UNIDAD 17: TCNICAS DE EXPLORACIN, OBTENCIN Y

PREPARACIN DEL MATERIAL GINECOLGICO

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Tcnicas de exploracin, obtencin y preparacin del

material ginecolgico

UNIDAD 17: TCNICAS DE EXPLORACIN, OBTENCIN Y

PREPARACIN DEL MATERIAL GINECOLGICO
1. Exocrvix, vagina y endocrvix
2. Endometrio
3. Ovario
4. Vulva
5. Otras tcnicas de exploracin

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Tcnicas de exploracin, obtencin y preparacin del

material ginecolgico

1. EXOCRVIX, VAGINA Y ENDOCRVIX

CITOLOGA
La toma de una muestra y la realizacin de un extendido para el reconocimiento
precoz del cncer representa el procedimiento de rutina ms importante en la
prctica gineclogica, ya que permite identificar estadios primarios de la evolucin
de algunas patologas. Este estudio constituye lo que se ha denominado examen de
screening, lo que significa que este mtodo puede utilizarse en mujeres
clnicamente sanas por lo menos una vez al ao (actualmente se puede prolongar
incluso hasta una vez cada tres aos si no se han observado alteraciones en
periodos consecutivos). El estudio debe realizarse con el mayor cuidado posible
para que la muestra pueda dar la mayor informacin posible acerca de los cambios
celulares asociados a una situacin concreta.

Condiciones preliminares para la extraccin de clulas

Condiciones desfavorables
La fase de la menstruacin es un momento inapropiado para la obtencin del
material porque la presencia de sangre, detritos, leucocitos y clulas endometriales
dificulta la evaluacin del frotis. La aplicacin de medicamentos intravaginales
debe interrumpirse uno a dos das antes de la realizacin del frotis para que los
elementos que aparecen en l no enmascaren la interpretacin de los posibles
cambios. Las intervenciones en el exocrvix, como tratamientos con lser, extirpacin de plipos, conizaciones, deben haberse realizado por lo menos un mes
antes.
Condiciones ptimas
La condicin preliminar ptima para la extraccin de clulas es una actividad
estrognica sobre el epitelio plano que garantice la maduracin de este hasta las
clulas superficiales. Durante la madurez sexual esta condicin se da sobre todo en
la mitad del ciclo mientras que en la posmenopausia se observa en mujeres que
reciben terapia con reposicin hormonal o despus de aplicacin local de estrgenos. An as la toma de muestra es evaluable en cualquier momento del ciclo
de una mujer que no coincida con la menstruacin si no hay otras condiciones de
las nombradas anteriormente.
Sitio de la extraccin
Junto con el momento oportuno para la toma de la muestra el sitio del que se
extraen las clulas tiene una importancia decisiva para la efectividad de la
obtencin de material apropiado para la realizacin del frotis. Como alrededor de
un tercio de todos los carcinomas de cuello uterino se encuentran en el interior del
canal cervical, debe garantizarse que durante la extraccin del material, adems de
clulas del epitelio plano de la superficie del exocrvix, tambin se obtengan
clulas del epitelio cilndrico del endocrvix.
Instrumentos para la extraccin de clulas
Para la toma de la muestra cervical existen numerosos instrumentos. En la
fotografa aparecen, de arriba a abajo: esptula de Szalay, Cytobrush (cepillo
citolgico), Cervixbrush (cepillo cervical), aro de platino, esptula de madera,
hisopo de algodn

Hisopo de algodn.

El hisopo de algodn es un instrumento apropiado y econmico aunque, en algunos

casos, es sustituido por otros como la esptula que permiten la obtencin de clulas
endocervicales adems de las exocervicales. Debido a que es un instrumento
blando el hisopo de algodn slo puede incorporar material celular que ya se ha
descamado de la superficie del tejido. Sin embargo, con las esptulas ms duras se
desprenden clulas de los tejidos superficiales en buen estado de conservacin.
Otra desventaja del hisopo es que como a menudo tiene una escasa capacidad de
penetracin intracervical se obtiene una cantidad insuficiente, o nula de clulas del
epitelio cilndrico cuando el lmite entre dicho epitelio y el epitelio plano se
encuentra dentro del canal endocervical.

