es estimulada por creencias irracionales, mas o menos conscientes como 8-a que el traba3o es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues ser!a 'orrible que se enteraran de mi opinin8 . +F8 .":6:1"$56; %.>B"$6"$1" ," :"$16'6"$1>: ," ,":":%".;$G;: . 6lgunos pacientes se resisten al traba3o terap"utico porque creen que no tienen esperan+a en cambiar y est(n desesperados por ello . Jan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso com/n en toda terapia concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (4.e 8Este retroceso prueba que no tengo esperan+as, y que nunca vencer" mi depresin, \Esto no debi de ocurrir, soy un depresivo, podr!a suicidarmeU8 . ++8 .":6:1"$56; '>16B;,; %>. "L ;<1>5;:169>: . 6lgunos pacientes se culpan de e.perimentar ciertos sentimientos o reali+ar ciertas conductas y \e.p!anU su culpa mediante sus s!ntomas (4.e 89dio a mi 'ermana,, eso es terrible, mere+co sufrir y tener esta depresin por ello8 .

+-8 .":6:1"$56; '>16B;,; %>. "L '6",> ;L 5;'=6> > ;L @.;5;:>: . 6lgunos pacientes tienen una e.agerada necesidad irracional de seguridad y certe+a y prefieren los l!mites impuestos por el campo de accin de sus s!ntomas a e.perimentar una incomodidad mayor ante el cambio. 9tros prefieren estar protegidos contra posibles traba3os (4.e un problema de timide+, donde la evitacin social previene del fracaso en una relacin afectiva !ntima . +/8 .":6:1"$56; '>16B;,; %>. >%>:656>$6:'> A ."="L6D$: . 6lgunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisin en una intromisin en su libertad. 5antienen Creencias @rracionales como: 8Jengo que evitar que el terapeuta (y otros me digan lo que tengo que 'acer, pues me controlar!an y podr!an suceder cosas 'orribles (como 'umillaciones o engaKos 8. +08 .":6:1"$56; %>. "H%"51;16B;: 1".;%I<165;: "..D$";: > ,6:16$1;: ; L; 1".;%6;: . 6lgunos pacientes no revelan sus e.pectativas de tratamiento verdaderas 'asta avan+ado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produci"ndose resistencias en la terapia: 4.e un paciente que desea ser ayudado e.clusivamente por medicacin, ya que no cree o no quiere tratamiento psicolgico. MD%$ $S !A&A E/A%"& LAS #&EEN#"AS "&&A#"$NALES NUE SU/*A#EN A LA &ES"S%EN#"A : 1F GEJECJ6* E& 6F;FC GE &6 *E,@,JE=C@6 (E?6&P6C@T= . 2F GE;6J@* &6, ;.@. #F P,6* 6PJ96C@*56C@9=E, *6C@9=6&E,. $F JHC=@C6, GE *ECE*E=C@6. %F 6PJ9GE;6JE. <F 4*9,E&@J@,59 J*E. EF G@,J*6CC@T= C9:=@J@?6. 1F P,9 GE& AP59*. 9F @=JE=C@T= 46*6GTQ@C6. 10F ,P:E,J@T= E A@4=9,@,. 11F C@&9,9CZ6 GE& E,CPE*29. 12F J*6;6Q6* E>4ECJ6J@?6,. 1#F G@,J@=:P@* @=,@:JAJ,. 1$F ;@;&@9JE*64@6. 1%F @*E. 1<F 59GE&6G9. 1EF 4&6-;6CD. A#%"%U ES * #$N U#%AS "NA E#UA AS EL %E&A!EU%A EN LA !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A =/E#6< ?@O@V ELL"S< ?@AO: =Adaptaci9n: &ui4< ?@@?:. A: #$NS" E&A#"$NES SE'KN /E#6 =?@O@::

1. M6=42>-709-9 7- 957-;6B= /59-:5C/6;-: a &a e.presin y discusin de las reacciones emocionales. b =o respetar el estilo comunicativo del paciente. c =o obtener feedbacB sobre las 'iptesis cognitivas del paciente. d =o tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contratransferencial y su base cognitiva. 2. M02/9-925 5D;526>-@5=/5 /5;=6;62/- E :95;->610: a Creer que la terapia consiste en la utili+acin e.clusiva de un abanico de t"cnicas, ignorando el proceso terap"utico. b 5ostrarse e.cesivamente cauteloso para no cometer errores. 3. M02/9-925 5D;526>-@5=/5 9514;;60=62/- E 26@:762/-: a Creer que la terapia consiste tan solo en la deteccin y modificacin de pensamientos autom(ticos) ignorando la deteccin y modificacin de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas. b 6plicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la ideosincracia y particularidad del paciente. 4. M02/9-925 15@-26-10 161F;/6;0 5 6=/59:95/-/6>0: a Comunicarle al paciente sus errores cognitivos) sin apenas utili+ar las preguntas emp!ricas. b @nterpretar los problemas del paciente sin que este aun mane3e m!nimamente los procedimientos cognitivos y conductuales. #. R5-;;60=-9 =5<-/6>-@5=/5 -=/5 702 :-;65=/52: a =o tener en cuenta que el proceso terap"utico es muc'as veces una tarea dura y pesada. b =o tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente. c @nterpretar las resistencias terap"uticas del paciente en t"rminos motivacionales (4.e 8Psted no quiere...8 , sin detectar su cone.in en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificacin (4.e 84arece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostrar!a que usted es in/til) Wes as!X...Wque pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creenciaX . $. A;5:/-9 -7 6=26<G/ 6=/575;/4-7 ;0@0 26<=0 15 :90<9520: a 6ceptar del paciente su afirmacin de que "l comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su traba3o terap"utico (4.a 8,i ya se que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas8...y el terapeuta 3unto con el paciente no diseKan 8e.perimentos8 para poner esta creencia o supuesto a prueba . b Confundir errneamente sentimientos con pensamientos (4.e 85e siento fracasado8 en

ve+ de: 85e creo un fracasado y me siento por ello deprimido8 . Este error de los pacientes y terapeutas es tambi"n e.tensible a teor!as psicolgicas globales. %. N0 /5=59 5= ;45=/- ;659/02 H-;/0952 345 :4515= @-D6@68-9 57 5H5;/0 /59-:.4/6;0 15 7/59-:6- ;0<=6/6>-: a @mportancia del empirismo colaborativo: Jraba3ar co el paciente en le deteccin y generacin de alternativas a sus problemas. b @mportancia de las reca!das como oportunidad para detectar pensamientos autom(ticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes. c Gar importancia a que el paciente e.plore y descubra alternativas a su significados personales de eventos relevantes, como por e3emplo la terminacin de la terapia, la pro.imidad de su fin. d @mportancia de la deteccin de distorsiones cognitivas y el aprendi+a3e de alternativas en estados de perturbacin emocional) mas que en periodos asintom(ticos. &- M6=42>-709-9 702 :90;516@65=/02 ;0=14;/4-752 ;0@0 :90;516@65=/02 15 @016H6;-;6B= ;0<=6/6>-: a 6 trav"s de ellos se pueden proporcionar 8e.periencias correctoras o e.perimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales. b Ptili+ar las t"cnicas conductuales como v!as de modificacin cognitiva a trav"s del entrenamiento en competencias o e.periencias que proporcionan evidencia de modificacin cognitiva. 11. A;/6/41 6=-15;4-1- 15 52/5950/6:-9 -7 :-;65=/5I ;0=>69/65=10 242 J9-2<02 :5920=-752 5= 5D:76;-;6B= 15 /01- 24 ;0=14;/-: a Jener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema. b @nadecuacin de utili+ar el rasgo sin detectar su base cognitivaFafectivaF conductual, que ofre+ca posibilidades de cambio. 12. A;/6/41 :526@62/- -=/5 57 :-;65=/5: a 6 menudo, algunos pacientes tienen una larga 'istoria de fracaso terap"utico y es dif!cil traba3ar con ellos. 7ui+(s en estos casos sea deseable reba3ar el nivel, al menos inicialmente de las metas terap"uticas. b Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervencin (a veces otro tipo de terapia o pedir asesoramiento de un e.perto en nuestra orientacin. Es decir e.plorar otras opciones no nos cierra las alternativas. c 6 veces tambi"n es /til utili+ar otras t"cnicas de otras psicoterapias (aunque sean e.plicadas cognitivamente . Pn e3emplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de t"cnicas estrat"gicas, 'ipnosugestivas, etc....(4.e ver &a+arus: 8Jerapia 5ultimodal8 13. D5/5;/-9 E G-;59 H95=/5 - 7-2 :90:6-2 162/09260=52 ;0<=6/6>-2. S0= H95;45=/52 7-2 26<465=/52: a 8,i el paciente no me3ora es porque soy un mal terapeuta8. b 8-o 'e 'ec'o muc'o por el paciente y no me lo agradece8.

c 8Este paciente es un > (*asgo o etiqueta peyorativa y no debe actuar as! conmigo8. d 8-o soy el /ltimo responsable de la conducta del paciente8. 14. M-=/5=59 4=- ?-K- /0759-=;6- - 7- H942/9-;6B=: (Ellis, desarrolla muc'o este punto . a 4or mantener creencias infle.ibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes. b 4or guiarse infle.iblemente por creencias o supuestos en la linea de 8".ito y fracaso8. 1#. M-=/5=59 4=- -;/6/41 =0 0965=/-1- - 95207>59 :90?75@-2: a Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales. b 6daptar las soluciones alternativas al paciente, sus caracter!sticas y recursos, de modo fle.ible. c 4oner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras. ?I. esatender las preocupaciones de los pacientes en relaci9n a la terminaci9n de la terapia. 4or e3emplo: a 8=o estoy totalmente curado y aun necesito ayuda8. b Cuando termine la terapia volver" a tener estos problemas, y yo necesito una garant!a de que no reaparecer(n8. c Jener en cuenta de que a veces una reca!da 'acia el final de la terapia puede deberse a que el paciente esta poniendo a prueba sus 'abilidades cognitivas, como 8prueba de realidad8. d Ptili+ar con el paciente el que "l resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevencin. e 4rogramar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento. 1%. N0 5D:709-9 702 152502 15 /59@6=-;6B= :95@-/49- 15 7- /59-:6-: a Pna me3or!a r(pida e inesperada de los s!ntomas: ,e desaconse3a poner un fin prematuro a la terapia, sin 'aber modificado los supuestos personales que 'acen vulnerable a esa persona. b *eacciones negativas 'acia el terapeuta por el paciente: ,i es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones yOo se avisa al paciente de que ser( bien recibido, si mas adelante desea volver a terapia. c 6usencia de me3or!a significativa o reca!das durante el tratamiento: ,e traba3a el mane3o de las situaciones de mayor riesgo y la prevencinFmane3o de reca!das. 1&. R5;-A1-2 152:4.2 157 /9-/-@65=/0: a 4oner en pr(ctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconse3a esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia. b 4rogramar sesiones de seguimiento. /: #$NS" E&A#"$NES SE'KN ELL"S =?@AO:: ?: +alta de habilidades del terapeuta para: 1.1. @nducir a los clientes la terapia correctamente. 1.2. Corregir e.pectativas terap"uticas irreales, como p.e 8El terapeuta me resolver( mis problemas8.

1.#. Errores en la evaluacin, y traba3ar problemas ine.istentes. 1.$. Callar en demostrar la base cognitiva de los problemas. 1.%. Callar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas y centrarse demasiado en los pensamientos autom(ticos. 1.<. 7uedarse en el nV1 de ins'igt y no traba3ar el cambio con tareas para casa y su revisin. 1.E. =o diferenciar problemas primarios y secundarios. 1.1. ,altar en la misma sesin de la refutacin de la perturbacin por incomodidad (ba3a tolerancia a la frustracin a la refutacin de perturbaciones del yo (necesidad de aprobacin yOo competencia p.e . 1.9. Jraba3ar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun 'abilidad. B: #reencias irracionales del terapeuta: 2.1. 8Jengo que tener ".ito con todos mis pacientes todo el tiempo8. 2.2. 8Jengo que ser un terapeuta sobresaliente, me3or que otros8. 2.#. 8Jengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes8. 2.$. 8&os clientes tienen que traba3ar lo mismo que lo 'ago yo en la terapia8. 2.%. 8&a terapia tiene que servirme a mi tambi"n mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme8. !ENSAM"EN%$S "S+UN#"$NALES EL %E&A!EU%A A. Acerca de si mismo 1. =o progreso. -o no puedo ayudar al paciente. =o soy lo bastante 'abilidoso. 2. Estoy de3ando que el paciente empeore) el paciente no recibe por lo que esta pagando. #. =o avan+amos con la rapide+ suficiente. Gebo de estar 'aciendo algo mal. El paciente deber!a estar me3or despu"s de estas 12 semanas. =o lo lograr". $. ,e que 'e dado con el problema. Jendr" que comen+ar de nuevo. Estaba 'iendo por un calle3n sin salida. %. El paciente est( progresando, pero no a causa de las t"cnicas cognitivas. El paciente simplemente est( respondiendo al apoyo. =o est( captando el an(lisis de los pensamientos. <. El paciente recaer( tan pronto como termine la terapia. *ealmente no 'e alcan+ado la ra!+ de este problema y no ser" capa+ de 'acerlo. E. 9tros terapeutas ser!an mas e.itosos y m(s r(pidos. Ellos no tienen fallos. 1. El paciente ya no estar!a deprimido o ansioso si yo fuera m(s competente. 9. Jengo que usar las t"cnicas repetidamente. =o estoy teniendo ".ito. 10. =o estoy teniendo ".ito. ?a demasiado despacio. 11. (Cuando el paciente me critica o act/a airadamente : =o debo de estar mane3ando la relacin correctamente.

12. =o tengo nada que ofrecer. /. Acerca del paciente. 1. &a terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. &os problemas del paciente est(n demasiado instaurados profundamete, son demasiados severos, demasiado crnicos. 2. Este paciente se me est( resistiendo. =o quiere me3orar. =o quiere 'acer lo que yo le digo a elOella. #. &o que el paciente teme p.e perder el traba3o, etc, es realmente algo temible y "lOella no ser(n capa+ de soportarlo si sucede. $. =o me gusta el paciente. %. El paciente tiene demasiados problemas que me3orar. <. El paciente es (esqui+ofr"nico, socipata, trastorno del car(cter, etc y por consiguiente no podr( ser ayudado. E. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el s!ntoma. 1. El paciente est( demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente es resistente. #. Acerca de la terapia cogniti1a 1. &a terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad. 2. Esto es una terapia simplemente de apoyo. #. &a terapia cognitiva solo traba3a problemas superficiales y no profundos. . Soluciones 1. =o atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta. *ecuerde que la terapia es un pu++le de factores, y usted debe de mantenerse en b/squeda de soluciones. @ntente una nueva apro.imacin o enfoque. 2. =o coloque semana a semana las e.pectativas o metas de progreso. Espere semanas buenas y semanas malas. =o conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en +igF+ag. Coloque un punto de vista y evaluacin a largo pla+o (p.e die+ semanas . #. 4ida conse3o a otros terapeutas e.pertos o colegas. $. =o conceptualice 12 semanas (veinte sesiones como el pla+o de solucin final o la 8cura8. Jodo el mundo tiene muc'os supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marc'a, conforme cambien los acontecimientos. &as reca!das representan la formacin de nuevas cogniciones o bien la activacin de supuestos sumergidos. &a terapia cognitiva no puede prevenir este proceso 'asta a'ora: =o podemos des'acer o traba3ar cogniciones 'asta que los eventos las 'ayan activado. %. Cuando todo 'a fallado y todas las sugerencias disponibles 'an sido seguidas intente

t"cnicas de otras terapias. 4uede mandar el paciente a otro terapeuta. &a terapia cognitiva no es una panacea. &a falta de ".ito no es una desgracia. <. =o e.iste una cosa como 8profundamente instaurado8. *ec'ace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulacin de supuestos de una forma mas persuasivas. ,ea fle.ible, acepte el estilo del paciente. !&$/LEMAS * S$LU#"$NES #$N LAS %A&EAS !A&A #ASA =/E#6< ?@O@: ?. EL !A#"EN%E "#E NUE N$ SA/E LLE(A& UN &E'"S%&$ ES#&"%$: . El terapeuta comprueba si el paciente 'a reali+ado alguna ve+ registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc , y si es as! presenta las similitudes. . 4resentar el registro como una 'abilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento. B. EL !A#"EN%E "#E NUE SUS !&$/LEMAS S$N MU* #$M!L"#A $S * LAS %A&EAS N$ LE SE&JN E A*U A: . E.plicar que incluso las tareas m(s complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc se componen de pasos sencillos. . *eali+ar un balance de venta3as e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolver(n con tareas para casa. . Cuestionarle: 8WEs positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudar(nX8. C. EL !A#"EN%E "#E NUE N$ ,A#E LAS %A&EAS !A&A #ASA !$&NUE N$ LE ,AN A*U A $ EN $#AS"$NES AN%E&"$&ES: . @nformar que e.isten diversas formas de tareas para casa. . Comprobar a trav"s del informe el grado real de ayuda recibida. . Comprobar e.pectativas del paciente: 8WEspera un cambio r(pido, f(cil y sin dificultadesX8. F. EL !A#"EN%E NUE N$ ,A#E LAS %A&EAS !$&NUE A+"&MA NUE LE S$N AS"'NA AS E M$ $ AU%$&"%A&"$ $ !E&#"/E E&&-NEAMEN%E NUE ES AS): . Jraba3ar la relacin terape/tica: si el terapeuta lo 'ace as!, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol m(s colaborador. . ,i es una distorsin del paciente: 4resentar las tareas seg/n el modelo de consumidor: el paciente desea unos ob3etivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los m"todos, como de comprar o no un producto en el mercado. . Comprobar con el paciente que entiende el por 8autoritario8 y la evidencia para ello. H. EL !A#"EN%E SE A(E&'WENMA E LA #AL" A /ALA E SU &E'"S%&$: . @dea al problema nV1. . El terapeuta e.plica que no importa la forma sino su propsito. . E.plicar las venta3as de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergLen+a. . 4edir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.

I. EL !A#"EN%E "#E NUE ,A $L(" A $ ,A#E& LAS %A&EAS: . =o especular sobre 8el motivo inconsciente del olvido8. . Considerar al paciente 8inocente8 mientras no se demuestre lo contrario. . @ntroducir m"todos o seKales de recuerdo para las tareas. O. EL !A#"EN%E "#E NUE N$ ,A %EN" $ %"EM!$ !A&A &EAL"MA& LAS %A&EAS: . Giscutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posicin de la terapia. A. LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A #$M$ ()A E #AM/"$ #$'N"%"($ En el cap!tulo 2 y capitulo < presentamos los procedimientos terap"uticos m(s cl(sicos de la psicoterapia cognitiva (la *.E.J y la C.J . Consideramos que la C.J (;ecB, 19<E, 19E<, 19E9, 1912, 191% es la terapia cognitiva con un fundamento emp!rico y terico me3or desarrollado. ,in embargo, pensamos que el conocimiento de otras terapias cognitivas puede ayudar al cl!nico pr(ctico a desarrollar sus 'abilidades y conocimientos. En esta l!nea consideramos el inter"s que puede tener el mane3o de la relacin terape/tica como v!a de cambio cognitivo (3unto yOo aparte de las tareas de revisin cognitiva para casa . En concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la psicoterapia cognitiva los siguientes factores (y que no 'an sido incluidos suficientemente en la *.E.J y C.J : 1F &as cogniciones tienen 'istorias. ,e generan en un conte.to e.perimental y evolutivo (,aranson, 19E9) Iessler, 191<) ;oMlby, 19E1, 19E#, 1910 . 2F Jienen fuer+as y grados de accesibilidad variables (,aranson, 19E9) 6rieti, 19E1 . Jienen dificultades distintas para 'acerse conscientes. #F &as cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces conflictivas entre ellas. (,aranson, 19E9) Iessler, 191< . $F &a relacin entre las cogniciones y los v!nculos afectivos (;oMlby, 19E1, 19E#, 19E9, 1910 . ?. EL #$N#E!%$ E #$'N"#"-N "N%E&!E&S$NAL Jradicionalmente se 'a asumido en psicoterapia que la relacin pacienteOterapeuta proporcionaba una 8e.periencia emocional correctiva8 (6le.ander y Crenc', 19<% . &a psicoterapia resultar!a un proceso de reeducacin emocional que facilitar!a la adaptacin a la realidad. 4ara ello tendr!a que detectar los patrones de relacin del paciente y ofrecer un conte.to de modificacin. Esta visin de la psicoterapia 'a sido mantenida fundamentalmente por los cl!nicos psicodin(micos (Creud, 191E) 5alan, 191# . ,olo recientemente en la modificacin de conducta se 'a prestado una atencin suficiente a este punto, y fundamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas (:uidano y &iotti, 191#) 5a'oney, 1911 'an elaborado teor!as referente al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su cone.in evolutiva con los v!nculos afectivos tempranos, como conte.to de formacin. 6 pesar de ello, ni los cl!nicos cognitivos 8tradicionales8

(Ellis, ;ecB ni los constructivistas 'an empleado de modo sistem(tico y consciente la relacin terape/tica como v!a de cambio cognitivo en si misma. &os cl!nicos de orientacin psicodin(micaFcognitiva (6rieti, 19E1) ;oMlby, 19E9) Iatc'el, 19EE 'an resaltado la relacin entre la cognicin y los v!nculos afectivos relacionales. En concreto, Iatc'el (19EE, 1911, 1991 'a desarrollado un modelo que intenta integrar la terapia psicodin(mica y la conductual que contiene una serie de conceptos que relaciona aspectos cognitivos y relacionales. Gestacamos los siguientes: ?- Selecti1idad interpersonal: ,eleccionamos aquella gente con la que interactuamos y evitamos a aquella que pueda modificar nuestros '(bitos y patrones personales. Jambi"n 'acemos que los dem(s se comporten con nosotros de una manera determinada, siendo su conducta complementaria a la nuestra. Esta actividad est( regida por esquemas cognitivos personales. B- !apel de las eEperiencias tempranas: &as e.periencias tempranas son importantes para la formacin de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son refor+adas por e.periencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo. C- #ambio: &as posibilidades de cambio dependen en gran parte del conte.to social y relacional del individuo) ya que las nuevas situaciones de la vida ofrecen la oportunidad de modificar los sesgos del desarrollo, de revisar los esquemas cognitivos. ;as(ndonos en los conceptos anteriores definimos la cognicin interpersonal como el con3unto organi+ado de significados personales (a menudo t(citos y evaluaciones cognitivas que se 'an desarrollado fundamentalmente en las relaciones del niKo con sus padres y otros significativos, y que contiene los patrones de pensamientoFafecto y conducta que el individuo despliega en situaciones interpersonales o sociales. Esos patrones, a nivel cognitivo se relacionan con atribuciones, e.pectativas y evaluaciones respecto a si mismo y otros en situaciones interpersonales. &as interacciones con otras personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. 6unque el individuo aprende 'abilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo, tiende a 8repetir8 un esquema previo de relacin m(s primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte respuesta emocional. En cierto modo la cognicin interpersonal ser!a paralela a los conceptos de significado personal, distorsiones cognitivas y pensamientos autom(ticos (;ecB, 19E9 en situaciones de relacin con otros. B. LA %E$&)A EL A!E'$ * L$S ()N#UL$S A+E#%"($S En el cap!tulo % e.pusimos brevemente la teor!a del apego de ;oMlby (19E9 . 6qu! volvemos a mencionarla en relacin al cambio cognitivo en funcin de la cognicin interpersonal. &a teor!a del apego puede proporcionar una gu!a de intervencin psicoterap"utica. ;oMlby (19E9 describe el proceso de e.ploracin que llevar!a a una intervencin terape/tica: (Cig.20 .

- E(ALUA#"-N E L$S ()N#UL$S A+E#%"($S- =+ig.B0: 1. Considerar el patrn de comportamiento de apoyo del paciente a partir de: . &o que refiere de como se relaciona con otros y consigo mismo. . Como se relaciona con el terapeuta. 2. *ecoger su 'istoria personal, sobretodo lo referente a separaciones y encuentros con otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades, fallecimientos, etc y como el paciente reaccion a ellos. #. 4restar especial atencin a las discrepancias entre la descripcin de los 'ec'os y la personas (respecto a eventos pasados y sus recuerdos de esos eventos) como gu!a de 'iptesis de disociacin cognitiva. C. EL US$ %E&A!DU%"#$ E LA #$'N"#"-N "N%E&!E&S$NAL 5antenemos que nuestra definicin de cognicin interpersonal enca3a perfectamente con la teor!a del apego. *ecabamos la propuesta psicoterap"utica definida por ;oMlby (19E9 y la representamos utili+ando unos gr(ficos o tri(ngulos similares a los de 5alan (191# para e.plicar su psicoterapia breve din(mica. (Cig.21 y 22 . 4ara e.plicar el proceso de la psicoterapia basada en la teor!a del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de la C.J (;ecB, 19E9 . - EL !&$#ES$ !S"#$%E&A!EK%"#$S - =+ig.B?: +1, PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA CONFIANZA. 1V EvaluacinFdiagnstico. 2V Cacilitar una buena relacin terape/tica. #V ,ociali+ar al paciente en la terapia. +2, AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOE*PLORACIONES: TRANSFERENCIA SOBRE OTROS. 1V Geteccin de c!rculos interactivos de pensamientosFafectosFconductas en situaciones sociales actuales. 2V Aiptesis sobre ,upuestos personales. #V Getectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos personales (p.e 8controlador8, 8evitativo8, etc . $V 6lternativas a pensamientosFafectosFconductas y supuestos personales a la base de las relaciones interpersonales problem(ticas. +3, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRUYE LA RELACIN TERAPE"TICA: TRANSFERENCIA TERAPE"TICA. 1V Getectar pensamientosFafectosFconductas implicados en la relacin terap"uticas y ,upuestos personales a la base. 2V 6lternativas a pensamientosFafectosFconductas y supuestos personales disfuncionales a la base de problemas de la relacin con el terapeuta.

+4, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIN ENTRE SUS RESPUESTAS A LAS SITUACIONES INTERPERSONALESI TERAPUTICAS Y LAS RELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO. 1V 4edir al paciente que describa las relaciones actuales y pasadas con las figuras familiares mas relevantes, sobretodo en el periodo de la infancia y adolescencia. 2V ,eguir el mismo patrn pero a'ora relacionado con recuerdos (8im(genes8 de esas relaciones. #V Confrontar al paciente con incongruencias entre los informes descriptivos y de recuerdos. $V ,ugerir al paciente 'iptesis sobre esas incongruencias y pedirle que siga evocando m(s recuerdos (p.e mediante el 8flu3o de conciencia8, una especie de asociacin libre sobre un tema prefi3ado) o mediante el uso de evocacin de im(genes, etc . %V &ograr evocaciones que re/nan una mayor congruencia entre lo descrito y lo recordado. <V Con el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva congruencia de significados sobre la evaluacin de si mismo, los otros y su conducta interpersonal. -L$S %&"JN'UL$S %E&A!DU%"#$STrian23lo co2nitivo &1' >-7-C8 Sit aci)n act al &$' &(' Disociaci)n de Distorsiones significados Cognitivas personales en la memoria a largo plazo Trian23lo de las relaciones &1' Si mismo8@tros &$' Terape ta &(' 4ig ra de apego

@. M$ "+"#A#"$NES %D#N"#AS E !LAN%EAM"EN%$ %E&A!DU%"#$ En el campo de la modificacin de conducta 'a sido 'abitual que el an(lisis funcional guiara la seleccin de la estrategia de tratamiento y las t"cnicas de intervencin. Jambi"n se 'a utili+ado otros procedimientos como la estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnstica (=elson, 191$) =elson y Aayes, 191< . ;(sicamente el an(lisis funcional lleva a buscar procedimientos que modifiquen las variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de refuer+o. Ello llevar!a a buscar estrategias y t"cnicas de modificacin de dic'as variables (normalmente aquellas que se 'an mostrado efectivas en estudios de investigacin . &a estrategia de la conducta clave supone partir de la interrelacin entre pensamientoFafectoFconducta en todo tipo de problemas. 5as que centrarse en la relacin est!muloFrespuesta o respuestaFest!mulo (an(lisis funcional se centra en la relacin respuestaFrespuesta. &a seleccin de esta

estrategia (la preferida por los terapeutas cognitivos conlleva comen+ar con uno de los puntos de interaccin (pensamiento, afecto o conducta en funcin de la facilidad de modificacin o el peso en el trastorno espec!fico. El enfoque diagnstico (o prescriptivo conlleva seleccionar el tipo de intervencin en funcin del tratamiento encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.e e.posicin para las fobias, terapia cognitiva para la depresin reactiva, etc . 6.:odoy (1991 ,eKala una cuarta estrategia: la estrategia de la gu!a terica. Esta supone abordar un trastorno en funcin del planteamiento etiolgico del terapeuta (p.e 'abilidades para obtener refuer+os en la depresin, seg/n la teor!a de &eMinso'n, 19E$) o modificacin cognitiva seg/n la teor!a de ;ecB, 19E9 . &a conclusin general de estas cuatro estrategias de seleccin del tipo de intervencin (6. :odoy, 1991 es que en algunos casos ser( me3or emplear una estrategia y en otros otras. ,e propone por e3emplo que en los trastornos de etiolog!a biolgica (o con sospec'as de tenerla se utilice una estrategia diagnstica. &a estrategia de an(lisis funcional mas adecuada a trastornos muy dependientes del ambiente e.terno y la estrategia de la conducta clave en trastornos con mas peso de factores personales. Jambi"n se aKade el escoger tratamientos suficientemente eficaces para cada tipo de trastorno seg/n los datos de investigacin al respecto. Gesde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la lgica derivacin terica que las cuatro estrategias propuestas son v!as de modificacin cognitiva, al menos potencialmente. ,in embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especial atencin a las caracter!sticas sociales y personales de cada paciente. En funcin de esas caracter!sticas el planteamiento general (p.e *.E.J o J.C deber( ser modificado. 4ero la realidad es otra. 6penas 'ay una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuacin del tratamiento a cada persona concreta y al (mbito organi+acional de intervencin (p.e un servicio p/blico sanitario . ,olo 'ay alguna literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos. ?. "MENS"$NES E SELE##"-N E "N%E&(EN#"$NES #$'N"%"(AS ?- &AS'$S E !E&S$NAL" A EL !A#"EN%E:

*efiri"ndose al tratamiento de la depresin, ;ecB (191# 'abla de variaciones t"cnicas en el procedimiento de la C.J en funcin de dos caracter!sticas de personalidad de los pacientes: antonimia y dependencia social. &as personas con una alta autonom!a personal se caracteri+an por conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad y derec'os personales. Jienen sus propios baremos para valorar sus logros y recompensas y suelen ser pocos susceptibles a conse3os de otros. 4arecen ser vulnerables a situaciones que restrin3an o interfieran su autodeterminacin y conductas orientadas a la accin. 4or otro lado las personas con una alta dependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones !ntimas con otros y estimulacin social. 4arecen vulnerable a situaciones que interrumpan o amenacen su apoyo social. Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se refer!an a estructuras cognitivas y conductuales relativamente estables. En el tratamiento de la depresin (y otros trastornos el tener en cuenta estos rasgos llevar!a al terapeuta a comen+ar sus intervenciones de modo diferente. Con los su3etos con alta puntuacin en autonom!a ser!a

mas aconse3able comen+ar con tareas conductuales graduales para aumentar su percepcin de autodominio. Jambi"n el terapeuta debe de dar un alto grado de participacin a estos pacientes en tareas como la preparacin de las agendas de la sesin, seleccin de tareas, etc. @gualmente es conveniente ir especificando con ellos las metas de cada paso del proceso terap"utico. &as tareas de introspeccin (p.e registro de pensamientos autom(ticos es conveniente que sean (postergadas.99 'asta que el su3eto incremente su autoestima, y solo ser utili+ada en etapas posteriores. Con los pacientes con alta puntuacin en dependencia social parece mas aconse3able mas aconse3able que el terapeuta mantenga con ellos una relacin sencilla y abierta (cercana a la amistad mas que una de tipo t"cnico y profesional. ,uele ser /til comen+ar con tareas introspectivas y de3ar para un paso posterior las actividades conductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y no dependencia e.cesiva de la aceptabilidad social. Gesde otro punto de vista las teor!as psicobiolgicas de la personalidad (EysenB, 19E0) :ray, 19E#) Cloniger, 191E suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos. En el mane3o de la ansiedad, EysencB (19E1 manifiesta que en los pacientes e.trovertidos fue la terapia centrada en el cliente de *ogers la mas efectiva, mientras que con pacientes introvertidos lo fue la *.E.J de Ellis. EysencB relaciona esta diferencia con la teor!a de :ray (19E# argumentando que los e.trovertidos son mas susceptibles al premio (y por lo tanto a las t"cnicas de empat!a, aceptacin y consideracin positiva de *ogers y los introvertidos al castigo (y por lo tanto al debate y a la cr!tica de sus creencias irracionales de la *.E.J . Esto podr!a ser reformulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes e.trovertidos parecen valorar m(s la relacin social (mas refor+ante y los introvertidos las tareas 8intelectuales de introspeccin8. 4odr!a entonces sugerirse utili+ar la C.J de ;ecB, o la terapia de valoracin cognitiva de Iessler con pacientes e.trovertidos, al ser terapias mas colaborativas) y la *.E.J de Ellis con pacientes introvertidos, al ser m(s directiva que la C.J o la terapia de Iessler. 4or su parte Ellis (1919 , Gryden (1990 y otros, 'ablan de tener en cuenta en la *.E.J el estilo terap"utico. 6conse3an (1 evitar un estilo de interaccin demasiado emotivo y amigable con pacientes 'ist"ricos, (2 evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivosFcompulsivos y (# evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que temen ser autnomos. @gualmente se interesan por detectar ciertas preferencias de los pacientes (laborales, 'obbys, '"roes admirados..etc para adecuar su lengua3e a esos 8repertorios de refuer+o8 de sus pacientes. B- #A&A#%E&)S%"#AS #$'N"%"(AS E L$S !A#"EN%ES: QoyceF5oni+ (191% 'a criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse e.cesivamente en los contenidos cognitivos para sus intervenciones. Ese "nfasis, en su opinin, 'a rigidificado las intervenciones al no tener en cuenta caracter!sticas estructurales de la cognicin (como el nivel de desarrollo evolutivo del ra+onamiento en un individuo dado . Esto 'a 'ec'o, que salvo e.cepciones puntuales y muy generales de la terapia infantil, se traba3e con los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de ra+onamiento.

Este autor propone evaluar esas capacidades cognitivas (p.e con la metodolog!a piagetiana y adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrollo alcan+ado, en ve+ de estandari+ar mec(nicamente las intervenciones. El mismo investig y demostr que los pacientes que mas beneficio obten!an de las terapias est(ndar *.E.J o C.J eran aquellos que mas altos niveles de ra+onamiento formal 'ab!an alcan+ado (QoyceF5oni+, 19E9, 1910 . En la misma l!nea piagetiana, @vey (191< 'a propuesto que la terapia implica (1 @dentificar el estadio cognitivoFevolutivo en que se encuentra el paciente, (2 Cacilitar el acoplamiento de las intervenciones terap"uticas al nivel de desarrollo del paciente y (# Ptili+ar para cada estadio de desarrollo la t"cnica m(s apropiada. &o mismo apunta @vey para la seleccin del tipo de relacin con el paciente. Con respecto a las t"cnicas aconse3a: utili+ar t"cnicas de estructuracin ambiental (bioenerg"tica, rela3acin, masa3e, etc con personas con problemas en su funcionamiento sensoFmotor (problemas con la sensibilidad f!sica (problemas con la sensibilidad f!sica y sentimientos ) t"cnicas de tipo conductual (entrenamiento asertivo, control de est!mulos y refuer+os con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e '(bitos indeseados en relacin a est!mulos ambientales ) t"cnicas introspectivas (cognitivas, 'umanistas, din(micas con problemas en las operaciones formales egocentrismo e infle.ibilidad interpretativa y t"cnicas dial"cticas (terapia familiar terapias feministas, psicoan(lisis lacaniano para individuos con problemas en su ra+onamiento dial"ctico (contradicciones, parado3as, etc . C- #LASE S$#"AL: &a congruencia entre las e.pectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en funcin de los valores asumidos por cada uno de ellos. 6 trav"s de los valores se establece una vinculacin entre clase social y pronstico de la psicoterapia (*o3i 5enc'aca, 191E . &os valores de la clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase traba3adora son divergentes, y producen diferencias entre las e.pectativas terap"uticas y dificultades en la relacin y resultados de la terapia. El terapeuta debe de conocer estas diferencias para adecuar sus intervenciones y no detectar patolog!a donde solo 'ay diferencias de valores (4ope, 19E9 (Cig.22 . (AL$&ES E LA #LASE ME "A %ALORES DE LA CLASE TRA,A-ADORA

1. 6utoconfian+a: las oportunidades 1. Solidaridad gr pal en el progreso? mediante el logro personal no es de progreso dependen del logro posi"le personal $. /ec,azo en la demora en la 2. Gemora de la gratificacin gratificaci)n% ya = e los ingresos son inmediata, en favor del logro o satisfaccin futuros. El a'orro y la demasiado "ajos para a,orrar y inversin son m"todos que favorecen aseg rar el f t ro la seguridad en el futuro #. Gistribucin responsable del (. La distri" ci)n responsa"le del tiempo% ig al = e el a,orro est! f era de l gar

tiempo como parte de la demora de la gratificacin inmediata *. 5nd lgencia ante la agresividad. Esta es na forma de ampliar el $. @n'ibicin y control de la control social.% especialmente agresividad inmediata. Este tipo de d rante la adolescencia. La control es congruente con la demora imp lsividad es congr ente con el de la gratificacin y la orientacin al rec,azo de la demora de la futuro gratificaci)n y la orientaci)n al presente .. >referencia por la acci)n y los %. Hnfasis desde los primeros imp lsos m!s = e por la momentos de la vida en la comunicacin verbal como medio de com nicaci)n afirmar las diferencias con los otros. Esto es consistente con el control de los impulsos 0. +nfasis en el manejo de las 0. Elecci)n de la introspecci)n dific ltades a trav#s de las acciones como mejor medio para manejar so"re el am"iente por= e los los pro"lemas = e son perci"idos pro"lemas e6ternos son como relativamente mas intensos = e los "!sicamente internos conflictos internos &o anterior lleva a pensar que la psicoterapia, en general, est( imbuida de los valores de la clase media, de los valores del liberalismo pol!tico y econmico. Jener en cuenta este factor, puede 'acer refle.ionar al terapeuta sobre los valores que e.pl!citamente puede defender en la terapia, e intentar ser m(s neutral al respecto (p.e Iessler, 191< . Es m(s, 4ope (19E9 aconse3a que el terapeuta se acomode al cdigo de su cliente (que en la atencin p/blica suele ser inmensamente el de la clase traba3adora mayoritariamente utili+ando: 1F Empleo temprano del encuadre terap"utico insistiendo en la importancia de la comunicacin verbal (sociali+acin en la terapia cognitiva . 2F 63ustar la intervencin verbal del terapeuta al nivel y estilo del paciente. #F Psar procedimientos activos en ve+ de pasivos: 'ablando directamente, espec!fica y concreta (en la terapia cognitiva, usando tareas para casa espec!ficas mas que solo introspeccin . $F Pso de preentrevistas para despe3ar e.pectativas y seleccionar tratamientos mas cercanos a los valores del paciente. %F Pso del modelado para introducir las tareas terap"uticas, de modo frecuente. <F Pso de paraprofesionales para aumentar la posibilidad de intervencin efectiva, por la cercan!a al paciente en sus valores.

=osotros mantenemos que para los pacientes 8menos sofisticados8 y que podr!an cuadrar con la clasificacin de 4ope, una terapia cognitiva adecuada puede ser la Jerapia de Evaluacin cognitiva de Iessler (191<, 1919 al reunir muc'as de las caracter!sticas mencionadas sobre los valores de la clase traba3adora (preferencia por la accin como medio de cambio y no critica a priori de la e.presin emocional como irracional, p.e la agresividad) as! como conte.tuali+acin y relativi+acin de los valores en funcin de la situacin social . F- $%&AS #A&A#%E&)S%"#AS: Pn factor importante para el tratamiento psicoterap"utico es la motivacin para el tratamiento. Gesde el punto de vista cognitivo la motivacin responde a las creencias del paciente sobre lo que le sucede y sus e.pectativas de lo que le podr!a venir bien para ello (p.e 5eic'enbaum y JurB, 1911 . En el proceso de evaluacin es relevante recoger tanto las atribuciones del paciente sobre lo que "l considera problem(tico y sus e.pectativas de tratamiento (lo que busca para resolver sus problemas . Esto 'ace que el terapeuta valore las posibilidades de modificacin de esas atribuciones y e.pectativas, si las considera inadecuadas o derive al paciente a otro terapeuta o institucin si la demanda es distinta a tratamiento psicolgico. Consideramos que no siempre es adecuado intentar de 8convencer8 al paciente de que lo suyo es un problema psicolgico y que por lo tanto necesita tratamiento psicolgico. En nuestra e.periencia en un servicio p/blico sanitario (,.6., es frecuente que los pacientes nos sean derivados por el m"dico de cabecera y que muc'os de ellos vengan a terapia por indicacin m(s que por percepcin personal de un problema psicolgicoFsocial que necesita ser modificado. En este caso como sugiere 4ope (19E< el uso de preentrevistas puede ser adecuado. 6nali+ar las condiciones de la derivacin (p.e 8W7ui"n le 'a movido a venirX, W4or qu" a'oraX..etc8 en estas preentreviestas puede entonces ser un paso previo y necesario a iniciar la posible psicoterapia cognitiva. 9tros autores (p.e 6. &a+arus, 191# 'abla de 8Entrevistas de induccin de rol8 donde se le e.plica y modela al paciente en lo que consistir!a su papel en la terapia y el del terapeuta (proceso similar al de la sociali+acin terape/tica de la C.J de ;ecB, pero en una etapa evaluativa previa y decidir si el paciente desea o no comen+ar la labor psicoterap"utica. El paciente que acude a terapia diciendo que el viene a 8curarse8 suele entrar en la categor!a (aunque no siempre del paciente pasivo, poco colaborador y con una perspectiva de resolucin psicofarmacolgica. =o es e.traKo que este tipo de pacientes tenga frecuentes reca!das y que traba3ar con el resulte en e.tremo dif!cil (&a+arus, 191# . En este /ltimo caso consideramos que la intervencin de paraprofesionales, la intervencin sobre el entorno del paciente (p.e otros familiares mas implicados o las intervenciones parad3icas (p.e Cisc' y Cols. 191$ podr!a ser lo m(s indicado. 9tras opciones con estos pacientes puede ser el atender parcialmente sus demandas iniciales (p.e medicacin y posteriormente cuestionar sus atribuciones y e.pectativas errneas sobre su enfermedad y tratamiento) aunque nosotros pensamos que las variables de clase social y nivel cultural pueden (y lo 'acen a menudo que el paciente diver3a de la 8idiosincracia psicoterap"utica8.

9tro factor que solo seKalamos es que la psicoterapia cognitiva con niKos se suele desarrollar como terapia familiar (aunque no siempre, ni e.clusivamente . &os defensores de la terapia *.E.J (p.e AaucB, 1911 mantienen que es mas efectivo traba3ar con los padres fundamentalmente. Ellos argumentan que traba3ar a solas con el niKo a menudo parte de una concepcin errnea de considerar el trastorno emocional infantil como una enfermedad ps!quica del niKo. Consideran mas /til y correcto traba3ar con las conductas y creencias irracionales de los padres que a menudo mantienen estos problemas. Pn /ltimo factor que consideramos es el de la severidad psicopatolgica. 4erris (1911 considera que a mayor severidad psicopatolgica (mayor deterioro del funcionamiento personal crnico mas adecuado es darle un mayor peso a las 'abilidades conductuales sobre las puramentes cognitivas (p.e psicticos crnicos defectuales . B. LA %E&A!"A #$'N"%"(A E RESSLE& #$M$ MA&#$ 'ENE&AL !A&A #L"EN%ES MEN$S S$+"S%"#A $S Iessler (191<, 1919, 1990 y 1991 desarroll una forma de psicoterapia cognitiva que pretende cubrir las limitaciones de la *.E.J y la C.J) sus fuentes. Esta forma de terapia cognitiva se propone para el tratamiento de los trastornos por ansiedad, depresin y trastornos de la personalidad) y para otros trastornos en combinacin con otras t"cnicas conductuales. =osotros vamos a mantener la 'iptesis que esta forma de terapia cognitiva puede ser una de las mas adecuadas para traba3ar en un medio p/blico con pacientes de un nivel cultural no superior a los estudios primarios y con escasa cultura psicolgica. Aacemos esta inferencia apoyados en nuestra e.periencia y en su ba3o nivel de e.igencias de 8conocimientos psicolgicos8 para sus clientes potenciales. ,omos conscientes de la con3etura formulada (que podr!a mostrarse errnea pero a falta de estudios que demuestren la superioridad de un tipo de terapia cognitiva sobre otra (salvo en ciertas categor!as diagnsticas, p.e depresin escogemos esta posibilidad. 6'ora pasamos a formular sus principales bases: ?- ESA&&$LL$ ,"S%-&"#$: &a terapia de evaluacin cognitiva (C.E.J deriva tanto de la *.E.J (Ellis, 19<2 , como de la C.J (19E9 . 4retende modificar las limitaciones de estas terapias cognitivas. Con respecto a la *.E.J, se debe tener las siguientes limitaciones: 6 =o diferencia entre cogniciones descriptivas (observaciones y evaluativas (valoraciones con implicacin emocional . Ellis (1919 asume posteriormente esta diferencia. ; &as creencias irracionales (imperativas, 8deber!as8 no siempre generan trastorno emocional. =o 'ay evidencia suficiente de que siempre lo 'agan. C *ec'a+o del dogmatismo antiFreligioso de Ellis. ,e traba3a con los valores religiosos del paciente y no contra ellos. G =o tiene en cuenta la 'istoria evolutiva personal como v!a de autoconocimiento, cambio y comprensin del desarrollo de las creencias disfuncionales del paciente. E Ptili+acin de m"todos mas colaborativos y no tan confrontativos y 8discutidor8 como en la *.E.J) y que pueden deteriorar la relacin terape/tica con algunos pacientes.

&a C.E.J (Iessler, 191<, 1919 se suele aseme3ar mas a la C.J (;ecB, 19E9 , pero tambi"n detecta una serie de limitaciones y diferencias con este modelo: 6 6 la triada cognitiva de ;ecB (19E9 sobre contenidos cognitivos referentes al si mismo, mundo y futuro, se aKaden las cogniciones sobre eventos pasados. 5uc'os de los esfuer+os de la C.E.J est(n dirigidos a comprender y modificar las visiones de los pacientes sobre su 'istoria personal pasada. ; &a C.E.J se centra r(pidamente en la modificacin de las reglas personales de vida (supuestos personales en la C.J . El nivel de los pensamientos autom(ticos solo se utili+a para acceder a esas reglas y no se traba3a su modificacin previa. C @gual que la *.E.J, poca atencin a la 'istoria evolutiva personal. G =o utili+acin de los autorregistros t!picos de la J.C. B- !&"N#"!ALES #$N#E!%$S %E-&"#$S: A: &eglas personales de 1ida: &as personas tienen gu!as personales para evaluarse a si mismo, a los otros, los eventos presentes, pasados, e.pectativas futuras y gu!as para la accin. &as reglas personales a menudo son 8inconscientes8. =o son racionales ni irracionales sino que generan problemas cuando se aplican con rigide+ o a conte.tos no /tiles. 6 menudo pueden entrar en conflicto entre si, generando trastorno emocional. /: ,istoria e1oluti1a 8enomenol9gica: Es crucial para evaluar las reglas personales pues proporcionan autocomprensin y facilita tanto la relacin terape/tica como la modificabilidad de las reglas. 6 menudo estas reglas derivan de personas significativas que modelaron y orientaron la conducta del niKo y que a'ora se 'an 'ec'o r!gidas. #: Dn8asis hol0stico: @mporta no solo modificar cogniciones disfuncionales, sino que el paciente tenga una visin mas global y autocomprensiva de la continuidad pasadoFpresente y previsiones futuras en cuanto a sus reglas personales. : +actores bioGu0micos: &os factores biolgicos son el sustrato de las reglas personales. Cuando se detectan alteraciones bioqu!micas o se sospec'a que un trastorno puede tener un fuerte componente biolgico, el uso de medicacin y otras medidas biolgicas son necesarias. El diagnstico es una 'erramienta importante en esta labor. E: Modelo psicol9gico: ,e acepta el modelo del episodio emocional de 4lutc'iB (111% que distingue los siguientes componentes del episodio emocional: Est!mulo interno o e.terno FFFFFFFFFFFFFFFFN Cognicin (descriptivas, inferenciales, evaluativas FFFFFFFFFFFFFFFFFFFN Emocin FFFFFFFFFFFN 6ctivacin fisiolgica FFFFFFFFFN @mpulsos para la accin FFFFFFFFFFFFFFFN Conducta manifiesta FFFFFFFFFFFFFFFFFFN Efectos de la accin. Este modelo permitir!a conceptuali+ar los problemas del paciente en uno o en varios eslabones de la cadena emocional y servir para gu!a de la intervencin terape/tica.

C- E(ALUA#"-N * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: Iessler (191<, 1919, 1990, 1991 utili+a con frecuencia los m"todos de evaluacin de la terapia multimodal (p.e Aistoria multimodal de vida y los perfiles ;.6.,.@.C.Co., de &a+arus, 191# . 4ero la evaluacin tiene una orientacin cognitiva) pues se trata de detectar las reglas personales subyacentes. 4ara lograr la evaluacin multimodal, Iessler (191< traduce sus componentes a los del modelo del 8episodio emocional8. El formato de evaluacin quedar!a: =@?E& ;@9&T:@C9 (; : 6ctivacin fisiolgica. =@?E& 6CECJ@?9 (6 : Estado emocional. =@?E& ,E=,9*@6& (, : Est!mulos internos y e.ternos. =@?E& @56:@=6J@?9: Aistoria evolutiva fenomenolgica. =@?E& C9:=@J@?9: Cogniciones problem(ticas y *eglas personales. =@?E& C9=GPCJP6&: Conducta. =@?E& @=JE*4E*,9=6&: Consecuencias sociales. @gualmente el formato de conceptuali+acin de los problemas podr!a quedar seg/n nuestra opinin, de la siguiente manera: 1. E59C@9=E, 4*9;&E5[J@C6,: 2. C9=GPCJ6, - C9=,ECPE=C@6, 4*9;&E5[J@C6,: #. 4E=,65@E=J9, 4*9;&E5[J@C9,: $. *E:&6, 4E*,9=6&E, GE ?@G6: %. A@,J9*@6 E?9&PJ@?6 CE=95E=9&T:@C6: Aay que anotar que Iessler (191< da muc'a importancia a la 8e.presin de emociones8 y las reglas que la controlan, en la evaluacin y en los ob3etivos terap"uticos. :eneralmente, el cambio requiere una cierta activacin emocional, y cuando esta no aparece puede estar 8in'ibida8 por determinadas reglas personales. F- $/LE%"($S E LA %E&A!"A: (1 Gefinir y clarificar los ob3etivos del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas, y negociar nuevos ob3etivos en este caso. (2 5odificacin de s!ntomas ob3etivos, a partir de la evaluacin multimodal. (# Consciencia y modificacin de las *eglas personales de vida. ($ 6utocomprensin evolutiva de la formacin de las reglas personales. &a C.E.J no suele emplear los autorregistros para recabar datos sobre cogniciones espec!ficas (pensamientos autom(ticos sino que al seleccionar con el paciente una determinada (rea problem(tica, permite al paciente, en la sesin, 'ablar de sus preocupaciones actuales respecto a ese

(rea, y mediante la escuc'a cognitiva y preguntas espec!ficas inferir las reglas personales y su conte.to evolutivo. &a estructura t!pica de una sesin C.E.J nos puede aclarar me3or la forma de operar de estos terapeutas (Cig. 2# - ES%&U#%U&A E LA SES"-N #.E.% =+ig.BC: +ASE "N"#"AL: F Evaluacin multimodal: modelo del episodio emocional. F Conceptuali+acin de los problemas. F =egociacin de ob3etivos terap"uticos. +ASE ME "A: 1 El terapeuta pide al paciente que 'able sobre sus 8preocupaciones8 del problema seleccionado. 2 El terapeuta pregunta sobre las emociones detectadas para 'ayar las cogniciones implicadas y los significados o reglas personales asociados (desde el principio se centra en las *eglas personales, mas que en los pensamientos autom(ticos situacionales: aunque cuenta con estos para llegar 'asta ellas . # El terapeuta pregunta para cuestionar las reglas personales. ,e trata de fle.ibili+arlas mas que de modificarlas radicalmente (eso se ve como muy dif!cil . $ El terapeuta utili+a preguntas para detectar la 'istoria personal en que se desarrollaron tales reglas, y as! intentar aumentar la autocomprensin de su desarrollo para facilitar su modificacin. +ASE +"NAL: 1 El terapeuta y el paciente negocian un 8e.perimento personal8 para revisar la regla personal. 2 Ptili+an el formato de resolucin de problemas: varias alternativas. ,e escoge una y se comprueba. # *evisin de la tarea. CeedbacB sobre el proceso.

H- %D#N"#AS E %&A%AM"EN%$ MAS "M!$&%AN%ES: &a C.E.J (Iessler, 1919 no suele utili+ar de modo prefi3ado determinadas t"cnicas y prefiere como la terapia multimodal (&a+arus, 191# utili+ar m"todos pr(cticos sin importarle su origen terico (eclecticismo t"cnico . Jambi"n parte de diseKar e.perimentos conductuales como v!a mas importante (autodemostrativa para el paciente de cambio de las reglas personales. Esos e.perimentos personales requieren de la 8creatividad8 del terapeuta pues son espec!ficos para cada paciente) aunque en general se conciben como m"todos de e.posicin y contraste de 'iptesis en situaciones determinadas (confirmacin o desconfirmacin de e.pectativas predictivas derivadas de las reglas personales . ,in embargo, Iessler (1919 menciona una serie de t"cnicas frecuentemente utili+adas por los terapeutas C.E.J:

A, TCNICAS COGNITI!AS: +- %>$". "$ %;L;=.;: L; ."9L; %".:>$;L ," B6,; 7.)%)B8: ,e trata de formularle al paciente una e.presin verbal de como podr!a ser su regla inconsciente. 6 veces basta con esto para advertir su infle.ibilidad y generar as! el primer paso para su modificacin. -- <:> ," %."9<$1;:: ,e suele pedir la evidencia para mantener una regla, pero m(s que para contrastar su irracionalidad (*.E.J , o su falta de evidencia real (C.J se 'ace en sentido de comprobar si funciona como predice (8WGnde est( la evidencia de que esa regla funcione como diceX8. /- .;:1.";. L; J6:1>.6; @"$>'"$>LD965; ," L; .)%)B: ,e suele preguntar al paciente: 8WGe dnde sacaste esa reglaX (Wde qu" e.perienciasX 8..e iniciar as! la formulacin vivida por el paciente de su 'istoria evolutiva. Eso suele producir un cierto distanciamiento de la regla al darse cuenta de que pudo asumirla de otros cuando era niKo o 3oven y aun su capacidad de ra+onamiento y pensamiento cr!tico no se encontraba desarrollada. 0- :"K;L;. A 5>$@.>$1;. L;: .)%)B ,6:5."%;$1": A 5>$@L6516B;:: &os valores de las personas raramente est(n organi+ados de forma co'erente y no discrepante. &a persona 'a podido ser sociali+ada por instancias con valores diferentes a lo largo de su desarrollo) y en determinadas ocasiones estos valores puede entrar en conflicto (p.e valores de rendimiento y dedicacin laboral respecto a valores de cuidado familiar . El terapeuta insta al paciente a comprobar como c'ocan sus reglas y a modificarlas o a dar prioridades 2- <:> ," ;$I5,>1;:, %;.L=>L;:, J<'>. A ,6:5<:6D$ ," 1"';: "H6:1"$56;L":: El terapeuta puede usar fuentes de modelado vicario para e.presar e3emplos de *.4.? y su modificacin. Jambi"n puede discutir con el paciente temas religiosos o e.istenciales en relacin a las *.4.?. 3- %.>1"556D$ "$ "L 16"'%>: 6 menudo es /til que el paciente se imagine reali+ando una tarea dif!cil en el futuro o el pasado para as! lograr inicialmetne un modelado de como 'acerla y disminuir su dificultad percibida con antelacin. 4- 1>'; ," ,"56:6>$": A .":>L<56D$ ," %.>=L"';:: ,e suele emplear para buscar diferentes m"todos de comprobacin de la *.J.?, elegir uno y ponerlo en pr(ctica) y posteriormente comprobar sus efectos y si es necesario reformular otra alternativa. C- <:> ,"L @"",=;5M: ,e utili+a para dar informacin de los progresos terap"uticos, discrepancias y mane3o de la relacin terape/tica (p.e el terapeuta pregunta al paciente: WCmo ve mi actitud 'acia ustedX, WComo cree que yo me siento con ustedX, W7u" cree que pienso sobre ustedX . E- ":5<5J; 5>9$616B;: El terapeuta trata de detectar los significados asociados a las e.presiones verbales del paciente, tanto por el uso frecuente de determinadas palabras, "nfasis o cambios de entonacin..etc..como por el uso de preguntas (p.e W- eso qu" significa para ustedX . B, TCNICAS CONDUCTUALES:

+- <:> ," 1I5$65;: 5>$,<516:1;:: ,e emplea m"todos de e.posicin, rela3acin, entrenamiento asertivo..etc, para trastornos muy definidos (p.e fbias, obsesiones, etc ) pero en general y salvo firme evidencia de efectividad de un m"todo determinado en un trastorno, no se suelen emplear t"cnicas prefi3adas. -- <:> ," "H%".6'"$1>: %".:>$;L": A .":>L<56D$ ," %.>=L"';:: ,e considera como el medio m(s potente de modificacin de las *.4.?) pues los medios verbalesFcognitivos preparan el 8insig't8 previo, pero por si solos son menos eficaces que los conductuales. ,e negocia con el paciente diferentes estrategias de revisin de la *.4.?) se elige un medio, se pone en pr(ctica, se revisan los resultados, y si no son satisfactorios se vuelve a revisar todo el proceso. ,e considera a estas tareas como 8e.periencias emocionales correctoras8) las mas potentes para la C.E.J. I- LA &ELA#"-N %E&A!EK%"#A: &a C.E.J (Iessler, 191<, 1919, 1990, 1991 utili+a profusamente el principio de aceptacin con respecto al paciente (*.E.J y C.J y utili+a continuamente el feedbacB para verificar la marc'a de la relacin (ver t"cnicas cognitivas como 'ace ;ecB (19E9 en la C.J. @gualmente utili+a el empleo de la empat!a cognitiva y afectiva, aKadiendo a veces 8predicciones8 del terapeuta sobre como pod!a reaccionar el paciente a determinadas situaciones (en funcin de su conocimiento sobre las *.4.? . 6 veces el terapeuta utili+a la autorrevelacin para tener una imagen mas 'umana ante el paciente. Esto no lo 'ace revelando sus dificultades m(s !ntimas, pero si relatando dificultades o situaciones similares vividas a las del paciente (normalmente la autorrevelacin moderada y en fases mas avan+adas de la terapia . @gualmente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del paciente siendo m(s activo con pacientes que piden conse3o u orientacin (si se considera la demanda oportuna , o m(s pasivo y con rol de escuc'a si el paciente tiene una visin mas tradicional de la psicoterapia. O- $/S%J#UL$S +&E#UEN%ES EN EL !&$'&ES$ EL !A#"EN%E: ,uelen derivar de dos fuentes principales: el miedo al cambio de las *.4.? debido al 8'(bito8 de mane3ar el mundo con ellas y el miedo a lo desconocido si no se usan) y en segundo lugar por la ba3a tolerancia a la frustracin (Ellis, 19<2 que supone tolerar el malestar de su modificacin y la comodidad de seguir con ellas. El terapeuta para mane3ar estos obst(culos utili+a 'abitualmente alguno o varios de los siguientes m"todos: persuasin verbal (p.e W4uedes ver qu" resultados obtendr(s siO o si noOcambiasX, WJendr!a sentido para ti utili+ar algo nuevoX , reduccin de opciones (enfoque de 8=o tienes eleccin. Aa+ esto o sufre8 , preparacin o ensayo cognitivoFconductual (p.e proyeccin en el tiempo, modelado.. y adecuacin del estilo al paciente concreto. C. LA %E&A!"A +AM"L"A& &A#"$NAL EM$%"(A #$M$ MA&#$ 'ENE&AL !A&A #L"EN%ES "N+AN%$-LU(EN"LES &a terapia familiar racional emotiva (*.E.J.C 'a sido propuesta por Auber y ;arut' (1991 como marco integrador entre las terapias cognitivas y sist"micas. Aan basado esa

integracin partiendo de la concepcin de que toda demanda de asistencia es en realidad una demanda familiar. El sistema familiar mediante su demanda pretender!a restablecer un equilibrio amena+ado. 4or otro lado suponen que el cambio, todo cambio de un sistema 'umano, es fundamentalmente cognitivo. &os intentos de solucin de lo problemas por el sistema familiar est(n mantenidos por reglas o creencias familiares compartidas, y son estas reglas quienes tienen que ser modificadas para no seguir manteniendo las mismas soluciones productoras del problema. =osotros preferimos partir de la realidad cl!nica: actualmente no se 'a demostrado la superioridad de la terapia familiar sobre la terapia individual como forma de tratamiento , salvo en el tratamiento de la poblacin infantoF3uvenil (p.e AaucB, 1911 . Ellis (191E presenta una versin de terapia familiar, basada en la *.E.J, aunque no integradora con el enfoque sist"mico, que el defiende como m(s efectiva con clientes dif!ciles (C.G . Estos C.G entrar!an en la categor!a de deficiencia mental u org(nica, borderline y psicosis. - especialmente recomienda el uso de la *.E.J familiar en el tratamiento de la poblacin infantoO3uvenil. &a *.E.J familiar (Ellis, 191E enseKa a os miembros de la familia el como ellos 'an podido contribuir al mantenimiento del problema (aunque no a su causa inicial y como aprender a resolverlos o a me3orar la relacin con los C.G. 6 continuacin presentamos un esquema del enfoque de la *.E.J.C de Auber y ;arut' (1991 que consideramos mas avan+ado que el esquema de tratamiento propuesto por Ellis (191E , aunque basado en aquel. (Cig.2$ EL M$ EL$ %E&A!DU%"#$ E LA %E&A!"A +AM"L"A& &A#"$NAL EM$%"(A =%.+.&.E: E ,U/E& * /A&U%, =?@@?: =+ig.BF: 1V @ntegra el enfoque sist"mico de terapia familiar con el cognitivo de la Jerapia *acional emotiva. 2V Este modeloFenfoque se centra en el cambio de actitudes y creencias de los miembros de la familia. 6yuda a los miembros de la familia a descubrir y cambiar las 8*eglas8 familiares que est(n en el n/cleo de las familias con disfunciones. #V 6;C de la terapia familiar racionalFemotiva: . Cuando los miembros de una familia est(n envueltos en interacciones de problemaFsolucin infructuosas, est(n e.perimentando emociones yOo comportamientos desequilibrados. Es el punto 8C8 del modelo 6;C: &a solucin fracasada. . El problema que se pretende resolver conformar!a el punto 868 del modelo 6;C. . 4ara cambiar la complementariedad problemasFsoluciones fracasadas (Cone.in 6FC 'ay que enfrentarse al marco cognitivo que le da sentido. Este es el punto 8;8 del modelo 6;C: &a creencia o regla familiar.

