UNA COLICA RENALE "RESISTENTE" A TERAPIA.

Emanuele Sesti, MD Associate editor MedEmIt, e Maria Di Gati, MD - PS di Cefal (PA)

Inviato da Editor MedEmIt il Mar, 2012-09-18 21:13

Il Caso
Un giovane di 39 anni si presenta al nostro Pronto Soccorso lamentando da qualche ora un dolore al fianco destro. in buone condizioni generali, non soffre di altre patologie. Riporta saltuari episodi di dispepsia riferibile a reflusso. la prima volta che presenta questa sintomatologia. Alla visita laddome si presenta trattabile con dolorabilit al fianco destro e Giordano positivo. Non ha febbre e riferisce di non aver vomitato. I parametri vitali sono nella norma. Uno stick urinario rivela lieve ematuria.

Andamento
Siamo certi di essere di fronte alla classica colica renale. Somministriamo 1 fiala di Ketoprofene endovena e avviamo il paziente alla valutazione ecografica. Questa non descrive rilievi patologici ed sono assenti segni di idronefrosi. La sintomatologia, nel frattempo, receduta grazie alla terapia antidolorifica. Il caso sembra concluso, ma il paziente rimane in osservazione mentre siamo presi dal fare altre cose. Improvvisamente il dolore riprende. Il paziente riferisce una recrudescenza della sintomatologia che, anzi, ora di intensit maggiore e si associa a dolore toracico, notevole sudorazione algida e pallore.

Eseguiamo un tracciato ECG. Nulla di rilevante eccetto lattesa tachicardia sinusale. Anche la pressione arteriosa nella norma (140/85) e la saturazione in aria ambiente normale. Sempre afebbrile. Il quadro obiettivo del paziente rilevante e lui molto sofferente. Gli esami di sangue sono ancora in corso, ma non ce la sentiamo di attendere cos a lungo per il responso. Tanti dubbi ci vengono alla mente. Quale potrebbe essere la causa di questa sintomatologia cos importante refrattaria a FANS ed oppiodi? Certo potrebbe essere una colica renale con un piccolo calcolo incuneato che non ha dato ancora segni di idronefrosi, ma la sintomatologia troppo importante. E se fosse una embolia polmonare? A volte le localizzazioni distali danno risentimenti pleurici molto dolorosi. E che dire del grande mimo e se responsabile fosse, invece, laorta? Decidiamo di fare una TAC senza mezzo di contrasto. Se c, lesame potrebbe vedere il calcolo anche se piccolo, e se rimangono sospetti con la somministrazione di mdc potremmo levarci anche il dubbio dellembolia e, soprattutto, di una patologia dellaorta Ecco le immagini

Figura 1

Figura 2
Soluzione Nellesame non vi traccia di calcoli. E anche laorta sana. La clinica ci ha ingannato? Descrizione: Sembra proprio di no. Guardate bene le immagini Certo il nostro timore di una dissecazione aortica stato escluso, ma con grande stupore le immagini TC mostrano che ad essere dissecata larteria renale (Freccia rossa in figura 3) e che il polo superiore del rene ischemico (Freccia arancione in figura 4) perch non prende contrasto rispetto al polo inferiore normalmente vascolarizzato (Freccia rossa in figura 4).

Figura 3

Figura 4

Epilogo
Il paziente rimasto emodinamicamente stabile. Lo abbiamo trasferito presso un altro ospedale dotato di radiologia interventistica. Una volta l, abbiamo appreso che non stata posta indicazione a una strategia interventistica e cos stato ricoverato in reparto per un monitoraggio clinico. Alla dimissione larea ischemica della porzione superiore del rene si era ridotta. Non ha sviluppato insufficienza renale n ipertensione e non sono emerse dagli accertamenti cause primitive della dissezione. La diagnosi finale stata dissecazione spontanea isolata dellarteria renale.

Approfondimenti e discussione
Le arterie renali sono tra i vasi periferici quelli pi frequentemente colpiti da dissecazione. Le cause possono essere iatrogene, traumatiche o spontanee per sottostanti patologie (displasia fibromuscolare, aterosclerosi, altre patologie del connettivo). Le forme spontanee sono comunque rare e rappresentano il 25% del totale. Si presentano pi frequentemente negli uomini (rapporto M/F 4:1), tra la quarta e la quinta decade di vita. La presentazione pi tipica , come nel nostro caso clinico, il dolore al fianco associato o meno ad ematuria febbre e/o ipertensione. Clinicamente vengono descritte una forma acuta e una cronica. Per la forma acuta la diagnosi differenziale comprende la colica renale, la pielonefrite, lascesso renale e trombosi della vena renale. Per la forma cronica molto spesso si tratta di riscontri occasionali. Langio-TC il gold-standard diagnostico. Poco sensibile risulta invece lesame ecografico. Per il trattamento non vi sono linee guida a supporto, ma solo casistica in letteratura che descrive diverse opzioni: terapia conservativa con luso di anticoagulanti e controllo della pressione arteriosa

rivascolarizzazione percutanea con angioplastica con posizionamento di stent

rivascolarizzazione chirurgica nefrectomia

Nella maggior parte dei casi monitoraggio clinico e terapia medica sono sufficienti. Le tecniche interventiste sono da prendere in considerazione in caso di grave ipertensione renovascolare non trattabile o deterioramento della funzione renale. Il paziente necessiter di follow-up clinico a lungo termine per valutare comparsa di ipertensione e/o insufficienza renale.

Emanuele Sesti, Associate Editor MedEmIt, e Maria Di Gati, Dirigenti medici, Pronto Soccorso Fondazione G. Giglio - San Raffaele, Cefal (PA)

References
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