Esptula.

El desarrollo de la esptula ha evolucionado desde la simple esptula de madera

(esptula de Ayre) hasta la esptula de plstico (esptula de Szalay). Esta ltima
tiene una superficie rugosa que garantiza una fijacin particularmente fuerte de las
clulas y adems contiene en su extremo un agudo espoln o punta que posibilita
una segura penetracin endocervical. La tendencia al sangrado puede ser
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ligeramente mayor con la tcnica de la esptula que con la tcnica del hisopo de algodn, pero este inconveniente es tolerable si se consideran las grandes ventajas
que brinda el uso de esta tcnica.

Cepillos cervical y citolgico.

Otros instrumentos que tambin permiten extraer una cantidad suficiente de

material endocervical son el cepillo cervical y el cepillo citolgico.
El cepillo cervical (cervixbrush) consta de lminas de material plstico de
diferente longitud; las ms cortas de esas lminas se deslizan sobre el exocrvix y
las ms largas penetran en el canal cervical. La desventaja de este instrumento es
que muchas veces queda una gran cantidad de moco adherida a las lminas de plstico y eso genera dificultades al recubrir el portaobjetos y al realizar la
interpretacin de los frotis.
El cepillo citolgico (cytobrush) consta de una punta cnica (cepillo de Stormby)
que se introduce en el cuello del tero con movimientos de rotacin. La desventaja
es que solo se obtiene material endocervical. Adems, las finas fibras de nylon
suelen producir alteraciones mecnicas del epitelio cilndrico (altamente sensible),
lo que dificulta la interpretacin del extendido.
Tcnica para la extraccin de clulas
Colocacin del espculo.
El examen ginecolgico de rutina consiste en la inspeccin y la palpacin de la
pelvis. Para realizar la inspeccin de exocrvix y vagina, se utilizan instrumentos
de metal de forma caracterstica, denominados "espculos", que se introducen en la
vagina y permiten la visualizacin del exocrvix en toda su extensin (ya que
mantienen abierto el canal del parto con el fin de visualizar y examinar el cuello
uterino). Los cmulos indeseables de moco y flujo vaginal se separan cuidadosamente del exocrvix mediante una torunda de algodn o soluciones de cido
actico.
Obtencin del extendido.
Se utiliza un instrumento apropiado, como por ejemplo la esptula de Szalay, que
se introduce en el canal del crvix hasta que su porcin transversal se apoye sobre
la superficie del exocrvix y luego se rota en una misma direccin una a dos veces.
Se extrae la esptula as contaminada. Por ltimo se coloca el material sobre el
portaobjetos desplazando la esptula sobre l de manera que se asegure que el
material endocervical y el ectocervical queden separados.
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Fijacin
Para establecer el diagnstico citolgico mediante la tincin habitual de
Papanicolaou es necesario que inmediatamente despus de la toma de la muestra el
material se fije con la mayor brevedad posible.

Fijacin mediante aerosol (spray). Se pulveriza la muestra con un

citospray

Fijacin en cubeta. Los portaobjetos que contienen la muestra son

sumergidos en alcohol absoluto o en una mezcla de alcohol y ter. Como la
evaporacin altera la concentracin de las disoluciones alcohlicas y por
tanto la fijacin, las soluciones deben ser renovadas regularmente. Los
portaobjetos se colocarn en las cubetas de manera que las caras donde se
localiza la muestra no entren en contacto.

Fijacin por calor: por secado en placas calefactoras o bajo llama.