$V &a JC*E aboga por una intervencin terape/tica que intente cambiar ; a fin de romper la pauta lgica que conecta el problema (6 y la solucin fracasada (c . %V Cuando esa pauta se 'a roto, la relacin problemaFsolucin se desconecta, con el efecto pr(ctico de eliminar el problema (y la solucin . <V &a JC*E sostiene que cuando no se busca el cambio de ;, las consecuencias de los intentos de solucin (C retroalimentan el problema (6 de forma que se amplifica la desviacin. &as interacciones problemasFsolucin del tipo 8m(s de lo mismo, pero peor8. EV El concepto clave del cambio es 8&o nuevo significativo8, que supone introducir fle.ibilidad en las reglas familiares (creencias mas racionales , de modo que cambien dos complementariedades recurrentes: problemasFintentos errneos de solucin (6FC y reglas familiares infle.ibles o irracionales acerca del problema en (6 , es decir (; . - EL !&$#ES$ E LA &.E.%.+ =%.+.&.E: +ASE ?S: " EN%"+"#A& * A#LA&A& A: 1 @nteracciones que conforman el problema: . W7u" problemas le traen aqu! 'oyX. . W4or qu" 'an buscado tratamiento a'oraX. . WEn qu" sentido es > (lo descrito como problema para ustedesX. . WComo reaccionan ustedes 'acia el (paciente identificado cuando act/a de esa formaX. 2 9b3etivos terap"uticos: . WCu(les serian sus ob3etivos respecto a ese problemaX. WCmo le gustar!an que fueran las cosasX (Gefinicin . . WGe esos ob3etivos cuales ser!an los prioritarios o principales (4rioridades . . WCmo podr!an reconocer, darse cuenta, que nos estamos acercando a ese ob3etivo principalX (Aitos . +ASE BS: ES%A/LE#E& LA #$NEQ"-N A-#: . W7u" 'an intentado 'acer para solucionar ese problema y alcan+ar su ob3etivoX (@ntentos de solucin . . WCmo se sienten ustedes cuando 'an intentado solucionarlo as!X (Consecuencias emocionales +ASE CS " EN%"+"#A& /: . W7u" piensan ustedes que es 8absolutamente necesario8 que ocurra respecto a su situacinFproblemaX . W7u" piensan ustedes que es 8'orrible, desastroso o catastrfico 8de su situacinF problemaX . W7u" piensan ustedes que es 8intolerable e imposible de soportar8 de su situacinF problemaX

. W7u" tipo de 8persona piensan ustedes que son 8ustedes mismos o los otros en esta situacinFproblemaX +ASE FS E/A%E : +8 <so de preguntas: 6F ;uscar evidenciasFConsistencia lgicaFClaridad sem(ntica. . WGnde est( la prueba de...X . WGe dnde se sigue que.....X . WEs eso motivo para.........X ;F Gescatastroficar consecuencias anticipadas: . W7u" es lo que esper(is que ocurra que sea tan terrible que ninguno de vosotros pueda soportarX . W4odr!a e.plicar por qu" ser!a eso lo peor que podr!a ocurrir 3amasX CF ?alorar el valor 'edon!stico de las creencias irracionales: . W5ientras ustedes crean eso como van a conseguir su ob3etivoX . W?ale la pena mantener su conducta ante ese problema solo por que crean esoX -8 <so de m#todos did*cticos: 6F E.plicar las diferencias y consecuencias de seguir una creencia racional o irracional. ;F Pso de analog!as y relatos para debatir las creencias irracionales. CF Pso de 'istorias de otras familias o e.periencias personales del terapeuta para debatir las creencias irracionales. /8 <so de la exageracin de creencias irracionales: E.agerar la formulacin de la creencia irracional, preguntar por sus consecuencias y compararlas con sus desventa3as respecto a una formulacin de creencia racional. 08 <so del modelo icario: 6F 4resentar o pedir a la familia que identifique, a otras familias que 'an pasado por acontecimientos (6 similares y no 'an respondido de modo trastornante y preguntarle por sus posibles creencias (5(s /til ante 6 universales . ;F Pso de grupos de autoayuda como contraste de creencias. +ASE HS: ELE#U#"-N E LA !E&S!E#%"(A =7L$ NUE($ S"'N"+"#A%"($7: &A#"$NAL E: 1V :enerar soluciones alternativas desde la perspectiva racional. 2V ?alorar las consecuencias probables de cada alternativa propuesta. #V 4riori+ar y seleccionar una alternativa. $V Especificar los medios y fines para su e3ecucin. %V Especificar su e3ecucin y e3ecutarla (8Jareas para casa8 .

+ASE IS: +EE /A#6 E LA ELE#U#"-N +: 1V ?erificar los efectos y dificultades para la e3ecucin. 2V Comprobar si los resultados se adecuan a los 'itos. ,i es as! terminar la terapia y si no es as! recomen+ar proceso 6F;FCFGFEFC. ---------------------------+$&MA%$ %)!"#$ !A&A LA E(ALUA#"-N EN %+&E: . =ombre del paciente identificado y miembros de la familia ('olon significativo o comprometido . Cec'a. . Gatos del proceso: 6: 6FC: ;: G: E: C: +$&MA%$ %)!"#$ E LA A'EN A E LAS SES"$NES: 1 Case del proceso en curso: Especificar 6O6FCO;OGOEOC 2 *esumen de la sesin. "(. A!L"#A#"$NES #L)N"#AS: ELEMEN%$S /JS"#$S ?0. %&A%AM"EN%$ E LA E!&ES"-N N$ !S"#-%"#A &a psicoterapia cognitiva que se 'a mostrado efica+ en el tratamiento de la depresin es la Jerapia cognitiva (C.J de 6.J. ;ecB (19E9 . ,e 'a mostrado efica+ en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicticas, sobretodo la depresin neurtica o distimia. En las depresiones unipolares psicticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado 3unto a la medicacin pertinente. ;lacBburn y Cottrau. (1911 'an resumido una serie de estudios comparativos entre la C.J y los antidepresivos en el tratamiento de la depresin no psictica. &as conclusiones generales demuestran la superioridad de la C.J sobre los antidepresivos. &a combinacin de C.J y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.J sola. ?. !AU%AS "A'N$S%"#AS E LA "S%"M"A !$& EL SM-"( 6. Estado de (nimo deprimido durante la mayor parte del d!a, durante al menos 2 aKos ;. 4resencia, mientras est( deprimido, de al menos dos (o m(s de los siguientes s!ntomas: 1.;a3a autoestima 2.6petito escaso o e.cesivo

#.@nsomnio o 'ipersomnia $.Escasa concentracin o dificultad para tomar decisiones %.Catiga o poca energ!a <.,entimientos de pesimismo, desesperacin o desesperan+a C. Gurante un periodo de 2 aKos de la perturbacin, nunca estuvo sin los s!ntomas de 6 y ; durante m(s de 2 meses seguidos G. ,in un episodio depresivo mayor durante los primeros dos aKos del trastorno E . =unca 'a sufrido un episodio maniaco, mi.to, 'ipomaniaco) ni cumple los criterios para la ciclotimia C. =o ocurre e.clusivamente durante el curso de un trastorno psictico crnico :. =o se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad m"dica A. &os s!ntomas causan malestar o deterioro clinicamente significativo en el funcionamiento ,ocial, laboral o en otras (reas importantes. B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ E LA E!&ES"-N: EL M$ EL$ E A.%. /E#6 =?@O@: ;(sicamente el modelo formulado por ;ecB (19E9 parte de la 'iptesis de que el su3eto depresivo tiene unos esquemas cognitivos t(citos o inconscientes que contienen una organi+acin de significados personales (supuestos personales que le 'acen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e p"rdidas . &os significados personales (,upuestos o reglas personales suelen ser formulaciones infle.ibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobacin, competencia personal, etc y a su relacin con ellas (autovaloracin . Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmacin de esos significados por los acontecimientos , 'aciendo que el su3eto depresivo procese errneamente la informacin (distorsiones cognitivas e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigr(ficos (pensamientos autom(ticos que son cre!dos por el paciente y que le 'acen adoptar una visin negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva . &os pensamientos autom(ticos negativos a su ve+ interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo y las conductas relacionadas (p.e evitacin, descenso de la actividad.. , siendo el resultado de esta interaccin el 8cuadro depresivo8 (Cig.2% . M$ EL$ #$'N"%"($ E LA E!&ES"-N =+"'.BH: A@,J9*@6 4E*,9=6& - C6CJ9*E, ;@9:E=HJ@C9, (1 FFFE,7PE56 C9:=@J@?9 J[C@J9 (2 .,upuesto 4ersonal (4.e : 84ara ser feli+ necesito del afecto de un 'ombre8 E?E=J9 6CJP6& 6CJ@?6G9* (# FFFFFFFFFFG@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, - 4E=,65@E=J9,

6PJ95[J@C9, ($ 4.e: (4.e : 8*uptura de la relacin de pare3a8 . 8,in el yo no valgo nada8 (,obregenerali+acin . 85i vida no merece la pena8 (6bstraccin selectiva . 8,oy una fracasada8 (4olari+acin . 8=o soy lo suficientemente mu3er para tener un 'ombre8 (4ersonali+acin C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (% 4ensamientos (p.e autocr!ticas FF6fectos(p.e depresin e irritabilidad FConductas (p.e llanto y descenso de la actividad social ;ecB (19E9 identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresin: ?. "n8erencia arbitraria: ,e refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusin. B. Abstracci9n selecti1a: Consiste en centrarse en un detalle de la situacin, ignorando otros aspectos de la situacin (8visin t/nel8 y llegando a una conclusin general a partir de ese detalle. C. Sobregenerali4aci9n: Consiste en sacar una conclusin general y aplicarla a 'ec'os particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si. F. MaEimi4aci9n 2 minimi4aci9n: ,e trata de centrarse e.cesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporcin a los errores los aciertos y 'abilidades personales. H. !ersonali4aci9n: ,e refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos e.ternos (normalmente evaluados como negativos como relacionados o referentes a el mismo sin que e.ista evidencia suficiente para ello. I. !ensamiento dicot9mico o polari4aci9n: ,e refiere a la tendencia a clasificar la e.periencia en t"rminos e.tremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categor!as intermedias. El paciente suele clasificarse en los e.tremos negativos (p.e 8incapa+ frente a capa+8 . @gualmente, ;ecB (19E< 'a especificado alguno de los ,upuestos personales que suelen predisponer o 'acer vulnerable a las personas a la depresin: 1. 4ara ser feli+, debo tener ".ito en todo lo que me proponga. 2. 4ara ser feli+, debo obtener la aceptacin y aprobacin de todo el mundo en todas las ocasiones. #. ,i cometo un error, significa que soy un inepto. $. =o puedo vivir sin ti. %. ,i alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.

<. 5i valor personal depende de lo que otros piensen de mi. C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &a C.J (;ecB, 19E9 distingue tres ob3etivos generales en el tratamiento del s!ndrome depresivo: 1V 5odificacin de los s!ntomas ob3etivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiolgicos que conforman el s!ndrome. En funcin de la urgencia y acceso de modificacin inicial, el terapeuta inicia su aborda3e. 2V Geteccin y modificacin de los pensamientos autom(ticos, como productos de las distorsiones cognitivas. #V @dentificacin de los ,upuestos personales, y modificacin de los mismos. En resumen, los ob3etivos de tratamiento van dirigidos a la modificacin del estado depresivo, desde los factores mas sintom(ticos (interrelaciones entre cognicionesFafectosF conductas a los factores 8subyacentes8 de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales . E.ponemos brevemente, y de modo esquem(tico, el aborda3e de algunos s!ntomas ob3etivos: ?. S0ntomas a8ecti1os: a8 1risteza: Aacer sentir autocompasin al paciente (animarle a e.presar sus emociones, relatarle 'istorias similares a la suya cuando tiene dificultad para e.presar sus emociones) utili+ar la induccin de clera con l!mites temporales) uso de t"cnicas distractoras (p.e atencin a est!mulos e.ternos, uso de im(genes o recuerdos positivos ) utili+acin prudente del 'umor) limitar la e.presin de disforia (p.e agradeciendo la preocupacin de otros pero que est( intentando no 'ablar de sus problemas, que3arse o llorar solo en intervalos programados y construir un piso ba3o la triste+a (autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, b/squeda alternativa de soluciones, autoaceptacin de la triste+a y descatastrofi+ar consecuencias de estar triste . b8 %eriodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distraccin, autoinstrucciones asertivas y fi3acin de l!mites temporales con autorrefuer+o. c8 :entimientos de culpa: 4reguntar al paciente por qu" es responsable, e.aminar criterios para su culpa y b/squeda de otros factores a3enos al paciente que e.plicaran ese 'ec'o (reatribucin . Jambi"n puede ser /til cuestionar por la utilidad, venta3as y desventa3as de la culpa. d8:entimientos de ergenza: Pso de una pol!tica abierta (WE.isten cosas de las que se avergon+ara en el pasado y a'ora noX, WE.isten cosas de las que otra persona se avergLen+a y usted noX (o al contrario . WGe qu" dependeX. Psar venta3asFinconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en ve+ de ocultarlos.

e8 :entimientos de clera: rela3acin muscular (p.e mand!bula, puKos y abdomen , inoculacin al estr"s (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, rela3acin y uso de alternativas , empati+ar con el ofensor (p.e decirle: 8?eo que est(s en desacuerdo conmigo, me gustar!a escuc'ar tu punto de vista8 y rolFplaying para considerar el punto de vista a3eno (se representa la escena de ofensa y se 'ace adoptar al paciente el papel del ofensor . f8 :entimientos de ansiedad: Qerarqui+ar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual) uso de actividad f!sica incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc ) entrenamiento en distraccin) descatastrofi+ar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su mane3o ) uso de la rela3acin y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social B. S0ntomas cogniti1os: a8 6ndecisin: ?alorar venta3as e inconvenientes de las posibles alternativas) abordar el tema de que a veces las elecciones no son errneas, sino solo distintas, y que no e.iste la certe+a absoluta) comprobar si el paciente estructura la situacin sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si 'ay sentimientos de culpa asociados a las opciones. b8 %ercibir los problemas como abrumadores e insuperables: Qerarqui+ar o graduar los problemas y focali+ar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades. c8 ;utocrtica: Comprobar la evidencia para la autocr!tica) ponerse en el lugar del paciente (p.e 8,uponga que yo 'ubiese cometido esos errores, Wme despreciar!a ud. por elloX ) venta3as e inconvenientes) rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una 'abilidad que posee el paciente) el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocr!tico y pide la opinin del paciente al respecto . d8 %olarizacin 7!1odo-$ada!8: ;uscar los aspectos positivos de los 'ec'os percibidos como totalmente negativos) buscar grados entre los e.tremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global. e8 %roblemas de memoria y concentracin: E3ecucin gradual de tareas que proporcionen ".ito) uso de reglas mnemot"cnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real f8 6deacin suicida: @dentificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio) Contrato temporal para averiguar motivos) &istado con ra+ones para vivirFmorir y b/squeda de evidencias) *esolucin de problemas) @noculacin al estr"s) 6nticipar posibilidad o reca!das y plantearlas como oportunidad para la revisin cognitiva. C. S0ntomas conductuales: a8 %asi idad, e itacin e inercia: programacin de actividades graduales) detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitacin e inercia y comprobar su grado de realidad.

b8 ,ificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad) ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y 'abilidades sociales. c8$ecesidades reales 7laborales, econmicas)))8: Giferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que pare+ca un problema no real y resolucin de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e b/squeda de alternativas . F. S0ntomas 8isiol9gicos: a8 ;lteraciones del sueNo: informar sobre ritmos del sueKo (p.e cambios con la edad ) rela3acin) control de est!mulos y '(bitos de sueKo) uso de rutinas predormiciales y control de est!mulantes. b8 ;lteraciones sexuales y del apetito: Pso de los focos graduales de estimulacin sensorial) t"cnicas de 5aster y Qons'on para problemas espec!ficos) dietas, e3ercicio f!sico) t"cnicas de autocontrol. H. #onteEto social de los s0ntomas =8amilia< pare5a..etc: a @ntervenciones familiares de apoyo. b @ntervenciones de pare3a de apoyo. El contar con este repertorio de t"cnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer aborda3e de los problemas) que puede ser motivante para que el paciente traba3e posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la /nica eleccin que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para traba3ar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autorregistros . En el apartado de t"cnicas terap"uticas abordaremos algunas de las t"cnicas mas espec!ficas para abordar el nivel de los pensamientos autom(ticos y de los significados personales. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N &a evaluacin de la depresin conlleva la reali+acin de una 'istoria cl!nica general, el an(lisis funcionalFcognitivo y la evaluacin diagnstica correspondientes (p.e criterios G,5F@@@F* . 6qu! nos vamos a remitir a los cuestionarios m(s utili+ados en la evaluacin de la depresin por los terapeutas cognitivos. &a finalidad de estos cuestionarios es recoger informacin de los s!ntomas (p.e intensidad, frecuencia , distorsiones cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una 'iptesis general del caso. &os cuestionarios mas usados son: ?: "n1entario para la 1aloraci9n de la depresi9n =/. .":: Es un inventario de 21 items referente a distintos s!ntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos que el terapeuta (forma 'eteroaplicada o el paciente (forma autoaplicada eval/an. &a puntuacin global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresin) y el an(lisis de los items, detectar los s!ntomas m(s frecuentes o formular 'iptesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesin para conocer la evolucin de la intensidad del trastorno. (;G@: @nventario de depresin de ;ecB, ;ecB,19E1 .

B: Escala de Actitudes is8uncionales de Reissman 2 /ec> =?@OA:: Consta de #% items que representan E creencias disfuncionales. El su3eto valora el grado de acuerdo con los items. Ga una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el su3eto. C: Escala de esesperan4a =/ec>< Reissman< Lester 2 %reEler< ?@OF:: Consta de 20 items. El su3eto valora si aplicados a "l son verdaderos o falsos. 4ermite evaluar el grado de desesperan+a, es decir la actitud del su3eto 'acia las e.pectativas futuras) uno de los tres componentes de la triada cognitiva. F: Escala de pensamientos suicidas =/ec>< ?@OA:: Consta de 2# items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente. H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: El curso t!pico de la C.J en el tratamiento de la depresin 'a sido descrito por ;ecB (19E9 . En el 'ipot"tico caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podr!a ser la siguiente: (?er tema < . - SES"-N NP? A NPB: .,ociali+acin terape/tica: 7ue el paciente entienda la relacin entre pensamiento (evaluaciones negativas Fconducta (ba3o nivel de actividad F estado emocional (depresin . . 7ue el paciente aprenda a utili+ar la 'o3a de autoobservacin. . Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotando cada 'ora la actividad reali+ada y el grado de dominio (o dificultad y agrado (p.e utili+ando una escala de 0F% para dominio y agrado . . E.plicar el proceso de la terapia y el rol de las reca!das. - SES"-N NPC A NPO: . Ptili+acin de t"cnicas cognitivas y conductuales para el mane3o del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos autom(ticos asociados. . J"cnicas cognitivas basadas en la b/squeda de evidencias para los pensamientos autom(ticos. . J"cnicas conductuales basadas en la programacin gradual de actividades como v!a de cambio de los pensamientos autom(ticos. - SES"-N NPA A NP?0: . 6n(lisis de los ,upuestos personales. . Jareas conductuales como 8e.perimentos personales8 para comprobar la valide+ de los supuestos personales. - SE'U"M"EN%$:

. ,esin nV11 (p.e mensual . . ,esin nV12 (p.e trimestral . . ,esin nV1# (p.e semestral o anual . I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.A %D#N"#AS #$N U#%UALES: ;ecB (19E9, 191% indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se estable+ca el nivel de funcionamiento que ten!a el paciente antes de la depresin. El ba3o nivel de actividad se relaciona con la autovaloracin del paciente (8@n/til8, 8@ncapa+8.. y con el estado de (nimo depresivo. &as t"cnicas conductuales utili+adas en la C.J tienen una doble finalidad: (1V 4roducir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apat!a, pasividad y falta de gratificacin del paciente y (2V facilitar la evaluacin emp!rica de sus pensamientos autom(ticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad . &as principales t"cnicas conductuales utili+adas en el aborda3e de la depresin son: 1- ASIGNACIN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregenerali+ada de incapacidad poni"ndola a prueba (8W4odr!amos comprobar tu creencia de que eres incapa+ de...X. 4ara ello, con el paciente, se establecen ob3etivosFtareas graduales, adecuandolas al nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus e.pectativas de autoeficacia (;andura, 19E< . 2- ENSAYO COGNITI!O: 6 veces, el paciente necesita como paso previo a la reali+acin de una tarea, el ser capa+ de verse afront(ndolas. ,e puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofi+ar o desdramati+ar tareas percibidas como muy dificultosas. 3- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuer+os para el paciente) o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e e3erciendo un control de est!mulos predecibles y negativos . 4- TCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, as! como el placer logrado con su reali+acin (p.e escalas de 0F% . Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e ma.imi+acin de tareas no dominadas o desagradables y minimi+acin de tareas agradables y dominadas . #- E(ECUCIN DE ROLES: 5ediante el modelado y la inversin de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y 'abilidades de resolucin de problemas.

$- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: 6lgunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen in'ibir sus conductas de defensa de sus derec'os personales o sus e.presiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos 8derec'os8, pedir la opinin del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las venta3as de 'acerlo, y el modo de llevarlo a cabo. I./. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: &as t"cnicas cognitivas tienen por finalidad (;ecB, 19E9, 191% : (1 Elicitar los pensamientos autom(ticos que e.presan las distorsiones cognitivas, (2 Comprobar el grado de valide+ de los pensamientos autom(ticos, (# @dentificacin del los supuestos personales y ($ Comprobar la valide+ de los supuestos personales. (?er cap!tulo < 1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOM TICOS: El terapeuta e.plica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situacinFpensamientoF estado emocional) a veces se aKade tambi"n el elemento conductual cuando este componente es relevante . Jambi"n e.plica la relacin pensamientoFafectoFconducta y la importancia de detectar los pensamientos autom(ticos. @ndica al paciente 'acerlo en lo momentos de perturbacin emocional, y muestra como 'acerlo (cap!tulo < de esta obra . (Cig.2< &E'"S%&$ E !ENSAM"EN%$S "S+UN#"$NALES =+"'.BI: ,@JP6C@T= FFFFFFFFFN 85i marido lleg a casa y no me bes8 E59C@T= FFFFFFFFFN Jriste+a 4E=,65@E=J9 FFFFFFFFFN 8=o le importo nada8 C9=GPCJ6 FFFFFFFFFN 8&lorar, callarme y ponerme m(s triste8 C9=,ECPE=C@6, FFFFFFFFFN 2- TCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: ,obre el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento autom(tico y a generar interpretaciones m(s realistas o /tiles. 4ara ello se suele llevar un autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situacin desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos autom(ticos relacionados con esa situacin y esas emociones negativas, y en la tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos autom(ticos anteriores. Cig.2E &E'"S%&$ E LA %&"!LE #$LUMNA =+"'.BO: ,@JP6C@T= E59C@T= FFFFFFFFFFFFFFFFFFN 85i marido lleg a casa y no me bes8 FFFFFFFFFFFFFFFFFFN Jriste+a FFFFFFFFFN 8=o le importo nada8

4E=,65@E=J9 @=@C@6&

59G@C@C6C@T= 4E=,65@E=J9 FFFFFFFFFN 8=o tengo pruebas de que no le importe, 'a tenido atenciones..8

C9=GPCJ6 F C9=,ECPE=C@6, FFFFFFFFFN 8Conversar con "l8

3- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Gurante la entrevista con el paciente o la revisin de los autorregistros el terapeuta puede elaborar 'iptesis acerca de los ,upuestos personales subyacentes al trastorno. &os medios mas frecuentemente usados son el escuc'ar como el paciente 3ustifica su creencia en un determinado pensamientos autom(tico (p.e 8W4or qu" ra+n cree esoX8 o escuc'ando su respuesta a la importancia dada a un 'ec'o (p.e 8W4or qu" es eso tan importante para ustedX . 6plic(ndolo a los e3emplos de la fig. 2E y 21, podr!a ser: =%erapeuta:: 8W4or qu" ra+n cree (o pens que no le importa usted nada (al no besarla al llegar X8. +P-;65=/5,: 8,i "l me quisiera de verdad estar!a m(s pendiente de mi8. =%erapeuta: 8W4or qu" le import, de esa manera, el que no la besara al llegar8. +P-;65=/5,. 8-o necesito, para estar feli+, que tengan muestras de cariKo conmigo8. 4- COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseKa con el paciente tareas conductuales, a modo de 8e.perimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de valide+ de los supuestos personales. 4or e3emplo, con la paciente referida en el apartado anterior se podr!a comprobar si ella puede ser feli+ ('abiendo definido lo mas claramente posible 8su felicidad8 , con actividades a3enas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. 9tras maneras de mane3ar este supuesto ser!a el listar sus venta3as e inconvenientes y tomar decisiones en funcin de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc. O.#AS$ #L)N"#$ =%erapeuta: Luan Los3 &ui4 S.nche4< ?@A@ : F ,e presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.J, ;ecB, 19E9 . O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: . C'ica de 1E aKos. ,oltera. Estudiante de C.9.P. *esidente en Ybeda (Qa"n . Gerivada por el m"dico de cabecera al Equipo de ,alud 5ental de Ybeda. B: Moti1o de consulta: Est( triste, no de3a de llorar. =o quiere salir de la casa. El aKo pasado 'i+o un tratamiento para la obesidad. Gesde entonces come muy poco. 6l principio perdi 12 Dg, pero a'ora los 'a recuperado y no los pierde (<% Bilos . =o tiene trastornos menstruales. &e

pide a la familia que no la de3en sola porque tiene 8malos pensamientos8. &&eva as! unos 20 d!as) aunque la triste+a la tiene desde el aKo pasado a ra!+ de no conseguir perder peso. &a triste+a actual la relaciona con 'aber suspendido una asignatura. C: Sintomatolog0a: . Cognitiva: F 4ensamientos sobre la muerte (8Es me3or morirse8 . =o son intensos, ni van acompaKados de una clara intencin suicida. F 6utocr!ticas: 85e veo gorda8, 8Estoy muy mal8, 8,oy una in/til8. . 6fectiva: F Jriste+a. F @rritabilidad. F &lanto. . 5otivacional: F 4"rdida de inter"s por actividades cotidianas (sociales, comunicacin con su familia, relaciones sociales . . Cisiolgica: F 9besidad moderada. F 4"rdida de apetito. . Conductual: F Evitacin de situaciones sociales (relaciones con amistades . F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores: . ,e encuentra triste a ra!+ de su fracaso para adelga+ar desde el aKo pasado. . Este episodio a ra!+ de sus notas malas en los estudios. . Aa tomado un psicof(rmaco durante dos meses (Jofranil 2%: 0F0F1 sin que le 'aya sido de ayuda. El tratamiento fu" prescrito por un psiquiatra del E,5G. H: ,istoria personal 2 8amiliar: . ;uena relacin con su 'ermano (1$ a. Aa terminado 1V de E:; . . ,u madre tratada de 8depresiones en la primavera, 'ace 10 aKos por un psiquiatra. &a madre refiere que 8todo lo que tiene es que quiere adelga+ar8, la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan solo. . 6Kade la paciente que con su madre nunca se 'a entendido bien. Con su padre disiente en el tema del tabaco. 8,iempre 'a intentado 'acer lo que ellos quer!an, pero nunca 'e estado cerca (confian+a y no me importaba8. . =o novio. Aa estado saliendo con varios, pero nunca 'a durado la relacin: 86l principio te gusta muc'o y cuando lo consigues, lo ves igual que t/, y ya no me interesa8. Ella cort la /ltima relacin, de acuerdo con su pare3a. . Jengo ganas de llorar todo el d!a, o sino me acuesto y es peor8.. 8Ae llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios8.

. 6s! desde que acab el curso (el verano pasado igual . 8Cuando estoy entretenida me siento bien 8. 84ienso en que no 'e 'ec'o nada, que no sirvo para nada...lo que 'ago bien es porque lo s" 'acer y no tiene importancia8... 8@mportante ser!a 'acer algo que te 'iciera sentir orgullosa8. . ,e ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. &a madre 'ace r"gimen para adelga+ar con el mismo endocrino. . ,u padre le dice que lo que tiene 8son tonter!as8 y su madre le anima para que salga, aunque ella no tiene ganas. I: #uestionarios: . ;G@R2$ puntos. Gepresin moderada. . *egistro de opiniones (5cBay y cols., 1911 : 4unt/a mas alto en la idea de 8Jengo que tener la aprobacin de la gente importante para mi8. O: iagn9stico: . Gistimia. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS ,@JP6C@9=E, FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ,P4PE,J9, 4E*,9=6&E, .Cracaso en la dieta 8Jengo que 'acer las cosas que me propongo bien para considerarme /til8 .Cracaso en los estudios .*elaciones sociales 8,oy una in/til y un fracaso como persona, porque lo que 'ago no me sale bien8 8&a gente se da cuenta de lo in/til que soy y me rec'a+ar(8 "S%$&S"$NES #$'N"%"(AS * !ENSAM"EN%$S AU%$MJ%"#$S .8=o 'ago nada bien8 (,obregenerali+acin .8=o adelga+ar y 'aber suspendido, demuestra lo in/til que soy8 (6bstraccin selectiva .8,oy una in/til8 (4olari+acinOEtiquetacin .8&a gente se da cuenta de lo in/til que soy8 (4ersonali+acin .8&o que 'ago bien es porque lo s" 'acer y no tiene importancia8 (5a.imi+acinF 5inimi+acin .85is amigos me van a rec'a+ar8 (@nferencia arbitraria #"&#UL$ "N%E&A#%"($ &ESUL%AN%E 4E=,65@E=J9, (?er anteriores FFFFE,J6G9 E59C@9=6&FFC9=GPCJ6, .Jriste+a .Evitacin de las relaciones sociales .@rritabilidad .4oca comunicacin con su

.&lanto familia .4"rdida de inter"s (estudio, relaciones.. #$NSE#UEN#"AS .Cr!ticas del padre (8,on tonter!as8 . ,e siente incomprendida .&a madre le anima a salir, pero no tiene ganas. ,e siente incapa+ .6utocr!ticas. @ncapacidad O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: . ,esiones de evaluacin: 2 F Aistoria cl!nica. F Cuestionarios. EG@R2$ puntos. F 6n(lisis funcionalOcognitivo. F Conceptuali+acin de los problemas: . *eglas r!gidas de valoracinFautovaloracin de sus rendimientos (control de peso, estudios, relaciones sociales . . Gepresin y evitacin social. . ,esiones de intervencin: E SES"-N NP?: . ;G@R1E puntos. . ,e representa la conceptuali+acin de los problemas. . ,ociali+acin terape/tica: ,e e.plica la relacin pensamientoFafectoF conducta y la finalidad de la terapia cognitiva. . E.plicacin de autorregistro: forma de proceder. . Jarea para casa: 6utorregistro focali+ado en los per!odos de 8triste+a8. SES"-N NPB: . ;G@R19 puntos. . 6n(lisis de autorregistro: EtiquetacinFpolari+acin (8,oy in/til y tonta8 y ,obregenerali+acin (8=o puedo 'acer nada bien8 . . E.plicacin del cuestionario de pensamientos autom(ticos. CeedbacB de comprensin. ,e aplica al autorregistro. (Jar.casa SES"-N NPC . ;G@R19 puntos. . 6n(lisis de autorregistro: ,obregenerali+aciones (8=o sirvo para nada8, 8=ada me sale bien8, 85i madre siempre est( igual8 . . @dem tarea para casa. SES"-N NPF . ;G@R20 puntos.

. 6n(lisis de autorregistro: sobregenerali+aciones (idem a anteriores y abstraccin selectiva O polari+acin (8,uspender demostrar!a lo in/til que soy8 . CuestionarioFevidencias. . 9tros problemas: =o conseguir adelga+ar demuestra lo in/til que es. ,uspender tambi"n (pr.imo e.amen . Cuestionamiento. . @dem tarea para casa. SES"-N NPH F =o acude a la cita. Coincidi con el e.amen. SES"-N NPI . ;G@R11 puntos. . 6n(lisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores . . 9tros temas: =o 'a aprobado las matem(ticas) cree que 8=o vale para los estudios ni para nada8. *econoce que no tiene pruebas para esa conclusin) y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, traba3ar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc . . 9tros temas: =o 'a aprobado las matem(ticas) cree que 8=o vale para los estudios ni para nada8. *econoce que no tiene pruebas para esa conclusin) y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, traba3ar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc . . @ntrodu+co el concepto de *egla personal (,upuesto personal y la 'iptesis de cual podr!a mantener ella (ver conceptuali+acin y an(lisis funcional . Ella afirma de que 8Aay que tener un barmetro para valorar si lo que 'aces lo 'aces bien o mal8. 6nali+amos ese barmetro (regla, supuesto ) sus venta3as, inconvenientes y evidencias. Ella concluye: 8,uspender indicar!a que tendr!a que repetir y no irme a :ranada como quiero a estudiar en la universidad, y eso ser!a desagradable, pero eso no demostrar!a que yo ser!a una in/til. 6 la misma conclusin llega respecto al control de peso. . Jarea para casa: F ,eguir cuestionamiento de pensamientos autom(ticos y regla asociada. F @ntrodu+co tareas conductuales: . @niciar e3ercicios (apuntarse a un gimnasio . *einiciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una 'ora cada salida , para comprobar dominioFagrado y reunir evidencias sobre sus e.pectativas de rec'a+o. SES"-N NPO: . ;G@R9 puntos. . Evolucin favorable. Ella desconfirma las e.pectativas de rec'a+o (se queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rec'a+ar, cosa que no sucede . 6dem(s abordamos el tema 8como si 'ubiese sido rec'a+ada o criticada8) diferencia ser rec'a+ada de ser in/til. . E.perimento personal: W4odemos comprobar qu" cosas valoran tus amigos como amistad: aspecto f!sico u otras caracter!sticasX. 4reguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas. SES"-N NPA: . ;G@R2 puntos.

. En p"rdida de apetito y peso (para ella positivo . . *esultados del e.perimento: 86 ellos no les importa mi aspecto f!sico para ser mis amigos, me 'an dic'o que eso es cuestin m!a8. Ellos tienen m(s en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc . . 6nticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc . Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal. 4ide el alta. 6lta.

??. %&A%AM"EN%$ EL UEL$ !A%$L-'"#$ ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS EL UEL$ !A%$L-'"#$ &a descripcin m(s precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de ,.Creud (191E llamada Guelo y melancol!a8. 6unque nosotros no compartimos su interpretacin del duelo, si creemos que su descripcin cl!nica es muy precisa. Creud, destaca como las caracter!sticas propias del duelo: 6. *eaccin a la p"rdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc . ;. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancol!a (depresin ) e.cepto en una caracter!stica: en el duelo no est( afectado el 8amor propio8 (autoestima . C. Conlleva la conviccin del su3eto de ser castigado por una culpa cometida por el. ,in embargo, lo anterior constituir!a las caracter!sticas de un duelo normal. El duelo patolgico, adem(s, tendr!a las siguientes caracter!sticas: G. Estado de estr"s y depresin que persiste tras un aKo de la p"rdida (la mayor!a de las veces referidas a un ser querido . Jras un aKo de la p"rdida el su3eto manifestar!a (*amsay, 19EE : . Estado de (nimo depresivo. . *ecuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la p"rdida, o sueKos recurrentes respecto a la persona perdida. . *eacciones de estr"s (insomnio, ansiedad..etc . B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ EL UEL$ !A%$L-'"#$: EL M$ EL$ E /$RL/* =?@A0: El modelo de ;oMlby (1910 referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables esenciales: (1 Caracter!sticas personales de la persona que sufri la perdida, (2 E.periencias infantiles de la persona que sufri la p"rdida y (# 4rocesamiento cognitivo de la p"rdida (8Elaboracin del duelo8 . Con respecto a las caracter!sticas personales, ;oMlby destaca que 'ay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: 6quellas que establecen

relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso ) aquellas que establecen sus relaciones afectivas a trav"s de cuidar compulsivamente a otros) y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los v!nculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la p"rdida del ser querido reaccionan con culpa y autocr!ticas por el suceso) reaccin prolongada que producir!a el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas e.periencias. 6s!, las personas con un apego ansioso tuvieron e.periencias con sus padres (o sustitutos donde estos le amena+aban con el abandono o suicidio, o bien con amena+as m(s sutiles como la retirada de afecto si no cumpl!an sus e.igencias, o bien le refer!an lo detestable que era el su3eto para sus padres y lo que les 'ac!a sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron e.periencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le 'ac!an sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o 'ipocondriacos o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos con3untamente. 4or /ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir cr!ticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente 8reproducir!an8 relaciones similares (p.e pare3a ) y reaccionar!an a la p"rdida con un intenso sentimiento de culpa. ,in embargo la cone.in entre el 'ec'o de la perdida, las e.periencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente (ver cap!tulo % de esta obra . ;oMlby (1910 defiende que el su3eto 'a desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la persona perdida y lo que "l atribuye como causa de la p"rdida (representado en la memoria episdica . Esta /ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser 8inconsciente8. &a e.plicacin que da ;oMlby a este 'ec'o es que los padres de alguna manera 8presionaron8 para que el c'icoOa tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdu3o una regla cognitiva que pro'ib!a revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida . &os terapeutas cognitivosFconductuales 'an adoptado la anterior formulacin 8cognitivoFdin(mica8 en general. Especialmente *amsay (19EE 'an definido el duelo patolgico como un estado de estr"s postraum(tico con evitacin de est!mulos internos y e.ternos que puedan recordar la p"rdida. El su3eto mantendr!a un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona p"rdida y errores cognitivos (ma.imi+acin de recuerdos negativos y minimi+acin de recuerdos positivos) visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por 'aberse conducidoOo 'aber de3ado de reali+ar ciertas tareas 'acia el difunto) e incluso culpa por 'aber e.perimentado ciertos sentimientos negativos 'acia el difunto, en vida . En la figura nV21 representamos de modo integrado el modelo de ;oMlbyF*amsay.

M$ EL$ #$'N"%"($ EL UEL$ !A%$L-'"#$ =+"'. BA: E>4E*@E=C@6, JE54*6=6, C9= &6,FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ?P&=E*6;@&@G6G 4E*,9=6& :E=E*6&O C@:P*6, GE 64E:9 (1 *E&6C@9=E, 6CECJ@?6, C9= E& G@CP=J9 GE J@49 46J9&T:@C9 (2 .6mena+as parentales de abandono o suicidio .4redisposicin al apego ansioso y ambivalente .6mena+as de retirada de afecto si no se cumplen las e.igencias parentales .4redisposicin a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia .4redisposicin a afirmar compulsivamente .7ue3as parentales de sufrimiento que genera el 'i3o y el sacrificio por este .@nduccin parental a que el 'i3o cuide de la enfermedad del padreOmadre o sea responsable de esta .*idiculi+acin, castigo, y desaprobacin de las muestras de afecto y peticiones afectivas del 'i3o E,7PE56, C9:=@J@?9, J[C@J9, (# .Gisociacin entre lo descrito de la relacin (ideali+ada y la relacin real recordada con dificultad .,ignificados referentes a la responsabilidad personal de 'aber sentido, reali+ado, o no 'aber reali+ado, ciertas acciones y emociones 'acia el difunto G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, - 4E=,65@E=J9, 6PJ95[J@C9, ($ .5inimi+acin de recuerdos negativos, o al contrario, ideali+acin de la relacin (ma.imi+acin .5inimi+acin de recuerdos positivos o negativos .Culpa .?isin catastrfica respecto a revisar la relacin con el difunto (8traba3o de elaboracin del duelo8 E?E=J9 (% FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (< .4"rdida del difunto 4ensamientoF6fectosFConductasOConsecuencias C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S ,iguiendo la e.plicacin que da ;oMlby (1910 a porqu" funciona la terapia del duelo, concluimos # ob3etivos de esta: 1F Cacilitar la e.presin de sentimientos in'ibidos 'acia el difunto. 2F Cacilitar la e.presin de las circunstancias que condu3eron a la p"rdida y el relato de las relaciones con el difunto.

#F &ograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de procesamiento de informaciones previamente e.cluidas. F. #UES%"$NAM"EN%$ E E(ALUA#"-N En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la depresin (ver cap!tulo 10 . H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N Estamos de acuerdo con *ap'ael (19EE es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres fases: 1] 6lentar al paciente a que 'able de las circunstancias que condu3eron a la p"rdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempeK en la misma (atribuciones . 2] 6lentar al paciente a que 'able de la persona perdida y su 'istoria relacional con ella, con todos sus altiba3os. ,e puede utili+ar apoyos f!sicos (fotograf!as y otros recuerdos para esta labor. #] Pna ve+ que va cediendo la ideali+acin de la relacin, se pueden e.aminar las situaciones relacionales que produ3eron clera, culpa, an'elo, o triste+a in'ibida, e introducir alternativas a su conceptuali+acin (dir!amos desde un punto de vista m(s reciente: reatribuciones y construcciones alternativas . En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. 4ero *amsay (19EE 'a apuntado una serie de t"cnicas que pueden contribuir al proceso de 8elaboracin8 del duelo que apuntamos a continuacin. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.A. %D#N"#AS #$N U#%UALES: ,u ob3etivo b(sico consiste en reducir la tendencia del su3eto a la evitacin de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc y situaciones ansigenas e.ternas) para que as! el su3eto pueda 'abituarse a ellos, o 8procesarlos8 (elaborarlos . 1- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES DE DOMINIO-AGRADO: 4or e3emplo reempla+ar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables. 2- E*POSICIN SIMBLICA: 4or e3emplo ordenar una 'abitacin como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte) o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidi"ndose de cada uno de ellos antes de morir. 3- E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE REPUESTAS DE E!ITACIN: Consiste en verbali+ar los recuerdos vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la 8asociacin libre8 aplicada a esta tarea tendr!a la misma funcin. 4- LA AMPLIFICACIN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la e.presin de sentimientos positivos o negativos 'acia la persona desaparecida, de forma m(s o menos dramati+ada. #- (UEGO DE ROLES: 4sicodramati+ar o representar escenas relevantes, y a menudo

conflictivas, respecto a la relacin con el difunto, de modo que se puedan e.perimentar cogniciones y emociones relevante y que 'an sido evitadas. ,e puede emplear el procedimiento de la 8silla vac!a8 de la gestalt. I./. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: ,u ob3etivo es revisar la valide+ de la cogniciones y significados que el su3eto da a la e.periencia de la p"rdida) de modo que pueda reali+ar atribuciones mas a3ustadas a la realidad y elevar sus e.pectativas de esperan+as a continuar su vida sin el difunto. 1- DESCATASTROFIZAR: ,e traba3a las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si el su3eto afronta determinados recuerdos o situaciones. &a e.posicin apoya la descatastrofi+acin. 2- REATRIBUCIN: ,e e.aminan las evidencias que el su3eto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para e.plicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones e.ternas frente a internas . 3- AUTOACEPTACIN: ,e traba3a con el su3eto sus e.igencias y autocr!ticas por 'aber e.perimentado ciertos sentimientos 'acia el difunto (p.e agresivos, odio, etc y se diferencia entre estos y la persona global. O. #AS$ #L)N"#$ =%erapeuta: &amsa2< ?@OI: Gescribe el caso de una mu3er de $0 aKos cuya 'i3a 'ab!a muerto dos aKos y medio antes) despu"s de su muerte, la paciente present insomnio con despertar matutino, irritabilidad y p"rdida de peso, problemas que no 'ab!an respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacolgico. El tratamiento supuso cinco sesiones de e.posicin en fantas!a, suponiendo un total de nueve 'oras. &as sesiones consist!an en que la paciente imaginaba la p"rdida de su 'i3a, la manipulacin de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su e.istencia. 6 los die+ meses de seguimiento la paciente se encontraba muy me3orada, 'abiendo ganado peso, 'abiendo desaparecido la mayor parte de la pena mrbida, traba3aba a 3ornada completa y se 'ab!a inscrito en diversos clubes, incluso en uno para 3venes. Aay que apuntar que 3unto a esta actividad conductual: *amsay traba3 con la paciente sus 8monlogos interiores8 (pensamientos autom(ticos y significados asociados referente a su responsabilidad del evento y e.pectativas futuras.

?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A =?: ?B.?. %&A%AM"EN%$ E LA ANS"E A 'ENE&AL"MA A 12.2. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 GE 4[=@C9: (J*6,J9*=9 49* 6=:P,J@6 12.#. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 E,4EC@C@C6 12.$. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 ,9C@6& 12.%. J*6J65@E=J9 GE &6 6:9*6C9;@6 12.<. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9

?B.?. %&A%AM"EN%$ E LA ANS"E A 'ENE&AL"MA A ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS E LA ANS"E A 'ENE&AL"MA A !$& EL SM-"( 6. 6nsiedad y preocupacin (e.pectativa aprensiva e.cesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duracin de al menos seis meses. ;. &e es dif!cil al individuo controlar la preocupacin C. ,e dan al menos tres de los siguientes s!ntomas : F@nquietud o sentirse activado FCatigarse f(cilmente FGificultad para concentrarse o tener la mente en blanco F@rritabilidad FJensin muscular F4erturbaciones del sueKo (dificultad para dormir o sueKo poco reparador G. El n/cleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros trastornos del e3e @ E . &a ansiedad, las preocupaciones o los s!ntomas f!sicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras (reas relevantes C . El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad m"dica B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ E LA ANS"E A 'ENE&AL"MA A: EL M$ EL$ E /E#6 =?@AH: ,e parte de la idea de que el su3eto a lo largo de su desarrollo 'a adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amena+as que se activan en ciertas situaciones. Esa activacin pondr!a en marc'a distorsiones cognitivas y pensamientos autom(ticos referentes a e.pectativas, im(genes amena+antes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo , que producir!a a su ve+ la activacinF arousal emocional (a nivel conductual . ;ecB (191% refiere que la percepcin del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amena+antes sobre peligros para los intereses del su3eto y su incapacidad para afrontarlos. &os esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincr(ticos, aunque son frecuentes los contenidos tem(ticos referentes a amena+as sobre las relaciones sociales, identidad personal, e3ecucinFrendimiento, autonom!a y salud (Qarret y *us', 1911 . &as distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generali+ada son (;ecB, 191% . ?. "n8erencia arbitraria-(isi9n catastr98ica: Consiste en la anticipacin o valoracin catastrfica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amena+antes por el su3eto.

B. MaEimi4aci9n: El su3eto incrementa las probabilidades del riesgo de daKo. C. Minimi4aci9n: El su3eto percibe como muy disminuida su 'abilidad para enfrentarse con las amena+as f!sicas y sociales. ;ecB (191% aKade que en los trastornos por ansiedad, p(nico y fbias, la activacin cognitiva de los esquemas de amena+a, producir!a una especie de 8bypass cognitivo8: una especie de evitacin, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del su3eto) el sistema primitivo de procesamiento de la informacin competir!a con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto e.plicar!a el t!pico 8conflicto neurtico8 entre la ra+n y la 8irracionalidad8 percibida por el su3eto en sus cogniciones. En la figura nV29 representamos el modelo. A@,J9*@6 4E*,9=6& - C6CJ9*E, ;@9:E=HJ@C9, (1 FFFFFFF8Conte.to de formacin8FFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .4eligrosFamena+as referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonom!a y salud E?E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E,FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, (# .5a.imi+acin dl peligro .5inimi+acin de la seguridad y 'abilidades de afrontamiento .6nticipacin del daKo (visin catastrfica C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE 4ensamientosFFFFFFFFFFFFFFFFFF6fectosO6ctivacin fisiolgicaFFFFFFFFFFFFFFFFFFFConductas .6prensin .6nsiedad .@n'ibicin del 'abla y movimiento .@ndecisin .Jensin muscular .Conductas de 'uida o evitacin .4ensamientos sobre amena+as .,!ntomas neurovegetativos C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S ,iguiendo a Qarret y *us' (1911 los ob3etivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generali+ada son: 1V *educcin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmicaOansiedad. 2V *educcin de la conducta de evitacin, 'uida o in'ibicin. #V Cacilitacin de la adquisicin de 'abilidades de afrontamiento yn de la ansiedad generali+ada. $V @dentificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (,upuestos personales que 'acen vulnerable al su3eto a padecer ansiedad. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N

E.isten multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la ansiedad. =osotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de ?. Conde &ope+ y Q.&. Cranc' ?alverde (191$ . &os cuestionarios referidos se utili+an para cuantifica la sintomatolog!a de los trastornos de ansiedad. 4ara la evaluacin de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utili+an cuestionarios similares a los de la evaluacin de otros trastornos (e.g. ver cap!tulo sobre el tratamiento de la depresin . ?: Escala heteroaplicada para la e1aluaci9n de la ansiedad de ,amilton: Est( compuesta por 1$ items, cada uno correspondiente a un con3unto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuacin de 0 a $ en funcin de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los s!ntomas. (Aamilton, 19%9 . B: Escala autoaplicada para la e1aluaci9n de la ansiedad de ,amilton =#onde 2 +rench< ?@AF:: @d"ntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalue los s!ntomas. C: Escala de ansiedad de Mung =Mung< ?@O?:: Compuesta por 20 items con posibilidad de puntuacin de 1 a $. E.iste una versin 'eteroaplicada y otra autoaplicada. F: Escala de ansiedad mani8iesta de %a2lor =%a2lor< ?@HC:: Consta de %0 items que el su3eto valora como 8verdadero8 o 8falso8. 5ide la ansiedadF rasgo, no el estado de ansiedad. 6unque no est( diseKada para medir los cambios sintomatolgicos, su puntuacin global se relaciona con los cambios sintomatolgicos. H: Escala de ansiedad-depresi9n 2 1ulnerabilidad =,assan2eh 2 cols< ?@A?:: Est( compuesta por <# items a los que el paciente debe de contestar 8si8 o 8no8. Estos items punt/an en tres escalas: (subescala de ansiedad, subescala de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. &a subescala de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. &a subescala de depresin correlaciona con el ;.G.@ (9.90 y la subescala de vulnerabilidad con la escala = del E.4.7 de EysencB. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse con3untamente en la cl!nica. I: Escala autoaplicada para la e1aluaci9n de la depresi9n-ansiedad de /ec>- !ichot: Consiste en una escala que aKade 10 items a los 21 originales de la escala de ;ecB. Estos 10 items recogen informacin sobre s!ntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. 4uede ser /til para evaluar cuadros ansiosoFdepresivos. H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N El proceso de intervencin sigue una l!nea similar a la C.J del tratamiento de la depresin (;ecB, 19E9, 191%) Qarret y *us', 1911 : ?P Sociali4aci9n del paciente en el modelo cogniti1o de la terapia: *elacin pensamientoFafectoFconducta, papel de los pensamientos autom(ticos y terapia como aprendi+a3e de alternativas cognitivas y conductuales para el mane3o de la vulnerabilidad personal.

BP Elicitaci9n de pensamientos autom.ticos: Pso de autorregistros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda 'ipoteti+ar sobre los supuestos personales. CP E1aluaci9n de la 1alide4 de los pensamientos autom.ticos: evidencias, alternativas, consecuencias, e.perimentos personales para predicciones amena+antes y de no afrontamiento (p.e usando 'abilidades conductuales. FP "denti8icaci9n de Supuestos personales 2 eEamen de su 1alide4 (!dem a apartado anterior . I. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: ,u funcin central est( basada en la identificacin de las percepciones amena+antes y de no seguridad del su3eto) y una ve+ identificadas (3unto a los significados asociados al ofrecer un marco para su contraste evidencial (8pruebas de realidad8 . ?- #UES%"$NAM"EN%$ E !ENSAM"EN%$S #A%AS%&$+"S%AS: El terapeuta enseKa al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: 8W7u" probabilidades 'ay de que ocurra esoX, W4odr!a 'acerse algo si llegase a ocurrirX, WCuanto durar!an los efectos, ser!a tan graveX, W9tras veces lo pens, y qu" ocurri en realidadX8. B- US$ E LA "MA'"NA#"-N: El su3eto puede imaginar situaciones amena+antes y su afrontamiento a ella 3unto con autoinstrucciones de autocontrol. Jambi"n se pueden 3erarqui+ar las situaciones amena+antes (p.e en forma de desensibili+acin sistem(tica . C- $%&AS %D#N"#AS #$'N"%"(AS: ?er cap!tulo 2. <.;. JHC=@C6, C9=GPCJP6&E,: ,u funcin es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus e.pectativas amena+antes y su percepcin de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las e.pectativas de autoeficacia . ?- %D#N"#AS E &ELALA#"-N: @nduce distraccin cognitiva y 'abilidad para la reduccin de la activacin ansigena. B- EN%&ENAM"EN%$ ASE&%"($: Girigido a aumentar la 'abilidad de autoafirmacin del su3eto y la reduccin de in'ibiciones conductuales. C- %D#N"#AS E EQ!$S"#"-N: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el su3eto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo yOo en imaginacin de modo que se 'abit/e a ellas y desconfirme sus e.pectativas. O. #AS$ #L)N"#$ =%erapeuta: S. Alario /ataller< ?@A@: =Adaptaci9n: L. &ui4< ?@@B: O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: 1 Gatos de identificacin personal: . Aombre de #% aKos, soltero y catedr(tico de instituto en ?alencia.

. 4ide la consulta aconse3ado por un amigo que 'ab!a estado en tratamiento por este terapeuta. 2 5otivos de consulta: . ,e encuentra constantemente ansioso. Jiene periodos de depresin y fuertes dolores de cabe+a. # ,intomatolog!a: . Cognitiva: F 4reocupacin, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a "l o a su madre. . 6fectiva: F 6nsiedad constante. F 4eriodos de triste+a espor(dica. F @rritabilidad ocasional. . Cisiolgica: F Jensin motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad.. F Aiperactividad vegetativa (sudoracin, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias... F @nsomnio de conciliacin. F 6umento de peso (1 Dg. en 1% meses . 5otivacional: F @mpaciencia. . Conductual: F 5antiene pocas relaciones sociales. $ Aistoria del problema y tratamientos anteriores: . Aa recibido varios tratamientos: uno con un psiclogo (de orientacin psicodin(mica , otros tres m(s, con tres psiquiatras (tambi"n de orientacin psicodin(mica , adem(s de uno /ltimo con un neuropsiquiatra) que3(ndose el paciente del alto coste de estas terapias, que para "l no le 'an ayudado a superar sus problemas. % Aistoria personal y familiar: . Gesde pequeKo ten!a miedo a ser lesionado, 'erido, agredido, a la muerte) en general a todo aquello que implicase algo tr(gico o violento. *elaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niKa de su vecindario. Jambi"n aKade, a los E aKos, se asust muc'o al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Gesde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

. ,u padre era un 'ombre bo+arrn, fuerte, muy en"rgico y dominante. :ritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se ve!a angustiado. ,u madre era como una sombra) sumisa, nunca dec!a nada. ,u padre criticaba constantemente el aire t!mido y retra!do del paciente, y ninguna cosa que 'ac!a este era de su agrado. 8=unca me puso la mano encima, pero fue la persona mas cruel del mundo para mi8. 8=o le gustaba como corr!a, como 3ugaba al futbol y, m(s tarde le disgustaba los libros que le!a e incluso la carrera que escog!8. ,u padre muri de accidente de circulacin, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para "l una 8gran liberacin8. *ecuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido. . 6cad"micamente fue siempre brillante, aunque socialmente in'ibido. Pn profesor que para el paciente, se parec!a en su car(cter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recib!a alguna cr!tica por parte de aquel. . &a vida se.ual del paciente 'ab!a sido siempre escasa, sin mostrar muc'o inter"s por este tema. . 6ctualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las acad"micas. < Giagnstico: Jrastorno por ansiedad generali+ado. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: El an(lisis funcionalFcognitivo detect que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1 cr!tica y rec'a+o (devaluacin personal , (2 4eleas y agresin f!sica y (# 6utoafirmacin o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros . Con3untamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos autom(ticos relacionados con la anticipacin de desgracias y cat(strofes que pod!an ocurrir (visin catastrfica: 85e voy a morir un d!a de estos8, 8voy a estallar8 y con la minimi+acin del control de estas situaciones (8esto es 'orrible nunca me lo quitar" de encima8, 8no aguanto este 'orrible nudo en el estmago8... . &a 'iptesis sobre el supuesto personal a la base (nota: *u!+, 1992 podr!a ser...8=o puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo8. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: . Sesi9n nP? a nPA F Gesdramati+acin de la situacin: . Entrenamiento en rela3acin y Gesensibili+acin sistem(tica a las 3erarqu!as elaboradas de las # situacionesFtipo del an(lisis funcional. F Evaluacin del grado de sugestionabilidad (positivo , entrenamiento en auto'ipnosis para el mane3o del insomnio. F 4rogramacin de tareas de dominioFagrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remit!a a traba3oFcasa con la madre .