Envo y procesamiento de las muestras

Los portaobjetos se transportan en recipientes especficos junto con un documento
en el que aparecern: datos del paciente, sitio de obtencin del material,
observaciones en la muestra...
Son especialmente importantes datos como fecha de la extraccin de la muestra,
fecha de la ltima menstruacin, resultados de los estudios previos, tratamientos
administrados, inflamacin, presencia de dispositivo intrauterino, operaciones
ginecolgicas anteriores, posibilidad de embarazo actual, etc. Tambin deben
mencionarse el sitio del que se extrajo el material (p. ej., cuello uterino, vagina,
endometrio, mama o vulva) y la tcnica de obtencin de la muestra citolgica (p.
ej., con esptula, hisopo de algodn o cepillo o por puncin).
Ingreso del material
Cuando llega el material al laboratorio de citologa se clasifican los extendidos y
los formularios acompaantes y se asigna un nmero (o cdigo de barras) a cada
uno de los frotis: este nmero debe aparecer sobre el portaobjetos y tambin sobre
el formulario de datos y antecedentes clnicos. Los ltimos avances estn
representados por escners electrnicos que leen en forma automtica los campos
de datos del paciente y el formulario diagnstico y los ordenan numricamente.

Tincin
En la actualidad en ginecologa la tincin de los preparados para el diagnstico cito
lgico se realiza casi exclusivamente con el procedimiento desarrollado
empricamente por Papanicolaou. El procedimiento es relativamente laborioso
porque deben aplicarse soluciones acuosas y tambin alcohlicas que si se utilizan
incorrectamente pueden daar el material celular. Los principales pasos son:
Hidratacin. Como los extendidos han sido fijados con alcohol, se requiere una
serie "descendente" de concentraciones de alcohol, proceso que se denomina
hidratacin, para posibilitar la tincin con hematoxilina en solucin acuosa. Con la
hematoxilina se tie principalmente la heterocromatina del ncleo celular. El bao
posterior con cido clorhdrico produce la decoloracin del citoplasma que se ha
teido involuntariamente junto con los ncleos y elimina el color del citoplasma
con mayor facilidad que el del ncleo celular. La accin del cido se neutraliza con
agua corriente.
Deshidratacin. A continuacin se procede a la deshidratacin mediante una serie
"ascendente" de concentraciones de alcohol que permita seguir trabajando con
colorantes alcohlicos del citoplasma. El orange-G le da una coloracin rosaanaranjada Antes de colocar el cubreobjetos deben separarse todos los restos de
agua mediante alcohol absoluto y xilol para evitar artefactos visuales, como el
denominado fenmeno del polvo dorado.
Batera de tincin o tincin automtica. Para llevar a cabo el procedimiento de
tincin se necesitan numerosas cubetas, colocadas una despus de la otra. Los
portaobjetos se introducen en cestillos, que a su vez deben poder ser introducidos
en las cubetas. Adems de este procedimiento de tincin manual, que es apropiado
para laboratorios pequeos, existe la tincin automtica, mediante la que se trabaja
con equipos automatizados que garantizan una coloracin uniforme y ahorro de
tiempo.
Calidad de la tincin. Los colorantes y las soluciones deben ser renovados
regularmente de acuerdo con el nmero de preparados que se tian, para que la
calidad de la tincin no se vea perjudicada.
Recubrimiento. Para proteger y conservar el preparado es necesario cubrir el
portaobjetos. Para ello se utiliza una sustancia adhesiva lquida (DePex) sobre la
que debe ubicarse el cubreobjetos, en lo posible libre de ampollas de aire
interpuestas porque la presencia de inclusiones de aire genera artefactos pticos

indeseables.
Condiciones del lugar de trabajo. Como casi todas las soluciones utilizadas para
la tincin de Papanicolaou irritan la piel es preciso evitar el contacto corporal con
ellas y su inhalacin. Para ello es necesario disponer de una adecuada ventilacin
del laboratorio. Todos los trabajos manuales deben realizarse con guantes, para
evitar irritaciones qumicas o alrgicas de la piel.
Realizacin de informes y cuidados en el envo. El laboratorio de citologa debe
hacerse cargo del envo de los resultados al profesional que ha solicitado sus
servicios. Es importante que exista comunicacin entre los especialistas para una
ptima interpretacin y tratamiento de las muestras.
HISTOLOGA
Escisin para biopsia
Exocrvix
De las regiones que han planteado sospechas durante el examen macroscpico,
sobre todo si tambin se asocian con un hallazgo citolgico positivo, pueden
extraerse pequeas porciones de tejido con la ayuda de una pinza de biopsia.