. Sesi9n nP?B a nPC0: F Pso de t"cnicas distractoras: cambio de pensamientos negativosOparada de pensamiento y uso de visuali+acin de escenas agradables (entrenamiento en grabacin de casete para casa . F Comprobacin de predicciones catastrofistas: uso de t"cnicas cognitivas (sobretodo el contraste de 'iptesis o e.perimentos personales . 4or e3emplo el paciente anticipaba que si recib!a una cr!tica de un compaKero podr!an ocurrir desgracias (8voy a estallar8, 8no lo soportar"8..etc ) el mismo se 8e.pon!a 8 a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones. . Sesi9n nPC0 a nPFH: F ,e contin/a la comprobacin de predicciones. F ,e traba3a con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de ma.imi+ar sus 'abilidades de afrontamiento social y como v!a de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. ,e utili+a el rolFplaying, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las cr!ticas y tareas de puesta en pr(ctica) con3untamente con los m"todos cognitivos. . &esultados: F ,e reali+ un seguimiento a los < meses y el aKo. Esta persona comunic que no 'ab!a e.perimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas 'ab!an me3orado muc'!simo. ?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A 12.1. J*6J65@E=J9 GE &6 6=,@EG6G :E=E*6&@26G6 ?B.B. %&A%AM"EN%$ EL %&AS%$&N$ E !JN"#$: =%&AS%$&N$ !$& AN'US%"A: 12.#. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 E,4EC@C@C6 12.$. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 ,9C@6& 12.%. J*6J65@E=J9 GE &6 6:9*6C9;@6 12.<. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9 ?B.B. %&A%AM"EN%$ EL %&AS%$&N$ E !JN"#$: =%&AS%$&N$ !$& AN'US%"A: ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS EL %&AS%$&N$ E !JN"#$ !$& EL SM-"( 6. 6taques de p(nico inesperados y recurrentes. 6l menos uno de ellos 'a sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o m(s de los siguientes s!ntomas : a. pensamientos persistentes en relacin con nuevos ataques b. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al

cora+n c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de p(nico d. Pn periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes s!ntomas aparecen s/bitamente y alcan+an el m(.imo de intensidad en los die+ minutos siguientes : 1.4alpitaciones o taquicardias 2.,udoracin #.Jemblor o estremecimiento $.,ensacin de a'ogo o falta de respiracin (disnea %.,ensacin de atragantarse <.Golor o molestias en el pec'o E.=(useas o molestias abdominales 1. 5areo, v"rtigo, inestabilidad o desvanecimiento 9. Gespersonali+acin 10.5iedo a volverse loco o perder el control 11.5iedo a morir 12. 4arestesias (entumecimiento o sensaciones de 'ormigueo 1#. Escalofr!os o sofocos ;. 6usencia de agorafobia C. &os ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad m"dica G. &os ataques de p(nico no se e.plican me3or por otro trastorno mental B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ EL %&AS%$&N$ E !JN"#$: EL M$ EL$ E #LA&6 =?@AA: El modelo cognitivo de ClarB (1911 sobre el trastorno de p(nico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales e.perimentadas un esquema cognitivo sobre amena+as potenciales (p"rdida de control, infarto, a'ogo, volverse loco...etc , de modo que distorsiona cognitivamente el valor amena+ante de tales sensaciones (pensamientos autom(ticos catastrofistas ) esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrfico (c!rculo vicioso , 'asta que v( aumentando la aprensin 'asta un nivel en que se produce una 'iperventilacin un decremento del an'!drido carbnico, aumento del 4A en sangre, que desencadena el ataque de p(nico. (Cig.#0 .

-M$ EL$ #$'N"%"($ EL %&AS%$&N$ E !JN"#$- =+"'.C0: A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .6mena+as : p"rdida de control personal, infarto, a'ogo, volverse loco..etc E,JZ5P&9, @=JE*=9, - E>JE*=9, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .?isin catastrfica (aprensin del daKo . 5inimi+acin : de su prediccin y control C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (% 4ensamientoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF6fectoO6ctivacin fisiolgicaFFFFFFFConducta .@nterpretaciones catastrofistas .6ngustia .@nmovili+acin conductual .6prensin creciente a sensaciones .@ncremento de sensaciones corporales asociadas .6tencin selectiva a sensaciones .Evitacin de situaciones corporales .,!ntomas vegetativos .Aiperventilacin, reduccin C92, aumento del 4A sangu!neo C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S ,on similares a los del trastorno de ansiedad generali+ado, pero adaptados a este trastorno (Qarret y *us', 1911 : 1V *educcin de la frecuencia e intensidad de los ataques de p(nico. 2V *educcin de las conductas de evitacin asociadas (si aparecen . #V 6dquisicin de 'abilidades de afrontamiento y prevencin de los ataques de p(nico. $V @dentificacin y modificacin de las distorsiones y supuestos amena+antesFcatastrofistas. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N &os cuestionarios mas utili+ados para la evaluacin del p(nico suelen ser autorregistros que incluyen un listado de s!ntomas 'abituales del p(nico que el su3eto punt/a como presentadas o no presentadas yOo la intensidad con la que aparecen. 6l igual que en la C.J de otros trastornos estos registros se completa con el tipo de autorregistro t!pico utili+ado (situacionesFestado emocionalFpensamientoFconducta . 4or apuntar dos tipos de cuestionariosFautorregistros, mencionamos: ?: &egistro de ataGues de p.nico de &apee =?@@0::

F=ombre: FCec'a: Aora: Guracin (minutos : FCon : 4are3a( 6migo( Camiliar( ,olo ( F,ituacin ansigena : ,@O=9 .,i aparece, breve descripcin: F6nsiedad m(.ima (rodee con un c!rculo 012#$%<E1 =inguna E.trema F,ensaciones (m(rquelas : .Jaquicardia ( .=auseas ( .,ensacin de irrealidad ( .5areo ( .Jemblor ( .GolorO4resin pec'o ( .,udor ( .6'ogo ( .*(fagas de calorOfr!o ( .5iembros dormidos o con cosquilleos ( .5iedo a morir ( .5iedo a volverse loco ( .5iedo a perder el control ( .5iedo a: (escribir B: Escala para la e1aluaci9n de 8obias< p.nico 2 ansiedad generali4ada de #ottrauE 2 colaboradores =?@AH:: &leva una subescala referida a los principales s!ntomas de p(nico que el paciente eval/a en intensidad de 0 a 1 y su presencia (,@O=9 . H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N El terapeuta suele recorrer una lista en su intervencin que va desde la e.plicacin al paciente de lo que es un trastorno de p(nico 'asta la modificacin de los significados catastrofistas ante la presencia de los est!mulos elicitadores (ClarB, 1911) 5aldonado, 1990 : ?P E1aluaci9n: ;(sicamente consiste en detectar las respuestas de p(nico (cognitivas, afectivas, fisiolgicas y conductuales , los est!mulos internos y e.ternos elicitadores y los pensamientos autom(ticosFsignificados asociados (p.e temor a volverse loco . ,e suelen detectar tres tipos de pensamientos autom(ticos de tipo catastrofistas (5aldonado, 1990 : . Ge vulnerabilidad (8-o soy d"bil..8 . . Ge escalacin (8Pna ve+ que empie+a va a peor8 . . Ge falta de control (8=o puedo evitarlo8 . BP Se eEplica al su5eto los c0rculos 1iciosos de su ataGue de p.nico poniendo especial 3n8asis en las cogniciones catastro8istas< concentraci9n en sensaciones internas 2 descontrol respiratorio. ,uele ser /til inducir una pequeKa 'iperventilacin (p.e mediante respiracin r(pida, aguantar la respiracin un minuto, usar los pensamientos negativos.. para mostrar lo e.plicado. @gualmente suele ser /til presentar la diferencia entre psicosis y ataque de p(nico (ya que es com/n el temor a la locura .

CP Aprendi4a5e de t3cnicas cogniti1as-conductuales para modificar los c!rculos viciosos y su base cognitiva. Ensayo en consulta y pr(ctica en casa (p.e casetes : J"cnica b(sica de 4revencin cognitiva. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.? %D#N"#AS #$'N"%"(AS: 1- REATRIBUCIN DE SENSACIONES INTERNAS: El su3eto aprende a buscar e.plicaciones m(s realistas a sus interpretaciones iniciales negativas (p.e 8=o se trata de un ataque cardiaco sino de un s!ntoma de ansiedad8 . 2- DESCATASTROFIZACIN: El su3eto cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia (89tras veces pens" que me mor!a y no sucedi8 . I.B %D#N"#AS #$N U#%UALES: 1- DISTRACCIN: Entrenamiento en rela3acin, visuali+acin de escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distraccin con est!mulos e.ternos... 2- FOCALIZACIN SENSORIAL: 6prender a prestar atencin a sensaciones internas agradables (p.e mediante rela3acin, meditacin, etc . 3- CONTROL RESPIRATORIO: E3ercicios graduales para aumentar la respiracin abdominal. 4- INDICACIONES EDUCATI!AS: 4or e3emplo las 8die+ reglas para enfrentarse al p(nico8 de 5at'eMs y cols. (1911 : quedarse en el lugar, sentarse, respirar lentamente, autoinstruirse calma..etc. #- E*POSICIN: @maginando las sensaciones internas elicitadoras, las cogniciones y significados asociados yOo incrementando la alteracin respiratoria (p.e respiracin r(pida o parada respiratoria voluntaria . . &a t"cnica b(sica combina elementos cognitivos y conductuales y es la !&E(EN#"-N #$'N"%"(A: 1V Con los o3os cerrados se le induce al su3eto que se imagine sintiendo las sensaciones internas elicitadoras (p.e mareo, taquicardia, etc y e.ternas (p.e 8Estar en la pla+a8 . 2V ,e aKaden a esa imaginacin la autoinduccin de cogniciones negativas personales (85e va a dar un infarto8, 8?oy a morir8, p.e #V ,e puede incrementar la tarea pidi"ndole al su3eto que a intervalos regulares aguante su respiracin o la 'aga m(s r(pida. $V ,e puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofi+acin, retribucin, control respiratorio y prevencin de respuestas de escape. %V ,e va incrementando gradualmente los pasos 1 a $ (intervalos de e.posicin temporales 'asta que el su3eto los mane3a (disminuyendo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de 0 a 100 . <V El su3eto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e casete . ,e trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de 'abituarse y desconfirmar los est!mulos internos y e.ternos catastrficos e incontrolables . EV ?aloracin de apoyo medicamentoso (p.e primeras fases . O. #AS$ #L)N"#$ =%erapeutaV Luan Los3 &ui4 S.nche4< ?@@0:

O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: 1 Gatos de identificacin personal: . 5u3er de 1% aKos. ,oltera y estudiante de 2V ;P4. *eside en Ybeda (Qaren . . Gerivada por el m"dico de cabecera al E.,.5.GFYbeda. 2 5otivo de consulta: . Gesde 'ace 2 meses se siente nerviosa, con sensacin de a'ogo. Aace una semana volvi a sentir sensacin de a'ogo y opresin en el pec'o, rompiendo a llorar en esa situacin. ,e despierta bruscamente con los m/sculos contra!dos, estando ese momento imposibilitada para moverse, angusti(ndose muc'o. . 6Kade que es muy sensible a las discusiones entre sus padres, y adem(s se siente inferior a su 'ermana en cuanto a los estudios. ,us padres la comparan continuamente con aquella, sinti"ndose ella iracunda por pensar que la tratan in3ustamente. 4or otro lado, dice, que los padres est(n muy ocupados con su traba3o y 8no me 'acen ni caso8. # ,intomatolog!a: . Cognitiva: F Cree que su familia le presta poca atencin. F 6pre'ensin: e.pectativa de morirse ante los a'ogos (8?isin catastrfica8 . F ,e cree inferior a su 'ermana (84ersonali+acin8 F 4esadillas referente a la muerte y los muertos (conocidos, familiares . 6fectiva: F 4eriodos de ira. F 6nsiedad constante. F 4eriodos de triste+a, pasa3eros. F &lanto ocasional. F 5iedo a la muerte y a morir. . 5otivacional: F 5iedo. E.pectativas de morir. . Conductual: F *isa compulsiva (por no llorar . F Gespertar asustada tras pesadillas. F &lorar con dificultad. F @nquietud motora. F Evita 'ablar con su familia de sus problemas. F *epite curso. Esto no lo ve como problema. . Cisiolgica: F ,ensacin de a'ogo 8espont(nea8. F Golor en el pec'o.

F Golor abdominal. F @nmovilidad muscular. F Gisnea. F Gespertar bruscoFansioso. F 4arestesias en manos y pies. $ Aistoria del problema y tratamientos anteriores: . Gice que su problema comen+ 'ace 2 meses a ra!+ de la muerte inesperada de un vecino, 3oven, por infarto, que ella conoc!a. Esto le 'i+o recordar la muerte de su abuela por infarto, y a'! comen+aron sus ataques de 8a'ogo8. Jambi"n la tensin y discusiones que tienen sus padres por el traba3o la ponen nerviosa. . El m"dico de cabecera le prescribi JranBima+in y 5arcen, me3orando la paciente inicialmente 'asta recaer nuevamente en los 8a'ogos8. % Aistoria personal y familiar: . Este curso 'a repetido 1V ;P4 y le 'an suspendido matem(ticas. 5enarqu!a a los 1# aKos. =o tratamientos anteriores (ecepto el del m"dico de cabecera . =o antecedentes ps!quicos y f!sicos relevantes. . ?ive con los padres y 'ermana: 4adre $% a. panadero. 5adre $% a. ama de casa y 'ermana de 11 a. quiere estudiar enfermer!a en :ranada. Yltimamente 'ay discusiones frecuentes entre los padres por motivo de ampliacin de la panader!a y gastos relacionados. < Giagnstico: Jrastorno por crisis de angustia (J. 4(nico . O.B ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: . ,e conceptuali+an dos problemas: F Crisis de angustia. F *elaciones familiares: 8Celos8 de la 'ermana y 8falta de afecto8 de los padres. Estado de ansiedad relacionado. . ,e detectan como situaciones internas y e.ternas implicadas en las crisis de angustia: a *ecuerdos de gente conocida que 'a muerto de infarto. b @nterpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se a'oga. c E.pectativas de que vaya a peor y no me3ore. . ,e detecta como situaciones e.ternas e internas de los problemas relacionales y estado de ansiedad general asociado: a Comparaciones de los padres respecto a la 'ermana. b 4resenciar discusiones de los padres. c 7ue su madre le pregunte con qui"n 'a estado, que 'a 'ec'o (8,e cree vigilada y controlada8 . d 85i madre no me escuc'a y deber!a 'acerlo8. 5e tiene en un puKo8. e 8,oy un cero a la i+quierda para mis padres en comparacin a mi 'ermana8.

. Aiptesis: &os problemas parentales, las relaciones con ellos (no asertivas , los recuerdos de muerte, su valoracin de 8in3usticia8 y 8personali+acin comparativa8 genera un estado de ansiedad general, sobre la que la paciente aplica un esquema de amena+a (Jemor a morir de infarto produciendo las crisis de angustia. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: ,esin nV1: Aistoria cl!nica y evaluacin de los problemas. ,esin nV2: Gevolucin de la 'iptesis. E.plicacin de la relacin 4F6FC y autorregistro. *ela3acin. ,esin nV#: E.plicacin de la 8?isin Catastrfica8 y las interpretaciones o atribuciones errneas de las sensaciones corporales. 4revencin cognitiva como tarea b(sica entre sesiones y autorregistro de la tarea. ,esin nV$ 6n(lisis de progresos y seguimiento de efectos de prevencin cognitiva. ,esin nV% a 1E: @dem a nV$ y mane3o de la 8personali+acin8 comparativa respecto a su 'ermana, mane3o de la ira y cogniciones de 8in3usticia8: cambio de pensamientos autom(ticos y rolplayingFmodeladoFensayo conductual de diversas modalidades de conducta asertiva (8Gisco rayado8, 8;anco de niebla8 etc . Gatos de evolucinFresultados: ,E,@T= =V : 1 2 # $ % .;G@ 10 9 9 10 E .E.6.2 $< $% $# $$ $2 .=VC*@,@, # $ 2 $ 1 intersesiones < E 1 9 10 11 12 1# 1$ 1% 1< 1E E < % E E # 2 0 0 0 0 0 $$ $% $2 $$ $2 $2 2< 29 21 #1 2E 22 2 0 $ 1 $ 2 0 0 0 0 0 0

=ota: 21 puntos es la puntuacin m!nima en el E.6.2 &esultados: &a crisis 'ab!an desaparecido, la paciente no las atribu!a a una enfermedad cardiaca sino a sus e.pectativas errneas, se cre!a capa+ de mane3ar su ansiedad y se mostraba m(s asertiva con su familia y otros. ?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A =C: 12.1. J*6J65@E=J9 GE &6 6=,@EG6G :E=E*6&@26G6 12.2. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 GE 4[=@C9: (J*6,J9*=9 49* 6=:P,J@6 ?B.C. %&A%AM"EN%$ E LA +$/"A ES!E#"+"#A 12.$. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 ,9C@6& 12.%. J*6J65@E=J9 GE &6 6:9*6C9;@6 12.<. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9 ?B.C. %&A%AM"EN%$ E LA +$/"A ES!E#"+"#A

?. !AU%AS "A'N-S%"#AS E LA +$/"A ES!E#"+"#A !$& EL SM-"( 6. 5iedo notable y persistente que es e.cesivo o poco ra+onable, provocado por la presencia o anticipacin de un ob3eto o situacin espec!ficos. ;. &a e.posicin al est!mulo fbico suele provocar una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de p(nico situacionalmente predispuesto o asociado C. &a persona reconoce que el miedo es e.cesivo o poco ra+onable e relacin al peligro o situacin temida G. &a situacin fbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar intenso E . &a evitacin o ansiedad fbica interfiere significativamenteel funcionamiento psicosocial C . En los individuos menores de 11 aKos la duracin es de al menos < meses. :. &a evitacin o ansiedad fbica y los ataques de p(nico asociados no se e.plican me3or por otro trastorno mental B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ E LA +$/"A ES!E#"+"#A: EL M$ EL$ E /E#6 =?@AH: El modelo cognitivo de las fobias (;ecB y Emery, 191%) Cottrau. y 5ollard, 1911 postula que la ansiedad fbica est( asociada con una predisposicin en el procesamiento de informacin referente al peligroFamena+a que implica determinado ob3eto o situacin. =o es el ob3eto, evento o situacin lo que el su3eto teme, sino la anticipacin de las consecuencias que puede tener la situacin. 4or e3emplo (;ecB, 191% una paciente con fobia a los doctores y 'ospitales 'ab!a tenido un incidente traum(tico en el consultorio. ,u m"dico 'ab!a practicado una incisin en su garganta antes de que ella estuviera completamente anestesiada y su miedo a los 'ospitales estaba directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de estar ba3o el cuidado del m"dico, ella pod!a 'aber de3ado de respirar. Es importante tener en cuenta las cogniciones espec!ficas asociadas con la anticipacin de las consecuencias. &a misma situacin fbica puede no evocar los mismos pensamientos e im(genes en diferentes individuos. Esa predisposicin constituida por esquemas de peligro ante situaciones espec!ficas y pueden desarrollarse a partir de e.periencias traum(ticas, modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e ,eligman, 19E1 . Este esquema cognitivo se relacionar!a con una serie de distorsiones cognitivas: ?- "n8erencia arbitraria-(isi9n catastr98ica: El su3eto anticipa la ocurrencia de 'ec'os amena+antes en una situacin determinada, sin tener evidencia para ello. B- Sobregenerali4aci9n: El su3eto a partir de una situacin donde anticipa una amena+a, relaciona otras situaciones similares donde podr!a ocurrir amena+as similares, todo ello sin evidencia suficiente.

C- MaEimi4aci9n-Minimi4aci9n: El su3eto e.agera los peligros de la situacin y minusvalora los elementos de seguridad de la situacin o su 'abilidad para afrontarla. F- !ersonali4aci9n: El su3eto se compara con cuando no ten!a ese miedo y su evitacin actual o dependencia de otros para superarlo, autocriticandose por ello. (5(s frecuente en las fobias sociales que en las simples. . 6 continuacin representamos el modelo (Cig.#1 . -M$ EL$ #$'N"%"($ E LAS +$/"AS ES!E#"+"#AS- =+"'.C?: A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .6mena+as anticipadas a determinadas situaciones ,@JP6C@9=E, E,4EC@C@C6, 6CJ@?6G9*6, (2 FFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, (# .?isin catastrfica .,obregenerali+acin .5a.imi+acinO5inimi+acin .4ersonali+acin C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE ($ 4ensamiento (6prensin FFFFFF6fecto (6nsiedad, miedo FFFFFConducta (Evitacin, 'uida C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S Estos son: 1F &ograr que el su3eto de3e de e.perimentar ansiedad ante la situacin fnica. 2F &ograr que el su3eto se e.ponga a la situacin evitada y no la evite. #F &ograr que el su3eto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a la situacin fbica. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N 5encionaremos solo # de los cuestionarios utili+ados en la evaluacin de las fobias por representar prototipos t!picos de los usados m(s frecuentemente: ?: El cuestionario de miedos de Rolpe 2 Lang =?@IF:: Consta de 122 items referente a distintos ob3etos y situaciones potencialmente fbicas que el su3eto eval/a desde 1 (=inguna molestia a % (5uc'!simo . El terapeuta agrupa las respuestas y conceptuali+a los miedos a la base.

B: Escala de e1aluaci9n de las 8obias< p.nico 2 ansiedad generali4ada de #ottrauE =?@AH:: Contiene una subescala referente a las fobias. El su3eto anota sus dos principales fobias y valora el grado de evitacin asociada a cada una de 9 (=o e.perimento ning/n malestar y 3am(s la evito a 1 (E.perimento un malestar e.tremo y siempre la evito . C: %est de e1itaci9n conductual =/.A.%: de Lang 2 La4owic> =?@IH:: El terapeuta e.pone al su3eto a la situacin real fbica y anota en una escala de 0 a % el grado de evitacin. H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.J general. ,in embargo, destacamos los siguientes puntos: ?P E1aluaci9n: Cundamentalmente se trata de detectar el tipo de situacin(es fbicas, el tipo de conducta de evitacin y el componente cognitivo mediador (anticipaciones negativas , as! como el grado de ansiedad asociado (componentes situacionalesFcognitivosF afectivosF conductuales . BP Sociali4aci9n del su5eto en el modelo de traba5o: relacin pensamientoF afectoF conducta, papel de las anticipaciones y conducta de evitacin como forma de no contrastar sus predicciones. CP !reparar al su5eto para en8rentar las situaciones e1itadas y as! poder modificar sus predicciones de anticipacin de consecuencias negativas y no control. 4apel de los 8e.perimentos personales8. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.A. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: 1- DISTRACCIN: 4arada y cambio de pensamientos negativos, uso de tar3etas con listado de recuerdos positivos o caracter!sticas positivas del su3eto. 2- DESCATASTROFIZACIN: Cambio de pensamientos negativos, comprobacin de evidencias y b/squeda de soluciones. 3- INOCULACIN AL ESTRS: El terapeuta identifica los di(logos internos del su3eto antesFduranteFdespu"s de enfrentarse a la situacin fbica y su cone.in con el afecto y conducta en cada fase. El terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cognicionesFafectosFconductas implicadas en las fases previasFsituacinal y postsituacional y entrena al su3eto en esas alternativas, para que este despu"s las practiques en ellas. ;(sicamente consiste en la eleccin de autoinstrucciones pertinentes, respuesta de rela3acin y prevencin de la respuesta de evitacin. ,e suele comen+ar enfrentando las fases de modo imaginativo (p.e usando casetes en casa tras las consultas y despu"s directamente (la mayor!a de las veces de modo gradual .

4- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta suele utili+ar la llamada C&ECA6 GE,CE=GE=JE para detectar los significados asociados a las anticipaciones negativas (p.e 8Jengo miedo a la oscuridad8F W- qu" ocurrir!a si est( en un lugar oscuroXF 8,e me corta la respiracin y temo morir8 . 6 veces es /til *6,J*E6* el origen 'istrico de esos significados para ganar autocomprensin y motivacin para el cambio. I./. %D#N"#AS #$N U#%UALES: 1- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIN: ,e enseKa al su3eto a mane3ar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendi+a3e de respuestas incompatibles con la ansiedad (distensin muscular, respiracin adecuada, etc , 2- TCNICAS DE E*POSICIN: Es la t"cnica b(sica para el mane3o de las fobias simples. Consiste en 3erarqui+ar las situaciones fbicas y en e.poner al su3eto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente yOo en vivo de modo que se prevengan las respuestas de evitacin y 'asta que disminuya la ansiedad en ellas. Gesde un punto de vista cognitivo se presentan como 8e.perimentos personales8 para comprobar las anticipaciones catastrofistas y de incontrolabilidad. %. CASO CLLNICO +T59-:54/-: C0//9-4DI 1''M, +A1-:/-;6B=: (4-= (. R468I 1''2, O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: 1 Gatos de identificacin personal: . 5u3er de 19 aKos. 2 5otivo de consulta: . 5iedo a la presencia de los p(3aros. Este miedo (fobia es muy invalidante pues la lleva a tener dificultades para salir de casa y encontrarse con p(3aros. Ella no puede apro.imarse a un p(3aro menos de % metros de distancia, y solo puede pasar r(pidamente cerca de un p(3aro a 2F# metros. # ,intomatolog!a: . Cognitiva: F 5onlogo interiores referidos a encontrarse con un p(3aro. F @nsoportabilidad valorada del 'ec'o anterior. . 6fectiva: F 6nsiedadOmiedo a las situaciones de encuentro con los p(3aros. . Cisiolgica: F Jemblor. F Jaquicardia. . 5otivacional: F Geseos de 'uidaFevitacin.

. Conductual: F Evitacin. 7uedarse en casa. $ Aistoria del problema y tratamientos anteriores: . Ella sit/a el inicio de su trastorno cuando ten!a tres aKos. Entre sus antecedentes destacan que sus dos padres ten!an 8depresiones8. Ella 'a tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal perturbado. . 6 los # aKos su madre fue ingresada en un sanatorio por tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su abuela que ten!a pollos. ,us primos la persegu!an con plumas de p(3aros, o bien e.citaban los pollos contra ella. Ella atribuye el inicio de su fobia a la separacin de su madre y a esta situacin vivida en casa de su abuela. . Con 1E aKos fue tratada de una embolia grave con apendicetom!a. . El aKo pasado fue tratada de su fobia con rela3acin de ,c'ult+ durante cuatro meses sin resultado alguno. % Giagnstico: Cobia simple O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: . &as variables implicadas en la fobia eran: . ,ituacionales: encontrarse con p(3aros. . Cognitivas: e.pectativas de daKo (ser picada por los p(3aros y abstraccin selectiva de recuerdos infantiles (separacin de los padres y trauma por los p(3arosFrecuerdos infantiles . . 6fectivas: ansiedad ante los p(3aros. . Conductuales: *educcin de la ansiedad por evitacin de situaciones de posible encuentro con los p(3aros. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: Sesi9n nP?: . &a situacin fbica fue clasificada en una escala sub3etiva de malestar ansiosa que iva de 0 a 100. 6 partir de esa escala se construy una 3erarqu!a de est!mulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada. 100F 6travesar una pla+a con p(3aros. 100F ?er 8&os p(3aros8, pel!cula de 6.Aitc'cocB. 100F Jocar una pluma de p(3aro. 100F ?er un p(3aro a menos de % metros. 10F ?er un p(3aro disecado. E0F &eer una descripcin ornitolgica. E0F ?er un p(3aro en3aulado. %0F 5irar una foto de un p(3aro. %0F ?er una pluma de p(3aro a 1%F20 cm. $0F ?er un p(3aro volando. #0F ?er un p(3aro le3os en el cielo.

20F ?er un p(3aro de pl(stico. 10F 9!r la palabra 8p(3aro8. . ,e e.plic la relacin situacinFcognicinFafectoFconducta y la t"cnica de e.posicin. ,e procedi a efectuar una e.posicin en imaginacin y despu"s en vivo. 6F E.posicin gradual en imaginacin: Gespu"s de % minutos de rela3acin la paciente particip en 1% minutos de e.posicin en la imaginacin. Gos escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma negra a %0 cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma y toc(ndola . ;F Pna sesin de e.posicin en vivo desarrollada inmediatamente: Ge acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del terapeuta. 6l principio la ansiedad sub3etiva es de % (escala de 0 a 1 . 6 los % minutos la ansiedad sub3etiva era de 2. CF 6l final de la sesin el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a domicilio: reproducir la sesin en imaginacin, cada d!a 'asta que la ansiedad sub3etiva decreciera al menos un %0S. =ota: 6unque el terapeuta 'ab!a construido una 3erarqu!a de 10 a 100, que pod!a 'aber utili+ado muy gradualmente (Gesensibili+acin sistem(tica , opt finalmente por un m"todo de e.posicin, comen+ando por niveles altos de ansiedad sub3etiva (eligiendo la situacin de tocar una pluma de p(3aro . El resultado positivo de la primera sesin le 'i+o seguir con esta t"cnica. Sesi9n nPB: . E.posicin en imaginacin: F Coger y tocar una pluma. F 5eter la pluma en su bolso. F 6nsiedad inicial: % F 6nsiedad a los 10 minutos: 2 . E.posicin en vivo: tocar una pluma. F ,e sit/a una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de apro.imarse cada ve+ m(s a ella y meterla en su bolso. &a ansiedad es muy elevada (<, de 0 a 1 , ella e.presa un sentimiento intenso de repulsin, llora y grita. Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la persegu!an con unas plumas para 'acerla llorar. Ella tambi"n teme de que el terapeuta le arro3e las plumas (durante 20 minutos . . Jarea a domicilio: *eproducir la sesin en imaginacin simplemente. Sesi9n nPC: . Ella dice estar deprimida y nerviosa pero tambi"n aliviada de tener acceso a la situacin temida. Ella pas a 10 m. de un papagayo en la ciudad. Ge nuevo la sesin consiste en una e.posicin en imaginacin seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso. . Jarea para: Jransportar la pluma en su bolso. Sesi9n nPF a nP@: E.posicin en vivo consistente en tocar un p(3aro en3aulado. Jareas de generali+acin: &levar una pluma en su bolso, atravesar pla+as p/blicas, tener un p(3aro en3aulado en casa y tocar la 3aula.

!ost-cura: . &a paciente es vista un mes despu"s de la /ltima sesin de tratamiento. ,u p(3aro 'a muerto. Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella a'ora no evita los p(3aros. . 6 los 1 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su 3ard!n, va al gallinero. Ella 'a visto 8&os 4(3aros8 de 6. Aitc'cocB, pero detesta las pel!culas de terror que aprecia tanto su marido. .,e eval/an psicometricamente los resultados : G6J9,FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF4*EJE,JFFFFFFFFFFFFF49,JE,JFFFFFFFFFFFF49,JCP*6 6 &9, < 5E,E, .Cobia principal (0F1 .4(nico .6nsiedad general .Cuestionarios de miedos FCobia total F6nsiedad depresiva F554@ (5inimult 0 2 2< 2 =ormal 2 0 =ormal 1 0 0 0 0 =ormal 0 0 0 0

?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A 12.1. J*6J65@E=J9 GE &6 6=,@EG6G :E=E*6&@26G6 12.2. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 GE 4[=@C9: (J*6,J9*=9 49* 6=:P,J@6 12.#. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 E,4EC@C@C6 ?B.F. %&A%AM"EN%$ E LA +$/"A S$#"AL 12.%. J*6J65@E=J9 GE &6 6:9*6C9;@6 12.<. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9 ?B.F. %&A%AM"EN%$ E LA +$/"A S$#"AL ?. !AU%AS "A'N$S%"#AS E LA +$/"A S$#"AL !$& EL SM-"( 6. Pn temor acusado a una o m(s situaciones sociales o de actuacin en p/blico en las que la persona se ve e.puesta a gente desconocido o al posible escrutinio por parte de los dem(s. El su3eto teme actuar de alguna manera (o mostrar s!ntomas de ansiedad que pueda se 'umillante o embara+osa ;. &a e.posicin a la situacin social provoca ansiedad, que puede tomar forma de ataque de p(nico situacionalmente determinado o asociado

C. &a persona reconoce que el temor es e.cesivo o poco ra+onable G. &as situaciones sociales o de actuacin en p/blico se evitan o soportan con ansiedad intensa E . &a evitacin a las situaciones sociales y la ansiedad o p(nico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial C . En los individuos menores de 1< aKos la duracin es de al menos < meses :. El temor o evitacin social no se debe ni se e.plica me3or por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad m"dica B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ E LA +$/"A S$#"AL: EL M$ EL$ E /E#6 =?@AH: El su3eto 'abr!a desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amena+antes sobre el 'ec'o de ser desaprobado, criticado o rec'a+ado por su actuacin en una situacin social. Esos esquemas se activar!an en las situaciones sociales y producir!an distorsiones cognitivas como: A- (isi9n catastr98ica: El su3eto ma.imi+a y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligro potencial de la situacin social (p.e rec'a+o, cr!tica sin tener evidencia para esa prediccin. /- MaEimi4aci9n: El su3eto infravalora u olvida sus estrategias de mane3o de las situaciones sociales. Jambi"n puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas 'abilidades sociales. - !ersonali4aci9n: El su3eto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada. 6 su ve+ estas distorsiones cognitivas interaccionar!an con los c!rculos viciosos 8sintom(ticos8 de tipo fbico (Cig.#2 -M$ EL$ #$'N"%"($ E LA +$/"A S$#"AL- =+"'.CB: A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .6mena+as o temor de ser desaprobado, criticado, o rec'a+ado por incompetencia social o por actuar de determinada manera ,@JP6C@9=E, ,9C@6&E, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*6, (# FFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .?isin catastrfica .5a.imi+acin del peligro .5inimi+acin de la seguridad .4olari+acin

C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (C@*CP&9 ?@C@9,9 (% 4ensamiento (Cometer errores, 6utocr!tica, *ec'a+o, Cr!tica FF6fecto (6nsiedad FFConducta (Evitacin, =o asertividad

C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &os ob3etivos terap"uticos en la fobia social son: 1V &ograr que el su3eto se e.ponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a e.perimentar ansiedad y conductas de evitacin en las mismas. 2V Gesarrollar en el su3eto competencias cognitivasFconductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas. #V Aacer menos vulnerable al su3eto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amena+ante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas 'acia las mismas. Ge este modo los ob3etivos est(n referidos a los principales componentes del problema fbico: el situacinalFconductual) al cognitivo o valorativo y las 'abilidades sociales de afrontamiento social (Cottrau., 1990 . F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N Est(n dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. 6lgunos cuestionarios se refieren a la identificacin de situaciones fbicas y el grado o intensidad de ansiedad y evitacin e.perimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por /ltimo otros tienen como fin valorar el grado y tipo de 'abilidad social del su3eto en el mane3o de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres (reas mencionamos: ?P: Escala de +obia Social =Liebowit4< ?@AO:: Contiene 2$ items referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los fbicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Gesde 0R=inguno a #R:rave y evitacin ante ellas (Gesde 0R=unca la evito a #R,iempre la evito . 6dem(s los 2$ items est(n divididos en dos categor!as: ansiedad de rendimiento (reali+acin de tareas en situaciones sociales, p.e, traba3ar siendo observado, telefonear en p/blico y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, 'ablar con personas poco conocidas o ir a una reunin . Esto permite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitacin al rendimiento y evitacin social. BP: #uestionarios de habilidades sociales de =M. segura< ?@AB:: *ecoge 20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como si el su3eto estuviera implicado en ella (p.e, 8Aay una fiesta usted entra con la intencin de presentarse8 . y se le

da tres alternativas de respuesta ellas, entre las que el su3eto elige la que me3or describa su forma de actuar ante ellas. El evaluador categori+a las respuestas en tres apartados: conducta adecuada o asertiva, in'ibicin conductual y conducta inadecuada (por ansiedad o in'abilidad . Esta categori+acin puede servir de gu!a para la intervencin (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la in'ibicin, e.posicin en el de ansiedad y entrenamiento de 'abilidades sociales en el caso de in'abilidad . CP: #uestionario de pensamientos en situaciones sociales =M. segura< ?@AB:: Consta de $% items referidos a pensamientos t!picos y disfuncionales en situaciones sociales (p.e, 8,iento que me observan8, 85e van a rec'a+ar8, etc . El su3eto eval/a la frecuencia de su aparicin (Gesde nada a frecuentemente . FP: Escala de aserti1idad de &athus: Consta de #0 items que el paciente valora desde 8muy caracter!stico en mi8 (# a 8muy opuesto a mis caracter!sticas8. ,e refiere a conductas donde el su3eto tiene como ob3etivo e.presar opiniones, peticiones o negacin ante determinadas presiones de otros (p.e 8Ae dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timide+8, 8Cuando no es de mi agrado la comida que me sirven en un restaurante me que3o al camarero8 . (*at'us, 19E1 . HP: #uestionario de aserti1idad de /owers: En la misma l!nea del anterior, pero categori+ando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el su3eto no se comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma asertiva y ob3etivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma asertiva. (;oMers, 19E< IP: Lista de suposiciones tradicionales err9neas = a1is 2 cols.< ?@AB:: Es un listado de Creencias que violan los derec'os leg!timos del individuo a comportarse asertivamente (autoFafirmarse personalmente . El terapeuta puede presentarla al su3eto para que eval/e sus creencias en ellas. Jambi"n ese listado ad3unta su contraparte de Creencias en ellas. Jambi"n ese listado ad3unta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utili+adas como ob3etivos terap"uticos. OP: Uso de rol-pla2ing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situacin social representada en la consulta, e3ecuta en vivo una determinada conducta (p.e 8=egarse a comprar ante un vendedor a domicilio8 y evaluar as! distintos aspectos de esa conducta. 6s! mismo puede utili+ar escalas de valoracin para codificar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoracin de 'abilidades sociales de IilBinson y Canter, 1912 . H. EL !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo: ?P E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas. Especial atencin al componente situacional, cognitivo y conductual: ,ituaciones sociales evitadas, cogniciones amena+antes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, in'ibicin, evitacin . BP Sociali4aci9n terape;tica: E.plicacin de la relacin pensamientoFafectoF conducta, ob3etivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.

CP Modi8icaci9n de las interacciones problem.ticas: 'abilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el c!rculo vicioso. FP Modi8icaci9n de los supuestos personales Gue hacen 1ulnerable al su5eto. 6lteraciones cognitivasFconductuales. HP %erminaci9n: 4revencin y seguimiento. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.A. %D#N"#AS #$'N"%"(AS: 1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES +SUPUESTOS PERSONALES,: Ptili+ando los principios de la *.E.J. (Ellis, 19<2 (Cap!tulo 2 el terapeuta modela el como el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que est(n a la base de su trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: 8=ecesito de la aprobacin de la gente importante para mi para ser feli+8 y Creencias secundarias relacionadas: 8=o puedo soportar que la gente me desapruebe8, 8Es 'orrible si la gente me rec'a+a8 y 8,i la gente me rec'a+a yo no valgo8 F Cuestionamiento: W7u" ley obliga a otra gente a darme la aprobacin que espero de ellosX, W6 que me e.pongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la aprobacin de alguienX, WGonde est( la prueba de que cuando me rec'a+aron fue el fin del mundoX, WGnde est( escrito que mi valor dependa de la opinin de otrosX...etc. F :enerar alternativas racionales: 85e gustar!a tener la aprobacin de la gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria8, 8,i me rec'a+an es malo, pero no el fin del mundo8, 8?alorarme por la opinin de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, me3or es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo F 6lternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: 6rriesgarse y e.ponerse a situaciones sociales y a posibles cr!ticas, entrenamiento asertivo para afirmar las propias opiniones ante otros, etc . 2- B"SQUEDA DE E!IDENCIAS Y ALTERNATI!AS A LOS PENSAMIENTOS AUTOM TICOS Y SUPUESTOS PERSONALES: Gescatastrofi+acin de consecuencias anticipadas (p.e WAasta qu" punto ser!a de grave que le rec'a+aranX. W4odr!a 'acer algo si llegara a ocurrirX, W7u" probabilidades reales 'ay de que sucedieran esas consecuenciasX, WCu(nto durar!an los efectos de esas consecuenciasX, ,uele pensar que va a ocurrir >, W- cu(ntas veces 'a ocurrido realmenteX ) ;alance de venta3asF desventa3as (4ensar eso Wde que le sirveX , :enerar pensamientos alternativos cre!bles (W4odr!amos ver esa situacin desde otros puntos de vistaX , 4eticin de evidencias (W7u" pruebas tiene para pensar esoX, W- qu" pruebas en contraX ..etc. Gespu"s el terapeuta puede modelar estos m"todos para que los realice el paciente (?er cap!tulo 2 . &os supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante e.perimentos personales y otros m"todos (4.e W4od!amos comprobar la valide+ de su regla personal: 84ara 'acer algo tengo que tener el visto bueno de la gente8 .

3- INOCULACIN AL ESTRS: ?er cap!tulo presente referente a la fobia simple I./. %D#N"#AS #$N U#%UALES: ,u finalidad es proporcionar e.periencias correctoras a las cogniciones disfuncionales bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social (8=o se como mane3arme en las situaciones sociales8, 85e pongo nervioso y no se que decir8.. o desconfirmando las e.pectativas catastrofistas y la conducta de evitacin relacionada (8=o puedo soportar que me miren8, 8,i me pongo nervioso me tengo que ir8, 8,i me critican no podr" soportarlo8... 1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: @ndicado sobre todo en casos donde el su3eto no tiene 'abilidades para afrontar situaciones sociales y que refuer+an las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el su3eto se muestra incompetente, la representa con el su3eto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedbacB al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas 'abilidades. El rolFplaying, el modelado, el ensayo conductual, las t"cnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en 'abilidades sociales cognitivoF conductual. 2- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Es un tipo de 'abilidad social indicada en casos de in'ibicin social (el su3eto sabe como 'acerlo pero lo evita por miedo a las consecuencias y de incompetencia social. ,u finalidad /ltima es que el su3eto e.prese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos de modo persistente, pero respetuoso con otros (no agresivo . 6 nivel cognitivo se trata de 8descentrar8 la dependencia del su3eto a criterios de valoracin e.ternos y autoafirmarse en los personales. 4uede ser /til previo al entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen la conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derec'os personales, y revisar con el paciente sus implicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante a un valor personal (p.e que 8siempre 'ay que anteponer los deseos a3enos a los personales8 . (p.e. Cottrau., 1990) Ellis, 1919 . 3- E*POSICIN GRADUAL A SITUACIONES E!ITADAS: 4ara que el su3etoFpaciente perciba que su conducta social es efectiva (e.pectativa de autoeficacia y desconfirme su cognicin amena+ante, suele ser necesario que se e.ponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta puede acordar tareas asignadas 'acia acercamientos mas o menos graduales a estas situaciones. O. #AS$ #L)N"#$ =%erapeuta: Luan L. &ui4 S.nche4< ?@@0: O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: . Aombre de 19 aKos soltero y estudiante de C.9.P. *esidente en *us (Qa"n . . Gerivado por el m"dico de cabecera al E.,.5.GFYbeda. B: Moti1o de consulta:

. 87uiero cortar definitivamente con los problemas que 'e tenido siempre: inseguridad, timide+, miedo a llevar una relacin normal con la gente. 5e cuesta muc'o traba3o conocer a una persona y 'ablar en clase. 6nota tengo amigos mas estables y sinceros. Ge pequeKa me pegaban muc'o los compaKeros de clase. Ae estado muy mimado y sobreprote3ido por mi familia, sobretodo por una t!a abuela. Jengo un comple3o de inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada8. . 6Kade que en su casa discute muc'o con su padre por cualquier tema. Jienen opiniones muy opuestas en casi todo. &e gusta discutir sobre quien lleva la ra+n en un tema. En clase le da miedo 'ablar ante otros. &e cuesta 'ablar con las c'icas y 'acer nuevas amistades. Gice ser muy desconfiado. Joca en la banda municipal del pueblo y le ocurre lo mismo con sus compaKeros, 8no me gusta destacar8, aKade. C: Sintomatolog0a: . Cognitiva: F &levar la ra+n en un tema (8Calacia de ra+n8 . F 4iensa que le observan en clase (8personali+acin8 . F 8=o voy a saber responder, me pondr" muy nervioso8 (8?isin catastrfica8 . F 8,oy poco enrollado con las c'icas, no les voy a gustar8 (Etiquetacin sobregenerali+adora8 e 8@nferencia arbitraria8 . F =o estoy a la altura de las circunstancias8 (86bstraccin selectiva8 . F 6utocr!ticas rumiadoras: 84od!a 'aberlo 'ec'o me3or8 . 6fectiva: F @rritable al discutir. Culpa posterior. F 6nsioso ante la e.posicin en clase, c'icas y desconocidos. . 5otivacional: F &e gustar!a tener mas facilidad para relacionarse socialmente. . Conductual: F Gificultad para e.presarse socialmente. F Evitacin de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversacin con una c'ica . F Giscutir para que se le recono+ca. . Cisiolgica: F Jensin muscular. &e tiembla la vo+. &e sudan las manos. F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores: . ,u madre que acude a la primera entrevista informa que su 'i3o siempre 'a tenido problemas para relacionarse. 6 los < aKos cuando ten!a que ir al colegio se pon!a muy nervioso, lloraba y devolv!a lo comido. &os padres insist!an 'asta que lograba ir. Contin/a su madre informando que desde pequeKo era muy t!mido, le pegaban muc'o en clase, no le de3aban en pa+. 6l comen+ar a estudiar 1V ;P4 en Ybeda, sus compaKeros se re!an de "l. =o quer!a ir al instituto, su madre 'abl con los profesores y se solucion este problema. . Aa recibido # veces tratamiento con psiquiatras. 6 los E aKos en tratamiento por 8terrores nocturnos8, la segunda ve+ a los 1$ aKos y la tercera a los 1< aKos, siendo diagnosticado de

8neurosis reactiva8. Gespu"s, de manera ocasional 'a reali+ado alguna consulta a psiquiatras. 6ctualmente toma 8Jepa+epam8 un comprimido, cuando est( m(s nervioso, ayud(ndole algo a tranquili+arse (recetado por el m"dico de cabecera . El paciente aKade: 8En las consultas con los psiquiatras me daban medicacin y me dec!an que pusiera de mi parte y ra+onara me3or las cosas. Eso me ayudaba poco, ya me lo dec!an mis padres, y yo mismo8. H: ,istoria personal 2 8amiliar: . Embara+o normal, aunque el parto fue algo tard!o. Gesarrollo f!sicoF psicomotor normal. Escolari+ado desde los < aKos. &os estudios le van bien en cuanto al rendimiento (notas . ,e libr del servicio militar por problemas en la columna 'asta 'ace poco 'a llevado un cors" puesto (casi un aKo y medio . =o tiene pare3a y no 'a mantenido 'asta el momento relaciones se.uales. . Convive con sus padres. El padre de $E aKos, traba3a en una f(brica de coc'es. ,u madre de $< aKos, ama de casa. Jiene dos 'ermanos, uno de 11 aKos, varn y que traba3a en la venta ambulante, soltero. El otro 'ermano, de 1 aKos, varn, estudia #V E.:.;. &a abuela materna suele pasar el d!a en su casa y la noc'e en su domicilio. Pn t!o materno abstuvo en tratamiento psiqui(trico por depresin, 'ace dos aKos. Gescribe a su familia como 8muy nerviosos8. I: iagn9stico: . Cobia social. . *asgos de personalidad de evitacin (fbico . O.B ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: . ,e detectaron dos problemas : (1 6nsiedad y problemas de asertividad en ,ituaciones sociales y (2 Jendencia a discutir para imponer su ra+n. *elacionados con estas conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos: (1 Evaluaciones inadecuadas de los 'ec'os: 8Jengo que evitar cometer errores8 (Geber!asF4erfeccionismo , 85i familia siempre quieren que 'aga lo que me dicen8 (,obregenerali+acin , (2 6tribuciones inadecuadas (85is problemas se deben a mi introversin y timide+ , (# E.pectativas irrealistas: 8,i me preguntan no voy a saber responder y me pondr" muy nervioso8 (?isin catastrfica, ,obregenerali+acin , ($ 6utoevaluaciones inadecuadas: 8-o tengo la culpa de mis problemas8, 8,oy poco enrrollado, no le voy a gustar a la gente8 (% ,upuestos personales ('iptesis : 8Jengo que 'acer las cosas muy bien, y no cometer errores para tener el reconocimiento de los dem(s8. Estos componentes cognitivos interactuaban con su ansiedad social, no asertividad y tendencia a discutir, ira y culpa. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: Sesi9n nP?: F Aistoria cl!nica. F 6n(lisis funcionalFcognitivo y conceptuali+acin de los problemas. Sesi9n nPB: F 4resentacin del modelo 6F;FC de la *.E.J de Ellis.

F Getectamos 8Creencia irracional8 del tipo 8Jengo que ser muy competente y evitar cometer errores para ser aprobado socialmente8 (@nsig't nV1 de la *.E.J . F 4resentacin de los m"todos de refutacin. *egistro. F Jareas para casa: *egistro de eventos (6 relacionados con miedos sociales y discusiones. Geteccin de consecuencias emocionales y conductuales (C . Geteccin de creencias irracionales (;i . *efutacin (G y nuevas consecuencias emotivasFconductuales (E . (4otenciar @nsig't nV2 y # . Sesi9n nPC 1F Aa reali+ado la refutacin con algunas dificultades: p.e. 6F ,ituacin. En la clase de literatura 'ablando sobre astrolog!a con unos compaKeros. CF Estado. =ervioso (E ;F 4ensamientosOE.igencias. 6nsia de reconocimiento por los dem(s. 6f(n de recompensa. GF Cuestionamiento. . W7u" pruebas a favorX. F =o quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de atencin. . W7u" pruebas en contraX. F Jodos los de la clase 'ablan en p/blico y no les pasa nada. . W7u" es lo peor si no se cumpleX. F 5e voy a sentir frustrado. 2F E.plico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es conveniente seguir preguntando sobre ellos (p.e, W7u" es lo peor si me frustroX, W7u" obliga a otros a que me recono+canX . 4arece entender el proceso (feedbacB . Giferencia Cr.racOirrac. #F E.plico t"cnica de e.posicin y entrenamiento asertivo. *eali+amos rolF playing 8Como responder a las cr!ticas8 (Gisco reyado, ;anco de =iebla . $F Jareas para casa: . *efutacin cognitiva (GFE . 5ismo foco (6 . . E.posicin en la imaginacin: Escena donde se burlan los c'icos de "l en clase. Aacerlo 'asta lograr un tiempo de autoe.posicin de 20 minutos (ob3etivo . . 6sertividad: En $ ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo y usar banco de niebla y disco rayado en ve+ de discutir. Sesi9n nPF 1F Aa llevado a cabo mas correctamente la refutacin *.E.J, con beneficios mayores sobre su ansiedad interpersonal e ira. 4or e3emplo: 6F ,ituacin En el pub, una c'ica me pidi que me sentara con ella. CF Estado (0F10 @nseguro (< . 6nsiedad (<

;F 4ensamientosOE.igencias. Gebo de caerle bien. GF Cuestionamiento. =o necesito caerle bien para continuar el d!a con otras satisfacciones. =ada me e.ige que tenga que caerle bien a todo el mundo. EF *esultado. =ervioso e inseguro (# FFFFFFFFFFFFFF 6F ,ituacin Giscusin con mi madre y padre en el saln de estar. Jarde. CF Estado (0F10 Enfado (1 . ;F 4ensamientosOE.igencias. *econocimiento. Jienen que estar de acuerdo conmigo. GF Cuestionamiento. =o necesito realmente que me den la ra+n. 4uedo encontrar otras satisfacciones. EF *esultado. Enfado (# . 2F Aa aplicado con ".ito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le 'a resultado tan dif!cil. &a e.posicin la 'a reali+ado $ veces sin problema alguno. *efuer+o su colaboracin. #F4resento un listado de derec'os personales. Hl identifica cuales suele defender y no 'acerlo en otros casosFderec'os. Jambi"n se presentan analog!as de que derec'os tendr!a en el caso de que fuera 86cusado de un crimen8 (respuestaFtener un abogado, poder aportar pruebas, que se me escuc'e.. , 8,er un niKo8 (respuestaFque no me digan las cosas con brusquedad, poder defenderme , 8Estar novio8 (respuestaFconsideracin a mi punto de vista y 8Entrevista de empleo8 (respuestaFque se me eval/e bien . Est( de acuerdo con los derec'os identificados. $F Jareas para casa: F ,eguir refutacin *.E.J. F 6sertividad: Gecirle algo positivo a una c'ica (aspecto, ropa, etc . F ;iblioterapia. 5.,mit'F 8Cuando digo no, me siento culpable. Sesi9n nPH a O: @dem a las anteriores con tareas asertivas m(s dif!ciles gradualmente (p.e invitar a un caf" a una compaKera de clase poco conocida, etc... .

F @gualmente comien+a terapia de grupo, paralela, con dos c'icas en nuestro servicio. Este grupo est( dirigido a la asertividad. ,e emplea rolFplaying, modelado, ensayo conductual, *.E.J. y tareas para casa. Esas dos c'icas, igualmente presentan problemas de asertividad (un caso de problema depresivo y asertividad, y un caso de trastorno por ansiedadFrasgos de personalidad dependientes . Sesi9n nPA a ?H: ,e traba3a igualmente con m"todo C.J (;ecB para enfocar problema relacionado (8@nseguridad. 5iedo al futuro8 . ,e desarrolla la l!nea anterior. &esultados 1 Gesaparicin de los miedos a 'ablar en clase. 2 Gesaparicin de los temores a relaciones con las c'icas. # *educcin de las discusiones con su familia. $ 5odificacin cognitiva: F Giferencia deseo de aprobacin de e.igencia de aprobacin. F 6cepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro. 8Cuando lleguen los problemas los enfrentar", no voy a adelantar acontecimientos8. ?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A =H: 12.1. J*6J65@E=J9 GE &6 6=,@EG6G :E=E*6&@26G6 12.2. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 GE 4[=@C9: (J*6,J9*=9 49* 6=:P,J@6 12.#. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 E,4EC@C@C6 12.$. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 ,9C@6& ?B.H. %&A%AM"EN%$ E LA A'$&A+$/"A 12.<. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9 ?B.H. %&A%AM"EN%$ E LA A'$&A+$/"A ?. !AU%AS "A'N$S%"#AS E LA A'$&A+$/"A !$& EL SM-"( 6. 4resencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios: 1. 6nsiedad al 'allarse en lugares o situaciones de los que resulta dif!cil o embara+oso escapar en caso de que no 'aya ayuda disponible ante un ataque de p(nico o s!ntomas similares 2. ,e evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e via3ar o ansiedad anticipatoria a e.perimentar un ataque de p(nico, o solo se enfrentan con la presencia de compaK!a #. &a ansiedad o evitacin agorafbica no se e.plican me3or por otro trastorno mental ;. El su3eto no cumple los criterios para el diagnstico de trastorno de p(nico C. &a agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad m"dica G. ,i se diera una enfermedad m"dica, el criterio 6 sobrepasa a los efectos de aquella

B. M$ EL$S #$'N"%"($S E LA A'$&A+$/"A: EL M$ EL$ E /E#6 =?@AH: * EL M$ EL$ E 'U" AN$ * L"$%%" =?@AH: 4ara ;ecB y Emery (191% el constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos que contienen significados personales referentes a la percepcin del peligro interno y e.ternos (casi siempre relacionados con el temor de perder el control personal o la aparicin de una enfermedad aguda y brusca que amenace la vida y otro significado personal relacionado con el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros por si sucede lo temido. Cuando el su3eto est( solo, le3os de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de dif!cil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marc'a, etc los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la informacin (8?isin catastrfica8Fanticipacin de peligros para la salud, trastorno mental o emocional, etc y desarrollando conductas de evitacin a esas 8claves situacionales8 relacionadas por el su3eto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad. Este trastorno tendr!a consecuencias sobre el paciente, como una p"rdida de confian+a en si mismo por su dependencia de otros y m/ltiples autocr!ticas por su incapacidad percibida (autovaloracin negativa . 6s! mismo aparecer!an conflictos cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el balance dependenciaF independencia (control en las relaciones interpersonales. @gualmente se apuntar!a que los esquemas cognitivos agorafbicos derivar!an de miedos infantiles. El modelo de :uidano y &iotti (191% difiere del anterior en invertir el orden y 3erarqu!a de las cogniciones implicadas. 4ara estos autores 'abr!a dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo m(s e.pl!cito (consciente referente a las atribuciones causales mantenidas por el su3eto sobre lo que le sucede, y por las e.pectativas referente a su estado. ;(sicamente se refiere a la idea del su3eto de tener una enfermedad que puede irrumpir de modo brusco y de las consecuencias anticipadas de su posible aparicin (temor a volverse loco, sufrir un ataque cardiaco, etc . &os significados b(sicos identificados por ;ecB y Emery (191% son puestos a este nivel. 4or otro lado, 'abr!a un nivel m(s profundo o t(cito (m(s inconsciente o abstracto que contendr!an dos reglas de accin b(sicas para el su3eto. Estas reglas supondr!an la obligacin que tiene el su3eto de evitar la soledad y la obligacin de mantener el control de las situaciones. El su3eto tendr!a problemas para verbali+ar y detectar esas reglas (8'acerlas conscientes8 y atribuir!a errneamente su ansiedad a padecer una enfermedad de aparicin imprevisible. El origen de las dificultades de pasar el conocimiento t(cito a e.pl!cito 'abr!a que buscarlo en la ;oMlby) ver cap!tulo % y 1 . El desarrollo de un 8apego ansioso8 'acia los progenitores y la alteracin de los v!nculos afectivos (separacin, p"rdida se encontrar!a en el origen de la organi+acin cognitiva agorafbica. Ge modo esquem(tico reproducimos a continuacin los principales puntos del funcionamiento cognitivo del agorafbico (Cig.## apuntados por ;ecB y Emery (191% y :uidano y &iotti (191% .

-M$ EL$ #$'N"%"($ E LA A'$&A+$/"AA@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE 4E*,9=6& - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .6lteraciones de los v!nculos afectivos tempranos . 6pego de tipo 8ansioso8 .6mena+as a la salud f!sica y emocional .Jemor a no poder acceder a fuentes de seguridad .,eparaciones y p"rdidas afectivas .*eglas de evitacin de la soledad y necesidad de control interpersonal .Creer tener una enfermedad ,@JP6C@9=E, C9;@C6, 6CJ@?6G9*6, (# FFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .,oledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compaK!a en qui"n poder confiar (p.e estar solo en un lugar p/blico.. .?isin catastrfica .5a.imi+acin del peligro y minimi+acin de la seguridad .Constriccin al control personal o libertad de movimientos (p.e atascos de tr(fico, ascensores, lugares concurridos, ve'!culos de transporte p/blico que no se pueden abandonar cuando se desea.. CZ*CP&9, @=JE*6CJ@?9, *E,P&J6=JE, (% 4ensamiento FFFFFFFFFFFFFFF6fectoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFConducta .6prensin .6nsiedad .Evitacin .;/squeda de seguridad, atencin m"dica, etc. C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S 6l igual que en otros trastornos fbicos se tratar!a b(sicamente de: 1V *educir o eliminar las conductas de evitacin agorafbica (evitacin de determinadas situaciones y necesidad de b/squeda de seguridad o compaK!a para su afrontamiento y la ansiedad asociadas a ellas. 2V 6dquisicin por el paciente de 'abilidades cognitivoFconductuales para el afrontamiento de las situaciones fbicas. #V 5odificacin de la base cognitiva que 'ace vulnerable al su3eto al trastorno agorafbico (distorsiones y esquemas cognitivos mediante t"cnicas cognitivasFconductuales. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N

*eferimos algunos e3emplos de cuestionarios usados para la evaluacin del problema agorafbico: ?: Escala de e1aluaci9n de la 8obia< p.nico 2 ansiedad di8usa =#ottrauE< ?@@0:: Contiene una subescala que permite evaluar el componente de p(nico del trastorno (?er apartado del trastorno de p(nico . B: Escala de cogniciones agora8obicas =#hambles 2 cols. ?@AF:: El paciente valora en una escala de 1 (Qamas aparece ese pensamiento a % (Jodo el tiempo pienso en eso la frecuencia de aparicin de un listado de 1$ tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e 8-o voy a desmayarme8, 85e voy a volver loco8, 8-o voy a actuar de manera rid!cula8 . C: AtaGues de p.nico: Cic'a de valoracin de s!ntomas (,alBovsBis, 1919 : Es un listado de 21 items referentes a s!ntomas t!pico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Gesde 0F =ada molesto a $F5uy molesto o intenso . H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N Ptili+amos el modelo de ;ecB y Emery (191% y :uidano y &iotti (191% para presentar el proceso de intervencin. &os tres primeros pasos ser!an comunes a ambos modelos, y los dos /ltimos al modelo de :uidano y &iotti (191% : ?P E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas. 6 trav"s del an(lisis funcionalOcognitivo se detectar!an las situaciones evitadasFcogniciones implicadas y estrategias de evitacin y seguridad empleadas) as! como una 3erarqu!a de situaciones internas y e.ternas y grado de ansiedad asociado. BP Sociali4aci9n terape;tica: e.plicacin al paciente de la terapia, relacin pensamientoF afectoFconducta y autorregistro. CP Alternati1as cogniti1as conductuales a c0rculos 1iciosos< distorsiones 2 Supuestos personales. 4ractica a trav"s de tareas para casa. FP etecci9n de las reglas t.citas: 5ediante tres procedimientosFGefinicin de conte.to interpersonal donde surgieron los primeros s!ntomas, buscar patrones cognitivosFafectivosF conductuales co'erentes con el nivel e.pl!cito (atribuciones errneas y an(lisis cognitivo (significado de las resistencias presentadas a las intervenciones cognitivoFconductuales. HP Alternati1as cogniti1as-conductuales a las reglas t.citas. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N 4odemos agrupar las t"cnicas de intervencin seg/n se diri3an a la modificacin de los ataques de p(nico o a la modificacin de la conducta de evitacin agorafbica (Cottrau., 1990 : I.?. MANEL$ E L$S A%ANUES E !JN"#$:

A, TCNICAS CONDUCTUALES: +- "$1."$;'6"$1> "$ ."L;?;56D$: ,e dirige a la reduccin de estados de ansiedad de fondo (no a la angustia de p(nico . ,e suelen emplear los m"todos de Qacobson (rela3acin progresiva muscular o ,c'ult+ (rela3acin autgena . ,e entrena al paciente en las secuencias de rela3acin y este puede practicarlas en casa (p.e usando casete . -- ."9<L;56D$ .":%6.;1>.6;: ,e enseKa al su3eto a ralenti+ar su respiracin a 1F10 ciclos respiratorios por minuto, regul(ndola con la ayuda de un metrnomo. Gebe ser una respiracin superficial para no aumentar la alcalosis, que agravar!a los s!ntomas. Pna ve+ que el su3eto a aprendido a mane3ar la respiracin del modo descrito se le induce a producir una 'iperventilacin voluntaria (p.e respiracin r(pida, aguante respiratorio, etc y a controlarla mediante la regulacin respiratoria. Ge esta manera el su3eto posee una t"cnica de inoculacin. /- 1I5$65;: B;9;L":: ,e suele utili+ar el refle3o baroFsinusiano de ?alsava. ,e pide al paciente que produ+ca una 'iperpresin abdominal de tres a cinco segundos. Esto se reali+a 'inc'ando el vientre, lo que produce una reduccin r(pida de la frecuencia cardiaca. ,e puede repetir una docena de veces esta maniobra. Es utili+ada 3unto a la e.posicin en vivo 3unto a la regulacin respiratoria en pacientes con temores cardiacos. B, TCNICAS COGNITI!AS: +- @L"5J; ,":5"$,"$1": 6 partir del pensamiento autom(tico (e.pectativa de amena+a o visin catastrfica el su3eto se va preguntando por las consecuencias 'asta llegar al supuesto personal subyacente. Pna ve+ detectado se puede poner a prueba (p.e, 4ensamiento autom(tico: 8?oy a perder el control8 F Consecuencia: W7u" pasar!a si ocurrieraX F *espuesta: 8,er!a considerado un loco por la gente y mi familia8 F Consecuencia: W7u" pasar!a si ocurrieraX F *espuesta: 8,er!a considerado un loco por la gente y mi familia8 F Consecuencia: W7u" pasar!a si ocurrieraX F *espuesta (4ostuladoO,upuesto : 8-o debo tener el control de las situaciones y evitarlas para que no me de un ataque de p(nico, sea internado y desaprobado por la gente que me conoce8 . -- "H%>:656D$ "$ L; 6';96$;56D$ ';: ."1.6=<56D$ A ,6:5<:6D$ 5>9$616B;: ,e puede reali+ar una secuencia del tipo: % minutos de rela3acin F % minutos de e.posicin en la imaginacin F % minutos de 'iperventilacin y retribucin de las sensaciones F 1% minutos de respiracin por regulacin respiratoria y F 10 minutos de discusin sobre el proceso y su uso como tarea preventiva (p.e casete (4*E?E=C@T= C9:=@J@?6 . I.B. MANEL$ E LAS #$N U#%AS E E("%A#"-N A'$&A+-/"#A: ,e 3erarqui+an las situaciones evitadas y se emplea la e.posicin con ellas (p.e primero en la imaginacin, despu"s en vivo ) se utili+a a veces en combinacin con la inoculacin al estr"s.

O. #AS$ #L)N"#$ =%erapeuta: A.%. /ec>< ?@AH: =Adaptaci9n: L. &ui4< ?@@B:. O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: . Aombre soltero de 29 aKos. 4arado desde 'ace un aKo. *esidente en una ciudad de =ueva @nglaterra (E.E.P.P . B: Moti1o de consulta: ,e siente nervioso y triste. 4asa casi todos los d!as en casa, viendo la televisin, fumando y tratando de eludir confrontaciones con su 'ermana, quien seg/n refiere el paciente, domina la casa con sus rabietas, su conducta imprevisible y demandas e.ageradas. El principal miedo del paciente es vomitar despu"s de comer, crear confusin y enfurecer a su 'ermana. Esto 'a 'ec'o que 'aya restringido sus comidas, perdido peso y evite comer con los miembros de su familia desde 'ace cinco meses. ,u miedo a vomitar delante de otros le lleva a limitar seriamente su vida social, viendo solo a sus vecinos y no concertando ninguna cita. Jambi"n tiene miedo a ale3arse de casa y perderse, lo que le 'a llevado a restringir cada ve+ m(s la distancia a la que es capa+ de moverse desde su casa. C: Sintomatolog0a: . Cognitiva: F 4ensamientos referentes a perder el control y vomitar ante otros, y que estos se enfaden. F 4ensamientos referentes a ale3arse de casa y perderse. F Calta de decisin. F ?erse incapa+ de traba3ar mientras tenga ansiedad. F Jemor a ser abordado se.ualmente en p/blico mientras la gente le miraba: Jemor a peticiones se.uales provenientes de mu3eres. . 6fectiva: F 6nsiedad. (predomina la ansiedad F Jriste+a. . 5otivacional: F Geseos de evitacin ante situaciones donde cree que puede vomitar o ser abordado se.ualmente. . Cisiolgica: F 4"rdida de peso (leve . F Jensin muscular general. . Conductual: F Evitacin de manifestaciones asertivas ante los familiares y e.traKos. F Conductas fbicas (ale3arse de casa p.e F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores: . Aa estado en tratamiento con tres terapeutas anteriormente a causa de su ansiedad. El pasado aKo 'ab!a estado medicado con >ana., Gelmane y &lavil, sin relevancia para su triste+a y ansiedad.

. ,u 'istoria de ansiedad se remonta a su infancia y 'ab!a estado 'ospitali+ado cinco veces desde su niKe+ por 8estmago nervioso8. Gurante una 'ospitali+acin, seg/n cuenta el paciente, se le remov!an tro+os de comida en el intestino. ,u angustia le 'ab!a impedido comer ante otros, traba3ar y via3ar le3os de casa. H: ,istoria personal 2 8amiliar: . ?ive con sus padres y una 'ermana mayor. . ,u 'ermana tiene una conducta 8'ist"rica8 dominando la casa con sus rabietas, conducta imprevisible y demandas irracionales. El paciente teme 'acerla enfadar si vomita comiendo ante ella. . El paciente describe a sus padres como 8sobreprotectores8, no le de3aban pasar la noc'e con amigos o parientes, como a los otros niKos, y le disuadieron, ya de 3oven, de la idea de cambiarse a su propio piso a vivir, debido a su falta de muebles, dici"ndole 8si no puedes 'acer las cosas completamente bien, no las 'agas8. I: iagn9stico: . Jrastorno agorafbico. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: &as primeras sesiones se centraron en la obtencin de una lista de problemas, informando al paciente sobre la ansiedad, y reali+ando an(lisis cognitivos y funcionales de las situaciones evocadoras de ansiedad. &a lista de problemas obtenida en la primera sesin inclu!a: a ser incapa+ de comer a causa de la ansiedad, b falta de decisin, c evitacin de bares, restaurantes, fiestas y salidas a comprar, d ser incapa+ de traba3ar a causa de la ansiedad. Aab!a pensamientos autom(ticos asociados con esos problemas. El pensamiento asociado con ser incapa+ de comer era: 8Jengo n(useas, vomitar" y montar" un esc(ndalo8. En t"rminos de falta de decisin era 8yo renuncio cuando me siento fatal8. &a evitacin de bares, restaurantes y similares se deb!a a la idea de vomitar delante de otros, 'aciendo que se enfaden y, como consecuencia, margin(ndole) as! como verse abordado se.ualmente por una mu3er mientras otros le miraban. ,u pensamiento a cerca de ser incapa+ de traba3ar eran del tipo 8no puedo 'acer un traba3o bien (perfecto 'asta que me 'aya liberado de la ansiedad8 y estaban relacionados con mensa3es de la madre acerca de que si no pod!a 'acer algo bien que no lo 'iciera. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: !rimeras sesiones El primer problema que se abord fue el de la comida. ,e enseK al paciente a registrar sus pensamientos antes de comer, estos eran generalmente predicciones negativas (8mi 'ermana va a venir y estar( enfadada8 . Jambi"n se le instruy para comer cuando estuviera 'ambriento, masticando cada bocado quince veces, y de3ando el tenedor en el plato a fin de frenar su r(pida ingesta de comida. Ge esta manera, "l traba3 conductualmente para reducir la probabilidad de molestar, y cognitivamente para comprobar las predicciones negativas. Jambi"n se le inform de la diferencia entre los s!ntomas org(nicos y los s!ntomas de ansiedad, a fin de que "l conociera la diferencia, y no

confundir las emociones como seKal de enfermedad org(nica. Esto le ayud a reducir sus predicciones negativas. &a naturale+a volicional de los vmitos del paciente, se pusieron de manifiesto al e.plorar con "l el significado de este acto. Hl dec!a: 8Ae estado enfermo toda mi vida y todo el mundo me dec!a que pasaba algo malo conmigo.. para probar que esto era f!sico, para mostrar que estaba enfermo, yo vomitaba8. ,e instruy al paciente en maneras alternativas de lograr alivio de la ansiedad incluyendo el decirse a s! mismo 8Esto no puede llegar m(s le3os8, respirar despacio y distraerse de las sensaciones f!sicas. ,ustituy los e3ercicios de rela3acin por la actitud de bromear. Como demostr competencia en las tareas graduadas asignadas, cada ve+ evitaba menos situaciones y confiaba menos en estas conductas. Jambi"n qued claro que el paciente evitaba las actividades que sus padres escog!an para "l. El entrenamiento en asercin en las /ltimas sesiones le ayud a la 'ora de tomar sus propias decisiones y llevarlas a cabo sin utili+ar el papel y las conductas de enfermedad. 6ctuar contrariamente al esquema 8yo soy una persona enferma8 fue una poderosa 'erramienta. 4ara ayudarle a 'acerlo se le pidi que usara autoinstrucciones (8estoy bromeando8, 8no tengo que vomitar8 , que listara las veces en que no se comportaba como una persona enferma (e3. reali+ando traba3illos, cuidando de s! mismo, observando los niveles de ansiedad y viendo sus fluctuaciones clasificando sus n(useas como signo de ansiedad y no de enfermedad f!sica . ,e le asignaron tambi"n tareas diseKadas gradualmente para incrementar su actividad fuera de casa (e3. aceptando traba3os de carpinter!a entre sus vecinos, tomando un caf" en un bar del barrio , reba3ando su evitacin agorafbica (e3. incrementando las distancias en los via3es , y disminuyendo su falta de decisin mediante la reali+acin de tareas de manera asequible (e3. matricularse en un colegio de la comunidad, llamando para concertar una cita . ,u falta de decisin se trat tambi"n en las sesiones traba3ando con sus pensamientos autom(ticos 8no puedo 'acer nada 'asta que no me encuentre bien8. Este pensamiento le llevaba a evitar el llamar al encargado de la escuela para concertar una entrevista. En la sesin de terapia "l telefoneo a otro coterapeuta que actuaba como si fuera el encargado del colegio de manera muy cre!ble. 6ntes de este rolFplaying se le pidi al paciente que evaluara su ansiedad en una medida de 0 a 100 (seKal E0 , que se fi3ara en sus pensamientos (8estar" demasiado nervioso para 'ablar8 , y que predi3era su ".ito de 0 a 100. Gespu"s del rolFplaying, evalu tanto la credibilidad del coterapeuta en su papel de encargado del colegio (le dio un 100 y su ansiedad durante el rolFplaying (le dio un 20 . Esta combinacin de t"cnicas cognitivas y conductuales le ayud a disminuir su ansiedad en esta situacin pr(ctica y le permiti contactar con el encargado escolar y asistir al colegio a la semana siguiente. Ultimas sesiones &as /ltimas sesiones se centraron en la independencia y autonom!a de su familia. Era capa+ de repetir cognitiva e imaginativamente escenas con su 'ermana en las que se repet!a en cada intento de discusin 8debes tener ra+n8. El traba3o en asertividad comen+ con sus pensamientos acerca de

actuaciones por si mismo (8no es agradable enfrentarse con un miembro de la familia8 y continuando con el cuestionamiento de la asuncin de que ser asertivo es per3udicial, tambi"n listando las venta3as y desventa3as de actuar en inter"s propio ante la familia, y la repeticin conductual (ensayos asertivos . Encontr /til llevar dos tar3etas. En una estaba el pensamiento autom(tico 8mama dice que no lo 'ar" bien8 con la respuesta adaptativa 8las opiniones no son 'ec'os8 en el reverso. En la otra tar3eta estaba el mensa3e 8mis padres e.ageraban lo peligroso que es el mundo8. &esultados El paciente de3 de tomar Elavil y Galmane en la cuarta sesin de terapia cognitiva y raramente tomaba >ana. (psicof(rmacos con nombre comercial en EEPP . 6ctualmente le va muy bien en el colegio, come tranquilamente en la cafeter!a de la escuela, conduce 'asta ella, y se relaciona con sus compaKeros. Contin/a poniendo a prueba sus predicciones negativas y tiene una buena actitud 'acia la aceptacin del riesgo: 8Es la /nica manera de 'acer progresos8.

?B. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !$& ANS"E A =I: 12.1. J*6J65@E=J9 GE &6 6=,@EG6G :E=E*6&@26G6 12.2. J*6J65@E=J9 GE& J*6,J9*=9 GE 4[=@C9: (J*6,J9*=9 49* 6=:P,J@6 12.#. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 E,4EC@C@C6 12.$. J*6J65@E=J9 GE &6 C9;@6 ,9C@6& 12.%. J*6J65@E=J9 GE &6 6:9*6C9;@6 ?B.I. %&A%AM"EN%$ EL %&AS%$&N$ $/SES"($#$M!ULS"($ ?B.I. %&A%AM"EN%$ EL %&AS%$&N$ $/SES"($-#$M!ULS"($ ?. !AU%AS "A'N$S%"#AS EL %&AS%$&N$ $/SES"($-#$M!ULS"($ !$& EL SM-"( 6. 4resencia de obsesiones definidas por: 1.4ensamientos, impulsos o im(genes recurrentes y persistentes que se e.perimentan como intrusas e inapropiadas y que causan notable ansiedad o molestia 2.&os pensamientos, impulsos o im(genes no son /nicamente preocupaciones e.cesivas sobre problemas de la vida real #.&a persona intenta de neutrali+ar esos pensamientos, impulsos o im(genes con alg/n otro pensamiento o accin $.&a persona reconoce que los pensamientos, impulsos o im(genes son productos de su propia mente, no impuestos desde fuera como en la insercin del pensamiento &as compulsiones se definen por : 1.Conductas (p.e lavarse las manos, ordenar, comprobar o actos mentales (p.e orar, contar, repetir

palabras en silencio repetitivos que la persona se siente empu3ada a reali+ar en respuesta a una obsesin o de acuerdo con reglas que debe aplicar de forma r!gida 2.&as conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un acontecimiento temido, pero son e.cesivos o no conectados realistamente con ese temor ; .&a persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son e.cesivas o poco ra+onable C .&as obsesiones y compulsiones interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial G .,i 'ay otro trastorno del e3e @, las obsesiones y compulsiones no se e.plican por el mismo y le e.ceden E .&as obsesiones y compulsiones no se deben a los efectos de una sustancia psicoactiva o enfermedad m"dica B. EL M$ EL$ #$'N"%"($ EL %&AS%$&N$ $/SES"($- #$M!ULS"($: EL M$ EL$ E SAL6$(S6"S * RA&&"#6 =?@AA: El su3eto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas cognitivos relacionados con reglas referentes a la conducta correcta y a la responsabilidad. Estos esquemas se activan a partir de ciertos eventos cr!ticos o espec!ficos con ellos relacionados, que llevan a que el su3eto desarrolle una obsesin normal acerca de su responsabilidad en esos eventos (preocupaciones, rumiaciones que al persistir disparan una serie de pensamientos autom(ticos negativos (relacionados tambi"n con la responsabilidad . Esos pensamientos negativos intenta de ser neutrali+ados por el su3eto, produciendo como resultado las obsesiones yOo compulsiones (Cig.#$ . -M$ EL$ #$'N"%"($ EL %&AS%$&N$ $/SES"($-#$M!ULS"($ =+"'.CF:A@,J9*@6 4E*,9=6& C6CJ9*E, ;@9&T:@C9,(1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .4roblemas y castigos por 8no tener .*eglas estrictas la conducta correcta o moralidad suficiente cuidado con lo que se 'ace8 .*eglas estrictas sobre la conducta y responsabilidad E?E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .@ncidente cr!tico .Geber!asOCulpa CZ*CP&9, @=JE*6CJ@?9, *E,P&J6=JE, 4ensamientoFFFFFFFFFFFFFFFFFFF6fectoO6ctivacin fisiolgicaFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Conducta .CulpaO*esponsabilidad .6nsiedad .Conducta de evitacin

.Jrastorno del sueKo .*itualesOCompulsiones .8=EPJ*6&@26C@T=8 .Cambio en funciones corporales .9;,E,@9=E, .Gepresin, etc F*ituales cognitivosO*umiacionesOEtc

C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &os ob3etivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesionesFcompulsiones son: 1V *educir o eliminar la intensidadOfrecuencia de los s!ntomas obsesivos yOo compulsivos y el malestar asociados a ellos. 2V Gesarrollar en el su3eto una serie de 'abilidades cognitivasFconductuales para que este afronte sus obsesionesFcompulsiones. #V 5odificacin o fle.ibili+acin de las reglas r!gidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes y que 'acen vulnerable al su3eto a este trastorno (esquema cognitivo . F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N *eferimos algunos e3emplos: ?: "n1entario de conductas obsesi1o-compulsi1as al Maudsle2 =M$#"V ,odgson 2 &achman< ?@OO:: Contiene #0 items que el su3eto contesta en funcin de su presencia o ausencia (siOno . 4ermite una puntuacin global, y por cuatro subescalas referentes a los cuatro tipos de obsesionesF compulsiones m(s frecuentes: comprobacin, lavado, duda y lentitud. B: Lista de cheGues de acti1idad compulsi1a =#A#V !hilpott< ?@OH:: Jiene una escala de cuatro puntos para cada items, y se refiere e.clusivamente a conductas compulsivas. C: "n1entario de obsesiones de Le2ton =#ooper< ?@O0:: Contiene <9 items. 4ermite evaluar los s!ntomas obsesivos y la presencia de rasgos obsesivos de personalidad. H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N ,eg/n ,alBovsBis y IarricB (1911 y 6. 5aldonado (1990 el proceso terap"utico de las obsesiones compulsiones seguir!a las siguientes fases: ?P E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas: +)+8 " aluacin de las obsesiones: 6F Claves e.ternasF9b3etos o situaciones productoras de malestar. ;F Claves internasF . @m(genes, pensamientos o impulsos molestos. . ,ensaciones corporales de malestar. 6nsiedad. CF Consecuencias anticipadas de las claves internasOe.ternas: . 6mena+a percibida. G Cuer+a del sistema de pensamiento: grado de certe+a sub3etiva de que lo que se teme

suceder(. E Evaluacin de posible estado depresivo asociado. +)-8 " aluacin del sistema de e itacin conductual: 6 Elaboracin de una lista e.'austiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (3erarqu!a de rituales . ; Getectar conductas de evitacin pasiva: conductas que el su3eto desarrolla para evitar la aparicin de un daKo. C Getectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitacin: &as amena+as o daKos que cree evitar con las mismas. BP Sociali4aci9n terape;tica: ,e le e.plica al su3eto la relacin entre el pensamiento (obsesiones y e.pectativa amena+ante o 8temor8 , la conducta (rituales yOo otras conductas de evitacin y el estado emocional (p.e ansiedad ) los ob3etivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro. El autorregistro t!pico suele distinguir cuatro elementos: (1 &os pensamientos intrusivos (obsesiones , (2 los pensamientos negativos subyacentes o e.pectativas de amena+a (8Jemores8 , (# la conducta de evitacin pasiva y ($ los rituales. 4or e3emplo: ,@JP6C@T= 4E=,65@E=J9 @=J*P,Z?9 - :*6G9 GE 56&E,J6* (9F10 4E=,65@E=J9 =E:6J@?9 9 JE59* ;[,@C9 C9=GPCJ6 GE E?@J6C@T= 46,@?6O*@JP6& 6ntes de acostarme .,e escape el gas y e.plote .6nsiedadF9 .=o estoy tranquilo .,eria mi culpa .Ge3ar las ventanas abiertas .&evantarme y cerrar % veces la espita del gas muy despacio

CP "nter1enci9n: El tratamiento medio suele constar de unas 1% sesiones. ,e pueden distinguir dos fases en el mismo: @;:" 6$1"$:6B;: &o ideal es tener # sesiones por semana de $% minutos a # 'oras de duracin) donde se emplea la e.posicin en vivo o encubierta. El periodo suele durar # semanas (9 sesiones . @;:" ," ,":;..>LL>: ,e contin/a con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (< sesiones . Estas sesiones se dedicar!an a modificar el estilo de vida r!gido del su3eto, tras desaparecer los s!ntomas, a traba3ar otros problemas asociados y a mantener los logros (e.posiciones a nuevos problemas .

,iendo el componente fundamental del tratamiento la e.posicin, cabr!a preguntarse: W7u" aporta la terapia cognitiva a las t"cnicas conductuales (e.posicinFprevencin de respuestas X. &a respuesta seria (6. 5aldonado, 1990 : 1V &a postulacin de un sistema cognitivo subyacente a las obsesionesF compulsiones, que e.plicar!an su desarrollo y la vulnerabilidad del su3eto a padecer este trastorno. 2V Cacilitar el empleo de las t"cnicas conductuales. #V Jraba3ar las resistencias al tratamiento. $V Jratamiento de estados depresivos asociados o ideacin. %V Cacilitar la reevaluacin cognitiva de las predicciones de amena+a. <V 5odificacin de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad, seguridad.. EV Jraba3ar con las obsesiones puras. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N I.A. &E'LAS %E&A!DU%"#AS !A&A EL %&A/AL$ #$N $/SES"$NES: 1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El su3eto suele confundir la posibilidad (posible en general con la probabilidad (ba3a . El terapeuta e.plica la diferencia y la utili+a (8W7u" probabilidad 'ay de que eso ocurraX, 8&o piensa muc'as veces, Wy cuantas ocurriX . El su3eto se 'ace la misma pregunta como tarea. 2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: 8W&e ayuda en algoX8, 8&e da muc'a importancia, Wy la tiene realmenteX8. 3- TCNICAS DISTRACTORAS: ,e enseKa al su3eto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tar3etas con pensamientos o im(genes alternativas . 4- REATRIBUCIN DE LA CULPA: 8W,er!a el /nico responsableX, W4odr!an 'aber otros factores que intervinieranX8. #- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSI!AS DE RESISTENCIA A LA INTER!ENCIN TERAPE"TICA: 4or e3emplo, uso de venta3as e inconvenientes. %- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (?er apartado de la agorafobia . &- E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE RESPUESTAS: ,e utili+a la e.posicin encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utili+ar la informacin de los autorregistros . ,e 'ace que el su3eto adopte una postura rela3ada y se va describiendo la escena. Cada % minutos puede pregunt(rsele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10 . @ntervalos de e.posicin inferiores a #0 minutos y m(s. ,e puede grabar la sesin de e.posicin como tarea para casa. &a prevencin implica no evitar la escena. Es la t"cnica esencial a emplear con las obsesiones. I./. &E'LAS %E&A!DU%"#AS !A&A EL %&A/AL$ #$N #$M!ULS"$NES: 1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........ 2- PRE!ENCIN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. ,e anota los niveles de ansiedad sub3etiva) p.e cada % minutos. @gualmente los intervalos superiores a #0 minutos son los m(s efectivos para lograr una mayor 'abituacin de la

ansiedad asociada. 3- IMPEDIR LAS E!ITACIONES PASI!AS: ,e sigue el mismo procedimiento anterior. 4- NORMAS TLPICAS PARA LA PRE!ENCIN DE RESPUESTAS: $.1. C954*9;6G9*E,: solo se permite una pregunta o comprobacin. $.2. &impiadores: solo se permite durante el tratamiento, una duc'a semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida. I.#. MANEL$ E "+"#UL%A ES +&E#UEN%ES EN EL %&A%AM"EN%$: 1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: ,e pide al su3eto que e.plique 1E los motivos (ra+ones y estas se reestructuran (p.e peticin de evidencias, balance de venta3asF desventa3as, etc o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el su3eto tiene otras prioridades . 2- SUSTITUCIN DE SLNTOMAS: &o m(s com/n es la aparicin de nuevas conductas de evitacin pasivas. Estas suelen ser: (1 4edir grandes seguridades al terapeuta, (2 6largar las sesiones como medida de aseguramiento, (# 6paricin de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventa3as de responder a ellas. @gualmente puede reestructurar las ra+ones asociadas a esas maniobras. 3- APARICIN DE NUE!AS OBSESIONES: ,e presta atencin a una reactivacin de los supuestos personales. &o indicado es traba3ar en la modificacin de los mismos. 4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIN AL PROBLEMA: ,e traba3a paralelamente con la pare3a o familia. #- SU(ETO ASINTOM TICO PERO CON ESTILO DE !IDA RIGIDIFICADO: ,e traba3a con incrementos graduales de modificacin de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuracin del tiempo ocioFtraba3o, etc.. . I. . %&A/ALAN $ #$N LAS "S%$&S"$NES * L$S SU!UES%$S !E&S$NALES: 1- SUPUESTOS PERSONALES TLPICOS: Es com/n a estos su3etos la b/squeda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Pn sistema de pensamiento sin l!mites y fin en su alcance. &a finalidad del terapeuta es enseKar al su3eto: a @mposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro. b &a improductividad e inutilidad de la culpa, as! como el empleo de la reatribucin causal en todo acto no intencionado. 2- MA*IMIZACIN CATASTROFISTA: El su3eto da una e.cesiva importancia a pensamientos particulares y despu"s cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (4.e 8,e me pasa por la cabe+a matar a mi 'i3o, \=o puede serU...W4or qu" pensar" estoX. 4odr!a ser... Wo podr!a ser por...X8. El terapeuta informa al su3eto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo 8natural8 que apare+can alguna ve+, y que no tiene sentido buscar su origen. #F4*9CECZ6, 6PJ9CP54&@G9*6,: El su3eto est( a las e.pectativas de posibles amena+as. Como ocurren acontecimientos desagradables, de 'ec'o) el su3eto reafirma su actitud de 8estar pendientes de ellos8. El terapeuta e.plica al c!rculo y seKala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.

I.E. #AM!$ E A!L"#A#"-N E LA %E&A!"A #$'N"%"(A: 1- FACILITACIN DE LA E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE RESPUESTAS: ,e emplea una serie de t"cnicas cognitivas para e.plicar al paciente su problema (p.e relacin pensamientoFafectoFconducta y facilitar as! que rompa los 8c!rculos viciosos8 mediante la e.posicinFprevencin de respuestas. 2- E*POSICIN CON PACIENTES CON IDEAS SOBRE!ALORADAS: 4rimero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se contratan con la tarea de e.posicinF prevencin de *, (6 modo de 8e.perimento personal8 . 3- FACILITACIN Y REE!ALUACIN DURANTE LA E*POSICIN: Gurante la e.posicin los pensamientos intrusivos van siendo cuestionados. 4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIN ASOCIADAS (?er cap!tulos sobre estos temas . #- TRABA(O CON LOS ESQUEMAS COGNITI!OS: ,e emplea sobretodo la reatribucin causal y las alternativas cognitivas (predictivas, interpretativas $- FACILITACIN DEL TRABA(O CON RUMIACIONES: ,e emplea la 4*E?E=C@T= C9:=@J@?6. ,e provocan voluntariamente las rumiaciones, utili+ando una 3erarqu!a de menor a mayor malestar asociado, y el su3eto va cuestionando los pensamientos autom(ticos asociados y empleando alternativas conductuales (p.e prevencin de *, . ,e emplea la flec'a descendente. 4or e3emplo: #A ENA E &UM"A#"$NES-ANS"E A AS$#"A A =0-?0:/ AL%E&NA%"(AS . ,e e.pone el caso de una paciente (m"dico con rumiadores obsesivas referente a su temor a la contaminacin radiactiva. (*ui+, 1991 Jemores obsesivos (Clec'a descendente FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 6lternativas 1. 8&os alimentos del supermercado est(n 1. 8&a cantidad de radiacin es m!nima8(# contaminados al pasar por la c"lula fotoel"ctrica8 (% .8W7u" pasar!a su fuese as!X8 2. *espuesta: 84odr!a contaminar a mi familia8(< 2. 8Aasta a'ora no tengo pruebas de esto8(2 .8W7u" pasar!a si fuese as!X8 #. *espuesta: 84odrian enfermar y tener #. 8@dem a anterior. &o pienso pero no ocurre8(2 que 'ospitali+arse8 (1 .8W7u" pasar!a si fuese as!X8 $. *espuesta: 84odrian morir8(9F10 $. @dem (2

.8W7u" pasar!a si fuese as!X8 %. *espuesta: 8-o seria la responsable. ,oy %. 8-o no puedo 'acerme cargo de dominar todos m"dico y debo de cuidar de la salud de mi los acontecimientos, ni eso es posible. 5i familia. ,i no lo 'ago fallo a mi familia8(10 no es un grupo de cr!os8 ($ =ota: &a paciente estudi medicina para complacer a su padre, a ella no le gustaba O. #AS$ #L)N"#$ O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: . 5u3er de 2# aKos. Confeccionista. ,oltera: *eside en Ybeda (Qaen . . Gerivada por el m"dico de cabecera para tratamiento en el E,5GFYbeda. B: Moti1o de consulta: . Gesde que 'an comen+ado las relaciones con su pare3a actual, 'ace dos meses se plantea continuamente dudas de si lo quiere realmente. Aace unos d!as se enter de que su novio padec!a ataques epil"pticos, aumentando sus dudas. Gice querer a su novio, pero que le vienen a la cabe+a dudas que le atormentan continuamente y que considera absurdas (8,e le va a caer el pelo8, 8,e va a poner gordo8 . 4roli3a, tiene que contarlo todo para quedarse tranquila Gemanda alg/n conse3o por nuestra parte, 8por que me tranquili+a8. @nquietud interna, ansiedad. 8,e me 'a metido la man!a de la guapura y la f"ura8. Cuando est( con su novio compara el aspecto f!sico de este y el suyo propio con el de otros. 86 veces como dos personas, una quiere pensar en eso y otra no 85uc'as veces tengo molestias en la cabe+a cuando pienso en eso8. C: Sintomatolog0a: . Cognitiva: F @m(genes de la cabe+a del novio con poco pelo. F @m(genes de su novio calvo, con barriga y ella poco 8fotog"nica8 en una foto de ambos. F *umiacin, casi todo el d!a, 8,i tuviera mas pelo8. F &e importa el aspecto f!sico, pero ve absurdo pensar en esas cosas casi todo el d!a. . 6fectiva: F Jriste+a. 4eor cuando tiene la idea repetitiva. F 6nsiedad en relacin a la rumiacin. F Culpa por desear que el novio fuera m(s guapo. . 5otivacional: F ?e absurdo pensar en sus rumiaciones y desea no 'acerlo, sin conseguirlo.

. Cisiolgica: F Plcera. F :astralgia. F Catiga en piernas. . Conductual: F 4regunta muc'o a su familia si lo que le pasa es normal. Ellos le tranquili+an pasa3eramente, dici"ndole que no. F Giscordias con sus padres. 8,on muy antiguados. 4or e3emplo, no quieren que salga con el fuera de Ybeda. F 4roblemas con su 3efe por reivindicaciones sindicales. F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores: . 6nteriormente tuvo un novio ('ace % aKos con el que decidi romper las relaciones al enterarse de que era diab"tico. Pna amiga le di3o que vivir con una persona diab"tica era muy dif!cil. Ella e.periment una intensa ansiedad pensando en lo que pod!a pasar. &a ansiedad fue tan intensa que recurri al servicio de urgencias ambulatorio. 6 pesar de este miedo ella continu las relaciones, pero al decirle un d!a su pare3a que 'ab!a tenido una ba3ada de a+/car, se despert en ella una 8obsesin8 de que pod!a ocurrirle algo malo a su pare3a y encerr(ndose en casa sin querer verle. Jen!a un conflicto decisional: 4or un lado 8lo quer!a8 por el otro 8pensaba que no quer!a estar as! (con un diab"tico toda la vida8. &e di3o a su pare3a que quer!a cortar y los motivos de ello. ,u pare3a 8no enca38 bien esta decisin, aunque la ruptura se produ3o. Ella se sinti culpable y deprimida por esta decisin. 6 partir de este momento estuvo cuatro aKos en tratamiento con diversa medicacin antidepresiva 'asta ser derivada a nuestro servicio. . Jratamiento anterior con psiquiatra privado con medicacin. El aKo pasado en tratamiento en nuestro servicio por problema depresivoF obsesivo, recibiendo tratamiento por una compaKera psicloga. &os resultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado depresivo y a disminuir la intensidad de sus obsesiones. 4osteriormente, el caso lo continu" por redistribucin interna de la demanda en el servicio. . Jratamiento farmacolgico anterior, en nuestro servicio, 3unto al psicolgico, con: 6nafranil E% (1O2F0F1O2 , Aiali+an (1F1F1 . 6l iniciar la consulta actual sin medicacin. H: ,istoria personal 2 8amiliar: . Embara+o parto y desarrollo psicomotor normal. Escolari+ada desde los cinco a los quince aKos. Jermin E:; y formacin profesional de secretariado con buenas notas. 5enarqu!a a los 12 aKos. . Jiene novio desde 'ace dos meses. ,u novio es via3ante y est( en un puesto laboral fi3o. ;uenas relaciones de pare3a e.ceptuando las obsesiones . 6ntes tuvo otra pare3a (ver 'istoria del problema . . 4adece ulcera de estmago. . ?ive con sus padres. El padre de %% aKos, albaKil. =o 'a tenido

antecedentes som(ticos o mentales relevantes. ,u madre de %1 aKos, ama de casa, sin antecedentes relevantes, aunque 8algo nerviosa8. Jiene dos 'ermanos: una 'ermana de 21 aKos, casada y que vive en Ybeda y un 'ermano de 1# aKos que estudia ;P4 y vive con ellos. Jambi"n vive con ellos su abuelo materno. Giscusiones ocasionales con sus padres por 8costumbres8 respecto al novia+go: los considera muy antiguados. . Jraba3a en una f(brica de confeccin. Aa solido representar a las traba3adoras en sus reivindicaciones laborales, lo que le 'a llevado a tener ciertos problemas con su 3efe. I: iagn9stico: Jrastorno obsesivo. =o componente compulsivo. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: .En relacin al problema obsesivo se detect: F Aistoria personal: ruptura con la pare3a anterior con atribucin interna y total de 'ec'o, valorado como 8inmoral8 (culpa . 6mb. familiar 8moralista. F ,ituaciones desencadenantes frecuentes de las obsesiones: (1 E.ternas: despertarse por las maKanas, descansos en el traba3o, despu"s de las comidas, ver al novio tras el d!a anterior, ver a alguien gordo yOo calvo. (2 @nternas: pensar en el futuro de la relacin de pare3a. F Gistorsiones cognitivas y pensamientos autom(ticos: 8,e va a poner gordo. ,i se pone gordo yo podr!a de3ar de quererlo8 (?isin catastrfica . 8- si me ocurre otra ve+ lo mismo, y le de3o (como al otro 8 (?isin catastrfica . 8=o deber!a pensar en eso8 (Geber!aOCulpa . 8,i miro a otros 'ombres, Weso quiere decir que puede no querer a mi novioX8 (4olari+acinF @nferencia arbitrariaF5a.imi+acin . F Esquemas cognitivosO,upuestos personales (Aipoteti+ados a partir de la 8flec'a descendente8 desde los pensamientos autom(ticos) p.e Wqu" pasar!a si "l se pusiera gordo y t/ le de3arasX : . 8Jengo que estar muy segura de que no me van a suceder cosas malas. ,er( 'orroroso que sucediesen. ,i suceden es por mi culpa. Jengo que estar muy atenta a los conse3os de peligros que me dicen otros8. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: Sesi9n nP? 2 nPB: F Aistoria cl!nica. 6n(lisis funcionalFcognitivo y conceptuali+acin de problemas. F E.plicacin de como funciona el problema: @deas obsesivasF&uc'a contra ellas para olvidarlaF*educcin pasa3eraF@deas obsesivas mas fuertes y temores asociados (pensamientos autom(ticos . F E.plicacin de e.posicin, modalidad 86mpliacin8 (&a+arus, 1910 : 8Cuando le venga la idea obsesiva imag!nese, en ve+ de evitarla, que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una 'abitacin, revienta las paredes,..ocupa el universo8. ,e reali+a un ensayo, termina ri"ndose. F Jarea para casa: 6mpliacin.

Sesi9n nPC: F *efiere encontrarse me3or con la ampliacin. F 6bordamos catastrofismo y culpa por 'aber de3ado a su pare3a anterior. Ptili+amos desdramati+acin y retribucin de culpa. F =uevo ensayo en consulta de ampliacin. F Jareas para casa: ampliacin, retribucin de culpa para recuerdos pasados. Sesi9n nPF: F ,e sigue encontrando me3or con la ampliacin. 5enos obsesiones. F 5enores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliacin. Sesi9n nPH: F @dem a sesin anterior. F Jarea para casa: ampliacin en presencia del novio. Sesi9n nPI: F =o acude a la cita. Sesi9n nPO: F *efiere 'aberse encontrado bien con la ampliacin. 4ero despu"s se incrementan las obsesiones tras ver a su novio 8una papada8. F *elato de 'istoria anterior con la otra pare3a. Jema de la culpa y temor a la desaprobacin. *eintrodu+co retribucin. J.casaRampliacin y retribucin . Sesi9n nPA: F Evolucin favorable. F 4reocupada con que su novio no entienda la tarea asignada. Confeccion una carta para este rog(ndole su colaboracin. F 9tros temas: Jemor a la desaprobacin (cr!ticas de su novio por su relacin anterior y de sus padres por sus salidas fuera de sus normas. Ptili+amos @maginacinF*acionalFEmotiva: @maginar la escena de cr!tica, respuesta de ansiedad intensa, detectar cogniciones) idem de imaginar escena pero respondiendo solo con preocupacin, detectar cogniciones.Gistinguimos catastrofi+acin por ser desaprobada de malestar por lo mismo (en la l!nea *.E.J de Ellis . F J. casaR6mpliacin, retribucin e @maginacin racional emotiva. (@.*.E Sesi9n nP@: F 4ersiste evolucin favorable. F @dem sesin anterior. Sesi9n nP?0: F @dem sesin anterior. F @ncluimos t"cnicas distractoras tras ampliacin. Sesi9n nP??: F :rabamos est!mulos y pensamientos obsesivos para e.posicin en casete. F J. casaR9bsesiones espont(neasFampliacin, preparacinFe.posicin programada en casete. *etribucin e @.*.E.

Sesi9n nP?B: F @dem a anterior. Sesi9n nP?C: F *eca!da. *ecuerdos de cuando su novio estaba mas grueso. F @ntroduccin de 8flec'a descendente8 y cuestionamiento (desde los temores catastrofistas a la @dea de seguridad absolutaOculpa . F 6parecen insomnio de conciliacin: indico control de est!mulos (si tarda mas de 1% minutos en conciliar el sueKo, salirse de la 'abitacin, leer no volver 'asta tener sueKo . Sesi9n nP?F: F 4ersiste la reca!da. Gesesperan+a respecto a la evolucin de su problema. Ptili+amos datos de evolucin anterior. 84roceso de reca!daO@ntervalos mayores, a'ora8. F ,e le prescribe 6dofen 1F0F0 (apoyo . F J. casaR@dem. Sesi9n nP?H: F 4ersiste reca!da. Crecuentes ideas obsesivas. F *epaso t"cnicas cognitivas. F E.posicin encubierta. 4eriodos de $% minutos m!nimo. Casete. Sesi9n nP?I: F Evolucin favorable. F 8,oy capa+ de estar cerca de mi e.novio sin tener ansiedad8. F 6bordamos ,upuesto personal. @mposibilidad de seguridad total. F J. casaR@dem. *evisin en un mes. Aa de3ado la medicacin. Sesi9n nP?O: F Evolucin muy favorable. Jan solo en un mes un d!a e.periment un ligero malestar. F Gesea el alta. Cree poder mane3ar su problema. F *epasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pare3a , ella acepta la inseguridad como parte de la relacin y la corresponsabilidad mas que la responsabilidad /nica. 6lta.

?C.%&AS%$&N$S ,"S%D&"#$S: NEU&$S"S ,"S%D&"#AS Este cap!tulo es el mas especulativo de esta obra. 4r(cticamente en la literatura de la psicoterapia cognitiva el aborda3e de la 'isteria es ine.istente. ,olo aparecen ciertas referencias al trastorno de personalidad 'ist"rico y su tratamiento (Creeman, 1911 . Jradicionalmente las teor!as etiolgicas de la 'isteria se 'an agrupado en tres perspectivas(Q. ?alle3o, 1991 : &a primera perspectiva terica es la org(nicaFbiolgica. Qanet (1192 postulaba que los s!ntomas 'ist"ricos derivaban de una debilidad del tono de la conciencia. Esta debilidad llevaba a un estrec'amiento del campo de la conciencia y la atencin y a una dificultad para integrar y sinteti+ar los fenmenos psicolgicos. 6 partir de la d"cada de los aKos E0 aparecen teor!as psicobiolgicas como la de EysencB (19E0 que relaciona la 'isteria con la vulnerabilidad personal. &os su3etos 'ist"ricos tendr!an un nivel medio de neuroticismo y un alto nivel de e.traversin. 6dem(s

su e.troversin estar!a relacionada con un nivel ba3o de activacin cortical y su neuroticismo con un alto nivel de activacin vegetativa. Ello 'ar!a que condicionara respuestas motoras y sensoriales con un ba3o nivel de 8conciencia8. En la misma l!nea Cloniger (19E1 'abla de 'ipoactivacin cortical y falta de in'ibicin del sistema vegetativo y esquel"ticoOmuscular. -a en los aKos 10, aparece una perspectiva mas neurofisiolgica. ClorF Aenry (1911 'abla de una disfuncin del 'emisferio dominante que llevar!a a una dificultad de comprensin de las seKales endgenas som(ticasFmotoras y su integracin. &ader (1912 se refiere a una alteracin de la sensibilidad del receptor a nivel de estimulacin somatosensorial, y :ast (191< a una actividad, posible, de tipo neuronal preformada parietolimbica. &a segunda perspectiva es la psicoanal!tica (Creud, 119%, 190% . @nicialmente Creud (Creud y ;reuer, 119% 'ac!a derivar los s!ntomas 'ist"ricos de un 'ec'o traum(tico (comunmente se.ual y el despla+amiento corporal de sus efectos. 4osteriormente (190% cambi su teor!a e 'i+o derivar los s!ntomas 'ist"ricos del conflicto ed!pico en el conte.to del desarrollo psicose.ual. El s!ntoma 'ist"rico ser!a una solucin de compromiso entre el deseo y lo pro'ibido. 6 trav"s del s!ntoma el su3eto logra una satisfaccin parcial de su deprime inconscientemente las pulsiones se.uales) parte de esas pulsiones se escinden, por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas (amnesia , y a nivel mas consciente transformados en sus contrarios (el deseo se.ual se convierte en repugnancia se.ual . 4or otro lado parte de esas pulsiones o afectos se despla+an a nivel som(tico, produciendo s!ntomas som(ticos. &a tercera perspectiva es la conductista que basa el desarrollo de los s!ntomas 'ist"ricos a partir de e.periencias de tensin aversiva (traumas, conflictos mantenidos, etc que producen respuestas condicionadas distinta a la ansiedad (aunque tambi"n puede condicionarse esta . El 'ec'o de que se produ+ca condicionamientos de respuestas motoras y sensoriales (de tipo in'ibitorio como amnesia, sordera, ceguera, etc es e.plicado alegando al modelo de EysencB (ba3a activacin corticalF alta activacin vegetativaOmotora . 9tras teor!as conductistas son la de Pllman y Drasner (19<9, 19E% y 5artin (19E1 . Estos autores destacan el papel del aprendi+a3e social, el conte.to sociocultural y el papel del refuer+o en el mantenimiento de los s!ntomas. El su3eto estar!a, por lo general, insertado en un ambiente sociocultural de tipo moralista y severo en cuanto a la gratificacin (refuer+o de ciertas conductas placenteras (p.e actividad se.ual . 6l mismo tiempo este ambiente refor+ar!a mas f(cilmente las conductas relacionadas con manifestaciones f!sicoFsom(ticas. El su3eto a partir de cierta estimulacin que genera tensin (p.e restriccin del placer se.ual y ambiente que generar!an ganancia de refuer+o, desarrollar!a conductas 'ist"ricas mantenidas por refor+amiento (atencin, simpat!a, evitacin de responsabilidades dif!ciles . 5artin adem(s, aKadir!a mecanismos centrales (cognitivos que facilitar!an la concentracin de la atencin y el bloque de fuentes e.ternas de estimulacin a trav"s de la in'ibicin del corte. sobre las v!as nerviosas ascendentes. =osotros presentamos un modelo cognitivo puramente especulativo, en parte basado en los anteriores (mecanismos fisiolgicos, estructura de la personalidad accin del entorno.. , pero distinto de todos ellos, al basarse en las estructuras cognitivas de significado personal. ?. #LAS"+"#A#"-N E LA ,"S%E&"A !$& EL SM-"(

El G,5F@? elimina el t"rmino 8'isteria8 y se refiere a estos trastornos agrupandolos en dos grandes grupos : los trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos. &os trastornos disociativos agrupan a seis categor!as : (1 6mnesia disociativa (incapacidad para recordar informacin personal importante generalmente de naturale+a traum(tica , (2 Cuga disociativa (via3e inesperado le3os de casa con amnesia posterior de lo ocurrido , (# Jrastorno disociativo de identidad (presencia de dos o m(s personalidades distintas que toman el control de la conducta , ($ Jrastorno de despersonali+acin (e.periencias de sentirse separado de los propios procesos mentales o corporales como observador e.terno , (% Jrastorno disociativo no especificado (:anser, Jrance, 4osesin.. y (< 9tros trastornos con componentes disociativos (Jrastorno somatomorfo, Jrastorno por estr"s postraum(tico y Jrastorno por estr"s agudo &os trastornos somatomorfos agrupan a siete categor!as : (1 Jrastorno por somati+acin(presencia de muc'os s!ntomas f!sicos sin e.plicacin m"dica que se inicia antes de los #0 aKos y dura varios aKos , (2 Jrastorno somatoforme indiferenciado, (# Jrastorno de conversin (presencia de s!ntomas o d"ficits sensoriales o motores sin e.plicacin m"dica , ($ Jrastorno por dolor (presencia de dolor crnico no e.plicado m"dicamente , (% &a Aipocondr!a presencia de interpretaciones poco realistas de s!ntomas corporales que genera en el paciente un temor persistente a tener una enfermedad , (< Jrastorno corporal dismrfico (preocupacin por un defecto imaginado o e.agerado de la apariencia f!sica y (E Jrastorno somatomorfo no especificado. B. UN M$ EL$ #$'N"%"($ E LA ,"S%E&"A: Pn modelo cognitivo de un trastorno psicopatolgico debe de postular un esquema cognitivo de vulnerabilidad personal (estructura de significados , unos eventos que activan tal esquema, unas determinadas distorsiones cognitivas y un c!rculo interactivoFvicioso entre los s!ntomas. Jambi"n puede incorporar una e.plicacin 'istricaFpersonal del desarrollo de tales esquemas. =osotros abordaremos cada punto. A. EsGuemas cogniti1os: =umerosos autores describen el su3eto 'ist"rico como con un estilo cognitivo centrado en la b/squeda de aprobacin intensa y con poca capacidad de introspeccin (5illon, 19<9 , con ba3a capacidad ante la frustracin y orientado a la b/squeda de aprobacin e.terna (Creeman, 1911 , impulsivo, reactivo a la estimulacin social, y susceptible a la recompensa inmediata (EysencB, 19E0) :ray, 19E0 . 6'ora bien, todos estos autores se refieren a la 8personalidad 'ist"rica8 mas que al trastorno 'ist"rico. - casi todos los mencionados relacionan la personalidad 'ist"rica con una vulnerabilidad 'acia el trastorno 'ist"rico. =osotros defendemos dic'a cone.in y postulamos que los ,upuestos personales a la base del trastorno 'ist"rico son similares a los del trastorno de personalidad 'ist"rico. &a diferencia entre un cuadro y otro estar!a mati+ada por la presencia de eventos espec!ficos en la vida del su3eto que generar!an problemas o estados espec!ficos relacionados con cuadros de ansiedad yOo depresin, que dar!an lugar a un trastorno 'ist"rico en una personalidad con rasgos 'ist"ricos. &os supuestos personales a la base de la 'isteria ser!an fundamentalmente de dos tipos (utili+ando las definiciones de Ellis, 19<2 :

1F 8=ecesito de la aprobacin de la gente importante en mi vida, de su afecto, amor y cariKo8 (=ECE,@G6G 6CECJ@?6 . 2F 8&as condiciones en las que vivo deben de estar dispuestas para que consiga pr(cticamente lo que quiero8. (;6Q6 J9&E*6=C@6 6 &6 C*P,J*6C@T= . 4ostulamos adem(s que dic'os significados estar!an m(s ligados (aunque no e.clusivamente al rol femenino tradicional. Gic'os supuestos estar!an articulados y relacionados de modo que la amena+a al apoyo afectivo producir!a una intensa frustracin, pero esta no ser!a directamente e.presada al frustrador por temor a perder definitivamente su apoyo sin el que el su3eto se ve incapa+ de funcionar. @gualmente la frustracin ante ciertos eventos vitales, llevar!a al su3eto a compensar estos problemas a trav"s de la b/squeda de afecto, mas que a afrontar esas dificultades. /. istorsiones cogniti1as: ;(sicamente postulamos la predominancia de: +1, A?2/9-;;6B= 2575;/6>-: El su3eto procesar!a solo la informacin tendente a la b/squeda de apoyo afectivo y de3ar!a de prestar atencin a toda la informacin cargada de negatividad (frustradora . +2, !626B= ;-/-2/9BH6;-: El su3eto anticipar!a de modo errneo las posibles amena+as a sus intereses afectivos. +3, P07-968-;6B=)S0?95<5=59-768-;6B=: El su3eto mantendr!a una actitud de dependencia afectiva 'acia una o varias figuras sin las cuales se creer!a incapa+ de afrontar determinadas dificultades. #. E1entos precipitantes actuales ,er!an sobretodo de tipo relacional (desarreglos afectivosF conyugales , aunque podr!an aparecer eventos frustrantes diversos (problemas econmicos, condiciones vitales generales, etc . . ,"S%$&"A E A!&EN "MALE %EM!&AN$ * +A#%$&ES /"$L-'"#$S &os factores que podr!an estar implicados ser!an: (1 5odelado de recibir atencinFafecto a trav"s de conductas teatrales y dramati+adoras (incluidas que3as f!sicas . (2 *efuer+o e.cesivo de conductas de atractivo y encanto. (# 5odelos parentales amables, pero no firmes en normas de conducta) o punitivos con las conductas de demanda afectiva y recompensantes con las conductas de enfermedad. ($ Cactores biolgicos: activacin cortical ba3a, 'iperactivacin vegetativaOmotora, neuroticismoFe.troversin, impulsividadFsusceptibilidad a la recompensa. (% Aistoria de refuer+o de la conducta de modo inmediato y con poca demora.