La muestra obtenida tiene el tamao aproximado de un grano de arroz y forma de

cua. A pesar de que la intervencin no provoca dolor y no se requiere anestesia
local ni general, estas "biopsias en sacabocados" en forma de cua en la porcin
vaginal del cuello uterino solo deben realizarse en casos excepcionales.
Vagina
Sin embargo la pinza de biopsia es imprescindible en la prctica ginecolgica. Su
territorio de aplicacin es la mucosa vaginal ms que el exocrvix. Al utilizar la
pinza de biopsia se debe inmovilizar la mucosa vaginal con una pinza quirrgica,
para evitar que el instrumento se deslice. La porcin de tejido obtenida se fija en
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formol y se enva al laboratorio.

Conizacin
Principio. Durante la conizacin se utiliza un bistur, un lser o un asa elctrica
para separar del centro del exocrvix un cono, cuyo punto central corresponde al
canal cervical.

Existe una variante en la que se obtiene un cono de mayor tamao cuando se

precisa un estudio ms profundo: biopsia cnica con bistur fro.

El cono escindido se rotula de acuerdo con su topografa, para darle una

orientacin al anatomopatlogo.
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Despus de separar el cono se dilata el canal cervical con las denominadas "bujas
de Hegar" para poder introducir un instrumento llamado "cureta" para realizar un
raspado o legrado y eliminar los restos de la extraccin.
Luego el cono se fija en solucin de formol y se enva al laboratorio de patologa
para su estudio histolgico.

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2. ENDOMETRIO
CITOLOGA
Las tomas para el estudio de material endometrial se realizan bsicamente de dos
maneras.

Por toma directa: se obtiene por cepillado o barrido de la cavidad

endometrial

Por toma indirecta: mediante el estudio de clulas descamadas en la cavidad

cervicovaginal.

La toma directa puede realizarse por varias tcnicas

Aspirado endometrial: Mediante el uso de una cnula con una jeringa que
realiza una aspiracin de materia. El material extrado se extiende sobre un
portaobjetos y se fija.

Lavado de la cavidad endometrial: que se realiza introduciendo solucin

salina en la cavidad endometrial, se aspira y se centrifuga

Cepillado endometrial: Se raspa la cavidad uterina con un cepillo que acaba

en una curvatura (para una mejor introduccin en el canal endometrial). Se
realiza un movimiento rotatorio para extraer al material, el cual se extiende
en un porta. Es uno de los mtodos que ofrece mejor resultado.

HISTOLOGA
Para realizar el procedimiento de legrado y biopsia del tero en primer lugar debe
dilatarse el canal cervical con bujas de Hegar para que pueda introducirse una
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cureta en el interior de la cavidad uterina. El material extrado se fija en formol y se

enva al laboratorio

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3. OVARIO
CITOLOGA
Puncin. Para obtener material citolgico del ovario se hacen punciones guiadas
por ecografa o laparoscopia que deben procesarse en pocas horas. El lquido se
centrifuga y el sedimento se extiende sobre un portaobjetos y se fija.
Extendido cervical. En ocasiones se pueden observar clulas procedentes del
ovario en los frotis cervicales, lo cual es indicativo de alteraciones de tipo
canceroso. Si se observa este tipo de clulas habra que proceder a la realizacin de
prcticas especficas para la obtencin de material de esta zona y no confundir con
otro tipo de clulas con origen diferente, como puede ser una biopsia guiada por
laparoscopia.