-M$ EL$ #$'N"%"($ E LA ,"S%E&"A =+"'.CH:A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE JE54*6=9 - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .5odelado del rol demandante .@ntensa necesidad de afecto y aprobacin .*efuer+o e.cesivo de conductas de atractivoFencanto .;a3a tolerancia a la frustracin .Estilo cognitivo e.terno : poca introspeccin y orientacin al entorno social .=euroticismoOE.traversin .5odelos parentales incongruentes .*efuer+o con poca demora E?E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .4roblemas afectivosFconyugales .6bstraccin selectiva .Eventos diversos adversos (econmicos, .?isin catastrfica laborales.. .4olari+acin C@*CP&9 ?@C@9,9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (% 4ensamientoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF6fectoO,om(ticoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFConducta .Cenmenos amn"sicos .6nsiedad .,educcinO7ue3as y disociativos .,!ntomas conversivos .@ra in'ibida C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &os ob3etivos de la terapia ser!an: (1 *educir la frecuencia, intensidad y duracin de los s!ntomas disociativos y conversivos. (2 Cacilitar que el su3eto e.prese asertivamente sus deseos sin necesidad de recurrir a los s!ntomas como forma de afrontamiento de dificultades. (# 5odificar o fle.ibili+ar la base cognitiva del trastorno: 6umentar el grado de conocimiento del su3eto de su funcionamiento ps!quico (8insig't8 . de modo que perciba la relacin pensamientoFafectoFconducta, como contribuyen sus distorsiones y supuestos al trastorno) y facilitar alternativas a estos. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N 4r(cticamente los cuestionarios e.istentes para la evaluacin de la 'isteria se centran en 8perfiles psicopatolgicos8 o 8rasgos de personalidad8. Entre los m(s usados est(n:

?: M.M.!.": Es un inventario de %<< items formulados de manera autorreferencial, que el su3eto eval/a como verdadero o falso, aplicado a "l. &as puntuaciones son baremadas en 10 escalas cl!nicas y otras adicionales permitiendo la interpretacin de un perfil psicopatolgico. &os perfiles o combinaciones de las escalas 1F2F#, en forma de ? (1 y # mayor que 2 correlacionan con cuadros neurticos de tipo 'ist"rico. 6 este perfil se le suele llamar la 8? de conversin8 (:ra'am, 191E . B: E.!.N.A: Es un cuestionario de 92 items referidos a cuatro dimensiones de la personalidad: =euroticismo, E.traversin, 4sicoticismo y ,inceridad. El su3eto responde a los items en funcin de si presenta esos problemas (siOno . &as puntuaciones son baremadas. En general, las puntuaciones mediasFaltas en =euroticismo en combinacin con puntuaciones altas en E.traversin es t!pica de su3etos 'ist"ricos. (EysencB, 1912 . C: #uestionario de personalidad de Rilloughb2< ?@CB:: Iolpe utili+a este cuestionario para seleccionar las t"cnicas de intervencin en la 'isteria. El cuestionario recoge 2% items referentes a distintos miedos o dificultades que el su3eto eval/a como presentes o no presentes. ,e obtiene una puntuacin total (!ndice de neuroticismo . &o relevante es que las respuestas son agrupadas en 8reacciones neurticas con respuesta de ansiedad8 si predominan las primeras, y de tipo de 85"todos de tipo 'ipnosugestivo yOo m"todos de condicionamiento operante y respondiente de respuestas motorasFsensoriales8 si predominan las segundas (Iolpe, 19%9 . H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N ,eguir!a, los mismos pasos que en el aborda3e de otros trastornos) pero prestando atencin a algunos puntos: ?P E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas: ,e elaborar!a una 'istoria cl!nica completa, prestando atencin a eventos estresantes pasados y actuales en relacin al problema) y adem(s una 'istoria personal lo m(s detallada posible del desarrollo del su3eto y como este la conceptuali+a. Esto nos puede permitir la defeccin de patrones conductuales repetitivos de afrontamiento de dificultades. &a 'istoria relacionalFafectiva (familia, pare3a.. suele dar informacin del estos patrones y de su base cognitiva. 6s! mismo el como el su3eto e.presa sus deseos 'acia otros (in'ibicin ante la desaprobacin o rec'a+o, utili+acin de los s!ntomas de modo 8inconsciente8 , puede ser relevante para un foco de intervencin. En resumen la categori+acin de los s!ntomas, su cone.in funcional a ciertos eventos (an(lisis funcional , la base cognitiva implicada y el estilo personal de mane3o de dificultades pasadas y actuales (a menudo relacionales suelen ser puntos necesarios en la evaluacinFconceptuali+acin. BP Sociali4aci9n terape;tica: ,uele ser necesario el abordar previamente e.pectativas de tratamiento pasivo con el paciente (8Psted me dar( algo para curarme8 y presentar la terapia como un traba3o mutuo. @gualmente debido a la ba3a frustracin de estos pacientes y sus demandas afectivas es deseable que el terapeuta grad/e sus intervenciones en dificultad creciente (p.e primero simplemente escuc'ar con empat!a, segundo aumentar el grado de implicacin del paciente comen+ando p.e con registros simples y despu"s cada ve+ mas comple3os, etc . Es importante que terapeuta y paciente aborden el tema de las e.pectativas

y roles terap"uticos y las venta3asFdesventa3as de los roles pasivos y activos. 6s! mismo el terapeuta debe tener en cuenta las frecuentes reca!das sintom(ticas de estos pacientes que a menudo encubren demandas afectivas (atencin, tiempo,.. 'acia el terapeuta y otros. En estos casos es deseable que el terapeuta sea emp(tico con la base de esas fluctuaciones (p.e ayudando al paciente a detectar los eventosFemociones y cogniciones implicadas y traba3en un enfoque de resolucin de problemas espec!ficos. ,uelen ser momentos dif!ciles para el terapeuta (\-a me tiene 'artoU y este puede reaccionar 8contratransferencialmente8 quit(ndose al paciente de encima. 4or lo dem(s el terapeuta e.plicar!a la relacin entre pensamiento (p.e 8=ecesito del cariKo de los dem(s8 Fafecto (p.e miedo al rec'a+o F conducta ob3etivos de la terapia. Es importante presentar los problemas no como si al su3eto las reali+ara de modo premeditado, sino como 8'(bitos o reacciones autom(ticas8 (inconscientes , ya que el su3eto suele tener una 'istoria de descalificaciones previas (8'ist"rico8, 8manipulador8, etc y ser muy sensible a ellas. CP "nter1enci9n: El enfoque de Ellis (1919 puede representar los pasos necesarios en este punto: (1 @nsig't nV1 (conciencia de la relacin acontecimientosFcognicinFconsecuencias , (2 @nsig't nV# (traba3o cognitivoFconductual para modificar el problema . El estilo terap"utico mas aconse3able suele ser semidirectivo (p.e Iessler, 191<) cap!tulo 9 de este volumen . I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N $.A. TCNICAS COGNITI!AS: ?- AU%$&&E'"S%&$ * M$ EL$S ANAL-'"#$S: Pn ob3etivo importante de la terapia es que el su3eto gane en capacidad introspectiva y perciba la cone.in entre sus s!ntomas, eventos y cogniciones. El uso de autorregistros de dificultad creciente (p.e comen+ando por uno que reco3a la situacin de aparicin del s!ntoma y el empleo de analog!as (p.e 8Pna persona que est( reaccionando ante una cr!tica con depresin y otra, o la misma, reaccionando ante la misma cr!tica sin depresin..Wde que depender!aX8 . B- EM!LE$ EL &ELA%$ E LA ,"S%$&"A !E&S$NAL: El terapeuta puede pedir al paciente que saque sus conclusiones (significados de distintos eventos y despu"s preguntar por las ra+ones para ello (al igual que 'ar!a con eventos recientes . Gespu"s el terapeuta puede devolver al paciente en modo de 'iptesis (interpretaciones cognitivas la cone.in de eventosFcognicionesFreacciones. El ob3etivo ser!a ganar en el grado de conciencia del problema. C- #UES%"$NAM"EN%$ E #$'N"#"$NES: ,e pueden utili+ar los m"todos de peticin de evidencias y consecuencias de las cogniciones protot!picas (p.e: WGnde est( la prueba de que usted no puede 'acer nada sin la aprobacin de otrosX, WGnde est( la prueba de que ese rec'a+o fue el 8fin de su vidaX, W4odr!amos poner a prueba esa creenciaX..etc . F- US$ E LA AU%$$/SE&(A#"-N: El paciente puede llevar un registro de logros personales que pueden ser utili+ados como prueba de 8autonom!a personal8. H- !&ESEN%A#"-N E L$S E&E#,$S !E&S$NALES ASE&%"($S * #UES%"$NAM"EN%$ S$/&E L$S M"SM$S: 4uede ser /til presentar la lista de

derec'os asertivos y pedir al su3eto que registre su presentacin o negacin en distintas situaciones) y despu"s pensar alternativas para su desarrollo, si el su3eto est( convencido de ellos. ,i no lo est( se puede abordar con el balance de consecuencias de las creencias asertivas y las no asertivas. I- MD%$ $S ,"!N$SU'ES%"($S: ,u empleo puede ayudar al su3eto a recuperar informaciones abstra!das selectivamente por intolerancia percibida y afrontar su mane3o aumentando sus e.pectativas de autoeficacia (tolerancia y mane3o . $.B. TCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS: ?- %D#N"#AS E #$N%&A#$N "#"$NAM"EN%$ SENS$&"AL: ,e utili+a para s!ntomas in'ibitorios (p.e ceguera, sordera..etc . ,e suele utili+ar un est!mulo aversivo (p.e s'ocB el"ctrico aplicado al rgano sano que actuar!a como est!mulo incondicionado (E.@ y un est!mulo condicionado al rgano in'ibido (E.C , se repite el procedimiento 'asta que el su3eto reacciona con una respuesta del rgano in'ibido. 4or e3emplo en un su3eto con ceguera del o3o i+quierdo, se le aplic una lu+ de un determinado color sobre el o3o 8ciego8 y esta era seguida de un soplo molesto sobre el o3o sano) se le present el procedimiento como un medio de recuperar la vista) cuando ella empe+ a referir que ve!a la lu+ con el o3o 8ciego8, ceso el soplo (Iolpe, 19%9 . B- %D#N"#AS E EQ!$S"#"-N: Cuando el su3eto presenta respuestas de ansiedad estas pueden ser traba3adas por e.posicin o desensibili+acin sistem(tica. C- US$ EL #$N "#"$NAM"EN%$ $!E&AN%E * EL &E+UE&M$ S$#"AL: &as personas en el entorno del paciente pueden ser entrenadas en refor+ar diferencialmente las conductas adaptativas e ignorar o e.tinguir las desasaptativas. F- EN%&ENAM"EN%$ ASE&%"($: El paciente suele tender a in'ibir la e.presin de desacuerdos respecto a otros, en especial de quien percibe mas necesidad de aprobacin. 6fian+ar que e.prese m(s f(cilmente sus desacuerdos y deseos puede reducir su tendencia a 'acerlo a trav"s de los s!ntomas. H- EN%&ENAM"EN%$ EM!J%"#$: El paciente tiende tambi"n a estar muy pendiente de sus necesidades afectivas (de modo egocentrista ) el que aprenda a discriminar los sentimientos y deseos de otros puede ale3arlo de esta tendencia. El registro de situaciones donde se 8escuc'o8 la opinin de otros puede servir a este fin. I- %E&A!"A +AM"L"A& $ E !A&ELA: Crecuentemente el problema puede ir interrelacionado con una relacin de pare3a o familia. &os s!ntomas pueden estar cumpliendo una funcin en estos sistemas, y a veces (aunque no necesariamente siempre es deseable abordar el problema con el paciente y su entorno. O. #AS$ #L)N"#$ O.? ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: . 5u3er de $0 aKos. Casada y ama de casa. =ivel socioeconmico ba3o. *eside en Ybeda

(Qaren . . Gerivada por el m"dico de cabecera al E,5GFYbeda. B: Moti1o de consulta: . Gice 'aber tenido en la semana pasada 8dos crisis8. Estas crisis consisten en cansancio visual, visin borrosa, sensacin corporal de malestar general, escalofr!os, deseos de acostarse. 6dem(s a veces, seg/n le cuenta las personas presentes durante las mismas (a veces le dan a solas ella pierde el conocimiento y se pone p(lida. 6Kade que cuando se pone as! se acuerda de la situacin de sus 'i3os. Gespu"s de estas crisis ella no recuerda nada del momento en que pierde el conocimiento. Gurante las mismas no aparecen accidentes o ca!das con traumatismos ni s!ntomas t!picos de las crisis comiciales de tipo epil"ptico (aura, descontrol de esf!nteres ca!das con fracturas..etc . En esta semana tambi"n 'a tenido dos crisis similares. ,us familiares llamaron a urgencias del centro de salud, y le reali+aron dos visitas domiciliarias, sin que fuera necesario el ingreso. C: Sintomatolog0a: ) 5ogniti a: FJemor a que le pase algo a sus 'i3os (uno con retraso mental y el otro encarcelado . FJemor a cuando su 'i3o termine la condena y recaiga en otros delitos. F4reocupaciones por la situacin econmica de la familia. 5arido parado. F7ue3as de p"rdida de memoria (8?oy a un sitio, y despu"s no me acuerdo a que iva . ) ;fecti a: F Jriste+a. F 6nsiedad. ) 'oti acional: F 4"rdida de inter"s general por las actividades cotidianas. F 4"rdida del disfrute de la actividad se.ual (la paciente nunca disfrut de esta actividad (este dato se recoge en mitad del tratamiento, al principio se niega . ) @isiolgica: F Jemblor de manos. F Cefaleas. F @nsomnio de conciliacin. F Gisminucin del apetito. F 4"rdida de peso (% Dilos en dos meses . F @nfeccin urinaria. Clu3o sanguinolento. F Catiga ante las tareas de la casa. ) 5onductual: F Crisis de mareo, con p"rdida del conocimiento y amnesia posterior. F *efiere buena relacin de pare3a (despu"s referir( lo contrario . F ,e describe como muy sociable y abierta a la gente. F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores:

. &as crisis se presentan desde 'ace 20 aKos. Comen+aron a ra!+ del nacimiento de su tercer 'i3o. &e di3eron que ten!a un 8soplo de cora+n8 y que la ten!an que operar a vida o muerte. El niKo estuvo a punto de morir, casi perdi la vista (que despu"s recuper . Jambi"n el niKo naci con retraso mental, seg/n refiere. 6 los % aKos de edad nueva operacin) ella se notaba angustiada y con crisis similares a las actuales. Aace 1 aKo, estas crisis aumentaron en frecuencia e intensidad a ra!+ del encarcelamiento de otro 'i3o por acusacin de robo. . Aace unos aKos, no recuerda con precisin, en tratamiento psiqui(trico con psicof(rmacos, notando una ligera me3or!a. El m"dico de cabecera le 'a prescrito, antes de derivarla, ?alium %:0F0F1 y 6nafranil 2%: 1F1F1. Esta medicacin le ayuda a dormir pero no con las crisis. H: ,istoria personal 2 8amiliar: . &a paciente vive con su marido de $% aKos, a'ora en paro desde 'ace # meses, sin cobrar nada. Jiene % 'i3os. El mayor de 2% aKos, varn y casado) vive en Ybeda, y traba3a en un taller de coc'es. Gespu"s nacin otro niKo que muri a los % meses. El segundo 'i3o vivo, varn de 20 aKos, es soltero y con retraso mental y psicomotor, fue operado dos veces de cora+n. ?ive con los padres. 4or este motivo le dan una pensin de 21.000 ptas. El tercer 'i3o, varn de 11 aKos, soltero: est( en la c(rcel desde 'ace un aKo) tiene una sentencia de % aKos. Gespu"s de nacer este 'i3o tuvo un parto prematuro a los E meses, naciendo un niKo muerto. El cuarto 'i3o vivo, est( escolari+ado, varn de 1# aKos (EV E:; . 4osteriormente tuvo un nuevo aborto. El /ltimo 'i3o vivo es una niKa de 1 aKos que est( en #V E:;. Gespu"s de nacer la niKa volvi a tener otro aborto. En resumen tiene % 'i3os y cuatro m(s fallecieron. 8Como usted ver( 'e pasado muc'o con los 'i3os8. . Aace E aKos intervenida de ligadura de trompas. En cuanto a los antecedentes familiares su padre fue operado de prstata y de par(lisis intestinal 'ace E meses. ,u madre es 'ipertensa. &a paciente es la tercera de tres 'ermanos. Jiene un sobrino con retraso mental leve. . 6unque la paciente describe su relacin de pare3a, inicialmente como no problem(tica, mas adelante durante el tratamiento describir( problemas conyugales, marido bebedor ocasional, no disfrute de las relaciones se.uales (y muy probable cone.in entre esto, los embara+os y problemas con los 'i3os . I: iagn9stico: . Gisforia 'isteroide: F Gist!mia. F Jrastorno por somati+acin (Jrastorno de ;riquet . F *asgos 'istrinicos de personalidad. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL-#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: . ,e conceptuali+aron inicialmente dos problemas: (1 crisis psicgenas y (2 estado depresivo reactivo, en relacin a la tem(tica de los 'i3os.

. &as situaciones desencadenantes detectadas eran internas y e.ternas: (1 acordarse o pensar en la situacin de sus 'i3os y (2 recibir noticias desagradables respecto a ellos (enfermedades, restriccin de permisos carcelarios, etc . . Cognitivamente los pensamientos autom(ticos eran de tipo catastrofista (85i 'i3o se puede morir8, 8,e van a quedar desamparados8 y abstracciones selectivas de insoportabilidad (8=o puedo ver sufrir a mis 'i3os que a veces preced!an a los desmayos) W4ara 8no ver, saber8X . Como significados asociados a estos pensamientos aparec!a: 8,i mis 'i3os est(n mal yo no puedo estar bien. =o puedo soportar que est"n mal8) significados que se convierten en la 'iptesis sobre el supuesto personal subyacente. . 4osteriormente, al revelar ella los problemas conyugales aparecieron significados asociados a la falta de apoyo afectivo (en parte real, pero catastrofi+ados por la paciente . O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: Sesi9n nP?: F ,e reali+a la Aistoria cl!nica y el an(lisis funcionalFcognitivo inicial. F ,e prescribe por compaKero psiquiatra, a mi peticin, Jofranil 2% (1F1F1 y 5arcen %0 (0F 0F1 . Sesi9n nPB: F *efiere nueva crisis con p"rdida de conciencia y amnesia posterior. ,eg/n le refieren dec!a tonter!as del tipo 8traedme la mesa que me la como8. =o presencia de ca!das y fracturas en la crisis. F E.plic relacin pensamientoFafectoFconducta como manera de entender las crisis para poder mane3arlas. Sesi9n nPC: F =inguna crisis. F El registro muestra ?. Catastrfica (\4uedo morirme y de3ar solos a mis 'i3osU y abstraccin selectiva (\=o puedo soportar que les pase nada a mis 'i3osU . ,e detecta el significado asociado: 8=o puedo soportar que mis 'i3os est"n mal, si ellos est(n mal yo no puedo estar bien8. F Ensayo conductual de @maginacinFracional emotiva: ?er a los 'i3os como est(n a'ora (retrasadoFencarcelado , responder con desesperacin versus triste+a , diferencia cognitiva. F Jarea para casa: registro, e @.*.E. Sesi9n nPF: F *efiere tres nuevas crisis, pero menos intensa sin p"rdida de conocimiento. F =o 'a reali+ado @.*.E pues al 'acerlo le surge la imagen de su 'i3o entre re3as y se le nubla la vista con sensacin de mareo (un dato funcional interesante . F *epasamos registro: cogniciones id"nticas a las anteriores, introdu+co descatastrofi+acin. J. Casa, cambio de pensamiento, pensamientos alternativos. Sesi9n nPH: F *efiere 'aber estado deprimida sin ganas de 'acer nada, incluido el registro y cambio de pensamientos autom(ticos. F 4regunto por estado de (nimo en la consulta, refiere des(nimo en relacin a problemas

econmicos (8no se como voy a pasar el mes8 y a como contactar con su 'i3o encarcelado (8no se como mandarle ropa nueva8 . 4lante que generemos alternativas y seleccionemos una para cada problema en funcin de su grado de resolucin, encontrando alternativas posibles (contacto telefnico, entrevista para b/squeda de empleo de limpiadora, etc . F J. Casa: entrenamiento en rela3acin (cita con 6J, y psicloga , cambio de pensamiento autom(tico y puesta en pr(ctica de resolucin de problemas. Sesi9n nPI: F *efiere crisis en relacin a dificultad para contactar con su 'i3o encarcelado, pero le encontr solucin. =o p"rdida de conocimiento. F Gificultad para reali+ar cambio de pensamientos) elaboramos un listado alternativo y tar3eta de autoinstrucciones con ellos para practicar con rela3acin en los momentos de crisis. J. Casa) lo anterior. Sesi9n nPO: F Gificultad para la tarea de autoinstrucciones, se le nubla la vista, aunque no se 'a mareado. :rabamos el m"todo para facilitar la pr(ctica. F 4ido EE: para descartar organicidad. Ella est( de acuerdo. Sesi9n nPA: F =o acude a la cita. Sesi9n nP@: F Confundi la cita anterior con esta. F Aa tenido # crisis, no sabe en relacin a que. =o 'a reali+ado las tareas. &e pregunto que reaccin espera de mi por ello, me dice que enfado) anali+amos esta prediccin que ella encuentra sin evidencia (dato transferencial . F Evalu sugestionabilidad (4ruebas de rigide+ y balanceo . ,e confirma alta sugestionabilidad. Aipnosis en reserva terape/tica. F @nsisto en id"nticas tareas para casa a pesar de la tendencia a evitar lo molesto (diferenciando aversin de imposibilidad . Sesi9n nP?0: F &lama para cambiar la cita. Jiene que 'acer un via3e a ver el 'i3o. Sesi9n nP??: F Jrae EE:. =ormal en su tra+ado. ,e lo comunico. F =o 'e tenido crisis. F &as tareas las 'a reali+ado ante momentos de ansiedad con buen resultado. F *elata 'istoria de crisis a partir de la primera operacin de su 'i3o. ,ignificado asociado: 8=o puedo soportar que les pase nada a mis 'i3os8, despu"s verifica que en realidad a soportado bastante malestar. Continuamos 'istoria personal) a los 1% aKos se cas, Ella adem(s de 3oven se separ muc'o tiempo de sus padres, de3 los estudios y estuvo traba3ando en una casa a3ena. ,ignificado asociado: 85uc'as responsabilidades sin estar preparada8. J. CasaRZdem a anteriores. 6'ora solo toma valium ocasionalmente. Sesi9n nP?B: F =inguna crisis. 6plica ocasionalmente las tareas.

Sesi9n nP?C: F *efiere molestias cervicales. =o crisis. ,ignificado asociado a las molestias: 8,oy 3oven y no valgo para nada8. Cuestionamos esta sobregenerali+acin. F &e cuestion sobre su vida se.ual. 5e responde: 8=o tengo ning/n inter"s por el se.o. &o 'ago por complacer a mi marido8. 84ara mi no es problema8. F Zdem tareas. 6conse3o revisin m"dica para posible problema cervical. Sesi9n nP?F: F ,e confirma el diagnstico m"dico de artrosis (la literatura al respecto de la 'isteria confirma que en estos problemas 'ay una proporcin de enfermedades mayor que en el resto de la poblacin) y que a menudo se pasa por alto como 8que3a 'ist"rica8 . F ,eguimos traba3o con distorsiones cognitivas similares. F J. CasaR!dem a pautas anteriores. Sesi9n nP?H: F *efiere problema con el marido: bebe, le insulta, esto desde 'ace muc'os aKos. 6ntes no me los relat porque cre!a que no ten!a relacin con lo que le pasaba. F &a paciente asistem(tica con la reali+acin de las tareas) a pesar de ello refuer+o sus intentos por reali+arlas. J. casaRZdem. Sesi9n nP?I: F =o crisis. Zdem tareas. Sesi9n nP?O: F *efiere una crisis, sin p"rdida de conocimiento, en relacin a una revisin m"dica de su 'i3o deficiente (85e van a decir algo malo8 . FJ.casaRZdem. =ueva pauta de medicacinR?alium %:0F0F1 y 6nafranil 2%:1F1F1. (&a literatura psicofarmacolgica sin embargo aconse3a en estos casos de disforia 'isteroide el uso de f(rmacos como el sulfato de fenelcina a $% mgOd!a, aunque en algunos casos los antidepresivos tric!clicos pueden ser /tiles, seg/n ?alle3o *uiloba, 1992 . Sesi9n nP?A: F *efiere nuevas crisis que no recuerda. F 4lanteo cuestin respecto a 'ablar de sus deseos frente a complacer siempre a otros. Ella refiere que desea que su marido le bese y es raro que lo 'aga) que le restringe el dinero y no desea que lo 'aga, y que le apoye m(s con los 'i3os. *elacionamos malestar no e.presado y temor a la desaprobacin. F J. CasaR@dem. Sesi9n nP?@: F =uevas crisis. =o reali+a tareas pues se pone peor. F &e devuelvo que efectivamente, reali+ar las tareas es dif!cil, pero evitarla no le ayuda a mane3ar sus problemas) al igual que 'ace con la conducta no asertiva ante su marido. F 6cordamos iniciar e.posicin con psicloga y 6J, (coterapeutas . ,ituaciones para e.posicin: sensaciones internas de mareo y ver a su 'i3o en la c(rcel. J. casaR@dem. Sesi9n nPB0: F =inguna crisis. =o 'a podido completar la e.posicin: 85e pon!a tan nerviosa que ten!a que de3arla. Giferenciamos dificultad de imposibilidad. 6cordamos volver a intentarlo.

Sesi9n nPB?: F 6cude urgente. Gice encontrarse muy mal. Gos crisis en relacin a que su 'i3o mayor se 8'a ec'ado novia sin decirme nada8. ,ignificado asociado: 85e sacrifico por otros y no recibo el cariKo que mere+co8. &e devuelvo que eso puede ser una consecuencia de intentar complacer a otros y no pensar en sus deseos, de estar pendiente de conseguir el afecto de otros. F =o toma la medicacin, dice que no le es /til para sus problemas. Sesi9n nPBB: F Gice estar m(s rela3ada. Con respecto al e3ercicio de e.posicin con los coterapeutas les dice a estos que 8=o puedo evitar ser tan madre y preocuparme tanto. 86'ora aparece que parte de nuestra actividad terape/tica 'a sido para ella disonante con su concepto de madre. F 6cuerdo con los coterapeutas el darle el mensa3e: 8=osotros no pretendemos que usted no se preocupe por sus 'i3os, tan solo que esta preocupacin se mantenga en unos l!mites que no la desborden8. F En el cuestionario de Iilloug'by punt/a mas alto en reacciones distintas a la ansiedad) lo que podr!a e.plicar la inefectividad de la e.posicin. F 6cuerdo con las coterapeutas procedimiento de auto'ipnosis para la paciente (;arber, 1911 consistente en inducirle (y despu"s ella as! misma una serie de sugestiones referentes a apretar el puKo dominante al iniciarse la crisis y inducirse su desaparicin. Sesiones nPBC 2 BF: F Eufrica. 6plica la auto'ipnosis con ".ito. Cuando va a perder el conocimiento la aplica) desapareciendo r(pidamente todos los s!ntomas. =inguna crisis. =o toma medicacin alguna. ,e siente animada y con ganas de traba3ar. 6Kade que a pesar de que sus 'i3os se encuentran mal y con problemas a ella no le afecta tanto como para no poder soportarlo y marearse. ,e est( sacando el carnet de conducir porque le gusta. 8&a rela3acin (auto'ipnosis y el trato que me 'an dado ustedes me 'an ayudado a superar mis crisis y mi triste+a8. Jambi"n manifiesta que a'ora es mas capa+ de manifestar desacuerdos ante otros. Sesi9n nPBH =B meses despu3s:: F ,in crisis. 85e encuentro muy bien. Ae encontrado un traba3o8. &e8leEiones. Notas: (1 4apel de la relacin terape/tica: =o rec'a+o de la paciente a pesar de su escasa colaboracin con las intervenciones. W5odelo indirecto de 8soportarla8 a pesar de su dificultadX. (2 4apel del 8insig't8 entre los s!ntomasFsituacinFcognicin. (# 4apel de la sugestibilidad de la paciente: J"cnica auto'ipntica.

?F.%&AS%$&N$ ,"!$#$N &"A#$: NEU&$S"S ,"!$#$N &"A#A ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS E LA ,"!$#$N &)A !$& EL SM- "(

6. 4reocupacin por el temor de tener una enfermedad grave en base a la interpretacin errnea de la persona, de sus s!ntomas corporales ;. &a preocupacin persiste a pesar de las evaluaciones y palabras tranquili+adoras de los m"dicos C. &a creencia de tener una enfermedad grave no tiene un car(cter delirante (p.e tno. delirante de tipo som(tico y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia (tno. dismrfico G. &as preocupaciones generan un deterioro psicosocial signitificativo E . El trastorno dura al menos < meses C . &a preocupacin no se e.plica me3or por otro trastorno mental B. M$ EL$ #$'N"%"($ E LA ,"!$#$N &)A: EL M$ EL$ E 6ELLNE& =?@@?: ;(sicamente el modelo de Dellner (1991 parte de la idea de que el su3eto 'a desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad f!sica o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios f!sicos. Este esquema se 'abr!a formado a partir de un conte.to sociofamiliar donde el paciente 'abr!a sido e.puesto a modelos familiares con enfermedades y 'abr!a reali+ado un aprendi+a3e por observacin (8imitacin identificativa8 . Jambi"n podr!a 'aber estado e.puesto a distintos factores yatrog"nicos como el logro de refuer+os (atencin, evitacin de responsabilidades, etc de modo inadvertido por su entorno (sanitarios, familia.. a partir de diagnsticos errneos sobre enfermedades detectadas. @gualmente el su3eto al estar e.puesto a enfermedades propias o a3enas podr!a 'aber reali+ado un aprendi+a3e de percepcin selectiva, prestando atencin a los signos de cambio f!sico y atribuyendo esos cambios a enfermedad f!sica. Ese esquema cognitivo ser!a 8activado8 por determinadas sensaciones internas (procesos corporales normales como cambios fisiolgicos asociados con la digestin, respiracin, cansancio f!sico, etc) procesos patolgicos menores como cefaleas de tensin, dispepsia, retorti3ones abdominales, etc) variaciones emocionales como ansiedad, triste+a, ira, etc, y est!mulos e.ternos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas relacionados . &a activacin producir!a un procesamiento selectivo de la informacin (abstraccin selectiva centr(ndose en las seKales internas y e.ternas displacenteras y focali+ando la atencin en ellas y reali+ando interpretaciones de amena+a sobre ellas (visin catastrfica: temor a las consecuencias del malestar . El resultado ser!a una sensacin de malestar personal real, atribuido por el su3eto a una enfermedad. El c!rculo vicioso resultante ser!a: el paciente observa una sensacin corporal (percepcin selectiva , interpreta errneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientosFtemores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, reali+a una conducta de b/squeda de seguridad (c'equeos, tranquili+acin que produce un efecto de tranquilidad pasa3era. (Cig.#< .

-M$ EL$ #$'N"%"($ E LA ,"!$#$N &)A =+"'.CI:A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE - C6CJ9*E, ;@9&T:@C9, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .4apel de los modelos de aprendi+a3e familiares enfermedad con enfermedades y aprendi+a3e por observacin .Cactores yatrgenos: refuer+o familiar y sanitario inadvertido, diagnsticos errneos. .6prendi+a3e de percepcin selectiva tras 'aber padecido una enfermedad u observarla en otros 6C9=JEC@5@E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .,eKales internas: F4rocesos corporales normales F4rocesos patolgicos menores .,eKales e.ternas: F@nformacin relacionada con enfermedades C@*CP&9 @=JE*6CJ@?9 *E,P&J6=JE (% 4ensamientoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF6fectoO,ensacinFFFFFFFFFFFFFFFFFFConducta .6prensinOJemores m"dicos .6tribucin a enfermedad .,ensaciones corporales .C'equeos .?isin catastrfica .6bstraccin selectiva .Creencia de padecer una o amena+a de padecerla

.6nsiedadOGepresin .Jranquilidad pasa3era .6utoobservacin corporal

C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S ,iguiendo a Dellner (1991 los ob3etivos de la terapia ser!an: (1 *educir el temor a la enfermedad y a la muerte. (2 *educir los s!ntomas y sensaciones de malestar f!sico. (# *educir la ansiedad yOo depresin asociada. ($ 5e3orar la comprensin de los s!ntomas por el paciente.

(% 5odificar la base cognitiva: Creencia de que se est( enfermo, atencin selectiva a cambios corporales e interpretaciones amena+antes ligadas a cambios corporales normales o pasa3eros. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N 5encionamos como e3emplos relevantes: ?: El cuestionario de miedos de Rolpe 2 Lang =?@IF:: Consta de 122 items referentes a diversas situaciones que el su3eto eval/a en funcin del grado de aversin que le despierta. Contiene items referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. 4uede ser /til para detectar constelaciones de temores. B: Escala de Actitudes sobre la en8ermedad ="ASV 6ellner< ?@AI< ?@AO:: Consta de nueve escalas, cada una con tres itemsFcuestiones que son valoradas de 0 a $ (Gesde no se presenta nunca F'astaFse presenta todo el tiempo . El m(.imo de puntuacin por cada escala es de 12 puntos. &as escalas valoran: (1 4reocupacin acerca de la enfermedad, (2 4reocupaciones a cerca del dolor, (# A(bitos de salud, ($ Creencias 'ipocondriacas, (% Janatofobia o miedo a la muerte, (< Jrastornos fbicos, (E 4reocupaciones corporales, (1 Jratamientos e.perimentados y (9 Efecto de los s!ntomas. H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N &os pasos a seguir ser!an: ?. E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas: Consistir!a en una detallada 'istoria cl!nica, an(lisis funcional cognitivo y conceptuali+acin de los problemas. Cundamentalmente se tratar!a de detectar los temores a la enfermedad del paciente, su origen 'istrico (conte.to personal,tratamientos anteriores , las cogniciones asociadas (creencias, atribuciones, e.pectativas de amena+a , estados emocionales relacionados (ansiedad, depresin.. y estrategias de seguridad del paciente (evitaciones fbicas consecuentes , as! como las repercusiones interpersonales (atencin, evitacin de actividades desagradables, conflictos conyugales, etc . En general, las nuevas escalas seKaladas por Dellner (191<, 191E en el @.6., pueden servir como puntos de referencia para conceptuali+ar parte de los problemas presentados. B. Sociali4aci9n terape;tica: El terapeuta presentar!a un modelo de como funciona el trastorno (relacin pensamientoFafectoOsensacinFconducta entendible para el nivel del paciente. ,er!a importante que el terapeuta no presentara el problema como 8usted no tiene nada, solo son imaginaciones suyas8, sino que partiera de la idea de que el paciente e.perimenta un malestar real, tan real como quien sufre una enfermedad f!sica. Pna conceptuali+acin alternativa podr!a ser: 8Psted tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste b(sicamente en tener una sensibilidad muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo8 y mostrar al paciente en vivo, como se podr!a desarrollar el problema (ver t"cnicas de informacin . El resto del proceso continua con el uso del autorregistro como v!a de apoyo a esta reconceptuali+acin. C. "nter1enci9n: Jerapeuta y paciente generan alternativas a los c!rculos viciosos implicados y su base cognitiva, en base a los ob3etivos del tratamiento.

I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N ?- EQ!L$&A#"-N +UN#"$NAL-#$'N"%"(A $ !S"#$L-'"#A: aF ,e e.plica al paciente repetitivamente los c!rculos viciosos: cambios corporalesFFFFFN atencin concentradaFFFFFNtemor a la enfermedadFFFFFN incremento de malestar corporal. bF Getectar las secuencias (p.e autorregistros : s!ntomas o indicios corporalesFFFFFN pensamientos autom(ticos (?. catastrfica, atribuciones FFFFFN incremento de malestar corporal y emociones negativasFFFFFN Conductas de tranquili+acin pasa3eras. B- %D#N"#AS E "N+$&MA#"-N =&E#$N#E!%UAL"MA#"-N #$'N"%"(A:: aF Gecirle al paciente que solo una pequeKa parte de los s!ntomas som(ticos que la gente e.perimenta tiene una causa org(nica, y que suelen tener un buen pronstico. bF E.plicar c!rculos viciosos: s!ntomaFFFFFN interpretacin errneaFFFFFN incremento del s!ntoma. cF E.plicar como 'a podido el paciente aprender y mantener sus s!ntomas a partir de los datos de la 'istoria cl!nica y el an(lisis funcionalFcognitivo. ,e e.plicar!an las influencias de los modelos o e.periencias vividas, el papel del aprendi+a3e de prestar atencin) y como e3emplos en vivo se podr!a pedir al paciente que se concentre en como nota la presin del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturn o el collar sobre la +ona de contacto respectiva, etc . 9tros e3emplos m(s simblicos podr!an ser: 86finador de pianos que 'a aprendido a identificar timbres de tonos muy finos8 y similares. C- A#E!%A#"-N * #$& "AL" A : ,e acepta el sufrimiento e.perimentado por el paciente como un malestar real, pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre un trastorno real, de tipo psicolgico donde su e.periencia personal (aprendi+a3e y lo que piensa son las causas del mismo. F- US$ E LA &E%&"/U#"-N EL MALES%A& * ES#A%AS%&$+"MA#"-N: ,e generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios corporales sufridos, desdramati+acin de sus predicciones en base a la evidencia, distraccin..etc. H- %&A%AM"EN%$ E LA ANS"E A */$ E!&ES"-N AS$#"A A: ?er cap!tulos al respecto. I- EQ!L$&A#"$NES +)S"#AS: Colaborar con el m"dico del paciente de modo que las e.ploraciones f!sicas que realice este, sean seguidas de recuerdos del c!rculo aceptando el malestar del paciente como enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicolgico . ,i aparecen enfermedades f!sicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades f!sicas de las ps!quicas. O- EQ!$S"#"-N A L$S %EM$&ES +-/"#$S A LA MUE&%E */$ EN+E&ME A :

F ?er t"cnicas de e.posicin en las fobias. F ?arias formas de e.posicin: . Pso de 3erarqu!as de temores (en vivoOimagen . . *epeticin descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis . . 4esar dirigido: relato de p"rdidasFmuertes observadas. . E.posicin a tpicos sobre la enfermedad (diagnsticos, p.e . A- MANEL$ E L$S S)N%$MAS S$MJ%"#$S E MALES%A&: ,e suele emplear t"cnicas distractoras como el e3ercicio f!sico, rela3acin o biofeedbacB. ?H. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S !S"#$S$MJ%"#$S. MA&#$ 'ENE&AL ?. !AU%AS "A'N$S%"#AS E L$S +A#%$&ES !S"#$L-'"#$S NUE A+E#%AN AL ES%A $ +)S"#$ !$& EL SM-"( 6. 4resencia de est!mulos ambientales psicolgicamente significativos que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciacin o e.acerbacin de la enfermedad f!sica. ;. &a enfermedad f!sica tiene, o bien una patolog!a f!sica demostrable (p.e artritis reum(tide , o bien un proceso patofisiolgico conocido (p.e migraKas o vmitos C. &a enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme &os trastornos psicosom(ticos mas frecuentes son (4. &orente, 191# : 1FJrastorneos cut(neos : 6cne, Germatitis, 4ruritos, Ec+emas, Aiper'idrosis, Prticaria y 6lopecia areata. 2FJrastornos respiratorios: 6sma bronquial e Aiperventilacin #FJrastornos 'em(ticos y linf(ticos $FJrastornos gastrointestinales: :astritis crnica, Plcera p"ptica, Colitis ulcerosa, EstreKimiento, Aiperacide+, 4ilorasmo, Cardialgia y Coln irritable %FJrastornos endocrinos: Aipertiroidismo, Aipotiroidismo y Giabetes <FJrastornos de los rganos de los sentidos EFJrastornos osteomusculares : Jorticolis y Cefaleas tensionales B. UN M$ EL$ #$'N"%"($-/"$L-'"#$ EL ES%&DS: EL M$ EL$ E (AL ES * +L$&ES =?@AH: El modelo de ?ald"s y Clores (191% es un modelo para e.plicar los efectos del estr"s sobre la persona (entre ellos los trastornos psicosom(ticos . Est( muy influido (aunque no e.clusivamente por la teor!a cognitivas del estr"s de *.,. &a+arus (191$, 191< . &os componentes del modelo (Cig.#E son: ?: Agentes potencialmente estresantes: ,e entiende por estr"s a una activacin del organismo m(s r(pida que su respuesta de adaptacin atenuadora, producida por la evaluacin cognitiva de una situacin que es valorada como amena+adora. &os agentes estresantes pueden ser tanto

acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un familiar, despido, etc como situaciones de tensin crnica (problemas laborales, conyugales, etc . B: EEperiencia pasada: ,e trata de la 'istoria de aprendi+a3e de la persona en un conte.to sociofamiliar determinado. @nfluir!a en el baga3e del individuo sobre sus oportunidades y carencias para desarrollar determinados significado personales (cogniciones y 'abilidades de resolucin de problemas (estrategias coping . C: E1aluaci9n cogniti1a: ;(sicamente el su3eto evaluar!a el valor amena+ante de los acontecimientos (evaluacin primaria y la forma de abordarlo, en cuyo paso entrar!a tanto las estrategias conductuales a desarrollar (agresiva, evitacinFin'ibicin, 'uida como las 8defensas cognitivas8 que reevaluan la situacin (p.e negacin . Jodo este proceso ser!a en su mayor parte autom(tico e inconsciente (significados y procesos t(citos . &as estrategias conductuales y las defensas cognitivas ser!an la evaluacin secundaria. Jodos estos procesos cognitivos se referir!an a evaluaciones (a partir de creencias , atribuciones (causales, de control.. , e.pectativas (predicciones.. y estrategias de resolucin de problemas. F: &eacci9n 8isiol9gica: Estar!an implicadas la activacin de tres sistemas biolgicos: El sistema de activacin autonmica (fundamentalmente la corte+a cerebral, la formacin reticular y el sistema simp(tico adrenal , el sistema neuroendocrino (corte., 'ipot(lamo, sistema 'ipofisarioFsuprarrenal y el sistema inmunolgico. H: Estrategias conductuales: Estar!an relacionadas con la evaluacin cognitiva y supondr!an el despliegue de actividades conductuales (b/squeda de apoyo social, conductas de resolucin de problemas diversas, conductas sustitutivas como comer, dormir, beber, fumar, etc . I: #onducta malsana: ,upondr!an conductas o estrategias vitales (estilos de vida inadecuados o per3udiciales para la salud f!sica y emocional. El patrn de tipo 6 y el incumplimiento de tratamientos se pueden catalogar en este apartado. O: is8unci9n-en8ermedad: ,er!a el resultado patofisiolgico de todo el proceso anterior. 6qu! estar!an los s!ntomas y signos de las enfermedades psicosom(ticas. - M$ EL$ #$'N"%"($ E L$S %&AS%$&N$S !S"#$S$MJ%"#$S =+"'.CO:6:E=JE, 49JE=C@6&5E=JE E,J*E,6=JE, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E>4E*@E=C@6 46,6G6 (2 .6contecimientos vitales agudos .Jensin crnica .Gisfuncin o enfermedad del punto E tempranas .Aistoria de aprendi+a3e .6dquisicin de 'abilidades .E.periencias

E?6&P6C@T= C9:=@J@?6 (# .,ignificado .Evaluaciones, atribuciones y e.pectativas .Gefensas cognitivas .Estrategias de solucin de problemas *E6CC@T= C@,@9&T:@C6 ($ .6ctivacin autonmica .6ctivacin neuroendocrina .6ctivacin inmunolgica E,J*6JE:@6, C9=GPCJP6&E, (% .Conductas adaptativas .Conductas sustitutivas no adaptativas C9=GPCJ6 56&,6=6 (< .4atrn 6 .=o cumplimiento de prescripciones G@,CP=C@T=OE=CE*5EG6G (E C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &os ob3etivos generales de la terapia estar(n en funcin de las distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosom(tico (Cig.#E . 4ara cada componente disfuncional se propondr!an una serie de intervenciones: ?. "nter1enciones sobre los agentes estresantes dis8uncionales: intervenciones ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de pare3a, intervenciones laboralesF organi+acionales.. . B. esconocimiento del desarrollo del proceso psicosom.tico: Clarifica las cone.iones entre la e.periencia pasada y el trastorno ('istoria personal e 'istoria del problema . C. Modi8icaci9n de cogniciones dis8uncionales: deteccin y modificacin de cogniciones y significados asociados (*.E.J de Ellis, C.J de ;ecB *esolucin de problemas de :oldfried y G^2urilla, etc . F. &educci9n de la acti1aci9n 8isiol9gica dis8uncional: J"cnicas respondientes (rela3acin, e.posicin.. , t"cnicas operantes (biofeedbacB y medicacin e intervenciones som(ticas. H. Estrategias conductuales de8icitarias o dis8uncionales: t"cnicas cognitivas (entrenamiento en deteccin y modificacin de cogniciones disfuncionales, entrenamiento en autoinstruccin, inoculacin al estr"s y resolucin de problemas , t"cnicas conductuales generales (p.e autoobservacin y autocontrol y t"cnicas de entrenamiento en 'abilidades sociales y asertividad.

I. Modi8icaci9n de conductas malsanas: t"cnicas de autocontrol conductual (autoobservacin, control de est!mulos y control de contingencias . O. Mane5o sintom.tico del trastorno psicosom.tico: psicof(rmacos y otras intervenciones m"dicas. &gicamente, los ob3etivos deber!an de derivar del an(lisis m"dico y del an(lisis psicolgico (an(lisis funcionalFcognitivo del trastorno en cuestin. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N Gescribimos brevemente algunos de los cuestionarios reseKados por ?aldes y Clores (191% utili+ados en el estudio del estr"s y los trastornos psicosom(ticos: ?: Locus de control =!olaino 2 (illamisar< ?@AH:: Ga informacin sobre el estilo atribucional del su3eto, sobre si este sit/a el control en funcin de su conducta o factores incontrolables (internos o e.ternos . 4uede ser /til para diseKar una intervencin que tenga como fin un cambio atribucional. B: AleEitimia ='arc0a Este1e 2 NuXe4< ?@AH:: Ga informacin sobre un estilo cognitivo consistente en una dificultad para traducir las emociones a t"rminos verbales. 4uede ser /til para diseKar intervenciones dirigidas a la 8clarificacin8 de emociones. C: !ercepci9n de apo2o social =#onde 2 +rench< ?@AF:: @nforma sobre el apoyo que cree tener el su3eto para afrontar sus dificultades. Pna ba3a percepcin de este apoyo, puede sugerir estrategias encaminadas a aumentarlo. F: E.!.N. =E2senc>< ?@OH:: @nforma sobre distintos rasgos de la personalidad (neuroticismo, e.traversin, psicoticismo y sinceridad . 4uede ser utili+ado en el diseKo de la intervencin (ver mas adelante orientacin de ;eec', 1912 . H: !atr9n de conducta A =(aldes 2 +lores< ?@AB:: ,e refiere a un patrn estable de conducta caracteri+ado por una continua actividad conductual (sobretodo laboral , alta activacin autonmica y unas actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el ".ito y el logro. &os su3etos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener mas propensin a sufrir trastornos psicosom(ticos y som(ticos (sobretodo trastornos cardiovasculares . &a informacin de altas puntuaciones puede servir para diseKar intervenciones orientadas a fle.ibili+ar estos patrones. H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N ?: E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas: 6parte del an(lisis funcionalOcognitivo y la 'istoria cl!nica, es necesario contar con la colaboracin e informacin del m"dico o especialista (que suele ser el derivante en la mayor!a de los casos . &os puntos de la evaluacin, suelen ser los recogidos en el modelo) sobretodo los referentes a las estrategias de afrontamientos ante estresores identificados previamente (situaciones o eventos desencadenantes, puntuales o crnicos . Estas estrategias se suelen referir a la evaluacin primaria (pensamientos autom(ticos y significados asociadosF 8Evaluaciones8, atribuciones sobre su estado y e.pectativas de resolucin y evaluaciones

secundarias (estrategias conductuales desarrolladas para mane3ar las fuentes de estr"s y la misma enfermedad . Jambi"n es importante evaluar la presencia de trastornos emocionales asociados (ansiedad, depresin , e igualmente contar con el diagnstico y tratamientos m"dicos reali+ados. 9tros datos pueden ser recogidos a trav"s de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del cap!tulo . B: Sociali4aci9n terape;tica: Pna dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes es que ellos van a definir, generalmente, su trastorno como puramente f!sico) lo que va a producir inicialmente unas ba3as e.pectativas y motivacin para el tratamiento. Pna dificultad aKadida (sobretodo en los su3etos con patrn 6 de conducta es su alta 8reactancia8 a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia cognitiva, en general , ya que van a percibir su libertad personal como amena+a. Estas dificultades pueden ser abordadas planteando la terapia como un proceso de investigacin dirigido a comprobar la influencia de los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores f!sicos y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente debe de aceptar previamente a su reali+acin por nuestra parte (4.e 8W4odr!amos 'ablar de como son sus relaciones de pare3aX8 . El resto de esta fase se desarrollar!a en la misma l!nea que en otros trastornos (e.plicacin de la relacin pensamientoFafectoFconducta, autorregistro.. . C: "nter1enci9n: Girigida a desarrollar 'abilidades de afrontamiento del estr"s de tipo conductual (que aumentar!an las e.pectativas de autoeficacia y 'abilidades cognitivas dirigidas a modificar las evaluaciones de amena+a, y los significados personales disfuncionales. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N ?amos a presentar dos estrategias generales para abordar los problemas psicosom(ticos. &a primera (;eec', 1912 est( mas relacionada con orientaciones particulares de intervencin seg/n la predominancia de ciertos factores personales yOo ambientales. &a segunda (;uceta, 1911 parece adecuarse m(s espec!ficamente al patrn 6 de conducta. A: !lanteamiento de inter1enciones particulares =/eech< ?@AB:: 1F ,i predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.4.7 , los ob3etivos del tratamiento ser!an: aF *educir el arousal neurovegetativo: empleo de rela3acin yOo psicof(rmacos. bF Eliminar la ansiedad a est!mulos ambientales espec!ficos: t"cnicas de e.posicin, asertivas y cognitivas. 2F El su3eto reacciona sobretodo a situaciones estresantes reales: aF @ntervenciones sobre las situaciones estresantes: por e3emplo, terapia de pare3a. bF Gistribucin del tiempo ocioFtraba3o: ,e recoge informacin respecto al tipo de actividad laboral y de ocio. Gespu"s en forma de resolucin de problemas se discuten alternativas para a'orrar esfuer+os laborales y aumentar el tiempo de ocio (p.e, econom!a de esfuer+os) delegacin de funciones, introduccin de pausas o descansos .

#F ,i aparece sobretodo una personalidad tipoF6 (competitividad, impaciencia metas r!gidas y altas de productividad... : aF @nsig't racional: Joma de conciencia de las anomal!as. bF Contrato de rea3uste actividades: distribucin del tiempo, reduccin aunque sea ligera. cF Jratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eficacia o autoestima: t"cnicas cognitivas. $F ,i el problema se debe a un d"ficit o inadecuacin de 'abilidades de afrontamiento: aF 6poyos socioeconmicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda. bF 5ane3o de la ansiedad: entrenamiento en rela3acin. cF 6islamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento de 'abilidades sociales. dF *edistribucin del tiempo ocioFtraba3o. eF 6nticipar y mane3ar el estr"s: p.e @noculacin al estr"s. /: Mane5o general del patr9n A =/uceta< ?@AA:: 1.A =6>57 ;0=14;/4-7: a. ,e plantea la distribucin del ocioFtraba3o en forma de sugerencias (4.e 8W4odr!a probar a...X8 . b. Entrenamiento en rela3acin, para mane3ar la activacin autonmica. ,e presenta igualmente como una sugerencia. c. *esolucin de problemas: para poner en pr(ctica las sugerencias se 'acen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su viabilidad (p.e el paciente dice 8es que no cono+co un gimnasio8 y el terapeuta plantea, 8Wcomo podr!a enterarseX, Wconoce a alguien que este adscrito a unoX8 . 2.A =6>57 ;0<=6/6>0: a) ,iscusin de cogniciones disfuncionales: 4lanteada en forma de preguntas (4.e el paciente dice 85is amistades me consideran un tipo raro y no me van a invitar a salir8) el terapeuta le plantea8 W4odr!a usted dar el primer paso e invitarle usted a ellosX8 o bien 8WComo podriamos comprobarloX8. b) %lanteamiento de experimentos personales para comprobar la alidez de los :ignificados personales: el terapeuta presenta sus 'iptesis sobre ello al paciente y le plantea su opinin al respecto (p.e 84or las situaciones que 'emos visto en otras ocasiones en este tema, parece como si usted se pusiera la regla de Jengo que 'acer mi traba3o muy bien para estar a gusto, Wque opinaX8 . @gualmente si el paciente acepta la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su revisin (4.e 8W4odriamos comprobar si usted puede disfrutar de otras actividades distinta al traba3oX8 . 6 pesar de estas referencias generales, tanto ?ald"s y Clores (191% , ;eec' (1912 , como ;uceta (1911 plantean el an(lisis funcional como v!a de elaboracin de las 'iptesis y de la seleccin funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso particular, orientar( al cl!nico al respecto. O. #AS$ #L)N"#$

O.?. ,"S%$&"A #L)N"#A: ?: atos de identi8icaci9n: .?arn de %2 aKos. Casado. Empresario agr!cola. *esidente en El E3ido (6lmer!a . . Gerivado por el dermatlogo al E,5GFEl E3ido para e.ploracin y tratamiento. B: Moti1o de consulta: .Gescribe que tiene muc'os picores por el cuerpo que no se le quitan) especialmente por los bra+os, pec'o y genitales. El dermatlogo le 'a mandado una crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. 5e enseKa una receta sobre el tratamiento que est( tomando y el diagnstico (=eurodermatitis . Jiene problemas para dormir cuando los picores son mas intensos, y aKade encontrarse muy irritado continuamente. ,e suele reunir con los amigos en el bar para 3ugar al domin, a veces (comenta sin venir a cuento le pega un porra+o a la mesa, tira las fic'as, se levanta y se va. C: Sintomatolog0a: . Cognitiva: F 4ensamientos referentes al trato in3usto recibido por un conocido, antiguo amigo (\=o me lo merec!aU, \5e vengar"U . F 6utocr!ticas (\=o puedo 'acer nadaU, \Jengo que 'acerle pagarU . . 6fectiva: F @rritabilidad. F ,entimientos de indefensin respecto a su ofensor. . Conductual: F Conducta e.plosiva ocasional (tirar y golpear ob3etos . . 5otivacional: F Geseos de vengan+a de su ofensor. . Cisiolgica: F =eurodermatitis ('inc'a+n y pica+n corporal .Jensin muscular (mand!bulaFestmagoF bra+os . F @nsomnio de conciliacin. F: ,istoria del problema 2 tratamientos anteriores: . El problema de los picores empe+ 'ace unos % meses a ra!+ de un conflicto tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este amigo le denunci al 3u+gado, siendo para el paciente este 'ec'o inesperado y sorprendente. El trato de 'ablarlo con aquel, pero este se negaba. Esta persona, comenta, tiene influencias en el 3u+gado de la localidad y "l no puede 'acer nada. 6 ra!+ de este evento, el paciente ten!a erupciones y pica+n por el cuerpo. El m"dico le deriv al dermatlogo con el que 'a seguido tratamiento 'asta el momento. Este le 'a dic'o que su pica+n se debe tambi"n a nervios, y por eso viene aqu! (aunque tambi"n contin/a el tratamiento dermatolgico . 85e 'a mandado muc'os productos, pero esto no se me quita8. H: ,istoria 8amiliar 2 personal: . Est( casado. ,u mu3er de %1 aKos, ama de casa. Jiene dos 'i3os varones, ambos casados. . =o antecedentes familiares de trastorno ps!quico o f!sico relevantes. . *especto a sus padres, su padre siempre 'a tenido muc'o genio, y su madre es m(s

tranquila. . El paciente comen+ a traba3ar muy 3oven en el campo) "l 'a conseguido a trav"s de los aKos montar una pequeKa empresa agr!cola que le es rentable econmicamente. . *especto a problemas familiares, solo tiene a'ora m(s discusiones con su mu3er, 8por cualquier cosa me irrito8. I: iagn9stico: . Cactores psicolgicos que afectan al estado f!sico: neurodermatitis. O.B. ANJL"S"S +UN#"$NAL/#$'N"%"($ * #$N#E!%UAL"MA#"-N E L$S !&$/LEMAS: . ,e efectu un an(lisis funcionalOcognitivo siguiendo el modelo de entrevista 6F;FC de Ellis (Ellis, 1919 . &os acontecimientos detectados (6 fueron: (1 4ensar en el amigo (ofensor y el trato recibido de este, (2 Estar con los amigos y que 8le vean tranquilo8 y (# Estar con la mu3er y que le 8vea tranquilo8. &as consecuencias emocionales y conductuales detectadas fueron (C : (1 @rritabilidad, (2 Conducta e.plosiva con ob3etos, (# @nsomnio y ($ 6umento de los picores. &as cognicionesFcreencias irracionales detectadas entre el punto 6 y el C (punto ; , fueron: (1 \&os dem(s tienen que ver lo enfadado que estoyU, (2 \Jengo que 'acerle pagar lo que me 'a 'ec'oU y (# \=o soy 'ombre si no lo 'agoU. O.C. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N: !rimeras sesiones ,e reali+aron distintos an(lisis funcionalesFcognitivos de los problemas, detectando a partir del relato del paciente de sus enfados, los acontecimientos disparadores y sus pensamientos, la utili+acin de la 8cadena inferencial8 (5oore, 19E% para detectar creencias irracionales presentes, por e3emplo (JF Jerapeuta, 4F4aciente : JF WComo te sent!asX. 4F @rritado. JF W@rritado por qu"X. 4F -o no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de @nsoportabilidad ...tengo que 'acer algo. JF W7u" cree que tiene que 'acerX. 4F ?engarme de "l. JF W- si no lo 'aceX. 4F \=o ser!a un 'ombreU (otra creencia irracional . ,e le 'i+o notar el paciente como su ira derivaba de sus e.igencias irracionales al repetirse mentalmente esos imperativos, y algunas sesiones se grababan para que el paciente las escuc'ara en casa. En ning/n momento se utili+aron los autorregistros y las tareas de debate cognitivo a trav"s del autorregistro, como suele ser 'abitual en la *.E.J. 4aralelamente se entren al paciente en mane3ar sus s!ntomas a trav"s del entrenamiento en rela3acin (distensin mand!bula, estmago y puKos para que lo practicara en casa (casete antes de irse a dormir. &os resultados de este periodo fueron un decremento de los

s!ntomas (dorm!a me3or, se irritaba en menos ocasiones, y los picores 'ab!an cedido en intensidad . 6dem(s las sesiones segu!an orientadas 'acia la relacin cognicinFafecto distinguiendo sus deseos de sus e.igencias (preferencias de no tener un trato in3usto y la consecuencia del di3usto , de la e.igencia de 3usticia y la autocondena por no lograrla . Ultimas sesiones ,e continuaron grabando las sesiones para escuc'arla en casa y adem(s se utili+ un nuevo procedimiento que combinaba el m"todo t"cnico de terapia gestal de la silla vac!a y el debate cognitivo (?. ?iadel, 191E : 1V El paciente se colocaba sentado ante una silla vac!a donde se situaba un co3!n que representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante las partidas de domin, o a su mu3er . 2V El terapeuta 8calentaba al paciente8 dici"ndole cosas del estilo siguiente: 8El te 'a denunciado, 'ay que ver lo que te 'a 'ec'o...- dec!a que era tu amigoU8 (y similares . #V Cuando se percib!a tensin en el paciente, se le preguntaba: 8W7u" deseas 'acerleX, W7u" deseas decirleX8. $V El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente sol!a coger el co3!n con violencia apret(ndolo fuertemente y dec!a e.presiones del estilo: 8\Je voy a matar cabrnU, \Je voy a romper la caraU8 (y similares . %V En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utili+ando preguntas del estilo: 8(1 W*emediar!a esto el problemaX, (2 W7u" pasar!a si le pegaraX, (# W,i le pegara querr!a decir que eres mas 'ombre, mas valiente, que tienes mas 'uevos..X8. Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo que podr!a quedar satisfec'o al momento, pero que eso le traer!a mas problemas que beneficio. El punto de la 'ombr!a fue especialmente el mas dif!cil de modificar, aunque "l termin por cuestionar que su valor como persona estuviera en funcin de demostrar (a otros y a si mismo su malestar. Estas sesiones se fueron grabando para escuc'arla en casa. El paciente refer!a que la escuc'aba en el casete de su coc'e, en casa antes de dormir y en otros momentos del d!a. Cada ve+ m(s refer!a las tonter!as que se 'ab!a estado e.igiendo. @ncluso su familia 'ab!a o!do la cinta, por casualidad, y le 'ab!a referido que entend!an el como "l se trastornaba a si mismo y le refor+aba en su pr(ctica. &esultados 6l cabo de # meses del inicio del tratamiento 'ab!an desaparecido la neurodermatitis, las e.plosiones agresivas y el insomnio. ?arios meses despu"s los resultados se manten!an. El paciente cada ve+ que escuc'aba la cinta o la recordaba sol!a re!rse de las cosas que se 'ab!a e.igido. ?I. %&A%AM"EN%$ E LAS "S+UN#"$NES SEQUALES

?.#LAS"+"#A#"-N E L$S %&AS%$&N$S SEQUALES * E LA " EN%" A SEQUAL ?. %&AS%$&N$S SEQUALES: 1.1.Jrastornos del deseo se.ual: 1.Geseo se.ual 'ipoactivo 2.Jrastorno por aversin al se.o 1.2. Jrastornos de la e.citacin se.ual: 1FJrastorno de la e.citacin se.ual en la mu3er 2FJrastorno de la ereccin en el varn 1.#. Jrastornos org(smicos: 1FJrastorno org(smicos femenino 2FJrastorno org(smicos masculino #FEyaculacin preco+ 1.$. Jrastornos se.uales por dolor: 1FGispareunia 2F?aginismo 1.%. Jrastorno se.ual debido a enfermedad m"dica 1.<. Jrastorno se.ual inducido por sustancias 1.E. Jrastorno se.ual no especificado B. !A&A+"L"AS 1.E.'ibicionismo 2.Cetic'ismo #.Crotteurismo $.4edofilia %.5asoquismo se.ual <.,adismo se.ual E.Cetic'ismo transvestista 1.?oyeurismo 9.4arafilia no especificada C.%&AS%$&N$S E LA " EN%" A SEQUAL 1.Jrastorno de la identidad se.ual 2.Jrastorno de la identidad se.ual no especificado F.%&AS%$&N$ SEQUAL N$ ES!E#"+"#A $ El presente cap!tulo se dedica al tratamiento de los trastornos se.uales del grupo 1 mencionado

9tros autores 'an reali+ado una clasificacin de las disfunciones se.uales mas e.tensa y ormenori+ada que la del G,5F@?. &a clasificacin de Carrobles (191% es un e3emplo de ello: ?. is8unciones relacionadas con el ciclo psico8isiol9gico de la respuesta seEual: 1.1. Case del deseo se.ual: Aombres y mu3eres. . Aipose.ualidad. . Aiperse.ualidad. 1.2. Case de e.citacin se.ual:. Gificultad de la ereccin (impotencia (Aombres . . Gificultad de la e.citacin (5u3eres . . ?aginismo (5u3eres . 1.#. Case del orgasmo se.ual: . 6usencia de eyaculacin (Aombres . . Eyaculacin retardada (Aombres . . Eyaculacin preco+ (Aombres . . 6usencia de orgasmo (5u3eres . . 9rgasmo prematuro (5u3eres . . 9rgasmo retardado (5u3eres . 1.$. Case de resolucin se.ual: Aombres. . *esolucin retardada. 1.%. Golores se.uales: Gispareunia. . Golor en el pene (Aombres . . Golor en la regin genital (Aombres . . Golor durante la penetracin (5u3eres . . Golor durante el coito (5u3eres . B. !roblemas de satis8acci9n sub5eti1a en el ciclo de respuesta seEual: insatis8acci9n seEual. C. !roblemas relacionados con 8alta de in8ormaci9n< 8alsas creencias 2 actitudes negati1as hacia el seEo. F. !roblemas seEuales relacionados con problemas de la relaci9n de pare5a en general. H. !roblemas seEuales asociados a otros trastornos psicopatol9gicos (p.e ansiedad generali+ada, depresin, psicosis, alco'olismo, etc . B. UN M$ EL$ #$'N"%"($-&ELA#"$NAL E LAS "S+UN#"$NES SEQUALES Aasta la d"cada de los aKos E0 de nuestro siglo los modelos tericos mas influyentes en el campo se.olgico fueron el psicodin(mico (p.e Daplan , 19E$ el psicofisiolgico (p.e 5asters y Qo's'on, 19E0 y el conductual (p.e Iolpe y &a+arus, 19<< . 6 medida que la psicolog!a cl!nica y la psicolog!a e.perimental se volv!an mas cognitivas, los modelos terap"uticos en el campo se.olgico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones se.uales (p.e Ellis, 19<0, 19E%) &a+arus, 1910 .

6ctualmente en el campo de la modificacin de conducta y la se.olog!a se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones se.uales (p.e, Carrobles, 191%) &opiccolo y Criedman, 1919) Iolfe y Ialen, 1990) Cottrau., 1990 . &opiccolo y Criedman (1919 proponen un modelo integrador de terapia se.ual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para e.plicar las disfunciones se.uales: a: La historia de aprendi4a5e: E.periencias de la niKe+ y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas 'acia la se.ualidad , modelos o fuentes de informacin deficitarias, restrictivas o inadecuadas. b: +actores 80sicos: 4resencia de enfermedades f!sicas (m(s de tipo crnica y neurolgica y uso de drogas o medicamentos. c: +actores de relaci9n: 4apel del s!ntoma en la relacin global de la pare3a. 6 menudo el s!ntoma es visto solo como un elemento perturbador, pero tambi"n suele tener un propsito /til en el mantenimiento de la estructura de la relacin de pare3a (teor!a de sistemas . d: +actores cogniti1os: 4apel del nivel de conocimiento del individuo sobre la se.ualidad) y sobretodo de sus actitudes, creencias y pensamientos en la disfuncin se.ual. &a ansiedad de desempeKo se.ual (mas frecuentes en los 'ombres deriva de la creencia irracional de 8Gebo de ser enormemente se.ual para ser un 'ombre de verdad8 y la ansiedad femenina en la relacin se.ual suele derivar de la creencia irracional de 8Gebo de satisfacer a mi compaKero para tener su aprobacin8. @gualmente Iolfe y Ialen (1990 'an cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificacin de conducta por estar e.cesivamente centrados en el ciclo de la respuesta se.ual (al igual que el G,5F@? y en el entrenamiento de 'abilidades conductualesFse.uales. Estas autoras mantienen que la e.periencia se.ual positiva es el resultado de algo m(s que una buena t"cnica se.ual) los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su mane3o suelen ser el principal foco de la disfuncin se.ual. Jambi"n estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones se.uales son: (1 Errores perceptuales (distorsiones cognitivas y (2 Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales . Con respecto a las distorsiones cognitivas, adoptando el listado de ;ecB (19E9 , destacan: ?. Abstracci9n selecti1a: 8=o veo tensin en mis m/sculos..,upongo que no estoy e.citado8. B. "n8erencia arbitraria: 85i compaKero no me 'a dic'o que le 'a gustado, entonces es que no le 'a gustado8. C. Sobregenerali4aci9n: 8=o 'e conseguido una ereccin. =unca lo lograr"8. F. !olari4aci9n: 8,i no tengo un orgasmo, entonces no soy un 'ombre de verdad8. &os errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluacin negativa y dramati+acin de la situacinFproblema. 4or e3emplo:

1. 8Jengo que tener muc'o ".ito en mis relaciones se.uales. Jengo que lograr tener una buena relacin se.ual. Ge lo contrario ser!a insoportable y yo no ser!a un 'ombreOuna mu3er..de verdad8. 2. 8Jengo que conseguir la aprobacin se.ual de mi compaKeroOa) ya que de lo contrario yo no podr!a soportarlo y no ser!a una persona con valor8. #. 8=o deber!a tener dificultades se.uales 3am(s. ,i las tengo mi vida es 'orrorosa y yoOo mi compaKero soyOes detestable8. (6daptaciones, a partir de Ellis, 1919 . *epresentamos en la figura nV#1 los factores mencionados anteriormente: -M$ EL$ #$'N"%"($-&ELA#"$NAL E LAS "S+UN#"$NES SEQUALES =+"'.CA:A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9, (2 .E.periencias se.uales tempranas se.ual .5odelos parentales de relacin y otros modelos educativos .6ctitudes del entorno 'acia el se.o .9portunidades informativas .E.periencias personales .@nformacinOConocimiento .6ctitudes : ,i mismoO4are3aO,e.o

6C9=JEC@5@E=J9, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .Conte.to relacional general .6bstraccin selectiva .,ituaciones de relacin se.ual .@nferencia arbitraria .4resencia de enfermedades o uso .,obregenerali+acin de drogas .4olari+acin C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S En relacin a los autores anteriormente mencionados los ob3etivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitivaFconductual en el tratamiento de las disfunciones se.uales ser!an: 1V 5odificacin del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta se.ual satisfactoria para la pare3a. 2V Colaboracin (cuando sea posible y participacin de los miembros de la pare3a en el tratamiento. #V @nformacin se.ual sobre aspectos deficitarios o errneos.

$V 5odificacin de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno. %V Gesarrollo de 'abilidades relacionales y se.uales co'erentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfaccin se.ual mutua. F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N 5encionamos los recogidos por Carrobles (191% sobre distintas (reas de evaluacin: ?: "n8ormaci9n seEual: . @nventario de conocimientos se.uales (5cAug', 19%%, 19<E . . Cuestionario de informacin se.ual (Carrobles, 191% . . Cuestionario para la evaluacin de mitos y falacias se.uales (Carrobles 191% . B: Actitudes respecto al seEo: . @nventario de miedos se.uales (6nnon, 19E% . . @nventario de placer se.ual (6nnon, 19E% . . @nventario de actitudes respecto al se.o (EysencB, 19E0 . C: #onducta seEual: . 4erfil de respuesta se.ual (4ion, 19E% . . @nventario de interaccin se.ual (&opiccolo y ,teger, 19E$ . . @nventario de a3uste se.ual (,tuart, ,tuart, 5aurice y ,+as+, 19E% . F: &ELA#"$NES * ALUS%E MA&"%ALES: . Escala de a3uste marital (&ocBe y Iallace, 19%9 . . @nventario de relaciones de pare3a (,tuart y ,tuart, 191# . ,in embargo consideramos la entrevista cl!nica (con los autorregistros como los medios m(s completos de evaluacin. 4resentamos tambi"n los principales puntos de evaluacin de las disfunciones se.uales, seg/n Carrobles (191% : ENTRE!ISTAS DE E!ALUACIN +C-990?752I 1'&#,: 1, E>-74-;6B= 6=6;6-7: =ormalmente entrevista con3unta con la pare3a. (1 Gescripcin del problema. (2 Cactores org(nicos. (# 4resencia de trastorno psicopatolgico asociado. ($ =ivel de motivacin y compromiso de cada miembro de la pare3a para la terapia. 2, H62/096- 25D4-7: =ormalmente entrevista individual para cada miembro. 1. Aistoria del problema: 1.1. @nfancia y medio familiar: . 6mbiente familiar. . Cormacin religiosa. . 6ctitudes de los adultos y otros significativos respecto al se.o. . E.periencias se.uales tempranas.

1.2. 4ubertad y adolescencia: . Educacin e informacin se.ual. . 4rimeras e.periencias se.uales (sueKos, fantas!as, masturbacin, orgasmo, e.periencias se.uales con el se.o contrario o el propio.. . 1.#. *elaciones se.uales con su actual pare3a: . 4rimeras e.periencias. . E.periencias posteriores. 2. Conducta se.ual actual: 2.1. 6ctitudes y creencias respecto al se.o. 2.2. Conducta se.ual: . 6ctividad se.ual distinta al coito. . 4osibles relaciones e.tramaritales. . Comunicacin se.ual entre la pare3a. . *elaciones de pare3a en general. . Estilo de vida de cada miembro. 2.#. Gificultad o problemas se.uales: . Gescripcin del problema: situacinFestado emocionalFpensamientosFconductaFrespuesta fisiolgicaFconsecuencias. . 6paricin y curso del problema. . 6tribucin sobre origen y mantenimiento del problema. . @nventos previos de solucin. 2.$. E.pectativas y metas de tratamiento. 2.%. 5otivacin para el tratamiento. H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N &a secuencia, como en otros trastornos, ser!a: ?P: E1aluaci9n 2 conceptuali4aci9n de los problemas: &a primera entrevista general suele reali+arse con la pare3a con3untamente y recoge los puntos seKala dos por Carrobles (191% . Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivacin de la pare3a (Wqui"n demandaX, Wqui"n viene a consultaX. @gualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, as! como la posible relacin con un trastorno org(nico (es aconse3able el pertinente informe m"dico al respecto (Cottrau., 1990 . &a 'istoria se.ual, los autoinformes (cuestionarios , los autorregistros, la observacin (normalmente por la pare3a y los registros psicofisiolgicos (p.e plestimograf!a peneana servir(n para reali+ar el an(lisis funcionalFcognitivo del problema. En este apartado es /til contar con la informacin siguiente: (1 Aistoria del problema, (2 Aistoria personal y de la pare3a, (# Cuncin del problema en la relacin de pare3a, ($ 6spectos cognitivos del problema (informacin se.ual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales y (% @ntentos de solucin previos y efectos de los mismos. BP: Sociali4aci9n terape;tica:

,e les e.plica a los miembros de la pare3a, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede traba3ar con un solo miembro, al igual que en terapia de pare3a ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. ,e presenta las l!neas y ob3etivos generales del tratamiento, se discutenFfeedbacB las dudas, y se e.plica los autos (que suelen ser m(s conductuales, inicialmente . &os datos del an(lisis funcionalOcognitivo nos servir(n para marcar los ob3etivos y las intervenciones del programa de tratamiento. CP: "nter1enci9n: &as estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Criedman y Aogan, 191$ . 1. AGENDA DE LA SESIN: 1 E.ploracin de la base cognitivaFconductual de un problema seleccionado: relacin pensamientoFafectoFconductaO,upuestos personales. 2 4resentacin, discusin y demostracin de alternativas a los problemas: 2.1. @nformacin se.ual correctiva (pel!culas, libros, folletos...etc . 2.2. @ntervenciones cognitivas (ver cap!tulo 2 de esta obra . 2.#. @ntervenciones conductuales. # *evisin de tareas anteriores: individuales y con3untas. 2. TAREAS PARA CASA: 1 4ara cada miembro de la pare3a (individual : por e3emplo, entrenamiento masturbatorio para el 'ombre y e.ploracin genital para la mu3er) deteccin de pensamientos autom(ticos si aparece ansiedad ante la reali+acin de cada tarea. 2 Jareas con3untas para la pare3a (pare3a : por e3emplo C9C9 sensorial nV2 ) y registro con3unto de pensamientos autom(ticos si aparece ansiedad de e3ecucin u otras emociones perturbadoras. I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N &as intervenciones b(sicas en la terapia se.ual (Carrobles, 191%, Cottrau., 1990 y &opiccolo y Criedman, 1919 son: 1 *esponsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pare3a. 2 @nformacin y educacin se.ual. # Cambio de actitudes negativas 'acia el se.o, si mismo y el compaKeroOa. $ Entrenamiento en 'abilidades sociales y de comunicacin. % Eliminacin de la ansiedad ante la relacin se.ual. < @ndicaciones o entrenamiento de 'abilidades se.uales espec!ficas. E Jratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatolgico (no siempre aparece , o una relacin de pare3a perturbada, mas general. 1 Jratamiento de trastornos som(ticos asociados. 6grupando las t"cnicas de intervencin mas usadas para las distintas disfunciones se.uales (&opiccolo y Criedman, 1919 y Cottrau., 1990 , tenemos:

?- "S+UN#"-N E&D#%"L ="M!$%EN#"A:: 4rimero debe ser descartada una causa org(nica. Gespu"s se inicia un programa de desensibili+acin a la ansiedad de rendimiento que suele comen+ar con un Coco sensorial @ (estimulacin se.ual, o caricias corporales sin la +ona genital, en colaboracin con la pare3a . ,e contin/a con un foco sensorial @@, incluyendo los genitales, sin dedicarle e.cesivo tiempo, y estando pro'ibido el coito y el orgasmo. ,e contin/a instruyendo a la mu3er para estimular el pene y de3ar de estimularlo cuando aparece una m!nima ereccin, repitiendo el proceso varias veces. 6 continuacin la mu3er se coloca sobre el 'ombre e introduce el pene fl(cido en su vagina. Gespu"s el /ltimo paso, se permite el movimiento cada ve+ m(s vigoroso del 'ombre o la mu3er 'asta la ereccin y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos autom(ticos para su modificacin, por cada miembro y por la pare3a. &a finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeKo (\Jengo que 'acerlo muy bien, es 'orroroso si falloU . B- E*A#ULA#"-N !&E#$M: ,e utili+a la t"cnica de presin, parada y repeticin (5asters y Qo'nson, 19E0 . &a mu3er estimula el pene del 'ombre 'asta que la eyaculacin es inminente, repitiendo el proceso varias veces) cuando falta poco para la eyaculacin se retira la estimulacin (parada o bien puede ser utili+ada la presin (presionar el pene 3usto deba3o del glande o en la base . El ob3etivo es e.perimentar estimulacin se.ual, sin que ocurra la eyaculacin) si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presin. @gualmente se puede incluir los focos @ (caricias sin +ona genital y Coco @@ (caricias con +onas genitales , y el proceso es similar que en el problema de ereccin. Jambi"n se traba3an las cogniciones asociadas. C- E*A#ULA#"-N "N,"/" A: ,e comien+a con e3ercicios de Coco @ e intercambio y e.presiones asertivas de preferencias personales de estimulacin se.ual. Jambi"n se emplean los e3ercicios de Degel (incremento de la tensin del cuerpo ec'ando los dedos de los pies 'acia atr(s, apretando los puKos, contraccin de los m/sculos que rodean los genitales ec'ando la cabe+a 'acia atr(s, respirar profundamente, mover la pelvis 'acia delante y moverse ritmicamente . En primer lugar el 'ombre debe de eyacular mediante la masturbacin (puede utili+ar fantas!as o desensibili+acin imaginativa , despu"s en presencia de su pare3a y por /ltimo con penetracin vaginal. Gespu"s el momento de la penetracin puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad se.ual e.tracoital. @gualmente se traba3an los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeKo . F- !&$/LEMAS $&'JSM"#$S EN LA MULE&: "N,"/"#"-N $&'JSM"#A !&"MA&"A. El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participacin de la pare3a. El programa general consta de nueve pasos (&opiccolo y &obit+, 19E2 : (1 E.plicacin de la anatom!a genital femenina con e.amen visual de los rganos se.uales con ayuda de un espe3o, (2 y (# la mu3er e.plora sus genitales y locali+a las (reas sensitivas de placer) ($ y (% estimulacin genital mediante literatura ertica y fotograf!as pornogr(ficas) y simulacin (rolFplaying el orgasmo, (< @ntroducir un vibrador si es necesario, (E a (9 @ntroduccin de la pare3a: primero el 'ombre presencia como la mu3er se produce el orgasmo, despu"s "l

se lo produce y despu"s reali+an el coito, a menudo utili+ando como puente la masturbacin. ,i la mu3er tiene un gran rec'a+o a la masturbacin, se suele comen+ar produci"ndola con la pare3a) por e3emplo utili+ando los Cocos sensoriales @ y @@. H- !&$/LEMAS $&'JSM"#$S EN LA MULE&: "N,"/"#"-N $&'JSM"#A SE#UN A&"A. El problema suele ser en general, similar al anterior. ,e combinan con intervenciones cognitivas. I- (A'"N"SM$: ,e comien+a con la utili+acin de dilatadores de tamaKo gradual, y posteriormente con los Cocos sensoriales @ y @@ con la pare3a. @dem en cuanto a intervenciones cognitivas. O- /AL$ ESE$ SEQUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. 4rimero se busca la base cognitiva del problema (insig't por e3emplo deteccin de cogniciones asociadas a malestar emocional) y despu"s se traba3a en alternativas a las mismas (t"cnicas cognitivasF conductuales , como por e3emplo desarrollo de 'abilidades de comunicacin, e.presin de sentimientos y resolucin de problemas. Jambi"n se suele aumentar el repertorio de estimulacin se.ual con los Cocos sensoriales @ y @@. A- %&A/ALAN $ LAS &ES"S%EN#"AS A LAS %A&EAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: ba3a motivacin, miedo al fracaso o e.pectativas negativas respecto a cambios en la relacin si la tarea funciona. ,e puede traba3ar estos problemas de varias maneras: (1 tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2 pedir a la pare3a que ellos determinen los pasos o prescripciones, (# saltar etapas en los pasos, las mas rec'a+adas y ($ intervenir en otros aspectos de la relacin, previamente. ?O. %E&A!"A E !A&ELA ?. $S M$ EL$S #$'N"%"($S E LAS "S+UN#"$NES E LA &ELA#"-N E !A&ELA: EL M$ EL$ E ELL"S =?@AO: * EL M$ EL$ E /E#6 =?@AA:. A: EL M$ EL$ E ELL"S =?@AO:: Este modelo distingue entre insatisfaccin de pare3a (@.4 y perturbacin de pare3a. (4.4 . Pno o ambos miembros de la pare3a, a partir de ciertas e.periencias personales (modelos familiares de sus padres como pare3a, otros modelos sociales, 'istoria de relaciones de pare3a anteriores, etc desarrolla una serie de e.pectativas no realistas sobre como tiene que funcionar una pare3a (5@J9, yOo bien lleva a la relacin sus propias caracter!sticas personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso producir!a el resultado cognitivoFemocional de 8Geseos no satisfec'os8 e 8@nsatisfaccin de pare3a8 (@.4 6 partir de esta insatisfaccin uno o ambos miembros de la pare3a pueden producir una perturbacin de la relacin de pare3a (4.4 ) esto se desarrollar!a al valorar el estado de insatisfaccin anterior de modo irracional (creencias irracionales implicadas ser!an: (1 E.igencia de trato 3usto: 8Ju no deber!as actuar como lo 'aces porque est( mal o amena+as mi autoestima8 y (2 Catastrofismo: 8,i se e.presan las cosas que me insatisfacen de la relacin

puede ocurrir algo 'orrible y no debo 'acerlo8. 6mbas creencias irracionales producir!an un estado de perturbacin de la pare3a (4.4 , en concreto la primera llevar!a a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva 'acia el otro miembro (menos gratificacin o refuer+o, mas conducta de 8castigo8 y la segunda creencia irracional producir!a una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta in'ibida (no asertiva . (?er Cig.#9 . El resultado final de todo el proceso ser!a que la conducta de cada miembro producir!a un feedbacB que es distorsionado cognitivamente por el otro en funcin de sus propias creencias irracionales. /: EL M$ EL$ E /E#6 =?@AA:: &a relacin de pare3a suele pasar por dos fases generales: (1 8Enamoramiento8: en general se trata de una relacin !ntima sin apenas problemas pr(cticos, donde se activan una serie de creencias y e.pectativas rom(nticas (5@J9,, fase de 8@deali+acin de la relacin8 y (2 8Cotidianidad8: se producir!a una frustracin de e.pectativas y creencias rom(nticas (8Gesilusin8 , irrumpir!an una serie de problemas pr(cticos ('i3os, finan+as, toma de decisiones, etc y se 8activar!an8 el 84acto matrimonial8 (4erspectivas personales, supuestos personales o esquemas cognitivos latentes) que mientras m(s egoc"ntricos sean, mas disfuncin van a generar . Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a dos contenidos tem(ticos: (1 @nter"s afectivo y (2 ?aloracin personal. ,e 'abr!an desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales y otras e.periencias (p.e 'istoria de pare3a . &a conducta de cada miembro de la pare3a lo podr!a activar, y esa activacin producir!a una serie de distorsiones cognitivas que llevar!a a una serie de c!rculos viciosos de estilos personales de relacin infle.ibles, sobretodo en tres (reas: comunicacin, e.presin afectiva y resolucin de problemas. (?er Cig.$0 .

- M$ EL$ E ELL"S =?@AO:: +"'U&A C@ A@,J9*@6 4E*,9=6& GE C6G6 5@E5;*9 GE &6 46*EQ6 (1 FFFFFFF E>4ECJ6J@?6, =9 *E6&@,J6, (5@J9, . @=C9546J@;@&@G6G (2 .5odelos parentales .9tros modelos .Aistoria de la pare3a *E&6C@T= 6CJP6& GE &6 46*EQ6 (# FFFFFFFFFFFFF GE,E9, =9 ,6J@,CECA9, ($ __ @=,6J@,C6CC@T= GE 46*EQ6 (% (@.4 C*EE=C@6, @**6C@9=6&E, (< ;F1: Qusticia : 8Ju no debes actuar como lo 'aces porque amena+as mi autoestima8 8Es 'orrible que lo 'agas...no lo soporto...eres despreciable8 ;F2: Catastrofismo: 8,i se e.presan las insatisfacciones puede ocurrir algo 'orrible y no se debe 'acer8 C9=,ECPE=C@6, : 4E*JP*;6C@T= GE &6 46*EQ6 (4.4 (E __ CF1 : @ra irracionalO @n'ibicin asertiva CF2 : 6nsiedadO @n'ibicin asertiva C@*CP&9 ?@C@9,9 : ,PQEJ9F1 : 6contecimiento (6 FFFFFFF Creencia irracional (; FFFFFFFFF Consecuencia ( C ,PQEJ9F2 : 6contecimiento (6 FFFFFF Creencia irracional (; FFFFFFFF 6contecimiento (6

-M$ EL$ E /E#6 =?@AA: : +"'U&A F0A@,J9*@6 4E*,9=6& GE C6G6 5@E5;*9 GE &6 46*EQ6 (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E,7PE56, C9:=@J@?9,O4E*,4ECJ@?6, 4E*,9=6&E, &6JE=JE, (2 .5odelos familiares .Egocentrismo : @nter"s afectivo O?aloracin personal .@dentificacin con los modelos .Aistoria de la pare3a *E&6C@T= 6CJP6& GE 46*EQ6 C959 C9=QP=J9 GE 6C9=JEC@5@E=J9, 6CJ@?6G9*E, (# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ .Conducta de cada conyugue .6bstraccin selectiva .Cases de la relacin: .4olari+acin FEnamoramiento .,obregenerali+acin, etc.. 8@ntimidad sin problemas pr(cticos. @deali+acinF5itos8 FCotidianidad 8Crustracin de e.pectativas y creencias rom(nticas (desilusin . @rrupcin de problemas pr(cticos ('i3os, finan+as, toma de decisiones.. 6ctivacin del sistema primitivo de significados: 4acto matrimonial o perspectivas personales8 CZ*CP&9, @=JE*6CJ@?9, G@,CP=C@9=6&E,: E,J@&9, 4E*,9=6&E, GE *E&6C@T= *Z:@G9, (% .Comunicacin .E.presin afectiva .*esolucin de problemas ,PQEJ9F1 : 6contecimientoFFFFFFFFFF 4ensamiento autom(ticoO,ignificado personalFFFF Emocin y conducta ,PQEJ9F2 : Emocin y conducta FFFF 4ensamiento autom(ticoO,ignificado personal FFF6contecimiento B. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S Jeniendo en cuenta los dos modelos anteriores los ob3etivos ser!an: 1V 5antener una alian+a de traba3o con la pare3a, procurando la participacin de ambos cnyuges (aunque tambi"n se puede traba3ar con uno solo de ellos .

2V 6umentar el nivel de satisfaccin de la relacin, produciendo modificaciones en sus conductas de comunicacin, e.presin afectiva y resolucin de problemas. #V 7ue los miembros de la pare3a tomen conciencia de como se trastornan emocionalmente y perturban la relacin al mantener una serie de cogniciones disfuncionales) y traba3en en su modificacin. Ellis (191E indica que si 'ay perturbacin de pare3a (4.4 debe de ser el primer foco de intervencin, y no la insatisfaccin) ya que dif!cilmente la pare3a colaborar( en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no elimina su fuerte perturbacin emocional. ;ecB (1911 en cierto modo indica lo mismo) si aparece una alta 'ostilidad en la pare3a, este debe ser el primer foco de la terapia. C. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N El principal instrumento de evaluacin es la 'istoria cl!nica de pare3a (ver nuestra propuesta de 'istoria, basada en ;ecB, 1911 . 6dem(s e.isten multitud de instrumentos (cuestionarios para la evaluacin de distintos aspectos de la relacin) de los que indicamos solo algunos e3emplos: ?: "deas acerca de la relaci9n con su pare5a =/ec>< ?@AA:: ,obre 1% items el su3eto eval/a el grado de acuerdo con distintas creencias que las personas sostienen sobre como tiene que relacionarse una pare3a. B: !roblemas de comunicaci9n =/ec>< ?@AA:: Consta de dos subescalas) la primera se refiere al 8estilo de comunicacin8 y se refiere a la forma que el su3eto percibe su propia conducta y la de su pare3a en cuanto a la manera de comunicarse) la segunda subescala se refiere a 8problemas ps!quicos8 en la comunicacin y se relaciona con las consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta comunicativa de la pare3a. C: !roblemas de relac. =/ec>< ?@AA:: El su3eto valora sobre $ (reas de la relacin (toma de decisiones, finan+as, relaciones se.uales y tiempo libre el grado de acuerdo percibido entre "lOella y su pare3a. F: #on1icciones acerca del cambio =/ec>< ?@AA:: *ecoge $ (reas que suelen producir resistencia al cambio de las relacin o participacin en la terapia (opiniones: derrotistas, auto3ustificadoras, argumentos de reciprocidad y culpar al cnyuge como causante del problema . El su3eto punt/a el grado de acuerdo con una serie de opiniones. H: EEpresiones de amor =/ec>< ?@AA:: *ecoge $ tipos de pensamientos negativos (Gudas sobre si mismo, dudas sobre el cnyuge, deber!as y negatividad . El su3eto eval/a la frecuencia con la que se presentan. O: #uestionario de satis8acci9n marital =La4arus< ?@AC:: ,obre 11 items el su3eto eval/a su grado de satisfaccin percibida en la relacin de pare3a. Ga una puntuacin total sobre el grado de perturbacin medio, y el an(lisis mas minucioso de sus items permite evaluar distintos aspectos problem(ticos de la pare3a. Es /til por su brevedad, entre otros aspectos. A: #uestionario de .reas de compatibilidad-incompatibilidad =#. Serrat< ?@A0:: ,obre una lista de #1 (reas de relacin de pare3a, el su3eto eval/a su grado de satisfaccin.

@: #uestionario de intercambio de conducta en la pare5a =#. Serrat< ?@A0:: ,obre % (reas de relacin (comidas y compras, tareas dom"sticas, se.o y afecto, cuidado de los 'i3os y finan+as Oeconom!a , el su3eto eval/a el grado de satisfaccin y deseo de cambio. - ,"S%$&"A #L)N"#A !A&A LA E(ALUA#"-N E !A&ELAS =&U"M< ?@@?: 1. GE,C*@4C@T= GE 4P=J9, GH;@&E, - CPE*JE, GE &6 *E&6C@T=: 1. Gescripcin de problemas. 6tribucin. 9b3etivos de cambio. 2. Gescripcin de (reas positivas. 6tribucin. 2. E,J@&9, 4E*,9=6&E,: 1. Gescripcin de los mayores problemas de comunicacin. 6tribucin. 9b3etivos de cambio. 2. Gescripcin de mayores problemas de e.presin de afecto. 6tribucin. 9b3etivos de cambio. #. Como intentan resolver los problemas descritos en el punto 1 (puntos d"biles . 6tribucin. 9b3etivos de cambio. $. Gescripcin de mayores problemas en la relacin se.ual. 6tribucin. 9b3etivos de cambio. #. 4E*,4ECJ@?6, 4E*,9=6&E,: 1. Gescripcin de la pare3a. 5ayores virtudes y defectos. 2. Caracter!sticas del compaKero ideal. #. 9piniones de como debe desarrollarse un matrimonio. *oles. $. E>4E*@E=C@6, 4E*,9=6&E,: 1. *elacin matrimonial de los padres. 4roblemas. *oles. Con quien se identifica m(s, y en que aspectos. 2. Aistoria de pare3a. E.pectativas y Gesilusiones. %. E>4ECJ6J@?6, JE*64HPJ@C6,: 1. 9b3etivos. 2. Gificultades anticipadas. <. 9;,E*?6C@9=E, E= &6 @=JE*6CC@T= E= C9=,P&J6: 1F 4roblemas de comunicacin. 2F Aostilidad. #F *esistencias a la terapia. $F @ntentos de 8alian+as8. E. CPE,J@9=6*@9,. F. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N =os centramos a'ora en el procedimiento seguido por ;ecB (1911 : ?S +ASE: Evaluacin de los problemas y conceptuali+acin de los mismos. ,e recogen las siguientes (reas: problemas generales, e.pectativas terap"uticas, estilo comunicativo, estilo de e.presin de afecto, medios de resolucin de problemas, e.periencias personales y

perspectivas personales (ver 'istoria cl!nica, *ui+, 1991 . BS +ASE: 2.1. ,i solo colabora un cnyuge en la terapia: 1V Cambio de perspectiva personal: intervencin preferentemente cognitiva) modificacin de pensamientos autom(ticos y significados disfuncionales. 2V Cambio de conductas personales: estilo de comunicacin, e.presin de afecto y resolucin de problemas) t"cnicas conductuales. 2.2. ,i colabora la pare3a (si ambos se presentan en las sesiones, aunque alguno sea reticente a la terapia : ?P A8rontar las resistencias al cambio detectadas: Es frecuente que uno o ambos miembros mantengan creencias r!gidas de como debe efectuarse el cambio, o e.pectativas negativas sobre el mismo (e.pectativas derrotistas, 8auto3ustificacin8: el comportamiento de uno es normal para la situacin, argumentos de reciprocidad r!gidos: 8=o 'ar" nada a menos que comience mi cnyuge8 y culpar al otro: 86 mi no me pasa nada, el otro es el problema8 . El terapeuta utili+a dos t"cnicas cognitivas generales para afrontar estos problemas: (1 El terapeuta da informacin de las posibles ganancias de modificar esas actitudes y (2 4uede reali+ar un 8balance8 de las venta3as (pocas frente a las desventa3as (muc'as de mantener esas actitudes. 4ide feedbacB a la pare3a sobre ello. BP %raba5ar los ni1eles de hostilidad ele1ados si aparecen: Gurante las sesiones o fuera de ellas la pare3a puede mantener un intercambio e.tremadamente aversivo (voces, interrupciones continuas, insultos..etc . 6ntes de abordar otros problemas, es necesario disminuir o eliminar esta 'ostilidad, pues con ella se 'ace improductivo otros focos terap"uticos (Ellis, 191E, defiende el mismo argumento al centrarse primero en la 8perturbacin8 si aparece . El terapeuta puede reali+ar sesiones por separado si la 'ostilidad es muy alta, tambi"n muestra a cada cnyuge la relacin cognicinFafectoFconducta en la ira, y el mane3o de la ira personal (cambio de pensamientos autom(ticos, balance de venta3asO desventa3as y alternativas asertivas a la peticin de deseos y la del cnyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades mas tranquilas para e.poner diferencias, etc . @gualmente se pueden traba3ar 8sesiones de desa'ogo8 con ambos cnyuges. Estas /ltimas consisten en seleccionar un lugar y 'orario para e.poner diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si sube 8el tono8. CS +ASE: 5ane3o de problemas generales y (reas afectadas. 1V ,e suele comen+ar por un seguimiento con3unto de conductas positivas percibidas en el otro cnyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la relacin (no se minimicen frente a la ma.imi+acin de las dificultades . 2V Gependiendo de las (reas afectadas: a8 5omunicacin: ,e modelan modos de escuc'ar a la pare3a de modo emp(tico, como e.presar desacuerdos y negociar soluciones. ,e programan tareas al respecto con la pare3a y (a veces tambi"n individualmente.

b8 "xpresin afecti a: 6 cada miembro se le pide que reco3a (p.e autorregistro aspectos percibidos que le 'an sido gratificantes por parte de su cnyuge. El terapeuta con esta informacin, puede modelar alternativas de como e.presar esas satisfacciones, y sugiere tareas para casa al respecto. c8 >tros problemas generales: ,e establecen sesiones de conciliacin (similares a la resolucin de problemas se ensayan y se practican como tareas para casa. FS +ASE: M$ "+"#A#"-N E !E&S!E#%"(AS !E&S$NALES. 1V El terapeuta muestra la relacin pensamientoFafectoFconducta y como registrar estos eventos. ?a sugiriendo alternativas para su pr(ctica, con cada cnyuge. 2V El terapeuta presenta 'iptesis sobre los supuestos personales y sugiere a cada cnyuge 8e.perimentos personales8 para ponerlos a prueba. #V @gualmente cualquier dificultad) resistencia, en las fases anteriores puede ser abordada cognitivamente (ver fase nV2 . H. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N =os basamos en el listado propuesto por ;ecB (1911 : ?: NUE(E $!#"$NES !A&A MANELA& LA ,$S%"L" A : ?.?. ,ostilidad personal: Geteccin de pensamientos autom(ticos) ?enta3as y desventa3as de mantener ese pensamiento autom(tico y alternativas racionables a los mismos. 5odelado de e.presiones asertivas de malestar personal. ?.B. Mane5o de la hostilidad del c9n2uge: (1 6clarar el problema: =o contestar a las ofensas e intentar aclarar los motivos. Escuc'ar) (2 Calmar a cnyuge (Gecirle que se est( eno3ando, que as! no podemos entenderle e invitarle a sentarse y a e.presarse m(s calmadamente) (# Concentrarse en solucionar el problema: desviarse del contraataque y centrarse en generar soluciones) ($ Gistraer la atencin de la pare3a: cambiar de tema y cuando est" mas calmado, volver al tema) (% 4rogramar sesiones de desa'ogo (ver m(s adelante y (< Ge3ar el lugar y decir que solo se seguir( 'ablando en un momento de mas calma (/ltima opcin, ira e.trema o peligrosa . ,e ensayan alternativas y se comprueban. B: SES"$NES E ESA,$'$: ,e establece un lugar y 'orario preciso donde cada cnyuge e.presa durante un tiempo limitado de antemano, y por turno, sin ser interrumpido, una serie de que3as de forma no ofensiva y e.presando sus sentimientos respecto a una situacin dada. ,e pueden establecer pausas si aumenta la ira. ,i se 'acen mas de dos pausas se aconse3a suspender la sesin para otra ocasin. C: ES#U#,A EM!J%"#A: ,e establece un lugar y 'orario preciso donde cada cnyuge por turnos e.pone un problemas durante un tiempo determinado) el otro debe de escuc'arle sin interrumpirle y devolverle al final de ese turno de modo resumido lo que 'a captado del problema, el e.ponente le da feedbacB sobre el grado de entendimiento, se repite el proceso 'asta un feedbacB satisfactorio, y comien+a el turno del otro. El terapeuta puede modelar el proceso.

F: N$&MAS E E%"NUE%A #$L$NU"AL: El terapeuta presenta y modela pautas para establecer una conversacin m(s agradable y efica+. ,on las siguientes: (1 sintoni+ar el canal del cnyuge (si el otro desea apoyo y comprensin emocional o solucionesOconse3o pr(ctico , (2 Gar seKales de escuc'ar (verbales y no verbales , (# no interrumpir (retenerse de e.presar las opiniones personales 'asta que no acabe el otro , ($ Cormular preguntas con 'abilidad (p.e al iniciar una conversacin pedir la opinin del cnyuge sobre un tema) evitar preguntas 8Wpor qu"..X , (% emplear el tacto y diplomacia (no comen+ar temas espinosos de manera imprevista sin pedir antes permiso al cnyuge . Jodas estas normas se suelen utili+ar ante conversaciones ocasionales) ya que son mas inefectivas ra el mane3o de la 'ostilidad alta, donde es preferible el uso de las nueve opciones. H: &ES$LU#"-N E !&$/LEMAS: ,e trata de modelar con la pare3a la definicin operacional y concreta de problemas, generar alternativas posibles y seleccionar una poni"ndola en pr(ctica, valorando sus resultados e iniciado el proceso nuevamente si no se considera satisfactorio. I: SE'U"M"EN%$ E AS!E#%$S !$S"%"($S: Cada cnyuge lleva un registro de actividades que 'a reali+ado su pare3a y le 'a resultado agradable. ,e establece un tiempo para intercambiar informacin de estos registros y se manifiestan peticiones o agradecimientos. O: SES"$NES E #$N#"L"A#"-N: ,e establece un tiempo y lugar donde cada cnyuge 'abla de un problema por turno, el que escuc'a asume un papel de investigador y 'ace preguntas tendentes a obtener informacin (p.e pedir e3emplos ante una que3a vaga o general ) y adem(s 'ace un resumen de las que3as del otro, d(ndole primero feedbacB de entendimiento) despu"s le toca al otro, para finali+ar con un proceso de resolucin de problemas. A: %D#N"#AS E %"!$ #$'N"%"($: Complementan el listado anterior. ,e suelen usar en una fase avan+ada de la terapia, o en momentos de resistencia u 'ostilidad. ;(sicamente no difieren del aborda3e de otros trastornos: deteccin de pensamientos autom(ticos, comprobacin emp!rica y generacin de alternativas m(s racionales. E.perimentos personales con los supuestos personales.

?A. %&AS%$&N$S E LA !E&S$NAL" A ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS EL %&AS%$&N$ E !E&S$NAL" A !$& EL SM-"( 6. 4atrn permanente de conducta y e.periencia interna que se desv!a notablemente de las e.pectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes (reas: cognicin, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos ;. El patrn de personalidad es infle.ible y desadaptativo y causa malestar sub3etivo o un deterioro funcional significativo &a clasificacin del G,5F@? de los trastornos de personalidad : A . '&U!$ A : SULE%$S EQ%&AY$S $ EQ#DN%&"#$S 1. J*6,J9*=9 46*6=9@GE GE &6 4E*,9=6&@G6G: Gesconfian+a e.cesiva o in3ustificada, suspicacia, 'ipersensibilidad y restriccin afectiva 2. J*6,J9*=9 E,7P@29@GE GE &6 4E*,9=6&@G6G: Gificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos c(lidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o cr!tica. #. J*6,J9*=9 E,7P@29J@4@C9 GE &6 4E*,9=6&@G6G: 6normalidades de la percepcin, pensamiento, del lengua3e y de la conducta) que no llega a reunir los criterios para la esqui+ofrenia. ,eg/n 5. ?aldes (1991 los su3etos de este grupo serian: introvertidos, mal sociali+ados, desa3ustados emocionlemente e independientes. /. '&U!$ / : SULE%$S %EA%&ALES */$ "M!ULS"($S 1. J*6,J9*=9 A@,J*@T=@C9 GE &6 4E*,9=6&@G6G: Conducta teatral, reactiva y e.presada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la 'ipocres!a y la manipulacin. 2.J*6,J9*=9 =6*C@,@,J6 GE &6 4E*,9=6&@G6G: ,entimientos de importancia y grandiosidad, fantas!as de ".ito, necesidad e.'ibicionista de atencin y admiracin, e.plotacin interpersonal. #. J*6,J9*=9 6=J@,9C@6& GE &6 4E*,9=6&@G6G: Conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derec'os de los dem(s. ,e presenta antes de los 1% aKos y persiste en la edad adulta. $. J*6,J9*=9 &@5@JE GE &6 4E*,9=6&@G6G: @nestabilidad en el estado de (nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal. ,eg/n 5. ?aldes (1991 los su3etos de este grupo se caracteri+an por ser: e.travertidos, mal sociali+ados, desa3ustados emocionalmente y dependientes.

#. '&U!$ #: SULE%$S ANS"$S$S $ %EME&$S$S 1. J*6,J9*=9 GE &6 4E*,9=6&@G6G 49* E?@J6C@T=: Aipersensibilidad al rec'a+o, la 'umillacin o la vergLen+a. *etraimiento social a pesar del deseo de afecto, y ba3a autoestima. 2. J*6,J9*=9 GE &6 4E*,9=6&@G6G 49* GE4E=GE=C@6: 4asividad para que los dem(s asuman las responsabilidades y decisiones propias. ,ubordinacin e incapacidad para valerse solo. Calta de autoconfian+a. #. J*6,J9*=9 9;,E,@?9FC954P&,@?9 GE &6 4E*,9=6&@G6G: 4erfeccionismo, obstinacin, indecisin, e.cesiva devocin al traba3o y al rendimiento. Gificultad para e.presar emociones c(lidas y tiernas. $%&$S %&AS%$&N$S E LA !E&S$NAL" A 1. Jrastorno pasivoFagresivo de la personalidad 2. Jrastorno depresivo de la personalidad #. Jrastorno autodestrictivo de la personalidad $. Jrastorno s(dico de la personalidad B. UN M$ EL$ #$'N"%"($ E L$S %&AS%$&N$S E !E&S$NAL" A : EL M$ EL$ E +&EEMAN =?@AA: &a personalidad y los trastornos de personalidad se conceptuali+an como organi+aciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organi+aciones individuales e idiosincr(sicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el autoconcepto, que se 'an formado a lo largo del desarrollo. &os esquemas permanecen inactivos 'asta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales.. presentando el su3eto ciertos patrones de conducta. &as e.periencias tempranas infantiles conformar!an el conte.to de formacin de estos esquemas, sobretodo los mensa3es y refuer+os provenientes de los otros significativos) adem(s, en t"rminos piagetianos estos esquemas tendr!an una alta capacidad de asimilacin (interpretar los 'ec'os en funcin de los significados previos y una ba3a capacidad de acomodacin (modificar los significados en funcin de los 'ec'os . Esto resultar!a en que el su3eto est( convencido de la credibilidad de sus significados (egosintnicos . Geterminadas e.periencias infantiles influir!an en la tendencia asimilativa (egoc"ntrica de los esquemas, de modo que el su3eto tendr!a dificultades para desarrollar esquemas m(s acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolucin personal. Esta caracter!stica distinguir!a a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos de otros trastornos (p.e depresin donde pueden 8coe.istir8 esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante el trastorno . En la figura nV$1 se presenta un listado de los esquemas cognitivos t!picos de los trastornos de la personalidad.

ESNUEMAS #$'N"%"($S %)!"#$S E L$S %&AS%$&N$S E !E&S$NAL" A =A. +reeman< ?@AA: ?: %. !. !A&AN$" E: 1F 8&a gente tiene intencin de daKarme8. 2F 8,i conf!o en la gente, tendr(n venta3a sobre mi8. #F 8&a gente intenta fastidiarme o irritarme8. $F 8-o no estoy mal, ellos est(n mal8. %F 8,i alguien me insulta, debo castigarlo8. <F 8Aay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor8. EF 8Jransigir es rendirse8. 1F 8Jengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos d"biles y me 'agan daKo8. 9F 8,i estoy alerta tendr" el poder y ellos no podr(n daKarme8. B: %.!. ESNU"M$" E: 1F 8W4or qu" debo estar cerca de la genteX8. 2F 8@mporta poco estar cerca de otros8. #F 8-o soy mi me3or amigo8. $F 8Jengo que estar tranquilo, y evitar e.ponerme a emociones embara+osas e innecesarias8. %F 8El se.o est( bien pero solo para liberarse8. C: %.!. ESNU"M$%"!"#$: (?er esquemas de la esqui+ofrenia F: %.!. AN%"S$#"AL: 1F 8&as normas de otros son malas8. 2F 8,olo los tontos siguen las normas8. #F 8&as normas tienen que eliminarse8. $F 8\5iradme: soy el me3orU8. %F 8&o primero para mi es el placer8. <F 8,i otros sufren por mi conducta es su problema8. EF 8\Jiene que ser a'ora, sino me frustrar"U8. 1F 8Jengo que tener cualquier cosa que desee8. 9F 8-o soy muy listo en casi todo8. H: %.!. ,"S%&"-N"#$: 1F 8&as apariencias son muy importantes8. 2F 8&a gente 3u+ga por las apariencias e.ternas8. #F 8-o debo tener la atencin de la gente importante para mi8. $F 85i vida nunca debe frustrarme8. %F 8-o debo tener siempre lo que quiero8. <F 8&as emociones 'ay que e.presarlas r(pida y directamente8. EF 8El atractivo es lo mas importante de mi mismo8.

I: %.!. /$& E&L"NE: 1F 8Estoy muy inseguro de mi mismo8. 2F 8Jiendo a abandonarme8. #F 85i dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo8. $F 85i clera domina mi conducta, no puedo controlarla8. %F 85is sentimientos me arrollan no puedo con ellos8. <F 8ElOElla es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo8. EF 8Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio 8. O: %.!. NA&#"S"S%A: 1F 8-o tengo mi camino en cada interaccin8. 2F 8=adie debe frustrar mi b/squeda de placer y status8. #F 8-o soy m(s especial que lo dem(s8. $F 8-o solamente quiero que la gente diga lo especial que soy8. %F 8-o debo de admirarme8. <F 8Pna ve+ que deseo algo, debo tenerlo8. A: %.!. E!EN "EN%E: 1F 8=o puedo funcionar sin el apoyo de otros8. 2F 8=o puedo vivir sin el apoyo y conse3os de otros8. #F 8Es probable que me equivoque si 'ago las cosas solo $F 8Estoy acabado si otros me abandonan8. %F 8=ecesito tener gente cerca8. <F 8,i estoy solo puedo sufrir daKo8. EF 8Jraba3ar con otros es me3or que traba3ar solo8 @: %.!. $/SES"($-#$M!ULS"($: 1F 8Aay que tener reglas severas en la vida8. 2F 8Aay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores8. #F 8Pna persona se define por lo que 'ace8. $F 8Gebo ser el me3or en cada tarea que emprenda8. %F 8&as reglas deben seguirse sin alteracin8. <F 8=unca se deben tirar las cosas que tengan alg/n valor8. EF 8&as emociones deben ser controladas8. ?0: %.!. !AS"($-A'&ES"($: 1F 8,olo me gusta tener lo que yo quiero8. 2F 8&a gente es muy e.igente conmigo8. #F 89tros no valoran mi traba3o y mi valor8. $F 8&a gente es autoritaria e in3usta conmigo8. %F 85e e.igen solo muc'o traba3o8. <F 8,olo me opongo cuando me meten prisas y son e.igentes con mi traba3o8. EF 8=o puedo e.presar mi clera directamente8. 1F 8Jengo que evitar mi clera ya que eso es peligroso8.

9F 8Cualquiera puede de3ar las cosas para otro d!a8. 10F 8Cualquiera puede darte la espalda8. ??: %.!. E("%A#"-N: 1F 8Jengo que tener afecto8. 2F 8Gebo de parecer tonto cuando la gente me mira8. #F 8El mundo es un lugar peligroso8. $F 8-o tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro8. %F 86islarse es me3or que e.ponerse al daKo que pueda 'acerte otros8. <F 8Joda cr!tica es mala y condenable8. EF 8Jengo que tener garant!as absolutas de que voy a ser aceptado por la gente8. C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S: ,eg/n Creeman (1911 los ob3etivos de tratamiento con los trastornos de la personalidad son: 1V Jraba3ar los s!ntomas presentes (p.e depresin o ansiedad asociados. ,e suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a % meses. 2V Jraba3ar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. ,e suelen emplear de $0 a 10 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 aKos . F. #UES%"$NA&"$S E E(ALUA#"-N: 6nteriormente los trastornos de personalidad no sol!an ser sistem(ticamente evaluados y se supeditaban a la presencia de un s!ndrome dominante. &a tendencia de los manuales G,5F@@@ y G,5F@@@F*, as! como el creciente inter"s cl!nico por estos trastornos (p.e 5illon, 1911 'a influido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluacin o la aplicacin de otros ya e.istentes a la evaluacin de este campo. Qacobsberg y cols. (1919 mencionan como instrumentos frecuentemente utili+ados: ?: Entre1ista cl0nica estructurada =S#" -""V Spit4er 2 Rilliams< ?@AH:: Consta de un autoinforme con preguntas de evaluacin referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del G,5F@@@F*. B: EEamen de los trastornos de la personalidad =! EV Loranger< ?@AO:: Consta de una entrevista de una a dos 'oras que incluye #21 items. Cada seccin comien+a por preguntas abiertas y se contin/an con preguntas m(s concretas sobre los rasgos de personalidad. C: Entre1ista estructurada para los trastornos de personalidad seg;n el SM-""" =S" !V !8ohl< ?@AC:: Consiste en 1<0 preguntas sobre distintas (reas de funcionamiento personal, que se codifican en los criterios G,5F@@@ de trastorno de personalidad. F: !reguntas de la entre1ista sobre la personalidad =!"NV Ridiger< ?@AH:: Consta de 11 items que son codificados en las categor!as G,5F@@@ de los trastornos de personalidad. H: Escala de e1aluaci9n de la personalidad =!ASV %2rer 2 AleEander< ?@O@:: Eval/a 2$ rasgos de la personalidad en escalas de 9 puntos de gravedad.

I: #uestionario cl0nico multiaEial de Millon =Millon< ?@A?:: Combina s!ntomas psicopatolgicos y nueve escalas diagnsticas de trastornos de la personalidad. O: "n1entario multi8ac3tico de la personalidad de Minnesota =MM!"V ,athawa2 2 Mc6inle2< ?@FC:: E.isten versiones y escalas diagnsticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad. H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N &as fases seKaladas por Creeman (1911 son: 1V Evaluar y conceptuali+ar lo problemas del paciente. 2V Gesarrollar las prioridades del plan de tratamiento. #V Educacin y sociali+acin del paciente en el modelo de traba3o cognitivo (relacin pensamientoFafectoFconducta, registro, etc . $V Colaboracin con el paciente en el aprendi+a3e y uso de t"cnicas cognitivas y conductuales. &as dificultades en el aborda3e de estos trastornos suele estar relacionada con la ba3a colaboracin que suelen presentar estor su3etos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno . 4or esta causa traba3ar como ob3etivo el logro de la colaboracin suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el su3eto presenta alg/n problema asociado (p.e depresin, ansiedad, otros s!ntomas de tipo 8egodistnico8 (molesto para "l y con necesidad de ser cambiado se debe de comen+ar por este punto como 8puente8 para abordar los esquemas cognitivos del trastorno de personalidad, y como v!a para lograr una base motivacional. Jambi"n suele ser necesario que el terapeuta tenga 8insig't8 de sus propios esquemas cognitivos personales, y los 'aya traba3ado si resultan disfuncionales. Creeman (1911 pone un e3emplo significativo: 8Pn terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que ten!a con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. 6l preguntarle el supervisor por los ob3etivos que "l se 'ab!a marcado en la terapia de este paciente) el terapeuta afirm que su ob3etivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente8) evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la pod!an convertir en improductiva. El traba3o con los esquemas cognitivos consiste en: 6 &ograr una finalidad: a 7ue el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le 'acen vulnerable (insig't . b 7ue el paciente desarrolle alternativas cognitivasFconductuales esas reglas. ; Jener en cuenta varias opciones de traba3o con los esquemas: ?S $!#"-N: &EES%&U#%U&A#"-N E ESNUEMAS. @mplica sustituir las reglas por otras nuevas. ,uele ser un ob3etivo muy dif!cil, costoso y largo (aKos, p.e como en el proceso psicoanal!tico . Es un ob3etivo muy cuestionable.

BS $!#"-N: M$ "+"#A#"-N E ESNUEMAS. @mplica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el su3eto paranoico su respuesta ante gente y situaciones espec!ficas . CS $!#"-N: &E"N%E&!&E%A#"-N E ESNUEMAS. @mplica la comprensin por el paciente (insig't de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida. A, T.;=6;-2 ;0<=6/6>-2: ?- #$M!&ENS"-N E S"'N"+"#A $S AS$#"A $S A L$S !ENSAM"EN%$S EL !A#"EN%E: 4.e W7u" quiere decir con que no 8da la talla se.ualmente8X. ,e utili+a para especificar pensamientos generales y vagos. B- #UES%"$NAM"EN%$ E E(" EN#"A: ,e usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e Wqu" pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiereX . C- &E%&"/U#"-N: ,e utili+a para modificar las atribucionesF interpretaciones que el paciente utili+a (p.e Wpueden 'aber otras causas que e.pliquen el accidente de automvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted. F- EQAMEN E $!#"$NES AL%E&NA%"(AS: ,e usa para que el paciente se de cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su amigo se cru+ con usted y no le 'abl, usted pens que deb!a de estar disgustado y no le salud, Wse pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarloX, WcmoX . H- EQAMEN E (EN%ALAS * ES(EN%ALAS EL MAN%EN"M"EN%$ E UNA #&EEN#"A: (4.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el control y daKar a sus seres queridos: bien 'agamos una ista de las venta3as e inconvenientes de mantener esta creencia . I- ES#ALAS: ,e utili+a como un modo de dar alternativas a una e.periencia que se percibe como global y catastrfica (p.e usted dice que tiene muc'o miedo de e.poner su punto de vista ante los dem(s: 'agamos una escala de situaciones de menos a mas dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad . O- US$ EL #AM/"$ E "MJ'ENES: 4or e3emplo el paciente mantiene im(genes de contenido catastrfico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a mane3ar situaciones con el afrontamiento gradual con rela3acin y autoinstrucciones incompatibles las cogniciones derrotistas. A- E%"NUE%A $ E "S%$&S"$NES #$'N"%"(AS: El paciente despu"s de identificar su pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separacin emocional del mismo (p.e W- si me da un ataqueX..\-a estoy otra ve+ catastrofi+ando las cosasU . @- AS$#"A#"-N 'U"A A: El terapeuta va e.plorando los significados asociados a un determinado pensamiento o creencia (p.e 4: 4uedo suspender matem(ticas, J: W- entonces que pasar!aX, 4: =o pasar!a de curso.., J: W- entoncesX, 4: ,oy un fracasado .

?0- "S%&A##"-N #$'N"%"(A: Es muy /til para los problemas de ansiedad. ,e induce al paciente a utili+ar pensamientos, im(genes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (p.e rela3acin rompiendo sus c!rculos viciosos. ??- AU%$"NS%&U##"$NES: ,e utili+a para reempla+ar los autodialgos inadecuados o deficitarios de los pacientes (p.e en un paciente impulsivo, 8;ien lo primero que 'ar" es...8 . B, T.;=6;-2 ;0=14;/4-752: ?- !&$'&AMA#"-N E A#%"(" A ESV ,e utili+a para que el paciente e3ecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (p.e actividades gimn(sticas en la situacin de soledad donde el paciente suele llorar . B- ES#ALA E $M"N"$ * !LA#E&: El paciente lleva un registro de las actividades que reali+a a lo largo de un d!a y va anotando 'asta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta informacin es utili+ada tanto para la modificacin de creencias errneas como para la programacin de conductas gratificantes. C- AS"'NA#"-N E %A&EAS '&A UA AS: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades para e3ecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con "l conductas graduales de menor dificultad en acercamiento 'acia esa conducta final (en secuencias de modo que la superacin de un paso 'aga m(s accesible el siguiente . F- EN%&ENAM"EN%$ ASE&%"($: ,e utili+a para que el paciente aprenda modos alternativos de resolucin de conflictos interpersonales de modo que e.prese sus deseos, derec'os, opiniones, sentimientos..respet(ndose a si mismo y a su interlocutor. H- EN%&ENAM"EN%$ EN &ELALA#"-N: ,e utili+a como t"cnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. 4uede incluir t"cnicas de meditacin, yoga..etc.. I- "S%&A##"-N #$N U#%UAL: ,e utili+a para programar actividades incompatibles con las conductas problemas (p.e al paciente insomne se le indica que no permane+ca mas de 10 minutos en la cama sin dormir, que salga de la 'abitacin y se ponga a leer en ve+ de quedarse en la cama d(ndole vueltas a los problemas del d!a . O- &E!AS$ #$N U#%UAL/&$L !LA*"N': El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente 'a vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella 'asta llegar a unas conductas m(s adecuadas. A: EQ!$S"#"-N "N ("($: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, 'asta que en su presencia de3a de sentir miedo. @: !S"#$ &AMA%"MA#"$N : El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se 'an generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonalFcognitivaFemocional, y se generen

alternativas tambi"n representadas. O. #AS$ #L)N"#$ =+reeman< ?@AA:. Un caso de trastorno antisocial de la personalidad. Qoe es un c'ico de 2# aKos, enviado a terapia ba3o la condicin de libertad condicional oficial. Comen+ a tener dificultades importantes con la escuela y las autoridades alrededor de los 1% aKos. 6unque supuestamente tendr!a que venir al centro terap"utico dos veces en semana, lo suele 'acer viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta e.cusas para sus faltas a las citas) e.cusas que son muy simples e ingenuas, por e3emplo: 84ara venir 'asta aqu! desde mi ciudad necesito un camin, y 'ace dos d!as que no pasa ninguno cerca de casa. Estoy esperando a comprarme uno8. Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camin, responde que no lo sabe. Qoe tiene una larga 'istoria de e.cusas de este tipo para no acudir regularmente a las sesiones previstas. 6dem(s cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de estas ra+ones e.puestas, Qoe reacciona ofendi"ndose, pues dice que no le cree: 8,i tu no conf!as en mi, Wcmo puedes ayudarmeX8. El tratamiento con Qoe se focali+a en construir conductas prosociales, en construir un 8superego8. El terapeuta se mantiene amable, pero firme no aceptando las e.cusas constantes de Qoe. ;usca continuamente que Qoe acepte su responsabilidad en los 'ec'os. Jambi"n desaf!a sus distorsiones cognitivas y le alerta sobre las consecuencias disfuncionales de sus esquemas cognitivos. Ge esta manera Qoe comien+a a ver su conducta aparentemente comple3a e inteligente desde una nueva perspectiva donde aparece como transparente e infantil. 6dem(s el terapeuta 'ace saber, y se lo indica (seKala cuando aparece, como "l muestra una conducta teatral cuando est( e.tremadamente ansioso. Esta conducta 'ace aparecer a Qoe como tonto o despistado, como una m(scara para ocultar su ansiedad. Qoe va aceptando estos aspectos. 6ctualmente Qoe no presenta problemas relevantes. Hl 'a vuelto a la escuela obteniendo un alto diploma y contin/a en un programa escalar de dos aKos. Pn seguimiento de 2 aKos muestra que Qoe se encuentra libre de problemas legales. ?@. %&A%AM"EN%$ E LA ESNU"M$+&EN"A ?.!AU%AS "A'N$S%"#AS &ESUM" AS E LA ESNU"M$+&EN"A !$& EL SM-"( 6. 4resencia de 2 a % s!ntomas psicticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas que comentan ;. Gisfuncin respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial

C. Guracin de al menos < meses de los s!ntomas o 1 mes de la fase activa G. E.clusin de trastorno esqui+oafectivo o de trastorno de (nimo E. E.clusin de consumo de sustancias o enfermedad m"dica :. E.clusin de relacin con el trastorno generali+ado del desarrollo.