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4. VULVA
CITOLOGA
Hisopo de algodn. La obtencin de clulas de la vulva se realiza fcilmente
humedeciendo un hisopo de algodn con solucin fisiolgica, y aplicndolo varias
veces sobre la lesin a estudio. A continuacin se extiende en un porta por rotacin
y se fija con un citospray o con otros mtodos descritos anteriormente.

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HISTOLOGA
Biopsia
Lo ms efectivo para la obtencin de tejido en la vulva es el cilindro de biopsia
puesto que mediante el sistema de biopsia cnica en sacabocado se obtendra
demasiado tejido superficial pero poco en profundidad. Debido a que el tejido de la
vulva muestra un epitelio ms profundo y resistente, se necesita un sistema que
obtenga porciones de tejido ms completo (un cilindro)
Una vez se extrae el trozo de tejido (previa anestesia) se introduce en formol para
enviarlo al laboratorio.

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5. OTRAS TCNICAS DE EXPLORACIN

COLPOSCOPIA
En algunos casos la obtencin de una biopsia se realiza utilizando un colposcopio
para facilitar la visualizacin de la superficie del cuello uterino y ayudar a
identificar reas de la superficie que muestran anomalas tisulares.
Un colposcopio es un instrumento que permite visualizar el cuello del tero a un
mayor aumento. Una vez se introduce el espculo en la vagina de la mujer (que
previamente se ha ubicado en la camilla con los pies en los estribos para una
correcta visualizacin de la cavidad vaginal), se abre con suavidad y se introduce el
colposcopio para examinar el rea.
De esta manera se puede inspeccionar la zona y extraer material en caso necesario

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para su posterior estudio

MAMOGRAFA
La mamografa es una tcnica de exploracin de la mama basado en el uso de los
rayos X a bajas dosis.
Actualmente se recomienda la realizacin de una mamografa al ao en mujeres
mayores de 40 aos, especialmente si se trata de mujeres con antecedentes de esta
patologa o si se manifiestan sntomas que puedan indicar alteraciones en la mama:
dolor, abultamientos, secreciones del pezn, etc.
Si bien la mamografa es la mejor herramienta de deteccin actualmente disponible
para cncer de mama, estos exmenes no detectan todos los cnceres de mama.
Adems, un pequeo porcentaje de las mamografas indican la presencia de cncer
cuando no lo hay (llamado resultado positivo falso).
Se est realizando investigacin sobre una variedad de tcnicas para obtener
imgenes de la mama que pueden contribuir a la deteccin temprana de cncer de
mama y mejorar la precisin en distinguir entre condiciones no cancerosas y
cancerosas en el seno.
ULTRASONIDO O ECOGRAFA
El ultrasonido o ecografa, es un mtodo para obtener imgenes del interior del
cuerpo, a tiempo real, mediante el uso de ondas de sonido de alta frecuencia. Esto
permite observar el movimiento de algunas estructuras internas as como el flujo
sanguneo y detectar anomalas.
El ultrasonido obsttrico es el uso especializado de ondas de sonido para visualizar
y determinar el estado de la mujer embarazada y el embrin o feto.
LAPAROSCOPIA

GINECOLGICA

Es una tcnica mnimamente invasiva que emplea una cmara para la inspeccin de
los rganos reproductores femeninos.
La utilidad de esta tcnica reside en la posibilidad de visualizar las estructuras a
niverl macroscpico adems de permitir su intervencin en caso necesario, como
por ejemplo la extirpacin y examen de los ovarios, recoleccin de vulos para la
fertilizacin in vitro o la histerectoma o extirpacin del tero.
Se hace una pequea incisin por encima o debajo del ombligo para permitir la

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insercin de un tubo llamado trcar, el cual permite el paso de una pequea cmara
de video. Antes de realizar esta insercin, se coloca una aguja en la incisin y se
inyecta dixido de carbono para elevar la pared abdominal, creando un mayor
espacio para trabajar. Esto permite una visualizacin y manipulacin de los
rganos ms fcilmente.
Si se hacen intervenciones quirrgicas, se realizan incisiones adicionales para
introducir los instrumentos necesarios para la misma.

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