B. $&"EN%A#"$NES 'ENE&ALES 6ctualmente e.isten tres grandes l!neas u orientaciones cognitivas en el aborda3e de la esqui+ofrenia: ?S: La terapia psicol9gica integrada =".!.%V /renner 2 cols. ?@A0< ?@@?V &oder 2 cols. ?@AA:: 4arte de la idea que en el trastorno esqui+ofr"nico 'abr!a una relacin entre unos d"ficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un 8c!rculo vicioso8 entre ambos componentes. &os d"ficits cognitivos presentados estar!an relacionados con disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin y codificacin de la informacin (representacin ) a su ve+ esas disfunciones llevar!an a producir otros d"ficit cognitivos m(s comple3os en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria . Estos d"ficits comple3os a su ve+ interaccionar!an con los procesos atencionales y de representacin. En resumen a nivel cognitivo 'abr!a un 8c!rculo vicioso8 de interaccin entre funciones cognitivas elementales (atencin, representacin y funciones cognitivas comple3as (formacin de conceptos, memoria . Esto conformar!a el c!rculo vicioso de tipo @ (cognitivo . 4or otro lado tendr!amos el c!rculo vicioso de tipo @@ (cognitivoF social : el d"ficit cognitivo derivado del c!rculoOtipo @ impedir!a que el su3eto adquiriera 'abilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevar!a a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su ve+ afectar!a a los d"ficits cognitivos. El programa terap"utico que sigue este modelo se compondr!a de % subprogramas dirigidos a disminuir los d"ficits cognitivos y de 'abilidades sociales caracter!sticos de la esqui+ofrenia. &a @.4.J se presentar!a en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de #0 a <0 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (#< sesiones . &os cinco ,ubprogramas se reali+ar!an de forma secuencial comen+ando por el subprograma de 8Giferenciacin cognitiva8 (discriminacin de categor!as estimulares: nombres, formas geom"tricas, colores, d!as de la semana) formacin de conceptos: sinnimos y antnimos, 3erarqu!a de conceptos, etc) recuperacin de informacin mediante 2%# estrategias mnemot"cnicas..etc ) seguir!a el subprograma de 84ercepcin ,ocial8 (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendr!an que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, as! como su conducta, posteriormente el grupo valorar!a el grado de 8adecuacin a la realidad8 de esas conductas representadas) se discutir!an las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas ) el tercer subprograma llamado 8Comunicacin verbal8, consistir!a b(sicamente en el ensayoFmodelado de varias escenas donde se entrena a los

pacientes a discriminar y 'acer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversacin ) el cuarto subprograma, llamado 8Aabilidades sociales8 consiste en el modelado ensayo y pr(ctica de determinadas 'abilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir informacin, etc ) y el /ltimo subprograma, llamado 8*esolucin de problemas interpersonales8, desarrolla las 'abilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (p.e asertividad, mane3o de desacuerdos, etc . En las Ciguras $1 y $2 resumimos los puntos b(sicos de la @.4.J. FC@:P*6 $1. &9, CZ*CP&9, @=JE*6CJ@?9, GE &6 E,7P@29C*E=@6F J@49 @ : CP=C@9=E, C9:=@J@?6, E&E5E=J6&E,FFFFF G@,CP=C@9=E, C9:=@J@?6, E&E5E=J6&E, .6tencin .Codificacin G@,CP=C@9=E, C9:=@J@?6, C954&EQ6, FFFFFF CP=C@9=E, C9:=@J@?6, C954&EQ6, .Cormacin de conceptos .*ecuperacin de la informacin J@49 @@: GHC@C@J, C9:=@J@?9, C646C@G6G G@,5@=P@G6 A6;@&@G6GE, ,9C@6&E, GEC@C@J6*@6, E,J*E,9*E, ,9C@6&E, FC@:P*6 $2. &9, C@=C9 ,P;4*9:*656, GE &6 @.4,JF A6;@&@G6GE, ,9C@6&E, *esolucin de problemas interpersonales A6;@&@G6GE, C9:=@J@?6, (` ( F Aabilidades sociales Comunicacin verbal 4ercepcin verbal (F Giferenciacin cognitiva (` BS: !rogramas de rehabilitaci9n del grupo de U.#.L.A =Liberman< ?@A?< ?@AI::

Es un programa diseKado para la re'abilitacin del paciente psictico esqui+ofr"nico que cubre el paso del paciente desde el 'ospital psiqui(trico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. &os programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de 'abilidades sociales, en grupos de %F< pacientes. &os pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular) las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo) y el 3uego de roles, ensayo, modelado y refuer+o se usan con profusin. 5dulos comunes a estos programas son: 'abilidades de conversacin, preparacin de un relato, b/squeda de empleo, gestin de fondos econmicos, utili+acin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del 'ospital, participacin en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos y vida social independiente. El traba3o en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aKos, y se traba3a de forma secuencial, contando con los recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se es posible del entorno socioFfamiliar. 6unque no se emplea las t"cnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a trav"s del entrenamiento de 'abilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo @.4.J . CS: %erapia cogniti1a de la esGui4o8renia =#.%V !erris< ?@AA: ,e traba3a desde el modelo cognitivo desarrollado por ;ecB (19E9 aplicado a la esqui+ofrenia. ,e suele traba3ar individualmente yOo en grupos pequeKos de pacientes. &a estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por ;ecB (19E9 . ,u frecuencia y modificaciones de su contenido depende si se trata de pacientes que est(n conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia) y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terape/tica, y tambi"n con el mane3o de crisis y conflictos. @gualmente el terapeuta puede considerar oportuno, seg/n el caso, reali+ar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar . &a finalidad de la C.J con esqui+ofr"nicos es disminuir o modificar los ,upuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a trav"s del establecimiento de una colaboracin (con el paciente yOo familia y el uso de las t"cnicas cognitivas 'abituales y las t"cnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de 'abilidades sociales . En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utili+adas en este enfoque. *esumiendo las tres orientaciones presentadas: &a @.4.J se basa en un modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales) el grupo de P.C.&.6 en la teor!a del aprendi+a3e social y la C.J en un modelo sem(nticoFconductual. EL M$ EL$ "N%E&A#%"($ E !E&&"S =?@AA:

El concepto central de este modelo sobre la esqui+ofrenia es el de 8?ulnerabilidad personal8 como facilitador del trastorno, y resultado de la interaccin de factores psicoFbioF sociales. Esos factores ser!an: A: /iol9gicos: Cactores gen"ticos, influencias preFpostOnatales, factores bioqu!micos y =eurofisiolgicos. /: Sociales/&elacionales: Cactores culturales, *elaciones afectivas tempranas con los progenitores (apegoFdesapego , posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales. #: !sicol9gicos: 4redisposicin a errores en el sistema de procesamiento de la informacin. &a vulnerabilidad personal resultante de la interaccin de esos factores supondr!a tres tipos de d"ficits (Iing, 19E$ : a Gistorsiones cognitivas. b Conductas maladaptativas. c G"ficits en las 'abilidades sociales. En cuanto a los factores cognitivos aparecer!an ,ignificados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relacin con familiares significativos. &as distorsiones cognitivas m(s frecuentes en la esqui+ofrenia ser!an: ?: "denti8icaci9n predicati1a =Arieti< ?@FA< ?@HH< ?@OF:: El su3eto obtiene conclusiones de sus e.periencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias . &a persona no psictica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del su3eto (lgica aristot"lica . 4or e3emplo, un esqui+ofr"nico podr!a 8ra+onar8: F 8;utragueKo es un 3ugador de futbol8. F 8-o 3uego al futbol8. F 8-o soy ;utragueKo8. B: Atribuciones precipitadas de signi8icado: El su3eto esqui+ofr"nico tiene una ba3a tolerancia a la ambigLedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias con gran rapide+, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia . C: Sobreinclusi9n egoc3ntrica = #ameron< ?@CAV Lid4< ?@OF:: Es la tendencia del su3eto a responder a diferencias situaciones incluy"ndolas en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobregenerali+acin . En concreto se trata del pensamiento 8egoc"ntrico8 (4iaget donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a "l mismo (personali+acin . ,e le 'a denominado tambi"n como 8omnipotencia del pensamiento8 y 8sensacin de omnipotencia8. F: #on8usi9n de causas 2 signi8icados =Lacob< ?@AB:: ,e le denomina tambi"n como personali+acin (;ecB, 19E9 y 8proyeccin8. Cuando el su3eto se enfrenta a un acontecimiento e.terno novedoso que debe e.plicarse, utili+a una interpretacin relacionada con su autoconcepto. 4or e3emplo un su3eto esqui+ofr"nico recibe un rec'a+o

de una c'ica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces "l cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras e.plicaciones alternativas. H: esimboli4aci9n =Searles< ?@IB:: El su3eto se cree literalmente el significado de las met(foras, concreti+(ndolas, 8cosific(ndolas8. 4or esto se desaconse3a en la terapia el uso de las met(foras con estos su3etos. I: #oncreti4aci9n 2 perceptuali4aci9n de conceptos =Arieti< ?@H@:: ,e refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos. Este proceso es similar al proceso on!rico, seg/n 6rieti, donde el pensamiento paleolgico (identificacin predicativa se traslada a nivel de imagen visual. Esto producir!a como resultado las e.periencias alucinatorias. 4erris (1911 concluye que el tipo de procesamiento distorsionado b(sico del esqui+ofr"nico es el 84rocesamiento Egoc"ntrico de la informacin8. El egocentrismo sigue los principios del 8proceso primario8 (Creud, 119%, 1900) ;. Dlein y =oy, 19E< : con3uncin y representacin de e.periencias y fenmenos internos al su3eto. En el esqui+ofr"nico rige este tipo de procesamiento primitivo de la informacin, sin que el 8proceso secundario8 (contrastacin del feedbacB proveniente del mundo e.terno tenga suficiente fuer+a para modificarlo. En la figura $# representamos el modelo de 4erris (1911 .

-EL M$ EL$ E !E&&"S =?@AA:. +"'U&A NPFC =Adaptaci9n &ui4< ?@@B:A@,J9*@6 GE 64*E=G@26QE C6CJ9*E, ;@9,9C@6&E, (1 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ?P&=E*6;@&@G6G 4E*,9=6& (2 .Cactores gen"ticos .,upuestos personales disfuncionales: .@nfluencias preOpostnatales FGeficiencias personales .Cactores bioqu!micos F*elaciones familiares .Cactores neurofisiolgicos .G"ficits en la 'abilidades sociales y .Cactores culturales conductas maladaptativas .?!nculos afectivos tempranos .*ecursos ambientales .Eventos vitales pasados .4redisposicin al procesamiento inadecuado de la informacin E?E=J9, ?@J6&E, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*E, (# FFFF G@,J9*,@9=E, C9:=@J@?6, ($ J*6,J9*=9 E,7P@29C*H=@C9. ,Z=J956, (% *E4E*CP,@9=E, 4,@C9F;@9F,9C@6&E, (<

C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S En relacin al modelo de 4erris (1911 y los otros dos modelos presentados (@.4.J) ;renner, 1910 y modelo de la universidad de P.C.&.6) &iberman, 1911 , podemos 'acer la siguiente relacin: 1 *educcin de los s!ntomas y sus repercusiones psicoFbioFsociales mediante la utili+acin de recursos m"dicos (psicofarmacolgicos , psicolgicos (psicoterapia individual yOo familiar y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada. 2 *educcin yOo modificacin de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del d"ficit cognitivo del su3eto. # Gesarrollo de 'abilidades y competencias sociales que permitan al su3eto una vida m(s integrada socialmente y m(s autnoma. $ En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del su3eto mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares , biom"dicas (psicofarmacolgica y psicolgicas (cognitivoFconductuales . F. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N En general se siguen los planteamientos de la C.J (;ecB, 19E9 , pero 4erris (1911 destaca adem(s: 1 El terapeuta parte de la concepcin de que la esqui+ofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiolog!a en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. &as relaciones infantiles del niKo con su madre (en especial los primeros seis meses de vida despu"s del nacimiento son muy relevantes para el desarrollo cognitivoFafectivo de la persona. &os trastornos de la relacin de apego (;oMlby, 19<9) *eda, 191< entre el niKo y sus progenitores puede 'acer vulnerable al su3eto a distorsiones del procesamiento de informacin. 2 Es necesario reali+ar una 'istoria detallada sobre la biograf!a y circunstancias vitales del su3eto, ya que esto sirve como marco e.plicativo de las e.periencias psicticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la 'ay (en la l!nea de 8incomprensibilidad8 de Qaspers . # &a utili+acin de la empat!a es central para establecer la relacin terape/tica. Esta consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos a lo largo de la terapia. $ El terapeuta adopta un papel de maestro que sociali+a al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente (empirismo colaborativo . % &a medicacin se utili+a en las dosis adecuadas, pero m!nimas, de modo que no se eliminen totalmente los s!ntomas) ya que su e.periencia es necesaria para la terapia (8activacin de significados8 . El terapeuta informa al paciente de la necesidad del

neurol"ptico a dosis ba3as, de modo que el su3eto est" en un estado psicolgico donde pueda utili+ar sus recursos de contraste de significados (8pruebas de realidad8 . Gosis altas de medicacin impedir(n el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y reca!das frecuentes. < &as relaciones con los familiares durante la terapia se reali+a si el paciente convive con esta. ,e informa al paciente de que se tendr(n sesiones con la familia. ,e suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente) si el paciente es muy suspica+ a la presencia de los familiares se tendr(n sesiones por separado. 6 la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (coterapeutas, mane3o de la medicacin, mane3o de crisis, e.presin no 'ostil de afectos, etc.. . E &as sesiones con el paciente no deben durar mas de #0 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atencin m(s de ese tiempo. 1 &a estructura de la sesin no difiere, en general de la C.J de ;ecB. Es necesario tener en cuenta que los pacientes m(s crnicos y con s!ntomas deficitarios (negativos suelen responder me3or a intervenciones m(s conductuales (ver modelo de P.C.&.6 . 9 &as t"cnicas conductuales m(s usadas son el entrenamiento en 'abilidades sociales y de autonom!a personal) as! como la resolucin de problemas y las autoinstrucciones. &as t"cnicas cognitivas son las apuntadas por ;ecB (19E9 . 6 estas t"cnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la re'abilitacin. Jambi"n el entrenamiento de 'abilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo 'abilidades cognitivas de <FE pacientes. 10 El proceso terap"utico con estos pacientes suele pasar por varias fases: e.pectancia (oscilacin entre confian+aFdesconfian+a, se intenta establecer una relacin terape/tica, y el terapeuta utili+a la empat!a , optimismo irrealista (el paciente desarrolla e.pectativas irrealistas sobre la solucin a corto pla+o de sus problemas) el terapeuta utili+a la sociali+acin terape/tica , esperan+a y esfuer+o constructivo (desequilibrios sintomatolgicos frecuentes) el terapeuta utili+a el empirismo colaborativoF contraste de 'iptesis o significados y las tareas para casa y la fase de terminacin (reca!das, resistencia a la separacin, visin del terapeuta como 8buena y gran madre8) el terapeuta traba3a las cogniciones y conductas a la base de estos problemas . 11 &os pacientes adecuados para la C.J (4erris, 1911 tendr!an las siguientes caracter!sticas: . 11F#% aKos. . 6mbos se.os. . Giagnstico de esqui+ofrenia (G,5F@? o C@EF10 . . Giagnstico de trastorno de la personalidad grave. . ,e e.cluyen: F 4acientes con lesin cerebral. F Pso prolongado de alco'ol o drogas.

F ,!ndrome esqui+oafectivo. . 4articipacin voluntarias en la terapia. =osotros aKadir!amos que la C.J presentada por 4erris (1911 parece estar indicada para pacientes psicticos 3venes y adultos (11F#% aKos con sintomatolog!a de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utili+acin combinada de psicof(rmacos y psicoterapia. En resumen su3etos adultosF3venes con esqui+ofrenia tipo @. 6s! mismo para la esqui+ofrenia tipo @@ (defectual, deficitaria , la respuesta a los neurol"pticos es mas pobre y la necesidad de programas de re'abilitacin psicosocial mas necesaria. En este caso el modelo P.C.&.6 o @.4.J de psicoterapia parece el m(s indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparicin posible de los s!ntomas deficitarios. 12 &os m"todos cognitivos generales para el mane3o de los s!ntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en: a *econstruccin de e.periencias infantoF3uveniles en cone.in a los significados relacionados con estas e.periencias, y comprobacin por confrontacin con la realidad (;ecB, 19%2 . b 6prendi+a3e del paciente de lo que es una actitud referencial y concreti+acin y cone.in con 'istoria personal (6rieti, 19<2 . B0. %&A%AM"EN%$ E LA AN$&EQ"A NE&("$SA * LA /UL"M"A NE&("$SA ?. !AU%AS "A'N-S%"#AS E LA AN$&EQ"A NE&("$SA * LA /UL"M"A NE&("$SA !$& EL SM-"( ?. AnoreEia ner1iosa: 6. *ec'a+o a mantener un peso corporal normal m!nimo ;. Pn temor intenso a ganar peso o volverse obesaOo C. Gistorsin de la imagen corporal o de la percepcin del peso G. 6menorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos Jipo restrictivo : Gurante el episodio de anore.ia nerviosa, la persona no reali+a 'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse Jipo atracarseOpurgarse : Gurante el episodio de anore.ia nerviosa, la persona reali+a 'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse B. /ulimia ner1iosa: 6. 6tracones recurrentes, caracteri+ados por dos de los s!ntomas siguientes : 1.@ngesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comer!a la mayor!a de la gente . 2.,ensacin de p"rdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta vora+

;. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse el vmito, usar e.cesivamente los la.antes, diur"icos, enemas, u otros f(rmacos) ayuno o e3ercicio e.cesivo C. &os atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses G. Gistorsin de la imagen corporal E. &a perturbacin no ocurre e.clusivamente durante los episodios de anore.ia nerviosa Jipo purgante : Gurante el episodio de bulimia la persona se provoca el vmito, usa e.ceso de la.antes, diur"ticos o enemas Jipo no purgante : Gurante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o e3ercicio e.cesivo B. M$ EL$S #$'N"%"($S E LA AN$&EQ"A NE&("$SA * LA /UL"M"A NE&("$SA: L$S M$ EL$S E #AL($ SA'A& $* =?@AA: * M#!,E&S$N =?@AA:. ?. El modelo cogniti1o-conductual de la anoreEia ner1iosa de &. #al1o Sagardo2 =?@AA:: Esta autora considera que actualmente los modelos de la anore.ia conceptuali+an a este trastorno como una solucin biolgica al conflicto de maduracin de la pubertad) adem(s una serie de factores personales producir!an una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, ba3a autoestima, d"ficit en 'abilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas . 6dem(s se distinguir!an dos tipos o grupos de anor".icas: (1 aquellas que reali+an una restriccin de la dieta (dietistas , que suelen tener rasgos obsesivos, ba3a autoestima, aislamiento social y escasa e.periencia social (introvertidas neurticas de EysencB y (2 las que tienen episodios de comida compulsiva (bul!micas , que se caracteri+an por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alco'ol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y problemas sociofamiliares (e.traversin, neuroticismo y sociopat!a de EysencB . El modelo concreto propuesto con3uga los paradigmas conductuales del aprendi+a3e y el cognitivo para e.plicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendi+a3e social facilitar!a que mediante los modelos sociales la c'ica observar!a el refuer+o dado a un modelo de mu3er delgada que se asocia con la competencia y el ".ito social) adem(s dic'a e.posicin social interactuar!a con factores predisponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias perfeccionistas, ba3a tolerancia a la frustracin e incompetencia social ) de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la c'ica se encontrar!a con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al 'ipercontrol corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuer+o cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad) mediante la evitacin del peso (refuer+o

negativo . 6 su ve+ la presin familiar para que recupere peso aumentar!a su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amena+a a su estilo de afrontamiento y refuer+os consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevar!a una serie de distorsiones cognitivas, destac(ndose el pensamiento dicotmico o polari+acin (p.e 8Ae aumentado de peso, estoy gorda8 , la sobregenerali+acin (8Ae ganado peso, 3am(s me podr" controlar8 y el 'ipercontrol cognitivo (8Jengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas8 . ?er figura nV$$. B. El modelo cogniti1o de la bulimia de Mc!herson =?@AA:: Este autor parte de la premisa b(sica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. &a falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bul!mica (y en las anor".icas con problemas bul!micos se relacionar!a con una necesidad e.trema de autocontrol de estas personas en determinadas (reas (rendimiento escolar, control corporal, etc . &a creencia o supuesto b(sico ser!a del tipo: 8El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloracin y la aceptacin social8. Con esta creencia se interrelacionar!an una serie de distorsiones cognitivas, destac(ndose: 1 4ensamiento dicotmico (4olari+acin : Givide la realidad en categor!as e.tremas y opuestas sin grados intermedios) p.e 8:ordo frente a flaco8. # 4ersonali+acin: *elaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos a si misma sin base real (p.e en una c'ica in'(bil socialmente que cree: 85e rec'a+an por mi aspecto8 . % ,obreestimacin de la imagen corporal: ,e perciben m(s grueso de lo que son. < 6utovaloracin global y generali+ada: ,e estiman y valoran globalmente en comparacin con entandares sociales e.tremos (p.e 8,i no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada8 . El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se producen en forma de ciclos se relacionar!a con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionar!an con las necesidades biolgicas de 'ambre en conflicto, produci"ndose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. 6dem(s como estas personas carecen de me3ores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de 'ambre como otras fuentes de estr"s (p.e situaciones sociales actuar!an como seKales predictoras de amena+a produciendo un estado de ansiedad que actuar!a como 8distraccin cognitiva8 y como 8refuer+o negativo8 reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vmito autoinducido responder!a al mismo proceso descrito. En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relacin al peso y al ".ito social, con incompetencia social , distorsiones cognitivas y papel del refuer+o como feedbacB de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de 5c4'erson lo presentamos en la figura nV$%.

+"'U&A NPFF :M$ EL$ #$'N"%"($-#$N U#%UAL E LA AN$&EQ"A NE&("$SA A@,J9*@6 4E*,9=6& GE 64*E=G@26QE (1 FFFFFF C6CJ9*E, 4*EG@,49=E=JE,. ?P&=E*6;@&@G6G 4E*,9=6& (2 1F5odelos sociales que refuer+an la asociacin de cuerpo delgado y ".ito sobre: 1F,ignificados personales F4esoO@magen corporal F4erfeccionismo FH.itoO6utovaloracin F;a3a tolerancia a la frustracin 2F6prendi+a3es tempranos (sobre el rendimiento y el ".ito 2F@ncompetencia social

C65;@9, 4,@C9;@9&9:@C9, E= &6 EJ646 E?9&PJ@?6 GE &6 4P;E*J6G, E,J@&9 GE 6C*9=J65@E=J9 4E*,9=6&($ C959 ,@JP6C@9=E, GE 6CJ@?6C@T= (# FFFFFFFFFFFFFFFFF 1FGistorsiones cognitivas :polari+acin, generali+acin, e 'ipercontrol 2F5ane3o del cuerpo y la imagen como fuente de refuer+os (8positivos8 por lograr reducciones de peso) y 8negativos8 por evitacin del peso #F =o facilitacin de las relaciones sociales . 5ayor independencia familiar . E.posicin a eventos sociales . Cambios f!sicosFse.uales . Cambios psicolgicosFse.uales ,Z=J956, 6=9*E>@C9,O4*E,@T= C65@&@6* (% .&os intentos de control familiar aumentan la tendencia al contracontrol de la paciente por reduccin del pesoFingesta

+"'U&A NP FH: M$ EL$ #$'N"%"($ E LA /UL"M"A A@,J9*@6 4,@C9E?9&PJ@?6 GE GE,6**9&&9 (1 FFFFFF ?P&=E*6;@&@G6G 4E*,9=6& (2 .Gesarrollo psicose.ual .G"ficits en 'abilidades sociales .=uevas tareas de rol .6ctitudes perfeccionistas .?alores culturales sobre la imagen y el cuerpo .,ignificados sobre pesoOimagenOautovaloracin ,@JP6C@9=E, 6CJP6&E, 6CJ@?6G9*6, (# FFFFFFFFFFFFFFFF 6=,@EG6G ($ .Estresores agudos o crnicos de tipo social, an!mico,etc. .,ensacin de 'ambre E,J*6JE:@6, GE 6C*9=J65@E=J9 (% .Gescontrol de la ingesta .Pso de la.antes, vmitos, etc ECECJ9,FC9=,ECPE=C@6, (< .CortoFpla+o: *educcin de la ansiedad, distraccin del estr"s, control ilusorio .&argo pla+o : @ncremento del malestar, culpa, disforia, etc C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S En funcin de los modelos anteriormente presentados podemos e.traer ob3etivos terap"uticos comunes para ambos trastornos: 1F Gesarrollar actitudesOcreencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso. 2F Establecer un patrn normal de peso. #F *educcin del descontrol en la ingesta, vmitos y abusos de la.antes. $F 5e3orar el funcionamiento personal general: autoaceptacin, afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social. %F Establecer la motivacin para el tratamiento. F. ES#ALAS E E(ALUA#"-N Gurante el tratamiento el medio de evaluacin mas /til es el autorregistro de cognicionesFafectoFconducta en relacin a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vmitos, uso de la.antes..etc . 5encionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utili+ados en la evaluacin de la anore.ia y bulimia nerviosa: 1 2 # $ % Jest de actitudes ante la comida (:asner y :arfinBel, 19E9 . Escala de refreno (Aerman y 5acB, 19E% . Cuestionario de los tres factores ante la comida (,tunBard y 5essicB, 191% . Cuestionario de Gutc' de la conducta de comer (?an ,trien, 191< . @nventario de desordenes de la comida (:arner, 191# : Esta /ltimo recoge informacin

sobre distorsiones cognitivas. < Escala de ,lade (,lade, 19E# . H. !&$#ES$ E "N%E&(EN#"-N H.?. El proceso de inter1enci9n en la anoreEia ner1iosa =&.#al1o Sagardo2< ?@AC:: El proceso de intervencin contraria con tres etapas generales: ?S: Establecimiento de la colaboraci9n del paciente: ,e tratar!a de identificar los temas que son problem(ticos para la paciente (p.e estreKimiento, plenitud g(strica.. y por otra que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistem(ticas en condiciones de control, con incrementos sobre la l!nea basal . En esta fase se valora la capacidad de la paciente para reali+ar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se re/nen las condiciones m!nimas para el incremento o 'ay un riesgo vital considerable. BS: Normali4aci9n de comida 2 peso: ;(sicamente se tratar!a de establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio o con el personal m"dico, enfermer!a y otros (si el tratamiento es 'ospitalario un programa de condicionamiento operante basado en el refor+amiento diferencial: e.tincin de conductas de p"rdida de peso, vmitos, uso de la.antes, etc..y refuer+o de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de 'ospitali+acin se establece un contrato conductual como condicin del alta por ganancia de un peso m!nimo. CS: %raba5o sobre los 8actores predisponentes de 1ulnerabilidad personal: Se traba5ar0an 1arios aspectos: /)+) .eglas o supuestos rgidos sobre el aspecto fsico, el peso y la auto aloracin personal, y las distorsiones cogniti as deri adas: ,e aplica a la paciente la relacin pensamientoFafectoFconducta, el autorregistro y la modificacin de pensamientos autom(ticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales. /)-) @obia a engordar y el miedo al descontrol: &as t"cnicas cognitivas se complementan con procedimientos de e.posicinFdesensibili+aicn a distintas 3erarqu!as de ansiedad (peso incrementado, aspecto f!sico grueso, etc . #.#. Crisis bul!micas: ,e emplean estrategias de autocontrol (autorregistros de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolucin de problemas y e.posicin progresiva a los 8alimentos peligrosos con prevencin de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e e.posicin inicial en diapositivas y posterior en vivo . 5ane3o de pensamientos autom(ticos asociados a las crisis bul!micas. /)0) 6nteraccin social e inhibicin aserti a: ,e e.ploran las cogniciones a la base de la in'ibicin y temores asertivos) se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas. /)2) ,#ficits de la autopercepcin del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: ,e comien+a por entrenamiento en rela3acin que produce una distensin de la tensin corporal y un

incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, despu"s se contin/a con la deteccin de emociones y pensamientos autom(ticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son refor+adas y autorrefor+adas. /)3) 6nteraccin familiar: ,e basa en enseKar a los familiares los principios del refor+amiento diferencial (e.tincin de conductas disfuncionales y refuer+o de las conductas adaptativas ) tambi"n se traba3an aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la c'ica mediante reestructuracin cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pare3a para los padres. /)4) ;poyo al equipo terap#utico: Cuando se traba3a en el medio 'ospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeutaFcoterapeutas es necesario mantener la co'esin del grupo ante la intervencin y mane3ar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado mediante la escuc'a de sus preocupacionesFproblemas, establecimiento de medios de informacin claro y continuos, reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas. H.B. El proceso de inter1enci9n en la bulimia ner1iosa =+airburns< ?@A?:: Es un formato de terapia cognitivaOconductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento: ?S: Establecimiento de la relaci9n 2 sociali4aci9n terape;tica: ,e intentar!a establecer la relacin escuc'ando las que3as del paciente, transformando esas que3as en una conceptuali+acin de sus problemas y reali+ando el an(lisis funcionalFcognitivo pertinente. El terapeuta e.plicar!a el mecanismo inadecuado e inefica+ a medioFlargo pla+o del uso de la.antes y vmitos como m"todos de control de la ansiedad. Jambi"n intenta conseguir la cooperacin de familiares y amigos en el tratamiento. E.plica el autorregistro y a trav"s de este e.amina la funcin de la ingesta descontrolada, los vmitos y el uso de la.antes. 4osteriormente introduce el tema de un patrn regular de comida y peso (controles, incrementos graduales.. . BS: 'eneraci9n de alternati1as cogniti1as- conductuales: ,e contin/a el seguimiento del patrn regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. 4aralelamente se van identificando las fuentes de estr"s que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relacin social , as! como los pensamientos autom(ticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa . ,e presta especial atencin a la identificacin y modificacin de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. &as alternativas cognitivasFconductuales mas utili+adas son: F @dentificacin y modificacin de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la l!nea de la C.J (;ecB, 19E9 . F 4revencin de riesgos y reca!das: ,igue el modelo de 5arlatt (1912 de las conductas adictivas. F Establecimiento gradual de un patrn de comidas con un plan diario de dieta a ingerir. F E.posicin gradual encubierta a la 8imagen rec'a+ada8.

F Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad. F Colaboracin de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuer+o diferencial. CS: !re1enci9n de reca0das 2 seguimiento: ,e detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevencin cognitiva y se reali+a un seguimiento con intervalos cada ve+ mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.

B?. %&A%AM"EN%$ E L$S %&AS%$&N$S "N+AN%$/LU(EN"LES. MA&#$ 'ENE&AL ?. #LAS"+"#A#"-N E L$S %&AS%$&N$S "N+AN%$/LU(EN"LES !$& EL SM-"( ?- &etraso mental : 1.1. &eve 1.2. 5oderado 1.#. :rave 1.$. 4rofundo 1.%. =o especificado B- %rastornos del aprendi4a5e : 2.1. &ectura 2.2. C(lculo 2.#. E.presin escrita 2.$. =o especificado C- %rastornos de las habilidades motoras F- %rastornos de la comunicaci9n : $.1. &engua3e e.presivo $.2. 5i.to receptivoFe.presivo $.#. Conolgico (6rticulacin $.$. Jartamudeo $.%. =o especificado H- %rastornos generali4ados del desarrollo %.1. 6utista %.2. Ge *ett %.#. Gesintegrativo infantil %.$. Ge 6sperger %.%. =o especificado (incluye autismo at!pico I- %rastornos por d38icits de atenci9n 2 comportamiento perturbador <.1. 4or d"ficit de atencin con 'iperactividad <.2. G"ficit de atencin no especificado <.#. Gisocial

<.$. =egativista desafiante <.%. Comportamiento perturbador no especificado O- %rastornos de la ingesti9n 2 conducta alimentaria de la in8ancia o niXe4 E.1. 4ica E.2. *umiacin E.#. @ngesta alimentaria de la infancia o niKe+ A- %rastornos por tics : 1.1. Ge &a Jourette 1.2. Jics motores o vocales crnicos 1.#. Jics transitorios 1.$. Jics no especificados @- %rastornos de la eliminaci9n : 9.1. Encopresis (no debida a enfermedad m"dica 9.2. Enuresis (no debida a enfermedad m"dica ?0- $tros trastornos de la in8ancia< niXe4 o adolescencia : 10.1. 6nsiedad de separacin 10.2. 5utismo selectivo ( o electivo 10.#. *eactivo a la vinculacin de la infancia o la niKe+ 10.$. 5ovimiento esteriotipados 10.%. =o especifcado B. UN M$ EL$ #$'N"%"($ E LA %E&A!"A EN EL #AM!$ "N+AN%$LU(EN"L: LA %E&A!"A +AM"L"A& &A#"$NAL EM$%"(A =R$UL+< ?@ACV ,U/E& * /A&U%,< ?@@?: En el cap!tulo 1 de esta obra ya e.pusimos el modelo terap"utico de Auber y ;arut' (1991 referente a la terapia familiar racional emotiva (JC*E ) a'ora brevemente e.pondremos su aplicacin al campo infantoF 3uvenil de la cl!nica. Ioulf (191# aplica este modelo cognitivoFfamiliar a e.plicar y tratar los problemas infantiles: El niKoOa va desarroll(ndose psicoevolutivamente en el conte.to de una familia con su propia 'istoria y ciclos de funcionamiento. El subsistema parental tiene como ob3etivo psicosocial el facilitar el desarrollo personal y la sociali+acin del niKoOa) sin embargo los padres del niKo pueden afrontar estas tareas partiendo de supuestos o creencias irracionales sobre si mismos, los otros o las tareas mismas. Cuando ocurre este proceso cognitivo disfuncional los padres encaran estas tareas de forma irracional) es decir se trastornan emocionalmente, repiten intentos de solucin fallidos (que perpet/an el problema y se producen consecuencias en la organi+acin y funciones de la familia disfuncionales (p.e en los roles parentales, l!mites de subsistemas, etc ) consecuencias que a su ve+ reobran como un feedbacB circular sobre las tareas confundi"ndolas y embroll(ndolas. Este modelo no niega que cada tipo de trastorno tenga una etiolog!a particular) pero los trastornos

infantiles (y 3uveniles ocurren en un conte.to familiar que connota su mantenimiento y desarrollo. 6unque los problemas infantiles pueden ser abordado con ".ito desde la terapia individual con el niKoOa) estos tienen una alta tasa de probabilidad de reca!das si el terapeuta no cuenta con el traba3o con la familia, pues esta tiene una influencia superior sobre el c'icoOa que el programa terap"utico. &os estilos irracionales de los padres (AaucB, 19E9 3uegan un papel relevante sobre la psicopatolog!a infantil, a trav"s de la accin directa de los padres sobre el niKo y a trav"s de los modelos que representan) pero a su ve+ (aKadir!amos la perturbacin del niKo reobra sobre el sistema familiar como feedbacB confirmatorio de determinadas reglas, creencias o mitos familiares disfuncionales. En la Cigura $< representamos este modelo. - M$ EL$ E LA %+&E * %&AS%$&N$S "N+AN%$-LU(EN"LES =+"'.FI: C9=JE>J9 C65@&@6*: A@,J9*@6OCZ*CP&9, ?@J6&E, (1 . GE,6**9&&9 4,@C9E?9&PJ@?9 GE& =@a9 .J6*E6, 46*E=J6&E,: 9;QEJ@?9, GE C6C@&@J6C@T= GE& GE,6**9&&9 GE &6 4E*,9=6&@G6G - ,9C@6&@26C@T= GE& =@a9. .*E7P@,@J9 ;[,@C9 : C994E*6C@T= GE &9, 46G*E,OCT=-P:E, C*EE=C@6, @**6C@9=6&E,O5@J9, C65@&@6*E, ,9;*E ,@ 5@,59, &9, 9J*9, - &6, J6*E6, C65@&@6*E, (2 C9=,ECPE=C@6, G@,CP=C@9=6&E, (# . @ntentos de solucin fallidos y mantenedores. . Jrastorno emocional. . Gesorgani+acin de l!mites y funciones de los subsistemas) alian+as, etc. .CeedbacB al punto (1

C. $/LE%"($S %E&A!DU%"#$S &os ob3etivos terap"uticos derivados de la JC*E (Auber y ;arut', 1991 b(sicamente ser!an: 1V Eliminar el problema presentado. 2V Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras. #V 5odificar las reglas o creencias irracionales familiares que conectan el problema y las soluciones fallidas mantenedoras. $V Cacilitar la cooperacin de los padres en sus tareas de desarrollo y sociali+acin del niKo (u otros procesos no disfuncionales el adolescente p.e . %V Cacilitar el desarrollo de 'abilidades de resolucin de problemas por los miembros de la

familia, que sean funcionales, que se conecten a creencias racionales y que persigan ob3etivos familiares adaptativos. F. E(ALUA#"-N EN LA %+&E El principal instrumento de evaluacin es la entrevista familiar (ya presentamos un modelo en el cap!tulo 1 . 6qu! aKadimos algunas sugerencias de Ioulf (191# para la formulacin de 'iptesis por el terapeuta en forma de preguntas: (1 WEst(n de acuerdo los padres en la forma en la que intentan resolver el problemaX. (2 WCmo pueden las soluciones ya intentadas estar refor+ando los problemas del niKo en ve+ de solucionarlosX. (# WEl niKo problema tiene una cantidad de poder inusual en la familiaX. ($ W,e comportan los padres asertivamente con su 'i3o, poni"ndole l!mites claros a sus acciones y responsabilidadesX. (% WJienen los miembros de la familia alg/n problema pr(ctico (econmico, salud f!sica... que pudiera interferir con el problema presentadoX. (< W7u" creencias irracionales est(n manteniendo las reacciones emocionales de cada miembro y las soluciones fallidas intentadasX. (E WCmo se culpan irracionalmente los padres y el niKoOa si mismos y a los otrosX WCmo mantiene esto el problemaX. (1 Gatos de observacin en las entrevistas: F WCmo se sientan en la salaX WCmo se miran entre siX. F W7ui"n responde primeroX. F W4arece un padre mas implicado que el otro con el niKo sintom(ticoX. F W7ui"n 'abla a qui"n en la familiaX. F W7u" tono de vo+ utili+an entre si y con qui"nX. (9 E.pectativas ante la terapia: F 7u" tratamiento esperan (p.e a menudo desean terapia individual para el niKoOa . F 7u" ra+ones argumentan para esas e.pectativas. (10 *eacciones ante las tareas: resistencias. F Gificultades. F Geteccin de cogniciones subyacentes. H. EL !&$#ES$ E LA %+&E &a terapia familiar racional emotiva en el tratamiento de problemas infantiles suele generarse a trav"s de < pasos consecutivos (Ioulf, 191# que describimos: ?P Negociaci9n de la 8orma 2 8recuencia del tratamiento: . En funcin de la 'iptesis del caso el terapeuta suele presentar la conveniencia de las siguientes formas de intervencin familiar: aF Jerapia mi.ta: Pn momento con el niKo solo, otro con los padres solos y otro con el niKo y los padres (u otros significativos . bF Jerapia con3unta: con el niKo y los padres toda la sesin. . ,i los padres (uno o ambos demandan terapia individual para el niKo, el terapeuta pregunta por las ra+ones de ello y trata de detectar las cogniciones subyacentes. Pna ve+

detectadas el terapeuta puede tomar varias opciones: aF Gebatir las cogniciones irracionales y resistenciales a la participacin parental en la terapia. bF 4edir la colaboracin de los padres como personas influyentes en ayudarle a liberar al niKo de sus problemas, sin debatir las posibles cogniciones irracionales, rodeando la resistencia. cF =o comen+ar la terapia, neg(ndose asertivamente a ello, e.poniendo sus ra+ones (si los padres se mantienen en su rec'a+o . dF 6Kadimos que en caso de adolescentes que se niegan a venir a consulta, se puede ofrecer traba3ar con los padres a solas si estos est(n 8preocupados8. . ,e suele negociar la cantidad de sesiones, su frecuencia y la duracin del tratamiento (as! como los costos econmicos si este es privado . BP %rans8ormar el problema presentado: . &a familia suele traer una formulacin del problema muy vaga, general, peyorativa o inmodificable del problema (p.e 8este c'ico es muy nervioso y solo da problemas8 . . &a primera tarea del terapeuta es presentar una reformulacin del problema a la familia que re/na las siguientes caracter!sticas: F 4resentacin como un problema del desarrollo. F =o culpabili+acin de uno o varios miembros de la familia. F 4resentacin en t"rminos de problema resoluble, concreto y operacionabli+able. F Cre!ble por la familia. ,e le solicita su opinin al respecto. F =o repetir 8mas de lo mismo8 (soluciones fallidas8 . CP ar tareas conductuales: F 4ara la familia en con3unto. F 4ara cada miembro. F Jareas graduales de dificultad. F Gistintas a las soluciones mantenedoras. F 6decuadas al problemaFtipo. FP %ratar las resistencias a las tareas: F ,u e3ecucin o no. F Gificultades en su reali+acin. 6rgumentos. Getectar cogniciones subyacentes. F 6frontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas (que a menudo son las que mantienen el problema mediante debate cognitivo u otros medios (p.e reformulacin . HP A2udar al paciente identi8icado como problem.tico a resol1er sus problemas de la manera mas independiente posible para su desarrollo e1oluti1o. IP %erminaci9n de la terapia: F Consecucin de ob3etivos. F 6tribucin de los cambios por la familia. F Cuestionarlas: WCmo podr!an recaer en los mismos problemasX, WCmo tendr!an que pensar y actuarX I. %D#N"#AS E "N%E&(EN#"-N:

?. #$'N"%"(AS: ;(sicamente son las presentadas en el cap!tulo 2 de la obra y en el cap!tulo 1 (intervenciones parado3ales en la resistencia . B. #$N U#%UALES: ,e aplican tras reformular el problemas o tratadas las creencias irracionales de la familia) o a veces de modo previo para suscitar tales resistencias y las cogniciones a la base. Con ella se trata de no potenciar las soluciones fallidas. ,e fundamentan en el condicionamiento operante) y desde un punto cognitivo proporcionan un 8feedbacB corrector8. &as principales ser!an: A, OB(ETI!O: ME(ORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE. +8 5>$1.>L " ":1O'<L>:: ,e trata de presentar est!mulos que sirvan como seKales discriminativas para reali+ar la respuesta adecuada. ,e utili+a cuando el niKo posee una 'abilidad que no se da en la situacin adecuada. &a t"cnica b(sica consiste en refor+ar diferencialmente la conducta cuando solo se presente en esas situaciones e ignorarla (e.tinguirla en otras. Jambi"n se puede preparar las seKales con el niKo e informarle de que ser( gratificado si e3ecuta la actividad en esas situaciones (p.e estudiar una 'ora en el dormitorio reali+ando > e3ercicios . -8 '>,"L;,> A %;.1656%;56D$ ,6.696,;: ,e suele emplear para enseKar 'abilidades comple3as (p.e aptitudes gramaticales, lengua3e..etc y el enfrentamiento de miedos situacionales. Pn modelo e3ecuta la conducta apropiada a la situacin, el niKo le observa, y seguidamente imita su conducta) refor+(ndole el modelo por su e3ecucin. ,i la conducta a reali+ar es comple3a o muy dificultosa se puede desglosar en pequeKos pasos m(s f(ciles. Es importante que el modelo sea atrayente para el niKo. /8 '>L,";'6"$1>: ,e utili+a para incrementar la frecuencia de una conducta que el niKo no 'a reali+ado antes. &a conducta a e3ecutar se desglosa en pasos sucesivos 'acia la conducta final. ,e comien+a por la conductaFpaso mas pr.imo a la conducta final, refor+ando su e3ecucin (que puede ser inducida por modelado o instigacin f!sica y despu"s 'acia atr(s se van introduciendo otras secuencias m(s le3anas de la conducta terminal o final) refor+ando cada paso. ,i cada paso no se termina e.itosamente se vuelve al anterior o se introduce uno intermedio. 08 6$:1.<556>$": B".=;L": A ;A<,;: @O:65;:: ,e utili+a cuando el niKo est( poco familiari+ado o 'abituado a e3ecutar una conducta, aunque esta sea refor+ada. ;(sicamente se trata de guiar al c'ico verbalmente y f!sicamente para que e3ecute determinadas conductas. ,e suele utili+ar combinadamente con el modelado y el moldeamiento. ,e refuer+an el cumplimiento de las instrucciones) que pueden introducirse de manera creciente en su dificultad. 28 5>$1.;1> ," 5>$16$9"$56;:: ,e trata de un acuerdo establecido entre el niKo y el terapeuta, o entre este y sus padres donde se establecen clara y concisamente la cantidad, tipo y situacin de reali+acin de determinadas conductas por parte del niKo yOo sus padres y el tipo de refuer+o que obtendr( por dic'a actividad e3ecutada. Es conveniente refor+ar las e3ecuciones de modo inmediato y reali+ar contratos de dificultad crecientes, ma.imi+ando

las posibilidades de ".ito. ,uele ser m(s aplicable a casos no graves de deterioro conductual (en retraso mental, problemas de conducta y niKos pequeKos no es aplicable generalmente, utili+(ndose otras medidas . B, OB(ETI!O: REDUCIR LA CONDUCTA E*CESI!A 38 "H16$56D$: ,e trata de no presentar el refuer+o que segu!a com/nmente a una conducta considerada como disfuncional. Es preciso conocer los refuer+os de tales conductas. Es un procedimiento lento, aunque efectivo) y suele causar al principio un breve incremento de la conducta en e.tincin. 48 ."@<".G> ,6@"."$56;L ," >1.; 5>$,<51; 7.,>8: ,e trata de refor+ar diferencialmente la conducta del niKo, de modo que la conducta disfuncional se ignora no refor+(ndola mientras que se refuer+an otras conductas alternativas. ?ariantes de este procedimiento son: (1 Entrenamiento en omisin: se refuer+a al niKo despu"s de de3ar de emitir la conducta disfuncional durante un tiempo prefi3ado anteriormente, (2 Entrenamiento en respuestas incompatibles: se refuer+an conductas que son f!sicamente incompatibles con la conducta disfuncional (p.e masticar frente a gritar , (# *efuer+o de conductas de ba3a frecuencia: se refuer+a la conducta disfuncional cuando se presenta solo con una ba3a frecuencia. C8 5;:169> @O:65> A ."%.6'"$,;: B".=;L":: ,e presenta de manera contingente un est!mulo aversivo a la conducta disfuncional, o bien se retira un refor+ador presente de manera contingente a esa conducta. ,e indica su uso como /ltimo recurso, protegiendo los derec'os del niKo (no castigo abusivo ni e.clusivo ) y se indica su uso solo cuando se combina con el refuer+o de conductas alternativas. E8 5>:1" ," .":%<":1;: ,e utili+an dentro de un programa de contrato de contingencias y suele conllevar una p"rdida de refor+adores acumulados o eliminacin de privilegios si no se cumplen ciertos requisitos. +F8 16"'%> @<".;: Es una forma de castigo donde el niKo es retirado de la situacin donde es refor+ado por un corto intervalo de tiempo y de manera inmediata a la presentacin de la conducta disfuncional. ++8 :>=."5>.."56D$: Consiste en una reprimenda, una descripcin de la conducta indeseable o la e.presin de una regla de conducta que despu"s es seguido de una 8pr(ctica restitutiva8 (reali+acin repetitiva de la conducta funcional o una 8pr(ctica restitutiva8 (reali+acin repetitiva de la conducta funcional o una 8pr(ctica positiva8 (reali+ar actividades incompatibles con la conducta disfuncional como por e3emplo apretar los puKos frente a tirarse de los pelos . C, NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES: &os procedimientos conductuales descritos se 'an mostrado efectivos) pero para conseguir sus resultados 'an de ser aplicados. 4recisamente los problemas surgidos en su aplicacin suelen ser definidos como 8falta de motivacin8 y son tratados desde una

perspectiva conductual 8refor+ando la colaboracin8. Gesde nuestra ptica estos problemas suelen estar relacionados con cogniciones disfuncionales, a menudo compartidas familiarmente (o institucionalmente , por lo que deben ser abordadas para que puedan ser aplicables las nuevas soluciones conductuales. ,olo en los casos donde el problema se mantenga por una 8insatisfaccin o desinformacin8 familiar8, las t"cnicas conductuales pueden ser efectivas aplicadas directamente) en los casos de 8perturbacin8 familiar, el terapeuta encontrar( muy dif!cil su aplicacin si no se traba3an con3untamente el aspecto cognitivoFinteraccional (familiar, institucional.. .

(. $%&$S AS!E#%$S BB. $&"EN%A#"$NES %E-&"#AS EN LA !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A ,e proponen seis orientaciones tericas actuales en la psicoterapia cognitiva: (1 Jerapia cognitiva conductual, (2 Jerapia cognitivaF din(mica, (# Jerapia cognitivaF'umanista, ($ Jerapia cognitivaFprocesual, (% Jerapia cognitivaFsist"mica y (< Jerapia cognitivaF constructivista. ?. %E&A!"A #$'N"%"(A-#$N U#%UAL 4arte de la tradicin de la modificacin de conducta y la importancia de los procesos de aprendi+a3e 'umano. &a conducta 'umana ser!a aprendida, pero ese aprendi+a3e no consiste en un v!nculo asociativo entre est!mulos y respuestas o respuestasFconsecuencias (conductismo sino en la formacin de relaciones de significado personales, esquemas cognitivos o reglas. @gualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales est(n interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa relacin mutua las estructuras de significado (esquemas cognitivos tendr!an un peso fundamental, pues ellas representan la organi+acin ideosincr(tica que tiene cada persona sobre lo que significa su e.periencia, los otros y el si mismo. Esas estructuras de significado regular!an los procesos de pensamiento, emocin y conducta, y su interrelacin. ;(sicamente, los 'umanos tendr!an dos grandes sistemas estructurales de significados personales: un sistema racional o refle.ivo (constituido por procedimientos refle.ivos y de an(lisis de problemas, y tambi"n por sus preferencias personales y un sistema primitivo o irracional (constituido por significados t(citos adquiridos en otras etapas psicoevolutivas anteriores, y que a'ora se muestran r!gidos y disfuncionales . Cuando los significados t(citos se activan por diversas circunstancias pueden competir co el sistema refle.ivo y ganarle en preponderancia, produciendo 8c!rculos viciosos8 r!gidos y repetitivos de interacciones pensamientoFafectoFconducta, de psicopatolog!a. &a terapia consistir!a en que el paciente tomara conciencia de como sus significados disfuncionales o irracionales est(n sesgando su e.periencia y produci"ndole trastorno emocional. El siguiente paso (a veces paralelo y progresivo consistir!a en poner a prueba esos significados disfuncionales para comprobar su valide+ actual o su a3uste funcional.

Esto se 'ar!a b(sicamente mediante procedimientos cognitivos (an(lisis de distorsiones cognitivas y significados asociados y generacin de alternativas y conductuales (ensayo real de alternativas o puesta a prueba de las predicciones derivadas de los significados disfuncionales . 4odemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientacin cognitivaF conductual (5eic'enbaum, 1919 : (1 Jerapias cognitivas sem(nticas y (2 Jeor!a del aprendi+a3e social (actualmente denominada como sociocognitiva . =?: %erapias cogniti1as sem.nticas: *epresentadas fundamentalmente por la Jerapia *acional Emotiva (*.E.J de Ellis y la Jerapia cognitiva (C.J de ;ecB. En el cap!tulo 2 de esta obra se recogen sus premisas b(sicas. =B: %eor0a del aprendi4a5e social =%eor0a sociocogniti1a:: *epresentada sobretodo por ;andura (191$, 1990 . ,u teor!a trata de con3ugar la importancia de los factores ambientales (conductismo y personales (cognitivismo en la determinacin de la conducta en el conte.to del aprendi+a3e social. &os principales conceptos de la teor!a del aprendi+a3e social son: 1, D5/59@6=62@0 95;A:90;0 /9A-16;0: &a conducta, los factores cognitivos y las influencias ambientales operan como determinantes unidos y rec!procos que determinan el comportamiento (pensamiento, afecto, conducta de la persona. El peso de cada factor var!a para cada comportamiento y persona dada, as! como para cada circunstancia. 2, L02 G4@-=02 -:95=15= 24 ;0@:09/-@65=/0 5= 4= ;0=/5D/0 20;6-7 @516-=/5 /952 /6:02 15 5D:5965=;6-2 15 -:95=168-K5: condicionamiento cl(sico (relacin de acontecimientos entre si) predicciones ) condicionamiento operante (relacin de un modelo observado y los resultados . Estas formas de aprendi+a3e est(n mediadas cognitivamente, las personas aprenden relaciones entre eventos y resultados, y esas relaciones son representadas mentalmente mediante reglas o creencias personales. @gualmente esas e.periencias de aprendi+a3e pueden ser 8distorsionadas8 por reglas previas, de modo que las representaciones no se correspondan con la 8realidad8. &os aprendi+a3es 'umanos m(s comple3os y significativos depender!an del aprendi+a3e mediante modelos) ese aprendi+a3e estar!a regulado cognitivamente (atencin, memoria, codificacin, etc en su adquisicin, aunque su e3ecucin depender!a m(s de claves ambientales (refuer+o, castigo, etc . 3, L- /59-:6- ;0=262/5 ?F26;-@5=/5 5= :90:09;60=-9 4= -:95=168-K5 ;0995;/6>0. Ese aprendi+a3e correctivo est( mediado cognitivamente) pero la modificacin cognitiva se facilita muc'o m(s cuando se proporciona al paciente e.periencias de 'abilidad como resultado de dominio de actividades, que cuando la terapia se queda solo a nivel de intercambio verbal. Cualquier procedimiento psicoterap"utico trata de modificar las e.pectativas del su3eto respecto a su propia eficacia personal (e.pectativas de autoeficacia: creencia del su3eto de que puede efectuar cambios con ".ito mediante determinadas conductas . ;andura (191$ clasifica los procedimientos terap"uticos en funcin del grado en que pueden lograr modificaciones en las e.pectativas de autoeficacia: los menos potentes para producir estas modificaciones

ser!an los procedimientos de persuasin verbal (interpretativos, sugestiones, debate verbal, etc , algo mas eficaces ser!an los procedimientos basados en producir activacin emocional (e.posicin, desensibili+acin ) y los m(s eficaces ser!an los procedimientos basados en el aprendi+a3e vicario (modelado , y sobretodo los basados en el logro de e3ecucin (modelado participante, e.posicin en vivo, ensayo real de conducta, etc . 5ediante el modelado y la participacin activa del su3eto se logran los cambios cognitivos m(s r(pidos y eficaces. Gesde este punto de vista no se rec'a+an los otros procedimientos (que suelen ser complementarios de la terapia , pero si se mati+an su contribucin real al cambio. B. %E&A!"A #$'N"%"(A- "NJM"#A &os autores m(s significativos de este enfoque son: 6rieti, 4eterfreund y ;oMlby. Jodos ellos parten de la pr(ctica cl!nica del psicoan(lisis y de sus limitaciones tericas. Encuentran que la teor!a cognitiva es m(s abarcadora en su poder e.plicativo y m(s co'erente con los datos de investigacin. El antecedente m(s remoto de esta l!nea de pensamiento es &ungMit+, psicoanalista alem(n, que en sus obras 8&e'rbuc' der psyc'obiologie8 (19## y 8ErBennist'erapie8 (19%%O1910 enfati+a una apro.imacin cognitiva a la psicoterapia. El terapeuta, metafricamente 'ablando, ser!a como un gu!a de montaKismo para el paciente (rol educador ) el paciente sufrir!a emocionalmente debido a que 'abr!a desarrollado concepciones o creencias errneas en su etapa infantil en relacin con sus progenitores, y que son a'ora inconscientes y activas) y el terape/ta asignar!a actividades entre las sesiones para la correccin de estas concepciones errneas (tareas para casa . El desarrollo de esta corriente coincide con las cr!ticas y abandono de la terapia psicoanal!tica de Ellis y ;ecB, los principales fundadores de la terapia cognitiva. ,e genera un conte.to de disidencia con el psicoan(lisis ortodo.o freudiano alrededor de los aKos %0 de este siglo, que en los aKos E0 da lugar a una escuela de psicolog!a din(mica (paralela a la psicolog!a del yo y el neopsicoanalisis llamada 8Escuela cognitivaFvolicional8 (6rieti, 19E$ y 191# : a *ec'a+o, mas o menos e.tremo, de la metapsicolog!a freudiana. b 6ceptacin de la relevancia de ciertos factores cl!nicos de la pr(ctica psicoanal!tica ('istoria personal, factores inconscientes, transferencia y contratransferencia... . c Ptili+acin de las teor!as y lengua3e de la psicolog!a cognitiva y del procesamiento de la informacin como una apro.imacin m(s cient!fica a la psicopatolog!a y la psicoterapia. 4or otro lado 6rieti (1910 afirma que el a.ioma b(sico de los psicoanalistas cognitivos es que en el ser 'umano e.istir!an pocos conflictos si este no fuera capa+ de pensar, de formular ideas, de asimilarlas, de 'acerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y compararlas, de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, finalmente de reprimirlas. Janto ;oMlby (19E9 como 6rieti (1910 conceden un papel capital a las e.periencia infantiles en el desarrollo de la psicopatolog!a. &as e.periencias negativas con los progenitores producir!an conflicto cognitivo inconsciente que ser!a repetido en determinadas situaciones interpersonales (transferencia . &a terapia consistir!a b(sicamente en (;oMlby, 19E9 :

1V Establecer la cone.in adecuada entre los s!ntomas y su fuente original: e.periencias infantiles y las repercusiones de estas en la formacin de creencias inconscientes. 2V 6yudar al paciente a tomar conciencia del conte.to e.periencial ba3o el que se formaron esas creencias inconscientes. #V 6yudar al paciente a descubrir como aplica de modo errneo estas creencias a distintas situaciones (transferencia 'acia otros y el terape/ta a partir de la e.periencia con sus progenitores y permitir que el paciente e.perimente alternativas a esas concepciones errneas. Estos autores mantendr!an que las concepciones de sus 8colegas8 cognitivosFsem(nticos sobre los significados personales responder!an a niveles cognitivos mas preconscientes) y ellos defender!an niveles m(s inconscientes que estar!an a la base de la psicopatolog!a. 4or e3emplo: la ansiedad ayuda y crnica ser!a una respuesta a la creencia inconsciente de tipo amena+ante de que la e.presin de ciertos deseos personales conlleva autom(ticamente el abandono afectivo de los padres yOu otros significativos) y la depresin crnica responder!a a que la persona cree que 'abr!a sido abandonaba deliberadamente como un castigo de la persona fallecida (se est( 'ablando en realidad del duelo complicado . 9tros planteamientos cognitivosFdin(micos se refieren en el cap!tulo 1. C. %E&A!"A #$'N"%"(A-,UMAN"S%A 6unque Ellis (1919 relaciona la *.E.J con un enfoque 'umanista de la psicoterapia, un an(lisis detenido de sus planteamientos la sit/an m(s bien como terapia cognitivaF conductual, aunque asuma muc'o de los planteamientos 'umanistas de la psicoterapia. Pn planteamiento cognitivoF'umanista m(s desarrollado puede encontrarse en ;o'art (1912, 1990 y 1991 . Gesde esta perspectiva se considera al ser 'umano como propsitivo y constructor activo de su e.periencia) e.periencia que va siendo modificada en funcin de su viabilidad. &a psicopatolog!a ser!a b(sicamente el producto de procesos disfuncionales de tipo cognitivo de relacin del su3eto consigo mismo. &os problemas psicolgicos ser!an el resultado de estrategias disfuncionales de solucin de problemas aplicadas a problemas vitales. Esas estrategias ser!an disfuncionales porque el individuo es incapa+ de aprender del feedbacB procedente de sus encuentros fallidos con las situaciones problemas. Ese fallo en el feedbacB e.periencial ser!a consecuencia no de un fallo perceptivo o distorsin cognitiva, sino de que el su3eto es incapa+ de darse cuenta de que percibe mal y de corregir esa percepcin. Esa incapacidad de darse cuenta del feedbacB errneo se produce como un desarrollo improductivo de relaciones con uno mismo (que refle3a en formas improductivas de afrontar los problemas . Esas formas improductivas ser!an: como amena+antes sin ninguna ganancia, lo que 'ar!a que no las atendiera y no aprendiera de ellas y (2 *elaciones de uno consigo mismo: no aceptacin del malestar sentido o de las deficiencias para afrontarlo. El planteamiento terap"utico implicar!a que el terape/ta 'a de ser 8paciente con su cliente y tolerar el, malestar presentado, los bloqueos y reca!das) y ve los de una forma

aceptante mas que eliminarlos cuando aparecen inmediatamente, ya que el an(lisis de estas e.periencias permite corregir los errores en el feedbacB e.periencial. 4or otro lado no es necesario que la terapia elimine los problemas o modifique los esquemas cognitivos nucleares para producir cambios relevantes. Ciertos cambios en esquemas cognitivos perif"ricos pueden ser suficientes y muy relevantes (p.e el traba3o de autoaceptacin de ciertas caracter!sticas personales, tendencias, 8rasgos8 o esquemas nucleares . F. %E&A!"A #$'N"%"(A-!&$#ESUAL Este enfoque estar!a directamente relacionado con la psicolog!a del procesamiento de la informacin. ;(sicamente parte de la idea de que la psicopatolog!a responder!a mas a procesos u operaciones mentales disfuncionales de procesamiento de la informacin que a sus contenidos cognitivos. Esta corriente 'a tenido relativamente pocas aplicaciones cl!nicas, e.ceptuando algunos elementos terap"uticos de trastornos psicticos en adultos y niKos y el campo de la deficiencia mental y otros trastornos neuropsicolgicos. (?er cap!tulo 19 . Este enfoque pretende ser el verdadero representante cognitivo que relaciona la psicolog!a tericaF e.perimental del procesamiento de la informacin y el campo cl!nico. ,in embargo la psicoterapia cognitiva y la psicolog!a cognitiva no se puede reducir a este enfoque (5a'oney, 19E$ . H. %E&A!"A #$'N"%"(A-S"S%EMJ%"#A E.isten dos grandes l!neas que relacionan los enfoques cognitivos y sist"micos: =?: La terapia 8amiliar racional emoti1a =%+&E:: Ellis (19E1 present un formato de terapia *.E.J aplicable al grupo familiar que fundamentalmente segu!a las l!neas cognitivasFconductuales de su enfoque terap"utico. ;(sicamente este enfoque consist!a en detectar el acontecimiento perturbador para la familia (6 , las respuestas emocionales y conductuales de cada miembro ante el mismo de tipo irracional o perturbador (C y las creencias irracionales (; que pod!an estar manteniendo cada miembro para contribuir al problema com/n. Pna ve+ detectada la secuencia 6F;FC, se debat!an (G las creencias irracionales y se generaban alternativas cognitivas, emotivas y conductuales a las mismas (E . 4osteriormente =ina Ioulf (191# no solo aplic la *.E.J en terapia familiar sino que combin este enfoque con el sist"mico en el tratamiento de problemas infantoF3uveniles. Esta autora conceptuali+a que una de las tareas de la familia (los padres fundamentalmente es llevar a cabo la tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e insercin social del niKo. 4ara ello el subsistema parental tiene que funcionar de modo cooperador y ser capaces de modificar las reglas y e.pectativas a medida que el niKo va creciendo. 6dem(s 'an de ser capaces de mantener las fronteras, l!mites y responsabilidades de cada subsistema familiar. Cuando aparece un niKo identificado como 8paciente identificado en la consulta casi siempre casi siempre es un producto de una o varias alteraciones en los puntos y funciones familiares antes mencionados. 6 su ve+ esas alteraciones funcionales y organi+acionales de la familia son el resultado de la creencias irracionales mantenidas por cada uno de los miembros de la familia. 6 menudo las creencias mas irracionales que afectan al funcionamiento familiar suelen ser compartidas por los miembros de este sistema

(p.e 8El otro debe solucionar este problema8 . El, terape/ta detecta estas creencias y sus repercusiones sobre los intentos de solucin fallidos, las presenta a las familias como 'iptesis y sugiere tareas o actividades fuera de la sesin para su modificacin. =ormalmente aparecen 8resistencias8 antes estas tareas. &e3os de ser esto un gran inconveniente se convierte el la v!a principal para detectar las creencias irracionales m(s b(sicas y preparar alternativas a las mismas. Auber y ;arut' (1991 'an desarrollado a/n m(s este modelo, e.tendi"ndolo a la terapia en general, y no solo al campo infantoF3uvenil (ver cap!tulo 9 (aunque en esta obra se recomienda su uso en este campo en especial . =B: En8oGue sist3mico constructi1ista: *elaciona los enfoques sist"micos y constructivistas de la psicoterapia. ,us representantes fundamentales son los italianos ;oscolo y Cecc'in (191E . &a finalidad de la terapia es comprender la 'istoria que cuenta la familia en relacin a la conducta definida como problema, y las premisas y mitos familiares que 'an contribuido a tal definicin o etiquetacin (construccin . El terapeuta a base de preguntas circulares a la familia va detectando las circunstancias 'istricas que determinaron tal etiquetacin y las creencias o mitos familiares que le sirven de base. Pna ve+ reali+ada esta tarea se va presentando una 'iptesis alternativa que cuestiona los mitos y permite reconstruir la 'istoria y las conductas etiquetadas como problema de forma alternativa. Aoffman (1911 en la misma l!nea sinteti+a este enfoque apuntando que el foco inicial de la terapia sist"mica se centr en las pautas interaccionales (conductuales y que se 'a ido despla+ando 'acia los significados compartidos de la familia (cogniciones, mitos, creencias, construcciones . Cei.as y ?illegas (1990 resumen espl"ndidamente este enfoque en el conte.to de los enfoques constructivistas. I. %E&A!"A #$'N"%"(A-#$NS%&U#%"("S%A Cei.as y ?illegas (1990 recogen los fundamentos de este enfoque y el tipo de psicoterapia que proponen. El autor originario de esta corriente ser!a :. Delly y su psicolog!a de los constructos personales (Delly, 19%% , y los representantes mas destacados actualmente ser!an =eimeyer (en la l!nea de Delly , :uidano y &iotti (relacionados con el enfoque cognitivoF sem(ntico y 5a'oney. ;(sicamente estas teor!as tienen un alto inter"s epistemolgico (teor!a del conocimiento y cuestionan el 8estatus8 de lo que denominamos como 8real8. El ser 'umano construye continuamente 8su realidad8, como un cient!fico formula 'iptesis sobre su e.periencia en forma de constructos (representaciones cognitivas organi+adas de la e.periencia y utili+a estos constructos como forma de mane3ar las e.periencias venideras. ,e cuestiona la valide+ de las teor!as cognitivas que defienden la e.istencia de un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional o primitivo, pues suelen mantener el 8principio de realidad8 como forma de verificar las 'iptesis derivadas del sistema primitivo) cuando ese 8principio de realidad8 tambi"n es una construccin personal yOo social particular mas que un 'ec'o trascendente e independiente del su3eto. &o real pues ser!a inaprensible e incognoscible independientemente del su3eto que siempre est(

construyendo 8su realidad8 presionando m(s o menos por determinados grupos socioF familiares y momentos 'istricos. &a psicopatolog!a ser!a el producto de incongruencias en los sistemas de construccin personal o en su inutilidad para predecir los 'ec'os e.perienciales. Constructos r!gidos o demasiado la.os impedir!an que el su3eto revisara adecuadamente sus e.periencias (ciclo de e.periencia ) el terape/ta ayudar!a al su3eto a reorgani+ar sus constructos de modo que estos puedan seguir siendo /tiles en su revisin e.periencial. &as tareas del terape/ta ser!an: (1 detectar el sistema de constructos implicados en el problema y su organi+acin (p.e la.o, r!gido.. , (2 determinar el 8bloqueo8 del ciclo de e.periencia, en que punto se 'a producido (anticipacin, implicacin, encuentro, validacin y revisin y (# ayudar a su cliente a reali+ar una revisin del sistema de constructos que sea mas funcional para este. BC. !S"#$+J&MA#$S * !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A ?. #$N%&"/U#"-N E LA !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A AL SE'U"M"EN%$ E LAS !&ES#&"!#"$NES MD "#AS ,e calcula que alrededor del %0S de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del m"dico (4endetlon y cols. 191# . Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo 'ace a veces y el tercio restante casi nunca lo 'ace de la manera prescrita (4odell y :ary, 19E< . En enfermedades crnicas yOo graves el riesgo se incrementa al no seguir las pautas indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas puede ser un factor importante en la buena evolucin o estabilidad de algunos trastornos como los cuadros psicticos esqui+ofr"nicos y bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Gesde el enfoque cognitivo de las psicoterapia se 'a prestado atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. Ge 'ec'o, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las tareas para casa y los problemas surgidos al respecto (p.e ;ecB, 19E9) Ellis, 1919 . 6dem(s se 'a e.plorado los problemas que contribuyen a la falta de cumplimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (;ecB, 19E9 y del seguimiento de los tratamientos terap"uticos en general (5eic'enbaum y JurB, 1991 . ;ecB (19E9 identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas en el paciente depresivo) y que creemos e.tensibles a otros pacientes. Estas distorsiones se agrupar!an de la siguiente forma: 6 Cogniciones acerca de la medicacin antes de empe+ar a tomarla:

. 8Crea adiccin8. . 8,oy m(s fuerte si no necesito las medicinas8. . 8,oy m(s d"bil por necesitarlas8. . 8=o me ayudar(8. . 8,i no tomo la medicacin, significa que no estoy loco8. . 8=o podr" soportar los efectos secundarios8. . 8=unca podr" abandonar la medicacin si empie+o a tomarla8. . 8=o 'ay nada que necesite 'acer, e.cepto tomar la medicina8. . 8,olo necesito tomar la medicina en los d!as malos8. ; Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est( tomando: . 8Gespu"s de varios d!as (o semanas no 'e me3orado, eso significa que la medicina no sirve8. . 8Geber!a sentirme totalmente bien8. . 8&as medicinas resolver(n todos mis problemas8. . 8&as medicinas no resolver(n todos mis problemas, Wentonces para qu" me sirvenX. . 8=o puedo soportar los mareos, ni otros efectos secundarios8. . 85e 'ace sentir como un autmata8. Est(s cogniciones suelen llevar a un abandono de las prescripciones farmacolgicas, y pueden llevar empare3adas procesos de reca!da. 6unque la falta de observancia puede estar relacionada con efectos relacionales (cognicin interpersonal , sobretodo en tratamientos estructurados (en cuyo caso 'abr!a que e.plorar este (rea , lo com/n es que est"n relacionadas con cogniciones espec!ficas acerca del f(rmaco, la enfermedad y las e.pectativas de tratamiento) como las referidas anteriormente. @gualmente, ;ecB (19E9 da una serie se pautas generales para aumentar la probabilidad de seguimiento de las prescripciones farmacolgicas: ?- !roporcionar in8ormaci9n sobre los e8ectos de los 8.rmacos. B- Utili4ar t3cnicas cogniti1as: 1V. Getectar o evocar las cogniciones acerca de la prescripcin. 2V. Getectar los significados o creencias relacionados con esas cogniciones. #V. 4roporcionar informacin para contrarrestarla. C- Utili4ar preguntas Gue pueden dar 7pistas7 sobre las distorsiones cogniti1as: . 8WAa tomado anteriormente esta medicacinX. . 8WCu(les fueron sus e.periencias con ellaX (si responde que antes la tom 8. . 8W7u" cree que va a suceder como consecuencia de tomar esta medicacinX8. . 8WCmo 'a llegado a pensar esoX8. F- Utili4ar registros como 8orma de detectar problemas asociados: 4or e3emplo el formato siguiente. GZ6FA9*6 O ,@JP6C@T=F6CJ@?@G6G O ,Z=J956, O G9,@, Jambi"n 5eic'enbaum y JurB (1991 utili+an m"todos de e.ploracin cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. @ncluso apuntan que entrevistas

muy cortas dirigidas a reali+ar estas e.ploraciones tienen un efecto positivo. 6quellos profesionales de la salud (p.e m"dicos, enfermeros, psiclogos, etc que se que3an de no tener tiempo material para reali+ar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes de reali+ar varias preguntasFcuestiones de varios minutos de duracin, dirigidas a la e.ploracin de las ideas y e.pectativas de los pacientes. El proceso de e.ploracin cognitiva indicado ser!a: 1V 4ermitir que el paciente cuente su 'istoria con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terape/ta 8escuc'a8 el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, y las e.pectativas que tiene este sobre el tratamiento y el rol del terape/ta. 2V El terape/ta sondea m(s detenidamente sobre el modelo e.plicativo del paciente sobre su enfermedad. 4reguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: . 8W6 qu" atribuye usted este problemaX8. . 8WCmo empe+X. . 8WCmo le afectaX8. #V ,ondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad. 4or e3emplo: . 8W7u" le preocupa sobre esta enfermedadX8. . 8W4or qu" le preocupa esoX8. $V ,ondear las e.pectativas del paciente sobre el tratamiento: . 8WAa seguido usted antes otros tratamientos para este problemaX. W7u" resultados obtuvoX. W7u" opina de ellosX8. . 8WAay algo que le gustar!a conocer respecto a su enfermedadX8. . 8W&e preocupa algo respecto a seguir este tratamientoX (sobre una prescripcin reali+ada 8. En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva podr!an quedar de forma breve: 1 W7u" problema le trae 'asta aqu!X. 2 W6 qu" atribuye que se 'aya presentado este problemaX. # W7u" es lo que m(s le preocupa de este problemaX. $ WAay algo que le preocupe respecto al tratamiento de este problemaX. B. %&A%AM"EN%$ !S"#$+A&MA#$L-'"#$ (E&SUS %&A%AM"EN%$ #$'N"%"($ Geterminados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas en los estados depresivos (4olaino, ;arcelo y 5aldonado, 1991 : se producen me3or!as en las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles ptimos ) se

produce una normali+acin de los s!ntomas afectivosF som(ticos despu"s del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los s!ntomas cognitivos (que precisamente ser!an los factores tericos de vulnerabilidad personal . 4or lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico solo sea realmente efectivo en el tratamiento de las depresiones (no psicticas . 4or otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser combinada con psicof(rmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas , ya que el paciente necesitar!a un cierto grado de sinton!a afectiva y cognitiva para reali+ar el traba3o psicoterap"utico (5aldonado ;uitrago, 1911 . 6dem(s, a pesar de que algunos investigadores (;lacBburn y Cottrau., 1911 encuentran que la terapia cognitiva a solas es mas efica+, en general, en el tratamiento de la depresin no psictica, que los psicof(rmacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan psicof(rmacos y terapia cognitiva) pensamos que en algunos casos la e.periencia de me3or!a sintom(tica, puede ser motivante para continuar el traba3o cognitivo. Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottrau., 1990 se recomienda utili+ar los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en caso de presencia de ataques de p(nico persistentes e intensos despu"s de seis semanas de utili+ar la e.posicin, sin que remitan. En las fobias sociales el tratamiento psicoterap"utico es m(s efica+ que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la e.posicin puede ser /til, en una primera fase, la utili+acin de antidepresivos @569 (fenel+ina y f(rmacos bloqueantes beta en pacientes que presentan episodios de ansiedad ocasionales y predecibles (&ieboMit+, 191E . En el tratamiento de la fobia simple el tratamiento m(s efica+ es la e.posicin, aunque tener cierta utilidad el uso de las ben+odiacepinas (p.e valium para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin, los betabloqueantes beta para reducir la respuesta autonmica y la fenel+ina para pacientes con descargas autonmicas episdicas (Cyer, 191E . Con respecto a los ataques de p(nico no est( suficientemente demostrado la superioridad de los psicof(rmacos sobre la psicoterapia cognitiva, y viceversa) el tratamiento combinado parece el mas efica+. En este caso se utili+an los antidepresivos (imipramina, fenel+ina o una tria+oloben+odia+epina, el alpra+olam (:orman, 191E . En el tratamiento de la ansiedad generali+ada, la terapia cognitiva parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque el algunos casos es /til combinar la terapia cognitiva con las ben+odiacepinas (Cottrau., 1990 . El aborda3e m(s efica+ en el caso del tratamiento de las obsesionesFcompulsiones es la combinacin de terapia cognitivaFconductual con antidepresivos (sobretodo la clorimipramina , siendo esta combinacin m(s efica+ que la terapia cognitiva conductual sola, sobretodo en pacientes obsesivos con componente depresivo (combinacin que es frecuente (Cottrau., 1990 .

En el tratamiento de la esqui+ofrenia se debe contar siempre con la utili+acin de los psicof(rmacos neurol"pticos. El aborda3e cognitivo necesita que el paciente tenga un m!nimo de contacto con la realidad para ser posible y que est" libre de sintomatolog!a aguda (4erris, 1911 . ,eg/n Daplan y ,adocB (1990 el tratamiento de la esqui+ofrenia tipo @ (sintomatolog!a positiva suele requerir la utili+acin de los neurol"pticos) y la esqui+ofrenia tipo @@ (sintomatolog!a negativa, defectual suele responder me3or a programas de tipo re'abilitador (p.e programas de &iberman, 1919 y escasamente a los neurol"pticos. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utili+ar los psicof(rmacos, e.cepto las ben+odiacepinas a dosis ba3as en algunas ocasiones. En el caso de que el duelo sea complicado, el tratamiento es id"ntico al aborda3e de otros cuadros depresivos, en combinacin con un enfoque cognitivoFconductual de 8pesar dirigido8. &as neurosis 'ist"ricas (disociativas, conversivas suelen responder mal al tratamiento psicofarmacolgico solo) aunque los s!ntomas asociados de tipo ansioso o depresivos pueden me3orar con ellos. En caso de depresin at!pica con s!ntomas 'ist"ricos (disforia 'isteroide de Iest y Gally suele ser efica+ emplear el @569 de tipo sulfato de fenelcina (?alle3o *uiloba, 1991 . Es recomendable emplear los psicof(rmacos al m!nimo posible (debido a su posible utili+acin, beneficios secundarios, etc ) y el tratamiento m(s efica+ suele combinar m"todos 'ipnosugestivos, intervenciones familiares y psicof(rmacos, en caso de si tomas ansiosoF depresivos muy fuertes (C'inc'illa 5oreno, 1919) ?alle3o *uiloba, 1991 . En algunos casos de 'isteria disociativa, puede ser /til la utili+acin del pentotal sdico para recuperar informacin 8olvidada8 (Daplan y cols. 1990 . En el caso de trastornos de tipo 'ipocondriaco y de tipo psicosom(tico es recomendable utili+ar las ben+odiacepinas y los antidepresivos si aparecen s!ntomas ansiosoFdepresivos relevantes. En estos casos, en general, es preferible sin embargo, evitar el uso de psicof(rmacos, aunque en casos en que apare+can se puede emplear un antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundarios, y en caso de s!ntomas de ansiedad se puede recurrir a una ben+odiacepina (C'inc'illa 5oreno, 1919 , aunque el cuadro de fondo es mas responsivo a tratamientos combinados de psicoterapia y psicof(rmacos (,ai+ *ui+ e @baKe+ Cuadrado, 1992 . El tratamiento de los problemas de pare3a y trastornos se.uales suele responder a la terapia de pare3a y terapia se.ual, no siendo efectivo los psicof(rmacos para estos problemas, salvo que est"n relacionados con otros cuadros psicopatolgicos paralelos (psicosis, depresin, trastornos de ansiedad.. . El aborda3e de los trastornos de personalidad suele conllevar un enfoque combinado de psicoterapia y f(rmacos) siendo estos /ltimos /tiles para algunos s!ntomas asociados (depresin, ansiedad . Gebido a la alta dificultad para que estos pacientes inicien una

psicoterapia, a veces solo se implican en un tratamiento psicofarmacolgico, que puede ser utili+ado 8como puente8 para abordar otros aspectos no sintom(ticos con psicoterapia (?alle3o *uiloba, 1992 . &os trastornos de alimentacin (anore.ia, bulimia suelen ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar combiando aborda3es m"dicos y psicolgicos. En los casos e.tremos de deterioro f!sico 'ay que recurrir a intervenciones m"dicas espec!ficas, as! como a programas operantes de control ambiental, y casi siempre a la 'ospitali+acin. Pna ve+ conseguida cierta estabilidad de estos cuadros el seguimiento de los mismos se suele 'acer con psicoterapia cognitivaFconductual y con revisiones m"dicas peridicas. &a intervencin en el (rea familiar (y terapia familiar, con o sin terapia individual suele ser necesaria (Cottrau., 1990 , as! como la utili+acin de f(rmacos antidepresivos yOo ansiol!ticos en caso de que estos s!ntomas sean persistentes y agudos. En el campo de los trastornos infantoF3uveniles se suele recomendar mantener el uso de los psicof(rmacos al m!nimo, ya que la mayor!a de ellos responden bien a planteamientos psicoterape/ticos de tipo familiar. ,olo en casos graves de trastornos de la conducta (p.e 'iperactividad se suele utili+ar psicof(rmacos (p.e el metilfenidato , as! como en casos graves de depresin infantoF 3uvenil (antidepresivos , casos graves de trastornos de ansiedad (ansiol!ticos o psicosis infantiles (neurol"pticos . 6 pesar de esto, los tratamientos psicofarmacolgicos, en general, sin el apoyo b(sico de una terapia psicolgica (casi siempre de tipo familiar, contando con los padres del c'icoOa suelen ser inefectivos. En resumen los psicof(rmacos suelen ser m(s /tiles para el aborda3e de s!ntomas agudos e incapacitantes (s!ntomas positivos, productivos que la psicoterapia cognitiva) mientras que esta suele ser mas /til para abordar los factores de vulnerabilidad que 'acen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. ,in embargo en muc'os casos no se puede abordar esa 8vulnerabilidad8 sin antes no 'aber recurrido a los psicof(rmacos para superar cierta 8barrera8 sintomatolgica.

BF. #$N#E!#"$NES E&&-NEAS S$/&E LA !S"#$%E&A!"A #$'N"%"(A En la literatura terica e investigadora psiqui(trica y psicolgica es frecuente encontrar una serie de afirmaciones sobre los fundamentos de la psicoterapia cognitiva reali+ados por personas no vinculadas a este campo, y que constituyen versiones 8distorsionadas8 y errneas sobre la misma. Ge manera muy resumida presentamos las concepciones errneas mas frecuentes y las respuestas dadas a estas. &as principales concepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva son: ?- 7"gnora la in8luencia del ambiente 2 de la conducta7. 4odr!amos relacionar esta cr!tica con otras 2 m(s: 8&a terapia cognitiva consiste en el uso de procedimientos de condicionamiento o persuasin verbal (e.clusivamente 8 y 8la terapia cognitiva consiste en la deteccin y modificacin de pensamientos autom(ticos (e.clusivamente 8. 4odr!amos

denominar a la fuente de estas cr!ticas como 84osicin conductista, tecnicista y reduccionista8. B- 7"gnorar la a8ecti1idad7. ,e relaciona con otras # cr!ticas mas: 8&a terapia cognitiva es una refundicin del poder persuasivo del pensamiento positivo8, 8&a terapia cognitiva desvalori+a el papel de las emociones, que 'acen de la vida algo rico y vibrante. Es algo puramente cerebral8 y 8&a terapia cognitiva es un proceso de intervencin racional y racionali+adora8. 4odriamos denominar a esta fuente como 84osicin super'umanista, romanticista y afectiva8. C- 7"gnora lo biol9gico7. &e denominamos 84osicin biologista y reduccionista8. F- 7"gnora lo consciente 2 se limita a traba5ar con la es8era consciente 2 8enomenol9gica7. &e llamamos 84osicin psicodin(mica8. Nota: ,omos conscientes de que la denominacin de las posiciones cr!ticas aparecen como 8etiquetaciones sobregenerali+adas8, pero aqu! la empleamos solo como cr!ticas generales (pero no absolutas . ?. &ES!UES%A A LA #$N#E!#"-N #$N U#%"S%A< %E#N"#"S%A * &E U##"$N"S%A . ;ecB (19E9 : 1 Jraba3ando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el m"todo terap"utico de acuerdo con las necesidades espec!ficas del paciente en un momento dado. 2 El terapeuta diferencia proceso y procedimientos. ,e puede reali+ar cambios cognitivos mediante t"cnicas 'umanistas, psicodin(micas o conductistas, y otras intervenciones. # El uso de t"cnicas conductuales puede favorecer el cambio cognitivo) por e3emplo mediante la modificacin de e.pectativas de autoeficacia y contraste de 'iptesis (8pruebas de realidad8, 8refuer+o de predicciones8 . $ &a terapia cognitiva no consiste solamente en la deteccin y modificacin de pensamientos autom(ticos, sino tambi"n en la deteccin y modificacin de los significados personales (supuestos, esquemas que 'acen vulnerable al paciente. B. &ES!UES%A A LA #$N#E!#"-N SU!E&,UMAN"S%A< &$MAN%"#"S%A * A+E#%"(A . ;ecB (19E9 , *aimy (191% y &und' (1911 : 1 &os pensamientos positivos y persuasivos no son necesariamente v(lidos o correctos. Pna persona puede engaKarse as! misma durante un tiempo con pensamientos positivos sobre una base poco realista. 2 &os pensamientos positivos llevan a sentimientos positivos solo cuando la persona est( convencida de que son ciertos.

# El enfoque cognitivo se confunde frecuentemente con el racionalismo y la racionali+acin. &os procesos cognitivos sin embargo, pueden ser racionales o emotivos (sistema primitivo de procesamiento de la informacin . $ &a e.periencia emocional suele ser empati+ada por el terapeuta) y adem(s las fluctuaciones emocionales van unidas a cambios cognitivos. Es esencial discriminar las emociones para llegar al nivel cognitivo. % Cognicin y emocin est(n me+cladas en la naturale+a. ,e suelen separar cuando nos referimos a procesos cognitivos racionales o a procesos cognitivos emocionales. C. &ES!UES%A A LA #$N#E!#"-N !S"#$ "NJM"#A . ;ecB (19E9 , 5a'oney (191% y Cottrau. (1990 : 1 &a terapia cognitiva da importancia a aliviar los s!ntomas del paciente, transform(ndolos en problemas resolubles. 6 veces 'an de posponerse problemas mas generales para aliviar problemas mas sintom(ticos (p.e casos de urgencia y morbilidad mayor . 2 El ob3etivo final de la terapia cognitiva es la deteccin y modificacin de las distorsiones y esquemas cognitivos que 'acen vulnerable al paciente (ob3etivo estructural . En la mayor!a de los casos los pacientes no son 8conscientes8 de como distorsionan sus e.periencias ni de las premisas que sustentan para ello. # &a mayor!a de los procesos cognitivos relacionados con las alteraciones emocionales son 8autom(ticos8, es decir involuntarios y de tipo 8inconsciente8 y 8preconsciente8. $ &a nocin de esquema cognitivo permite abordar el problema de lo inconsciente (desde otra perspectiva distinta a la psicoanal!tica. &os eventos psicolgicos suelen ser por lo general preconsciente (pensamientos autom(ticos, estados emocionales, algunas conductas y los esquemas cognitivos inconscientes. &a activacin de los esquemas cognitivos produce estados emocionales y pensamientos autom(ticos preconscientes, ignorando el su3eto su base de estructura de significado. % &a concepcin cognitiva de los procesos inconscientes se relaciona con la organi+acin de las estructuras de significado personal. E.isten estructuras dif!cilmente accesibles y verbali+ables para el su3eto, pero que sin embargo gu!an su e.periencia consciente. Esas estructuras son inconscientes al tener un grado de 8abstraccin8 muy alto. ,uelen estar relacionadas con formas de representacin mental de tipo preverbal (p.e im(genes y 'an podido ser adquirida en "pocas infantiles donde aun no predominaba el pensamiento operativo y racional. F. &ES!UES%A A LA #$N#E!#"-N /"$L$'"S%A * &E U##"$N"S%A . ;ecB (19E9, 191# :

1 &a idea de dividir los fenmenos psicolgicos y biolgicos en dos realidades distintas es trasnoc'ada. 2 &os procedimientos psicolgicos pueden ser considerados como operaciones o acciones que producen modificaciones biolgicas. # &os sistemas biolgicos y psicolgicos son perspectivas diferentes del mismo fenmeno neurocognitivoFinteraccional. Pna perspectiva utili+a mas un medio de cambio f!sicoF material (biolgico y el otro un medio de cambio m(s interactivo (psicolgico .

/"/L"$'&A+)A 6;;6:=6=9. =: Aistoria de la Cilosof!a. Ed. 5ontaner y ,imn.;arcelona, 19E1. 6G&E*. 6: 4r(ctica y teor!a de la psicolog!a del individuo. Ed. 4aids.;arcelona, 192$ (edicin original . 6G&E*. 6: El conocimiento del 'ombre. Ed. EspasaFCalpe. 5adrid.192E (edicin original . 6G&E*. 6: ;reves comentarios sobre ra+n, inteligencia y debilidad mental. 1921. En : 6. 6dler: ,uperioridad e inter"s social. Compilacin de A.&.6nsbac'er y *.*.6nsbac'er. Condo de Cultura Econmica. 5".ico, 19<1 . 6G&E*. 6: El sentido de la vida. Ed.EspasaFCalpe. 5adrid. 19## (edicin original . 6G&E*. 6: El car(cter neurtico. Ed. 4aids. ;arcelona. 1912 (edicin original . 6@=,I9*JA, 5.G.,) ;&EA6*, 5.C) I6JE*,, E) y I6&&,,: 4atterns of 6ttac'ment: 6sseded in t'e ,trange ,ituation and Aome. Ed. Aillsdale, =.Q: &aMrence Erlbaum. 19E1. 6=GE*,9=. Q*, ;9IE*. :A: Auman associative memory. Iinston, Ias'ington, GC. 19E#. 6?@&6 E,46G6. 6: 5anuel operativo para el Jest de 6percepcin Jem(tica. Ed. 4ir(mide . 5adrid. 191<. 6*@EJ@. ,: @nterpretation of sc'i+op'renia. =eM -orB, ;runner, 19%%. 6*@EJ@. ,: ;E549*6G. Q: 4sicoterapia de la depresin. Ed. 4aids. ;arcelona. 19E1 (edicin original . 6*@EJ@. ,: &a cognicin en el psicoan(lisis. 1910 (En: 5a'oney. 5 y Creeman. 6F Cognicin y psicoteraba. Ed. 4aids. ;arcelona. 191% (edicin original . ;6=GP*6. 6: 4rinciples of be'avior modification. =eM -orB, *ine'art Iinston, 19<9 (traduccin: Ed. ,!gueme. 191# . ;6=GP*6. 6: ,ocial learning t'eory. EngleMood Cliff) =.Q) 4renticeFAall, 19E<. (traduccin: Ed. EspasaFCalpe. 191$ .

;6=GP*6. 6: 8,elfFefficacy mec'anism in 'uman agency8. 6merican 4syc'ologist, 1912, #E, p(gs. #$$F#%1. ;6=GP*6. 6: 4ensamiento y accin. Ed. 5artine+ *oca. ;arcelona. 1990. ;6*J&EJJ.C.G: *emembering: 6 ,tudy in E.perimental and ,ocial 4syc'oloy, 5acmillan =eM -orB. 19#2. ;ECD. 6. J: Gepresin: Clinical, e.perimental, and t'eoretical aspects. =eM -orB: Aoeber, 19<E. ;ECD. 6. J: Cognitive t'erapy and t'e emotional disorders. =eM -orB: @nternational Pniversities 4ess, 19E<. ;ECD. 6. J) *P,A. 6. Q) ,A6I ;.C et E5E*- :: Cognitive t'erapy of depression. :uilford 4ress, =eM -orB, 19E9. (Jraduccin: G.G.;. 191# . ;ECD. 6 .J. y ,A6I. ;. C: Enfoques cognitivos de la depresin (edicin original: 1911 . En: Ellis. 6 y :rieger. *: 5anual de terapia racionalFemotiva. Ed. G.G.;. 191%. ;ECD. 6. J. et E5E*-. :: 6n.iety disorders and p'obias: a cognitive perspective, =eM -orB, ;asic ;ooBs, 191%. ;ECD. 6. J. et :*EE=;E*:. *. &: Coping Mit' depression. =eM -orB @nstitute for *ationa &iving, 19E$. ;ECD. 6. J: Gepression inventory. 4'iladelp'ia: Center for Cognitive J'erapy, 19E1. ;ECD. 6. J) D9?6C,. 5 et IE@,,56=. 6: 6ssesment of suicidal intention: J'e ,cale for ,uicidal @deation. Qournal of Consulting and Clinical 4syc'ology. 19E1. ;ECD. 6. J: &ove is never enoug'. Aarper and ;oM, =eM -orB, 1911 (Jraduccin: 4aids, 1990 . ;EECA. A. *) ;P*=,. &. E et ,AECC@E&G,. ;. C: 6 be'avioural approac' to t'e management of stress. C'ic'ester: Iiley, 1912. ;&6CD;P*=. @ et C9JJ*6P>. Q: J'"rapie cognitive de la depression. 5asson, 4aris, 1911. ;9A6*J, 6. C: ,imilarities betMeen cognitive and 'umanistic appoac'es to p'yc'ot'erapy. Cognitive J'erapy and *esearc', <, 2$%F2%0. ;9A6*J, 6. C: 4syc'oterapy integration from a clientFcentered perspective. @n :. &ietaer, Q. *mbauts, *. ?an ;alen (Eds , ClientFcentered and e.periential psyc'ot'erapy in t'e nineties (pp. %99F<22 . &euven, ;elgium: &euven Pniversity 4ress. 1990. ;9A6*J. 6. C: Empat'y in clientFcentered t'erapy: 6 contrast Mit' psyc'oanalysis and ,elfF4syc'ology. Qournal of Aumanistic 4syc'ology, #1, #$F$1. 1991. ;9&&E,. *. C: J'eory of motivation. =eM -orB. Aarper *oM, 19E%.

;9,C9&9. &) CECCA@=.:) A9CC56=.& et 4E==. 4: 5ilan systemic family t'erapy: Conversations in t'eory and practice. =eM -orB, ;asic ;ooBs. 191E. ;9I&;-. Q: 6ttac'ment and &oss. ?olumen 1: 6ttac'ment. =eM -orB, 4enguin ;ooBs, 19E1. ;9I&;-. Q: 6ttac'ment and &oss. ?olumen 2: ,eparation: 6n.iety and 6nger. =eM -orB, 4enguin ;ooBs, 19E#. ;9I&;-. Q: 6ttac'ment and &oss. ?olumen #: &oss. =eM -orB, ;asic ;ooBs, 1910. ;9I&;-. Q: El papel de la e.periencia de l ainfancia en el trastorno cognitivo (original de 19E9 . En: 5a'oney. 5 y Creeman. 6: Cognicin y psicoterapia. Ed. 4aids. ;arcelona. 1911. ;9I&;-. Q: ?!nculos afectivos: formacin, desarrollo y p"rdida. Ed. 5orata. 19E9 (edicin original . ;*6@E*. E. 6: 4sicoterapia breve de orientacin psicoanal!tica. Ediciones =ueva ?isin. ;uenos 6ires, 1910. ;PCEJ6. Q. 5: Jratamiento comportamental de un caso de estr"s. En: 5acia 6ntn.G y 5"nde+ Carrillo. C. >: 6plicaciones cl!nicas de la evaluacin y modificacin de conducta. Estudio de casos. Ed. 4ir(mide. 5adrid. 1911. C6&?9 ,6:6*G9-. *: Jratamiento de la anore.ia nerviosa y bulimia nerviosa. En: Qornadas 6ndalu+as de psicolog!a y salud. C.9.4. 1911. C6**9;&E,. Q. 6: 6n(lisis y modificacin de conducta @@. P=EG. 191%. C&6*D. G. 5: 6 cognitive approac' to panic. ;e'a. *es. J'er. 2$: $<1F $E0. 191<. C&6*D. G. 5) ,6&D9P,D@,. 4. 5 et CA6&D&E-. 6. Q: *espiratory control as a treatment for panic attacBs. Qournal of be'avior t'erapy and e.perimental psyc'iatry, 1<, 2#F#0, 191%. C&9=@:E*. C. *: 6 sistematic met'od for clinical description and classification of personality variants. 6rc'. :en. 4syc'iatry, $$, %E#F%11, 191E. C&9=@:E*. C. *: J'e linB betMeen 'ysteria and sociop'aty. En: 6BisBal. A et IeecB. I: 4syc'iatric diagnosis. ,pectrum, =eM -orB, 19E1. C9=GE &94E2. ? y C*6=CA ?6&?E*GE. Q. @: Escalas de evaluacin comportamental para la cuantificacin de la sintomatolog!a psicopatolgica en los trastornos angustiosos y depresivos. Pp3o'n Carmacoqu!mica. 191$. C9JJ*6P>. Q. et 59&&6*G. E: Cognitive t'erapy of p'obias. @n: 4erris C) ;lacBburn @. et 4erris A. J'e t'eory and practice of cognitive t'erapy. ,pringer ?erlag, ;erlin, 1911. C9JJ*6P> . Q: &es t'"rapies comportamentales et cognitives. Ed. 5asson. 4aris. 1990.

CA@=CA@&&6 59*E=9. 6: Jratamientos psicofarmacolgicos en psiquiatria. &aboratorios ,anolfi. 1911. CA95,D-. =: 8*evieM of ,Binner^s. ?erbal ;e'avior. &angua3e, #%: 2<F%1. 19%9. CA95,D-. =: *eflectins on langua3e. =eM -orB, 4ant'eon ;ooBs.19E%. G@=D5E-E*. G y G@=D5E-E* G: 4sicoterapia y conse3o adleriano. En: &inn. ,. Q y :arsBe. Q. 4: 4sicoterapias contempor(neas. Ed. G.G.;. ;ilbao. 1919. G*-GE=. I et E&&@,. 6: J'e practice of rationalFemotive t'erapy. 191E (Jr. GG;. 1919 G9IG. E. J et ,I9;9G6. Q. ,: 4arado.ical interventions in be'aviour t'erapy. Qournal of be'avioural t'erapy and e.perimental psyc'iatry, 1%, 229F2#$. 191$. E&&@,. 6: *ational psyc'ot'erapy. Qournal of :eneral 4syc'ology, %9, #%F$9. 19%1. E&&@,. 6: J'e art and science of love. ,ecaucus, =. Q: &yle ,tuart. =eM -orB. 19<0. E&&@,. 6 et A6*4E*. *.6: 6 guide to rational living. EngleMood Cliffs, =. Q: 4rentice Aall. 19<1. E&&@,. 6: ,e. Iit'out guilt. &yle ,tuart) =ort' AollyMood: Iils'ire ;ooBs. 19%1. E&&@,. 6: *a+n y emocin en psicoterapia. Ed. G.G.;. ;ilbao. 19E% (19<2, ed. orig. . E&&@,. 6 et :*@E:E*. *: AandbooB of rationalFemotive t'erapy. ,pringer Company. =eM -orB. 1911 (Jraduccin: Ed. G.G.;. 191% . E&&@,. 6 et ;E*=6*G. 5. E: Clinical appications of rationalFemotive t'erapy. 4lenum 4ublis'ing Corporation. =eM -orB. 191% (Jraduccin: Ed. G.G.;. 1990 . E&&@,. 6 et :*@E:E*. *: AandbooB of rationalFemotive t'erapy. ,pringer 4ublis'ing Company, =eM -orB (Jraduccin: Ed. G.G.;. 1990 . E*GE&-@. 5. A: 6 neM looB at t'e =eM &ooB: 4erceptual defense and vigilance. 4sycological *evieM, 11,1F2%. 19E$. E*GE&-@. 5. A: 4sicoan(lisis. &a psicolog!a cognitiva de Creud. Ed. &abor Pniversitaria. 191E. E-,E=CD. A: Cundamentos biolgicos de la personalidad. Ed. Contanella. ;arcelona. 19E0. C6@*;P*=. :. C: 6 cognitive be'avioural approac' to t'e treatment of bulimia. 4syc'ol. 5ed.11: E0EFE11. 1911. CE@>6, @ ?@64&6=6. : - ?@&&E:6, @ ;E,9*6. 5: Constructivismo y psicoterapia. Ed. 4.4.P. ;arcelona. 1990.

CE*=6=GE2 ;6&&E,JE*9,. *: Evaluacin conductual. 5etodolog!a y aplicaciones. Ed. 4ir(mide. 5adrid. 191E. C@,CA. *) IE6D&6=G.& et ,E:6&.@: J'e tactics of c'ange. Qossey ;ass 4ublis'er. 1912 (Jraduccin: Ed. Aerder. 191$ . C&9*FAE=*-. 4 et cols: =europsyc'ological stydy of stable syndrome of 'ysteria ;iol. 4syc'iatry, 1<, E, <01F<2<, 1911. C9*G. G. A. et P*;6=. A. ;: ,ystems of psyc'ot'erapy. 6 comparative study. =eM -orB, Iiley, 19<$. C*6=D. Q. G: Elementos terape/ticos compartidos por todas las psicoterapias. En: 5a'oney. 5 y Creeman. 6: Cognicin y psicoterapia. Ed. 4aids. ;arcelona. 1911. C*6=D&. ?: 4sicoan(lisis y e.istencialismo. Ed. Condo de cultura econmica. 5".ico. 19%0. C*EE56=. 6: Cognitive t'erapy of personality disorders. :eneral treatment considerations. @n: C. 4erris, @. 5. ;lacBburn, and A. 4erris: Cognitive psyc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlin. 1911. C*EPG. ,: 9bras completas. Ed. ;iblioteca =ueva. 5adrid. 19E#. C-E*. 6. Q: 6gorafobia. En: Dlein. G.C: 6nsiedad. Ed. Darger. =ueva -orB. 19EE. :6,J9. C: Aisteria. Jrastorno somatoforme disociativo. 5edicine, <9, %0FE2. 191<. :9G9-. 6: El proceso de evaluacin conductual. En: Caballo ?.E (comp. : 5anual de t"cnicas de terapia de modificacin de conducta. ,iglo ?eintiuno Editores. 5adrid. 1991. :*6-. Q. 6: 4avlov^s tipology. 4ergamon. 9.ford. 19<$. :*6-. Q. 6: J'e psyc'op'ysiological basis of introversinFe.traversin. *esearc' an t'erapy, 1: 2$9F2<<. 19E0. :*6-. Q. 6: J'e psyc'ology of fear and stress. Ieidenfeld and =ic'olson. &ondon. 19E1. (Jraduccin: :uadarrama, 19E1 . :9*56=: =eurosis de p(nico. En: Dlein. G. C: 6nsiedad. =ueva -orB. Ed. Darper. 191E. :P@G6=9. ?. C and &@9JJ@. :: Cognitive processes and emotional disorders. =eM -orB. :uilford 4ress. 191#. :P@G6=9. ?. C. - &@9JJ@. :.) Pna base constructivista para la terapia cognitiva. 191%. En: 5a'oney. 5 y Creeman. 6: Cognicin y psicoterapia. Ed. 4aids. ;arcelona. 1911. A9*=E-. D: =eurosis and 'uman groMt. =eM -orB. =orton. 19%0. AP;E*. C. A and ;6*PJA. &: *ationalFemotive family t'erapy. ,pringer 4ublis'ing Company. =eM -orB. 1919 (Jraduccin: Aerder. 1991 . @?E-. 6. E: Gevelopmental t'erapy. ,an Crancisco. QosseyF;ass. 191<.

Q6=EJ. 4: &^etat mental des 'yst"riques. 6lcan "dit. 4ar!s. 119$. Q6**EJ. *. ; and *P,A. 6. Q: Cognitive t'erapy for panic disorder and an.iety disorder. @n: 4erris. C, ;lacBburn. @. 5 and 4erris. A: Cognitive psyc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlin. 1911. Q9-CEF59=@2.&: Jerapia epistemolgica y constructivismo. En: 5a'oney. 5 y Creeman. 6: Cognicin y psicoterapia. Ed. 4aids. ;arcelona. 1911. D64&6=. A and ,6G9CD. ;. Q: Clinical 4syc'iatry. =eM -orB Pniversity 5edical Center. 1990. (Jraduccin: 6cindes, 1991 . DE&&-. :: J'e psyc'ology of personal constructs, =eM -orB. =orton. 19%%. DE&&-. :: Jeor!a de la personalidad. Ed. Jroquel. 19<< (ed. original: 19<# . DE&&=E*.*: Aipocondriasis y trastorno somatoforme. En: :reist. Q, Qefferson. I y ,pit+er. &: Jratamiento de las enfermedades mentales. Ed. 5anual 5oderno. 5".ico. 1911. DE&&=E*. *: ,omati+acin and Aypocondriasis. 4raeger. =eM -orB. 191<. DE&&=E*.*: 6bridged 5anual of t'e @llnes 6ttitudes ,cales (@6, . Pniversity of =eM 5e.ico. ,c'ool of 5edicine, Gepatmente of psyc'iatry, 6lburquerque, =. 5. 191E. DPA=. J. ,: J'e estructure of scientific revolutions. C'icago, Pniversity of C'icago 4ress. 19<2. &6D6J9,. 6 and 5P,:*6?E. 6: Criticism and t'e groMt' of DnoMledge. Cambridge. Cambridge Pniversity 4ress. 19E0. &626*P,. 6: 5ultimodal t'erapy. 5c :raMFAill ;ooB Company. 191# (Jraduccin: @44E5, 191# . &626*P,. *. , and C9&D56=. ,: ,tress, appraisal and coping. ,pringerF?erlang. =eM -orB. 191$. &626*P,. *. , y C9&D56=. ,: Estr"s y procesos cognitivos. Ed.5artine+ *oca. ;arcelona. 191<. &E?E=JA6&. A: 6 perceptual motor processing model of emotion. @n: 4ilner. 4, D, ,pigel. @ (eds : 4erception of emotion in self and ot'ers. 4lenum, =eM -orB pp. 121F1%<. 191% (ed. orig. 19E9 . &EI@=,9A=. 4: Clinical and t'eoretical aspects of depression. @n: Cal'oun D: 6dams A et 5itc'el D (eds : @nnovative treatment met'ods in psyc'opat'ology. Iiley, C'icester, pass, <#F120. 19E2. &@;E*56=. *. 4: 4syc'iatric re'abilitation of cronic mental patiens. 6merican 4syc'iatric 4ress. Ias'ington.1911.

&@;E*56=. *. 4) 5PE,E*. D. J and I6&&6CE. C: ,ocial sBills training for sc'i+op'reni individual at risB for relapse. 6merican Qournal or 4syc'iatry, 112<F11#0. 191<. &@;E*56=. *. 4 and :*EE=. 5. C: I'it'er cognitiveFbe'avioral t'erapy for sc'i+op'reniaX. ,c'i+op'renia ;ulletin. ?ol.11, nV1, pass. 2EF #%. 1992. &@E;9I@J2. 5. *: Cobia social. En: Dlein. G. C: 6nsiedad. Ed. Darger. 191E. &@==. ,. Q y :6*,DE. Q. 4: 4sicoterapias contempor(neas. Ed. G.G.;. ;ilbao. 1919. &P=GA. &. :: Cognitive t'erapy and t'e analysis of meaning structures. @n: 4erris. ;lacBburn. @. 5 and 4erris. C: Cognitive 4syc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlin. 1911. &P=:I@J2. A: &e'rbuc' der psyc'obiologie. Aans &ungMit+ ,tiftung. ;erlin. ?ol.1. 19%%F1910. &P=:I@J2. A: 4syc'obiologie der neurosen. 4resented by *. ;ecBer. *mbac', Ceiburg. 1910. &o4@CC9&9. Q y C*@EG56=. 5: Jerapia se.ual: un modelo integrador. En: &inn. ,. Q. y :arsBe. Q. 4: 4sicoterapias contempor(neas. Ed. G.G.;. ;ilbao. 1911. &P*@6. 6. *: &as funciones corticales superiores del 'ombre. Ed. Contanella. ;arcelona. 19<2 (edicin original . &P*@6. 6. *: Cundamentos de neuropsicolog!a. 5osc/. 19E#. 56A9=E-. 5. Q: Cognition and be'avior modification. Cambridge. 5. 6. ;allinger. 19E$ (Jraduccin: Jrillas, 191# . 56A9=E-. 5. Q: Cognition and be'avior modification. Cambridge. 5. 6. ;allinger. 19E$ (Jraduccin: Jrillas, 191# . 56A9=E-. 5. Q: 4syc'ot'erapy and 'uman c'ange processes. @n 5. Q. 5a'oney, 6. Creeman (Eds. : Cognition and psyc'oterapy (pp.#F$1 . =eM -orB. 4lenum. 191% (Jraduccin: 4aids. 1911 . 56A9=E-. 5. Q: Auman c'ange processes. =eM -orB: ;asic. 1991. 56&6=. G. A: 6 study of brief psyc'ot'erapy. &ondon. JavistocB. 19<#. 56&6=. G. A: JoMard t'e validation of dynamic psyc'ot'erapy. =eM -orB, 4lenum 4ress 19E<. 56&6=. G. A: @ndividual psyc'ot'erapy and t'e science of psyc'odynamics. ;utterMort's, &ondon. 19E9 (Jraduccin: 4aids, 191# . 56&G9=6G9. 6: ,eminario de terapia cognitiva. ,eminarios de formacin de psiclogos postgraduados en salud mental. :ranada. 1990 (6puntes . @6,65.

56&G9=6G9 ;P@J*6:9. C. &: Pna investigacin cl!nica sobre la eficacia diferencial de los tratamientos cognitivos yOo farmacolgicos de la Gepresin mayor. Jesis doctoral. Pniversidad Complutense. 5adrid. 1911. 56*J@=. ;: 6ngustia y trastornos neurticos. Ed. Aerder. ;arcelona. 19E1. 56,JE*,. I. A and Q9A=,9=. ?. E: Auman se.ual inadequacy. &ondon, C'urc'ill &ivingstone, 19E0. 56JP*6=6. A: ?6*E&6. C (1910 : 6utopoiesis and cognition. ;oston: *iedel. 1910. 5cD6-.5) G6?@,. 5 and C6==@=:. 4: J'oug'tscCeeling, J'e art of cognitive stress intervetion. =eM Aarbinger 4ublications. 1911 (Jraduccin: J"cnicas cognitivas para el control del estr"s. Ed. 5artine+ *oca. 191% . 5c4AE*,9=. C. 5: Cognitive t'erapy for bulimia. @n: C. 4erris, @. 5. ;lacBburn, and A. 4erris: Cognitive psyc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlin. 1911. 5E@CAE=;6P5. G: CognitiveFbe'avior modification: 6n integrative approac'. =eM -orB: 4lenum 4ress. 19EE. 5E@CAE=;6P5. G and JP*D. G. C: Cacilitating treatment ad'erence. 4lenum 4ress. =eM -orB. 191E (Jraduccin: G.G.;, 1991 . 5E@CAE=;6P5. G: Jerapias cognitivasFconductuales. En: &inn. ,. Q y :arsBe. Q. 4: 4sicoterapias contempor(neas. Ed. G.G.;. ;ilbao. 1919. 5@&&9=. J: Gisorders of personality. G,5F@@@: 6.is @@. =eM -orB. Iiley, 1911. 5@=PCA@=. ,: Camilies and family t'erapy. Aarvard Pniversity 4ress, Cambridge. 19E$. 59I*E*. 9. A: &earning t'eory and personality dynamics. =eM -orB. *onal. 19%0. =E@,,E*. P: Cognition and reality. ,an Crancisco. Creeman. 19E<. =E@,,E*. P: Cognitive psyc'ology. 6pplentonFCenturyF3erofts. =eM -orB. 19<E. 9*JE:P6 - :6,,EJ. 5: @deas y creencias. 6lian+a Editorial. 5adrid. 19$0 (ed. orig . 4EJE*,9=. G. *: J'e clinical study of social be'avior. =eM -orB. 6plentonFCenturyF Crofts. 19<E. 4EJE*C*EP=G. E y ,AI6*J2: @nformacin. ,istemas y psicoan(lisis. ,iglo ?eintiuno. Editores. 5".ico. 19E<. (ed. orig. 19E1 . 4EJE*C*EP=G. E: J'e process of syc'oanalytic t'erapy. &aMrence Erlbaum 6ssociates. Aillsdale. 191#. 4E**@,. C: @ntensive cognitiveFbe'avioural psyc'ot'erapy Mit' patients suffering from sc'i+op'renic psyc'otic or postFpsyc'otic syndromes: t'eoretical and practical aspects. @n:

C. 4erris) @. 5. ;lacBburn, and A. 4erris: Cognitive psyc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlio. 1911. 4@6:EJ. Q: &a psyc'onalyse et le d"veloppement mental de l^enfant. *ev. Cr. 4syc'anal. 19##, <. $0%F$01. 4@6:EJ. Q: &a construction du r"el c'e+ l^enfant. Gelac'au. et =iestl". =eufc'ate. 4aris. 19%0. 4@6:EJ. Q: &a equilibracin de las estructuras cognitivas. 5adrid. ,iglo >>@. 19E1. (ed. orig. 19E% . 49&6@=9. 6) ;6*CE&9. 5 y 56&G9=6G9. C. &: ?ersatilidad atribucional y tratamiento farmacolgico de la depresin. *ev. 4siquiatria Cac. 5ed. ;arna) 11, 1E#F11$. 1991. 49&6@=9. 6) 56&G9=6G9. C. & y ;6*CE&9. 5: Jratamiento farmacolgico de la depresin y cambios afectivos y cognitivos escalares en el @nventario para la depresin de ;ecB (;G@ . *ev. 4siquiatria Cac. 5ed. ;arna. 11, %, 20#F209 . 1991. 4944E*. D. *: J'e logic of scientific discovery. &ondon. Autc'inson. 19%9. 494E. ;: J'e mental 'ealt' intervieM. *esearc' and application. 4ergamon 4ress. =eM -orB. 19E9. *6@5-: Conceptos errneos y terapia cognitiva. En: 5. 5a'oney y 6. Creeman: Cognicin y psicoterapia. Ed. 4aids. ;arcelona. 1911. *65,6-. *: ;e'avioural approac'es to bereavmente. ;e'aiour *esearc' a'd J'erapy. 1%, 1#1F1#%. 19EE. *64A6E&. ;: 4reventive intervetion Mit' t'e recently bereaved. 6rc'. :en. 4syc'. #$, 1$%0F1$%$. 19EE. *9:E*,. C. *: 9n becoming a person. ;oston: Aoug'tonF5ifflin. 19<1. *9:E*,. C. *: ClientFcentered t'erapy..Aoug'ton 5ifflin. ;oston. 19%1. *9Q@ 5E=CA6C6. 5. ;: &a entrevista terape/tica: comunicacin e interaccin en psicoterapia. Cuadernos de la Pned. P=EG. 191E. *P,,E&. ;: &a conquista de la felicidad. Ed. EspasaFCalpe. 19#0. (edic. orig. . ,6@2 *P@2. Q y @;6aE2 CP6G*6G9. 6: ,omati+aciones. 5edical pat'ology booB. 5adrid. 1992. ,6&D9?,D@,. 4. 5 and I6*I@CD. A. 5. C: Cognitive t'erapy of obsessiveF compulsive disorder. @n: C. 4erris) @. 5. ;lacBburn, and A. 4erris: Cognitive psyc'ot'erapy. ,pringerF?erlag. ;erlin. 1911. ,E&@:56=. 5. E. 4: 4'obias and preparedness. ;e'avior J'erapy, 2, #0EF#20. 19E1.

,A@CC*@=. *. 5, ,CA=E@GE*. I: Controlled and automatic 'uman information proccessing: @@. 4erceptual learning, automatic attending, and general t'eory. 4syc'ol. *ev. 1$: 129F190. 19EE. ,P&&@?6=. A. ,: J'e interpersonal t'eory of psyc'iatry. =eM -orB. =orton. 19%#. ,D@==E*. ;. C: JMo types of conditioned refle. and pseude type. Qournal of geneti psyc'ology, 12, 2E$F21<. 19#%. ,D@==E*. ;. C: 6bout be'aviorism. Dnopf. =eM -orB. 19E$. ,D@==E*. ;. C: ,cience and 'uman be'avior. 5ac5illan. =eM -orB, 19%#. ,4@J2E*. *. &: G,5F@@@F*. Ed. 5asson. 1919. J@J2E. 5: Cundamentos del teleoan(lisis adleriano. Ed. Aerder. 19E9. (ed. orig. . J9&56=. E. C: 4urposive be'avior in animals and men. 6pplentonF CenturyFCrofts. =eM -orB. 19#2. JP&?@=:. E: Episodic and semantic memory. @n: E. Julving and I. Gonaldson (comps 9rgani+ation of memory. 6cademic 4ress. =eM -orB.19E2. P&&56= and D*6,=E*: 6 psyc'ological approac' to abnormal be'avior. 4rentice Aall, =eM -orB. 19E%. ?6&GE,. 5 y C&9*E,. J: 4sicobiolog!a del estr"s. Ed. 5artine+ *oca. ;arcelona. 191%. ?6&&EQ9 *P@&9;6. Q (Girector : @ntroduccin a la psicopatolog!a y la psiquiatria. ,alvat Editores. ;arcelona. 1991. ?6&&EQ9 *P@&9;6. Q (Comp. : 4siquiatria. Casos cl!nicos. 5assonF,alvat. 1992. ?E=JP*@=@. Q. &. :: Aistoria general de la filosof!a. ;unos 6ires. Ed. :uadalupe. 19E#. ?@6GE&. ?: 6plicacin de la t"cnica de la silla vacia (t"cnica gestalt al mane3o de la ira en la *.E.J. 6puntes no publicados. 6lmeria. 191E. I6JCAE&&. 4. &: 4syc'oanalysis and be'avior t'erapy. JoMard an integration. =eM -orB. ;asic ;ooBs. 19EE. I6JCAE&&. 4. &: Crom eclecticism to synt'esis: JoMard a more seamless syc'ot'erapeutic integration. Qournal of 4syc'ot'erapy @ntegration, 1: $#F%$. 1991. I6J2&6I@CD. 4) IE6D&6=G. Q. A and C@,CA: C'ange. 4rinciples of problem formation and problem resolution. =orton. =eM -orB. 19E$. (Jraduccin: Aerder, 1919 . IE,,&E*. * y A6=D@=FIE,,&E*. ,: Cognitive appraisal t'erapy (C.6.J , in I. Gryden and I. :olden (comps. , CognitiveFbe'avioural approac'es to psyc'ot'erapy &ondon, Aarperc*oM, 191<.

IE,,&E*. * y A6=D@=FIE,,&E*. ,: &a terapia de valoracin cognitiva. En: ?icente E. Caballo (comp. : 5anual de t"cnicas de terapia y modificacin de conducta. ,iglo >>@. 5adrid, 1991. IEJ2&E*. ,: 5edicin de las enfermedades mentales. Evaluacin psicom"trica para los cl!nicos. Ed. 6ncora. 1919 (ed. orig. . I9&CE. Q y I6&E=. ,: Cactores cognitivos en la conducta se.ual. En: Ellis y :rieger: 5anual de terapia racionalFemotiva. ?olumen 2. Ed. G.G.;. 1990. I9P&C. =: &a inclusin de la familia en el tratamiento del niKo: un modelo para terapeutas racionalFemotivos. En: Ellis y :rieger: 5anual de terapia racionalFemotiva. ?olumen 2. Ed. G.G.;. ;ilbao. 1990 (ed. orig. 191# . I9&4E. Q: 4syc'ot'erapy by reciprocal in'ibition. ,tanford Pniversity 4ress. 19%1. (Jraduccin: G.G.; . I9&4E. Q and &626*P,. 6. 6: ;e'avior t'erapy tec'niques. 9.ford: 4ergamon 4ress. 19<<. IP&CC. E: &engua3e y lengua. Ed. ,alvat. 1911.